NGHIÊN cứu đặc điểm lâm SÀNG, cận lâm SÀNG và TÌNH TRẠNG VI KHUẨN ưa KHÍ KHÁNG KHÁNG SINH TRONG NHIỄM TRÙNG cổ sâu

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

NGUYỄN ANH TUẤN

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG
VÀ TÌNH TRẠNG VI KHUẨN ƯA KHÍ KHÁNG KHÁNG
SINH TRONG NHIỄM TRÙNG CỔ SÂU

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SỸ

HÀ NỘI - 2018


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

NGUYỄN ANH TUẤN

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG
VÀ TÌNH TRẠNG VI KHUẨN ƯA KHÍ KHÁNG KHÁNG
SINH TRONG NHIỄM TRÙNG CỔ SÂU
Chuyên ngành: Tai Mũi Họng
Mã số: 60720155

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SỸ
Người hướng dẫn khoa học:
PGS.TS.BS. QUÁCH THỊ CẦN

HÀ NỘI - 2018


CÁC CHỮ VIẾT TẮT

LCTQ - CS

:

Lọc cọc thanh quản cột sống

ƯĐC

:

Ức đòn chũm

N-n

:

Số lượng

STH

:

Số trường hợp

TMHTW

:

Tai Mũi Họng Trung Ương


MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ...................................................................................................
CHƯƠNG 1 : TỔNG QUAN..........................................................................
1.1 SƠ LƯỢC LỊCH SỬ NGHIÊN CỨU........................................................................3

1.1.1 Trên thế giới....................................................................................3
1.1.2 Ở Việt Nam.....................................................................................3
1.2 NHẮC LẠI GIẢI PHẪU ỨNG DỤNG VÙNG CỔ [19], [20], [21], [22]................4

1.2.1 Giải phẫu liên quan vùng cổ...........................................................4
1.2.2 Các cân của cổ................................................................................6
1.2.3 Các khoang tổ chức liên kết ở cổ....................................................9
1.3. BỆNH HỌC CỦA NHIỄM TRÙNG CỔ SÂU [13],[15],[23],[24],[25],[26].........13

1.3.1. Nguyên nhân:...............................................................................13
1.3.2 Cơ chế bệnh sinh: [27],[28],[29],[30],[31]...................................13
1.3.3 Triệu chứng lâm sàng....................................................................14
1.3.4 Cận lâm sàng................................................................................15
1.3.5 Chẩn đoán.....................................................................................17
1.3.6 Tiến triển và biến chứng [7],[29],[34]..........................................20
1.3.7 Điều trị..........................................................................................21
2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU.................................................................................27

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn......................................................................27

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ........................................................................27
2.2 THỜI GIAN VÀ ĐỊA ĐIỂM NGHIÊN CỨU.........................................................27
2.3 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU............................................................................27

2.3.1 Thiết kế nghiên cứu:.....................................................................27
2.4 XỬ LÝ SỐ LIỆU.....................................................................................................34
2.5 ĐẠO ĐỨC NGHIÊN CỨU.....................................................................................34

CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU.....................................................


3.1 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG CỦA NHIỄM TRÙNG CỔ SÂU
.................................................................................................................................36

3.1.1 Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu...........................................36
3.1.2 Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của nhiễm trùng cổ sâu.......37
CHƯƠNG 4 DỰ KIẾN BÀN LUẬN............................................................
4.1 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của nhiễm trùng cổ sâu......................................47
4.2 Căn nguyên vi khuẩn và tình trạng kháng kháng sinh trong nhiễm trùng cổ sâu....47

DỰ KIẾN KẾT LUẬN..................................................................................
DỰ KIẾN KIẾN NGHỊ.................................................................................
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


DANH MỤC BẢNG
Bảng 3.1. Phân bố bệnh nhân theo tuổi và giới..........................................
Bảng 3.2. Phân bố bệnh theo địa dư............................................................
Bảng 3.3. Thời gian từ khi mắc bệnh đến khi vào viện..............................

Bảng 3.4. Nguyên nhân gây bệnh.................................................................
Bảng 3.5. Các yếu tố thuận lợi......................................................................
Bảng 3.6. Phân bố các thể lâm sàng trong nhiễm trùng cổ sâu.................
Bảng 3.7. Biểu hiện toàn thân ở các thể lâm sàng của nhiễm trùng cổ
sâu...................................................................................................
Bảng 3.8. Triệu chứng cơ năng của nhiễm trùng cổ sâu............................
Bảng 3.9. Triệu chứng thực thể của nhiễm trùng cổ sâu............................
Bảng 3.10. Triệu chứng khi soi họng, hạ họng............................................
Bảng 3.11. Hình ảnh Xquang cổ nghiêng....................................................
Bảng 3.12. Hình ảnh Xquang phổi thẳng....................................................
Bảng 3.13. Hình ảnh siêu âm vùng cổ..........................................................
Bảng 3.14. Hình ảnh CT.scan vùng cổ.........................................................
Bảng 3.15. Kết quả xét nghiệm máu............................................................
Bảng 3.16. Kết quả xét nghiệm vi khuẩn.....................................................
Kết quả 44
n

44

Tỷ lệ % 44
Dương tính.....................................................................................................
Âm tính 44
N

44

100

44

Bảng 3.18. Tỉ lệ nhóm vi khuẩn nuôi cấy được...........................................


Bảng 3.19. Kết quả kháng sinh đồ...............................................................
Bảng 3.20. Tỉ lệ số loại kháng sinh bị kháng...............................................
Bảng 3.21. Đặc điểm nhạy cảm kháng sinh (S) của 1 số nhóm vi
khuẩn hay gặp...............................................................................


DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1. Giải phẫu vùng cổ trước bên [21]..................................................
Hình 1.2. Thiết đồ cắt ngang qua đốt sống cổ 7 [21]....................................
Hình 1.3.Thiết đồ cắt dọc qua cổ [22]..........................................................
Hình 2.1. Máy chụp Xquang cổ thẳng, nghiêng Shimadzu.......................
Hình 2.2. Máy chụp CT.Scan Siemens Somatom Emotion........................
Hình 2.3. Máy siêu âm Shimadzu SDU 1200..............................................


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Nhiễm trùng vùng cổ (Deep neck infection) là tình trạng nhiễm trùng
xảy ra ở các khoang, mạc vùng cổ với biểu hiện viêm mô tế bào giai đoạn
đầu, sau đó tạo thành ổ mủ. Bệnh có thể do nhiều nguyên nhân gây ra như các
đường rò bẩm sinh vùng cổ, các chấn thương do dị vật thực quản, các chấn
thương của vùng họng, cổ, các biến chứng của viêm Amyđan, viêm VA, các
nhiễm trùng vùng đầu mặt cổ hay răng miệng gây ra. Tuy nhiên, cũng nhiều
trường hợp không xác định được nguyên nhân của quá trình viêm [1],[2].
Nhiễm trùng cổ sâu là một cấp cứu trong tai mũi họng [3], chẩn đoán xác
định không chỉ dựa vào lâm sàng mà cũng cần đến các xét nghiệm khác

không thể thiếu được như: xquang, nội soi, siêu âm vv…[4],[5]. Bệnh khá
thường gặp, theo thống kê của Lê Văn Sáu gặp 60 trường hợp áp xe vùng cổ
trong 3 năm từ 2007 – 2009 tại Bệnh viện Tai Mũi Họng Trung ương [6].
Cùng với sự cập nhật của chẩn đoán hình ảnh, xét nghiệm vi sinh vật và
các loại kháng sinh thế hệ mới đã giúp cho chẩn đoán và điều trị nhiễm trùng
cổ sâu có nhiều tiến bộ. Tuy nhiên, những năm gần đây, vi khuẩn kháng
kháng sinh trở thành 1 vấn đề nóng toàn cầu, đe dọa sự phát triển của toàn
nhân loại. Vi khuẩn không ngừng biến đổi, các loại kháng sinh Cephalosporin
thế hệ 4, Quinolon,… phải sử dụng nhiều hơn trong nhiễm trùng tai mũi họng
nhất là với những trường hợp có cơ địa đặc biệt như: suy giảm miễn dịch, rối
loạn chuyển hóa,… Bệnh cảnh lâm sàng và cận lâm sàng của nhiễm trùng cổ
sâu cũng từ đó mà có nhiều thay đổi.
Do vậy, nhiễm trùng cổ sâu cũng như các nhiễm trùng khác cần được
nghiên cứu, cập nhật đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, căn nguyên vi khuẩn
cùng tình trạng kháng kháng sinh thường xuyên, làm cơ sở cho việc chẩn
đoán cũng như điều trị và tiên lượng người bệnh. Ở nước ta các nghiên cứu về
nhiễm trùng cổ sâu đã khá cũ, trong 5 năm trở lại đây chưa có nghiên cứu nào


2

cập nhật đặc điểm vi khuẩn cũng như tình trạng kháng kháng sinh trong
nhiễm trùng cổ sâu. Do đó, chúng tôi thực hiện đề tài "Nghiên cứu đặc điểm
lâm sàng, cận lâm sàng và tình trạng vi khuẩn hiếu khí kháng kháng sinh
trong nhiễm trùng cổ sâu" với hai mục tiêu sau:
1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của nhiễm trùng cổ sâu.
2. Xác định căn nguyên vi khuẩn ưa khí gây nhiễm trùng cổ sâu và
mức độ kháng thuốc kháng sinh của chủng vi khuẩn phân lập
được.

3

CHƯƠNG 1 : TỔNG QUAN
1.1 SƠ LƯỢC LỊCH SỬ NGHIÊN CỨU

1.1.1 Trên thế giới
Viêm tấy vùng cổ đã được nhắc đến từ thời Hipocrate (460 - 377 trước
công nguyên) và Galen (131 - 201) đã mô tả nhiễm trùng cổ sâu bằng các từ
như: viêm họng ngạt thở, nhọt độc hoại thư hay viêm họng ác tính [7].
Đến năm 1836 Wilhelm F.Von Ludwig đã mô tả bệnh " viêm tấy sàn
miệng" (hay còn gọi là viêm họng Ludwig) [8].
Việc điều trị bằng phẫu thuật cũng được đề cập đến từ những năm đầu
thế kỷ XX (Dean 1918, Mosher 1929) [9].
Từ năm 1976 Barlett và cộng sự đã đề cập tới vai trò gây bệnh của vi
khuẩn kỵ khí trong những nhiễm trùng vùng đầu cổ [10].
Năm 1983 Eykyn có nêu kinh nghiệm về sử dụng Metronidazole trong
điều trị nhiễm trùng kỵ khí [11].
Năm 1988 Mayers và cộng sự đã nói tới việc sử dụng ma túy tiêm qua
đường tĩnh mạch vùng cổ là một nguyên nhân, mới xuất hiện trong xã hội
gặp ở nhóm người nghiện ma túy [12].
1.1.2 Ở Việt Nam
Năm 1982, tác giả Đặng Hiếu Trưng khi nghiên cứu 22 trường hợp dị vật
kim loại vùng trước cổ đã gặp 4 trường hợp có viêm mô tế bào vùng cổ thành
mủ rõ rệt [13].
Năm 1988, tác giả Lê Sỹ Lân đã tổng kết 136 trường hợp áp xe quanh
Amyđan gặp tại Bệnh viện Tai Mũi Họng Trung ương (TMHTW) [14].
Năm 1994 - 1995, mối liên hệ giữa viêm tấy tỏa lan vùng cổ với
nhiễm HIV được tác giả Nguyễn Hữu Khôi nghiên cứu tại bệnh viện nhân
dân Gia Định [15].

4

Năm 1997, tác giả Vũ Trung Kiên đã tổng kết: Tình hình biến chứng dị
vật thực quản từ 1990 - 1997 tại Bệnh viện TMHTW. Trong 188 trường hợp
có biến chứng gặp 93 trường hợp viêm tấy quanh thực quản [16].
Năm 1999, tác giả Nguyễn Hoài An và cộng sự báo cáo: Một số nhận xét
qua 50 ca rò xoang lê [17].
Năm 2001, tác giả Linh Thế Cường với nghiên cứu lâm sàng và điều trị
viêm tấy tỏa lan vùng cổ tại Bệnh viện TMHTW [1].
Năm 2005, tác giả Nguyễn Như Ước có tìm hiểu lâm sàng, vi khuẩn và
kháng sinh đồ trong viêm tấy mủ vùng cổ tại Bệnh viện TMHTW [2].
Năm 2006, tác giả Simkeopich với các biểu hiện lâm sàng và đánh giá
kết quả điều trị viêm tấy và áp xe quanh Amyđan tại Bệnh viện TMHTW từ
tháng 11/2005 đến tháng 11/2006 [18].
Năm 2009, tác giả Lê Văn Sáu với nghiên cứu hình thái lâm sàng và chẩn
đoán hình ảnh của áp xe vùng cổ cho thấy áp xe vùng cổ có thể gặp ở nhiều thể
loại, trong đó áp xe do các đường rò bẩm sinh là thường gặp nhất [6].
1.2 NHẮC LẠI GIẢI PHẪU ỨNG DỤNG VÙNG CỔ [19], [20], [21], [22]

1.2.1 Giải phẫu liên quan vùng cổ
Cổ nối liền đầu với thân mình, có hình trụ được giới hạn:
- Ở trên: bởi một đường vòng dọc theo bờ dưới thân xương hàm dưới,
liên tiếp từ góc hàm dưới tới mỏm chũm rồi vòng ra sau tới tận hõm giữa bờ
trên đốt đội và lồi cầu xương chẩm.
- Ở dưới: là nền cổ, được giới hạn bởi một đường vòng đi qua bờ trên đĩa
ức dọc theo xương đòn và tận hết ở ngang mức mỏm gai đốt sống cổ 7.
- Mặt phẳng đứng dọc giữa chia cổ thành hai nửa đối xứng: phải và trái.
- Mặt phẳng đứng ngang qua mỏm ngang các đốt sống cổ phân chia mỗi

nửa thành hai phần: vùng cổ trước bên và vùng cổ sau.
- Vùng cổ sau: là phần ở phía sau mỏm ngang các đốt sống cổ, bao gồm


5

chủ yếu các cơ được chi phối bởi ngành sau của các dây thần kinh sống cổ.
- Vùng cổ trước bên: là phần ở phía trước cột sống cổ, giới hạn bên
ngoài là bờ trước cơ thang. Vùng này chứa tất cả những thành phần quan
trọng đi qua cổ: các tạng thuộc hệ hô hấp (thanh quản, khí quản), hệ tiêu hóa
(thực quản), các tuyến giáp và cận giáp, các bó mạch và thần kinh lớn (bó
mạch cảnh, chuỗi hạch giao cảm cổ).

Hình 1.1. Giải phẫu vùng cổ trước bên [21]
Trong phần cổ trước bên có một mốc cơ chính là cơ ức - đòn - chũm
(ƯĐC), đi từ xương ức, xương đòn bắt chéo lên trên, ra sau, tới mỏm chũm và
xương chẩm, chia phần cổ trước bên thành 2 vùng: vùng cổ trước hay tam giác
cổ trước và vùng cổ bên hay tam giác trên đòn. Riêng cơ ƯĐC cũng che phủ
một vùng thứ 3, gọi là vùng ƯĐC. Vậy vùng cổ trước bên gồm có 3 vùng:
+ Vùng ƯĐC: vùng này rất quan trọng trong các nhiễm trùng vùng cổ, là
vùng đi hết chiều dài của cổ, là vùng chứa bó mạch thần kinh cảnh rất quan
trọng trong các phẫu thuật đầu cổ như nạo vét hạch cổ, dẫn lưu ổ áp xe.
+ Vùng cổ trước (tam giác cổ trước): là vùng chứa nhiều khoang tổ chức
liên kết và các thành phần quan trọng của đầu cổ như các tuyến nước bọt,


6

tuyến giáp, thực quản v.v... trong tam giác này chứa đựng các khoang tổ chức
liên kết nhão của cổ, mà các viêm tấy, áp xe đã biểu hiện triệu chứng lâm sàng

ở đây.
+ Khu trên đòn (tam giác cổ sau).
1.2.2 Các cân của cổ
Cân vùng cổ được tạo bởi các lớp mô liên kết sợi các lớp cân của cổ là
mốc giải phẫu quan trọng phân chia và bao bọc các thành phần quan trọng của
cổ như: bao tạng, bao cảnh, bao tuyến và các khoang tổ chức liên kết của cổ.
Nó cũng là mốc và ranh giới cho phẫu thuật và các giới hạn ngăn cách cho
các áp xe, viêm tấy ở từng khu vực riêng biệt trong các thể khư trú, nhưng
cũng có thể là dãy dọc chiều dài cổ xuống trung thất trong các áp xe lan tỏa.
Cân cổ bao gồm: cân bề mặt và cân cổ sâu
1.2.2.1 Cân bề mặt
- Trải dài từ chỗ bám phía trên của nó tới gờ xương thái dương xuống
dưới liên tiếp với cân của vùng vai, ngực, nách.
- Phía trước cân bề mặt mỏng nhưng phía sau dầy hơn và dính vào cân
cổ sâu.
- Khoảng giữa lớp cân bề mặt với cân cổ sâu chứa vài hạch bạch huyết,
thần kinh nhỏ và mạch máu, cả tĩnh mạch cảnh ngoài. Khoang này cũng cho
phép các viêm nhiễm lan tràn theo ranh giới về phía trong của nó. Tuy nhiên
trong thực tế nó có vai trò không lớn trong việc ngăn chặn sự tỏa lan các viêm
và áp xe nặng của vùng cổ.


7

Hình 1.2. Thiết đồ cắt ngang qua đốt sống cổ 7 [21]
1.2.2.2 Cân cổ sâu
Gồm có 3 lớp:
* Lớp nông
- Ở trên bám từ ụ chẩm.
- Ở ngoài đi qua mỏm chũm và ống tai ngoài tới bờ dưới xương hàm.

- Ở dưới bám vào xương: ức, đòn, bả vai.
● Lớp nông này tách ra các vách chia cổ thành từng vùng (vùng cổ,
vùng gáy) hay từng khu (khu mang tai, khu dưới hàm).
● Lớp cân này tách ra các chẽ bao bọc cơ thang (ở sau) và cơ ƯĐC (ở
trước), ở giữa 2 lớp cơ, lớp cân này phủ lên vùng trên đòn.
● Từ lớp nông tách ra một dải cân bám vào quai hàm tạo một cái vách
ở giữa tuyến nước bọt mang tai và tuyến nước bọt dưới hàm.
● Ở mặt sâu cân này tách dọc bờ trước cơ thang chia cổ thành 2 vùng:
vùng gáy và vùng trước cổ.
● Ở vùng dưới móng: lớp nông tách ra các chẽ để bao bọc tĩnh mạch
cảnh ngoài và 1 vài nhánh của thần kinh đám rối cổ.
● Ở vùng trên móng: lớp cân nông dính vào xương móng, nhưng ở 2
bên vì gặp tuyến nước bọt dưới hàm nên phải chia thành 2 lá: lá nông


8

phủ lên tuyến và chạy lên bám vào xương hàm, lá sâu quặt lên trên
gân cơ nhị thân rồi bám vào sừng lớn xương móng.
* Lớp giữa (cân tạng):
Gồm 2 phần là phần bao bọc các cơ dưới móng (vai móng, ức đòn móng,
ức giáp) và phần tạo nên bao tạng.
Bao tạng là 1 phần lớp giữa của cân cổ sâu nó bao bọc tuyến giáp, khí
quản, thực quản.
Ở trên bao này được gọi là cân ngoài hầu.
Ở dưới bao tạng tách ra làm 2 là bao khí quản và bao giáp tĩnh mạch
(bao bọc tuyến giáp, tĩnh mạch giáp và thân tĩnh mạch cánh tay đầu) bao này
đi xuống tận màng ngoài tim và tạo nên mảnh giáp màng ngoài tim.
Bao giáp, tĩnh mạch và mảnh giáp-màng ngoài tim tạo nên thành sau của
ổ tuyến ngực.

* Lớp sâu:
Chia thành 2 lá mạc trước cột sống và mạc cánh.
+ Mạc trước cột sống:
Bắt đầu ngay trước thân đốt sống và trải sang 2 bên từ mỏm ngang cột
sống tới bao bọc các cơ sâu của tam giác sau. Từ lá trước cột sống có các
vách đi vào giữa các cơ và tới bám ở gai sống phía sau, trải từ nền sọ xuống
tới xương ức, lá trước cột sống tạo nên thành sau của khoang nguy hiểm
(khoang sau họng, khoang bên họng, khoang trước cột sống) và thành trước
của khoảng trước sống.
+ Mạc cánh:
Nằm giữa mạc trước cột sống và lớp giữa của cân cổ sâu, nó đi từ mỏm
ngang cột sống bên này đến mỏm ngang cột sống bên kia và trải dài từ nền sọ
tới đốt sống ngực thứ 2, nơi mà nó hòa nhập với lớp giữa của cân cổ sâu, mạc
cánh tạo nên thành sau bên của khoảng sau họng và là thành trước của khoang


9

nguy hiểm.
* Bao mạch
Cả 3 lớp của cân cổ sâu đều có liên quan trong việc tạo nên bao này, nó
chạy dọc từ nền sọ qua khoảng hàm họng theo lớp sâu của cân cổ sâu xuống
tới ngực.
Trong bao mạch có chứa các thành phần như: động mạch cảnh, tĩnh
mạch cảnh trong, thần kinh phế vị, mỗi thành phần này lại được bao bọc bởi 1
lớp vỏ riêng. Tại ngang mức xương đòn bao mạch hòa lẫn với lớp vỏ bọc của
các mạch lớn tại nền cổ và màng ngoài tim.
Bao mạch được coi là 1 cấu trúc rất quan trọng trong những con đường
chính lan tràn viêm nhiễm từ cổ xuống ngực và trung thất.
1.2.3 Các khoang tổ chức liên kết ở cổ

Các khoang tổ chức liên kết là vùng chứa tổ chức liên kết nhão, khoang
đệm giữa các thành phần quan trọng của vùng cổ. Nơi đây là nơi tích tụ dịch
mủ trong viêm tấy và áp xe ở vùng cổ. Từ giới hạn viêm nhiễm ở 1 khoang
cũng có thể lan tràn ra nhiều khoang hoặc thông thương xuống cả trung thất,
chính là do sự liên quan của các khoang này.
Xương móng là một mốc giải phẫu quan trọng để phân chia ra các
khoang vùng trên móng (khoang hàm họng: sau trâm, trước trâm, khoang
cạnh amyđan, khoang dưới hàm) và các khoang vùng dưới móng, các khoang
này thường đi hết chiều dài của cổ và thông thương xuống cả trung thất như:
khoang sau họng, khoang mạch tạng. Vùng trên móng liên quan nhiều đến
cấu trúc đáy sọ, khoảng hàm họng, tuyến mang tai, tuyến dưới hàm và
amiđan. Vùng dưới móng liên quan nhiều đến amiđan, tuyến giáp, vùng hạ
họng thanh quản, thực quản.
Cân cổ sâu chia vùng cổ thành nhiều khoang có liên quan với nhau, tùy
thuộc vào mối liên quan của chúng với xương móng, ta có thể phân chia các


10

khoang ở cổ như sau:
+ Các khoang chiếm hết chiều dài của cổ: gồm 2 khoang
- Khoang sau họng.
- Khoang mạch - tạng (thuộc về tam giác cảnh)
+ Các khoang giới hạn trên xương móng (thuộc về tam giác dưới hàm và
trên móng).
- Khoang hàm họng.
- Khoang dưới hàm.
+ Khoang giới hạn dưới xương móng: có khoang trước tạng (thuộc về
tam giác cảnh).
1.2.3.1 Các khoang chiếm hết chiều dài cổ

* Khoang sau họng:
Là khoang được tạo bởi bao tạng của lớp giữa của cân cổ sâu (bao quanh
họng và thực quản) ở phía trước và mạc lá của lớp sâu của cân cổ sâu phía sau.
Khoang này còn được gọi là khoang sau tạng, khoang sau thực quản.
Khoang này trải dài từ nền sọ tới mức đốt sống ngực thứ 2, nơi mà lá
phụ sẽ hòa nhập với bao tạng. Trong khoang có chứa các hạch bạch huyết,
chúng chia thành 2 nhóm: sau họng bên và sau họng giữa của Rouviare ngăn
cách nhau bởi vách ngăn ở giữa, nơi mà cơ xiết họng trên tới bám vào lá trước
cột sống của lớp cân cổ sâu.

Hình 1.3.Thiết đồ cắt dọc qua cổ [22]


11

* Khoang mạch - tạng
Là khoang nằm trong bao cảnh, nó chứa động mạch cảnh, tĩnh mạch
cảnh trong, dây thần kinh sọ số X và 1 số hạch bạch huyết nhận bạch mạch
vùng đầu cổ.
Khoang này được coi là con đường chủ yếu đưa viêm nhiễm tới các
khoang khác của vùng cổ.
1.2.3.2 Các khoang trên móng
* Khoang hàm họng (khoang bên họng, khoang cạnh họng)
Khoang này giống như hình nón lộn ngược với:
- Đỉnh ở ngang mức xương móng.
- Đáy là nền sọ.
- Giới hạn ngoài là lớp nông của cân cổ sâu nằm phủ lên xương hàm
dưới, cơ chân bướm trong, tuyến mang tai.
- Giới hạn trong: thành bên của họng.
- Giới hạn trước: đường đan chân bướm hàm dưới.

- Giới hạn sau: Cân trước sống, nhiều tác giả coi bao cảnh là giới hạn sau
của khoang này.
→ Khoang hàm họng này được “bó Riolan” (gồm: cơ trâm họng, cơ
trâm lưỡi, cơ trâm móng và các dây chằng trâm móng, dây chằng trâm hàm)
chia thành 2 khoang:
+ Khoang trước trâm: hay còn gọi là khoang quanh amiđan hoặc khoang
dưới tuyến mang tai trước của Sébileau.
- Phía trên khoang này là nền sọ.
- Phía trong liên quan với amiđan.
Khoang này thông với khoang dưới hàm và không có giới hạn phân cách
rõ ràng.
+ Khoang sau trâm: hay khoang dưới tuyến mang tai của Sébileau.


12

Khoang này có dạng lăng trụ tứ giác.
- Trước là hoành trâm.
- Sau là cân trước sống và mỏm ngang các đốt sống cổ.
- Trong là vách charpy và trụ sau Amiđan.
- Ngoài là cơ ƯĐC và cơ nhị thân.
- Trên là nền sọ.
- Dưới thông với rãnh cảnh ở dưới bụng sau cơ nhị thân.
* Khoang dưới hàm
Khoang này là toàn bộ khoảng cách nằm giữa niêm mạc của nền miệng
và lớp nông của cân cổ sâu, nó được giới hạn bởi:
- Trước và hai bên là thân xương hàm dưới.
- Dưới là xương móng.
- Sau là các cơ đáy lưỡi.
Khoang này gồm hai khoang là khoang dưới lưỡi (ở trên) và khoang

dưới hàm dưới (ở phía dưới), chúng được ngăn cách bởi cơ hàm móng.
Khoang dưới xương hàm dưới lại bị chia nhỏ bởi thân trước cơ nhị thân
thành ngăn dưới cằm (ở giữa) và ngăn dưới hàm ở hai bên.
Tuyến dưới hàm đi từ khoang dưới hàm vòng theo phía sau cơ hàm
móng để đi vào trong khoang dưới lưỡi, nên các khoang này được thông trực
tiếp với nhau.
1.2.3.3 Khoang dưới móng
Khoang trước tạng: là một khoang trước khí quản, nó nằm trước cổ từ
sụn giáp xuống tới trung thất trên, ở ngang mức đốt sống ngực 4, gần quai
động mạch chủ.
Khoang này được bao bọc bởi lá tạng của lớp giữa cân cổ sâu, lá này sẽ
bọc quanh khí quản và tới dính vào thành sau thực quản.


13

1.3. BỆNH HỌC CỦA NHIỄM TRÙNG CỔ SÂU [13],[15],[23],[24],[25],[26]

1.3.1. Nguyên nhân:
- Viêm nhiễm vùng họng, miệng.
- Viêm tấy và áp xe quanh amiđan.
- Các chấn thương của đường ăn, đường thở (dị vật đường ăn, biến
chứng do soi thực quản trực tiếp, đặt ống nội khí quản).
- Các đường rò bẩm sinh.
- Nhiễm trùng của răng và các tổ chức quanh răng.
- Ngoài ra còn gặp ở những trường hợp sử dụng thuốc qua đường tĩnh
mạch (tĩnh mạch vùng trên đòn).
- Có một số trường hợp không tìm được ngyên nhân.
Một số yếu tố thuận lợi:
- Cơ thể bị suy giảm miễm dịch bẩm sinh hoặc mắc phải.

- Mắc bệnh mạn tính làm suy giảm sức đề kháng của cơ thể như: đái tháo
đường, lao...
1.3.2 Cơ chế bệnh sinh: [27],[28],[29],[30],[31]
Các khoang vùng cổ bình thường là những khoang ảo chứa nhiều tổ chức
mô lỏng lẻo, trong điều kiện bình thường không thấy được trên lâm sàng cũng
như trên hình ảnh xquang. Khi những khoang này bị vi khuẩn xâm nhập, quá
trình viêm sẽ xuất hiện và sự viêm nhiễm sẽ lan tràn sang các khoang vùng cổ
khác vì các khoang này thông thương với nhau dễ dàng. Sự lan rộng của nhiễm
trùng cổ có thể lên phía trên tới các khoang vùng trên xương móng. Biểu hiện
trên lâm sàng là viêm tấy và áp xe tổ chức liên kết vùng cổ thể cổ - mặt hoặc có
thể lan rộng xuống dưới ngực và vào trung thất, thậm chí xuống tới cơ hoành
gây nên bệnh cảnh lâm sàng là viêm tấy và áp xe tổ chức liên kết vùng cổ ngực. Một số trường hợp viêm tấy lan tràn khắp các khoang vùng cổ tạo nên
thể lâm sàng là viêm tấy và áp xe tổ chức liên kết vùng cổ - mặt - ngực.


14

Vi khuẩn gây nhiễm trùng cổ thường nhiều loại trong đó chủ yếu là vi
khuẩn của đường tiêu hóa và hô hấp trên như vi khuẩn ái khí (Streptococcus,
Staphylococus, Pneumonie), kỵ khí (các Clostridium, Bacteroidaceae), cá biệt
có thể do vi khuẩn đặc hiệu như trực khuẩn lao (gây áp xe hạch và cơ vùng cổ).
1.3.3 Triệu chứng lâm sàng
Nhiễm trùng cổ là hiện tượng viêm mô tế bào hoặc áp xe ở các khoang mạc
da à tổ chức dưới da vùng cổ. Vì vậy biểu hiện lâm sàng sẽ là biểu hiện của cả
khu vực thuộc cổ hoặc lan rộng lên mặt, xuống ngực hoặc vào trung thất.
Tổn thương chủ yếu lan tràn tại các khoang như: khoang sau họng,
khoang trước sống, khoang trước tạng, khoang trên móng.
● Triệu chứng toàn thân:
- Biểu hiện tình trạng nhiễm trùng rõ: sốt (thường 39 - 40º hoặc hơn),
môi khô, lưỡi bẩn, hơi thở hôi.

- Có thể có tình trạng nhiễm độc: mệt mỏi, da xanh tái, mạch nhanh nhỏ,
huyết áp tụt, thở nhanh nông, ậm ạch, vật vã kích thích hoặc nằm yên, lờ đờ,
kém phản xạ.
● Triệu chứng cơ năng:
- Đau cổ.
- Nuốt đau, khó nuốt.
- Cứng cổ, quay cổ đau và hạn chế, há miệng hạn chế.
- Có thể giọng nói bị biến đổi (giọng bị tắc nghẽn).
- Có thể khó thở.
● Triệu chứng thực thể:
- Da vùng cổ nề đỏ, nóng, đóng bánh, có thể chảy dịch mủ đục, hôi.
- Cổ sưng nề, biến dạng (có thể thấy ở một bên hoặc hai bên cổ).
- Có thể tràn khí dưới da và tràn khí trung thất.
- Lọc cọc thanh quản cột sống mất, đau, có điểm đau nhất ở tâm ổ áp xe.


15

- Khám họng: ứ đọng nhiều dịch xuất tiết, có thể sưng đầy, đỏ, lệch eo họng.
1.3.4 Cận lâm sàng
1.3.4.1 Xét nghiệm
+ Xét nghiệm máu: tổng phân tích máu ngoại vi có số lượng bạch cầu
trong máu ngoại vi tăng cao trên 10.000 bạch cầu/mm3 (tỷ lệ bạch cầu đa
nhân trung tính tăng).
+ Xét nghiệm nước tiểu: nước tiểu ít, có protein niệu.
+ Điện giải đồ: có thể có tình trạng rối loạn điện giải.
+ Vi khuẩn: có vi khuẩn Gram dương và Gram âm, ái khí hoặc kỵ khí
hoặc cả hai loại.
Vi khuẩn ái khí: liên cầu (Streptococcus), tụ cầu (Staphylococcus), phế
cầu (Streptococcus pneumonie), Haemophilus influenzae, Escherichia coli

(E.coli), Klebsiella pneumoniae (K.pneumoniae), Pseudomonas pseudomallei
(P.pseudomallei), Moraxiella catarhalis.
Vi khuẩn kỵ khí: các trực khuẩn Gram dương có nha bào-các
Clostrdium, họ Bacteroidaceae-trực khuẩn Gram âm đường ruột kỵ khí không
có nha bào, các cầu khuẩn kỵ khí, trực khuẩn Gram dương kỵ khí không có
nha bào.
1.3.4.2 Siêu âm
Siêu âm vùng cổ sẽ thấy những hình ảnh giảm âm khi đã có các ổ mủ, các ổ
giảm âm này không đều, có khi có cả khí, ổ áp xe nhiều ngăn hoặc một khối
giảm âm ranh giới rõ hoặc không rõ, có đường rò vào họng thực quản, vv...
1.3.4.3 Nội soi
Nội soi ống cứng và nội soi ống mềm: giúp nhìn rõ các bất thường ở
vùng hạ họng, thanh quản, thực quản, xoang lê có thể thấy các hình ảnh ứ
đọng, phù nề, xung huyết, các lỗ rò bẩm sinh, các vết sước do chấn thương, dị
vật, vv…


16

1.3.4.4 Xquang [32],[33]
* Chụp phim cổ tư thế thẳng và cổ nghiêng:
+ Hình ảnh dầy bất thường của phần mềm vùng cổ: toàn bộ phần mềm
khoảng sau họng dày > 7cm (có giá trị cho cả người lớn và trẻ em), phần mềm
sau khí quản dày > 14mm (ở trẻ nhỏ) dầy hơn 22mm (ở người lớn).
+ Hình khí rải rác lẫn với mô mềm vùng cổ.
+ Cột sống cổ mất chiều cong sinh lý.
+ Có thể thấy khí quản, hạ họng bị chèn ép làm hẹp họng và hẹp đường thở.
+ Có thể thấy hình ảnh dị vật (nếu nguyên nhân gây bệnh là dị vật cản quang).
+ Chụp phim tư thế cổ thẳng thấy: dầy phần mềm cổ một hoặc hai bên.
* Chụp phim phổi thẳng:

+ Có thể thấy trung thất giãn rộng (khi viêm tấy, áp xe lan vào trong
trung thất).
+ Có thể thấy hình mức nước trong khoang màng phổi (do biến chứng
viêm mủ trong khoang màng phổi).
* Chụp CT.san (computer tomography densitometri):
Là một phương tiện hiện đại, hình ảnh trên CT.scan vùng cổ rất có giá trị
trong việc xác định mức độ lan tràn của bệnh, giúp cho phẫu thuật viên xác
định chính xác các vị trí cần phải bộc lộ khi phẫu thuật. Kỹ thuật này cũng
cho phép xác định các cấu trúc liên quan và sự lan tràn của ổ viêm nhiễm.
Bệnh nhân được chụp ở máy CT 64 dãy với các lớp cắt ngang 0,6mm
sau đó sẽ được tái tạo các lớp đứng ngang và đứng dọc, mở cửa sổ phần mềm
ww: 250 - 400HU. Trung tâm cửa sổ WL 40 - 70HU, tất cả các bệnh nhân đều
được tiêm thuốc cản quang đường tĩnh mạch Telebrix với liều lượng 50ml.
Nếu áp xe sẽ thấy vùng giảm tỉ trọng không ngấm thuốc hoặc vùng giảm tỉ
trọng không đồng nhất.
* Chụp MRI (Magnetic resonance imaging)


17

Là phương tiện hiện đại, cho hình ảnh không gian ba chiều với độ tương
phản cao cho biết mật độ tổ chức là dịch, đặc hay là xương. Nó rất có giá trị
trong chẩn đoán và đánh giá mức độ lan tràn của tổn thương phần mềm và
thần kinh.
1.3.5 Chẩn đoán
1.3.5.1 Chẩn đoán xác định:
+ Tiền sử: bệnh xảy ra sau một hoàn cảnh nào đó (tuy nhiên nhiều
trường hợp không xác định được hoàn cảnh xuất hiện bệnh).
+ Toàn thân: sốt, hội chứng nhiễm trùng, có thể có hội chứng nhiễm độc.
+ Cơ năng:

- Đau cổ, nuốt đau, nuốt khó, khó thở.
- Các biểu hiện khác tùy thuộc vào các thể lâm sàng.
+ Thực thể: sưng cổ, có thể thấy da vùng cổ bị sưng nề, đóng bánh hoặc tràn
khí dưới da, ấn có điểm đau chói, lọc cọc thanh quản cột sống (LCTQ-CS) (±).
+ Cận lâm sàng
- Xét nghiệm máu: bạch cầu tăng cao > 10.000 bạch cầu/mm, bạch cầu
đa nhân trung tính tăng > 80%.
- Xét nghiệm nước tiểu: có thể có protein niệu.
- Xét nghiệm vi khuẩn: mủ có vi khuẩn gram dương hoặc gram âm.
- Siêu âm vùng cổ: thấy khối giảm âm đơn thuần hoặc hỗn hợp, có khí.
- Xquang cổ thẳng, nghiêng: thấy hình ảnh bất thường vùng cổ.
- Xquang phổi thẳng, nghiêng: có thể thấy hình ảnh bất thường của trung
thất, khoang màng phổi (khi có biến chứng).
- CT.scan: thấy vùng giảm tỉ trọng đồng nhất hoặc không đồng nhất.
1.3.5.2 Chẩn đoán các thể lâm sàng
● Nhiễm trùng vùng cổ đơn thuần:
- Toàn thân: sốt cao, tình trạng nhiễm trùng