NGHIÊN cứu đặc điểm lâm SÀNG, cận lâm SÀNG một số THỂ BỆNH u LYMPHO ác TÍNH KHÔNG HODGKIN THEO PHÂN LOẠI của tổ CHỨC y tế THẾ GIỚI năm 2008 tại BỆNH VIỆN BẠCH MAI

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

ĐINH THỊ HẠNH LÂM

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG,
CẬN LÂM SÀNG MỘT SỐ THỂ BỆNH U LYMPHO
ÁC TÍNH KHÔNG HODGKIN THEO PHÂN LOẠI
CỦA TỔ CHỨC Y TẾ THẾ GIỚI NĂM 2008 TẠI
BỆNH VIỆN BẠCH MAI

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC


HÀ NỘI – 2016
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

ĐINH THỊ HẠNH LÂM

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG,
CẬN LÂM SÀNG MỘT SỐ THỂ BỆNH U LYMPHO
ÁC TÍNH KHÔNG HODGKIN THEO PHÂN LOẠI
CỦA TỔ CHỨC Y TẾ THẾ GIỚI NĂM 2008 TẠI
BỆNH VIỆN BẠCH MAI

Chuyên ngành: Huyết Học – Truyền Máu
Mã số: 60720151
ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC
Người hướng dẫn khoa học:


TS. Nguyễn Tuấn Tùng

HÀ NỘI – 2016
DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

BC

: Bạch cầu

CD

: Cluster of differentiation antigen
(Cụm kháng nguyên biệt hóa tế bào)

DLBCL

: Diffuse large B-Cell lymphoma

FL

: Follicular Lymphoma

Hb

: Hemoglobin

HC

: Hồng cầu

MCL

: Mantle cell Lymphoma

PCDLBCL

: Primary cutaneous DLBCL, leg type

TC

: Tiểu cầu

THRLBCL

: T cell/histiocyte-rich large B cell lymphoma

ULATKH

: U Lympho ác tính không Hodgkin

WF

: Working Formulation

WHO

: Tổ chức y tế thế giới


MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ..................................................................................................1
CHƯƠNG 1......................................................................................................3
TỔNG QUAN TÀI LIỆU................................................................................3
1.1. Đại cương sinh lý bệnh U Lympho ác tính không Hodgkin....................3
1.1.1. Cơ sở mô học sinh lý tạo máu dòng Lympho......................................................................3
1.1.2. Bệnh sinh, bệnh nguyên ULATKH........................................................................................5

1.2. Các triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng và phân loại của bệnh
ULATKH.................................................................................................6
1.2.1. Triệu chứng lâm sàng...........................................................................................................6
1.2.2. Triệu chứng cận lâm sàng....................................................................................................7
1.2.3. Phân loại ULATKH theo WHO 2001...................................................................................13
1.2.4. Phân loại ULATKH theo WHO 2008...................................................................................14
1.2.5. Chẩn đoán ULATKH............................................................................................................16

1.3. Đặc điểm một số thể bệnh theo WHO năm 2008..................................17
1.3.1. Đặc điểm một số thể U Lympho tế bào B.........................................................................17
1.3.2. Đặc điểm một số thể U Lympho tế bào T.........................................................................23

1.4. Tình hình nghiên cứu ULATKH trong nước và ngoài nước.................24
CHƯƠNG 2....................................................................................................26
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGIÊN CỨU....................................26
2.1. Đối tượng nghiên cứu............................................................................26
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân........................................................................................26

2.1.3. Tiêu chuẩn chuẩn đoán ULATKH theo phân loại của WHO năm 2008.............................26
Chẩn đoán xác định ULATKH theo tiêu chuẩn của WHO 2008...................................................26

2.2. Địa điểm và thời gian nghiên cứu.........................................................26
2.3. Phương pháp nghiên cứu.......................................................................26
2.3.1. Thiết kế nghiên cứu...........................................................................................................26
2.3.2. Cỡ mẫu nghiên cứu...........................................................................................................26
2.3.3. Các biến số trong nghiên cứu............................................................................................27
2.3.4. Chẩn đoán ULATKH............................................................................................................30
2.3.5. Quy trình nghiên cứu.........................................................................................................34


2.3.6. Sai số và biện pháp khắc phục sai số................................................................................35
2.3.7. Phương pháp xử lý số liệu.................................................................................................35

2.4. Đạo đức nghiên cứu..............................................................................35
CHƯƠNG 3....................................................................................................36
DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGIÊN CỨU............................................................36
3.1. Đặc điểm chung bệnh nhân nghiên cứu................................................36
3.2. Đặc điểm phân bố thể bệnh theo WHO năm 2008................................37
3.3. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng.....................................................37
3.2.1. Đặc điểm lâm sàng.............................................................................................................38
3.2.2. Đặc điểm cận lâm sàng......................................................................................................39

CHƯƠNG 4....................................................................................................46
DỰ KIẾN BÀN LUẬN..................................................................................46
4.1. Bàn luận một số đặc điểm về đối tượng nghiên cứu.............................47
4.2. Bàn luận về các đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng một số thể bệnh
theo phân loại của tổ chức y tế thế giới năm 2008................................47
4.3.1. Lâm sàng............................................................................................................................47

4.3.2. Cận lâm sàng......................................................................................................................47
4.3. Bàn luận về một số đặc điểm tiên lượng một số thể bệnh U Lympho ác tính không
Hodgkin........................................................................................................................................47

DỰ KIẾN KẾT LUẬN..................................................................................47
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


DANH MỤC BẢNG

Bảng 1.1 Phân loại ULATKH theo WF (1982)...............................................9
Bảng 1.2. Một số dấu ấn miễn dịch (CD) của tế bào lympho B.................10
Bảng 1.3. Sự hình thành một số dấu ấn của tế bào Lympho B trong quá
trình phát triển..............................................................................10
Bảng 1.4. Một số dấu ấn miễn dịch (CD) của tế bào Lympho T.................10
Bảng 1.5. Một số thay đổi trong di truyền tế bào và sinh học phân tử của
một số thể ULATKH [26]............................................................12
Bảng 1.2 Phân loại ULATKH theo WHO 2001............................................13
Bảng 1.3 Phân loại ULATKH theo WHO 2008............................................15
Bảng 1.4. Hệ thống xếp loại giai đoạn theo Ann Arbor, 1971.....................17
Bảng 1.5. Các giai đoạn của FL....................................................................19
Bảng 2.1. Biến số và chỉ số nghiên cứu........................................................27
Bảng 2.3. Hệ thống xếp loại giai đoạn theo Ann Arbor, 1971.....................33
Bảng 3.1. Đặc điểm tuổi bệnh nhân nghiên cứu...........................................36
Bảng 3.2 Đặc điểm giới tính..........................................................................37
Bảng 3.3. Đặc điểm địa dư............................................................................37
Bảng 3.4 Đặc điểm nghề nghiệp....................................................................37
Bảng 3.5 Đặc điểm phân bố các thể bệnh.....................................................37
Bảng 3.6. Đặc điểm lâm sàng bệnh nhân nghiên cứu..................................38

Bảng 3.7. Toàn trạng ECOG theo Clin Oncol 1982.....................................38
Bảng 3.8. Phân bố bệnh nhân theo đặc điểm tổn thương.............................38
Bảng 3.9. Đặc điểm xét nghiệm tổng phân tích máu ngoại vi.....................39
Bảng 3.10. Đặc điểm xét nghiệm sinh hóa máu...........................................40
Bảng 3.11. Tình trạng xâm lấn tủy xương....................................................40


Bảng 3.12. Đặc điểm giai đoạn bệnh............................................................40
Bảng 3.13. Đặc điểm u lympho tại hạch và ngoài hạch...............................41
Bảng 3.14 Đặc điểm phân bố các thể bệnh theo tổ chức y tế thế giới năm
2008..............................................................................................41
Bảng 3.15. Liên quan giữa thể bệnh và giai đoạn I của bệnh......................41
Bảng 3.16. Liên quan giữa thể bệnh và giai đoạn II của bệnh.....................41
Bảng 3.17. Liên quan giữa thể bệnh và giai đoạn III của bệnh...................42
Bảng 3.18. Liên quan giữa thể bệnh và giai đoạn IV của bệnh...................42
Bảng 3.19. Liên quan giữa thể bệnh và hôị chứng B của bệnh..................42
Bảng 3.20 Liên quan giữa thể bệnh và vị trí của bệnh.................................42
Bảng 3.21. Liên quan giữa thể bệnh và tuổi mắc bệnh................................43
Bảng 3.22. Liên quan giữa thể bệnh và biểu hiện các dấu ấn biệt hóa........43
Bảng 3.23. Liên quan giữa thể bệnh với nhiễm EBV...................................43
Bảng 3.24. Liên quan giữa thể bệnh và thay đổi LDH, Bêta2-microglobulin
.......................................................................................................45
Bảng 3.25. Liên quan giữa thể bệnh và sự biến đổi NST, Gen(Nếu có).....45
Bảng 3.26. Bảng điểm tiên lượng đối với ULKH thể nang.........................45
Bảng 3.27 Bảng điểm tiên lượng đối với ULKH thể nang(FLIPI-2).........45
Bảng 3.28 Bảng điểm tiên lượng quốc tế đối với ULKH.............................46


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
U Lympho ác tính không Hodgkin (ULATKH) là một nhóm bệnh lý
tăng sinh ác tính tổ chức lympho, không phải bệnh Hodgkin. Bệnh có thể xảy
ra ở nhiều cơ quan trong cơ thể, có thể biểu hiện tại hạch hoặc cơ quan ngoài
hệ thống bạch huyết (Ống tiêu hóa, da, não, mũi, mắt, phổi, vú, tinh hoàn…
[1],[2]. Theo thống kê năm 2013 trong nghiên cứu của tổ chức Đánh giá gánh
nặng bệnh tật toàn cầu (The Global Burden Disease-GBD), ULATKH là một
trong mười ung thư phổ biến nhất trên thế giới.
Ở Mỹ, theo thống kê năm 2008, có khoảng 66.000 ca mắc mới/năm [3],
[4], tỷ lệ mắc bệnh ULATKH từ 11,1/100.000 dân năm 1975 đã tăng lên
19.5/100.000 dân năm 2005 [4].
Ở Việt Nam, theo Giáo sư Phạm Thụy Liên, ước tính có khoảng
70.000-100.000 ca mắc mới/năm. Tại Bệnh viện K Hà Nội trong 10 năm từ
1999-2008, có 1672 trường hợp ULATKH trong tổng 25.331 bệnh nhân ung
thư đến khám và điều trị, chiếm tỷ lệ 7,6% các ung thư, xếp hàng thứ 7 ở Hà
Nội, giai đoạn 2001-2002 tỷ lệ mắc bệnh ở nam là 6,2/100.000 dân và ở nữ là
2,8/100.000 dân. Ở Hồ Chí Minh năm 2003, tỷ lệ bệnh ở nam là 4,6/100.000
dân và ở nữ là 3,2/100.000 dân [5],[6].
Bệnh có biểu hiện lâm sàng đa dạng, phức tạp, tiên lượng điều trị tuỳ
thuộc thể bệnh. Bởi vậy việc phân loại thể bệnh rất có ý nghĩa trong tiên
lượng và điều trị bệnh ULATKH. Hơn nửa thế kỷ qua đã có nhiều phân loại
bệnh ULATKH. Cho đến những năm gần đây, ở Việt Nam cũng như nhiều
nước trên thế giới vẫn sử dụng một cách phổ biến hệ thống phân loại Working
Formulation có từ năm 1982 của Viện ung thư quốc gia Mỹ đưa ra do sự
thuận tiện và dễ sử dụng mà hệ thống phân loại này đem lại [3],[7],[8]. Tuy
nhiên, hệ thống phân loại WF chỉ phân loại theo hình thái tế bào nên bỏ sót


2

một số thể bệnh cũng như nhiều thể bị đưa vào nhóm tiên lượng điều trị chưa
phù hợp. Với sự phát triển mạnh mẽ cả chiều rộng và chiều sâu trong nhiều
ngành khoa học, tổ chức y tế thế giới đã đưa ra hệ thống phân loại ULATKH
năm 2001, được bổ sung tiếp năm 2008 trên nền hệ thống phân loại REAL
phân loại ULATKH theo dòng tế bào bệnh lý dòng tế bào lympho B, T/NK, vị
trí mắc bệnh, các yếu tố liên quan, các biến đổi di truyền. Trong phân loại
theo tổ chức y tế thế giới năm 2008 mỗi thể ULATKH được đặc trưng bởi
những đặc điểm lâm sàng và xét nghiệm có liên quan chặt chẽ như các dấu ấn
biệt hóa ở bề mặt tế bào đặc trưng trong từng giai đoạn phát triển, có giá trị rõ
rệt trong việc đưa ra được tiên lượng điều trị phù hợp cho các thể bệnh [9],
[10]. Vậy nên, việc chẩn đoán ULATKH theo hệ thống phân loại của tổ chức
y tế thế giới năm 2008 là cần thiết và phù hợp trong giai đoạn hiện nay.
Cho đến nay, Khoa Huyết học Truyền máu của Bệnh viện Bạch Mai
đã triển khai chẩn đoán và điều trị theo hệ thống phân loại của tổ chức y tế thế
giới (WHO). Vì vậy, với mong muốn tìm hiểu rõ về tỷ lệ các thể bệnh, đặc
điểm lâm sàng và cận lâm sàng, xác định một số đặc điểm tiên lượng của
ULATKH gặp tại bệnh viện Bạch Mai giúp cho việc định hướng chẩn đoán và
điều trị, chúng tôi thực hiện đề tài: “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận
lâm sàng một số thể bệnh U Lympho ác tính không Hodgkin theo phân
loại của tổ chức y tế thế giới năm 2008 tại Bệnh viện Bạch Mai” nhằm hai
mục tiêu:
1. Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng một số thể bệnh U
Lympho ác tính không Hodgkin theo tổ chức y tế thế giới năm 2008
tại khoa Huyết học Truyền máu, Bệnh viện Bạch Mai.
2. Xác định một số đặc điểm tiên lượng một số thể bệnh U Lympho ác
tính không Hodgkin..


3

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1. Đại cương sinh lý bệnh U Lympho ác tính không Hodgkin
1.1.1. Cơ sở mô học sinh lý tạo máu dòng Lympho
a. Tủy xương
Tủy xương là cơ quan tạo máu lớn nhất của cơ thể người. Trong môi
trường tủy xương có các cytokine cùng với vi môi trường tủy xương, các tế
bào mầm tất cả các dòng tế bào máu được nuôi dưỡng, sinh sản, phát triển và
biệt hóa thành các dòng tế bào máu.
Tuy nhiên, đối với dòng tế bào Lympho, các tế bào mầm biệt hóa trong
tủy xương chỉ đến giai đoạn tạo thành các nguyên bào lympho; sự biệt hóa và
trưởng thành xảy ra ở các cơ quan lympho ngoại vi như lách, hạch, tuyến ức,
gan,.. [11].
b. Hạch Lympho
Các hạch Lympho nằm khắp cơ thể, có kích thước từ vài mm đến khoảng
1 cm, xếp thành nhóm hạch hoặc chuỗi hạch. Các nhóm hạch trên cơ thể ở
vùng cổ, nách, trung thất, ổ bụng, hai bẹn.
Cấu trúc hạch Lympho gồm các vùng như sau [12].
- Lớp vỏ ngoài bao bọc hạch
- Lớp cận vỏ, có hai thành phần:
+ Trung tâm mầm: vùng Lympho B
+ Vùng cận vỏ: tập trung Lympho T
- Vùng tủy: Có Lympho B, T, đại thực bào và các tế bào thoái hóa
- Cuống hạch: có các mạch máu


4

c. Lách

Lách là một trong các nơi biệt hóa, trưởng thành của các tế bào
Lympho B, T và NK.
d. Tuyến ức
Tuyến ức là nơi biệt hóa, trưởng thành của các tế bào lympho T, làm
cho tế bào này có khả năng nhận biết kháng nguyên và đáp ứng miễn dịch [9].
e. Nguồn gốc, phát triển và trưởng thành của tế bào Lympho
▪ Sự thay đổi về hình thái
Sự tạo máu phụ thuộc vào giai đoạn phát triển khác nhau của cơ thể.
Nhìn chung tất cả các tế bào của máu đều bắt nguồn từ tủy xương, chúng
phân chia và biệt hóa tại đây. Riêng B và T lympho thì quá trình biệt hóa và
phát triển thành tế bào hoàn chỉnh lại diễn ra ở vị trí ngoài tủy.
Quá trình phân chia và biệt hóa dòng lympho tại tủy xương [12].
Tế bào nguồn tạo máu toàn năng (CD34+) → TB nguồn tạo máu đa
năng → TB nguồn tạo máu đa năng định hướng dòng lympho → TB nguồn
đầu dòng Lympho → TB đầu dòng lympho B; TB đầu dòng lympho T; TB đầu
dòng Lympho NK.
Chúng được biệt hóa trưởng thành ở các cơ quan khác nhau
Ở tủy, lách hoặc hạch lympho: Nguyên bào lympho → TB tiền B → B chín
Ở tuyến ức:
. Nguyên bào lympho → TB tiền T → T chín
. Nguyên bào lympho → TB tiền NK → NK chín
Ở các cơ quan lymo ngoại vi (hạch và lách), B và T lympho có vị trí
khác nhau:
. Lymoho B: Tập trung ở trung tâm mầm của hạch, vùng tủy đỏ của lách
. Lympho T: Tập trung ở vùng cận vỏ của hạch, tủy trắng của lách


5

Tại tuyến ức:

Các lympho T chưa chín sẽ được trưởng thành trở thành tế bào chín. Sau
đó di tản vào tủy của lách. Tiếp tục được hoàn thiện cấu trúc và chức năng rồi đi
vào các cơ quan theo hệ tuần hoàn, hạch hoặc tiêu hủy ở vùng lách.
▪ Sự hình thành các dấu ấn bề mặt đặc hiệu
Kháng nguyên biệt hóa (Cluster of differentiation antigen, viết tắt là
CD) là nhóm kháng nguyên đặc hiệu đơn dòng tế bào máu trong đó có các tế
bào bạch cầu lympho.
Quá trình hình thành các dấu ấn bề mặt gắn liền với quá trình phát triển
của các tế bào máu. Hiện nay, sử dụng các dấu ấn bề mặt góp phần quan trọng
trong chẩn đoán bệnh lý thuộc dòng lympho B, T hay NK [12],[13].
Các lympho B có các dấu ấn bề mặt đặc hiệu trong quá trình biệt hóa,
trưởng thành: TdT, CD79a, CD10, CD19, CD20, CD22, CD24, CD38,…
Các lympho T có các dấu ấn bề mặt đặc hiệu trong quá trình biệt hóa,
trưởng thành tương ứng từ Tiền ức bào → ức bào vùng dưới vỏ → ức bào
vùng vỏ → ức bào vùng tủy, máu là các CD7, CD1, CD2, CD5, CD3, CD4,
CD8, CD7, CD45
Các lympho NK có các dấu ấn bề mặt đặc hiệu trong quá trình biệt hóa,
trưởng thành: CD56, CD2, CD8(+/-), CD4- [13].
1.1.2. Bệnh sinh, bệnh nguyên ULATKH
Cho đến nay, bệnh sinh ULATKH chủ yếu có các giả thiết sau [12], [14].
- Vai trò của virus: Epstein Barr virus (EBV): Gây u lympho Burkitt, có
vai trò trong bệnh sinh U Lympho. Có nhiều kết quả chứng minh nó không
trực tiếp gây ung thư mà thông qua trạng thái suy giảm miễn dịch của từng cá
thể, trên cơ sở này mà U lympho xuất hiện.
- Vai trò của vi khuẩn
Helicobacter pylori: Làm tăng nguy cơ mắc ULATKH tế bào B ở ống
tiêu hóa, đặc biệt ở dạ dày (U Lympho thể Malt). Theo nguyên cứu đa trung


6

tâm của Anh và Italia cho thấy tỷ lệ mắc U Lympho nguyên phát tại dạ dày ở
vùng Đông Bắc Italia cao gấp 13 lần ở Anh liên quan tần suất nhiễm
Helicobacter pylori (87% so với 50%) [12],[15].
- Yếu tố ức chế miễn dịch
Tình trạng ức chế miễn dịch thường gặp ở bệnh nhân HIV/AIDS, bệnh
nhân ghép cơ quan, bệnh nhân điều trị hóa chất và tia xạ kéo dài. Nhiều thông
báo cho thấy có tới 4-10% bệnh nhân AIDS kèm theo Lymphoma 4%-7%
bệnh nhân ghép cơ quan có EBV [12].
- Yếu tố nghề nghiệp và di truyền
Yếu tố nghề nghiệp thường gặp người tiếp xúc lâu dài với benzen,
nitrous oxyd. Yếu gia đình là vai trò của HLA.
- Hóa chất, tia xạ, môi trường:
Hóa chất và tia xạ có thể gây đột biến sinh ung thư. Sau vụ ném bom
nguyên tử tại Hiroshima tại Nhật Bản hay sau vụ nổ nhà máy điện hạt nhân
Chernobyl, tỷ lệ mắc bệnh U Lympho và Lơ xê mi cấp tăng cao [9],[16].
1.2. Các triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng và phân loại của bệnh ULATKH
1.2.1. Triệu chứng lâm sàng
- Hạch to: Phổ biến, đặc trưng nhất, chiếm 60% -100% bệnh nhân.
Hạch to, không đau, thường cứng, đối xứng hoặc không. Có thể gặp hạch to ở
ngoại biên (cổ, nách, bẹn ..), cũng có thể gặp ở vị trí sâu của cơ thể như trung
thất, ổ bụng [9][13].
- Lách to: Chiếm khoảng 50%. Lách to có thể từ độ I đến độ IV, mật độ
chắc, di động, ấn không đau[12],[14].
- Gan to: chiếm 25%-25%, ít khi to đơn độc, khá chắc, ấn không đau,
có thể có khối [14],[17].
- Có hội chứng ‘B’: có thể gặp sốt (loại trừ nguyên nhân nhiễm trùng), ra
mồ hôi trộm ban đêm, gầy sút trên 10% trọng lượng cơ thể trong 6 tháng. Tỷ lệ
có hội chứng B chiếm khoảng dưới 25% và xếp vào nhóm có tiên lượng xấu.

7

- Ngứa: thường là biểu hiện nặng, chiếm khoảng 25% [12].
- Các triệu chứng khác: Có thể gặp thiếu máu, xuất huyết, giảm bạch
cầu đoạn khi có xâm lấn tủy xương, cường lách, thực bào máu xẩy ra.
- Giai đoạn bệnh tiến triển sẽ có thể gặp một số triệu chứng như: Liệt
mặt, liệt chi, mắt mờ, tê bì do tổn thương xâm lấn hệ thần kinh trung ương,
tắc ruột do tổn thương hệ thần kinh ruột hay khối u to chèn ép lòng tiêu hóa,
xuất huyết tiêu hóa do u ống tiêu hóa, hội chứng trung thất nếu hạch to hây
khối u Lympho to ở vùng lồng ngực chèn ép trung thất…Các xâm lấn làm
bệnh có tiên lượng xấu hơn.
- Có các u lympho ngoài hạch tiên phát hoặc trong quá trình diễn biến
bệnh gặp 40% các trường hợp [14],[18], có thể gặp tổn thương ở bất kỳ cơ
quan nào như não, mắt, mũi, miệng, Amidal, vòm, da, xương, phổi, màng
phổi, ống tiêu hóa, gan, đại tràng, ruột, vú, tinh hoàn,…
U Lympho ống tiêu hóa (dạ dày, đại tràng,..) hay gặp, chiếm 10%-15%
ULATKH ở người lớn, đặc biệt ở dạ dày[19],[20],[21].
ULATKH ở vòng WAldayer chiếm 10%-15%, hầu hết thuộc týp tế bào
B lớn lan tỏa [19].
ULATKH ở hốc mắt chiếm 10% U hốc mắt, 4% ULATKH ngoài hạch [14].
ULATKH ở da, não, TKTW, tim,.. có tỉ lệ ít hơn, thường là ULATKH
tế bào T.
Có thể thấy ULATKH biểu hiện lâm sàng rất phong phú, có thể ở bất
kỳ tổ chức nào, có thể tiên phát hoặc sau một quá trình diễn biến tiến triển.
Vậy nên nếu chỉ căn cứ trên lâm sàng thì rất khó chẩn đoán thể và tiên lượng
điều trị.
1.2.2. Triệu chứng cận lâm sàng
- Các triệu chứng huyết học và sinh hóa máu
Hồng cầu giảm, hemoglobin giảm do tế bào ác tính xâm lấn tủy xương

ức chế phát triển tế bào dòng hồng cầu.


8

Số lượng tế bào Lympho giảm hay tăng có liên quan tiến triển của
bệnh, có thể thấy các lympho hình thái biến đổi.
Tiểu cầu giảm do tế bào ác tính xâm lấn tủy xương ức chế phát triển
mẫu tiểu cầu.
- Tủy đồ: Có thể bình thường hoặc có xâm lấn tủy xương.
- Xét nghiệm miễn dịch [12]: giảm tế bào T, giảm đáp ứng miễn dịch tế
bào.
- Sinh hóa máu: LDH, bêta2- microglobulin có thể bình thường hoặc
tăng có ý nghĩa tiên lượng bệnh.
Tùy theo tổn thương cơ quan mà có thay đổi giá trị sinh hóa tương ứng.
- Đặc điểm tế bào - tổ chức học .
- Hạch đồ [14].
Hạch tăng sinh mạnh, khá đồng nhất, đa số là các tế bào thuộc dòng
lympho (tính đơn dạng tế bào), phần lớn các tế bào là lymphoblast hoặc
prolymphocyte.
Các tế bào thường có kích thước to, nguyên sinh chất hẹp, ưa base, nhân
to mịn; có thể thấy hình ảnh nhân nứt, nhân chia, nhân quái,..các tế bào
thường không tạo thành đám( trừ nguyên bào miễn dịch).
- Sinh thiết hạch hay tổ chức u lympho( Mô bệnh học)[17],[22],[23].
Là tiêu chuẩn vàng chẩn đoán bệnh ULATKH. Mỗi thể bệnh tương ứng
sự quá phát mang tính chất bệnh lý của một vị trí, một giai đoạn phát triển
nhất định của tế bào lympho.
Đại thể: Hạch to, có thể tạo thành khối lớn có nhiều thùy hay dính với nhau
thành chuỗi, chùm, di động hoặc dính vào da và mô quanh hạch. Diện cắt thuần
nhất, màu trắng xám, đôi khi có hoại tử và chảy máu ở một số týp [2].

Vi thể: Có những đặc trưng và thay đổi ở từng týp, việc định týp dựa vào
các tiêu chuẩn sau:


9

▪ Cấu trúc nổi trội của mô hạch bị ung thư: dạng nang hay dạng lan tỏa
▪Loại tế bào chiếm ưu thế: tế bào nhỏ( nhân khía hay không khía), tế bào
to, hỗn hợp tế bào lớn nhỏ, nguyên bào miễn dịch, nguyên bào Lympho…
Nói chung về vi thể, trong ULATKH thường không thấy đặc điểm đa
hình thái tế bào, thấy tăng sinh mạnh các dòng Lympho, hình thái tế bào bị
biến đổi mang đặc điểm của tế bào ung thư. Sự tăng sinh này làm đảo lộn, phá
vỡ cấu trúc hạch. Trong những mô không phải là tổ chức Lympho, tế bào ác
tính sẽ thâm nhiễm giữa các sợi cơ.
Từ mô tả đầu tiên về bệnh bởi Thomas Hodgkin năm 1832, đến nay ta đã
biết mô bệnh học và lâm sàng của u lympho rất đa dạng và phức tạp. Có nhiều
bảng phân loại được đưa ra, tuy nhiên phổ biến được sử dụng trên lâm sàng
mấy chục năm qua là phân loại WF-Working Formulation công bố năm 1982
dựa trên hình thái tế bào học (Bảng 1.1) [7],[24],[25].
Bảng 1.1 Phân loại ULATKH theo WF (1982)
Phân loại
Đặc điểm
Độ
WF1
U Lympho tế bào nhỏ
WF2
Thể nang, tế bào nhỏ, nhân chẻ
Ác tính
WF3
Thể nang hỗn hợp tế bào nhỏ, nhân chẻ và tế bào lớn

Thấp
Thể nang, ưu thế tế bào lớn
Độ ác WF4
WF5
Lan tỏa, tế bào nhỏ, nhân chẻ
Tính
WF6
Lan tỏa, hỗn hợp tế bào lớn và nhỏ
trung bình WF7
Lan tỏa, tế bào lớn (nhân khía và không khía)
Tế bào lớn, nguyên bào miễn dịch
Độ ác WF8
WF9
Lymphoblastic
Tính cao WF10
U Lympho Burkitt’s, tế bào nhân nhỏ không chẻ
Vài chục năm qua, bảng phân loại WF được công nhận và sử dụng phổ
biến ở nhiều nước trên thế giới và ở Việt Nam. Tuy nhiên, phân loại này còn
có nhiều hạn chế: Chưa phân loại tế bào lympho theo dòng B, T hay NK,
dùng thuật ngữ ‘tế bào lớn” thay cho mô bào, còn thiếu nhiều thể, mỗi thể lại


10

có nhiều dưới thể có tế bào học và tiên lượng hoàn toàn khác nhau nên khó
tiên lượng trong điều trị lâm sàng.
- Kiểu hình miễn dịch
Trong quá trình biệt hóa tế bào lympho ở các giai đoạn khác nhau sẽ có
những kháng nguyên bề mặt đặc trưng (Bảng 1.2) [20],[26]
Bảng 1.2. Một số dấu ấn miễn dịch (CD) của tế bào lympho B

Phát triển
Các dấu ấn

Progenitor B
CD10

miễn dịch

CD19

→ Pre-B → B chín
CD10
CD19
CD19

CD20

CD20

CD21

→ Tương bào
CD38

CD22
CD23
CD79a
Bảng 1.3. Sự hình thành một số dấu ấn của tế bào Lympho B trong quá
trình phát triển
Marker

TdT

Pro-B
++

Pre-B
++

Early
-

B chín
-

Tương bào
-

CD19

+++

+++

+++

+++

-

CD20

+

+++

+++

+++

-

CD21

-

++

+++

+++

-

CD38

-

-

-

-

+++

Bảng 1.4. Một số dấu ấn miễn dịch (CD) của tế bào Lympho T


11

CD2,CD3,CD4,CD5,CD7
CD4,
CD3, CD7, CD2

T4
Progenitor T
TdT
TdT

T4 (CD2, CD3,CD4)

Pre – T
TdT
TdT
CD5
CD7CD3
CD7
CD2
CD2

CD5

T8

T8(CD2, CD3,CD8)
CD2,CD3,CD5 CD5
CD7, CD8

Dấu ấn miễn dịch đặc trưng của tế bào lympho NK: CD56+. CD16+
Dấu ấn miễn dịch đặc trưng của tương bào: CD138+, CD38+
Việc phát hiện kiểu hình miễn dịch của U Lympho được thực hiện nhờ
các phương pháp như hóa mô miễn dịch tên mẫu mô bệnh học, miễn dịch
dòng chảy.
Trong chẩn đoán ULATKH, mô bệnh học vẫn được xem là tiêu chuẩn
vàng. Tuy nhiên trong một số trường hợp, hình ảnh vi thể không đặc hiệu nên
không xác định chính xác được nguồn gốc loại tế bào. Trong các trường hợp
như vậy ta cần làm hóa mô miễn dịch hỗ trợ chẩn đoán.
Nguyên lý: Các kháng thể đặc hiệu đã biết sẽ gắn lên các kháng nguyên
biệt hóa (nếu có) ở các mức độ khác nhau tùy theo lượng kháng nguyên trên
tế bào của tiêu bản mô bệnh học.
HMMD là một phương pháp phân tích đánh giá đồng thời nhiều đặc
tính của một tế bào đơn lẻ khi tế bào được di chuyển từng cái một trong một
dòng chất lỏng.
Các tế bào được nhận diện trên cơ sở đã có gắn các kháng thể đặc hiệu
biết trước tương ứng với các kháng nguyên trên tế bào có đánh dấu chất màu
huỳnh quang.


12

- Xét nghiệm di truyền tế bào học và sinh học phân tử [27]
Các bất thường di truyền tế bào ở bệnh u lympho có chuyển đoạn nhiễm
sắc thể và các dưới nhóm mô bệnh học, người ta thấy có hai dạng bất thường:
+ Bất thường liên quan tới gen ung thư(oncogene) và chuyển đoạn tạo
nên điểm nối NST làm hoạt hóa gen IgH hay gen thụ thể tế bào T.
+ Bất thường tạo nên các gen kết hợp mã hóa các yếu tố truyền tin hay
yếu tố có hoạt tính kinase quá mạnh.
Với sự phát triển các kỹ thuật đánh giá tổn thương di truyền tế bào, sinh
học phân tử, các nhà khoa học đã tìm ra được một số các đột biến NST và gen
tương ứng một số thể U Lympho về mô bệnh học. Cùng với các phương pháp
khác chẩn đoán thể bệnh ULATKH một cách chi tiết. Từ đó đã giúp ích rất
lớn cho chẩn đoán, tiên lượng, đưa ra chiến lược điều trị phù hợp.
Bảng 1.5. Một số thay đổi trong di truyền tế bào và sinh học phân tử của
một số thể ULATKH [26]
Thể bệnh
FL
M ALT

Sự biến đổi NST
t(14;18)(q32;q21)
t(11;18)(q21;q21)

Liên quan Oncogene
BCL2
API2/MALT1

t(1;14)(p22;q32)

BCL10

MCL
BDLCL
Burkitt's
Anaplastic large

t(14;18)(q32;q21)
t(11;14)(q13;q32)
Chuyển đoạn 3q27
t(8;14)(q24;q32)
t(2;5)(p23;35)

MALT1
BCL1
BCL6
c_MYC
ALKNPM

cell

t(1;5)(q25;p23)
t(2,3)(p23;q35)
- Chẩn đoán hình ảnh
Siêu âm, Cắt lớp vi tính, PET-CT, Chụp cộng hưởng từ giúp phát hiện số

lượng, kích thước, vị trí các hạch cũng như các tổ chức khối bất thường
- Xét nghiệm vi sinh


13

Các xét nghiệm vi sinh như HIV, EBV, CMV, Helicobacter pylori,.. có
giá trị đánh giá các yếu tố nguy cơ gây bệnh và tiên lượng bệnh
1.2.3. Phân loại ULATKH theo WHO 2001
Tới năm 2001, nhờ các tiến bộ trong nghiên cứu miễn dịch học với việc
sử dụng kháng thể đơn dòng đặc hiệu, các nhà khoa học đã phát hiện nhiều
loại kháng nguyên bề mặt( CD) xuất hiện trong quá trình biệt hóa tế bào
lympho ở các giai đoạn khác nhau sẽ có những kháng nguyên bề mặt đặc
trưng. Mỗi thể bệnh tương ứng với một nhóm các kháng nguyên bề mặt [22].
Cùng với các nhìn nhận về đặc điểm lâm sàng, hình thái học, biến đổi di
truyền, phân loại u lympho theo WHO 2001 đã ra đời, mang lại cái nhìn chi
tiết, phù hợp hơn nữa về nhóm bệnh lý này
Trong phân loại này, u Lympho đã được chia thành hai nhóm nhỏ: U
Lympho Hodgkin với đặc điểm có tế bào Reed Sternberg, lan tràn bệnh
theo đường bạch huyết; U lympho không Hodgkin với đặc điểm thâm
nhiễm lympho nhiều nơi, lan tràn bệnh qua đường máu và tỷ lệ bệnh gặp
cao hơn.(Bảng 1.2) [13], [22]
Bảng 1.2 Phân loại ULATKH theo WHO 2001
Tế bào B
U Lympho tiền B

Tế bào T
U Lympho tiền T

U Lympho/LXM lymphoblast tiền B U Lympho/LXM lymphoblast tiền T
U Lympho tế bào nguyên bào NK


14

Tế bào B trưởng thành

Tế bào T/NK trưởng thành

CLL/SLL/PLL

PLL/CLL

U Lympho thể MALT

U Lympho T dạng nguyên bào miễn dịch

U Lympho tế bào mantle

mạch máu

U Lympho tế bào áo nang

U Lympho tế bào T ngoại vi, không đặc hiệu

U Lympho thể nang

U Lympho tế bào lớn kém biệt hóa

U Lympho vùng rìa(hạch, lách)

U Lympho type bệnh lý đường ruột

U Lympho dạng lymphoplasmatic U Lympho dưới da dạng như u mỡ
U Lympho lan tỏa tế bào lớn

U Lympho tế bào T ở gan, lách

U Lympho tế bào lớn trung thất

U Lympho NK/T ngoài hạch ở mũi

U Lympho tế bào lớn mạch máu

U Lympho tế bào lớn kém biệt hóa xuất

U lympho tràn dịch nguyên phát

phát từ tổ chức dưới da

U Lympho Burkitt’s

U sùi dạng nấm
Hội chứng Sezary/Mycosis fungoides
U Lympho/LXM tế bào T người lớn

Mặt khác, dựa vào hình thái và biểu hiện lâm sàng của mỗi thể mà chia
thành hai nhóm [13]:
Nhóm tiến triển chậm bao gồm các thể: CLL, SLL, FL giai đoạn I và II,
U lympho vùng rìa (Hạch, lách, thể MALT), hội chứng Sezary/Mycosis
fungoide, U lympho tế bào B lớn kém biệt hóa ở da tiên phát. Đây là nhóm
bệnh ít có biểu hiện lâm sàng tại thời điểm chẩn đoán, chỉ định điều trị chỉ đặt
ra khi có tiến triển hoặc lan tràn.
Nhóm tiến triển nhanh: DLBCL, FL giai đoạn III và IV, U lympho Burkitt’s, U
lympho/LXM tiền B, T. Đây là nhóm có chỉ định điều trị ngay từ lúc được chẩn đoán.
Có thể thấy được phân loại theo 2001 rất có ý nghĩa cho điều trị và tiên

lượng bệnh.
1.2.4. Phân loại ULATKH theo WHO 2008


15

Cũng như các bệnh máu ác tính nói chung, nhóm bệnh ULATKH cũng
có những bệnh nhân có các bất thường di truyền có tính đơn dòng. Những
bệnh nhân này có diễn biến bệnh và đáp ứng điều trị tương tự nhau.Vì vậy,
năm 2008, đã dựa trên kết quả phân tích di truyền tế bào và phân tích một số
đột biến gen bổ sung cho phân loại 2001.
Trên cơ sở phân loại U LKH theo WHO 2001, với sự phát triển mạnh
mẽ về miễn dịch học, đặc biệt là di truyền học tế bào phát hiện các đột biến
nhiễm sắc thể, sinh học phân tử với các phát hiện đột biến gen, vi sinh với các
xét nghiệm phát hiện các loại virus hay vi khuẩn…các nhà khoa học đã đưa ra
phân loại U lympho nói chung hay ULATKH theo WHO 2008.
Năm 2008 phân loại WHO được điều chỉnh thêm một số thể tạm thời và
một số thể không thể phân loại do có các tiêu chuẩn trung gian giữa hai thể. Đồng
thời năm 2008, WHO đã bổ sung một nhóm gồm các thể(dưới nhóm) lơ xê mi
cấp/ U Lympho nguyên bào lympho B có các bất thường di truyền tái diễn
Phân loại này đã bổ sung, chi tiết hơn nữa các type, mang ý nghĩa thiết
thực rất lớn trong điều trị và tiên lượng U lympho(Bảng 1.3)[22],[27]
Bảng 1.3 Phân loại ULATKH theo WHO 2008
Tế bào B
U lympho tế bào B chưa trưởng thành
(U lympho nguyên bào B)
U Lympho tiền B
U Lympho/LXM lymphoblast tiền B

Tế bào T

U lympho tế bào T chưa trưởng thành
(U lympho nguyên bào T)
U Lympho tiền T
U Lympho/LXM lymphoblast tiền T
U Lympho tế bào nguyên bào NK
Tế bào B trưởng thành
Tế bào T/NK trưởng thành
CLL/SLL/PLL(U lympho tế bào lympho nhỏ) PLL/CLL
U Lympho thể MALT
U Lympho T dạng nguyên bào miễn
U Lympho tế bào mantle
dịch mạch máu
U Lympho tế bào áo nang
U Lympho tế bào T ngoại vi, không đặc hiệu
U Lympho thể nang
U Lympho tế bào lớn kém biệt hóa
U Lympho vùng rìa(hạch, lách)
U Lympho liên quan ruột


16

U Lympho dạng lymphoplasmatic
( lympho-tương bào)
U Lympho lan tỏa tế bào lớn
Dạng giàu tế bào T/Mô bào
Liên quan đến viêm mạn tính
Liên quan đến Virus Epstein-Barr ở
người cao tuổi
Tiên phát ở da, thể chân

U Lympho tế bào lớn trung thất
U Lympho tế bào lớn mạch máu
U lympho tế bào B lớn nội mạch
U lympho tế bào lớn ALK (+)
U lympho dạng plasmablastic
Primary effusion lymphoma
U lympho tràn dịch nguyên phát
U Lympho Burkitt’s
U lympho trung tâm nang xuất phát từ
tổ chức dưới da

U Lympho dưới da dạng như u mỡ
U Lympho tế bào T ở gan, lách
U Lympho NK/T ngoài hạch, thể mũi (U
lympho mạch trung tâm)
U Lympho tế bào lớn kém biệt hóa
xuất phát từ tổ chức dưới da (thể da
nguyên phát CD30+)
Dạng tế bào hướng biểu bì CD8+
Dạng Lamda-Ơ
Dạng tế bào nhỏ/trung bình CD4+
U sùi dạng nấm
Hội chứng Sezary/Mycosis fungoide
(U lympho tế bào T thể da)
U Lympho/LXM tế bào T người lớn

1.2.5. Chẩn đoán ULATKH
a. Chẩn đoán xác đinh bệnh ULATKH:
Chẩn đoán xác định ULATKH theo tiêu chuẩn của WHO 2008
-Tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán bệnh ULATKH là mô bệnh học hạch hoặc tổ

chức lympho[4,],[22],[23]
-Phân loại mô bệnh học theo hệ thống phân loại công thức thực hành WF
(Bảng 1.2) [7],[24],[25]
-Phân loại miễn dịch: Dựa vào dấu ấn miễn dịch
b. Chẩn đoán giai đoạn
Cho đến nay, ở các nước trên thế giới, phân chia giai đoạn theo hệ thống
xếp loại giai đoạn của Ann Arbor(1971) trong U lympho nói chung và


17

ULATKH nói riêng vẫn là phân chia giai đoạn tiêu chuẩn, phù hợp với
ULATKH tại hạch (Bảng 1.4)[7],[28]
Bảng 1.4. Hệ thống xếp loại giai đoạn theo Ann Arbor, 1971
Giai đoạn
Đặc điểm tổn thương
I
Tổn thương một vùng hạch đơn độc(I) hoặc một vị trí ngoài
II

hạch (IE)
Tổn thương hai vùng hạch trở lên trên cùng một phía cơ
hoành(II). Có thể bao gồm cả lách(IIS), vị trí ngoài hạch(IIE)

III

hoặc có cả hai(IIES) nhưng vẫn còn một phía cơ hoành
Tổn thương hai vùng hạch trở lên ở hai phía cơ hoành(III). Có thể

IV

tổn thương cả ở lách(IIIS), ngoài hạch(IIIE) hoặc cả hai (IIIES)
Tổn thương lan tỏa và rải rác nhiều nơi của các tổ chức ngoài
hạch(Gan, tủy xương, di căn vào nhiều nơi của phổi,..), có thể

có hoặc không có tổn thương hạch
Tùy theo tình trạng có hay không có biểu hiện của hội chứng “B” mà phân
thành các mức độ:
B: Có biểu hiện của hội chứng “B”: sốt, ra mồ hôi đêm, sút cân trên 10kg
trọng lượng cơ thể trong 6 tháng
A: Không có các biểu hiện của hội chứng “B”
c. Nguyên tắc phân loại của WHO 2008[26]
▪ Hình thái học( Mô bệnh học) : có thể chẩn đoán ULATKH không cần hóa
mô miễn dịch
▪Kiểu hình miễn dịch
▪Di truyền tế bào và phân tử
▪Biểu hiện lâm sàng
1.3. Đặc điểm một số thể bệnh theo WHO năm 2008
1.3.1. Đặc điểm một số thể U Lympho tế bào B
1.3.1.1. Đặc điểm U Lympho thể nang (FL=Follicular Lymphoma)


18

FL là u ác tính của tế bào lympho B tâm nang(tâm mầm).
Chiếm khoảng 20% trong tổng u lympho ở Mỹ và Tây Âu. Ở Đông Âu,
châu Á và các nước đang phát triển có tỷ lệ thấp hơn[24] Chủ yếu gặp ở
người lớn tuổi với độ tuổi trung bình là 60. Tỷ lệ mắc bệnh ở nam:nữ là 1:1.7
[29]. Có một tỉ lệ nhất định gặp ở dưới 20 tuổi, trẻ con mà trẻ em nam là chủ
yếu [30].

FL có thể gặp ở hạch, lách, tủy xương, máu ngoại vi, vòng Waldeyer và
ngoài hạch (Dạ dày, ruột, mô mềm…). Có thể xẩy ra ngoài hạch bao gồm da,
dạ dày-ruột, các đoạn của tá tràng, phần phụ của mắt, vú, tinh hoàn
Về hình thái, FL có cấu trúc nang với ranh giới không rõ, không phân
cực và không có vùng áo nang. FL được chia làm 3 giai đoạn, phụ thuộc vào
tỷ lệ tế bào tâm mầm trên mỗi vi trường( Quan sát ở vật kính 40X)[13],[26]