Xử trí 10 tình huống băng huyết sau sanh nặng thường gặp

TỔNG QUAN Y VĂN

Xử trí 10 tình huống băng huyết sau sanh nặng
thường gặp
Phan Văn Quyền *, Nguyễn Long *, Lê Anh Thư *, Đào Thanh Hà *, Nguyễn Bình Thành*,
Lê Thị Anh Thư *, Nguyễn Thị Ngọc Trúc *.
* Bệnh viện Từ Dũ

Giới thiệu
Điều trị băng huyết sau sanh (BHSS) thường
phức tạp, đã có nhiều mô hình được nêu
ra. Phần lớn đều tiếp cận trực tiếp đến một
nguyên nhân cụ thể của BHSS. Hiếm có tư
liệu cho kế hoạch điều trị liên quan đến nhiều
nguyên nhân. Căn cứ từ các dữ liệu được
công bố liên quan đến trường hợp tử vong
do BHSS của các nước Anh,1 Úc,2 Canada3
và Mỹ.4 Karoshi và Palacios đã nhận thấy có
10 tình huống BHSS nặng thường gặp và các
cách xử trí.5
Việc xử lý BHSS thường rơi vào tình trạng:
QUÁ THIẾU và QUÁ MUỘN. Thiếu thuốc
men, dịch truyền, máu, thiếu các chuyên gia
kinh nghiệm, ... và muộn do phát hiện hay
quyết định không kịp thời. Khi BHSS xảy ra,
thường diễn biến qua nhiều giai đoạn và hầu
như luôn luôn bất ngờ, người đỡ sanh không
được chuẩn bị để đối phó với BHSS thường
xuyên và định kỳ. Nhất là khi BHSS xảy ra
vào ban đêm, vào cuối tuần, hoặc ngày lễ,
hoặc khi bác sĩ, nữ hộ sinh chăm sóc chỉ có

một mình trong phòng sanh ca BHSS xuất
hiện và không thể tìm được người có khả
năng giúp đỡ kịp thời. Hình 1 cho thấy báo
cáo phân tích 25 năm các ca tử vong ở Anh
cho thấy 60-70 % bệnh nhân (BN) được chăm
sóc không đạt tiêu chuẩn.
Mười tình huống BHSS các bác sĩ sản khoa
thường gặp trên thực tế lâm sàng, tất cả luôn
bắt đầu đơn giản nhưng nếu các xử trí thích
hợp không thực hiện kịp thời, có thể dẫn đến
tình trạng nghiêm trọng hơn và cuối cùng là
tử vong.

Sẽ vô cùng khó khăn để làm cho mọi việc
phức tạp trở thành đơn giản, trong khi dễ
dàng để làm những điều đơn giản trở thành
phức tạp. Điều này rất đúng trong điều trị
BHSS bởi vì, với mười tình huống BHSS
cho thấy ngay từ lúc khởi đầu đều có nguyên
nhân khác nhau từ đơn giản đến phức tạp, và
thậm chí các trường hợp đơn giản cũng trở
nên phức tạp chỉ sau một thời gian rất ngắn
Do đó trong điều trị BHSS cần lưu ý trọng
tâm dưới đây:
Thời gian điều trị BHSS càng kéo dài càng
làm vấn đề phức tạp hơn vì khi không được
điều trị cầm máu thích hợp, đầy đủ và kịp
thời sẽ đưa đến rối loạn đông máu (RLĐM).
Một khi RLĐM xảy ra là phát sinh thêm
bệnh lý mới cần phải điều trị. Do đó các biện

pháp khâu ép, thuyên tắc động mạch, điều trị
với yếu tố VIIa hoặc thậm chí cắt tử cung
(TC) cần thực hiện khi không thể kiểm soát
BHSS.
Các phân tích hồi cứu những trường hợp
BHSS cho thấy rõ là các nhóm điều trị đã
không lưu ý hoặc không nỗ lực điều trị chảy
máu khi có RLĐM.
Bảy trong số mười tình huống được bắt
1


THỜI SỰ Y HỌC, Chuyên đề SỨC KHỎE SINH SẢN, Tập 76, Số 1, Tháng 6 – 2014

đầu bằng một phác đồ, và các phác đồ được
nghiên cứu kết hợp với các đề xuất điều trị
cần thiết phát triển từng bước tiếp theo một
cách hợp lý. Các phác đồ này giúp hiểu được
việc điều trị không chỉ phát triển hợp lý mà
còn luôn luôn lưu ý thời gian trôi qua. Nói
cách khác, nếu đã điều trị nội khoa bằng cách
sử dụng ba hoặc bốn loại thuốc co hồi TC mà
không hiệu quả trong vòng 1 giờ, thì không
có lý do gì để hy vọng các thuốc đó sẽ hiệu
quả trong các giờ tiếp theo. Tương tự, nếu
để đến khi bắt đầu có RLĐM mới thực hiện
khâu ép TC thì cũng không có kết quả tốt trừ
khi RLĐM đã được xử lý.
Cần lưu ý là một trong những liệu pháp có
thể không thể hiệu quả cho tất cả các nguyên

nhân gây BHSS và cần có nhiều cách điều
trị khác nhau và được lựa chọn phù hợp với
nguyên nhân gây ra chảy máu.
Tình huống 1. BHSS sau sanh ngã âm
đạo (ÂĐ)
Phác đồ 1
Sanh thường
BHSS
Thuốc gò TC
Tranexamic

Thăm khám

Nếu do
tổn thương

Điểm quan trọng thứ hai cần phải lưu ý là
khi chuyển dạ kéo dài ≥ 24 h, ngoài việc mất
máu do đờ TC, cũng còn 2 nguyên nhân khác
là chấn thương đường sinh dục và mất nước
có thể góp phần làm nặng thêm diễn biến lâm
sàng.
Đờ TC là nguyên nhân phổ biến nhất của
BHSS nên đều trị ban đầu là dùng thuốc co
hồi TC. Nói chung, oxytocin, syntocinon,
methergin, prostaglandin và carbetocin có
mức độ thành công như nhau. Misoprostol
uống hay đặt ÂĐ hoặc trực tràng đặc biệt có
giá trị ở những nơi không có oxytocin.
Tranexamic axit có hiệu quả tốt trong điều

trị chấn thương nhưng trong sản khoa ít
dùng, mặc dù cũng có một số báo cáo về việc
sử dụng rộng rãi tranexamic axit thành công
trong điều trị BHSS. Ngoài ra, tranexamic
acid thường được sử dụng trong phẩu thuật
tim mạch và gan mật để kiểm soát chảy máu.
Tranexamic axit giúp ổn định cục máu đông.
Nếu chảy máu vẫn tiếp tục hoặc nhiều hơn
sau điều trị, cần phải kiểm tra ÂĐ, cổ TC.
Cùng lúc đó, cũng cần kiểm tra bánh nhau.
Nếu không thấy tổn thương ÂĐ, cổ TC và
chảy máu vẫn tiếp tục thì nên đặt bóng chèn.

Còn chảy máu

Đặt bóng chèn
(sau khi đã
loại trừ chấn
thương)

Điều quan trọng là ngay lập tức phải nhận
ra BHSS khi BN đã mất hơn 500 ml máu
hoặc khi chảy máu đã bắt đầu ảnh hưởng đến
dấu hiệu sinh tồn. Nếu sản phụ khi bắt đầu
chuyển dạ có Hb < 7g/dl thì chỉ cần mất đi
200 ml máu là đã bị BHSS.

Nếu có tổn thương ÂĐ, có 3 trường hợp
xảy ra:
Có thể

tiếp cận

Khâu hoặc
chèn gạc

- Trường hợp 1: có một hoặc 2 vết rách ÂĐ
chỉ cần khâu phục hồi đơn giản

Không thể
tiếp cận

Tắc mạch (+/-)
nếu không đủ
ĐK -> ép ĐMC
- PT - PP khác
(lưu ý tránh
tổn thương
niệu quản)

- Trường hợp 2: vết rách phức tạp hoặc mô
phù nề nhiều, chảy máu nhiều nên chèn bóng
nén toàn bộ thành ÂĐ. Nếu không có bóng
chèn, có thể chèn gạc tẩm dung dịch khử
trùng.
- Trường hợp 3: nghiêm trọng nhất, nếu vết

2


TỔNG QUAN Y VĂN

rách sâu, kéo dài vào ổ bụng dẫn đến tụ máu
sau phúc mạc hoặc ảnh hưởng đến đường tiết
niệu. Nên nhớ rằng nếu không nhận ra vết
rách phức tạp và với một mũi khâu đơn giản
có thể che khuất một vết rách sâu ở thành bên
ÂĐ, vết rách này có thể kèm theo tổn thương
trực tràng, bàng quang và/hoặc niệu quản sẽ
dẫn đến kết quả tai hại.
Cần phải bộc lộ rõ ràng, có thể cắt rộng tầng
sinh môn, sử dụng van thành trước, và thành
sau ÂĐ và kẹp Aliss dài để kẹp thành ÂĐ đến
gần đỉnh của vết rách. Tốt hơn là nên khâu
thành ÂĐ dưới quan sát rõ ràng. Nên khâu
một mũi càng cao càng tốt trên đỉnh vết rách
và kéo căng liên tục để cầm máu, các mũi tiếp
theo phục hồi vết rách ÂĐ. Thông thường,
động mạch đang chảy máu dưới thành ÂĐ có
thể co rút lại, do đó phải may cao hơn và về
phía 2 bên đỉnh của vết rách.
Nếu nghi ngờ có chấn thương niệu quản
phải soi bàng quang ngay, khi thấy được dòng
phun nước tiểu ở cả 2 bên bàng quang chứng
tỏ niệu quản còn nguyên vẹn. Nếu không thể
soi bàng quang nên chụp cản quang bể thận
vào ngày hôm sau.
Nếu BHSS sảy ra tại các bệnh viện trung
tâm đầy đủ tiện nghi, nên thận trọng điều
chỉnh RLĐM và có thể làm thuyên tắc động
mạch TC trước khi phẫu thuật (PT). Trong

những trường hợp sảy ra tại các bệnh viện
tuyến thấp cần phải xem xét chuyển BN đang
chảy máu đến một trung tâm chuyên khoa có
khả năng tắc mạch. Cần lưu ý 2 điều rất quan
trọng, một là không được chuyển một BN
đang bị sốc, vì tình trạng sẽ xấu đi trong quá
trình vận chuyển và chờ đợi các thủ tục. Hai
là khi BN bị sốc và RLĐM không thể làm tắc
mạch. Thực tế thời gian trung bình để thực
hiện kỷ thuật tắc mạch là 1 giờ chưa kể thời
gian chuyển bệnh và chuẩn bị BN do đó nên
nhớ cần phải có đủ dịch truyền và thuốc cầm
máu trong lúc chuyển bệnh và chuẩn bị BN.

Tình huống 2: BHSS sau sanh giúp
Khi có chảy máu sau sanh giác hút, cần phân
biệt được chảy máu là do rách ÂĐ hay đó là
do sự kết hợp của 2 yếu tố đờ TC và rách ÂĐ.
Nếu do đờ TC, máu sẽ chảy ra từ cổ TC. Điều
trị mất máu do đờ TC đã được giới thiệu ở
tình huống 1.
Phác đồ 2
SANH DỤNG CỤ VÀ BĂNG HUYẾT SAU SANH
Sanh giác hút và BHSS

Sanh kềm và BHSS

Tổn thương đường
sinh dục dưới có thể
rách tầng sinh môn

độ 3-4

Nếu không kiểm soát
được chảy máu, BN
có thể bị RLĐM, vì 2
tình huống chấn
thương và đờ TC có
thể đi cùng lúc

Là nguyên nhân của
rách hình tròn

Khâu phục hồi sớm
TSM dưới vô cảm tốt

Nếu cần thiết có thể
sử dụng túi chèn ÂĐ
và điều chỉnh RLĐM
và theo dõi ở đơn vị
chăm sóc tích cực.

Điều chỉnh và duy trì
huyết động bằng
cách khâu cầm máu
càng sớm càng tốt
đưới vô cảm tốt. Nếu
cần thiết có thể sử
dụng túi chèn ÂĐ.
Nếu chảy máu lượng
nhiều nên ép ĐM chủ

bụng đến khi cầm
máu được
CT bụng chậu +/tắc mạch

Nếu không sẵn
phương tiện CT – tắc
mạch hay tình trạng
bệnh nhân không cải
thiện sớm -> tiến
hành PT mở bụng
trong khi điều chỉnh
rối loạn đông máu đi
kèm cùng lúc

Vết rách trong sanh giác hút thường là hình
tròn do cấu tạo của nắp hút. Trong quá trình
sanh giúp, ống giác hút trượt lên mô ÂĐ gây
nên những vết rách. Khác với những vết rách
do chấn thương thông thường tạo ra những
đường rách thẳng, trong trường hợp này các
vết rách có thể làm tróc cả mảng mô ÂĐ. Bởi
bản chất dễ trầy xước của vách ÂĐ nên việc
3


THỜI SỰ Y HỌC, Chuyên đề SỨC KHỎE SINH SẢN, Tập 76, Số 1, Tháng 6 – 2014

chèn gạc cầm máu thường sử dụng những
tampon dài được tẩm dung dịch sát khuẩn đặt
trong ÂĐ và được rút ra nhẹ nhàng sau 24

giờ. Gần đây việc đặt bóng chèn cũng được
sử dụng rất thành công trong những trường
hợp chảy máu sau sanh giác hút, cả 2 phương
pháp đều tạo được hiệu quả cầm máu nhất
định.
Tình huống 2A: BHSS sau sanh giác hút
Trong sanh giúp, tổn thương trực tràng và
bàng quang rất hiếm nhưng vẫn có thể xảy
ra (hình 2). Do đó sau sanh giúp bằng giác
hút, cần kiểm tra kỹ để xác định không có
tổn thương nào lên trực tràng và bàng quang.
Việc này rất quan trọng, vì nếu không phát
hiện ra vết rách bàng quang hay trực tràng
sẽ dẫn đến việc dò bàng quang, rò trực tràng
và kéo theo nhiều yếu tố nguy cơ khác. May
phục hồi vết rách trực tràng hay bàng quang
có thể cần thực hiện dưới gây mê. Truyền
máu được thực hiện phụ thuộc vào mức độ
mất máu và mức độ suy giảm các chức năng
quan trọng của người bệnh.

Hình 2. Đặt nắp hút trên chỏm sau sai vị trí gây rách
tầng sinh môn độ 4 và dò trực tràng âm đạo.

Hình 3. Sơ đồ vị trí chảy máu phần trên lỗ trong S1 và
phần dưới S2, S1 cung cấp máu 90% từ nhánh lên
động mạch TC và 10% từ động mạch buồng trứng. S2
cung cấp máu từ nhánh xuống động mạch TC và động
mạch âm đạo.6

4

Hình 4. Chèn bóng trong động mạch chậu
chung.

Tình huống 2B: BHSS sau sanh kềm
Chảy máu sau khi sanh ngả ÂĐ bằng kềm có
thể xảy ra rất phức tạp bởi các yếu tố không
thuận lợi trước khi sanh. Nếu cuộc chuyển
dạ kéo dài hoặc có giai đoạn sổ thai kéo dài
thì khả năng có nhiều nguyên nhân cùng một
lúc gây nên BHSS. Ví dụ như sản phụ có thể
sẽ vừa bị mất nước, vừa bị đờ TC và chấn
thương đường sinh dục, chính vì vậy nếu
chẩn đoán và xử trí thiếu chính xác có thể
dẫn đến chảy máu kéo dài và không hiệu quả
trong kiểm soát mất máu.
Chảy máu do đờ TC được mô tả là đoạn
chảy máu S1 (hình 3), trên thực tế, chảy máu
sẽ xuất phát ở đoạn eo TC, nơi được nuôi chủ
yếu bởi các nhánh đi lên của động mạch TC
(90%) và động mạch buồng trứng (10%).
Cùng một lúc máu sẽ chảy từ vết rách cổ TC
hoặc các vết rách ở vách ÂĐ được biểu thị là
đoạn chảy máu S2 trên hình. Chảy máu như
vậy chủ yếu xuất phát từ 2 điểm: thứ nhất
là do các nhánh đi xuống của động mạch
TC,thứ hai là do động mạch ÂĐ được tách ra
từ nhánh sau của động mạch chậu trong.
Trong những trường hợp nếu BN cần được

làm thuyên tắc mạch, các bác sĩ X-quang cần
phân biệt được động mạch ÂĐ không phải
được tách ra từ nhánh trước của động mạch
chậu trong và catheter phải đi vào nhánh sau
của động mạch chậu trong. Nếu làm tắc hết
các phân nhánh sau của động mạch chậu
trong để kiểm soát việc chảy máu ÂĐ thì
BN có nguy cơ bị tắc các mạch hông dưới,
là nguồn nuôi dưỡng các dây thần kinh hông.
Để tránh vấn đề này,việc chèn bóng vào


TỔNG QUAN Y VĂN

động mạch chậu gốc trong vòng 90 phút
(theo Jose Palacios Jaraquemada) là phương
án tối ưu cho các nhà PT kiểm soát vùng chảy
máu hoặc sẽ phải can thiệp tắc mạch lần thứ
2 (hình 4).
Vết rách ÂĐ có thể là một vết rách đơn giản
hoặc cũng có thể là một vết rách rộng, sâu và
phức tạp cần được quan sát rõ ràng.
Nếu không được cấp cứu và xử trí kip thời
những nguyên nhân gây băng huyết thì nguy
cơ BN rơi vào tình trạng RLĐM là rất cao.
Tùy thuộc vào mức độ mất máu của bệnh
nhân, việc chèn ép động mạch chủ có thể
được áp dụng trong lúc BN đang được đánh
giá về mức độ chảy máu cũng như các biện
pháp hồi sức khác đang được tích cực thực

hiện như truyền máu, ngừa hạ thân nhiệt và
chống nhiễm toan phải được thực hiện cùng
một lúc trong khi các biện pháp hồi sức khác

đang được thực hiện. Ngoài ra cần phải ghi
nhớ rằng việc tiếp tục chảy máu sau các biện
pháp cầm máu là dấu hiệu của RLĐM. BN
cũng cần được bù máu và fibrinogen.
Cắt hoàn toàn TC là giải pháp cuối cùng
để giải quyết việc BHSS, nhưng có một vấn
đề đặt ra là việc cắt TC chỉ giải quyết được
nguyên nhân chảy máu từ đoạn eo TC (đoạn
S1) nhưng sẽ không hiệu quả trong việc cầm
máu ở đoạn kênh/cổ TC và vùng cùng đồ ÂĐ
vì nguyên nhân chảy máu là khác nhau. Trên
thực tế, việc cắt TC trong những trường hợp
như vậy có thể làm tình trạng bệnh trầm trọng
hơn. Hơn nữa việc cắt bỏ TC sẽ làm mất đi ít
nhất 1,5 lít máu của người bệnh.
Tình huống 3: BHSS tại phòng hồi sức
sau mổ lấy thai (MLT)
Phác đồ 3

Mổ lấy thai chủ động
BHSS
Thuốc co hồi TC
Lấy mô nhau – màng nhau

Thăm khám tại giường. Mạch, huyết áp,
nhịp thở, tình trạng TC cung…mềm nhão

Nếu TC mềm nhão, ép TC bằng 2 tay và lấy máu cục, đảm bảo BN được vô cảm tốt và
bắt đầu truyền thuốc co hồi TC nếu chưa có hay lập lại lần 2 nếu đã cho
Thử CTM tại giường giúp ích cho việc quyết định truyền máu và các chế phẩm của máu.
Nếu có sẵn phương tiện, siêu âm tại giường giúp đánh giá buồng TC
Theo dõi tích cực, thường xuyên đánh giá co hồi TC và chảy máu âm đạo
Nếu không cầm máu được khi ép TC, khám dưới gây mê sẽ giúp soát lòng TC và lấy được
nhiều máu cục hơn. Sử dụng prostaglandins, tranexamic acid và điều chỉnh RLĐM
Thực hiện test ép TC với BN ở tư thế treo 2 chân, và theo dõi máu chảy liên tục hay
chảy máu cơn.
- Nếu chảy máu cơn, sử dụng bóng chèn TC trước khi quyết định PT.
- Nếu máu chảy liên tục, cần thiết PT mở bụng, kiểm tra góc TC. Nếu máu chảy từ đáy TC,
khâu ép TC. Vài trường hợp sử dụng “kỹ thuật sandwich”, khâu ép TC và đặt bóng chèn.
Và chỉ hiệu quả khi RLĐM được điều chỉnh tốt. Nếu máu vẫn tiếp tục chảy, cát TC toàn phần
hay sử dụng túi chèn TC. Nên bảo đảm RLĐM được điều chỉnh
Theo dõi BN ở đơn vị chăm sóc tích cực. Nếu còn chảy máu sử dụng túi chèn vùng chậu và
đóng bụng, điều chỉnh RLĐM, truyền máu và theo dõi ở đơn vị chăm sóc tích cực.
Khi tình trạng BN ổn định lấy túi chèn vùng chậu.

5


THỜI SỰ Y HỌC, Chuyên đề SỨC KHỎE SINH SẢN, Tập 76, Số 1, Tháng 6 – 2014

MLT luôn luôn là PT lớn. Do đó, có thể gây
ra các biến chứng như bất kỳ PT lớn nào.
BHSS sau MLT chủ động không phải tình
huống hiếm gặp. Cần cảnh giác cao và theo
dõi phù hợp cùng với hội chẩn đúng lúc giúp
tránh biến chứng nặng và tử vong.

BN có thể bị sốc do BHSS rõ ràng hoặc
BHSS tiềm ẩn. BHSS tiềm ẩn nguy hiểm là
hơn BHSS rõ ràng. Nguyên nhân gây BHSS
sau MLT thường do đờ TC, sót nhau, chảy
máu ở góc cắt cơ TC và máu tụ cơ thẳng
bụng. Khám chi tiết bao gồm việc kiểm tra
chi tiết bao gồm việc kiểm tra tổng trạng,
khám bụng và phụ khoa bằng 2 tay giúp phát
hiện nguyên nhân chảy máu. Nếu chảy máu
có nguồn gốc từ TC, TC thường mềm và to.

TC hoặc vết rách động mạch TC ở một hoặc
cả hai góc của đường rạch cơ TC. Cần điều
trị đờ TC như mô tả trong tình huống 1. Chảy
máu từ góc đường rạch cơ TC có thể được
kiểm soát bằng một trong hai cách, một là để
TC trong ổ bụng, hai là đưa TC được đưa ra
ngoài có thể dễ quan sát và khâu cầm máu.
Phác đồ 4

Nếu nguyên nhân là đờ TC, lòng TC đầy
máu cục, và cần khám BN dưới vô cảm, hay
tốt nhất chuyển lên phòng mổ. Cần lấy hết
máu cục trong lòng TC và duy trì trương lực
cơ TC với các thuốc co hồi TC.
Nếu chảy máu vẫn tiếp tục và không giảm
sau khi áp dụng các biện pháp trên cần đặt
bóng chèn TC (xem tình huống 1).
Nên thực hiện test bóng chèn. Nếu chảy máu
từng đợt, chèn ép bóng sẽ có hiệu quả. Nếu

máu chảy liên tục, BN cần được PT khâu ép
cơ TC kỹ thuật này sẽ chỉ hiệu quả nếu không
có RLĐM.
Nếu chảy máu vẫn chưa được kiểm soát, khi
đó không nên do dự cắt TC.
Hiếm khi có chảy máu mõm cắt ÂĐ sau
cắt TC hoàn toàn, và nếu có cần may cầm
máu. Trong trường hợp khó khăn vẫn rịn máu
mõm ÂĐ, có thể sử dụng túi gạc lớn chèn
vùng chậu rồi đóng bụng để điều chỉnh các
RLĐM và truyền các sản phẩm thay thế máu
khác nếu cần, BN được tiếp tục theo dõi tại
phòng chăm sóc đặc biệt. Khi ổn định sau 24
giờ, túi chèn được phẫu thuật lấy ra.
Tình huống 4. BHSS sau MLT cấp cứu
trong giai đoạn 1 chuyển dạ
Chảy máu trong MLT cấp cứu trong giai đoạn
1 chuyển dạ xảy ra thường xuyên nhất do đờ
6

Cần phải kẹp được góc cơ TC bằng một kẹp
hình tim không gây chấn thương và khâu một
hoặc nhiều mũi khâu hình số 8. Nếu cần thắt
động mạch bị tổn thương ở mặt bên của TC,
cần phải khâu ở trên và dưới vị trí của góc
rách khoảng 1-2 cm trên mô cơ TC. Thắt các
động mạch TC hoàn toàn không ảnh hưởng
đến chức năng của TC vì còn có hệ thống
mạch nối phong phú. Cần lưu ý, nếu rách
kéo dài sang hai bên và xuống dưới có thể tổ

thương niệu quản (Hình 5).


TỔNG QUAN Y VĂN

ra ngoài. Nếu thử nghiệm ép bằng tay có hiệu
quả, PT viên nên thực hiện loại khâu ép TC
thành thạo nhất.

Hình 5: Mặt sau bên phải của khung chậu, hình này
cho thấy niệu quản bắt chéo động mạch chậu và đi vào
bên trong và song song với mạch máu buồng trứng.7

Bác sĩ PT thực hiện MLT cũng cần PHẢI
có khả năng thực hiện một trong những kỹ
thuật khâu ép TC một cách kịp thời. Ưu điểm
của khâu ép sớm là chảy máu không kéo dài
để gây ra RLĐM. Trong báo cáo gần đây của
Palacios mô tả 539 trường hợp, hầu hết các
trường hợp thất bại cầm máu PT dẫn đến cắt
bỏ TC xảy ra ở phụ nữ choáng nặng và có
RLĐM.6
Nếu các biện pháp trên không hiệu quả và
BN vẫn tiếp tục chảy máu, cần hội chẩn với
bác sĩ sản khoa nhiều kinh nghiệm hơn để
cân nhắc xem có nên cắt TC. Điều quan trọng
là cần ổn định hệ thống đông máu.

Hình 6. (a) Tạo 1 túi gạc lớn. (b) Chèn túi gạc vào vùng
chậu.

Cùng lúc với thực hiện những biện pháp trên,
cần dùng thuốc co hồi TC như tình huống 1.
Bù dịch truyền máu và các chế phẩm máu
cũng cần được theo dõi sát. Nếu cần truyền
máu, không nên đợi cho đến khi có kết quả
xét nghiệm (hemoglobin, hematocrit, yếu tố
đông máu, v.v...) vì tiếp tục chảy máu sẽ dẫn
đến RLĐM.8
Nếu vẫn đờ TC dù đã sử dụng thuốc co
TC, nên ép TC bằng cả 2 tay và đánh giá có
cần khâu ép hay không. Cần đảm bảo rằng
không có RLĐM khi thử nghiệm ép TC. Ép
TC không nên được thực hiện với BN trong
tư thế nằm ngửa. Thay vào đó, BN cần được
đặt vào tư thế chân ếch và TC nên được đưa

Khi có quyết định cắt TC, cắt TC bán phần
nhanh hơn, hiệu quả như nhau và ít có khả
năng gây chấn thương niệu quản. Chảy máu
có thể xảy ra từ mõm cắt cổ TC, ÂĐ, các
vách chậu, hoặc thậm chí từ bó mạch của
buồng trứng, có thể được kiểm soát với khâu
bổ sung. Nếu đã cắt TC hoàn toàn mà kiểm
soát chảy máu khó khăn có thể chèn vào
vùng chậu một bọc nhét đầy gạc PT (hình 6)
với miệng túi đưa ra thông qua các mõm cắt
ÂĐ. Bọc gạc này sẽ được lấy ra 24 giờ sau
đó. BN này cần được theo dõi trong đơn vị
chăm sóc đặc biệt trong 24-48 giờ để theo dõi

tình trạng phù phổi và thiểu niệu, giảm đau
và bù hoàn các chỉ số đông máu.
Tình huống 5. MLT cấp cứu trong giai
đoạn 2 chuyển dạ sau sanh giúp nhiều
lần thất bại
Chảy máu do sanh giúp thất bại, tiếp đến là
lấy thai khó khăn trong quá trình MLT. Nguồn
gốc chảy máu do đờ TC hoặc chấn thương
đoạn dưới TC (tổn thương có thể quan sát
thấy hay không thấy) hoặc là phần trên ÂĐ,
cổ TC, khoảng xung quanh TC.
Điều khó khăn ở đây là phân biệt nhanh
7


THỜI SỰ Y HỌC, Chuyên đề SỨC KHỎE SINH SẢN, Tập 76, Số 1, Tháng 6 – 2014

nguyên nhân nào là có khả năng nhất vì có
thể có nhiều nguyên nhân đồng thời gây ra sự
chảy máu. Vấn đề thời gian rất quan trọng,
phải đánh giá nhanh bằng cách chèn ép động
mạch chủ giúp phẫu thuật viên đánh giá cẩn
thận xem có giảm đáng kể máu chảy hay
không.
Ba nguyên nhân có thể gây chảy máu cần
phải lưu ý. Nguyên nhân thứ nhất là các vết
rách có thể nhìn thấy và với một vài mũi khâu
đơn giản để cầm máu. Luôn luôn để trống
bàng quang và đẩy xuống thấp để tránh bị
đâm trúng khi khâu.

Phác đồ 5

Tình huống 6: MLT chủ động trong
nhau cài răng lược
Tình huống này đòi hỏi phải có kế hoạch
và chuẩn bị kỹ lưỡng trước mổ bắt đầu với
chẩn đoán đúng, tư vấn chuyên khoa sâu và
kết thúc bằng một kế hoạch PT chi tiết có
sự đồng thuận của một nhóm chuyên gia đa
ngành. Bao gồm bác sĩ sản khoa, siêu âm,
chẩn đoán hình ảnh, bác sĩ X quang can thiệp,
huyết học, tiết niệu, Hồi sức và bác sĩ chuyên
khoa phụ khoa.
Xem xét chẩn đoán nhau cài răng lược bắt
đầu bằng hỏi tiền sử kỹ lưỡng từ lần khám
đầu tiên. Yếu tố nguy cơ quan trọng bao
gồm tiền sử MLT, phá thai, nong nạo và bóc
nhân xơ TC. Siêu âm là chìa khóa chẩn đoán
với độ chính xác cao. Chụp cộng hưởng từ
(MRI) bánh nhau khi có nghi ngờ về mức độ
của xâm lấn hoặc mức độ lan rộng của bánh
nhau. MRI cũng là công cụ duy nhất giúp
chẩn đoán xâm lấn mô kế cận TC.
Phác đồ 6

Nguyên nhân thứ hai là đoạn dưới TC hay là
phần trên ÂĐ bị tổn thương và người phẫu
thụât viên không thể kiểm soát chảy máu.
Lúc này, cần thiết phải tách rời niệu quản cho
đến khi chúng đi vào bàng quang. Điều đó

không đủ để nói rằng, PT viên quan sát thấy
được niệu quản, bởi vì vùng bị tổn thương có
thể bao gồm cả nó. Tại thời điểm hiện tại, rất
có ích lợi nếu buộc vòng đoạn dưới TC bằng
một ống dẫn lưu cao su và buộc chặt nó bằng
kềm được đặt ở giữa.
Nguyên nhân thứ ba do tổn thương ở phần
giữa đến phần dưới ÂĐ và cơ nâng hậu môn
đã được mô tả ở phần 9. Cần được khâu qua
ngả ÂĐ. BN cũng được bù dịch và máu như
các tình huống nêu trên.
8

Sau khi xác định chẩn đoán, cần đội ngũ đa
ngành lập kế hoạch PT dựa trên sự biến đổi
giải phẫu và can thiệp PT, cuối cùng phải dựa
vào những gì quan sát tại thời điểm PT. Sự
đồng thuận của tất cả các thành viên trong
nhóm là tối ưu, bởi vì chẩn đoán trước PT
thường thường ít chính xác.


TỔNG QUAN Y VĂN

Khi có nhau xâm lấn bàng quang. Một quan
điểm đề xuất để lại bánh nhau tại chỗ mặc dù
điều này có thể tăng tỉ lệ nhiễm trùng, những
quan điểm khác là cắt bỏ TC. Hai yếu tố ảnh
hưởng đến quyết định này một là còn muốn
có thai trong tương lai, và hai là mức độ xâm

lấn có thể PT, ví dụ như xâm lấn mô quanh
TC, xâm lấn bàng quang, niệu quản. Cả bác
sĩ và BN phải chấp nhận kế hoạch dự định
của họ có thể không khả thi trong quá trình
PT thực tế.

Nên thắt động mạch hạ vị 2 bên để giảm
máu đến TC. Nếu quyết định cắt TC, tất cả
các nguồn lực cần thiết phải chuẩn bị sẵn có.
Khâu cơ TC ở đáy để tránh chảy máu thêm.
Kỹ thuật kiểm soát chảy máu chính xác nhờ
bóng nội động mạch chậu. Loại kiểm soát
mạch máu này giúp kiểm soát chảy máu hai
động mạch TC và phân nhánh của nó (bàng
quang và ÂĐ; S1 và S2 nguồn cung cấp máu)
(hình 8) .

Soi bàng quang không hữu ích để xác định
mức độ xâm lấn bàng quang, tuy nhiên đối
với sản phụ không có xuất huyết trước sanh
đến thời điểm hiện tại, thời gian chấm dứt
thai kỳ được đề xuất như sau:
1. Trường hợp nhau xâm lấn hết lớp cơ TC và
lan đến mô lân cận TC, khi đó thời gian chấm
dứt thai kỳ quanh tuổi thai 34 tuần sau khi sử
dụng corticosteroid hỗ trợ phổi.
2. Trường hợp nhau chỉ xâm lấn 1 khu vực
nhỏ hay 1 phần cơ TC, MLT chủ động ở
quanh tuổi thai 37 tuần sau sử dụng steroid.
Thời điểm PT nên là đầu tuần. Vết rạch da

phải đường dọc giữa kéo dài trên về phía bên
trái rốn để có thể rạch TC ở đáy bắt con an
toàn (hình 7).

Hình 8 Sơ đồ tiếp cận vào phần trên của ÂĐ

Nếu quyết định thực hiện PT bảo tồn và phục
hồi cần phải có phẫu thuật viên kinh nghiệm.9
Tình huống 7. MLT cấp cứu không biết
trước có nhau cài răng lược
Phác đồ 7
Nghi ngờ một trường hợp khẩn
cấp nhau bám chặt bất thường?

Tăng sinh mạch máu bất thường
ở thành trước cơ TC

Gọi giúp đỡ, nên hội chẩn BS
sản khoa có kinh nghiệm

Trước khi rạch cơ TC, rạch da theo đường dọc
nếu đã rạch đường Pfannenstiel

- Bắt con qua đường rạch cơ ở đáy TC
- Cắt dây rốn ngắn
- Không cố gắng lấy nhau
- Đóng cơ tử cung 2-3 lớp
- Theo dõi BN tại khu vực chăm sóc tích cực
hay chuyển lên tuyến cao hơn

Hình 7. (a) và (b) bắt con qua ngả đáy TC.

Sau khi bắt con ra, cắt ngắn dây rốn gần
nhau và khuyến cáo không chạm vào bánh
nhau cho dù có kế hoạch cắt TC hay không.
Một điểm lưu ý là không nên cố gắng lấy
nhau trong trường hợp này, vì nếu lấy sẽ bắt
đầu chảy máu và trầm trọng hơn trong vòng
vài phút và tình huống sẽ trở nên ngoài tầm
kiểm soát.

Không giống như những tình huống nhau
cài răng lược đã được chẩn đoán trước sanh,
đội ngũ BS sản khoa phải đương đầu với chẩn
đoán nhau bám chặt trong điều kiện thiếu/
không chuẩn bị và những sự hỗ trợ không sẵn
có hay ở quá xa.
Một khi chẩn đoán nhau bám chặt trong tình
huống cấp cứu không chuẩn bị, mục tiêu là
9


THỜI SỰ Y HỌC, Chuyên đề SỨC KHỎE SINH SẢN, Tập 76, Số 1, Tháng 6 – 2014

mổ bắt con an toàn qua đáy TC và để lại bánh
nhau tại chỗ.
Đầu tiên là xem các dấu hiệu nghi ngờ hay
xác định chẩn đoán. Đa số các trường hợp,
quan sát thấy phúc mạc mặt trước TC và đoạn
dưới TC ở mức trên bàng quang kéo cao bất

thường. Đoạn dưới TC phình to và tăng sinh
mạch máu ngoằn ngoèo rất nhiều ngay dưới
thanh mạc hay phúc mạc BQ.
Hiện tượng trên có thể quan sát ngay sau khi
rạch phúc mạc, đặc biệt khi sử dụng đường
Pfannensteil. Điều quan trọng là BS sản khoa
phải nhận ra mức độ trầm trọng và KHÔNG
cố gắng lấy nhau hay rạch cơ TC ở vị trí này.
Thay vào đó ngay lập tức rạch da đường dọc
đến rốn hay cao hơn để có thể mổ ở đáy TC
bắt con an toàn. Phải bỏ ngay ý định tiếp tục
rạch đường Pfannenstiel vì nếu tiếp tục PT sẽ
gây nguy hiểm đến tính mạng sản phụ.
Sau khi chuyển rạch da đường dọc và trước
khi rạch cơ TC cần gọi trợ giúp bác sĩ sản
khoa và gây mê hồi sức có kinh nghiệm nhất.
Thêm vào đó cần xin máu khẩn cấp và gửi
mẫu máu để thử nhóm máu và phản ứng chéo.
Mổ bắt em bé an toàn qua đáy TC (hình
7) vì tránh bất kỳ biến chứng chảy máu liên
quan đến nhau bám bất thường có thể xâm
lấn bàng quang. Sau khi bắt con có thể khâu
cơ TC như đã mô tả trong tình huống 6.
Không nên cố gắng bóc nhau bằng tay. Cũng
như bàng quang và các mô lân cận bị nhau
xâm lấn cũng không can thiệp, vì vấn đề có
thể được thực hiện sau đó bởi ekip PT kinh
nghiệm và chuẩn bị đầy đủ hơn.
Không cần thiết PT cắt TC cấp cứu trong
tình trạng thiếu thốn nhân lực và phương tiện.

Không cần thiết sử dụng methotrexate để
hủy bánh nhau, vì bánh nhau có hoạt động
phân bào thấp (dưới 1%), tuy nhiên quan
niệm này chưa được đồng thuận rộng rãi.
Sau PT, BN ổn định, vẫn cần theo dõi sát
BN ở đơn vị chăm sóc tích cực.
10

Tại các trung tâm lớn, có 3 hướng xử trí
tiếp theo: (1) chừa bánh nhau đến khi tự sổ
hay hấp thu hoàn toàn; (2) cắt TC với nguồn
lực đầy đủ xử trí các biến chứng được mô tả
trong tình huống 6 và (3) thực hiện PT phục
hồi TC.
Tình huống 8. BHSS từng đợt tiến
triển
Dạng BHSS này gặp sau sanh thường hay
sanh có can thiêp (sanh hút, sanh kềm, MLT),
có thể bắt đầu sau sanh vài giờ hay vài tuần.
Trong trường hợp khác những đợt chảy máu
có thể khởi đầu muộn (có thể vài ngày đến
1 tuần) nhưng diễn tiến giống nhau. Vì hình
thức chảy máu hậu sản này tăng dần và từng
đợt nên theo dõi và điều trị có thể ít tích cực
hơn trường hợp thông thường do: (1) không
đánh giá được tổng máu mất theo thời gian
của mỗi cơn BHSS từ lúc sanh hay đánh giá
sai lượng máu mất khi BHSS; (2) không phát
hiện sót màng nhau và/hoặc múi nhau; (3)
không theo dõi sát.

Mức độ nặng tiềm tàng của tình huống này
sẽ tăng nếu không lưu ý các triệu chứng lâm
sàng như chóng mặt, cảm giác lạnh hay yếu/
mệt mỏi và không theo dõi lương dịch vào và
ra của BN. Khả năng thứ hai sẽ quan trọng
hơn nếu BN được truyền dịch lượng nhiều
pha sẵn thuốc co hồi TC, và nhân viên y tế
chủ quan cho rằng tình hình sẽ ổn. Những yếu
tố khác góp phần gây ra BHSS muộn mà đơn
giản có thể tránh được bằng khám qua ÂĐ
và/hoặc siêu âm ngả bụng hay ngả ÂĐ đặc
biệt 24 giờ sau sanh. Trong tình huống muộn
khó phân biệt rõ ràng giữa máu cục và mảnh
mô nhau vụn còn sót ngay sau sanh vì TC co
hồi không tốt. Hơn nữa nhân viên y tế còn
có thể đánh giá máu mất thấp hơn thực tế vì
tình trạng huyết động và tổng trạng BN được
duy trì tốt. Cuối cùng nếu BN được xuất viện,
BN và gia đình cũng như nhân viên sức khỏe
cộng đồng hay BS gia đình phải được cung
cấp thông tin về tình trạng máu mất lượng


TỔNG QUAN Y VĂN

ít tự nhiên và liên tục. Bất cứ BN nào xuất
viện phải nhận được giấy thông tin rõ ràng về
những triệu chứng bất thường cần phải quay
lại tái khám tại BV. Nếu nhà xa, BN nên được
nhận bản xuất viện tóm tắt hay vài ghi chú

những vấn đề bất thường cũng như số điện
thoại hay email của nhân viên y tế để liên lạc
khi triệu chứng tăng nặng.
Lưu ý những điểm sau để tối ưu hóa việc
theo dõi BN có chảy máu từng đợt.

(hình 9). Nên lưu ý bệnh cảnh này khi BN đã
từng sanh dụng cụ, nạo sót thai, bắt con khó
trong MLT. Nghi ngờ chẩn đoán nếu có 1,2
hay nhiều hơn siêu âm trắng đen. Xác định
lại chẩn đoán bằng siêu âm màu hay chụp
mạch máu vùng chậu và có thể làm tắc mạch
cùng lúc. Không nên nong nạo hay cắt TC vì
mô rất bở và có nguy cơ chảy máu nhiều.

BHSS từng đợt hay tái phát qua ngả ÂĐ sau
sanh trong 42 ngày đầu tiên nên được xử trí
như BHSS sớm.
Thậm chí nếu tổng trạng BN ổn định, cần
thiết cho siêu âm ở những trung tâm đủ nhân
lực và trang thiết bị. Khi siêu âm điểm quan
trọng cần quan sát bụng và ÂĐ để có thể khảo
sát chính xác đáy và đoạn dưới TC. Nếu siêu
âm phát hiện nhau bám vết MLT lần trước,
không nên can thiệp bất cứ gì như bóc nhau
hay nong nạo, vì nguy cơ nứt vết mổ, tổn
thương bàng quang hay xuất huyết nội.
Nếu có thể nên tính tổng lượng máu mất
từ lúc sanh đến thời điểm thăm khám BN,
nên thử huyết đồ nếu cần thiết, đặc biệt trong

trường hợp BN than phiền yếu hay mệt.
Lượng máu mất không ghi nhận cần được
đặc biệt lưu ý, vì có thể mất máu ở bô, ra
giường, quần áo hay máu cục trong toilet.
Nếu vẫn còn bánh nhau, nên kiểm tra và
đếm lại lại từng múi nhau.
Nếu cơ sở không có sẵn siêu âm, khi đó nên
soát buồng TC có giảm đau để đánh giá lại
buồng TC và lấy hết màng nhau mô nhau nếu
có. May lại cổ TC rách bị bỏ sót.
Nếu có chỉ định nạo buồng TC, phải cẩn
thận để tránh thủng vì cơ TC còn rất mềm
nên có khi gây thủng mà không nhận biết.
Nếu chảy máu nặng và liên tục sau vài tuần
hay 1 tháng, hầu hết chẩn đoán không phải
sót nhau mà là giả phình của động mạch TC

Hình 9. Giả phình ĐMTC.

Tình huống 9. BHSS tiềm ẩn
BHSS ẩn là nguyên nhân quan trọng của tử
vong mẹ bởi khi trên lâm sàng không nhận
ra cho đến khi quá muộn hoặc không kiểm
soát chảy máu. Phần này sẽ nêu ra những tài
liệu liên quan hơn là trong cách xử trí truyền
thống bởi không có 1 lưu đồ cố định.
11


THỜI SỰ Y HỌC, Chuyên đề SỨC KHỎE SINH SẢN, Tập 76, Số 1, Tháng 6 – 2014

hợp điển hình là BN đa sản và khởi phát
chuyển dạ với thuốc co TC tự nhiên hay tổng
hợp hoặc sau sanh kềm trung bình. Đa số BN
ổn trong 1 vài phút sau sanh nhưng chảy máu
trong ổ bụng vẫn tiếp tục. Đến khi nhận ra,
lâm sàng có thể nghiêm trọng và các biện
pháp hồi sức có thể là vô ích.
Hình 10. Khối máu tụ sau phúc mạc.

- Tụ máu bao cơ thẳng bụng, máu tích tụ
trên khoang bụng mà không chảy máu ra bên
ngoài, cũng có thể gây ra diễn biến xấu tương
tự.
Các yếu tố khác góp phần gây BHSS ẩn:
- PT viên thiếu kinh nghiệm.
- Sanh ban ngày dễ bị bỏ sót hơn vào ban
đêm.
- Người phụ kém hay không có kinh nghiệm.

Hình 11. May lại bó trong cơ nâng hậu môn.

- Không đưa TC ra ngoài để kiểm tra vách
sau, nhất là sau lấy đầu khó khăn.

Các tình huống có thể dẫn đến BHSS ẩn:

- PT viên hy vọng lượng chảy máy ít và giảm
dần.

- Sanh giúp thành công nhưng khó khăn gây
ra tụ máu khoang Retzius bao gồm dưới phúc
mạc/sau phúc mạc/trước phúc mạc (hình 10),
làm tổn thương bó cơ mu-trực tràng hoặc cơ
ÂĐ ngoài (hình 11).
- Sanh giúp thất bại dẫn đến MLT cấp cứu
có/không kèm bắt thai khó có thể bị máu tụ
trong dây chằng rộng, những chỗ rách sâu ở
góc TC làm không thấy được tổn thương vách
sau TC khiến PT viên ngần ngại khi khâu góc
TC vì sợ cột nhầm niệu quản.
- Nếu MLT chủ động trên những sản phụ có
cổ TC không mở, các sản phụ này có nguy
cơ đờ TC với sự tích tụ lượng lớn huyết cục
trong lòng TC trước khi có dấu hiệu xấu trên
lâm sàng. Khi có dấu hiệu xấu trên lâm sàng
có thể đã quá trễ và BN nguy cơ tử vong.
- Một yếu tố góp phần khác dẫn tới đờ TC sau
MLT chủ động là thiếu đáp ứng với oxytocin,
mặc dù không phổ biến nhưng phải nghĩ tới.
Điều trị bao gồm khôi phục trương lực cơ TC
và chèn ép chỗ chảy máu.
- Vỡ TC là nguyên nhân dễ bỏ sót. Trường
12

- Phải PT nhanh, bị sức ép về thời gian, quá
nhiều việc phải làm.
- Bỏ sót các dấu hiệu xấu trên lâm sàng của
BHSS ẩn như nhịp tim càng nhanh thêm, tụt
huyết áp, thở nhanh, bụng phình to, lượng

nước tiểu ít và BN đau bụng hơn đòi sử dụng
thuốc giảm đau.
Cách xử trí:
- Nếu nghi ngờ vỡ TC, cần tổ chức một đội
ngũ ứng phó nhanh chóng và hiệu quả. Bao
gồm bác sĩ sản khoa, nữ hộ sinh và gây mê và
mọi người phụ trách ngân hàng máu, liên lạc,
vận chuyển đều giữ vai trò then chốt.
- Theo dõi sát những BN đã có chỉ định PT.
- Các phương tiện tại giường như đo
hemoglobin bằng dụng cụ Hemacue giúp
phát hiện nhanh dấu hiệu suy sụp BN.
- Theo dõi sát mạch, huyết áp, lượng máu
mất, tri giác các BN có nguy cơ.
- Đào tạo và huấn luyện đội ngũ can thiệp
tức thời.


TỔNG QUAN Y VĂN

- Giải thích cho BN hiểu MLT cũng có tai
biến dù MLT cấp cứu hay chủ động.
- Các bác sĩ cần tìm các nguyên nhân gây ra
suy sụp thể lực của BN.
- Nếu nghi vỡ TC và tình trạng BN cho phép
có thể siêu âm tại giường giúp xác định xuất
huyết nội. Tuy nhiên không nên phí thời gian
tìm nguyên nhân mà cần xử trí nhanh chóng.
- Nếu nghi có khối máu tụ lan rộng trong dây
chằng rộng, có thể tiến hành chụp CT hay

thực hiện tắc mạch. Nếu cần phải mở bụng
để cầm máu, có thể khó khăn vì các mô bở.
Nếu BN phải mổ lại, các bước cần thiết phải
làm:
- Hồi sức, xác định lượng máu mất.
- Nếu thiếu các yếu tố đông máu cần truyền
các yếu tố đông máu.
- Cần có 1 đội gồm các bác sĩ, chuyên gia có
kinh nghiệm từ sản khoa, gây mê, huyết học,
chăm sóc tích cực, chuyên gia hình ảnh can
thiệp.
- Khi mở bụng lại, cần quan sát kỹ mỗi lớp
thành bụng, nên đưa TC ra ngoài và kiểm tra
lòng TC. Nếu đờ TC là nguyên nhân dẫn đến
tình trạng xấu đi của BN, có thể khâu ép hay
đặt bóng chèn.
- Nếu chảy máu trong dây chằng rộng và có
tổn thương niệu quản trong khi cầm máu nên
mời các bác sĩ niệu khoa giúp đỡ.
- Nếu thời gian và điều kiện BN cho phép,
nên tư vấn BN biết nguy cơ cắt TC. BN cũng
nên được biết có 1 số trường hợp không xác
định được nơi chảy máu và dù đã cắt TC vẫn
còn chảy máu. Trong tình huống đó có thể
phải đặt túi gạc trong bụng để chèn cầm máu
và BN được theo dõi sát trong đơn vị chăm
sóc đặc biệt. Khi tình trạng lâm sàng của BN
cải thiện, sẽ mổ lấy túi sau 24 giờ. Một số
trường hợp cần thực hiện tắc mạch chậu.

Tình huống 10. Lộn TC và BHSS
Lộn TC hầu như xảy ra do kéo dây rốn quá
mạnh khi nhau còn bám ở đáy TC. Vấn đề
không phải nhau bám bất thường mà do kéo
dây rốn quá mạnh và quá sớm (trước khi
nhau bong). Lộn TC có thể tránh bằng cách
đơn giản: kéo dây rốn khi có dấu hiệu nhau
bong (dây rốn dài ra, máu vọt ra, sản phụ
muốn rặn). Một tay đặt ở đáy TC, 1 tay kéo
dây rốn có kiểm soát. Trong trường hợp lộn
TC, tỉ lệ tử vong là 1/6 nếu không điều trị kịp
thời. Phải nghĩ tới lộn TC khi BN đột ngột
sốc ngay sau sinh mà không tìm thấy nguồn
chảy máu.
Lộn TC có thể 1 phần hay hoàn toàn. Hình
dưới minh họa trường hợp lộn TC độ 3 không
hoàn toàn trong đó dấu hiệu lâm sàng quan
trọng nhất là TC gợn sóng. Lộn TC chia làm
4 độ, trong độ 3, 4, đáy TC nằm ngoài ÂĐ, độ
1, 2 nguy hiểm hơn bởi bất kỳ chậm trễ nhận
ra tình trạng lộn TC và xử trí không đúng dẫn
đến tử vong cho BN.
Triệu chứng:
Triệu chứng ban đầu tùy thuộc vào mức độ
nặng của lộn TC. Nếu lộn TC chỉ 1 phần, BN
thấy đau dữ dội bụng dưới và dấu hiệu sốc
nhẹ, mạch nhanh và tụt huyết áp, có thể là dấu
hiệu ban đầu, không chảy máu nhiều. Ngược
lại lộn TC hoàn toàn đi kèm triệu chứng sốc
thần kinh và BHSS. Sốc chủ yếu là do kích

thích thần kinh đối giao cảm vì lực kéo trên
phúc mạc gây kích thích thần kinh trong các
dây chằng treo TC.
Xử trí:
Cần phải nhận ra ngay tình trạng lộn TC và
xử trí kịp thời. Khi thấy TC là một khối thịt
màu hồng/tím đậm) nằm ngoài âm hộ ngay
sau khi sinh. Nếu nhau vẫn chưa bong, cố
gắng lộn lại TC bằng tay mà không lấy nhau.
Nếu nhau không bong và nếu tình trạng này
bị bỏ sót, BN sẽ chảy máu ồ ạt và dẫn đến
sốc nặng.
Lập tức gọi người giúp đỡ và đẩy TC vào trở
lại ngay. Nếu như không thể lộn lại đáy TC
và sốc vẫn còn, một liều duy nhất atropine
13


THỜI SỰ Y HỌC, Chuyên đề SỨC KHỎE SINH SẢN, Tập 76, Số 1, Tháng 6 – 2014

nên được tiêm tĩnh mạch để chống sốc đối
giao cảm.
Các nỗ lực ban đầu để lộn lại đáy TC đòi
hỏi phải đẩy qua ÂĐ qua cổ TC. Nếu BN
đang truyền hoặc sắp dùng thuốc co hồi TC
(oxytocin) trong xử trí tích cực giai đoạn 3
chuyển dạ, phải được dừng lại ngay.
Một kỹ thuật điển hình trong lộn lại đáy TC
là tay của người đỡ sanh được đặt bên trong
ÂĐ (đối với giai đoạn 3) hoặc trên đáy TC

cho giai đoạn 4, với đáy của lòng TC bị lộn
ngược trong lòng bàn tay của người đỡ và
các ngón tay hướng hướng về các dây chằng
TC cùng. Đẩy mạnh đáy TC vào bên trong
khoang bụng trên mức rốn và giữ ở vị trí đó
trong 3-5 phút cho đến khi các dây chằng TC
hoàn toàn phục hồi vị trí bình thường. Không
dùng sức trên các ngón tay vì gây thủng TC.

và gây BHSS. Cần truyền thuốc co hồi TC,
thuốc bắt đầu dùng khi người đỡ sanh duy trì
đáy TC ở vị trí giải phẫu bình thường. Khi
đáy TC trở về đúng vị trí giải phẫu, người đỡ
sẽ ép TC bằng 2 tay để giúp TC co hồi cho
đến khi TC gò tốt. Trong một số trường hợp
cần dùng bóng chèn. BN được tiếp tục theo
dõi sát để tránh lộn TC trở lại sau đó ■
Tham khảo
1. Confidential Enquires into Maternal Deaths. Saing
Mothers Lives (2006–2008). BJOG 2011;118:1–
203
2. Sullivan EA, King JF, eds. Maternal Deaths in
Austrailia 2000–2002. Sydney, Australia: Australian
Institute of Health and Welfare, National Perinatal
Statistics Unit, 2006
3. Special Report on Maternal Mortality and
Severe Morbidity in Canada: Canadian Perinatal
Surveilance System. Canada: Minister of Health,
Minister of Public and Government Services, 2004
4. Minister of Health, Minister of Public and

Government Services, 2004 Amnesty International.
Deadly Delivery: The Maternal Health Care Crisis
in the USA. New York: Amnesty Inter- national
USA, 2010; />pdf/Deadly Delivery.pdf

Hình 12. Dùng lực thủy tĩnh bơm qua nắp giác hút đẩy
đáy TC về vị trí bình thường.

Nếu tái định vị không thành công, dùng áp
lực thủy tĩnh10 là lựa chọn tiếp theo. Thực
hiện bằng cách dùng nắp giác hút nhựa đường
kính 6 cm, đẩy nắp giác hút vào giữa ÂĐ và
sau đó đẩy cho đến khi nắp được đặt vừa khít
với phần dưới ÂĐ. Bơm nước muối tăng dần
sẽ gây áp lực ép trên nắp hút bám khít với âm
đạo. Có thể dùng thuốc giảm co để làm giãn
cổ TC, cần lưu ý tránh đẩy nắp giác hút sâu
bên trong ÂĐ (hình 12) .
Đôi khi cố gắng đẩy đáy TC bằng tay hoặc
bằng áp lực thủy tĩnh thất bại và BN cần được
mở bụng phục hồi tư thế TC bình thường.
Ngay sau khi TC được phục hồi lại vị trí và
hình dáng bình thường, TC có thể tiếp tục đờ
14

5. Karoshi M., Palacios-Jaraquemada J.M., Keith
L.G., Managing the Ten Most Common LifeThreatening Scenarios Associated with Postpartum
Hemorrhage in A comprehensive textbook of
Postpartum hemorrhage An essential clinical
reference for effective management 2nd edit. 2012,

Ch.1.
6. Palacios Jaraquemada JM, Mónaco RG, Barbosa
NE, et al. Lower uterine blood supply: extrauterine
anastomotic system and its application in surgical
devascularization techniques. Acta Obstet Gynecol
Scand 2007;86:228–34
7. Palacios-Jaraquemada JM. Placental Adhesive
Disorders, 1st edn. Berlin, Germany: De Gruyter,
2012;1
8. Palacios-Jaraquemada J, Fiorillo A. Conservative
approach in heavy postpartum hemorrhage
associated with coagulopathy. Acta Obstet Gynecol
Scand 2010;89:1222–5
9. Palacios-Jaraquemada JM. Diagnosis and
management of placenta accreta. Best Pract Res
Clin Obstet Gynaecol 2008;22:1133–48
10.Tan KH, Luddin NS. Hydrostatic reduction of
acute uterine inversion. Int J Gynaecol Obstet
2005;91:63–4