SO SÁNH kết QUẢ xử TRÍ TIỀN sản GIẬT ở NHỮNG THAI PHỤ có TUỔI THAI từ TUẦN 37 TRỞ lên tại BỆNH VIỆN PHỤ sản THANH hóa năm 2012 và 2017

B GIO DC V O TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI
--------***--------

PHM TH HNG GIANG

SO SáNH KếT QUả Xử TRí TIềN SảN GIậT
ở NHữNG THAI PHụ Có TUổI THAI Từ TUầN 37
TRở LÊN
TạI BệNH VIệN PHụ SảN THANH HóA NĂM 2012
Và 2017

CNG LUN VN THC S Y HC


H NI 2017
B GIO DC V O TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI
--------***--------

PHM TH HNG GIANG

SO SáNH KếT QUả Xử TRí TIềN SảN GIậT
ở NHữNG THAI PHụ Có TUổI THAI Từ TUầN 37
TRở LÊN

TạI BệNH VIệN PHụ SảN THANH HóA NĂM 2012
Và 2017
Chuyờn ngnh: Sn ph khoa
Mó s: 60720131
CNG LUN VN THC S Y HC
Ngi hng dn khoa hc:


PGS.TS. Phạm Thị Thanh Hiền

HÀ NỘI – 2017
DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
CS

Cộng sự

HA

Huyết áp

HELLP

Hemolytic Elevated Liver Enzyme Low Platelet Count
(Hội chứng HEELP)

PGI2

Prostacyclin

SG

Sản giật

TCYTTG Tổ chức Y tế Thế giới
THA

Tăng huyết áp

TSG

Tiền sản giật

TXA2

Thromboxan A2

YTCM

Yếu tố co mạch

YTGM

Yếu tố giãn mạch


MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ..................................................................................................1
Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU............................................................3
1.1. Định nghĩa và phân loại tiền sản giật......................................................3

1.1.1. Định nghĩa.......................................................................................................3
1.1.2. Phân loại tiền sản giật...................................................................................3
1.2. Nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh..........................................................6
1.2.1. Nguyên nhân...................................................................................................6
1.2.2. Cơ chế của TSG.............................................................................................7
1.2.3. Các yếu tố nguy cơ của TSG......................................................................9
1.3. Các triệu chứng lâm sàng......................................................................10
1.3.1. Tăng huyết áp................................................................................................10
1.3.2. Protein niệu...................................................................................................12
1.3.3. Phù và tăng cân............................................................................................13
1.3.4. Các triệu chứng cơ năng khác..................................................................13
1.4. Một số thay đổi về CLS trong bệnh lý tiền sản giật.............................14
1.4.1. Thay đổi về sinh hóa, công thức máu và đông máu trong bệnh lý
TSG................................................................................................................14
1.4.2. Thay đổi về đông máu................................................................................16
1.5. Các biến chứng của tiền sản giật...........................................................18
1.5.1. Biến chứng tiền sản giật gây ra cho thai phụ........................................18
1.5.2. Biến chứng tiền sản giật gây ra cho thai nhi.........................................20
1.6. Điều trị TSG..........................................................................................22
1.6.1. Mục tiêu.........................................................................................................22
1.6.2. Quản lý thai nghén.......................................................................................23


1.6.3. Điều trị nội khoa..........................................................................................23
1.6.4. Điều trị sản khoa..........................................................................................26
1.7. Các nghiên cứu trong nước và nước ngoài về TSG..............................29
Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU..............33
2.1. Đối tượng nghiên cứu...........................................................................33
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn....................................................................................33
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ.......................................................................................33

2.1.3. Địa điểm nghiên cứu...................................................................................34
2.1.4. Thời gian nghiên cứu..................................................................................34
2.2. Phương pháp nghiên cứu......................................................................34
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu.....................................................................................34
2.2.2. Cỡ mẫu nghiên cứu.....................................................................................34
2.3. Các biến số nghiên cứu.........................................................................34
2.3.1. Thông tin chung về sản phụ......................................................................34
2.3.2. Phân loại tiền sản giật.................................................................................35
2.3.3. Lâm sàng và cận lâm sàng.........................................................................35
2.3.4. Các biến chứng.............................................................................................36
2.3.5. Kết quả điều trị.............................................................................................38
2.4. Kỹ thuật và công cụ thu thập số liệu.....................................................38
2.5. Xử lý và phân tích số liệu.....................................................................39
2.6. Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu.........................................................39
Chương 3: DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU......................................40
3.1. Đặc điểm của đối tượng nghiên cứu.....................................................40
3.1.1. Tỷ lệ tiền sản giật trong 2 năm.................................................................40
3.1.2. Phân bố tiền sản giật theo nhóm tuổi sản phụ......................................40
3.1.3. Số lần đẻ.........................................................................................................41
3.1.4. Nghề nghiệp..................................................................................................41


3.1.5. Nơi ở...............................................................................................................41
3.1.6. Phân loại tiền sản giật.................................................................................42
3.1.7. Tuổi thai khi vào viện.................................................................................42
3.1.8. Thời gian phát hiện tăng huyết áp...........................................................42
3.2. Các triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng của tiền sản giật................43
3.2.1. Triệu chứng tăng huyết áp.........................................................................43
3.2.2. Protein niệu...................................................................................................43
3.2.3. Các triệu chứng cận lâm sàng...................................................................43

3.3. Các biến chứng trong tiền sản giật........................................................45
3.4. So sánh thái độ xử trí tiền sản giật của 2 năm......................................46
3.4.1. Tỷ lệ trẻ suy dinh dưỡng............................................................................50
Chương 4: DỰ KIẾN BÀN LUẬN...............................................................51
DỰ KIẾN KẾT LUẬN..................................................................................51
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.2. Phân loại mức độ tăng huyết áp theo JNC 1999 cho người lớn ...11
Bảng 2.1.

Phân loại tăng huyết áp...............................................................35

Bảng 2.2.

Thời gian phát hiện THA............................................................35

Bảng 2.3.

Các xét nghiệm cận lâm sàng......................................................36

Bảng 3.1.

Tỷ lệ tiền sản giật trong 2 năm....................................................40

Bảng 3.2. Phân bố tiền sản giật theo nhóm tuổi sản phụ................................40
Bảng 3.3. Phân bố tiền sản giật và số lần đẻ...................................................41
Bảng 3.4. Phân bố tiền sản giật và nghề nghiệp............................................41

Bảng 3.5.

Nơi ở...........................................................................................41

Bảng 3.6.

Phân loại tiền sản giật.................................................................42

Bảng 3.7.

Phân bố thai phụ theo tuổi thai khi vào viện...............................42

Bảng 3.8.

Thời gian phát hiện tăng huyết áp...............................................42

Bảng 3.9.

Tỷ lệ tăng huyết áp ở sản phụ bị tiền sản giật.............................43

Bảng 3.10. Tỷ lệ protein niệu ở thai phụ bị tiền sản giật...............................43
Bảng 3.11. Số lượng tiểu cầu ở thai phụ bị tiền sản giật...............................43
Bảng 3.12. Tỷ lệ ure huyết thanh ở thai phụ bị tiền sản giật.........................44
Bảng 3.13. Tỷ lệ creatinin huyết thanh ở thai phụ bị tiền sản giật................44
Bảng 3.14. Tỷ lệ acid uric huyết thanh ở thai phụ bị tiền sản giật................44
Bảng 3.15. Tỷ lệ men gan ở thai phụ bị tiền sản giật....................................45
Bảng 3.16. Tỷ lệ protein huyết thanh ở thai phụ bị tiền sản giật...................45
Bảng 3.17. Các biến chứng cho thai và trẻ sơ sinh trong tiền sản giật..........45
Bảng 3.18. Các biến chứng cho mẹ trong tiền sản giật.................................46
Bảng 3.19. Thời gian nằm viện điều trị.........................................................46

Bảng 3.20. Thời gian điều trị nội khoa trung bình theo phân loại TSG........46
Bảng 3.21. Các thuốc điều trị trong tiền sản giật..........................................47


Bảng 3.22. Dùng thuốc phối hợp điều trị......................................................47
Bảng 3.23. Thái độ xử trí tiền sản giật..........................................................48
Bảng 3.24. Các chỉ định đình chỉ thai nghén do mẹ và do thai.....................48
Bảng 3.25. Phân bố mổ lấy thai, đẻ đường âm đạo trong tiền sản giật.........49
Bảng 3.26. Tỷ lệ mổ lấy thai và đẻ đường âm đạo và loại tiền sản giật........49
Bảng 3.27. Tỷ lệ mổ lấy thai, đẻ đường âm đạo và tuổi thai lúc đình chỉ thai
nghén...........................................................................................49
Bảng 3.28. Tỷ lệ trẻ suy dinh dưỡng theo tuổi thai......................................50


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Tiền sản giật (TSG) là một bệnh lý phức tạp thường xảy ra trong ba
tháng cuối của thời kỳ thai nghén và có thể gây nên những tác hại nguy hiểm
đến sức khỏe và tính mạng của thai phụ và thai nhi. Nguyên nhân của bệnh
cho đến nay vẫn chưa được biết rõ ràng. Chính vì vậy mà việc điều trị và tiên
lượng TSG gặp nhiều khó khăn [1], các nghiên cứu gần đây cho thấy TSG là
do thai mà cụ thể là do bánh rau [2].
Trong số những bệnh gây tăng huyết áp có liên quan đến thai nghén, tiền
sản giật và sản giật là những nguyên nhân chính gây tử vong và bệnh suất của
mẹ và chu sinh.
Tỷ lệ mắc bệnh thay đổi tùy theo từng khu vực trên thế giới theo số liệu
của Tổ chức Y tế thế giới (WHO) thì TSG chiếm khoảng 2 - 8% trong số các
bà mẹ mang thai [5]. Tại Anh theo số liệu của Chappell L.C năm 2002 [6] đã
ước tính được tỷ lệ mắc bệnh chỉ vào khoảng 4%; nhưng theo Dusse L.M

(2008) đã chỉ được tỷ lệ mắc bệnh vào khoảng 0,4 – 2,8% ở những nước phát
triển và 1,3 -6,7% ở các nước đang phát triển [7].
Tiền sản giật xảy ra ở tất cả các quốc gia trên thế giới, ở cả những nước
phát triển và đang phát triển. Tại Pháp theo kết quả nghiên cứu của Uzan năm
1995 tỷ lệ mắc bệnh là 5%. Ở Việt Nam theo nghiên cứu của Phan Trường
Duyệt tỷ lệ mắc TSG khi có thai là 4% - 5%.
Theo các kết quả nghiên cứu được cống bố gần đây trong nước cũng như
trên thế giới và theo định nghĩa của Tổ chức Y tế Thế giới năm 2003, tiền sản
giật được xác định là có tăng huyết áp và protein niệu hoặc đi kèm phù và có
thể kèm theo một số triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng khác.
Tiền sản giật gây ra nhiều biến chứng cho thai phụ và thai nhi. Những
biến chứng nguy hiểm mà tiền sản giật gây ra cho thai phụ là chảy máu, rau


2

bong non, suy gan, suy thận, sản giật, phù phổi cấp. Cho đến nay bệnh này
vẫn là nguyên nhân hàng đầu gây tử vong cho mẹ. Tiền sản giật cũng gây ra
rất nhiều biến chứng cho con: thai chết lưu, đẻ non, đẻ nhẹ cân suy dinh
dưỡng, trẻ em chậm phát triển về thể chất lẫn tinh thần.
Trước những nguy cơ của bệnh tiền sản giật, việc tìm ra những đặc điểm
lâm sàng, cận lâm sàng để giúp chẩn đoán sớm, xử trí kịp thời tránh những
biến chứng nặng nề, cho cả mẹ và thai là điều rất cần thiết. Thái độ xử trí TSG
thay đổi theo thời gian nhằm mục đích đảm bảo an toàn cho mẹ và thai bằng
cách lựa chọn một phương pháp thích hợp và một tuổi thai thích hợp để lấy
thai ra tránh những biến chứng nặng cho mẹ và thai
Thái độ xử trí TSG thay đổi nhiều theo thời gian nhằm mục đích đảm bảo an
toàn cho mẹ và cho thai bằng cách là chọn một phương pháp thích hợp và một
tuổi thai thích hợp để lấy thai ra, tránh các biến chứng nặng cho mẹ và cho thai.
Ở Việt Nam có không ít nghiên cứu về TSG nhưng chủ yếu là mô tả về

mặt lâm sàng, cận lâm sàng và xử trí TSG [3],[10], [11], chưa có nhiều nghiên
cứu đánh giá về thái độ xử trí TSG.
Chính vì vậy dựa trên dữ liệu thu được qua quá trình điều trị TSG tại
Bệnh viện Phụ sản Thanh Hóa với mong muốn nghiên cứu sự thay đổi, khác
biệt về kết quả điều trị TSG năm 2012 và 2017 nhằm đánh giá những thay đổi
trong lĩnh vực này tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “So sánh thái độ xử trí
TSG tại bệnh viện Phụ Sản Thanh Hóa năm 2012 và năm 2017”
Mục tiêu nghiên cứu:
1. Mô tả thực trạng TSG tại Bệnh viện Phụ sản Thanh Hóa năm 2012
và năm 2017.
2. So sánh thái độ xử trí TSG tại Bệnh viện Phụ sản Thanh Hóa năm
2012 và năm 2017.


3

Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Định nghĩa và phân loại tiền sản giật
1.1.1. Định nghĩa
TSG là tình trạng bệnh lý do thai nghén gây ra ở nửa sau của thai kỳ,
theo quy định thì bắt đầu từ tuần thứ 21 của quá trình thai nghén. Bệnh biểu
hiện hội chứng gồm 3 triệu chứng chính: tăng huyết áp, protein niệu và phù
[1]. Hiện nay TSG được chẩn đoán dựa vào hai triệu chứng chính là THA và
protein niệu [7].
1.1.2. Phân loại tiền sản giật
Theo tài liệu mới nhất năm 2015, ACOG đã thay thế thuật ngữ " Tiền sản
giật nặng bằng thuật ngữ “ Tiền sản giật với các đặc điểm nặng”, đồng thời
ACOG cũng đã bỏ tiêu chuẩn protein niệu (5g/24 giờ), thiểu niệu và thai kém
phát triển trong tử cung để chẩn đoán tiền sản giật nặng bởi vì các nghiên cứu

đã chứng minh không có sự liên quan có giá trị của các tiêu chuẩn này với kết
cục thai kỳ [32]. Có nhiều cách phân loại tiền sản giật:
- Phân loại theo mức độ trầm trọng của triệu chứng bệnh gồm thể nhẹ,
trung bình và thể nặng. Hiện nay ACOG phân thành hai loại: tiền sản giật và
tiền sản giật nặng.
- Phân loại theo triệu chứng kết hợp gồm loại có một triệu chứng đơn
thuần và loại hợp hai triệu chứng tăng huyết áp, protein niệu và phù.
- Phân loại theo bệnh lý phát sinh gồm rối loạn huyết áp mạn tính (có
trước khi có thai) và cao huyết áp mạn tính (trầm trọng lên trong khi có thai)
Tiền sản giật cần phải sinh trước trước 34 tuần tuổi thai gọi là tiền sản giật
sớm; từ 34 tuần - 37 tuần tuổi thai gọi là tiền sản giật trung gian và sau 37
tuần tuổi thai là tiền sản giật muộn.


4

Ở nước ta, hướng dẫn chẩn đoán và điều trị các bệnh sản phụ khoa mới
ban hành của Bộ Y tế phân loại TSG – SG gồm:
Phân loại TSG - SG theo Hướng dẫn quốc gia – Bộ Y Tế (2009) [4]
Tiền sản giật
Tiền sản giật nhẹ - Tăng HA ≥ 140/90 mmHg sau tuần 20 của thai kỳ.
Protein/ niệu ≥ 300mg mg/24 giờ hay que thử nhanh (+)
Tiền sản giật nặng:
- Tăng HA ≥ 160/110 mmHG mg
- Protein/ niệu ≥ 5 g/24 giờ hay que thử 3+ (2 mẫu thử ngẫu nhiên).
- Thiểu niệu, nước < 500ml/24 giờ - Creatinie/ huyết tương >1,3 mg/dL
- Tiểu cầu < 100.000/ mm3
- Tăng men gan SGOT hay SGPT (gấp đôi ngưỡng trên giá trị bình thường).
- Acid uric tăng cao
- Thai chậm phát triển.

- Nhức đầu hay nhìn mờ.
- Đau vùng thượng vị hoặc hạ sườn phải
Sản giật
Triệu chứng lâm sàng trên cơ sở người bệnh bị tiền sản giật xuất hiện
cơn giật giai đoạn:
- Giai đoạn xâm nhiễm.
- Giai đoạn giật cứng
- Giai đoạn giật giãn cách
- Giai đoạn hôn mê
Các rối loạn huyết áp trong thai kỳ bao gồm TSG- SG, tăng huyết áp
mãn tính, tăng huyết áp chồng chất và tăng huyết áp thai nghén.
Phân loại rối loạn tăng huyết áp theo ACOG năm 2013 như sau [33]
Tăng huyết áp thai nghén .HATT < 160mmHg, HATr < 110mmHg
- Không có protein niệu và không có triệu chứng


5

Tiền sản giật – sản giật (Tăng huyết áp ≥ 20 tuần và protein niệu)
- Tăng HA
- Protein niệu ≥ 300 mg/24 giờ, tỷ lệ protein/creatinine ≥ 0.30, hoặc ≥ 1
đối với mẫu thử qua nước tiểu
Tiền sản giật nặng xuất hiện tăng HA kèm theo bất kỳ dấu hiệu sau
- Tăng huyết áp nặng : HATT ≥ 160mmHg hoặc HATr ≥ 110mmHg .
- Giảm tiểu cầu dưới 100.000/mm3
- Tăng men gan gấp đôi ngưỡng trên giới hạn bình thường .
- Phù phổi
- Creatinine huyết thanh:1,1mg/dl .
- Các triệu chứng thần kinh trung ương nặng và liên tục
Tăng huyết áp mãn tính

- Tăng huyết áp trước khi mang thai
- Tăng huyết áp trước 20 tuần thai kỳ
Tiền sản giật chồng chất
- Đợt cấp của tăng huyết áp . Xuất hiện protein niệu và hoặc tăng đột
ngột protein niệu
Tiền sản giật nặng chồng chất kèm theo các dấu hiệu nặng: tăng huyết
áp mãn kèm bất kỳ dấu hiệu nào trong nhóm III
Theo Hiệp hội Quốc tế Nghiên cứu về tăng huyết áp trong thai kỳ
(ISSHP) phân loại bệnh lý tăng HA trong thai kỳ gồm TSG, tăng HA thai
nghén, tăng HA mãn tính và tiền sản giật chồng chất trên nền tăng HA mãn
tính [65].
Theo NICE phân loại rối loạn tăng HA trong thai kỳ bao gồm tăng HA thai
nghén, TSG, TSG nặng, sản giật, hội chứng HELLP và tăng huyết áp mãn tín


6

1.2. Nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh
1.2.1. Nguyên nhân
Nguyên nhân gây ra tiền sản giật hiện nay còn đang nghiên cứu, những
biểu hiện lâm sàng của tiền sản giật giống như ở bệnh thận, ở hệ tim mạch, ở
gan, ở mắt. Thực chất đây là biểu hiện các rối loạn bệnh ở tạng đích do thai
nghén gây ra.
Các chuyên gia cho rằng TSG bắt đầu từ rau thai – cơ quan nuôi dưỡng
của thai nhi trong suốt thời kỳ mang thai. Vào giai đoạn đầu của thai kỳ, các
mạch máu mới phát triển để đưa máu đến rau thai một cách hiệu quả.
Ở phụ nữ bị TSG, các mạch máu dường như không phát triển hoặc hoạt
động bình thường. Chúng hẹp hơn các mạch máu bình thường và phản ứng
khác nhau với các tín hiệu nội tiết làm hạn chế lượng máu chảy qua chúng.
Nguyên có thể bao gồm:

Không đủ lưu lượng máu đến tử cung
Tổn thương đối với các mạch máu.
Vấn đề với hệ miễn dịch.
Một số gen.
Một số nghiên cứu cho rằng:
TSG là bệnh lý nội mạc mạch máu của người mẹ bắt nguồn từ bánh rau.
Là một hội chứng bệnh lý chỉ xảy ra ở người, không quan sát thấy ở
động vật.
Các bằng chứng chứng tỏ bệnh có nguồn gốc từ bánh rau: Chỉ xảy ra
trong thai kỳ, biến mất khi lấy bỏ bánh rau
Bệnh vẫn có thể xuất hiện ngay khi không có phôi thai (gặp trong chửa trứng)
Bệnh vẫn có thể xuất hiện ngay cả khi thai không có lien hệ với tử cung
(chửa trong ổ bụng) Ở những thai phụ có trình độ văn hóa thấp,đời sống
nghèo, ăn uống thiếu thốn có tỷ lệ mắc bệnh nhiều hơn. Ngoài ra các yếu tố
về địa lý, khí hậu, thời tiết, đa thai cũng góp phần quan trọng phát sinh bệnh.


7

1.2.2. Cơ chế của TSG
Theo bài giảng của Trần Hán Chúc có trích dẫn, nguyên nhân gây ra
TSG có 4 giả thuyết:
1. Thuyết có thắt mách máu
2. Thuyết về hệ Renin - Angiotensin - Aldosteron.
3. Thuyết về vai trò của Prostacyclin và ThromboxanA2
4. Thuyết cơ chế tổn thương mạch máu.
- Thứ 1: thuyết về cơ chế tổn thương mạch máu:
+ Thuyết hướng về các yếu tố nội mạc mạch máu,trong đó có vai trò
của Prostacyclin.Nhiều tác giả ủng hộ thuyết này như Walsh và cộng sự
(1990), Friedman và cộng sự (1991), Romeo và cộng sự (1998). Họ đã xem

xét tác dụng của Aspirin liều thấp và thấy có sự mất cân bằng giữa Throboxa
A2 và Prostacyclin ở TSG, Trong đó sự gia tang thromboxane A2 và giảm
prostacyclin. Kết quả là mạch máu bị co thắt và gây THA đồng thời tang kết
dính tiểu cầu trong các động mạch tử cung – rau.
+ Người ta cũng thấy ở nội mạc mạch máu có các yếu tố gây giãn
mạch và các yếu tố gây co mạch. Trong thai nghén bình thường các yếu tố
này cân bằng nhau, nhưng khi tế bào nội mạc bị tổn thương, có sự mất cân
bằng giữa chúng, và các yêu tố co mạch tang lên. Kết quả của sự gia tang
thromboxane A2 và các yếu tố gây co mạch làm co thắt mạch máu và gây
THA, tăng kết dính tiểu cầu. Vì vậy tổn thương nội mạc, nguyên bào nuôi ở
đầu thai kỳ dễ gây ra các rối loạn chức năng tế bào nội mạc ở các giai đoạn
tiếp theo của thai kỳ.
- Thứ 2: Thuyết về hệ Renin - Angiotensin - Aldosteron: Xuất phát từ
những hiểu biết về vai trò của Renin, của aldosterone, của angiotensin, có thể
tóm tắt thuyết về hệ thống Rennin – Aniotensin - Aldosteron như sau:


8

+ Sự thiếu máu thận làm tổ chức cận cầu thận tăng tiết renin. Renin với
vai trò như một enzyme tác động lên angiotensinogen để trở thành angiotensin I.
Dưới tác dụng của enzyme chuyển, angiotensin I được chuyển thành angiotensin
II, chính angiotensin II tác dụng lên cơ trơn thành mạch, gây co mạch tăng
huyết áp. Angiotensin II cũng tác động lên vỏ thượng thận làm tiết
aldosterone gây giữ muối và nước. Hiểu biết cơ chế này sẽ giúp các nhà sản
khoa trong thực hành lâm sàng đó là trong điều trị tiền sản giật, phải dung
thuốc hạ áp (thuốc giãn các tiểu động mạch thận không cho tổ chức cận tiểu
cầu thận thiếu máu, sẽ tăng tiết renin, cũng cần nhớ rằng các thuốc ức chế
men chuyển không được sử dụng để điều trị cho thai phụ do nguy cơ gây dị
dạng tiết niệu của thai nhi). Nhờ có cơ chế phản hồi âm tính, sự THA, sự giữ

muối và nươc tăng lên làm cho cơ thể giảm tiết renin để tự điều chỉnh.Trong
TSG, màng rau và bánh rau tham gia vào việc ché tiết prostaglanding. Chất
này chuyển hóa theo hai hướng để tạo thành prostacyclin (PGI2) và throboxa
A2(TXA2). Trong đó, PGI2 làm giãn mạch, giảm độ tập trung tiểu cầu và
giamr hoạt động cơ tử cung, TXA2 làm co mạch, tăng độ tập trung tiểu cầu và
tăng hoạt động cơ tử cung. Sự mất cân bằng giữa PGI 2. Sự mất cân
bằnggiuwax PGI2 và TXA2 nghiêng về phía gia tăng TXA2 cũng góp phần
vào tăng huyết áp trong TSG.
- Thứ 3: thuyết về vai trò của prostacyclin và thromboxane A2.
+ Protacyclin là dẫn chất được tạo thành từ acid arachidonic được
chuyển hóa nhờ enzyme cyclooxygenase.
+ Thromboxa A2(TXA2) được tổng hợp từ tiểu cầu, mô đệm và nguyên
bào nuôi của bánh rau. Nó là một chất làm co mạch máu, tập trung tiểu cầu và
làm giảm lưu lượng máu đến tử cung - rau, tăng hoạt độ của tử cung.
+ Prostacyclin (PGI2) được sinh ra tự nội mạc mạch máu và một phần
được sinh ra từ nguyên bào nuôi bánh rau. Prostacyclin gây giãn mạch, ức chế


9

độ tập trung tiểu cầu, thúc đẩy tuần hoàn tử cung – rau và làm giảm hoạt độ
của tử cung.
+ Với thai nghén bình thườngprostacyclin có thể hoạt động bảo vệ
chống lại huyết khối. Liệu pháp aspirin liều thấp chứng tỏ đã ức chế enzyme
cyclooxygenase, hạn chế sự chuyển acid arachidonic thành TXA2 và ưu tiên
tạo thành PGI2 và đương nhiên là cải thiện được những biểu hiện lâm sàng
xấu cho sản phụ bị TSG. Liệu pháp điều trị triệu chứng tăng huyết áp trong
thai kỳ trong tương lai có thể dựa vào prostacyclin và các chế phẩm của nó.
1.2.3. Các yếu tố nguy cơ của TSG
- Tuổi của thai phụ. Nhiều nghiên cứu cho thấy tỷ lệ TSG tăng lên ở

những thai phụ con so trẻ tuổi và tăng mạnh hơn nhiều ở những người con so lớn
tuổi. Trên 35 tuổi mang thai thì nguy cơ TSG tăng hơn ở bất kỳ lần đẻ thứ mấy.
- Số lần đẻ. Người đẻ con dạ tỷ lệ mắc TSG cao hơn co so.
- Các yếu tố di truyền. Không có bằng chứng có tính thuyết phục để
cho rang TSG có khuynh hướng gia đình. Hiện nay, một số nghiên cứu đi sâu
vào tính miễn dịch gây ra do các kháng nguyên tinh trùng trước khi bộc lộ
việc giao phối – nhất là một trong những trường hợp thụ tinh ống nghiệm –
trong căn nguyên của TSG.
- Chế độ dinh dưỡng. Chế độ thiếu các vitamin, muối khoáng và protein
cũng như các yếu tố vi lượng có thể ảnh hưởng đến tỷ lệ các bà mẹ mang thai
bị TSG.
- Khí hậu và mùa. Tỷ lệ TSG về mùa rét, ẩm ướt cao hơn so với mùa
nóng ấm. Theo kết quả nghiên cứu của Ngô Văn Tài 2006 thì tỷ lệ xuất hiện
bệnh thường xảy ra vào mùa xuân và thời gian chuyển tiếp từ mùa xuân sang
mùa hè [1].
- Tiền sử bệnh tật.


10

+ Tiền sử nội khoa: Bệnh ĐTĐ, béo phì, THA, bệnh về thận, suy tuyến
giáp làm tăng nguy cơ phát sinh bệnh và là yếu tố làm nặng bệnh.
+ Tiền sử sản khoa: Tiền sử SG và TSG, thai chết lưu, rau bong non …
cũng là yếu tố làm tăng tỷ lệ phát sinh bệnh và làm nặng thêm bệnh.
- Số lượng thai, thai bất thường. Chửa trứng, chửa đa thai, các trường
hợp bất thường NST có nguy có bị TSG cao hơn. Bởi vì THA và protein niệu
thường hay xuất hiện sớm trong các trường hợp chửa trứng vì vậy người ta
giả thuyết rằng liệu chửa trứng có cùng một bản chất với TSG hay không.
1.3. Các triệu chứng lâm sàng
1.3.1. Tăng huyết áp

Tăng huyết áp là một triệu chứng có thể có trước lúc mang thai hoặc xuất
hiện lúc mang thai, hay có sẵn và nặng lên do thai nghén. Điều này có nghĩa
là tăng huyết áp khi có thai có thể có nguyên nhân độc lập với tình trạng thai
nghén hoặc nguyên nhân do thai. Nhưng dù là nguyên nhân gì thì việc tăng
huyết áp trong thai kỳ cũng là dấu hiệu báo động hoặc dấu hiệu của một thai
kỳ đầy nguy cơ, có thể dẫn đến tử vong mẹ và thai.
Tăng huyết áp động mạch là dấu hiệu sớm nhất và quan trong nhất, có
vai trò chủ yếu trong tiên lượng TSG.
1.3.1.1. Định nghĩa tăng huyết áp theo tổ chức Y tế thế giới và Hiệp hội quốc
tế nghiên cứu về tăng huyết áp.
Tăng huyết áp tâm thu từ 140 mmHg trở lên và/hoặc mức huyết áp tâm
trương từ 90 mmHg trở lên.


11

Bảng 1.2. Phân loại mức độ tăng huyết áp theo JNC 1999 cho người lớn
(18 tuổi trở lên) [24]
Huyết áp tâm thu

Huyết áp tâm trương

(mmHg)

(mmHg)

Huyết áp tối ưu

<120

<80

Huyết áp bình thường

<130

và <85

130 – 139

hoặc 85 – 89

Độ I

140 – 159

và/hoặc 90 -99

Độ II

160 – 179

và/hoặc 100- 109

Độ III

≥180

và/hoặc ≥110

Phân loại

Huyết áp bình thường cao
(mức giới hạn trên)
Tăng huyết áp

Chú ý:
+ Đo HA khi bệnh nhân không dung thuốc và không có bệnh cấp tính.
+ Khi số huyết áp tâm thu, tâm trương đo được khác với phân loại trên
thì lấy số đo huyết áp cao hơn để xếp loại.
+ Gọi là tăng huyết áp khi con số huyết áp ít nhất là hai lần đo của một
lần khám và ít nhất phải thấy tăng huyết áp trong hai lần khám khác nhau.
1.3.1.2. Chẩn đoán xác định tăng huyết áp trong TSG
Tăng huyết áp thai nghén
HATT<160mmHg,HATr<110mmHg .Không có protein niệu và không
có triệu chứng
Tiền sản giật – sản giật ( Tăng huyết áp ≥ 20 tuần và protein niệu)
TăngHA.Protein niệu ≥ 300 mg/24 giờ, tỷ lệ protein/creatinine ≥ 0.30,
hoặc ≥ 1 đối với mẫu thử qua nước tiểu
Tiền sản giật nặng xuất hiện tăng HA kèm theo bất kỳ dấu hiệu sau .
Tăng huyết áp nặng : HATT ≥ 160mmHg hoặc HATr ≥ 110mmHg .


12

Giảm tiểu cầu dưới 100.000/mm3. Tăng men gan gấp đôi ngưỡng trên
giới hạn bình thường.
Phù phổi Creatinine huyết thanh:1,1mg/dl. Các triệu chứng thần kinh
trung ương nặng và liên tục
Tăng huyết áp mãn tính

Tăng huyết áp trước khi mang thai
Tăng huyết áp trước 20 tuần thai kỳ
Tiền sản giật chồng chất
Đợt cấp của tăng huyết áp. Xuất hiện protein niệu và hoặc tăng đột
ngột protein niệu
Tiền sản giật nặng chồng chất kèm theo các dấu hiệu nặng: tăng huyết
áp mãn kèm bất kỳ dấu hiệu nào trong nhóm TSG nặng
Theo Hiệp hội Quốc tế Nghiên cứu về tăng huyết áp trong thai kỳ
(ISSHP) phân loại bệnh lý tăng HA trong thai kỳ gồm TSG, tăng HA thai
nghén, tăng HA mãn tính và tiền sản giật chồng chất trên nền tăng HA mãn
tính [65].
Ba tiêu chuẩn để xác định THA khi so sánh HA đo lúc khám với HA tại
thời điểm trước tuần thứ 21 của thai nghén là:
- HATT tăng lên 30 mmHg, HATTr tăng trên 15 mmHg.
- HA trung bình tăng trên 20 mmHg.
- Nếu không xác định được HA thai phụ trước khi có thai thì lấy mốc
140/90 mmHg là bệnh rối loạn huyết áp thai nghén.
Chú ý: đo huyết áp hai lần cách nhau 4 giờ.
1.3.2. Protein niệu
- Protein niệu là dấu hiệu quan trọng thứ hai của TSG, Protein niệu đôi
khi xuất hiện trước TSG – trong trường hợp này thai phụ thường có triệu
chứng của bệnh thận tiềm tàng. Nếu chỉ có Protein niệu mà không kèm theo
THA thì phải coi đó là biến chứng thận của thai nghén.


13

- Protein niệu được coi là dương tính (+) khi:
+ Lượng Protein niệu > 0,3 g/l lấy nước tiểu trong 24 giờ.
+ Lượng Protein niệu > 0,5 g/l lấy mẫu ngẫu nhiên.

- Một số tác giả cho rằng Protein niệu là triệu chứng quan trọng để chẩn
đoán TSG (Lain K.Y và Roberts J.M) .
- Theo Friedman E.A và Neff R.K thì Protein niệu ít xuất hiện khi
HATTr < 90 mmHg. Khi xuất hiện Protein niệu kèm theo THA thì tỷ lệ tử
vong chu sinh tăng lên một cách có ý nghĩa.
Moodley J và Mphatsoe M thấy rằng nếu HATTr từ 95 mmHg trở lên kết
hợp với Protein từ (++) trở lên sẽ làm cho tỷ lệ tử vong chu sinh tăng có ý
nghĩa. Vì vậy, Protein niệu phối hợp với tăng huyết áp trong tiền sản giật
được nhiều tác giả nhấn mạnh trong yếu tố tiên lượng
1.3.3. Phù và tăng cân
- Sự xuật hiện và mức độ của phù đôi khi rất khó đánh giá và ít hoặc
không có ý nghĩa về mặt chẩn đoán và tiên lượng. Cả hai loại phù khu trú và
phù toàn thân đều có thể xảy ra ở các thai sản bình thường.
- Để đánh giá một sản phụ có phù hay không trong quá trình thai nghén,
người ta theo dõi cân nặng của sản phụ hằng ngày (thường vào buổi sáng).
Nếu trọng lượng cơ thể tăng lên 500g trong một tuần hoặc 2250g trong một
tháng thì sản phụ này phải được coi là bị phù trong khi mang thai. [14]
- Đặc điểm của phù trong TSG là phù trắng, mềm, ấn lõm, không mất đi khi
nằm nghỉ; 80% thai nghén có phù là bình thường nếu nó không kết hợp với THA.
- Chính vì vậy, cả hai dấu hiệu phù và tăng cân phải được coi như dấu
hiệu báo trước khả năng phát sinh những rối loạn THA thai sản.
1.3.4. Các triệu chứng cơ năng khác
Ngoài 3 dấu hiệu trên của bệnh lý TSG, có thế xuất hiện các triệu chứng
khác như:


14

o Đau đầu, chóng mặt
o Tăng phản xạ

o Nhìn mờ do phù hay do xuất huyết võng mạc
o Buồn nôn, nôn
o Dau thượng vị do chảy máu dưới bao gan
o Tràn dich đa màng (phổi, bụng,tim…)
o Lượng nước tiểu ít dần.
Khi xuất hiện các triệu chứng này thường báo hiệu một tình trạng nặng
của bệnh nhân, đó là biến chứng của TSG nặng, suy gan, suy thận.
1.4. Một số thay đổi về CLS trong bệnh lý tiền sản giật
- Ngoài protein trong nước tiểu còn có thể có hồng cầu, bạch cầu, trụ
niệu. Mức độ nhiều hay ít phụ thuộc vào mức độ tổn thương thận và độ trầm
trọng của bệnh.
- Soi đáy mắt có dấu hiệu Gunn, phù gai thị, xuất huyết võng mạc,... là mắt
đã bị tổn thương. Động mạch mắt xơ hoá thường gặp trong THA mạn tính.
- Thăm dò tình trạng thai.
1.4.1. Thay đổi về sinh hóa, công thức máu và đông máu trong bệnh lý
TSG
1.4.1.1. Protid và Albumin huyết thanh
Khi có một lượng máu đi qua thận, ở cầu thận protein được tái hấp thu
hoàn toàn vì vậy protein niệu thường xuyên âm tính và protein HT toàn phần
luôn hằng định 60 -80g/l [15].
Trong bệnh lý tiền sản giật, thận (màng đáy của tiểu cầu thận) bị tổn
thương, protein ở trong huyết tương được lọc qua thận, bị lọt qua màng đáy
của tiểu cầu thận ra nước tiểu nên xét nghiệm protein nước tiểu dương tính và
protein huyết thanh toàn phần giảm.
Albumin do gan sản xuất và đưa vào máu. Vì vậy, trong những bệnh làm


15

giảm chức năng gan, albumin trong huyết thành giảm làm áp suất keo giảm,

nước trong lòng mạch thoát ra đọng trong các khoảng gian bào, gây phù.
Protid và Albumin huyết thanh càng giảm càng làm tăng nguy cơ phù
nặng và nguy cơ suy dinh dưỡng do năng lượng cung cấp cho thai nhi không
đủ. Hiện nay nồng độ của Albumin giảm rất được quan tâm. Bởi Albumin ≤
25g/l có chỉ định truyền Albumin và Albumin giảm làm tăng nguy cơ phù não.
1.4.1.2. Ure huyết thanh
Ure là một trong những sản phẩm của chuyển hóa protein được thoái hóa
ở gan và đào thải ra nước tiểu.
Nồng độ Ure huyết thanh ở người bình thường dưới 8,3 mmol/l [15]
Trong thai nghén bình thường, sự thanh thải ure toàn phần và ure nitơ
huyết thanh tăng lên. Vì thế mà nồng độ của chúng ở trong huyết thanh bị
giảm xuống. Trong bệnh lý TSG độ thanh thải ure giảm, mức độ giảm tùy
thuộc vào sự trầm trọng của bệnh và thể tích nước tiểu dẫn đến nồng độ ure
trong huyết thanh tăng [14].
Theo nghiên cứu của Ngô Văn Tài, nếu một thai phụ bị TSG có ure
huyết thanh trên 6,6mmol/l kết hợp với creatinin huyết thành > 106µmol/l thì
biểu hiện suy thận được dự báo là 52,6% [1].
1.4.1.3. Creatinin huyết thanh
Creatinin trong huyết tương được lọc ở cầu thận và được bài tiết ở ống thận.
Bình thường creatinin huyết thanh ở mức dưới 97 µmol/l [15]. Creatinin
là thành phần protein trong huyết thanh có nồng độ ổn định nhất, không phụ
thuộc vào chế độ ăn, chế độ vận động hoặc các thay đổi sinh lý khác. Chính vì
vậy, creatinin được dùng để đánh giá khả năng lọc của cầu thận. Trong TSG,
nồng độ creatinin huyết tương tăng do giảm lượng máu qua thận, giảm mức lọc
cầu thận. Theo nghiên cứu của Ngô Văn Tài (2001) cho thấy những thai phụ
TSG có creatinin huyết thanh càng cao thì biểu hiện suy thận càng tăng [1].


16

1.4.1.4. Acid uric huyết thanh
Nồng độ acid uric huyết thanh của người bình thường ở nam giới là:
210 – 420 µmol/l và của nữ giới là: 150 – 350 µmol/l, nồng độ này gần như
bão hòa do quá trình hình thành và thải trừ cân bằng nhau, ở người phụ nữ có
thai < 340µmol/l là bình thường.
Những thai sản bình thường, nồng độ acid uric trong máu gần như bình
thường. Khi thai phụ bị TSG có hiện tượng co mạch máu thận vì vậy thể tích
huyết tương qua thận giảm dẫn đến sự thanh thải acid uric trong máu giảm và
acid uric huyết thanh tăng.
1.4.1.5. Tiểu cầu
Là thành phần hữu hình của máu có vai trò quan trọng trong quá trình
cầm máu và đông máu. Tiểu cầu có nguồn gốc từ tủy xương (những xương
dẹt). Bình thường trong máu có 150 000 – 300 000 tiểu cầu/mm 3 máu[18].
Trong bệnh lý TSG nặng, nhất là hội chứng HELLP có sự thay đổi phức tạp
trong bệnh lý đông máu, cụ thể là tăng đông máu nội mạch và đông máu khu
trú ở một vài cơ quan. Hội chứng này đã được Sibai biểu thị cụ thể bằng các
dấu hiệu: lượng bilirubin toàn phần tăng cao > 1,2mg/dL, enzyme
lactatdehydrogenazase tăng trên 600UI/l, AST và ALT tăng cao >70UI/l, số
lượng tiểu cầu giảm xuống < 100000 mm3 máu.
1.4.2. Thay đổi về đông máu
Fibrinogen là chất gây đông máu nhưng trong cơ thể tồn tại ở dạng tiền
chất (không hoạt động) nên máu không đông được. Ở người bình thường
Fibrinogen từ 2 – 4 g/l [15]. Khi thai phụ bị TSG nặng, có những thay đổi
phức tạp trong hệ thống đông máu dẫn đến đông máu rải rách trong lòng
mạch. Quá trình bệnh lý này làm cho Fibrinogen trong máu bị huy động nhiều
dẫn đến hiện tượng giảm sinh sợi huyết. Trên lâm sàng người ta thường gặp
hiện tượng này trong hội chứng HELLP, lượng Fibrinogen có thể giảm xuống


17

dưới 300mg/dL. Khi sản phụ bị TSG nặng, xét nghệm Fibrinogen huyết thanh
giảm dưới 2g/l, cùng với các chỉ số hóa sinh biến động biểu hiện bệnh cảnh
lâm sàng rất nặng, đe dọa đến tính mạng của thai phụ và thai nhi.
1.4.2.1. AST VÀ ALT
Bình thường AST và ALT là 31 UI/l ở nhiệt độ 370C [15]
Trong bệnh lý TSG, nhất là TSG nặng hoặc hội chứng HELLP, hoạt
động emzym AST và ALT tăng lên trên 70 UI/l [19]. Cơ chế của hiện tượng
này đến nay vẫn chưa rõ, người ta thấy các tế bào gan bị hủy hoại làm tăng
các enzym của gan và gây đau ở vùng mạng sườn phải của thai phụ. Hiếm
gặp hơn là có thể gặp chảy máu trong gan và khối máu tụ dưới vỏ bao gan,
gây nên bệnh cảnh chảy máu trong ổ bụng.
1.4.2.2. Siêu âm.
Đánh giá sự phát triển của thai nhi nhằm phát hiện các trường hợp thai
chậm phát triển trong tử cung. Đánh giá tình trạng sức khỏe của thai thong
qua một số các chỉ số.
 Xác định cân nặng
Dựa vào đo kích thước các phần thai để xác định độ tăng cân nặng của
thai trong tử cung.
Nhiều tác giả áp dụng các phương pháp đo đường kính lưỡng đỉnh, chu
vi vòng đầu, chu vi bụng, độ dài xương đùi để tính cân nặng thai. Cân nặng
sai lệch khoảng từ 100-300gr, tùy từng phương pháp.
 Xác định độ trưởng thành của bánh rau: Thể tích bánh rau và độ canxi hóa
cua múi rau là dấu hiệu để chẩn đoán độ trưởng thành của bánh rau. Có 4 độ
canxi hóa
- Độ 0: Bánh rau mịn, không có hình ảnh canxi hóa.
- Độ 1. Khi hình ảnh canxi ít, chưa tạo thành hình vòng cung