NHẬN xét TÌNH TRẠNG GLUCOSE máu ở BỆNH NHÂN đái THÁO ĐƯỜNG TYP 2 được điều TRỊ BẰNG INSULIN tại KHOA hồi sức TÍCH cực BỆNH VIỆN đại học y hà nội

B GIO DC V O TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI

NGUYN TH DUNG

NHậN XéT TìNH TRạNG GLUCOSE MáU ở BệNH
NHÂN
ĐáI THáO ĐƯờNG TYP 2 ĐƯợC ĐIềU TRị BằNG
INSULIN
TạI KHOA HồI SứC TíCH CựC BệNH VIệN ĐạI HọC
Y Hà NộI

LUN VN THC S Y HC


HÀ NỘI - 2018


B GIO DC V O TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI

NGUYN TH DUNG

NHậN XéT TìNH TRạNG GLUCOSE MáU ở BệNH
NHÂN

ĐáI THáO ĐƯờNG TYP 2 ĐƯợC ĐIềU TRị BằNG
INSULIN
TạI KHOA HồI SứC TíCH CựC BệNH VIệN ĐạI HọC
Y Hà NộI
Chuyờn ngnh: Ni khoa
Mó s : 60720140
LUN VN THC S Y HC
Ngi hng dn khoa hc:
1.

PGS.TS. V Bớch Nga

2.

PGS.TS. Hong Bựi Hi


HÀ NỘI - 2018
LỜI CẢM ƠN
Với tất cả tấm lòng trân trọng, nhân dịp hoàn thành luận văn, cho phép
tôi được bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới:
Ban Giám hiệu, Phòng Quản lý Đào tạo Sau đại học, Bộ môn Nội tổng
hợp Trường Đại học y Hà Nội, Ban Giám đốc Bệnh viện Bạch Mai, Bệnh
viện Đại học y Hà Nội đã giúp tôi trong suốt quá trình học tập và nghiên cứu.
Tập thể các y bác sĩ khoa Cấp cứu và hồi sức tích cực đã tạo điều kiện
giúp đỡ tôi rất nhiều trong quá trình học tập và nghiên cứu.
Tôi xin chân thành cảm ơn các thầy cô trong hội đồng khoa học chấm đề
cương và các thầy cô trong hội đồng chấm luận văn đã đóng góp, chỉ bảo cho
tôi nhiều ý kiến quý báu để hoàn thành luận văn này.
Em xin phép được gửi lời cảm ơn chân thành nhất đến PGS.TS. Vũ Bích

Nga và PGS.TS. Hoàng Bùi Hải – hai người thầy kính mến đã tận tình giúp
đỡ, dành nhiều thời gian và công sức để hướng dẫn, chỉ bảo và giúp đỡ em
trong suốt quá trình nghiên cứu và hoàn thành luận văn này.
Cuối cùng con xin được dành lời cảm ơn, lòng biết ơn sâu sắc đến người
thân, bố mẹ hai bên gia đình, đã luôn giúp đỡ con cả về vật chất và tinh thần
trong suốt thời gian học tập và hoàn thành luận văn này.
Xin chân thành cảm ơn!
Hà Nội, ngày 25 tháng 9 năm 2018
Nguyễn Thị Dung


LỜI CAM ĐOAN
Tôi là Nguyễn Thị Dung, học viên cao học khóa 25 chuyên ngành Nội
khoa Trường đại học Y Hà Nội, xin cam đoan:
1.

Đây là luận văn do bản thân tôi thực hiện dưới sự hướng dẫn của

2.

PGS.TS.Vũ Bích Nga và PGS.TS. Hoàng Bùi Hải.
Công trình này không trùng lặp với bất cứ nghiên cứu nào đã được

3.

công bố ở Việt Nam.
Các số liệu và thông tin nghiên cứu là hoàn toàn trung thực, chính
xác và khách quan, được sự xác nhận của cơ sở nghiên cứu.

Tôi xin chịu hoàn toàn trách nhiệm về những cam kết này

Hà Nội, ngày 25 tháng 9 năm 2018
Tác giả

Nguyễn Thị Dung

DANH MỤC CÁC TỪ VIẾT TẮT


ADA

The American Diabetes Association

WHO

World Health Organization

ĐTĐ

Đái tháo đường

HSTC

Hồi sức tích cực

TBMMN

Tai biến mạch máu não

SOFA

Sequential Organ Failure Assessment

TTM

Truyền tĩnh mạch

TDD

Tiêm dưới da

HA

Huyết áp

HATB

Huyết áp trung bình

MỤC LỤC


PHỤ LỤC


DANH MỤC BẢNG


DANH MỤC BIỂU ĐỒ

10

ĐẶT VẤN ĐỀ
Đái tháo đường được biết là một yếu tố làm tăng tỷ lệ nhập viện vào
các đơn vị chăm sóc đặc biệt, tăng thời gian nằm viện, biến cố nặng và tỷ lệ tử
vong ở tất cả các bệnh nhân điều trị tại các khoa hồi sức tích cực nội, ngoại,
thần kinh, tim mạch, phẫu thuật [1].
Theo WHO, năm 2012, ước tính có 1,5 triệu người chết do bệnh ĐTĐ
và 2,2 triệu người tử vong do glucose máu tăng cao. Số người mắc bệnh ĐTĐ
toàn cầu đã tăng từ 108 triệu năm 1980 lên 422 triệu năm 2014. Tỷ lệ mắc
bệnh ĐTĐ ở người lớn trên 18 tuổi đã tăng từ 4,7% năm 1980 lên 8,5% năm
2014 [2]. Bệnh ĐTĐ sẽ là nguyên nhân thứ 7 trong số những nguyên nhân
hàng đầu gây tử vong trên toàn cầu vào năm 2030 [3].
Tăng glucose máu là một rối loạn thường gặp ở bệnh nhân nặng,
thường gặp ở các bệnh nhân không có ĐTĐ và cả bệnh nhân có bệnh ĐTĐ
[4]. Tăng glucose máu được chứng minh là yếu tố nguy cơ độc lập làm tăng tỷ
lệ tử vong bệnh viện [5], Kiểm soát tốt glucose máu tại các đơn vị HSTC sẽ
cải thiện kết quả điều trị bệnh nhân ĐTĐ [6]. Các phác đồ insulin truyền tĩnh
mạch có sẵn được ưu tiên sử dụng để đạt mục tiêu glucose máu, dễ dàng điều
chỉnh theo tình trạng bệnh nhân [7], đã được chứng minh hiệu quả kiểm soát
glucose máu, giảm thiểu nguy cơ hạ glucose máu [8]. Tuy nhiên việc kiểm
soát glucose máu tại đơn vị HSTC vẫn phải dựa vào tình trạng bệnh nhân cụ
thể và nguồn nhân lực y tế của từng đơn vị [6]. Tại các đơn vị hồi sức tích cực
không chỉ tăng glucose máu, mà cả hạ glucose máu, sự biến thiên glucose
máu đều là các yếu tố tiên lượng kém trong điều trị bệnh nhân [9],[10]
Các yếu tố liên quan đến tình trạng rối loạn glucose máu ở bệnh nhân
ĐTĐ bao gồm một loạt các cơ chế phức tạp. Khi cơ thể mắc bệnh lý nặng các
phản ứng thần kinh và nội tiết sản xuất các hormone như: cortisol,

11

catecholamine, glucagon, làm cho nồng độ glucose máu tăng [11]. Glucose
máu tăng cao kéo dài dẫn đến các stress oxy hóa, tăng đề kháng insulin, suy
giảm chức năng bạch cầu, tăng axit béo tự do và sản sinh quá nhiều cytokine
gây viêm và các loại oxy phản ứng có thể trực tiếp gây tổn thương tế bào,
mạch máu, suy giảm hệ miễn dịch. Bên cạnh đó việc sử dụng các loại thuốc
điều trị gây tăng glucose máu như corticoid, vận mạch, giãn phế quản, chế độ
dinh dưỡng cũng đều là các yếu tố tác động đến quá trình kiểm soát glucose
máu ở bệnh nhân nặng [6].
Trên thế giới có các nghiên cứu về kiểm soát glucose máu trong các bệnh
lý nặng điều trị tại đơn vị HSTC, ở Việt Nam đã có các nghiên cứu về hiệu quả
các phác đồ điều trị insulin ở các bệnh nhân cấp cứu có tăng glucose máu [12],
ĐTĐ mới phát hiện [8]. Tuy nhiên nhận xét một cách tổng quát tình trạng kiểm
soát glucose máu ở bệnh nhân ĐTĐ tại khoa hồi sức tích cực thì chưa có nhiều
nghiên cứu, chính vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu “Nhận xét tình trạng
glucose máu ở bệnh nhân đái tháo đường typ 2 được điều trị bằng insulin
tại khoa hồi sức tích cực bệnh viện đại học y Hà Nội” với mục tiêu như sau:
1. Nhận xét tình trạng glucose máu ở bệnh nhân đái tháo đường typ 2
được điều trị bằng insulin tại khoa hồi sức tích cực bệnh viện đại học
y Hà Nội
2. Nhận xét một số yếu tố liên quan đến tình trạng kiểm soát glucose
máu ở bệnh nhân nghiên cứu.


12

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN
1.1. Đái tháo đường và các hệ cơ quan trong cơ thể

1.1.1. Một số khái niệm và rối loạn glucose máu trong bệnh viện.
1.1.1.1. Định nghĩa ĐTĐ
ĐTĐ là bệnh rối loạn chuyển hoá được đặc trưng bởi tình trạng tăng
glucose máu, hậu quả của thiếu hụt tiết insulin, bất thường trong hoạt động của
insulin hoặc cả hai. Tăng glucose máu mạn tính đi kèm với tổn thương lâu dài
các cơ quan như: mắt, thận, thần kinh, tim và mạch máu [13].
1.1.1.2. Các tình huống tăng glucose máu trong bệnh viện
Năm 2011 theo hiệp hội ĐTĐ Hoa Kỳ (ADA) đưa ra tiêu chuẩn chăm
sóc y tế bệnh nhân ĐTĐ [14] tăng glucose máu khi bệnh nhân nằm viện chia
làm 3 trường hợp sau:
•

ĐTĐ có tiền sử từ trước:

Bệnh nhân đã có tiền sử ĐTĐ được chẩn đoán từ trước và được thừa
nhận bởi bác sĩ điều trị cho bệnh nhân.
•

ĐTĐ chưa được phát hiện:

Bệnh nhân có tăng glucose máu khi nằm viện ( glucose máu đói ≥ 126
mg/dl hoặc glucose máu bất kỳ ≥ 200 mg/dl) được chẩn đoán ĐTĐ bằng tiêu
chuẩn chẩn đoán sau khi ra viện nhưng không được công nhận ĐTĐ bởi bác sĩ
trong thời gian nằm viện.
•

Tăng glucose máu liên quan đến nằm viện:

Bệnh nhân có tăng glucose máu khi nằm viện ( glucose máu đói ≥ 126
mg/dl hoặc glucose máu bất kỳ ≥ 200 mg/dl) nhưng trở về bình thường sau khi

ra viện.


13

1.1.1.3. Các bất thường glucose máu trong bệnh viện
ADA 2011 cũng đưa ra tiêu chuẩn định nghĩa bất thường glucose máu
cho bệnh nhân trong bệnh viện bao gồm có tăng glucose máu và hạ glucose
máu như sau [14]
•

Tăng glucose máu

Tăng glucose máu ở bệnh nhân nằm viện được xác định là nồng độ
glucose máu bất kỳ > 7,8 mmol/l. Ở những bệnh nhân chưa được chẩn đoán
ĐTĐ trước đó, lượng glucose máu tăng có thể do “stress tăng glucose máu”, để
xác định vấn đề này có thể xem xét hồ sơ trước đó hoặc định lượng HbA1C.
Giá trị HbA1C ≥ 6,5% khi vào viện cho thấy bệnh ĐTĐ đã xuất hiện từ trước.
•

Hạ glucose máu

Trước đây hạ glucose máu được xác định khi glucose máu < 3,9 mmol/l
và hạ glucose máu nặng dưới < 2,2 mmol/l. Tuy nhiên ADA xác định hạ
glucose máu đáng kể về mặt lâm sàng là giá trị glucose máu < 3,0 mmol/l,
trong khi hạ glucose máu nặng được xác định là có liên quan đến suy giảm
nhận thức nghiêm trọng bất kể mức glucose máu, mức glucose máu ≤ 3,9
mmol/l được coi là một giá trị cảnh báo hạ glucose máu là ngưỡng để điều
chỉnh lại liều insulin
•

Biến thiên glucose máu

Năm 2007 theo tác giả Egi và cộng sự ở những bệnh nhân bị bệnh nặng
có những thay đổi về nhịp sinh học và nồng độ glucose máu. Lượng glucose
máu buổi sáng hoặc một thời điểm sẽ không phản ánh chính xác sự biến đổi
glucose máu trong một ngày [15]. Tăng glucose máu mãn tính là yếu tố nguy
cơ chính cho sự phát triển của các biến chứng trong ĐTĐ, tuy nhiên, người ta
tin rằng sự biến động glucose có thể góp phần độc lập vào các biến chứng liên
quan đến bệnh. Các cơn tăng glucose máu, cũng như các cơn hạ glucose máu,
được cho là nguyên nhân dẫn đến các biến cố tim mạch gia tăng trong ĐTĐ .


14

Biến thiên glucose máu bao gồm cả hai sự kiện này. Do đó, giảm độ biến thiên
glucose máu có thể ngăn chặn các biến cố tim mạch trong tương lai. Biến thiên
glucose máu định nghĩa rộng hơn là mức độ dao động glucose máu trong ngày
bao gồm cả các cơn tăng glucose máu và cơn hạ glucose máu, Nó trở thành
mục tiêu trong thực hành lâm sàng để hạ glucose máu trung bình một cách an
toàn [16].
Tuy nhiên công thức tính giá trị biến thiên glucose máu(GV: glycemic
variability) vẫn chưa được thống nhất, một số tác giả sử dụng cách tính độ biến
thiên glucose máu khác nhau. Năm 2006 Egi và cộng sự đo lường GV bằng giá
trị độ lệch chuẩn (SD) của glucose máu trong ngày [17]. Năm 2009 tác giả
Krinsley và cộng sự sử dụng hệ số biến thiên CV (CV = SD/glucose máu trung
bình) làm thước đo cho GV [18].
1.1.2. Ảnh hưởng của bệnh đái tháo đường lên các hệ cơ quan trong cơ thể
1.1.2.1. Chức năng miễn dịch
Bệnh ĐTĐ một trong những rối loạn chuyển hóa phổ biến nhất, có thể

làm suy giảm chức năng của các tế bào liên quan đến miễn dịch tế bào hoặc
miễn dịch dịch thể, làm suy yếu khả năng chống lại các tác nhân gây nhiễm
trùng của cơ thể [19].
Mối liên quan giữa tăng glucose máu và nhiễm trùng đã được ghi nhận từ
lâu, các bệnh nhiễm trùng có tần suất xuất hiện cao hơn, nghiêm trọng hơn ở
bệnh nhân bị ĐTĐ, và ngược lại ĐTĐ làm cho bệnh lý nhiễm trùng thêm trầm
trọng. Giải thích vấn đề này các cơ chế gây bệnh chính là: môi trường tăng
glucose máu làm tăng độc lực của một số tác nhân gây bệnh; sản xuất ít hơn của
interleukin để đáp ứng với nhiễm trùng; giảm hóa ứng động, bám dính và hoạt
động thực bào diệt vi khuẩn của bạch cầu đa nhân trung tính [20].
Các bằng chứng liên quan giữa tăng glucose máu và cơ chế miễn dịch
không chỉ tập trung vào các bạch cầu hạt trung tính mà còn cả các lympho bào.


15

Cơ thể bình thường khi có tăng glucose máu sẽ gây ra phản ứng ức chế sản
xuất các lympho bào với tất cả các dòng. Bệnh nhân bị ĐTĐ, tăng glucose máu
sẽ dẫn tới ức chế sản xuất các lympho bào T bào gồm cả TCD4 và TCD8 [21].
Các bất thường này sẽ trở về bình thường khi kiểm soát tốt glucose máu. Các
nghiên cứu chứng minh rằng có mối liên quan giữa ĐTĐ và chức năng của hệ
thống miễn dịch và khi kiểm soát tốt glucose máu bằng các cách khác nhau sẽ
cải thiện được chức năng miễn dịch chống nhiễm khuẩn của cơ thể [21],[22].
1.1.2.2. Quá trình viêm
Đối với quá trình viêm, các nghiên cứu đã chứng minh rằng tình trạng
viêm mãn tính đã xảy ra trước khi bắt đầu bệnh ĐTĐ, nồng độ cao của các
dấu ấn sinh học như protein phản ứng C (CRP), số lượng bạch cầu,
interleukin-1β (IL-1β), chất đối kháng thụ thể IL-1 (IL-1RA), IL-6, IL -8, IL18, và fibrinogen là chỉ điểm cho tình trạng viêm mạn tính, thông thường các
dấu ấn viêm trên cận lâm sàng đã tăng lên nhiều năm trước khi khởi phát bệnh
ĐTĐ typ 2 [22]. TNF-α và IL-6 được tìm thấy trong huyết tương có thể được

tạo ra bởi các mô khác nhau, bao gồm bạch cầu hoạt hóa, tế bào mô mỡ, và
các tế bào nội mạc. Bởi vì mức độ cytokine lưu hành tăng tìm thấy trong bệnh
ĐTĐ dường như có nguồn gốc từ các tế bào không nằm trong các tế bào máu
lưu thông và sự gia tăng nhanh chóng nồng độ cytokine huyết tương sau khi
tăng glucose máu cấp tính nên các tế bào có khả năng sản xuất nó có thể tế
bào mỡ và tế bào nội mô. Tăng glucose máu cấp tính tăng nồng độ cytokine
tuần hoàn, liên quan đến kháng insulin (TNF-α, IL-6), sự ổn định mảng bám
(IL-18), và các biến cố tim mạch trong tương lai (IL-6). Sự gia tăng các yếu tố
này gây ra các biến cố trên mạch máu, đặc biệt là mạch vành [23].
1.1.2.3. Hệ tim mạch
Tăng glucose máu và kháng insulin là những tác nhân chính trong sự
phát triển của xơ vữa động mạch và các biến chứng của nó. Một số lượng lớn
các bằng chứng cho thấy rằng những bất thường về trao đổi chất gây ra sự sản


16

xuất quá mức các oxy phản ứng. Bên cạnh đó oxy phản ứng, thông qua rối
loạn chức năng nội mạc mạch máu và quá trình viêm, đóng một vai trò quan
trọng trong việc hình thành các bệnh mạch máu ĐTĐ [24].
Có nhiều yếu tố đóng góp vào quá trình tổn thương, xơ vữa mạch máu
do ĐTĐ bao gồm cơ chế sinh hóa, sinh lý bệnh: tăng glucose máu gây tăng
chuyển hóa qua con đường polyol và con đường glucosamin, tăng hình thành
diacylglycerol (DAG), các protein kinase C (PKC), giảm sản xuất Nitric oxit
(NO), tăng glycosyl hóa các protein ngoại bào và tăng các gốc tự do (stress oxy
hóa). Các sản phẩm chuyển hóa cuối cùng của quá trình đường hóa tác động
lên các thụ thể tế bào nội mô, cơ trơn mạch máu, làm tăng khả năng thẩm thấu,
phì đại sợi cơ trơn, tăng kết dính tế bào gây viêm, tăng sự hình thành mảng xơ
vữa mạch, tăng quá trình co thắt mạch máu [25],[26].
1.1.2.4. Khả năng hình thành huyết khối

Các nghiên cứu đã chỉ ra rằng bệnh nhân ĐTĐ có bất thường về hệ
thống đông máu dẫn đến tình trạng tăng tiểu cầu mạn tính, tăng tiểu cầu hoạt
hóa, ngoài rối loạn đông máu mãn tính, cùng với sự tăng glucose máu và
kháng insulin đã được chứng minh tăng cường trạng thái tăng đông máu [27].
Bệnh nhân ĐTĐ có tăng nồng độ các yếu tố đông máu bao gồm:
fibrinogen, yếu tố VII, yếu tố VIII, yếu tố XI, yếu tố XII, Kallikrein, yếu tố
Von Willebrand. Ngược lại nồng độ chất chống đông sinh lý Protein C giảm,
hệ thống tiêu sợi huyết, phương tiện chính loại bỏ cục máu đông bị ức chế do
tăng nồng độ chất ức chế hoạt hóa plasminogen loại 1 (PAI-1). Tăng tiểu cầu,
tăng tiểu cầu hoạt hóa, tiết ra các chất trong bào tương của tiểu cầu vào huyết
tương như: β-thromboglobulin, thromboxan A2, hậu quả là tình trạng tăng
đông, hình thành huyết khối [28].
1.1.2.5. Tăng các gốc tự do (stress oxy hóa)
Stress oxy hóa đóng một vai trò quan trọng trong sự phát triển của biến
chứng ĐTĐ trên mạch máu nhỏ và mạch máu lớn, các bất thường chuyển hóa
của bệnh ĐTĐ gây ra sự sản sinh quá nhiều thể superoxide ở ty thể là trung


17

gian gây nên tổn thương mô bệnh ĐTĐ [29]. Tăng glucose máu mãn tính gia
tăng hình thành stress oxy hóa, hình thành các sản phẩm cuối cùng như
glycation, cũng như bài tiết các cytokine gây viêm và chết tế bào. Vì vậy, các
biến chứng của bệnh ĐTĐ có vai trò then chốt do sản sinh các loại oxy phản
ứng (ROS), stress oxy hóa và chết tế bào [30].
1.1.2.6. Não và hệ thần kinh
Một trong những mối liên hệ chính giữa tăng glucose máu và tăng tổn
thương thiếu máu cục bộ ở não là làm gia tăng tình trạng nhiễm toan và mức
lactate liên quan đến nồng độ glucose tăng cao. Lactate có liên quan đến tổn
thương thần kinh, tế bào hình sao, và các tế bào nội mạc. Tỷ lệ lactate/cholin

huyết tương được xác định bởi quang phổ cộng hưởng từ proton có giá trị dự
đoán kết cục lâm sàng và kích thước nhồi máu cuối cùng trong đột quỵ não cấp
tính [31]. Tăng glucose máu cũng có liên quan đến phá vỡ hàng rào máu-não,
tiền chất protein tiền chất β-amyloid, tăng các gốc tự do trong nhu mô
não. Mức glucose tăng cao cũng liên quan đến sự ức chế sinh ra nitric oxit, làm
tăng mRNA IL-6, giảm lưu lượng máu trong não, và tổn thương nội mạc mạch
[32],[31].
1.1.2.7. Đái tháo đường và thận
Tổn thương thận trong bệnh ĐTĐ do nguyên nhân tổn thương cầu thận
mạn tính gây nên giảm chức năng thận gây bệnh thận mạn, các đặc điểm hình
thái của bệnh thận do ĐTĐ bao gồm teo ống thận, phì đại cầu thận, dày động
mạch, tổn thương màng đáy cầu thận, vùng gian mạch rộng và xơ hóa cầu thận,
đây là một trong những biến chứng vi mạch của bệnh ĐTĐ [33].
1.2. Điều trị đái tháo đường ở bệnh nhân nặng
1.2.1. Mục tiêu glucose máu trong bệnh viện
Trong bệnh viện, cả tăng glucose máu và hạ glucose máu có liên quan
đến kết quả bất lợi bao gồm tử vong. Do đó, các mục tiêu glucose máu nội trú
nên bao gồm phòng ngừa cả tăng glucose máu và hạ glucose máu [7].


18

1.2.1.1. Bệnh nhân nặng: Tại khoa hồi sức tích cực
Các bệnh nhân tại các đơn vị chăm sóc đặc biệt, một phác đồ truyền
insulin được bắt đầu sử dụng để kiểm soát tăng glucose máu dai dẳng ở đa số
bệnh nhân nặng với ngưỡng ≥ 10,0 mmol/l. Khi đã điều trị bằng insulin, mức
glucose máu nên duy trì từ 7,8 đến 10,0 mmol/l [7].
Một số mục tiêu glucose máu thấp hơn như 6,1-7,8 mmol/l có thể thích
hợp cho một số đối tượng được lựa chọn kỹ và không có nguy cơ hạ glucose
máu ví dụ các trung tâm có kinh nghiệm và hỗ trợ điều dưỡng thích hợp, bệnh

nhân phẫu thuật tim được kiểm soát glucose máu ổn định không có hạ glucose
máu [7].
Mục tiêu > 10 mmol/l hoặc < 6,1 mmol/l không được khuyến cáo. Việc sử
dụng các liệu pháp truyền insulin với độ an toàn và hiệu quả đã được chứng
minh, để giảm tỷ lệ xuất hiện hạ glucose máu [6],[7].
1.2.1.2. Bệnh nhân không nằm tại khoa hồi sức tích cực
Đối với đa số những bệnh nhân ĐTĐ không nằm tại đơn vị chăm sóc tích
cực được điều trị bằng insulin, mục tiêu glucose máu trước ăn < 7,8 mmol/l,
glucose máu bất kỳ < 10 mmol/l, với điều kiện mục tiêu này có thể đạt được một
cách an toàn. Để tránh hạ glucose máu, cần xem xét để đánh giá lại liều insulin
nếu nồng độ glucose máu dưới 5,6 mmol/l [6],[14].
1.2.2. Theo dõi glucose máu
Bệnh nhân tại các đơn vị cấp cứu hồi sức cần theo dõi glucose máu một
cách chặt chẽ để điều chỉnh liều insulin cho phù hợp, có một số tranh cãi
trong phương pháp tốt nhất để theo dõi glucose máu, tuy nhiên xét về tính
thuận tiện và khả thi thì glucose máu mao mạch là phương pháp tốt nhất sao
cho đảm bảo được kỹ thuật thử test và độ chính xác của máy thử glucose máu
mao mạch, khi sử dụng kết quả glucose máu mao mạch cần chú ý đến các yếu
tố làm thay đổi glucose máu như: nồng độ hemoglobin, tình trạng tưới máu,
thuốc… với mỗi phác đồ insulin, chế độ ăn, khác nhau thì một lịch theo dõi


19

glucose máu khác nhau.
Bệnh nhân sử dụng insulin tĩnh mạch tùy theo mức độ glucose máu thử
glucose máu mao mạch mỗi 30 phút đến 3h một lần là cần thiết [7].
Bệnh nhân dùng phác đồ insulin dưới da: Thử 4 lần sáng, trưa, chiều,
tối, trước khi đi ngủ trước mỗi lần tiêm insulin dưới da, hoặc cả thử sau ăn tùy
theo tình trạng glucose máu.

Phác đồ insulin trộn sẵn: Tùy theo mức độ ổn định glucose máu và các
bữa ăn, nguy cơ hạ glucose máu mà bác sĩ chỉ định số lần thử glucose máu
cho phù hợp [6].
1.2.3. Điều trị đái tháo đường ở bệnh nhân nặng
Trong bệnh viện, kiểm soát glucose máu bằng insulin là phương pháp tối
ưu trong đa số các trường hợp lâm sàng để đạt được mục tiêu glucose máu.
Đặc biệt ở HSTC, truyền tĩnh mạch là đường dùng ưa thích của việc sử dụng
insulin. Insulin tĩnh mạch với thời gian phát nhanh hơn và thời gian tác dụng
ngắn dẫn đến sự linh hoạt trong việc kiểm soát glucose máu, các thuốc viên
hạ glucose máu có vai trò hạn chế trong thời gian nội trú bệnh viện [34],
[35]. Khi glucose máu của bệnh nhân được kiểm soát tốt ở glucose máu mục
tiêu thì một phác đồ chuyển đổi insulin truyền tĩnh mạch để sang phác đồ điều
trị insulin dưới da là cần thiết. Hiện này phác đồ sliding scale insulin (SSI)
không còn được khuyến khích vì nguy cơ hạ glucose máu của nó và hạ
glucose máu đã được chứng minh có liên quan đến các kết cục bất lợi cho các
bệnh nhân tại HSTC [7]. Các liệu pháp insulin cũng được sử dụng khác nhau
trong từng trường hợp lâm sàng cụ thể căn cứ theo chế độ dinh dưỡng, chế độ
dùng thuốc, mức độ đề kháng insulin như: nuôi dưỡng qua đường miệng, dinh
dưỡng ngoài đường tiêu hóa, điều trị corticoid liều cao… [35].


20

1.2.3.1. Một số loại insulin và cách sử dụng [36]
Chung

Thời gian
bắt đầu/kéo
dài tác dụng

Đường dùng

Khuyến cáo

Insulin nhanh
Insulin lispro

5’ – 15’/3 – 5h

TDD

Insulin aspart

5’ – 15’ /3 – 5h

TDD, Tiêm TM

5’-10’ trước ăn
hoặc ngay sau ăn
5’-10’ trước ăn

Insulin glulisine

5’ – 15’/3 – 5h

TDD, Tiêm TM

15’ trước ăn

Insulin ngắn

Regular insulin

30’-60’/6-8h

TDD, Tiêm TM

Ưu tiên truyền TM
Tránh dùng sau ăn

2–4 h / 8–12 h

TDD

Sử dụng hai lần mỗi
ngày thay thế cho
insulin cơ bản

Insulin trộn sẵn
Regular/NPH
Analog pha sẵn

Tùy theo loại TDD
insulin kết hợp

Tiêm trước ăn sáng
và tối

Insulin kéo dài
Insulin detemir

3–8 h / 16–24 h

TDD

Insulin glargine

2–4 h / 24 h

TDD

Ưu tiên sử dụng
insulin cơ bản
Ưu tiên cho sử dụng
insulin cơ bản

Insulin trung gian
Protamine trung tính
NPH

1.2.3.2. Insulin truyền tĩnh mạch


21

Với ưu điểm là thời gian khởi phát nhanh, thời gian tác dụng ngắn
insulin truyền tĩnh mạch là lựa chọn tối ưu cho tình trạng thay đổi glucose máu
thường xuyên ở bệnh nhân nặng. Phương thức truyền insulin đã được nhiều tác
giả nghiên cứu xây dựng thành các phác đồ đơn giản hóa để điều dưỡng tại các
khoa hồi sức cấp cứu cũng có thể điều chỉnh tốc độ insulin theo giá trị glucose
máu của bệnh nhân. Tuy nhiên phương pháp được áp dụng phải được chứng

minh tính hiệu quả, tính an toàn và cải thiện tốt chất lượng điều trị [37].
Chỉ định insulin truyền tĩnh mạch điều trị tăng glucose máu [37]
- Bệnh nhân điều trị tích cực
- ĐTĐ toan ceton
- ĐTĐ tăng áp lực thẩm thấu
- Sốc tim, nhồi máu cơ tim
- Trước phẫu thuật, sau phẫu thuật tim, sau ghép tạng
- Dùng corticoid liều cao
- Chế độ dinh dưỡng đường tĩnh mạch.
Từ phác đồ Markovitz công bố năm 2002 [38], đã có nhiều phác đồ
truyền insulin được sử dụng, các phác đồ được xây dựng thành bảng sẵn có
với mức glucose máu nhất định sẽ có tốc độ insulin phù hợp, sự điều chỉnh
liều insulin dựa trên sự thay đổi glucose máu bằng bảng thiết kế sẵn, sau đó
tiếp tục có các phương pháp tính tốc độ insulin trên máy tính sử dụng công
thức tính liều insulin [39].
Năm 2005 tác giả Nguyễn Anh Tuấn [8] đã nghiên cứu hiệu quả của
phác đồ truyền insulin tĩnh mạch ở bệnh nhân ĐTĐ mới phát hiện, phát triển
từ phác đồ của Trenc và cộng sự 2003 [40], điều chỉnh cho phù hợp điều kiện
Việt Nam hiện nay phác đồ này được sử dụng trong kiểm soát glucose máu ở


22

khoa cấp cứu.
Phác đồ insulin tĩnh mạch theo tác giả Nguyễn Anh Tuấn 2005 [8]:
Chỉ định truyền insulin tĩnh mạch khi mức glucose máu > 11 mmol/l
Mục tiêu glucose máu trong nghiên cứu là: 7,0 – 8,25 mmol/l
Phác đồ truyền insulin tĩnh mạch
Cột 1
Glucose máu (mmol/l)

<7
7 - 8,2
8,3 - 11,0
11,1 - 14,0
14,1 - 17,0
17,1 - 20,0
>20

Liều insulin (đơn vị/giờ)
Ngừng
0,5
1
2
3
4
6

- Liều tiêm tĩnh mạch và truyền khởi đầu: Lấy trị số glucose máu (mg/dl)
chia cho 100, giá trị này được tính là số đơn vị insulin nhanh, tiêm tĩnh mạch
và bắt đầu truyền với liều thu được.
- Chuyển cột:
+ Chuyển từ cột 1 sang cột 2 khi: Glucose máu không đạt đích sau 12h
điều trị hoặc glucose máu không giảm ít nhất 60 mg/dl (3,3 mmol/l) sau 6 giờ
điều trị.
+ Chuyển từ cột 2 về cột 1 khi glucose máu < 7mmol/l trong 2 lần theo
dõi liên tiếp.
Cột 2 của phác đồ
Glucose máu (mmol/l)
<7
7,0 - 8,2

8,3 - 9,5
9,6 - 11,0
11,1 - 12,5
12,6 - 14,0
14,1 - 15,5
15,6 - 17,0

Liều insulin (đơn vị/giờ)
Ngừng
1
1,5
2
3
4
5
6


23

17,1 - 18,5
18,6 - 20,0
>20
1.2.3.3. Tiêm insulin dưới da

7
8
12

Khi tình trạng glucose máu của bệnh nhân ĐTĐ đã được cải thiện thì

ngừng insulin tĩnh mạch và chuyển tiếp sang phác đồ tiêm insulin dưới da là
cần thiết để giảm thiểu nguy cơ hạ glucose máu, thuận lợi về chăm sóc bệnh
nhân. Áp dụng phác đồ insulin liều bậc thang (SSI) đơn độc rất dễ gây tăng
đường huyết dội lại [6]. Do đó vai trò của insulin nền đóng vai trò quan trọng
trong việc duy trì glucose máu mục tiêu. Sử dụng insulin nền tác dụng kéo dài
kết hợp với insulin tác dụng nhanh ngắn dùng trước các bữa ăn sẽ giúp kiểm
soát glucose máu tốt hơn [41]. Khi tính liều insulin, cần phải tính đến cả tiền sử
bệnh ĐTĐ, typ ĐTĐ, mức độ stress, liều insulin dùng trước đó, có điều trị bằng
corticoid hay không và tình trạng lâm sàng chung của bệnh nhân. Cần phải
tiêm gối insulin nền trước khi ngừng truyền insulin để tránh bị tăng đường
huyết. Việc chuyển sang insulin dưới da nên nhận insulin nền từ 2-4 giờ trước
khi insulin tĩnh mạch được ngừng. Chuyển đổi thành insulin dưới da bằng 6080% liều tiêm truyền hàng ngày đã được chứng minh là có hiệu quả [7].
1.2.3.4. Các phác đồ insulin dưới da
Phác đồ insulin nền và các mũi trước bữa ăn chính: Một phác đồ insulin
với insulin nền giúp duy trì glucose máu trong 24h và thêm các liều insulin tác
dụng nhanh hoặc ngắn vào trước các bữa ăn chính giúp cho việc kiểm soát
glucose máu được linh hoạt hơn. Liều insulin bao gồm insulin nền, insulin cho
dinh dưỡng và lượng insulin điều chỉnh theo mức glucose máu, thông thường
với 4 mũi insulin trong ngày gồm: insulin nền sử dụng 1 mũi/ngày như
glargine, detemir, các mũi insulin tác dụng nhanh hoặc ngắn trước 3 bữa ăn
chính bằng các loại insulin regular hoặc insulin analog. Tùy theo lượng thức ăn
mà bệnh nhân dung nạp, và mức glucose máu đo được trước mỗi bữa ăn có thể
chỉ sử dụng 1-2 mũi insulin nhanh hoặc ngắn trước bữa ăn chính có lượng


24

carbohydrate nhiều, glucose máu đo được tăng cao [42]. Phác đồ này cho phép
điều chỉnh linh hoạt lượng insulin cần thiết với lượng carbohydrate mỗi bữa ăn.
Phác đồ 2 mũi insulin hỗn hợp vào trước 2 bữa ăn sáng và ăn tối, phác

đồ này thường áp dụng cho bệnh nhân có glucose máu tương đối ổn định vì
nguy cơ hạ glucose máu và không kiểm soát glucose máu sau ăn tốt, phác đồ
này nếu thất bại thường chuyển sang phác đồ mũi nền và các mũi trước bữa
ăn [43]. Một nghiên cứu insulin trong nội trú do Bellido và cộng sự năm
20015 so sánh insulin 70/30 NPH/Regular so với liệu pháp insulin nền và
trước ăn cho thấy kiểm soát glucose máu tương đương nhưng tăng đáng kể hạ
glucose máu ở nhóm dùng insulin trộn sẵn [44]. Phác đồ insulin được trộn sẵn
thường không được khuyến cáo sử dụng trong bệnh viện [7].
Bơm insulin dưới da liên tục: Là phương pháp điều trị tiên tiến nhất hiện
nay, mô phỏng sự tiết insulin của tụy. Sử dụng một bơm insulin tự động được
cấy dưới da với liều nền và liều bolus được tính toán và cài đặt, cho phép điều
chỉnh liều insulin hợp lý, bơm insulin một cách chính xác, tuy nhiên một số
bằng chứng về độ an toàn và hiệu quả cần chứng minh thêm [45].
1.2.4. Chế độ dinh dưỡng
Để kiểm soát tốt nồng độ đường huyết, thầy thuốc phải tiến hành điều
chỉnh liều insulin truyền dựa trên sự thay đổi về khẩu phần carbohydrate cung
cấp cho bệnh nhân. Khi bệnh nhân có giảm về lượng carbohydrate sẽ đòi hỏi
phải giảm tốc độ truyền insulin để tránh gây biến chứng hạ đường huyết. Ở
bệnh nhân hồi sức cấp cứu, nhiều nguồn cung cấp carbohydrate cần được đưa
vào bản thống kê khi tính toán liều insulin dùng cho bệnh nhân như từ nuôi
dưỡng bằng đường tĩnh mạch, nuôi dưỡng qua ống sonde dạ dày, và glucose
chứa trong dịch truyền tĩnh mạch [1]. Khi bệnh nhân nuôi dưỡng tĩnh mạch
thì truyền insulin tĩnh mạch được khuyến cáo, khi bệnh nhân dinh dưỡng
đường tiêu hóa lượng insulin nên được bổ sung với mỗi 4-6 giờ tiêm dưới da
trước các bữa ăn bằng các loại insulin tác dụng nhanh hoặc ngắn. Lượng
insulin cần thiết cho dinh dưỡng được tính bằng 1 đơn vị insulin cho 10-15g
carbohydrate trong khẩu phần ăn. Đối với bệnh nhân dinh dưỡng đường tĩnh


25

mạch insulin có thể cho trực tiếp vào dung dịch truyền với liều 1 đơn vị
insulin cho 10g glucose [7].
1.2.5. Tác dụng phụ trong điều trị kiểm soát glucose máu
Hạ glucose máu
Hạ glucose máu là một vấn đề cần quan tâm trong kiểm soát glucose
máu bệnh nhân ĐTĐ bệnh nặng, cũng giống như tăng glucose máu hạ glucose
máu làm tăng chi phí điều trị, tăng thời gian nằm viện và tăng tỷ lệ tử
vong[46],[47].
Hạ glucose máu được chia 3 mức [48]:
Mức 1 giá trị cảnh báo hạ glucose máu: glucose máu ≤ 3,9 mmol/l, có
thể chưa có dấu hiệu lâm sàng, giá trị này cảnh báo có thể hạ glucose máu
nặng có thể xảy ra.
Mức 2 hạ glucose máu có triệu chứng: glucose máu < 3,0 mmol/l, tuy
nhiên các bệnh nhân HSTC thì việc phát hiện các triệu chứng lâm sàng của hạ
glucose máu là rất khó do tình trạng rối loạn ý thức, an thần, thở máy.
Mức 3 hạ glucose máu nặng: không có ngưỡng glucose máu nhất định,
bệnh nhân biểu hiện tình trạng lâm sàng nặng nề, suy giảm nhận thức cần
được can thiệp mới có thể hồi phục.
Điều trị hạ glucose máu [47].
Bệnh nhân có ý thức, nuốt được: cho uống ngay 15g carbohydrate hấp
thu nhanh, kiểm tra glucose máu sau 15 phút, tiếp tục cho đến khi glucose
máu > 4,4 mmol/l.
Bệnh nhân không ăn uống được: tiêm tĩnh mạch glucose ưu trương 25g
glucose 50% có thể thay thế bằng glucose 10%, 20% nếu có thể, sau đó
truyền glucose 5% tốc độ 100 ml/h.
Glucagon được sử dụng tiêm bắp 1mg.
Hạ kali máu
Hạ kali máu xảy ra khi nồng độ kali máu < 3,5 mmol/l [49]
Insulin ngoại sinh có thể gây hạ kali máu nhẹ vì nó thúc đẩy sự xâm

nhập của K+ vào cơ vân và tế bào gan bằng cách tăng hoạt động của bơm Na +
- K+ - ATPase. Liệu pháp insulin có thể gây hạ kali máu nghiêm trọng, đặc
biệt ở những bệnh nhân có nồng độ K+ huyết thanh bình thường hoặc thấp. Sử
dụng insulin ở những bệnh nhân có hạ K+ máu máu trước khi điều trị nên trì
hoãn cho đến khi huyết thanh K+ cao hơn 3,3 mEq/L để tránh rối loạn nhịp