Sanh con sống sau ghép tử cung

TỔNG QUAN Y VĂN

Sanh con sống sau ghép tử cung
Phan Văn Quyền *
* BV. Từ Dũ

Tóm tắt
Cấy ghép tử cung (TC) là điều trị cần thiết cho vô sinh không TC, hoặc có TC nhưng vì bệnh
lý không có khả năng sinh sản. Đã có 11 TC được cấy ghép thực hiện trên toàn thế giới nhưng
không có ca sanh sống nào được báo cáo cho đến tháng 10 năm 2014. Đến nay đã có 3 ca sanh
sống sau ghép TC, tất cả đều tại Thụy Điển trong năm 2014, ca đầu tiên sanh tháng 9, 2 ca còn
lại sanh tháng 11.
Trường hợp đầu tiên thành công sanh con sống sau ghép TC trên một phụ nữ 35 tuổi với không
có TC (hội chứng Rokitansky) đã trải qua cấy ghép TC tại bệnh viện Đại học Sahlgrenska,
Gothenburg, Thụy Điển, do giáo sư Mats Brännström và cộng sự thực hiện trong năm 2013.
TC đã được tặng từ một phụ nữ 61 tuổi, sống có hai con. Với phôi thụ tinh trong ống nghiệm
(TTON) từ của bệnh nhân (BN) và chồng đã được thực hiện trước khi cấy ghép để chuyển vào
TC.
Sau phẫu thuật ghép TC người nhận phục hồi tốt. Kinh nguyệt đầu tiên của người nhận xảy
ra 43 ngày sau khi cấy ghép và BN tiếp tục có kinh nguyệt đều đặn từ 26 đến 36 ngày (trung
bình 32 ngày). Một năm sau khi cấy ghép, người nhận được chuyển phôi duy nhất của mình, và
kết quả đã mang thai. Sau đó, BN đã được điều trị 3 loại thuốc ức chế miễn dịch (tacrolimus,
azathioprine, và corticosteroids), duy trì tiếp tục trong suốt thai kỳ. BN bị 3 đợt bị thải ghép
nhẹ, một lần xảy ra trong khi mang thai. Những đợt bị thải ghép đã điều trị thành công bằng
corticosteroid. Các chỉ số tăng trưởng của thai nhi và lưu lượng máu của động mạch TC và dây
rốn diễn tiến bình thường trong suốt thai kỳ. Vào tuần 31 và 5 ngày, BN được nhập viện với dấu
hiệu tiền sản giật và sau đó 16 giờ đã được sinh mổ vì tim thai bất thường. Một bé trai với trọng
lượng sơ sinh bình thường so với tuổi thai (1.775 g) và với chỉ số Apgar 9, 9, 10 được sinh ra.
Trường hợp sanh sống đầu tiên sau khi cấy ghép TC cho thấy tính khả thi của ghép TC, thậm
chí từ một người hiến tặng TC đã mãn kinh.

Hình 1. Thành viên chính nhóm ghép TC thành công,
GS. Mats Brännström (giữa).

Hình 2. Bé trai sinh mổ sau ghép TC.

1


THỜI SỰ Y HỌC, Chuyên đề SỨC KHỎE SINH SẢN, Tập 15, Số 1, Tháng 01 – 2015

Giới thiệu
Vô sinh tuyệt đối do TC là lý do duy nhất vô
sinh nữ mà vẫn còn được xem như là không
thể chữa được. Các nguyên nhân chính
thường do thiếu TC bẩm sinh (hội chứng
Rokitansky, còn gọi là hội chứng MayerKuster-Hauser Rokitansky), do cắt bỏ TC
trước đó, và viêm dính nặng TC.1-4 Chỉ riêng
tại Anh, hơn 12.000 phụ nữ trong độ tuổi sinh
đẻ bị vô sinh tuyệt đối do TC.5 Các phụ nữ bị
bệnh lý này thường phải xin con nuôi, hoặc
nhở mang thai hộ để vẫn giữ được di truyền
của cha mẹ. Tuy nhiên, việc mang thai hộ
không được phép ở nhiều nước vì lý do đạo
đức, luật pháp, hay tôn giáo.
Trên thế giới có nhiều nhóm nghiên cứu
ghép TC, đã có 11 ca ghép TC được thực
hiện. Ca ghép TC đầu tiên tại Ả rập Saudi
năm 2000, sau 99 ngày bị thuyên tắc mạch
tử cung cấp tính phải cắt TC. Ca thứ nhì năm
2011 tại Thổ Nhĩ Kỳ báo cáo 1 ca, sau ghép

18 tháng đã được chuyển phôi và hai lần
mang thai nhưng bị sẩy thai lúc được 6 tuần.6
Tại Thụy Điển đã thực hiện ghép TC 9 ca
thành công năm 2012-2013 và tháng 10/2014
đã báo cáo ca đầu tiên sanh sống sau ghép
TC.
Giáo sư Mats Brännström và cộng cự (cs.)
(hình 1) đã nghiên cứu chuẩn bị ghép TC
mất hơn một thập kỷ, phát triển nghiên cứu
từng bước, bắt đầu từ loài gặm nhấm đến linh
trưởng.7,8 Brantrom và cs. đã thực hiện ghép
TC trên 9 phụ nữ. Hai trong 9 người được
ghép đã phải cắt bỏ TC trong những tháng
đầu, với nguyên nhân là huyết khối động
mạch TC và nhiễm trùng TC nặng.9 Trường
hợp đầu tiên dẫn đến hoại tử TC nặng trong
những tháng đầu, và TC hoàn toàn hoại tử đã
được cắt bỏ 3 tháng sau ghép.10 Trường hợp
thứ hai liên quan đến TC từ một người hiến
đã chết được ghép vào một BN với hội chứng
Rokitansky.11 Bảy phụ nữ còn lại bắt đầu kinh
nguyệt trong 2-3 tháng đầu và ghép có kết
2

quả, với chu kỳ kinh nguyệt thường xuyên
trong đầu năm sau cấy ghép. Vài ca bị thải
ghép nhẹ đã được phát hiện trên sinh thiết cổ
TC, đã được điều trị hiệu quả bằng các thuốc
ức chế miễn dịch.
Báo cáo này mô tả trường hợp ghép TC đầu

tiên đã dẫn đến sanh sống một bé trai.
Chuẩn bị bệnh nhân và người hiến TC
Trong năm 2013, một BN 35 tuổi đã trải
qua cấy ghép TC tại Bệnh viện Đại học
Sahlgrenska, Gothenburg, Thụy Điển. Nghiên
cứu này được sự chấp thuận của Hội đồng đạo
đức trong khu vực của Đại học Gothenburg.
Các người hiến, người nhận (BN), và chồng
của BN đã đồng ý bằng văn bản. Các kết quả
sau 6 tháng ghép TC đã được công bố.8
Người nhận (nhóm máu O+) bị hội chứng
Rokitansky không điển hình,12 từ khi sinh ra
với chỉ có một thận và không có âm đạo và
TC. Một âm đạo tân tạo chức năng đã được
tạo bằng nong. BN là người không hút thuốc,
không dị ứng với thuốc, và có chỉ số khối cơ
thể (BMI) của 21 kg/m².
Trước khi cấy ghép và trong khoảng thời
gian sau cấy ghép, BN được tư vấn khả năng
phải cắt bỏ TC sau đó vì lý do y khoa: do
thải ghép, biến chứng phẫu thuật mổ lấy thai,
hoặc tác dụng phụ của ức chế miễn dịch. Hội
đồng đạo đức đã phê duyệt và đồng ý cho
ghép TC và sau đó TC nên được cắt bỏ sau
tối đa là hai lần mang thai thành công.
Người hiến TC cùng nhóm máu O+ là bạn
của gia đình người nhận. Lúc phẫu thuật,
người hiến đã 61 tuổi, có hai con sanh thường
đủ tháng, lúc 26 tuổi (cân nặng 3.000 g) và
29 tuổi (cân nặng 3.250 g). Người hiến cũng

không hút thuốc, khỏe mạnh và chỉ số BMI là
20 kg/m². Người hiến đã mãn kinh khoảng 7
năm trước khi hiến tặng TC. Để xác định chức
năng kinh nguyệt của TC được trước khi cấy
ghép và khả năng có thể làm tăng lưu lượng
máu động mạch TC trước phẫu thuật, người


TỔNG QUAN Y VĂN

hiến đã được điều trị trong 3 tháng với uống
thuốc tránh thai, có chứa ethinylestradiol
(30-40 µg mỗi ngày) và levonorgestrel (50125 mg hàng ngày). Việc có kinh lại đã xảy
ra như mong đợi.
Chuẩn bị trước thụ tinh ống nghiệm
(TTON)
TTON đã được thực hiện từ 6 tới 18 tháng
trước khi ghép TC. BN bị hội chứng
Rokitansky nên không có kinh và được kích
thích buồng trứng bằng gonadotrophin. BN đã
trải qua ba đợt kích thích với gonadotrophin.
Các đợt ức chế tuyến yên buồng trứng trong
2-3 tuần bằng sịt mũi buserelin (GnRH đồng

Hình 3. TC của người hiến tặng

vận) ba lần mỗi ngày với liều 300 μg, điều
trị này bắt đầu 7-9 ngày sau khi xét nghiệm
nước tiểu luteinizing hormone (LH), cho thấy
gonadotrophin tăng cao. Siêu âm với đầu dò

bụng và xét nghiệm máu oestradiol để đánh
giá sự trưởng thành nang trứng. Rụng trứng
được kích hoạt bằng cách tiêm 250 mg HMG
tái tổ hợp.
Chọc hút trứng được thực hiện qua ngã
bụng dưới hướng dẫn siêu âm. Các tế bào
trứng được thụ tinh bằng tiêm tinh trùng vào
bào tương.
Chuyển phôi được thực hiện khoảng 12
tháng sau khi cấy ghép TC thành công, trong
1 chu kỳ kinh nguyệt tự nhiên.

Hình 4. TC đã ghép vào người nhận đang phục hồi

Hình 5. Ghép TC và các mạch máu

3


THỜI SỰ Y HỌC, Chuyên đề SỨC KHỎE SINH SẢN, Tập 15, Số 1, Tháng 01 – 2015

Phẫu thuật
Các thủ tục phẫu thuật (PT) của người hiến
và người nhận, gây mê, được mô tả chi tiết.8
PT tách rời TC người hiến tặng cần phải lấy
các bó mạch máu dài 2 bên cả tĩnh mạch và
động mạch (hình 3), để TC đông lạnh trong
histidine-tryptophan. PT phức tạp vì phải bóc
tách rộng hệ mạch máu TC, đến gần gốc các
tĩnh mạch chậu trong và động mạch chậu

trong. Khi ghép cho người nhận, hai tĩnh
mạch và động mạch lớn mỗi bên được nối
với tĩnh mạch và động mạch chậu ngoài của
người nhận (hình 5) khâu liên tục bằng chỉ
(8-0 polypropylene).
Một giờ trước khi lấy TC từ người hiến,
PT để chuẩn bị cho việc cấy ghép cho người
nhận đã được bắt đầu trong một phòng mổ
kế cận. Thông qua một vết rạch đường giữa,
các mạch chậu ngoài đã được bộc lộ và chuẩn
bị cho khâu nối. Vòm âm đạo được tách ra
từ bàng quang và trực tràng. Để cố định TC
bên bằng khâu nối các dây chằng tròn, dây
chằng TC cùng, khâu phúc mạc bàng quang
của người hiến với của bàng quang của người
nhận và các mô liên kết cạnh TC. TC được
đưa vào vùng chậu và nối các mạch máu,
khâu nối các tĩnh mạch TC đến các tĩnh mạch
chậu ngoài (với chỉ khâu 8-0 polypropylene)
và các của động mạch TC với các động mạch
chậu ngoài (với 7-0 khâu polypropylene)
hai bên (hình 3-5). Sau đó cho máu đến TC
và xác định chắc chắn có máu chảy qua các
khâu nối động mạch và các mô TC thay đổi
từ màu nhạt đến đỏ.
Để đánh giá lưu lượng máu qua động mạch
TC tiếp tục trong những ngày sau cấy ghép
đầu tiên, bằng cách đặt đầu dò siêu âm 20MHz Doppler, cạnh động mạch TC trái . Các
tín hiệu được truyền ra qua dây cáp mỏng,
được đưa ra qua vết rạch đường giữa thành

bụng. Bộ phận thăm dò này sau đó có thể dễ
dàng lấy ra sau thời gian quan sát 3 ngày.
Các ca PT trên người hiến và người nhận tiến
4

hành không tai biến. Tổng thời gian PT đến
khi đóng bụng là 10 giờ 7 phút đối với người
hiến tặng và 4 giờ 55 phút cho người nhận.
Các vị trí nối sau khi mở kẹp cho tái tưới
máu. Đo lưu lượng máu qua động mạch TC
ngay sau đó bằng siêu âm Doppler ghi nhận
được 40 mL mỗi phút. Mất máu khi PT là 0,6
L phía người cho và 0,75 L ở người nhận.
Tổng thời gian thiếu máu cục bộ của ghép TC
là 2 giờ 19 phút (thời gian ướp lạnh: 1 giờ 6
phút; thời gian ủ ấm: 1 h 13 min). Có tụ máu
nhỏ sau phúc mạc ở người nhận vào ngày hậu
phẫu thứ hai và BN đã được truyền với hai
đơn vị máu. Cả hai người hiến và người nhận
đã được xuất viện sau 6 ngày chăm sóc hậu
phẫu.
Người nhận được theo dõi thường xuyên
trên lâm sàng và xét nghiệm, thời gian đầu
hai lần/tuần trong tháng đầu tiên sau PT và
sau đó mỗi 2 tuần trong tháng thứ 2-6. Sau
đó, BN đã được XN hàng tháng. Việc kiểm
tra lâm sàng gồm khám phụ khoa với kiểm
tra cổ TC được cấy ghép, nuôi cấy vi khuẩn
từ ống TC, cổ TC và sinh thiết cổ TC. Siêu
âm với đầu dò âm đạo và bụng đã được thực

hiện để đánh giá kích thước TC, và độ dày
nội mạc TC. Đánh giá lưu lượng máu qua
động mạch TC hai bên được bằng siêu âm
Doppler với đầu dò bụng đặt ngay phía trên
dây chằng bẹn.
Sinh thiết cổ TC được thực hiện tại các thời
điểm ấn định trước (lúc 1, 2, và 4 tuần, và sau
đó mỗi tháng) và trong trường hợp có dấu
hiệu bệnh lý (dịch tiết âm đạo bất thường,
sốt, cổ TC bị đổi màu, hoặc đau bụng) có thể
liên quan đến nhiễm trùng tại chỗ hoặc nguy
cơ thải ghép. Sinh thiết cổ TC được dùng để
đánh giá mức độ thải ghép TC.13 Khi phát
hiện hiện diện của tân sinh trong biểu mô cổ
TC sẽ được thực hiện các xét nghiệm HPV.
Theo dõi trên lâm sàng bao gồm huyết
áp và trọng lượng cơ thể, và các xét
nghiệm: creatinine huyết thanh và men gan;
hemoglobin trong máu, bạch cầu, tiểu cầu,


TỔNG QUAN Y VĂN

nồng độ sắt và đường trong máu, albumin
hoặc creatinine nước tiểu; nồng độ thuốc
chống thải ghép tacrolimus, mycophenolate
mofetil trong máu. Trong khi mang thai, BN
được theo dõi thường xuyên tại Bệnh viện
Đại học Sahlgrenska, với thăm khám sản
khoa định kỳ (2-3 tuần) để các chuyên gia

lưu ý nguy cơ thải ghép và diễn biến thai.
Siêu âm động mạch TC và động mạch rốn
và phát triển của thai cho thấy tiến triển bình
thường.14,15
Kết quả
Chu kỳ kinh nguyệt đầu tiên xảy ra tự nhiên
43 ngày sau cấy ghép và kéo dài 4 ngày. Sau
đó, BN đã có kinh nguyệt thường xuyên với
một khoảng cách trung bình 32 ngày (26-36
ngày). Nội mạc TC cho thấy những thay đổi
điển hình trung bình (tối đa 11,3 mm; [7,915,3 mm]). Lưu lượng máu trong các động
mạch TC 2 bên đều nằm trong phạm vi thấp
bình thường trong suốt thời gian quan sát. Hai
đợt thải ghép nhẹ (một sau 9 ngày và 1 lúc
6 tháng và 24 ngày) và một đợt giáp biên (2
tháng và 28 ngày) được chẩn đoán bằng sinh
thiết cổ TC. BN không có bất kỳ triệu chứng
lâm sàng nào. Việc chẩn đoán thải ghép dựa
trên thay đổi mô học với mức tăng trung bình
trong mật độ tế bào lympho trong màng căn
bản và biểu mô, với một số hình ảnh xoang
sốp ở màng đáy của biểu mô. Các tế bào tự
hủy thỉnh thoảng thấy được ở màng cơ bản
cùng với những thay đổi phản ứng trong biểu
mô bề mặt. Các đợt thải ghép được điều trị
thành công bằng corticosteroid.
Sinh thiết cổ TC lúc 8 tháng và 12 ngày
sau khi cấy ghép cho thấy có loạn sản trung
bình trong biểu mô. U nhú xác định do HPV
subtype 31, theo dõi sinh thiết 2 tuần sau đó

trở lại bình thường và không còn loạn sản.
Nồng độ thuốc chống thải ghép tacrolimus
trong máu trung bình trước khi mang thai
là 9,8 ng/mL (3,0-12,0). Nồng độ thuốc
mofetil mycophenolate là 51,3 mg,h/L (36,5-

96,7) trong 10 tháng điều trị. Đợt thải ghép
nhẹ đầu tiên (ngày 9) được điều trị bằng
methylprednisolone 500 mg tiêm tĩnh mạch
trong 3 ngày, tiếp theo là prednisolone uống
(liều bắt đầu 10 mg hai lần mỗi ngày) trong
4 tuần rồi giảm dần. Đợt thải ghép giáp biên
(2 tháng và 28 ngày) thì chỉ được điều trị
bằng prednisolone đường uống trong 4 tuần.
Đợt thải ghép nhẹ thứ hai (lúc 6 tháng và 24
ngày) ban đầu được điều trị như đợt nhẹ đầu
tiên, sau đó BN vẫn tiếp tục với prednisolone
uống liều thấp hơn (5 mg mỗi ngày) như
trước khi mang thai. Khi người nhận bị thải
ghép qua hai đợt có liên quan với điều trị
mycophenolate mofetil, nên mycophenolate
mofetil đã được duy trì tổng cộng 10 tháng
và azathioprine (2 mg/kg mỗi ngày). Huyết
áp và nồng độ hemoglobin trong năm đầu sau
cấy ghép ổn định ở mức khoảng 120/70 mm
Hg và 100 g/L.
Chuyển phôi được thực hiện 1 năm sau khi
cấy ghép TC. Ba ngày sau khi thử LH/nước
tiểu, 1 phôi được giải đông và được chuyển
vào TC. BN đã được điều trị liên tục với 75

mg acid acetylsalicylic mỗi ngày một lần kể
từ khi cấy ghép. BN được điều trị với acid
folic uống (250 mg hai lần mỗi ngày) từ 2
tuần trước khi chuyển phôi và progesterone
âm đạo 100 mg ba lần mỗi ngày trong 9 tuần
sau khi chuyển phôi.
Xét nghiệm thử thai dương 3 tuần sau
khi chuyển phôi và 2 tuần sau đó, tim thai
được phát hiện bằng siêu âm. Thai tiến triển
bình thường từ 8 đến 31 tuần, người phụ nữ
mang thai tăng cân 8 kg, chiều dài cổ TC
trong khoảng 43 mm và 50 mm, hemoglobin
là 100 g/L, huyết áp và đường trong máu
bình thường, và không có protein niệu xảy
ra. Nồng độ creatinin, ở BN này với một quả
thận duy nhất, phần nào đã được lưu ý từ giai
trước khi mang thai (trung bình 94 mmol/L
[phạm vi 80-111]) và đã tăng cao hơn trong
khi mang thai (106 mmol/L [86-147]) , với
nồng độ creatinine liên tục cao hơn 100mmol/
5


THỜI SỰ Y HỌC, Chuyên đề SỨC KHỎE SINH SẢN, Tập 15, Số 1, Tháng 01 – 2015

L từ tuần thai 27. Siêu âm kiểm tra sau đó
cho thấy có ứ nước nhẹ trong thận duy nhất.
BN vẫn làm việc toàn thời gian cho đến ngày
trước khi sanh.
Trong thai kỳ, sự tăng trưởng chiều dài

xương đùi, đường kính lưỡng đỉnh, đường
kính bụng, và trọng lượng của thai nhi trong
giới hạn bình thường. Lưu lượng máu trong
các động mạch TC trong phạm vi bình thường.
Các chỉ số của động mạch rốn là bình thường
trong suốt thai kỳ. BN được nhập viện bệnh
viện Đại học Sahlgrenska vào lúc 31 tuần và
5 ngày vì tiền sản giật, với huyết áp 180/120
mmHg, nhức đầu nhẹ, protein niệu 18 mg/L,
tiểu cầu giảm 96x109/L.
BN đã được điều trị hạ áp bằng labetalol
(200 mg ba lần mỗi ngày) và nifedipine
(10 mg hai lần mỗi ngày). Betamethason
(12 mg tiêm tĩnh mạch) được dùng để dự
phòng hội chứng suy hô hấp. Do BN có
các cơn co TC ngày càng tăng và theo dõi
monitor cho thấy nhịp giảm thường xuyên từ
khoảng 10 giờ sau khi nhập viện. Sinh mổ đã
được thực hiện 16 giờ sau khi nhập viện. Mổ
lấy thai theo đường giữa đã được thực hiện
dưới gây tê tủy sống. Chỉ có dính nhẹ, sau khi
bóc tách cẩn thận phúc mạc bàng quang, với
lưu ý các mạch máu TC lớn, TC được rạch
thấp ngang đoạn dưới. Đứa trẻ ở vị trí ngôi
mông và đã được lấy ra 26 phút sau khi rạch
da. Nhau thai (trọng lượng 375 g) được lấy
ra ngay sau đó. Kiểm tra mô học của bánh
nhau cho thấy dây rốn bình thường và không
viêm. Bánh nhau có hình ảnh đặc hiệu của
tiền sản giật như mao mạch nhỏ có tụ fibrin

và dấu hiệu huyết khối trong các mao mạch,
không nhìn thấy hình ảnh viêm. Sau khi sinh,
TC thu hồi tốt với oxytocin truyền tĩnh mạch
(10 IU). Vết rạch TC được khâu hai lớp. Sinh
thiết cơ TC được lấy từ đáy TC có kết quả
bình thường.
Cân nặng của trẻ sơ sinh là 1.775 g, chiều
dài là 40 cm và chu vi vòng đầu 28,5 cm
(hình 2). Chỉ số Apgar là 9, 9, 10. Các tuần
6

sau khi sinh bé ổn và trong tình trạng tốt, cần
chiếu đèn. Người mẹ đang trong tình trạng
tốt ngày sau khi sinh và huyết áp trở lại bình
thường tự nhiên, không cần điều trị thêm.
BN đã được xuất viện 3 ngày sau mổ lấy thai
và được theo dõi tái khám ngoại trú định kỳ.
Nồng độ creatinine đã giảm từ 143 mmol/L
vào ngày sanh xuống còn 98 mmol/L 5 ngày
sau đó. Em bé được xuất viện sức khỏe tốt 16
ngày sau sinh và trọng lượng 21 ngày với cân
nặng 2.040 g.
Trong khi mang thai, người nhận tiếp tục
điều trị ức chế miễn dịch với ba thuốc gồm
tacrolimus, azathioprine, và prednisolone.
Nồng độ tacrolimus giảm trong tam cá nguyệt
đầu tiên và tăng dần đến 40% liều dùng trước
khi mang thai (10 mg mỗi ngày) để đạt được
nồng độ trong máu có nồng độ 8-10 ng/mL.
Nồng độ tacrolimus trung bình trong suốt

thời gian mang thai là 7,3 ng/mL (4,6-13,0).
Trong tam cá nguyệt đầu tiên, BN có giảm
bạch cầu và thiếu máu, và liều azathioprine
do đó đã giảm từ 2 mg/kg mỗi ngày xuống
1,2 mg/kg mỗi ngày trong khoảng thời gian 4
tuần. Khi thai được 18 tuần và 2 ngày , sinh
thiết cổ TC cho thấy dấu hiệu thải ghép nhẹ
nhưng không có triệu chứng lâm sàng. Có
hình ảnh viêm trong mô đệm dưới biểu mô
và trong các lớp màng cơ bản của biểu mô
lát. BN được điều trị với methylprednisolone
tĩnh mạch trong 3 ngày (250 mg/ngày), sinh
thiết sau 30 tuần thai và 6 ngày kết quả bình
thường. Azathioprine sau đó đã được tăng
lên đến liều ban đầu của nó (2 mg/kg ngày)
và tiếp tục liều này cho đến khi sanh. Nồng
độ trong máu của tacrolimus trong khi mang
thai cũng tương tự như trong năm đầu sau cấy
ghép (trung bình 8,1 ng/mL [6,1-13,0]).
Nồng độ hemoglobin 3 ngày trước khi
chuyển phôi là 101 g/L và BN được điều trị
uống sulphat sắt 100 mg hai lần mỗi ngày.
Trong tuần thai thứ 8, hemoglobin giảm
xuống 84 g/L mặc dù điều trị sulphat sắt. BN
được điều trị bằng carboxymaltose sắt 1 liều


TỔNG QUAN Y VĂN

500 mg tiêm tĩnh mạch và darbepoetinalfa

60 mg/tuần dưới da.
Bàn luận
Mặc dù có những tiến bộ đáng kể trong điều
trị vô sinh từ khi ra đời em bé đầu tiên TTON
năm 1978.16 Trước đây các ca vô sinh thể
nặng do TC vẫn chưa chữa được. Với một
ca sanh sống sau khi cấy ghép TC ở phụ nữ
không có TC đã cho thấy vô sinh tuyệt đối do
yếu tố không TC đã có khả năng điều trị.
Ca sanh sống đầu tiên này sau cấy ghép TC
con người đến sau hơn một thập kỷ nghiên
cứu công phu của một trong nhiều nhóm
nghiên cứu trên toàn thế giới. Các vấn đề đạo
đức xung quanh việc cấy ghép TC rất phức
tạp. Nghiên cứu ghép TC đã bắt đầu 1 thời
gian ngắn sau khi cấy ghép bàn tay con người
đầu tiên trong năm 1998.17
Trong nghiên cứu này, người hiến TC trực
tiếp là một người bạn gia đình của người
nhận, khác với các ca khác người hiến thường
là thành viên của gia đình. Lựa chọn đầu tiên
người hiến là mẹ BN, nhưng do nhóm máu
không tương thích bà không thể tham gia vào
nghiên cứu.
TC từ các người hiến trực tiếp góp thêm
một yếu tố quan trọng vào khó khăn và lợi
ích liên quan đến TC ghép.18 TC hiến tặng từ
một người hiến đã chết rõ ràng sẽ làm giảm
đáng kể những khó khăn chung và phức tạp
của các thủ tục phẫu thuật. Trong ca ghép TC

đã được thực hiện ở Thổ Nhĩ Kỳ năm 2011,
TC hiến là từ một phụ nữ 22 tuổi, đã chết
não nhưng tim còn đập, và người hiến chưa
có thai lần nào. Với tuổi trẻ của TC hiến và
mạch máu dễ nở rộng sẽ có lợi nhưng điều
này không lợi ích bằng của ghép 1 TC đã từng
mang thai bình thường. Hơn nữa, người hiến
trực tiếp cho phép đánh giá tỉ mỉ chẩn đoán
của TC hiến tặng tránh được các bệnh lý có
thể ảnh hưởng đến khả năng sinh sản, chẳng
hạn như adenomyosis và polyp nội mạc TC.

Quan tâm cụ thể với TC được hiến là phải
loại trừ các bệnh lý của TC có liên quan đến
tiền ung thư. Cả hai người hiến và người
nhận là không bị nhiễm HPV khi khảo sát
trước ghép và sự hiện diện của loạn sản cổ
TC có HPV (+) tại 9 tháng sau khi cấy ghép
là điều bất ngờ và chưa giải thích được.
Việc thực hiện TTON trước khi ghép TC là
cần thiết để chắc chắn khả năng sinh sản của
cặp vợ chồng. Hơn nữa, TTON sau khi cấy
ghép sẽ khó khăn hơn nhiều trước khi cấy
ghép vì các bó mạch máu TC cây ghép mới
bất thường có nhiều mạch nối nhiều mà có
thể làm tăng nguy cơ chảy máu khi lấy trứng
thêm vào đó BN đang điều trị suy giảm miễn
dịch có nguy cơ cao nhiễm trùng vùng chậu.
Hội chứng Rokitansky thể không điển hình
thường đáp ứng kém TTON và có một tỷ lệ

thụ tinh thấp hơn so với những phụ nữ thể
điển hình.19 BN trong báo cáo này mang thai
ngay tại chuyển phôi đầu tiên với một phôi
đông lạnh rã đông. Cơ hội thành công trong
nhóm tuổi của BN chỉ khoảng 16%.20
Chỉ chuyển 1 phôi duy nhất để tránh nguy
cơ của đa thai trên TC ghép.
Đã có 1 đợt thải ghép nhẹ trong khi mang
thai. Các dấu hiệu thải ghép trên mô học của
cổ TC khỏi sau điều trị ngắn hạn của tăng
corticosteroid.
Thời gian mang thai của BN diễn tiến bình
thường trong 31 tuần đầu tiên. Vận tốc máu
dây rốn bình thường trong suốt thai kỳ. Chỉ số
tưới máu của động mạch TC đều nằm trong
phạm vi bình thường tới thấp. Một chỉ số thấp
hơn cho thấy giảm sức đề kháng mạch máu,
mà cũng có thể do ghép TC làm mất dây thần
kinh gây co mạch. Với chỉ số bình thường tới
thấp của động mạch TC lẽ ra sẽ nguy cơ thấp,
chứ không phải là cao gây ra hội chứng tiền
sản giật. Tuy nhiên, lượng máu cung cấp từ
động chậu mạch ngoài tới TC cấy ghép cũng
có thể giảm. Vì thế lý do sự phát triển của
tiền sản giật trong trường hợp này không rõ,
7


THỜI SỰ Y HỌC, Chuyên đề SỨC KHỎE SINH SẢN, Tập 15, Số 1, Tháng 01 – 2015

nhưng một vài giải thích đáng lưu ý như: ức
chế miễn dịch có thể làm tăng nguy cơ tiền
sản giật, như sau khi ghép thận tỷ lệ tiền sản
giật tăng cao như 22%.21 Tình trạng này cũng
tương tự với BN ghép TC, hơn nữa chỉ có
một quả thận và đang điều trị ức chế miễn
dịch. Với 1 thận duy nhất cũng có thể là một
yếu tố gây ra tiền sản giật bởi thực tế là tỷ
lệ tiền sản giật là trong các người hiến thận
khi mang thai cao hơn khoảng hai lần so với
trước hiến thận.22
Yếu tố khác có thể là cơ sở cho sự phát triển
của tiền sản giật là tuổi già của TC được hiến,
biểu hiện bằng tỷ lệ tăng gấp bảy lần tiền sản
giật ở phụ nữ 50-60 tuổi mang thai với nhận
trứng được hiến.23 Tuy nhiên, có hoặc không
tăng tỷ lệ này là do các yếu tố TC là không
rõ ràng vì nó cũng có thể được gây ra bởi
những thay đổi liên quan đến tuổi ở các cơ
quan khác. Hơn nữa, tiền sản giật cũng phổ
biến hơn ở trong thụ tinh ống nghiệm24 so với
mang thai tự nhiên, và nói chung, với một TC
hiến tặng hay trứng được tặng, có thể làm
tăng nguy cơ tiền sản giật.25
BN đã có thời gian thiếu máu, giảm bạch
cầu, và tăng creatinin trong khi mang thai,
mà có lẽ là tác dụng phụ do ức chế miễn dịch.
Như vậy, tác dụng phụ của thuốc ức chế miễn
dịch, trên thận (tacrolimus), nhiễm độc tủy
xương (azathioprine), hiệu ứng gây ra bệnh

tiểu đường (corticosteroid và tacrolimus) cần
được lưu ý trong chuẩn bị thực hiện mang
thai sau khi cấy ghép TC, để quyết định thời
gian tốt nhất có thể cho chuyển phôi.
Ghép TC chỉ tạm thời không thể sử dụng
suốt đời. TC cần được cắt bỏ sau khi đã sinh
một hoặc hai con, để giảm tác dụng phụ gây
ra bởi các loại thuốc ức chế miễn dịch. BN
trong nghiên cứu này đã được thông báo có
thể cần cắt bỏ TC trước khi thử mang thai lần
thứ hai nếu có tác dụng phụ nặng bất kỳ do
ức chế miễn dịch. Một quyết định như vậy
không nên được thực hiện trong vài tháng
đầu sau khi sinh, vì các tác dụng phụ có
8

thể giảm sau sanh mà khi mang thai có thể
bị nặng hơn. Hơn nữa, sự trì hoãn này sẽ có
thêm thời gian theo dõi để bảo đảm rằng em
bé đã sanh lành mạnh và cho phép TC thu hồi
trở lại kích thước bình thường của nó. Quyền
quyết định của BN cần được tôn trọng và bất
kỳ quyết định trong tương lai để PT cắt bỏ
TC cần phải được thực hiện trong sự đồng
thuận với người nhận và chồng của họ.
Tóm lại, với ca sanh sống đầu tiên sau
khi cấy ghép TC mở ra khả năng để điều trị
những phụ nữ trẻ với yếu tố vô sinh do TC đã
thay đổi trên toàn thế giới.
Tham khảo

1. Marshall LM, Spiegelman D, Barbieri RL, et al.
Variation in the incidence of uterine leiomyoma
among premenopausal women by age and race.
Obstet Gynecol 1997; 90: 967–73.
2. Al-Inany H. Intrauterine adhesions. An update.
Acta Obstet Gynecol Scand 2001; 80: 986–93.
3. Grimbizis GF, Camus M, Tarlatzis BC, Bontis
JN, Devroey P. Clinical implications of uterine
malformations and hysteroscopic treatment results.
Hum Reprod Update 2001; 7: 161–74.
4. Saravelos SH, Cocksedge KA, Li TC . Prevalence
and diagnosis of congenital uterine anomalies in
women with reproductive failure: a critical appraisal.
Hum Reprod Update 2008; 14: 415–29.
5. Sieunarine K, Zakaria FB, Boyle DC, et al.
Possibilities for fertility restoration: a new surgical
technique. Int Surg 2005; 90: 249–56.
6. Erman Akar M, Ozkan O, Aydinuraz B, et al.
Clinical pregnancy after uterus transplantation.
Fertil Steril 2013; 100: 1358–63.
7. Brannstrom M, Wranning CA, AlTC hek A.
Experimental uterus transplantation. Hum Reprod
Update 2010; 16: 329–45.
8. Diaz-Garcia
C, Johannesson L, Enskog A,
Tzakis A, Olausson M, Brannstrom M. Uterine
transplantation research: laboratory protocols for
clinical application. Mol Hum Reprod 2012; 18:
68–78.
9. Brannstrom M, Johannesson L, Dahm-Kahler P, et

al. First clinical uterus transplantation trial: a sixmonth report. Fertil Steril 2014; 101: 1228–36.
10.Fageeh W, Raffa H, Jabbad H, Marzouki A.
Transplantation of the human uterus. Int J Gynaecol
Obstet 2002; 76: 245–51.
11.Ozkan O, Akar ME, Ozkan O, et al. Preliminary


TỔNG QUAN Y VĂN
results of the first human uterus transplantation
from a multiorgan donor. Fertil Steril 2013; 99:
470–76.
12.Strubbe
EH, Willemsen WN, Lemmens JA,
Thijn CJ, Rolland R. Mayer-Rokitansky-KusterHauser syndrome: distinction between two forms
based on excretory urographic, sonographic, and
laparoscopic findings. AJR Am J Roentgenol 1993;
160: 331–34.
13.Johannesson L, Enskog A, Molne J, et al. Preclinical
report on allogeneic uterus transplantation in nonhuman primates. Hum Reprod 2013; 28: 189–98.
14.Nicolaides KH, Rizzo G, Hecher K, Ximenes R.
Doppler in obstetrics. London: The Fetal Medicine
Foundation, 2002.
15.Marsal K, Persson PH, Larsen T, Lilja H, Selbing
A, Sultan B. Intrauterine growth curves based
on ultrasonically estimated foetal weights. Acta
Paediatr 1996; 85: 843–48.
16.Steptoe PC, Edwards RG. Birth after the
reimplantation of a human embryo. Lancet 1978;
2: 366.
17.Dubernard JM, Owen E, Lefrancois N, et al. First

human hand transplantation. Case report. Transpl
Int 2000; 13 (suppl 1): S521–24.
18.Olausson M, Johannesson L, Brattgard D, et al.
Ethics of uterus transplantation with live donors.
Fertil Steril 2014; 102: 40–43.
19.Raziel A, Friedler S, Gidoni Y, Ben Ami I,

Strassburger D, Ron-El R. Surrogate in vitro
fertilization ouTC ome in typical and atypical forms
of Mayer-Rokitansky-Kuster-Hauser syndrome.
Hum Reprod 2012; 27: 126–30.
20.Dahm-Kahler P, Wranning C, Lundmark C, et al.
Transplantation of the uterus in sheep: methodology
and early reperfusion events. J Obstet Gynaecol
Res 2008; 34: 784–93.
21.Kallen B, Westgren M, Aberg A, Olausson PO.
Pregnancy ouTC ome after maternal organ
transplantation in Sweden. BJOG 2005; 112: 904–
09.
22.Reisaeter AV, Roislien J, Henriksen T, Irgens
LM, Hartmann A. Pregnancy and birth after
kidney donation: the Norwegian experience. Am J
Transplant 2009; 9: 820–24.
23.Paulson RJ, Boostanfar R, Saadat P, et al.
Pregnancy in the sixth decade of life: obstetric
ouTC omes in women of advanced reproductive
age. JAMA 2002; 288: 2320–23.
24.Sazonova A, Kallen K, Thurin-Kjellberg A,
Wennerholm UB, Bergh C. Obstetric ouTC
ome in singletons after in vitro fertilization with

cryopreserved/thawed embryos. Hum Reprod
2012; 27: 1343–50.
25.Levron Y, Dviri M, Segol I, et al. The ‘immunologic
theory’ of preeclampsia revisited: a lesson from
donor oocyte gestations. Am J Obstet Gynecol
2014; published online March 19. DOI:10.1016/j.
ajog.2014.03.044.

9