Nghiên cứu giá trị của nồng độ oxit nitric khí thở ra trong chẩn đoán và kiểm soát hen ở trẻ trên 5 tuổi tại bệnh viện nhi trung ương

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

ĐỖ THỊ HẠNH

CẬP NHẬT ĐIỀU TRỊ HEN PHẾ QUẢN
Ở TRẺ EM

CHUYÊN ĐỀ TIẾN SĨ

Hà Nội - 2018


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

ĐỖ THỊ HẠNH

CẬP NHẬT ĐIỀU TRỊ HEN PHẾ QUẢN
Ở TRẺ EM
Người hướng dẫn: PGS.TS. Nguyễn Thị Diệu Thúy
Cho đề tài: Nghiên cứu giá trị của nồng độ oxit nitric khí thở ra
trong chẩn đoán và kiểm soát hen ở trẻ trên 5 tuổi
tại Bệnh Viện Nhi Trung ương
Chuyên ngành: Nhi khoa

Mã số: 62720135
CHUYÊN ĐỀ TIẾN SĨ

Hà Nội - 2018


CÁC CHỮ VIẾT TẮT
AAE

: Cơn hen cấp (Acute AsthmaExacerbation).

cAMP

: AMP vòng (Cyclic adenosine monophosphate)

DPI

:Dạng hít bột khô (Dry powder inhaler).

FEV1

: Thể tích thở tối đa trong giây đầu tiên
(Forced expiratory volume in one second)

GC

: (Glucocorticoid)

GINA

: Hội hen toàn cầu (Global initiative for asthma).

HFA

: Hydrofluoroalkane propellant.

HPQ

: Hen phế quản

ICS

: Corticosteroid hít (Inhaled corticosteroids)

IL

: (interleukin)

LABA

: Thuốc giãn phế quản tác dụng kéo dài (Long-acting
bronchodilators)

LAMA

: Tác nhân kháng muscarinic tác dụng kéo dài (Long-acting
antimuscarinic agents).

LTRA

: Kháng receptor leukotriene (Leukotriene receptor antagonists).

PASS

: Thang điểm PASS (Pediatric Asthma Severity Score).

PEF

: Lưu lượng đỉnh (Peak expiratory flow)

pMDI

: Pressurized metered dose inhaler.

PRAM

: Thang điểm PRAM (Preschool Respiratory Assessment
Measure).

WHO

: Tổ chức Y tế thế giới (World health organization).


MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ..................................................................................................1
NỘI DUNG.......................................................................................................2
I.

Các thuốc điều trị hen............................................................................2

1.1.

Thuốc giãn phế quản......................................................................2

1.1.1.

Thuốc cường β2 adrenergic......................................................2

1.1.2.

Thuốc ức chế phó giao cảm.....................................................3

1.1.3.

Nhóm Xanthin..........................................................................4

1.1.4.

Magnesium sulfate...................................................................5

1.2.

Cromolyn........................................................................................6

1.3.

Thuốc kháng leucotrien..................................................................6

1.3.1.

Cơ chế tác dụng:.......................................................................6

1.3.2.

Các thuốc kháng leucotrien:.....................................................6

1.4.

Thuốc chống viêm..........................................................................7

1.5.

Kháng thể đơn dòng......................................................................8

II.

Hướng dẫn điều trị hen trẻ em...............................................................9
2.1.

III.

Điều trị hen trẻ em theo GINA 2017..............................................9

2.1.1.

Chiến lược điều trị hen.............................................................9

2.1.2.

Đánh giá lại đáp ứng điều trị và lựa chọn điều trị phù hợp....10

2.1.3.

Hướng dẫn điều trị hen ở trẻ em dưới 5 tuổi..........................10

2.1.4.

Hướng dẫn điều trị hen ở trẻ em trên 5 tuổi...........................17

2.1.5.

Một số điều trị khác................................................................27

2.1.6.

Các biện pháp không dùng thuốc...........................................28

Điều trị hen cá thể hóa theo kiểu hình............................................28

KẾT LUẬN....................................................................................................32
TÀI LIỆU THAM KHẢO


DANH MỤC BẢNG
Bảng 1: Kiểm soát ban đầu cơn hen cấp ở trẻ nhỏ dưới 5 tuổi theo GINA 2017....13
Bảng 2: Liều ICS thấp hàng ngày sử dụng cho trẻ em ≤5 tuổi ......................17
Bảng 3: Điều trị hen theo bậc..........................................................................26

DANH MỤC SƠ ĐỒ
Sơ đồ 1: Tiếp cận điều trị hen theo bậc cho trẻ em dưới 5 tuổi ......................16

Sơ đồ 1. Kiểm soát cơn cấp trong xử trí ban đầu ở trẻ em từ 6-11 tuổi theo
GINA 2017......................................................................................21


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Hen phế quản (HPQ) là bệnh lý không đồng nhất, đặc trưng bởi tình
trạng viêm đường thở mạn tính, được xác định bởi tiền sử có các triệu chứng
hô hấp như khò khè, khó thở, đau tức ngực, ho thay đổi theo thời gian, cường
độ và hạn chế thông khí thở ra [1]. Hen phế quản là một bệnh phổ biến và
ngày càng có xu hướng gia tăng, có khoảng 334 triệu người mắc bệnh hen
trên toàn cầu [2]. HPQ được xem là vấn đề sức khỏe nghiêm trọng vì bệnh có
thể ảnh hưởng đến tất cả các nhóm tuổi, đang gia tăng tỷ lệ mắc ở các nước
đang phát triển, đặc biệt là ở trẻ em [3]. Theo Tổ chức Y tế thế giới (WHO),
ước tính mỗi năm có khoảng 15 triệu người không có khả năng lao động và
250 000 người tử vong vì bệnh hen. Khoảng 500 000 bệnh nhân hen phải
nhập viện điều trị mỗi năm, trong đó 34,6% là bệnh nhân dưới 18 tuổi. Bệnh
hen làm trẻ em trong độ tuổi đi học (5-17 tuổi) phải nghỉ học là 10 triệu
ngày/năm và tiêu phí 726,1 triệu USD/năm do người chăm sóc trẻ phải nghỉ
việc [4]. Hậu quả của hen không được điều trị dẫn đến tăng số lần các đợt
nặng kịch phát, biến đổi cấu trúc đường thở, giảm chức năng phổi. Ở trẻ em
sẽ làm giảm tốc độ tăng trưởng thể chất, ảnh hưởng đến tình trạng học tập của
trẻ, có nguy cơ đe dọa tính mạng của trẻ. Do tình hình bệnh hen ngày càng gia
tăng trên toàn thế giới, gây ra gánh nặng về kinh tế và xã hội. Năm 1993, tổ
chức hen toàn cầu được thành lập đặt tên là GINA, nhằm cung cấp các thông
tin về việc chăm sóc, điều trị và dự phòng HPQ. Từ năm 2002, GINA liên tục
cập nhật hàng năm về chiến lược dự phòng kiểm soát hen toàn cầu. Tại Việt
Nam, năm 2012 Bộ Y tế đã ban hành quyết định: Hướng dẫn chẩn đoán và
điều trị hen trẻ em dưới 5 tuổi, hướng dẫn này được Bộ Y tế sửa đổi và cập

nhật mới nhất vào tháng 9 năm 2016 [5] . Ngày nay, vấn đề điều trị và quản lý
hen là nhu cầu cấp thiết và lâu dài đối với bệnh nhân hen trên toàn thế giới
cũng như tại Việt Nam. Vì vậy, chúng tôi thực hiện chuyên đề này với mục
tiêu: Cập nhật điều trị hen phế quản ở trẻ em.


2

NỘI DUNG
I. Các thuốc điều trị hen
Thuốc điều trị hen được hiểu bao gồm các thuốc điều trị trong cơn hen
cấp và các thuốc điều trị dự phòng ngoài cơn hen cấp [4].
I.1. Thuốc giãn phế quản
I.1.1. Thuốc cường β2 adrenergic
I.1.1.1. Cơ chế tác dụng
Cơ trơn đường hô hấp có nhiều receptor β2, khi bị kích thích sẽ gây giãn
cơ trơn khí phế quản do làm tăng cAMP trong tế bào.Khi dùng dưới dạng khí
dung, các thuốc cường β2 ức chế giải phóng histamine và leucotriene khỏi
dưỡng bào ở phổi, làm tăng hoạt động của hệ thống lông mao, giảm tính thấm
của mao mạch phổi và ức chế phospholipase A2, tăng khả năng chống viêm
của corticoid khí dung.
Các thuốc cường β2 adrenergic được chia làm 2 loại:
- Loại có tác dụng ngắn (short acting β 2 agonist: SABA): salbutamol,
terbutalin, fenoterol chủ yếu dùng để điều trị cơn hen cấp. Thuốc dùng dưới
dạng hít, tác dụng sau 2 - 3 phút, kéo dài 3- 5 giờ.
- Loại có tác dụng dài (long acting β2 agonist: LABA): salmeterol,
formoterol gắn vào receptor β2 mạnh hơn salbutamol, tác dụng kéo dài khoảng
12 giờ, dùng phối hợp với corticoid để dự phòng dài hạn và kiểm soát hen.
Tác dụng không mong muốn thường gặp: đánh trống ngực, nhịp tim
nhanh, run nhẹ (đặc biệt ở đầu ngón tay). Hiếm gặp: nhức đầu, mất ngủ, giãn

mạch ngoại biên, loạn nhịp tim, hạ kali máu, tăng glucose và acid béo tự do
trong máu, phản ứng quá mẫn. Thuốc dùng nhiều lần sẽ có hiện tượng nhờn
thuốc nhanh do số lượng receptor β2 của phế quản giảm dần (cơ chế điều hòa
giảm), bệnh nhân có xu hướng phải tăng liều.


3

I.1.1.2. Các loại thuốc
- Salbutamol:
Cơn hen cấp: hít định liều mỗi lần 100 - 200 μg (1- 2 xịt), tối đa 3 - 4
lần/ ngày. Hoặc: tiêm bắp hoặc tiêm dưới da mỗi lần 500 μg, nhắc lại sau mỗi
4 giờ nếu cần.
Cơn hen cấp nặng kịch phát: khí dung 2,5 – 5 mg hoặc tiêm tĩnh mạch chậm.
Phòng cơn hen do gắng sức: hít 100 - 200 μg (1- 2 xịt) truớc khi vận
động 15 – 30 phút, hoặc uống 2 - 4 mg trước khi vận động 2 giờ.
Khi thuốc dùng đường khí dung, nồng độ thuốc trong máu chỉ bằng 1/10
- 1/50 so với đường uống.
- Terbutalin:
Liều dùng: cơn hen cấp: hít 250 - 500 μg (1- 2 lần xịt)/ lần hoặc tiêm
tĩnh mạch chậm.
Bambuterol là tiền chất của terbutalin, mỗi ngày uống một lần 10 - 20
mg trước khi đi ngủ.
- Salmeterol:
Liều dùng: mỗi lần hít 50 - 100 μg (2- 4 xịt), 2 lần/ ngày.
Thuốc được chỉ định cho trẻ trên 4 tuổi.
I.1.2. Thuốc ức chế phó giao cảm
I.1.2.1. Ipratropium bromid (Atrovent):
Là dẫn xuất amin bậc 4, dùng đường hít. Khi khí dung, chỉ khoảng 1%
thuốc được hấp thu, 90% thuốc qua đường tiêu hóa, không được hấp thu, thải

theo phân nên ít gây tác dụng không mong muốn toàn thân.
Tác dụng giãn phế quản của ipratropium trên người bệnh hen thường
chậm và không mạnh bằng thuốc cường β2 tác dụng ngắn (SABA), nên
thường chỉ được phối hợp sử dụng khi các thuốc nhóm SABA không đủ mạnh
hoặc có tác dụng phụ nặng. Phối hợp ipratropium với SABA làm giãn phế


4

quản mạnh hơn, cho phép giảm liều SABA nên hạn chế được tác dụng phụ
của SABA. Khí dung ipratropium có tác dụng tối đa sau 30 – 60 phút, thời
gian tác dụng kéo dài 6 - 10 giờ.
Tác dụng không mong muốn: khô miệng, buồn nôn, táo bón, đau đầu.
Liều dùng: hít định liều: mỗi lần 20 - 40 μg (1- 2 xịt), 3-4 lần/ ngày.
I.1.2.2. Berodual (ipratropium bromid + fenoterol):
Mỗi lần xịt có 20 μg ipratropium và 50 μg fenoterol. Liều thông thường
1 - 2 xịt/ lần, ngày 3 lần.
I.1.2.3. Oxitropium có tác dụng tương tự như ipratropium.
I.1.3. Nhóm Xanthin
Theophylin là base xanthin (cùng với cafein và theobromin) có nhiều
trong chè, cà phê, ca cao.
I.1.3.1. Cơ chế tác dụng và tác dụng dược lý
Do ức chế phosphodiesterase - enzym giáng hóa cAMP, theophylin làm
tăng cAMP trong tế bào nên tác dụng tương tự thuốc cường adrenergic.
- Trên hô hấp: làm giãn phế quản, đồng thời kích thích trung tâm hô hấp
ở hành não, làm tăng biên độ và tần số hô hấp.
- Trên tim mạch: làm tăng biên độ, tần số và lưu lượng tim, tăng sử dụng
oxy của cơ tim và tăng lưu lượng mạch vành.
- Trên thần kinh trung ương: tác dụng kích thích thần kinh trung ương
kém cafein, kích thích các hoạt động của vỏ não, gây mất ngủ có thể do tác

dụng lên hệ thống lưới kích thích.
- Làm giãn cơ trơn đường mật và niệu quản.
- Tác dụng lợi niệu kém theobromin.
- Theophylin được chuyển hóa qua gan. Nồng độ trong huyết tương, thời
gian bán thải của theophylin thay đổi đáng kể trong một số tình trạng sinh lý
và bệnh lý (tăng trong suy tim, xơ gan, nhiễm virus, người cao tuổi) hoặc do


5

tương tác thuốc, trong khi giới hạn an toàn giữa liều điều trị và liều độc của
theophylin khá hẹp. Tác dụng giãn phế quản của theophylin không mạnh bằng
các thuốc kích thích β2, trong khi nguy cơ xuất hiện các tác dụng không mong
muốn khá cao, vì vậy theophylin không phải là thuốc đầu tiên được lựa chọn
đầu tiên trong cắt cơn hen .
Hiện nay, theophylin uống giải phóng nhanh ít được dùng trong điều trị
hen, chủ yếu dùng theophylin giải phóng chậm, giúp duy trì đủ nồng độ thuốc
trong máu trong 12 giờ để điều trị dự phòng và kiểm soát hen về đêm. Trong
cơn hen nặng, theophylin được dùng phối hợp với các thuốc cường β2 hoặc
corticoid để làm tăng tác dụng giãn phế quản, nhưng lại có thể làm tăng tác
dụng không mong muốn của thuốc cường β2 (hạ kali máu).
Theophylin có thể dùng đường tiêm là aminophylin, hỗn hợp của
theophylin và ethylendiamin, tan trong nước gấp 20 lần so với theophylin đơn
độc. Trong điều trị cơn hen nặng, tiêm tĩnh mạch aminophylin rất chậm (ít
nhất trong 20 phút).
Tác dụng không mong muốn: thường gặp nhịp tim nhanh, tình trạng kích
thích, bồn chồn, buồn nôn, nôn. Ít gặp: kích ứng đường tiêu hóa, đau đầu, chóng
mặt, mất ngủ, run, co giật, loạn nhịp tim, hạ huyết áp, phản ứng dị ứng.
Liều dùng: Viên theophylin giải phóng chậm (Theostat, Nuelin SA): mỗi
lần uống 200 - 400 mg, cách 12 giờ uống 1 lần.

Aminophylin: Tiêm tĩnh mạch chậm ít nhất trong 20 phút liều 6 mg/ kg,
có thể duy trì 0,6 mg/kg/giờ [6].
I.1.4. Magnesium sulfate
Magnesium sulfate gây giãn phế quản do ức chế kênh calci trong các tế
bào cơ trơn đường thở [7]. Magnesium sulfate có tác dụng cải thiện chức
năng phổi khi bệnh nhân có FEV1<20% giá trị dự đoán [8].
Truyền tĩnh mạch magnesium sulfate liều đơn 1,2- 2g trong 20 phút, làm
giảm nhu cầu bệnh nhân HPQ phải nhập viện ở một số trẻ thất bại sau điều trị


6

ban đầu, trẻ có giảm oxy máu dai dẳng, trẻ có giảm FEV1 dưới 60% giá trị dự
đoán sau 1 giờ đầu điều trị. Có thể phối hợp khí dung salbutamol với
magnesium sulfate [9].
I.2. Cromolyn
- Tác dụng:
Ức chế dưỡng bào tại phổi giải phóng các chất trung gian hóa học do
đáp ứng với các kích thích hoặc do tương tác kháng nguyên - kháng thể.
Ức chế tác dụng hoạt hóa của các peptid hóa hướng động trên bạch cầu
trung tính, ưa acid hoặc đơn nhân.
Cromolyn chỉ có tác dụng phòng cơn hen cấp, ngăn ngừa đáp ứng hen
với các kích thích do dị ứng hoặc không do dị ứng, không có tác dụng điều trị
cơn hen cấp. Trẻ em đáp ứng với thuốc tốt hơn người lớn. Nhìn chung tác dụng
dự phòng hen của cromolyn kém hiệu quả hơn so với Corticoid đường hít.
Cromolyn dùng dạng hít, ít được hấp thu nên ít gây độc tính toàn thân.
Tác dụng không mong muốn: ho, co thắt nhẹ phế quản, nhức đầu, buồn
ngủ, rối loạn tiêu hóa, phản ứng quá mẫn.
Chỉ định: Phòng cơn hen do gắng sức, khí lạnh, tác nhân môi trường:
hít 10 mg (2 xịt) ngay trước khi tiếp xúc với các yếu tố gây cơn hen cấp.

I.3. Thuốc kháng leucotrien
I.3.1. Cơ chế tác dụng:
Thuốc kháng leucotrien ngăn cản tác dụng của các cysteinyl leucotrien
ở đường hô hấp. Chúng có tác dụng khi dùng riêng hoặc khi phối hợp với
Corticoid dạng hít (tác dụng hiệp đồng cộng).
Phối hợp với thuốc cường β2 và Corticoid đường hít để điều trị dự
phòng hen mạn tính nặng .
I.3.2. Các thuốc kháng leucotrien:
Montelukast: Người lớn: nhai hoặc uống 10 mg trước khi đi ngủ.
Trẻ em 6 tháng – 5 tuổi: 4 mg/ ngày, 6 - 14 tuổi: 5 mg/ ngày
Zafirlukast: uống mỗi lần 20 mg, ngày 2 lần.


7

I.4. Thuốc chống viêm.
Glucocorticoid (GC)
Glucocorticoid có hiệu quả rất tốt trong điều trị hen, do thuốc có tác
dụng chống viêm, làm giảm phù nề, giảm bài tiết dịch nhày vào lòng phế
quản và làm giảm các phản ứng dị ứng. Glucocorticoid phục hồi đáp ứng của
các receptor β2 với các thuốc cường β2 adrenergic.
Thuốc dùng dưới dạng hít có tác dụng để điều trị dự phòng hen, ít gây
tác dụng không mong muốn toàn thân. Bắt buộc phải dùng thuốc đều đặn để
đạt lợi ích tối đa và làm giảm nguy cơ tiến triển nặng hơn của bệnh hen [10].
Tác dụng không mong muốn tại chỗ thường gặp khi dùng GC dạng hít là
nhiễm nấm Candida miệng họng, khản tiếng và ho. Dùng liều cao kéo dài có
thể gây ức chế thượng thận, giảm mật độ khoáng ở xương, tăng nhãn áp.
Các GC dùng đường hít: beclometason dipropionat, budesonid và
fluticason propionate, ciclesonid, mometason furoat.
Chế phẩm phối hợp: Symbicort chứa formoterol và budesonide với các

hàm lượngformoterol/ budesonid mỗi lần xịt là 4,5 μg/ 80 μg; 4,5μg/ 160 μg;
9μg/ 320μg.
* Fluticason propionat: hít định liều mỗi lần 100 - 250 μg, 2 lần/ ngày.
Trẻ em 4- 16 tuổi: mỗi lần 50 - 100 μg, 2 lần/ ngày.
Chế phẩm phối hợp: Seretide chứa salmeterol và fluticason propionat với
các hàm lượng salmeterol / fluticason propionat mỗi lần xịt là 25 μg/ 50 μg;
25 μg/ 125 μg; 25 μg/ 250 μg. Người lớn và trẻ em trên 12 tuổi: mỗi lần 2 xịt,
ngày 2 lần.
Dùng chế phẩm có hàm lượng thuốc phù hợp với mức độ nặng của bệnh hen.
* Ciclesonid: người lớn xịt mỗi ngày một lần 160 μg.
* Mometason furoat: người lớn hít 200 - 400 μg vào buổi tối hoặc chia
làm 2 lần trong ngày.


8

- Corticoid đường toàn thân: điều trị cơn hen cấp nặng hoặc để kiểm soát
hen mạn tính nặng.
Hen nặng cấp tính: người lớn uống prednisolon 40 - 50 mg/ ngày, ít
nhất trong 5 ngày (trẻ em 1- 2 mg/ kg/ ngày, trong 3 ngày), sau đó điều chỉnh
liều theo đáp ứng của người bệnh, hoặc tiêm tĩnh mạch hydrocortison 400 mg/
ngày, chia làm 4 lần.
Hen mạn tính nặng không đáp ứng đầy đủ với các thuốc chống hen
khác, hít GC liều cao phối hợp với uống GC mỗi ngày một lần vào buổi sáng.
Cần tìm liều thấp nhất đủ kiểm soát được triệu chứng hen.
I.5. Kháng thể đơn dòng
Kháng thể đơn dòng tác động khác nhau phụ thuộc vào tế bào đích.
Omalizumab gắn với IgE trên bề mặt tế bào mast và tế bào base, làm giảm
giải phóng các chất trung gian gây kích hoạt phản ứng dị ứng [11].
Mepolizumab là kháng thể đơn dòng IgG1 kappa đặc hiệu cho IL-5.

Mepolizumab và benralizumab ngăn cản IL-5 gắn vào các receptor trên bề
mặt các bạch cầu ái toan, làm giảm số lượng bạch cầu ái toan trong máu,
trong nhu mô, trong đờm. Mepolizumab được chấp nhận dựa trên 3 thử
nghiệm (DREAM, MENSA, SIRIUS). Mỗi thử nghiệm đều chứng minh được
có giảm số lần cơn hen nặng kịch phát và số lần hen nặng phải nhập viện điều
trị hoặc phải thăm khám bác sỹ. Giảm sử dụng glucocorticoid 50% trong
nhóm mepolizumab, cải thiện FEV1 so với nhóm chứng. Mepolizumab được
chỉ định cho bệnh nhân hen nặng trên 12 tuổi có kiểu hình hen tăng bạch cầu
ái toan.
Benralizumab được chứng nhận sử dụng dựa trên nghiên cứu thử nghiệm
lâm sàng WINDWARD, kết quả sau 8 tuần điều trị có giảm số cơn hen nặng
kịch phát hàng năm, cải thiện FEV1, giảm sử dụng corticosteroid đường uống
75% trường hợp, giảm 50% trường hợp không sử dụng corticosteroid đường
uống so với nhóm chứng.


9

II. Hướng dẫn điều trị hen trẻ em
Trên thế giới có nhiều hướng dẫn điều trị hen trẻ em như: Hướng dẫn
chẩn đoán và kiểm soát hen của Hiệp hội bệnh máu, phổi, tim mạch Quốc gia
của Hoa Kỳ [12], hướng dẫn điều trị hen trẻ em Hong Kong [13], chẩn đoán
và điều trị hen theo đồng thuận Practall [14], chương trình giáo dục và dự
phòng hen Quốc gia của Mỹ [12]…Hiệp hội hen toàn cầu (Global initiative
for asthma – GINA) là một tổ chức gồm nhiều chuyên gia đầu ngành trên thế
giới về bệnh hen. GINA bắt đầu được thành lập vào năm 1993, đưa ra chiến
lược chẩn đoán và dự phòng hen toàn cầu năm 2001, cập nhật hàng năm từ
năm 2002, GINA liên tục tổng hợp, thay đổi hướng dẫn chẩn đoán và điều trị
hen phù hợp với các nghiên cứu mới nhất trên toàn thế giới.
II.1. Điều trị hen trẻ em theo GINA 2017

II.1.1.Chiến lược điều trị hen
Chiến lược điều trị hen ở trẻ em cũng giống như ở người lớn là bao gồm
kiểm soát triệu chứng hen ban ngày, ban đêm và sau hoạt động gắng sức; sử
dụng thuốc đối kháng β2 tác dụng ngắn, duy trì chức năng phổi trong giới hạn
bình thường hoặc gần bằng giới hạn bình thường, duy trì được các hoạt động
hàng ngày như người khỏe mạnh, hạn chế tối đa số cơn hen nặng kịch phát,
hạn chế tác dụng phụ trong quá trình điều trị [15]. Kiểm soát hen nên bao
gồm một chu trình đánh giá (chẩn đoán, kiểm soát triệu chứng, các yếu tố
nguy cơ, kỹ thuật hít, sự tham gia và quan tâm của cha mẹ trẻ), lựa chọn điều
trị phù hợp (thuốc, chiến lược không sử dụng thuốc, giảm thiểu các yếu tố
nguy cơ), đánh giá lại đáp ứng điều trị (bao gồm hiệu quả điều trị và tác dụng
phụ của thuốc). Vì vậy, cần có sự hướng dẫn cha mẹ hoặc người trực tiếp
chăm sóc trẻ về cách sử dụng dụng cụ hít, khuyến cáo điều trị hợp lý, kiểm
soát triệu chứng của trẻ, cân nhắc chi phí điều trị, viết kế hoạch hành động
cho bệnh hen của trẻ.


10

II.1.2.Đánh giá lại đáp ứng điều trị và lựa chọn điều trị phù hợp
Ở trẻ em, kiểm soát triệu chứng, các yếu tố nguy cơ của cơn hen nặng
kịch phát, tác dụng phụ của thuốc điều trị nên được đánh giá ở mỗi lần bác sỹ
thăm khám.Với những bệnh nhân sử dụng ICS, đặc biệt ICS liều trung bình
và liều cao nên được đo chiều cao định kỳ. Trẻ hen nên được đánh giá và
giảm bậc sau mỗi ba tháng khi triệu chứng hen thuyên giảm. Khi hen đã được
kiểm soát, liều ICS nên được giảm dần về liều tối thiểu. Khi quyết đừng
ngừng sử dụng ICS, trẻ phải được theo dõi từ một đến ba tháng, nếu xuất hiện
triệu chứng hen thì điều trị hen phải được lặp lại.
II.1.3.Hướng dẫn điều trị hen ở trẻ em dưới 5 tuổi.
II.1.3.1. Điều trị cơn hen cấp kịch phát ở trẻ ≤ 5 tuổi.

Chẩn đoán cơn hen cấp kịch phát ở trẻ ≤ 5 tuổi (Acute AsthmaExacerbation –
AAE).
AAE ở trẻ ≤ 5 tuổi được định nghĩa là các triệu chứng hen tiến triển nặng
cấp tính có thể gây suy hô hấp hoặc tử vong trong một số trường hợp
nặng[16]. Trẻ nhỏ có AAE phải được đánh giá bởi bác sỹ lâm sàng để xác
định mức độ nặng của đợt hen kịch phát để thay đổi phác đồ điều trị, sử dụng
corticosteroid toàn thân khi cần. Các triệu chứng sớm của AAE gồm khò khè ,
thở nhanh nông, ho nhiều hơn (đặc biệt ho tăng lên lúc trẻ ngủ), đáp ứng kém
với thuốc. Không có triệu chứng riêng lẻ dự đoán cơn hen nặng kịch phát ở
trẻ 2-5 tuổi, trẻ ho nhiều hơn vào ban ngày hoặc khò khè và phải sử dụng đối
kháng beta2 vào ban đêm giúp ích cho dự đoán cơn hen nặng kịch phát. Các
nhiễm khuẩn đường hô hấp cũng gây khởi phát AAE ở trẻ nhỏ.
Đánh giá mức độ nặng của cơn hen nặng kịch phát ở trẻ ≤ 5 tuổi.
Các biểu hiện như sau thể hiện cơn hen nặng kịch phát cần điều trị ngay
và phải đưa trẻ đến bệnh viện ngay: thay đổi ý thức (quấy khóc, lẫn lộn hoặc
lơ mơ), bão hòa oxy (SpO2 <92%), nhịp tim nhanh (mạch >200 nhịp/phút ở


11

trẻ 0-3 tuổi hoặc >180 nhịp/phút ở trẻ 4-5 tuổi), biểu hiện tím trung tâm hoặc
phổi câm khi nghe phổi.
Phác đồ điều trị cơn hen cấp ở trẻ dưới 5 tuổi
Thở Oxy: Ở trẻ nhỏ có AAE và có giảm oxy máu (SpO2<92%), cung
cấp oxy qua mask để duy trì độ bão hòa oxy từ 94-98%. Tránh tình trạng giảm
oxy máu trong suốt quá trình điều trị, các trường hợp nặng cần được thở oxy
và khí dung SABA phối hợp với oxy.
Liệu pháp giãn phế quản: Liều ban đầu SABA nên được sử dụng bằng
pMDI qua bình và mask/ngậm qua miệng. Nếu SpO2 thấp, nên khí dung có
oxy. Trường hợp sử dụng bình xịt có buồng đệm, xịt 6 nhát salbutamol (100

mcg/nhát xịt) hoặc liều tương đương. Trường hợp sử dụng khí dung, khuyên
dùng liều 2,5 mg salbutamol. Số lần sử dụng salbutamol phụ thuộc đáp ứng
của bệnh nhân sau 1-2 giờ điều trị. Trẻ trong cơn hen cấp mức độ trung bình
và nặng, đáp ứng kém với SABA ban đầu, sử dụng ipratropium bromide 2
nhát (80mcg/nhát xịt) hoặc khí dung 250 mcg mỗi 20 phút trong 1 giờ [17].
Magnesium sulfate: Sử dụng Magnesium sulfate tiêm tĩnh mạch liều
đơn 40-50 mg/kg (tối đa là 2g) (tiêm chậm trong 20-60 phút) trong cơn hen
cấp nặng [18], [19].
Corticosteroids đường uống: Trẻ trong cơn hen cấp nặng, tuổi khởi
phát bệnh sớm, có nguy cơ có cơn hen nặng kịch phát nên được sử dụng
corticosteroids đường uống sớm. Liều 1-2 mg/kg/ngày (tối đa 20 mg/ngày cho
trẻ dưới 2 tuổi, và <30 mg/ngày cho trẻ từ 2-5 tuổi) trong 3-5 ngày [20].
* Nếu không thể khí dung,có thể tiêm tĩnh mạch terbutaline 2 mcg/kg
trong 5 phút, duy trì 5 mcg/kg/hour. Trẻ cần được theo dõi cẩn thận và điều
chỉnh liều theo sự cải thiện lâm sàng và tác dụng phụ của thuốc.


12

Đánh giá đáp ứng điều trị và theo dõi mức độ nặng của cơn hen cấp ở trẻ
dưới 5 tuổi.
Theo GINA 2017, trẻ nhỏ có cơn hen cấp nặng phải được theo dõi ít nhất
trong 1 giờ sau điều trị ban đầu.
Nếu triệu chứng chưa thuyên giảm sau dùng thuốc giãn phế quản, xịt 26 nhát salbutamol (tùy theo mức độ nặng) sau liều đầu tiên 20 phút, nhắc lại
sau mỗi 20 phút trong 1 giờ đầu. Bệnh nhân không cải thiện, tình trạng xấu
hơn, chỉ định nhập viện và dùng corticosteroids đường uống.
Nếu triệu chứng cải thiện trong 1 giờ nhưng tái diễn trong 3-4 giờ tiếp
theo, trẻ có thể dùng tiếp thuốc giãn phế quản (2-3 nhát xịt mỗi giờ), dùng
corticosteroids đường uống, trẻ cần theo dõi tại phòng cấp cứu bệnh viện.
Điều trị thất bại với 10 nhát xịt SABA trong 3-4 giờ cần cho trẻ nhập viện.

Nếu triệu chứng thuyên giảm nhanh sau dùng thuốc giãn phế quản ban
đầu, không tái diễn trong 1-2 giờ, có thể không cần điều trị thêm, hoặc SABA
mỗi 3-4 giờ/lần (tối đa 10 nhát xịt trong 24 giờ) khi triệu chứng hen còn tồn
tại trong 1 ngày, điều trị khác có thể là corticosteroids khí dung hoặc đường
uống. Đảm bảo ý thức bệnh nhân tỉnh táo.
Những trẻ có cơn hen cấp trong thời gian gần đây có nguy cơ mắc các
đợt cấp khác, trẻ cần được theo dõi cẩn thận. Sau khi bệnh nhân được xuất
viện, cha mẹ bệnh nhân cần được tư vấn hướng dẫn cách nhận biết tình trạng
nặng và các yếu tố nguy cơ của cơn hen cấp, viết kế hoạch hành động, hướng
dẫn cách sử dụng xịt thuốc qua buồng đệm, kê đơn SABA, tái khám sau 2-7
ngày, sau 1-2 tháng.


13

Bảng 1: Kiểm soát ban đầu cơn hen cấp ở trẻ nhỏ dưới 5 tuổi theo GINA 2017
Liệu phápLiều và cách sử dụng
Cung cấp oxy
24% sử dụng mask (thường 1 L/phút) để duy trì bão hòa
Short-acting beta2-

oxy 94–98%.
2–6 nhát xịt Salbutamol qua buồng đệm, hoặc 2,5 mg

agonist (SABA)

salbutamol khí dung, mỗi 20 phút trong một giờ đầu *,
sau đó đánh giá lại mức độ nặng. Nếu chưa cải thiện có
thể xịt 2-3 nhát mỗi giờ. Chỉ định nhập viện nếu bệnh

Corticosteroids

nhân cần xịt >10 nhát trong 3-4 giờ.
toàn Dùng liều ban đầu prednisolone đường uống (1–2 mg/kg

thân

tối đa 20 mg cho trẻ <2 tuổi; 30 mg cho trẻ 2–5 tuổi)
hoặctiêm tĩnh mạch methylprednisolone 1 mg/kg mỗi 6

giờ trong ngày đầu tiên.
Lựa chọn điều trị thay thế trong giờ đầu tiên
Ipratropium bromide Dùng cho trẻ có cơn hen cấp nặng mức độ trung bình và
nặng, 2 nhát ipratropium bromide 80mcg (hoặc 250mcg
Magnesium sulfate

khí dung) mỗi 20 phúttrong một giờ.
Cân nhắc khí dung magnesium sulfate (150mg) 3
liềutrong giờ đầu tiên cho trẻ ≥2 tuổi trong cơn hen cấp
mức độ nặng.

II.1.3.2. Tiếp cận điều trị dự phòng hen theo bậc theo khuyến cáo của GINA
2017 ở trẻ dưới 5 tuổi
Bậc 1: Sử dụng SABA ở tất cả các trẻ biểu hiện khò khè, SABA được sử
dụng cách 4-6 giờ một lần trong ngày, có thể sử dụng từ 1 đến nhiều ngày cho
đến khi không còn triệu chứng khò khè. Nếu các đợt khò khè nặng và thường
xuyên, triệu chứng không được kiểm soát, SABA có thể sử dụng thường
xuyên từ 6-8 tuần hoặc trong các đợt khò khè nặng khởi phát sau nhiễm virus,
xem xét việc tăng bậc điều trị ở bậc 2.

14

Bậc 2: Sử dụng thuốc kiểm soát hen hàng ngày (corticosteroid dạng hít ICS
hoặc kháng leukotriene, LTRA) phối hợp với SABA khi cần. Sử dụng ICS liều thấp
hàng ngày cho điều trị ban đầu, đánh giá lại ít nhất sau 3 tháng điều trị để xác định
hiệu quả điều trị. Ở trẻ nhỏ có biểu hiện hen dai dẳng, dự phòng bằng LTRA cải
thiện được triệu chứng hen và giảm nhu cầu sử dụng corticoid đường uống so với
nhóm chứng.
Những trẻ nhỏ khò khè tái diễn từng đợt do virus, sử dụng LTRA cải thiện được
triệu chứng hen nhưng không làm giảm được số lần phải nhập viện, thời gian sử
dụng prednisolon cũng như số ngày không có triệu chứng hen [17].
Những trẻ tiền học đường có những đợt khò khè do virus, không có triệu chứng
gì giữa mỗi đợt có thể cân nhắc sử dụng ICS. Tuy nhiên, người ta thấy rằng không có
sự khác biệt có ý nghĩa thống kê số cơn hen nặng kịch phát giữa nhóm trẻ sử dụng ICS
hàng ngày và sử dụng ICS ngắt quãng, những trẻ sử dụng ICS hàng ngày có số ngày
không có triệu chứng của bệnh hen nhiều hơn so với nhóm còn lại [18].

Bậc 3: Khi triệu chứng của bệnh hen hoặc số cơn hen nặng kịch phát
không thể kiểm soát sau 3 tháng điều trị thì cân nhắc tăng bậc 3, xem lại các
yếu tố có thể ảnh hưởng đến kết quả điều trị như kỹ thuật hít, sự tuân thủ điều
trị, phơi nhiễm với dị nguyên hoặc yếu tố môi trường. Cần xác định chính xác
các triệu chứng là của bệnh hen. Trong trường hợp nghi ngờ chẩn đoán, cần
có sự hỗ trợ của chuyên gia. Có thể sử dụng ICS liều thấp đến liều trung bình
trong ba tháng tiếp theo hoặc sử dụng phối hợp LTRA với ICS liều thấp.
Nếu bậc 3 thất bại, trẻ cần được thăm khám và đánh giá bởi chuyên gia.
Bậc 4: Tăng liều ICS trong vài tuần cho đến khi bệnh hen được cải
thiện, phối hợp LTRA, theophylline, corticosteroid đường uống liều thấp
(trong một khoảng thời gian nhất định), và/ hoặc phối hợp ICS từng đợt đến
ICS hàng ngày khi các đợt hen nặng kịch phát không được kiểm soát. Trong

quá trình kiểm soát hen cần đánh giá lại bệnh nhân sau mỗi lần tái khám.


15

Chiến lược điều trị và khả năng thực hiện theo y lệnh nên được tái đánh giá và
thường xuyên thảo luận với cha mẹ hoặc người chăm sóc trẻ. Bác sỹ cần đánh
giá đúng mức độ hen của trẻ để tránh sử dụng thuốc quá mức. Đã có nhiều
tranh luận về sử dụng LABA ở trẻ em, hướng dẫn của GINA không khuyến
cáo sử dụng LABA. Theo Malone thì sử dụng LABA phối hợp với ICS có thể
làm giảm số cơn hen nặng kịch phát so với nhóm sử dụng ICS đơn thuần mà
không gây ra tác dụng phụ nghiêm trọng [19].


16

Chẩn đoán.. Kiểm soát triệu
chứng và yếu tố nguy cơ. Kỹ
thuậtxịt thuốc. Tuân thủ điều trị
của cha mẹ
Triệu chứng. Cơn
hen nặng. Tác
dụng phụ. Sự hài
lòng của cha mẹ

Thuốc hen. Chiến lược điều trị
không dùng thuốc. Phòng yếu
tố nguy cơ

Lựa chọn

kiểm soát phù
hợp
ICS hàng ngày liều thấp
Lựa chọn khác

Tiếp tục kiểm
soát và hội chẩn
Gấp đôi ICS liều chuyên gia
thấp

Kháng leucotrien
ICS ngắt quãng

Cắt cơn

Sử dụng SABA khi cần

Cân nhắc

Sơ đồ 1: Tiếp cận điều trị hen theo bậc cho trẻ em dưới 5 tuổi [3]


17

Bảng 2: Liều ICS thấp hàng ngày sử dụng cho trẻ em ≤5 tuổi [3].
Thuốc

Liều thấp hàng ngày (mcg)

Beclomethasonedipropionate (HFA)

100

Budesonide pMDI + spacer

200

Budesonide nebulized

500

Fluticasone propionate (HFA)

100

Ciclesonide

160

Mometasone furoate

Không nghiên cứu ở trẻ dưới 4 tuổi

Triamcinolone acetonide
Không nghiên cứu ở nhóm trẻ này
HFA: hydrofluoralkane propellant; pMDI: pressurized metered dose inhaler.
II.1.4.Hướng dẫn điều trị hen ở trẻ em trên 5 tuổi.
II.1.4.1. Điều trị cơn hen cấp ở trẻ trên 5 tuổi
Chẩn đoán cơn hen cấp ở trẻ em trên 5 tuổi
Ở trẻ trên 5 tuổi, AAE làm giảm chức năng phổi (giảm PEF và FEV1 so

với trước đó và so với giá trị dự đoán). Sự xuất hiện triệu chứng của cơn hen cấp
nhậy hơn so với sự thay đổi của PEF. Tuy nhiên, ở một số trẻ, có thể khó nhận ra
các triệu chứng của cơn hen cấp, nên được đo hô hấp ký, đặc biệt là trẻ đã có
tình trạng hen nguy kịch. AAE ở trẻ trên 5 tuổi có nguy cơ đe dọa tính mạng, cần
điều trị khẩn trương, đánh giá bệnh nhân đúng và theo dõi cẩn thận.
Đánh giá mức độ nặng của cơn hen cấp ở trẻ trên 5 tuổi.
Khai thác tiền sử và khám lâm sàng cho trẻ, khai thác tiền sử sử dụng thuốc
điều trị hen của trẻ, thời gian khởi phát và nguyên nhân gây nên cơn hen cấp
hiện tại, mức độ nặng của các triệu chứng. Các yếu tố nguy cơ của hen liên quan
đến tử vong như trẻ số lần phải nhập viện, trẻ phải điều trị tại khoa cấp cứu trong
một năm qua, không thường xuyên sử dụng ICS, sử dụng quá liều SABA, tiền
sử hen có nguy cơ tử vong phải đặt nội khí quản và thở máy.


18

Khám lâm sàng để đánh giá các dấu hiệu nặng của cơn hen cấp như:
nhiệt độ, huyết áp, độ bão hòa oxy SpO2, PEF, tần số mạch, nhịp thở, ý thức,
sử dụng cơ hô hấp phụ, khò khè, các biến chứng (viêm phổi, phản vệ, tràn khí
màng phổi). Trẻ trong cơn hen cấp, SpO2 <92% cần phải nhập viện,
SpO2<90% là dấu hiệu cần điều trị tích cực. Đo khí máu động mạch (ABG),
Xquang phổi không bắt buộc làm thường quy với bệnh nhân trong cơn hen
cấp, trừ trường hợp cơn hen cấp nặng có PEF hoặc FEV1<50% giá trị dự
đoán hoặc nghi ngờ có biến chứng và bệnh kèm theo như tràn khí màng phổi,
viêm phổi, dị vật đường thở.
Nếu bệnh nhân có các dấu hiệu nặng đe dọa tính mạng, điều trị SABA,
kiểm soát oxy và dùng corticosteroids toàn thân, đưa trẻ nhanh đến bệnh viện.
Kiểm soát cơn hen cấp ở trẻ trên 5 tuổi
Điều trị ban đầu AAE cho trẻ trên 5 tuổi cũng giống như trẻ nhỏ, tuy
nhiên khác nhau về liều thuốc. Các bước cơ bản bao gồm sử dụng SABA,

dùng sớm corticosteroids toàn thân, cung cấp oxy. Mục đích chính của điều trị
là giảm nhanh tắc nghẽn đường thở, cải thiện tình trạng giảm oxy máu, giảm
quá trình viêm theo cơ chế bệnh sinh, phòng cơn hen tái phát.
- Liệu pháp Oxy :Nên sử dụng để duy trì bão hòa oxy từ 94-98% với trẻ
từ 6-11 tuổi[24]. Trẻ nên được theo dõi các dấu hiệu nặng, tinh thần.
- Khí dung kháng beta2 tác dụng ngắn:
Sử dụng trong cơn hen cấp mức độ nhẹ và trung bình, liều dùng 2-4 nhát
mỗi 20 phút trong giờ đầu tiên có hiệu quả tốt, làm tăng lưu thông khí trong
đường thở. Sau 1 giờ đầu tiên, liều SABA có thể dùng từ 2-4 nhát trong mỗi
3-4 giờ hoặc có thể thường xuyên hơn. SABA có thể sử dụng thông qua dạng
pMDI, buồng đệm, DPI hoặc khí dung.


19

Sử dụng Corticosteroids toàn thân:
Corticosteroids toàn thân có thể cải thiện cơn hen nặng kịch phát và dự
phòng tái phát. Nên sử dụng trong cơn hen cấp mức độ nhẹ đến trung bình ở
thanh niên và trẻ từ 6-11 tuổi. Corticosteroids nên được sử dụng nhanh bằng
đường uống, đặc biệt là dạng dung dịch uống cho trẻ em. Corticosteroids
dùng đường tiêm tĩnh mạch sử dụng khi trẻ khó thở khi nuốt, nôn, trẻ cần
thông khí không xâm nhập. Sử dụng corticosteroids toàn thân rất quan trọng
khi điều trị ban đầu bằng SABA thất bại và trong trường hợp bệnh nhân có
tiền sử có cơn hen cấp nặng phải sử dụng corticosteroids đường uống. Liều
corticosteroids đường uống từ 1-2 mg/kg, tối đa là 40mg/ngày, dùng trong 3-5
ngày. Có thể kéo dài 5-7 ngày với những bệnh nhân điều trị tại khoa cấp cứu.
Ipratropium bromide
Sử dụng trong cơn hen cấp mức độ trung bình và nặng, điều trị tại khoa
cấp cứu với SABA và ipratropium giúp trẻ cải thiện PEF,FEV1 so với dùng
SABA đơn thuần [25]

Magnesium sulfate
Tiêm tĩnh mạch magnesium sulfate không khuyến cáo sử dụng thường
quy trong điều trị cơn hen cấp cho trẻ. Khi sử dụng liều đơn 2g trong 20 phút,
làm giảm nhu cầu phải nhập viện ở một số trẻ thất bại sau điều trị ban đầu, trẻ
có giảm oxy máu dai dẳng, trẻ có giảm FEV1 dưới 60% giá trị dự đoán sau 1
giờ đầu điều trị. Có thể phối hợp khí dung salbutamol với magnesium sulfate
ưu trương [9].
Epinephrine
Epinephrine (adrenaline) tiêm bắp được chỉ định trong các trường hợp
cơn hen cấp có phối hợp với phản vệ hoặc phù mạch (angioedema)


20

Khí dung corticosteroids
ICS liều cao nên sử dụng trong giờ đầu tiên tại phòng cấp cứu. Trẻ đã sử
dụng thuốc kiểm soát hen nên được tăng liều trong 2-4 tuần tiếp theo. Trẻ
không sử dụng thuốc kiểm soát hen cần được hướng dẫn sử dụng ICS thường
xuyên khi trẻ có tiền sử có cơn hen cấp nặng và có nguy cơ có cơn hen cấp
nặng trong tương lai.
Đánh giá đáp ứng điều trị và theo dõi cơn hen cấp ở trẻ trên 5 tuổi
Trong suốt quá trình điều trị cơn hen cấp, trẻ cần được theo dõi cẩn thận
và được đánh giá đáp ứng với điều trị. Trẻ có cơn hen cấp nặng có dấu hiệu đe
dọa tính mạng, đáp ứng kém với điều tị ban đầu hoặc tiến triển của trẻ ngày
càng nặng hơn cần được điều trị tích cực. Chỉ đo chức năng hô hấp (FEV1)
nếu trẻ có thể làm được. Tiến hành đo trước và 1 giờ sau sử dụng SABA. Tiếp
tục điều trị cho đến khi FEV1, PEF đạt được giá trị tốt nhất hoặc trở về giá trị
trước khi trẻ có cơn hen cấp. Theo dõi trẻ từ 2-7 ngày tùy theo diễn biến lâm
sàng. Những lần thăm khám tiếp theo bác sỹ nên đánh giá mức độ kiểm soát
hen và các yếu tố nguy cơ, nguyên nhân gây nên cơn nặng, viết kế hoạch điều

trị. Hướng dẫn và kiểm tra kỹ thuật sử dụng ICS, tăng bậc điều trị nếu cần
thiết.