nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, nồng độ estradiol, canxi, phospho và chất lượng sống ở phụ nữ sau cắt tử cung

1
ĐẶT VẤN ĐỀ
Chỉ định cắt tử cung toàn phần ở tuổi hoạt động sinh dục chiếm tỷ lệ
cao trong các phẫu thuật phụ khoa, khi tiến hành phẫu thuật cắt tử cung
toàn phần khoảng 37% hai phần phụ được cắt kèm theo [98]. Một số
nghiên cứu trên thế giới nhận thấy rằng sau cắt tử cung - phần phụ người
phụ nữ không còn chức năng về sinh sản, ảnh hưởng sinh hoạt tình dục, sức
khỏe và chất lượng cuộc sống [161]. Ở Việt nam, cắt tử cung - phần phụ có
tác động như thế nào đến chất lượng cuộc sống nói chung, cũng như về
chất lượng cuộc sống tình dục nói riêng đang còn nhiều bàn luận, tranh cãi
và phụ thuộc vào nhiều yếu tố. Cắt tử cung toàn phần - phần phụ ở tuổi
hoạt động sinh dục, khi thời gian sống sau phẫu thuật còn dài thì việc đảm
bảo sức khỏe và chất lượng cuộc sống của người phụ nữ là một vấn đề rất
cần được quan tâm [31]. Sau cắt tử cung toàn phần kèm theo cắt phần phụ
có thể dẫn đến mãn kinh nhân tạo sớm với những biểu hiện giống như mãn
kinh tự nhiên và các triệu chứng biểu hiện của mãn kinh lại đến đột ngột,
khó chịu và nặng nề hơn so với mãn kinh tự nhiên do cơ thể thiếu sự thích
nghi từ từ [74], [95], [140]. Khi mãn kinh, buồng trứng của người phụ nữ
giảm và mất dần hoạt động, nội tiết tố sinh dục tiết ra sẽ giảm, cơ thể sẽ
thiếu hụt estradiol, từ đó các biểu hiện rối loạn về tâm sinh lý, rối loạn vận
mạch, tiết niệu sinh dục như bốc hoả, mất ngủ, đổ mồ hôi đêm, giảm trí
nhớ, trầm cảm, âm đạo khô, giao hợp đau, viêm âm đạo, sa sinh dục, sa
bàng quang, són tiểu, loãng xương, rối loạn chuyển hóa và bệnh lý tim
mạch có thể xuất hiện [43], [97], [115], [125]. Theo Donna K biểu hiện triệu
chứng bốc hỏa do rối loạn vận mạch chiếm tỷ lệ 75% [96], Ratka A thì dao
động khoảng 65-80% [127], rối loạn sinh dục tiết niệu chiếm tỷ lệ 80% [96].
Theo Shiwaku K tỷ lệ hay lo âu ở phụ nữ mãn kinh sau cắt tử cung là 39%
làm ảnh hưởng đến sinh hoạt, hoạt động nghề nghiệp, quan hệ xã hội [139].
2
Các triệu chứng của mãn kinh rất đa dạng và biểu hiện nặng nhẹ khác nhau ở
mỗi người, nhiều triệu chứng của mãn kinh có thể phối hợp với nhau làm ảnh

hưởng đến chất lượng cuộc sống [106], [138], [155]. Nếu mãn kinh tự nhiên
là hiện tượng sinh lý mang tính quy luật trong các giai đoạn phát triển của
người phụ nữ thì mãn kinh nhân tạo xảy ra sau phẫu thuật cắt tử cung-phần
phụ là do can thiệp điều trị của thầy thuốc [35], [38], [95], [145]. Tuổi mãn
kinh tự nhiên khác nhau ở các nước, ở Mỹ tuổi mãn kinh trung bình 49,8; ở
Anh 50,7; ở Nam Châu Phi là 48,7; Việt Nam 48,7 nhưng tuổi mãn kinh nhân
tạo xảy ra sớm hơn [12], [61].
Ở Việt Nam, nghiên cứu về thay đổi sinh lý và bệnh lý làm ảnh hưởng
đến chất lượng cuộc sống sau khi cắt tử cung - phần phụ còn rất ít và chưa
có hệ thống. Việc phát hiện sớm các rối loạn cơ thể, sự thay đổi nồng độ
estradiol, nồng độ canxi, phospho huyết thanh để phòng bệnh bằng chế độ
ăn uống, vận động và can thiệp kịp thời sẽ có hiệu quả rất lớn để nâng cao
chất lượng cuộc sống cho phụ nữ sau phẫu thuật cắt tử cung-phần phụ [83],
[100]. Đây là vấn đề cần được xã hội và các ngành liên quan quan tâm
nhiều hơn, vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Nghiên cứu đặc
điểm lâm sàng, nồng độ estradiol, canxi, phospho và chất lƣợng sống ở
phụ nữ sau cắt tử cung” với 2 mục tiêu:
1. Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, nồng độ estradiol, canxi, phospho
huyết thanh ở phụ nữ sau cắt tử cung - phần phụ.
2. Khảo sát chất lượng cuộc sống ở phụ nữ sau cắt tử cung - phần phụ
và mối liên quan giữa chất lượng cuộc sống với nồng độ estradiol huyết
thanh.



3
Chƣơng 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU

Ðể đáp ứng với mục tiêu nghiên cứu của đề tài, phần tổng quan tài

liệu chúng tôi xin được trình bày những vấn đề sau.
1.1. CÁC THAY ĐỔI SINH LÝ VÀ BỆNH LÝ KHI MÃN KINH TỰ
NHIÊN VÀ MÃN KINH SAU PHẪU THUẬT CẮT TỬ CUNG -
PHẦN PHỤ
1.1.1. Các giai đoạn phát triển ở nữ giới
Thời kỳ thiếu niên: Từ mới sinh đến 12 tuổi được coi là thời thiếu
niên, ở thời kỳ này được chia ra làm 2 giai đoạn: giai đoạn trước 7 tuổi, giai
đoạn sau 7 tuổi. Giai đoạn đầu trước 7 tuổi của thời thiếu niên bộ máy sinh
dục chưa phát triển. Giai đoạn sau 7 tuổi các tuyến nội tiết bắt đầu hoạt
động, cơ thể phát triển khá nhanh, bộ máy sinh dục dần dần phát triển. Các
đặc tính sinh dục kỳ hai của người phụ nữ phát triển rõ dần [5].
Giai đoạn dậy thì: Tuổi dậy thì không phải là một thời điểm, đây là
một khoảng thời gian, có thể thay đổi theo từng cá thể nhưng giai đoạn này
thường kéo dài trong lứa tuổi từ 13 đến 18 tuổi. Chức năng nội tiết của
buồng trứng bắt đầu hoạt động, hệ thống vùng dưới đồi, tuyến yên, buồng
trứng bắt đầu đi vào hoàn thiện dần. Sự xuất hiện kinh nguyệt là mốc đánh
dấu sự dậy thì [5].
Thời kỳ hoạt động sinh dục: Thường bắt đầu từ tuổi 18 kéo dài đến
khi mãn kinh. Trong thời kỳ này, cơ quan sinh dục trưởng thành hoàn toàn
và đầy đủ chức năng, đây là giai đoạn hoàn chỉnh nhất của cơ quan sinh
dục [5].
Thời kỳ mãn kinh: Giai đoạn quá độ từ thời kỳ trưởng thành về giới
tính để người phụ nữ bước vào tuổi già, thời kỳ mà chức năng buồng trứng
4
của người phụ nữ phát triển hoàn thiện rồi suy thoái dần cho đến hết, triệu
chứng biểu hiện rõ nhất là tắt kinh.
Tuổi già: Giai đoạn buồng trứng không còn tác dụng. Nồng độ các
hormon sinh dục đặc biệt là estrogen trong cơ thể giảm nhiều [18].
1.1.2. Đặc điểm lâm sàng ở phụ nữ mãn kinh
Mãn kinh có thể gặp thường dưới hai hình thức: mãn kinh tự nhiên và

mãn kinh nhân tạo. Mãn kinh nhân tạo (MKNT) thường xảy ra sau cắt tử
cung kèm cắt phần phụ, tia xạ vùng tiểu khung, điều trị hóa chất. Các rối
loạn cơ thể khi mãn kinh nhân tạo nặng hơn mãn kinh tự nhiên do cơ thể
thiếu một quá trình thích ứng dần dần. Ở phụ nữ sau phẫu thuật cắt tử cung
có thể có sự thay đổi tâm sinh lý rất lớn với các biểu hiện như người
MKTN được gọi là mãn kinh do phẫu thuật hay MKNT [80], [115], [148].
Khó chịu, mệt mỏi, đau đầu, mất ngủ, hay quên, tê các đầu chi, chóng mặt,
chán ăn, bốc hỏa, thay đổi tính tình là những biểu hiện hay gặp khi mãn
kinh [80], [115]. Mãn kinh tự nhiên (MKTN) ở phụ nữ trong tuổi hoạt động
sinh dục có chu kỳ kinh nguyệt bình thường khi thời gian 12 tháng liên tục
không có kinh nguyệt mà không có bất kỳ một nguyên nhân sinh ‎lý‎ hay
bệnh lý nào [60]. Hoạt động của buồng trứng dừng lại một cách tự nhiên,
kinh nguyệt không còn, hết khả năng có thai, cơ thể dần dần lão hóa [86].
Tuổi trung bình mãn kinh ở Việt Nam 48,7 tuy nhiên có thể xảy ra sớm
hoặc muộn hơn. Mãn kinh không phải là một bệnh, không phải là một sự
cố của cơ thể phụ nữ, đây là một sự chuyển tiếp tự nhiên từ một giai đoạn
này sang giai khác trong quá trình phát triển của cuộc sống người phụ nữ
[25], [28], [61].
- Thay đổi về kinh nguyệt: Tính chất bình thường của chu kỳ kinh
nguyệt thay đổi, thường biểu hiện dưới dạng kinh mau (số lượng ngày của
chu kỳ kinh nguyệt ít lại), kinh thưa (khoảng cách giữa 2 chu kỳ kinh kéo
5
dài ra), thiểu kinh (số lượng máu kinh ít), sau 1 thời gian vòng kinh ngắn
dần, lượng kinh ít dần rồi ngừng hẳn. Ở phụ nữ sau phẫu thuật cắt tử cung
thì không còn hiện tượng kinh nguyệt nữa [17], [86].
- Hội chứng rối loạn vận mạch: Có những cơn bốc hỏa, lạnh đầu chi, ra
mồ hôi về ban đêm làm mất ngủ, người lúc nóng, lúc lạnh, có cảm giác nóng
bừng như bốc lửa, hùng hực rất khó chịu [17], [28], [48], [119], [139].
- Khó thở ở phụ nữ được mô tả đó là cảm giác khó chịu khi thở, cảm
giác như có vật gì đè ép ngực, khó thở thì thở vào và thì thở ra. Hay hồi

hộp, nhiều khi tim đập nhanh [28].
- Thay đổi về giấc ngủ: Hay thức giấc khi ngủ, sau đó khó ngủ sâu trở
lại, mất ngủ là biểu hiện hay gặp [28], [74].
- Rối loạn về tâm thần: Lo lắng, giảm trí nhớ, hay quên, không tập
trung tư tưởng. Thay đổi tính tình bình thường vốn rất hòa nhã, khoan dung
nay trở nên nóng tính, suy nghĩ hẹp hòi, hay đa nghi, đố kỵ, lãnh cảm, hay
cáu gắt, hay hờn giận, dễ mất bình tĩnh, thường mất sự tự tin, buồn chán và
một số phụ nữ dễ bị trầm cảm, hoặc có các biểu hiện rối loạn dạng trầm
cảm [28], [48], [50], [74], [77].
- Thay đổi ở da, lông, tóc, móng: Dấu hiệu đầu tiên của sự già thể hiện
với những triệu chứng rất kín đáo như : Lông nách rụng bớt đi, tóc mai ít
lại, móng tay chân dễ gãy, xuất hiện nếp nhăn ở mặt trong cánh tay, vết
quầng trên mắt [28], [99], [131].
- Thay đổi ở đường tiết niệu: Lớp niêm mạc lát bên trong niệu đạo trở
nên mỏng đi. Niệu đạo ngắn, trương lực cơ bàng quang kém, cơ thắt cổ
bàng quang yếu nên hay mót tiểu, đi tiểu nhiều lần, khó nhịn tiểu so với
trước, nước tiểu lắng đọng ở bàng quang, dễ viêm nhiễm đường tiết niệu
[28], [74], [124].
6
- Thay đổi về tình dục: Tình trạng lạnh nhạt thờ ơ, sự lãnh cảm, sự suy
giảm tình dục hay yếu sinh lý hoặc không còn thích thú sinh hoạt tình dục
(SHTD). Biểu mô âm đạo trở nên teo mỏng, khô hơn và dễ tổn thương hơn
[48], [50], [74], [111], [138].
- Thay đổi hình dáng: Sự thiếu hụt estrogen làm lượng mỡ trong cơ
thể thay đổi vị trí thay vì nằm ở mặt trước của đùi, ở mông nay chuyển
sang vùng eo hông, bụng, mặt sau của đùi và bắp chân làm cho cơ thể xồ
xề biến dạng [46]. Hai tuyến vú mất đi sự đầy đặn, trở nên mềm nhão, teo
nhỏ lại, 2 tuyến vú sa xuống do các cơ nâng ngực yếu, biểu mô tuyến vú
giảm chất đệm và mỡ. Các nang tuyến dần biến mất, các ống dẫn sữa giảm
kích thước. Núm vú giảm kích thước và tính chất cương. Đau ở hai tuyến

vú hay gặp, người phụ nữ cảm nhận được sự căng tức và đau nhẹ ở hai
tuyến vú. Hiện tượng loãng xương rồi mất dần chất xương dẫn đến lún, xẹp
các đốt sống, giảm chiều cao, lưng còng, xương dễ gãy [63].
- Các thay đổi khác: Giảm trí nhớ, giảm khả năng định hướng và khả
năng tính toán . Mắt dần bị lão hóa, giảm độ nhanh nhạy và phản xạ. Mắt
thường bị khô, có màng, dễ bị đục thủy tinh thể. Răng dễ bị sâu, viêm lợi,
tụt lợi, rụng răng [48], [99].
1.1.3. Đặc điểm cận lâm sàng ở phụ nữ mãn kinh
1.13.1.Các thay đổi nội tiết: Nồng độ estradiol giảm, nồng độ FSH tăng.
Một số mô trong cơ thể như gan, cơ, da, tử cung và đặc biệt là mô mỡ dưới
da có thể chuyển hoá androgen thành estrogen nhờ men thơm hoá, chủ yếu
là chuyển androstenedione thành estrone, do đó nồng độ estrone thay đổi
không đáng kể sau MK. Nồng độ estrogen máu giảm. Xét nghiệm định
lượng FSH > 40 mIU/ml và/hoặc estradiol < 50 pg/l [74], [76], [86].
1.1.3.2. Thay đổi tế bào âm đạo: Tế bào biểu mô âm đạo thay đổi số lượng
và tính chất. Các tế bào nông chứa ít glycogen. Tốc độ phân bào giảm, tỉ lệ
các tế bào trưởng thành ít hơn trên bề mặt. Thể tích bào tương giảm [28].
7

1.1.3.3.Thay đổi trên hình ảnh siêu âm và giải phẫu bệnh
Nội mạc tử cung mỏng thường 4-5mm. Tử cung giảm dần kích thước.
Niêm mạc tử cung có thể có những biến đổi hình thái khác nhau. Ba hình
thái thường gặp là : Niêm mạc mỏng, teo đét, thoái hóa. Niêm mạc tăng
sinh, bề dày thay đổi, có hiện tượng quá sản không hoạt động, nhiều tuyến
nang hóa giãn to, một số tuyến khác nhỏ và teo. Niêm mạc quá sản ở trạng
thái hoạt động lan tỏa hoặc rải rác từng vùng, đôi khi polyp hóa.
Buồng trứng teo nhỏ và giảm số lượng noãn bào [86].
1.1.4. Một số bệnh lý ở tuổi mãn kinh
Viêm âm hộ - âm đạo do thiểu dưỡng: Khoảng 40% phụ nữ mãn kinh
có triệu chứng của viêm âm đạo thiểu dưỡng.

Són tiểu: Suy yếu trương lực cơ thắt niệu đạo làm ảnh hưởng chức
năng co thắt bình thường, niêm mạc niệu đạo thiểu dưỡng gây trình trạng
tiểu són, tiểu lắt nhắt [4].
Loãng xương: Giảm chiều cao, bị gù lưng, dễ bị gãy xương quay, xẹp
đốt sống và gãy cổ xương đùi sau chấn thương rất nhẹ [12], [28], [34].
Các bệnh lý hệ tim mạch: Nguyên nhân thường gặp nhất gây nên bệnh
lý tim mạch của độ tuổi này là tình trạng xơ vữa mạch máu [12], [28], [78].
Các ung thư phụ khoa.
Hình 1.1. Tế bào học âm đạo
A: Bình thường: nhiều tế bào biểu
mô âm đạo hình vảy, lớn và dẹt
với tương bào ưa acid và nhân
tương đối nhỏ.
B: Thiếu estrogen: tế bào tròn, nhỏ
chứa nhân tương đối lớn và tương
bào ít và ưa base.
8
Ung thư niêm mạc tử cung
Có hơn 80% bệnh nhân ung thư niêm mạc tử cung gặp ở người mãn
kinh, trong đó có khoảng 95% có nguồn gốc từ biểu mô tuyến của nội mạc
tử cung. Ra máu sau mãn kinh là triệu chứng lâm sàng thường gặp nhất và
biểu hiện sớm trong quá trình phát sinh bệnh. Việc chẩn đoán dựa vào kết
quả giải phẫu bệnh lý qua sinh thiết nội mạc tử cung.
Ung thư cổ tử cung
Đây là một bệnh lý có thể gặp trong độ tuổi tiền mãn kinh – mãn kinh,
nhưng nguyên nhân gây bệnh không phải do rối loạn nội tiết [15].
Bệnh Alzheimer: Là một quá trình thoái hóa tế bào thần kinh, giảm
chức năng não bộ. Tỷ lệ mắc bệnh của phụ nữ gấp 3 lần nam giới. Người
bệnh Alzheimer phải sống lệ thuộc vào người khác [15], [78].
1.2. SINH TỔNG HỢP, THOÁI HÓA VÀ VAI TRÒ CỦA ESTROGEN

TRONG CƠ THỂ PHỤ NỮ
1.2.1. Khái quát trục vùng dƣới đồi - tuyến yên - buồng trứng
1.2.1.1. Vùng dưới đồi
Vùng dưới đồi nối trực tiếp với tuyến yên, là một cấu trúc thần kinh
nhỏ, nằm ở sàn não trên và dưới não thất ba. Vùng dưới đồi nhận tín hiệu
từ hầu hết các nguồn trong hệ thần kinh (các kích thích gây đau đớn, gây
hưng phần hay ức chế, kích thích khứu giác, kích thích do thay đổi nồng độ
các chất dinh dưỡng, chất điện giải và hormon trong máu đều được truyền
về vùng dưới đồi gây hưng phấn hay ức chế các phần khác nhau của vùng
dưới đồi). Vì vậy, có thể nói vùng dưới đồi thị là trung tâm thu nhận thông
tin phản ánh trạng thái của cơ thể. Vùng dưới đồi chế tiết chủ yếu là các
yếu tố giải phóng tuyến yên.
- Hormon giải phóng hormon hướng sinh dục (Gn-RH), điều khiển
chế tiết kích hoàng thể tố (LH) và kích noãn tố (FSH).
9
- Yếu tố giải phóng kích vỏ thượng thận tố (CRF), điều khiển phóng
thích kích vỏ thượng thận tố (ACTH).
- Hormon giải phóng hormon tăng trưởng (GH-RH), điều hòa giải
phóng Hormon tăng trưởng (GH).
- Hormon giải phóng kích giáp trạng tố (TRH), điều hòa chế tiết kích
giáp trạng tố (TSH) [20], [76], [120].
1.2.1.2. Tuyến yên
Tuyến yên là cấu trúc có kích thước bằng hạt đậu nằm ở đáy của não.
Tuyến yên được phân thành 2 thùy: thùy trước và thùy sau, là tuyến nội tiết
chủ đạo.
- Thùy trước tuyến yên: Về mặt mô học, thùy trước tuyến yên có
nguồn gốc từ ngoại bì biểu bì, không bao gồm mô thần kinh như thùy sau
và không có sự liên kết thần kinh trực tiếp với vùng dưới đồi. Thùy trước
không có hệ thống động mạch cấp máu trực tiếp. Thuỳ trước tuyến yên là
một tuyến nội tiết chế tiết ra các hormon hướng giáp trạng, hormon hướng

vỏ thượng thận, hormon hướng sinh dục.
Hormon hướng sinh dục gồm có: FSH kích thích nang noãn của buồng
trứng phát triển. LH kích thích phóng noãn, thành lập hoàng thể và kích
thích hoàng thể chế tiết. Prolactin là hormon trong thời gian mang thai giúp
vú sản xuất sữa.
- Thùy sau tuyến yên: Hoạt động tiết của thùy sau được điều khiển bởi
các sợi thần kinh kéo xuống từ vùng dưới đồi và tận cùng ở thùy sau [20],
[76], [120].
1.2.1.3. Buồng trứng
Buồng trứng có rất nhiều nang noãn. Số lượng các nang noãn này
giảm rất nhanh theo thời gian. Buồng trứng là tuyến sinh dục nữ, có 2 chức
10
năng là nội tiết và ngoại tiết, nơi sản sinh ra noãn, nuôi dưỡng noãn trưởng
thành rồi phóng noãn. Nang noãn là một đơn vị hoạt động của buồng trứng
về phương diện sinh sản, và về phương diện nội tiết. Nang noãn chín là một
nang có hốc với các thành phần.
+ Vỏ nang là một tuyến nội tiết cấu tạo bởi các sợi liên kết có tác dụng
bọc lấy nang.
+ Màng tế bào hạt có tới 10-15 lớp tế bào hạt.
+ Hốc nang chứa dịch nang trong đó có estrone.
Các tế bào hạt và những tế bào của vỏ nang trong chế tiết ra 3 hormon
+ Vỏ nang chế tiết Estrogen
+ Các tế bào hạt của hoàng thể chế tiết Progesteron
+ Các tế bào rốn của buồng trứng chế tiết androgen [20], [23], [76].
1.2.2. Cấu trúc hoá học của Estrogen
Estrogen là những steroid giữ vai trò quan trọng cho sự phát triển tình
dục và sinh sản ở phụ nữ. Estrogen lưu hành ở 3 dạng:
- Dạng tự do là thành phần hoạt động.
- Dạng gắn với protein gọi là protein SBG (Sex binding globulin).
- Dạng liên hợp (để thải ra ngoài).

Estrogen tồn tại tự nhiên trong cơ thể ở 3 dạng: 17β-estradiol, estron
và estriol ký hiệu lần lượt là E1, E2, E3. Estrogen là một danh từ chung,
estradiol là estrogen được bài tiết nhiều nhất và có tác dụng sinh học mạnh
nhất. Tác dụng của estradiol mạnh hơn estron 10 lần và tác dụng của
estron mạnh hơn estriol 10 lần. Estrogen có cấu tạo nhân estran (C18) đặc
trưng bởi nhân thơm A còn gọi là phenosteroid .

11

C18 H24 O2 Hình 1.2. Cấu trúc hóa học của Estradiol



Hình 1.3. Cấu trúc hóa học của Estriol Hình 1.4.Cấu trúc hóa học của Estrone
1.2.3. Sinh tổng hợp Estrogen
Buồng trứng sản xuất chủ yếu là estradiol và estrone. Các mô khác
như gan, tuyến thượng thận, và vú cũng sản xuất estrogen với số lượng ít
hơn. Nang noãn trưởng thành chứa 2 loại tế bào: tế bào vỏ và tế bào hạt. Tế
bào vỏ tạo ra progesterone và các hormon sinh dục nam. Androstenedione
được tế bào hạt bắt giữ và được chuyển thành estradiol với sự tham gia của
1 số enzyme. Tế bào vỏ có thụ thể LH, Tế bào hạt có thụ thể FSH. FSH và
LH được điều hòa bởi GnRH từ vùng dưới đồi. Estradiol được các tế bào
hạt (granulosa cells) và các tế bào thuộc lớp màng (theca cells) của nang
noãn tạo ra. Có nguồn gốc từ cholesterol được chuyển đổi thành
androstenedione, rồi sau đó androstendione sẽ chuyển đổi sang testosterone
tiếp theo sự thơm hóa (aromatization) thì testosterone sẽ thành estradiol,
hoặc là androstendione thơm hóa thành estrone sau đó estrone sẽ chuyển
đổi thành estradiol. Ở phụ nữ estradiol giữ vai trò quan trọng cho sự phát
12
triển của vú và nội mạc tử cung, cho sự trưởng thành của các xương dài và

phát triển của các đặc tính sinh dục thì 2.

Hình 1.5. Tổng hợp Etrogen từ Testosteron
Ngoài ra, estrogen có thể tiếp tục được sản xuất bởi hiện tượng thơm
hóa chất béo trong cơ thể, estrogen cũng có thể được buồng trứng tiếp tục
sản xuất từ số lượng nhỏ của hormone nam testosterone, sau đó được
chuyển đổi thành estradiol. Nồng độ estradiol huyết thanh trung bình ở phụ
nữ ở giai đoạn quanh mãn kinh thường hơi cao hơn so với những phụ nữ trẻ
do sự tăng đáp ứng của nang noãn khi FSH tăng. Trong giai đoạn quanh
mãn kinh, nồng độ estradiol huyết thanh sẽ không giảm cho đến 1 năm
trước khi mãn kinh xảy ra. Khi mãn kinh thì buồng trứng không tiết ra
estrogen nữa. Khi xét nghiệm mô học sẽ không nang noãn nào ở buồng
trứng. Ở những phụ nữ còn trong giai đoạn sinh sản, tế bào hạt của nang
noãn là nguồn gốc chính tiết ra inhibin và estradiol. Khi không có các yếu
tố ức chế tiết hormon hướng sinh dục, FSH và LH sẽ tăng mạnh sau khi
mãn kinh và đạt tối đa một vài năm sau khi mãn kinh rồi giảm chậm dần
sau đó [20], [76], [120].
1.2.4. Vận chuyển, thoái hóa và thải trừ estrogen
1.2.4.1. Vận chuyển estrogen
:
Quá trình vận chuyển estrogen trong

nội bào được thực hiện bởi các
protein vận chuyển. Estrogen lưu thông trong cơ thể liên quan chủ yếu đến
13
các hormone giới tính (sex hormon binding globulin SHBG) và liên kết gắn
với protein (protein sex binding globulin SBG) còn gọi là testosterone
bingding globuling (TeBG). Chỉ có estrogen ở dạng tự do mới có thể ở mô
tế bào và gây ra hoạt động sinh học.

Estrogen dễ dàng khuếch tán qua màng tế bào. Ở bên trong tế bào,
estrogen bám vào và kích hoạt thụ thể estrogen mà lần lượt lên điều chỉnh
sự biểu hiện của nhiều gen. Khoảng 2-3% estrogen ở dạng tự do trong máu,
estradiol kết hợp (thuận nghịch) với β-globulin và có ái lực thấp hơn với
albumin. Khoảng dưới 10% estradiol trong máu kết hợp với lipoprotein có
tỷ trọng cao, estrogen cũng có thể chuyến sang dạng kết hợp với
lipoprotein tỷ trọng thấp qua cơ chế vận chuyển chưa được biết rõ.
1.2.4.2. Sự thoái hóa estrogen
Các ester của estrogen có tính bền vững cao hơn các estrogen tự do và
được thải trừ chậm hơn. Sự thoái hóa của estrogen diễn ra chủ yếu ở gan
qua giai đoạn I là hydroxyl hóa và giai đoạn II là methyl hóa, glucuronic
hóa và sulfat hóa rồi thải trừ ra ngoài. Sự thoái hóa của estrogen thường bắt
đầu là E2 được chuyển hóa thành E1 rồi hydroxyl hóa để chuyển thành E3.
Một chu trình gan ruột dẫn đến sự thoái hóa của nhân estran.
1.2.4.3. Sự thải trừ estrogen
Các sản phẩm thoái hóa của estradiol, estrone, và estriol được bài tiết
chủ yếu qua nước tiểu dưới dạng phenolsteroid cùng với glucuronic và
sulfat, thường các chất liên kết này được thải qua nước tiểu, dịch mật hay
được biến đổi bởi các vi khuẩn đường ruột. Sản phẩm biến đổi được tái hấp
thu qua hệ thống tuần hoàn ruột-gan [23].
1.2.5. Cơ chế tác dụng của estrogen
Cơ chế tác dụng của estrogen được xác định bởi cấu hình thụ thể, các
yếu tố cấu trúc phân tử estrogen, đặc tính của các chất hoạt hóa cho các
14
gene đích, sự cân bằng giữa các yếu tố đồng hoạt hóa (coactivators) và các
yếu tố đồng ức chế (coepressors).
1.2.5.1. Kết hợp estrogen-estrogen thụ thể
Thụ thể estrogen kết hợp lỏng lẻo với protein liên kết, thụ thể nằm
trong tế bào chất. Vị trí cụ thể của các thụ thể estrogen vẫn chưa được biết
rõ hoàn toàn. Các thụ thể có thể được phân bố đều trong tế bào chất.

Estradiol một hormone ràng buộc trong các thụ thể estrogen. Phức hợp thụ
thể estrogen di chuyển vào nhân tế bào, sau khi estrogen tự do xâm nhập
vào tế bào sẽ kết hợp cơ chất trên thụ thể làm cho thụ thể tách khỏi protein
đi kèm. Phức hợp này kết hợp với chuỗi DNA đặc hiệu được gọi là yếu tố
đáp ứng estrogen (estrogen-respond elements) tại nhân, và kết hợp với các
yếu tố đồng hoạt hóa (coactivator) hoặc yếu tố ức chế (repressor).
1.2.5.2. Thụ thể estrogen alpha và beta
Thụ thể estrogen beta (β), mới được phát hiện gần đây còn thụ thể
estrogen alpha (α) hay thụ thể cổ điển thì được nghiên cứu từ năm 1986.
Hai thụ thể này có khác nhau về cấu trúc và về vị trí các gene mã hóa, ở
người, gene mã hóa của thụ thể β nằm trên NST 14 và gen mã hóa thụ thể α
nằm trên NST số 6. Người ta nhận thấy 17 α estradiol và estrone có ái lực
cao với thụ thể α. Sự phân bố của hai thụ thể có sự khác nhau, thụ thể β có
chủ yếu ở các tế bào hạt trong noãn bào và các tế bào sinh dục đang phát
triển. Thụ thể β được chiếm đa số ở các cơ quan không phải là cơ quan đích
chính của estrogen như thận, niêm mạc ruột, phổi, tủy xương, tế bào nội
mạc huyết quản, tuyến tiền liệt. Tế bào biểu mô tử cung, tế bào ung thư vú
cũng được ghi nhận là mang chủ yếu thụ thể α.
1.2.6. Vai trò estrogen trong cơ thể phụ nữ
- Đối với cơ tử cung: Làm phát triển cơ tử cung, làm tăng độ rộng, độ
dài và số lượng các sợi cơ. Tăng nhạy cảm của cơ tử cung đối với oxytoxin
15
và các yếu tố gây co tử cung.
- Đối với niêm mạc tử cung: Kích thích phân bào, phát triển niêm mạc
tử cung. Khi nồng độ estrogen huyết thanh giảm đột ngột làm bong niêm
mạc tử cung, gây chảy máu kinh nguyệt.
- Đối với cổ tử cung: Làm tăng tiết, làm trong và loãng chất nhầy, làm
hé mở cổ tử cung giúp tinh trùng dễ xâm nhập lên đường sinh dục trên.
- Đối với âm đạo: Làm phát triển và làm dày biểu mô âm đạo. Tăng
lượng chứa glycogen trong biểu mô âm đạo. Trực khuẩn Doderlein có

trong âm đạo sẽ chuyển glycogen thành acid lactic, giữ pH âm đạo khoảng
3,6 - 4,2 ngăn cản phát triển của các vi khuẩn gây bệnh.
- Đối với âm hộ: Làm phát triển các môi lớn và môi bé. Làm phát triển
và chế tiết của các tuyến Skene và Bartholin.
- Đối với tuyến vú: Làm phát triển các tuyến sữa và mô đệm của tuyến
vú làm cho tuyến vú to ra.
- Các tác dụng khác
Estrogen giữ nước trong cơ thể và mỡ ở dưới da. Giữ Na, K. Giúp gắn
kết canxi vào khung xương đồng thời lưu giữ canxi trong xương góp phần
chống tiêu xương và mất xương. Kích thích tình dục, làm cho cơ thể phát
triển những tính chất sinh dục thì 2 ở phụ nữ như mọc lông nách, lông mu.
Làm căng các dây thanh âm khiến tiếng nói có âm sắc cao [5], [25], [120].
1.3. CHUYỂN HÓA VÀ VAI TRÒ CỦA CANXI TRONG CƠ THỂ

1.3.1. Thành phần canxi trong cơ thể
Canxi là một nguyên tố chủ yếu của cơ thể. Nồng độ canxi máu
khoảng 90-100mg/l (2,5 mmol/l). Xương được xem là kho dự trữ canxi của
cơ thể. Canxi máu tương đối ổn định, khi canxi máu giảm, canxi từ xương
sẽ được huy động vào máu để giữ sự ổn định nồng độ trong máu.
16
1.3.2. Quá trình chuyển hóa canxi trong cơ thể
1.3.2.1. Hấp thu
Canxi trong thức ăn được hấp thu tích cực ở đoạn đầu ruột non của
ống tiêu hóa. Khả năng sử dụng canxi ở thức ăn khác nhau tuỳ theo điều
kiện dinh dưỡng: trường hợp ăn nhiều protein, 15% canxi thức ăn được hấp
thu, trường hợp thiếu protein, chỉ có 5% canxi được hấp thu. Khi nồng độ
canxi trong bữa ăn thấp hơn 12 mmol/ngày (0,5g/ngày) thì sẽ gia tăng hiệu
quả hấp thu lên đến 30%-40%.
1.3.2.2. Thải trừ
Ở người trưởng thành hàng ngày trung bình khoảng 2,5-10 mmol

(100-400mg) được đào thải và canxi được đào thải theo đường tiểu. Các
thụ thể nhạy cảm canxi đóng vai trò quan trọng trong việc bài xuất canxi ở
thận. Việc bài xuất các chất điện giải cũng ảnh hưởng lên sự bài xuất canxi
trong nước tiểu.
1.3.2.3. Vai trò của canxi trong cơ thể
- Chức năng của ion Ca
++
tham gia vào các quá trình co duỗi của cơ
xương, cơ trơn, cơ vân làm di chuyển các ống vi thể như các lông, các roi ở
màng tế bào, các vi nhung mao đường tiêu hoá, vận chuyển chất nội bào.
- Ðiều hoà nội bào. Chức năng của các ion Ca
++
duy trì tính thấm và
tạo điện thế hoạt động màng tế bào, dính kết tế bào
- Ion Ca
++
tham gia giải phóng các chất xung động thần kinh
- Duy trì tính hưng phấn bình thường của sợi cơ và sợi thần kinh.
- Tham gia vào cơ chế tác dụng hormon, được xem là chất dẫn truyền.
- Canxi là thành phần cấu tạo chính của xương, răng
- Tham gia vào quá trình đông máu.
- Ion Ca
++
còn tham gia vào hoạt động của hệ thống bổ thể.

17
1.3.2.4. Hạ canxi huyết thanh
- Nguyên nhân
Có 4 cơ chế gây hạ canxi: giảm ăn canxi, giảm hấp thu; có yếu tố kết
hợp hoặc cô lập canxi; không thể huy động canxi hoá từ xương và giảm

protein huyết thanh.
- Triệu chứng
Triệu chứng chính là kích thích thần kinh cơ: tê tay chân, dị cảm, vọp
bẻ, tetani, khó thở, phù gai thị, ảo giác, lú lẫn, trầm cảm.
1.3.2.5. Tăng canxi huyết thanh
- Triệu chứng thường không đặc hiệu có thể là tiểu nhiều, buồn nôn,
ói mữa, đau bụng táo bón. Loét dạ dày, viêm tuỵ cấp hiếm gặp. Cao huyết
áp có thể xảy ra do tăng đề kháng mạch máu ngoại vi [8].
1.4. CHUYỂN HÓA VÀ CHỨC NĂNG CỦA PHOSPHO TRONG
CƠ THỂ
1.4.1. Thành phần phospho trong cơ thể
Ở người trưởng thành có khoảng 600 mg phospho, là thành phần quan
trọng của xương và các mô khác. Một vài dạng của phospho còn có liên
quan đến hầu hết các quá trình chuyển hoá khác, bao gồm: dự trữ năng
lượng, vận chuyển qua màng tế bào.
1.4.2. Sự chuyển hoá phospho
Ở phụ nữ mãn kinh cũng có nồng độ phospho trong máu cao. Có một
sự biến đổi thường gặp của sự tập trung phospho trong suốt 24 giờ, thấp
nhất là 9 giờ sáng sau đó gia tăng cho đến trưa, giữ mức ngang bằng cho
đến chiều và tiếp tục gia tăng để đạt mức cao nhất sau nữa đêm. Sau khi
hấp thụ thức ăn có chứa CO
2
thì phospho trong huyết thanh giảm khoảng
0,3-0,5 mmol/dl (0,1-1,5 mg/dl), do sự gia tăng tiết Insulin và gia tăng hấp
thụ và sử dụng phospho tế bào.
18
1.4.3. Vai trò của phospho trong cơ thể
- Là thành phần chính của xương và răng.
- Kết hợp với lipid tạo thành phospholipid duy trì màng tế bào.
- Cần cho chuyển hoá đường, đạm, mỡ.

- Cần cho hoạt động của hồng cầu, cơ, hệ thần kinh.
- Là thành phần của DNA, RNA.
1.4.4. Phospho huyết thanh giảm
Một số dấu chứng thường gặp khi phospho huyết thanh giảm như: lo
lắng, cao huyết áp, yếu cơ [8].
1.5. GIẢI PHẨU BỘ MÁY SINH DỤC NỮ VÀ PHẪU THUẬT CẮT
TỬ CUNG
1.5.1. Giải phẫu bộ máy sinh dục nữ
1.5.1.1. Tử cung
Tử cung được chia thành 3 phần là đáy, eo và cổ. Đáy nằm trong ổ
phúc mạc, eo dài khoảng 0,5 – 1cm. Cổ tử cung dài 2,5cm, rộng 2cm. Âm
đạo bám vào cổ tử cung và chia cổ tử cung làm 2 phần, một phần cổ tử
cung trên âm đạo và một phần cổ tử cung trong âm đạo. Phần trên âm đạo,
mặt trước cổ tử cung dính vào mặt dưới bàng quang bởi tổ chức lỏng lẻo dễ
bóc tách.
Hệ thống dây chằng gồm có dây chằng tròn, dây chằng rộng, dây
chằng Mackenrodt, dây chằng tử cung- cùng, và đường bám của âm đạo
vào cổ tử cung, các dây chằng là những giải mô có tác dụng giữ cho tử
cung treo ở đúng vị trí.
Về liên quan tử cung chia làm hai phần:
- Phần ở trên âm đạo
Phần nằm trong phúc mạc: Từ mặt trên của bàng quang phúc mạc lách
xuống giữa bàng quang và tử cung tạo thành túi cùng bàng quang tử cung
19
rồi lật lên che phủ mặt trước, mặt trên và sau tử cung. Sau đó phúc mạc
lách xuống giữa tử cung và trực tràng tạo thành túi cùng tử cung trực tràng
(Douglas). Phúc mạc ở mặt trước và mặt sau nhập lại ở hai bên tử cung và
kéo dài ra đến vách chậu tạo thành dây chằng rộng. Qua phúc mạc tử cung
liên quan với bàng quang ở phía trước, trực tràng ở phía sau và các quai
ruột ở phía trên.

Phần ở ngoài phúc mạc: Do phúc mạc không phủ hết nên còn để hở
một phần eo và cổ tử cung, phần này dài 1,5cm.
- Phần trong âm đạo: Gồm có đoạn dưới của cổ tử cung, âm đạo bám
vào cổ tử cung theo một đường vòng và tạo ra các cùng đồ trước, cùng đồ
sau và hai cùng đồ bên [18].
1.5.1.2. Buồng trứng: Hình bầu dục, màu trắng đục. Kích thước ở người
trưởng thành khoảng 2,5- 5cm x 2cm x 1 cm và nặng khoảng 4 - 8g, nằm
áp vào thành bên của thành chậu hông, sau dây chằng rộng. Buồng trứng có
hai mặt:
- Mặt trong lồi, tiếp xúc với các tua của loa vòi tử cung và các quai ruột.
Mặt ngoài nằm áp vào thành bên của thành chậu hông.
Buồng trứng có hai bờ: bờ tự do và bờ mạc treo buồng trứng.
Bờ tự do quay ra phía sau liên quan với các quai ruột. Bờ mạc treo có
mạc treo treo buồng trứng vào dây chằng rộng. Buồng trứng được treo lơ
lửng trong ổ phúc mạc nhờ dây chằng thắt lưng buồng trứng đi từ buồng
trứng tới thành bên chậu hông trong đó có cuống mạch thần kinh và dây
chằng tử cung- buồng trứng, nằm giữa hai lá của dây chằng rộng là 1 sợi
thừng tròn nối từ sừng tử cung đến cực dưới buồng trứng. Mạc treo buồng
trứng là nếp phúc mạc nối buồng trứng vào mặt sau dây chằng rộng, mạc này
không che phủ buồng trứng. Dây chằng vòi -buồng trứng rất ngắn đi từ loa
vòi tới cực trên của buồng trứng.
20
Mạch máu cung cấp chủ yếu là động mạch buồng trứng tách ra từ
động mạch chủ bụng ở vùng thắt lưng đi trong dây chằng thắt lưng buồng
trứng để vào ở đầu vòi. Tĩnh mạch đi theo động mạch và đổ vào các hạch
bạch huyết ở vùng thắt lưng gần rốn buồng trứng. Trên thiết diện cắt ngang
thấy buồng trứng chia thành 3 phần: Phần tủy, phần rốn buồng trứng và
phần vỏ.
+ Phần tủy: Mô liên kết lỏng lẻo nhiều mạch máu, thần kinh và sợi cơ trơn.
+ Rốn buồng trứng là nơi mạch máu buồng trứng đi vào và đi ra.

+ Phần vỏ: Là phần ngoài cùng được lót bởi biểu mô mầm là những tế
bào vuông đơn, nhân hình cầu to. Tiếp theo là màng trắng đây là một màng
liên kết ít sợi và tế bào liên kết nhưng nhiều chất căn bản. Dưới màng trắng là
lớp đệm vỏ gồm mô liên kết có nhiều tế bào sợi, trong lớp này có chứa các
nang noãn nguyên thủy ở tất cả các giai đoạn trưởng thành [18].
1.5.1.3. Vòi tử cung
Cấu tạo của vòi tử cung gồm có 4 lớp. Lớp cơ gồm 2 lớp: Lớp cơ dọc
ở ngoài và lớp cơ mỏng ở trong, dày ở đoạn eo và mỏng ở đoạn bóng. Lớp
thanh mạc là tổ chức liên kết chứa mạch máu và thần kinh. Lớp niêm mạc
mỏng, có nhiều nếp gấp chạy song song với vòi tử cung, trong lớp niêm
mạc có các tế bào có lông. Vòi tử cung dài 10 - 12cm chia làm 4 đoạn,
đoạn gần gồm đoạn kẽ và đoạn eo, đoạn xa gồm đoạn bóng và loa vòi. Loa
vòi loe hình phễu, thông với ổ bụng bằng lổ ổ bụng của vòi tử cung có
đường kính 7 - 8mm, xung quanh lổ có 10 - 12 tua, dài 1-1,5 cm, trong đó
có 1 tua dài nhất (tua Richard)[18].
1.5.1.4. Âm đạo
Âm đạo được cấu tạo bởi các lớp cơ vòng hình ống, phần ngoài tiếp
giáp với âm hộ, phần trong tiếp giáp với cổ tử cung, chiều dài của âm đạo
trung bình dài khoảng 10 cm, đường kính 2,5 cm. Thành có lớp cơ trơn với
21
thớ cơ dọc ở nông và thớ cơ vòng ở sâu, các thớ cơ liên tiếp với lớp cơ ở cổ
tử cung. Âm đạo có độ pH khoảng 3,6-4,2; có tác dụng bảo vệ âm đạo
chống các tác nhân gây bệnh bên ngoài. Khí hư có thể nhiều hay ít thay đổi
theo sự tăng giảm của tình trạng nội tiết.
Âm đạo bám vào cổ tử cung theo một đường chếch lên trên và ra sau,
phía trước bám vào 1/3 dưới, phía sau bám vào 1/3 trên của cổ tử cung.
Thành âm đạo bao xung quanh cổ tử cung tạo nên túi bịt, gồm có 4 phần:
trước, hai bên và sau. Trong đó túi bịt sâu nhất liên quan với túi cùng
Douglas
- Thành trước ở trên liên quan với bàng quang, niệu quản.

- Thành sau ở trên liên quan với túi cùng Douglas, ở dưới liên quan
với trực tràng bởi vách trực tràng- âm đạo.
Mạch máu nuôi dưỡng âm đạo bởi nhiều nguồn: Nhánh cổ tử cung-
âm đạo của động mạch tử cung cung cấp máu cho1/3 trên âm đạo. Động
mạch bàng quang dưới cung cấp cho 1/3 giữa. Động mạch trực tràng giữa
và thẹn trong cung cấp cho 1/3 dưới. Âm đạo không có các nhánh dây thần
kinh chi phối [18].
1.5.1.5. Âm hộ
Bao gồm đồi vệ nữ, âm vật, hai môi lớn, hai môi bé, lỗ niệu đạo, màng
trinh và lỗ âm đạo [18].
1.5.1.6. Hệ thống dây chằng
- Dây chằng tròn: Chạy từ góc bên sừng của tử cung ra trước đội phúc
mạc của lá trước dây chằng rộng rồi tiếp tục lên cho đến thành chậu hông
sau đó chui vào trong lỗ bẹn sâu, chạy trong ống bẹn và thoát ra lỗ bẹn
nông, đồng thời toả ra các nhánh nhỏ liên kết gò mu và môi lớn. Dây chằng
tròn chắc và dài khoảng 10 đến 12 cm nằm giữa các lớp của dây chằng
rộng ở phía trước và bên dưới các ống tử cung.
22
- Dây chằng rộng: là nếp gấp phúc mạc gồm 2 lá tạo nên bởi phúc mạc
bọc mặt trước và mặt sau của tử cung, kéo dài xuống 2 bên tạo thành. Dây
chằng rộng có 2 mặt và 4 bờ:
Mặt trước dưới, liên quan đến bàng quang. Có một nếp gấp phúc mạc
chạy từ góc bên TC tới thành bên chậu hông, do dây chằng tròn đội lên kéo
dài ra hai bên tạo thành. Mặt trên sau, liên quan đến các quai ruột non, đại
tràng Sigma. Có dây chằng riêng buồng trứng đội lên, mạc treo buồng
trứng dính vào. Mặt này rộng hơn và xuống thấp hơn mặt trước.
Bờ trong dính vào bờ bên của tử cung, có phúc mạc phủ mặt trước và
sau của tử cung, giữa hai lá dây chằng rộng có động mạch tử cung. Bờ
ngoài dính vào thành bên của chậu hông, dính với hai lá của dây chằng
rộng ở phía trước và phía sau là phúc mạc thành. Bờ trên tự do, phủ lấy vòi

tử cung. Giữa hai lá dọc bờ dưới của vòi tử cung, có nhánh vòi của động
mạch tử cung và động mạch buồng trứng tiếp nối nhau. Bờ dưới gọi là đáy.
Trong đáy của dây chằng rộng có động mạch tử cung bắt chéo với niệu
quản. Chỗ bắt chéo cách bờ trên cổ tử cung 1,5cm. Ngoài ra trong nền dây
chằng rộng còn có tổ chức liên kết, thần kinh. Dây chằng tử cung-cùng là
dãi cơ trơn mô liên kết đi từ mặt sau của tử cung chạy ra sau, lên trên, đi
hai bên trực tràng, đến bám vào mặt trước xương cùng.
- Dây chằng ngang cổ tử cung (Dây chằng Mackenrodt): là dải mô liên
kết đi từ bờ bên của cổ tử cung ngay trên túi bịt âm đạo chạy ngang sang
bên dưới nền dây chằng rộng, trên hoành chậu hông tới thành bên chậu
hông.
- Dây chằng mu - bàng quang - sinh dục gồm các thớ từ bờ sau xương
mu đến bàng quang [6], [18].

23
1.5.1.7. Mạch máu và thần kinh
Động mạch: xuất phát từ động mạch hạ vị, dài 10 - 15cm, chạy ngang
từ thành bên chậu hông tới tử cung, liên quan được chia làm 3 đoạn:
- Đoạn trong nền dây chằng rộng: động mạch chạy ngang từ ngoài vào
trong nền dây chằng rộng, ở đây động mạch bắt chéo trước niệu quản, chỗ
bắt chéo cách eo tử cung 1,5cm.
- Đoạn thành bên chậu hông: động mạch nằm sát vào mặt trong cân cơ
bịt trong, có phúc mạc phủ lên và tạo nên giới hạn dưới của hố buồng trứng.
- Đoạn cạnh tử cung: khi chạy đến sát bờ bên cổ tử cung thì động
mạch chạy ngược lên trên theo bờ bên của tử cung, giữa hai lá dây chằng
rộng. Đoạn này động mạch chạy xoắn như lò xo, khi đến sừng tử cung thì
chia làm 4 nhánh tận:
Nhánh cung cấp máu cho đáy tử cung to. Nhánh vòi trứng cung cấp
máu cho vòi trứng, mạc treo vòi. Nhánh buồng trứng trong chạy theo dây
chằng tử cung- buồng trứng, tiếp với nhánh ngoài của động mạch buồng

trứng. Cung cấp máu cho buồng trứng. Nhánh cho cổ tử cung có khoảng 45
nhánh, mỗi nhánh chia đôi chạy vòng mặt trước và mặt sau của tử cung.
Tĩnh mạch: Đường nông là đường tĩnh mạch chạy kèm theo động mạch tử
cung, cũng bắt chéo trước niệu quản rồi đổ về tĩnh mạch hạ vị, dẫn máu của
cả bàng quang. Đường sâu chạy bắt chéo sau niệu quản và đổ về tĩnh mạch
hạ vị.
Thần kinh chi phối cho tử cung tách ra từ các sợi đám rối tử cung âm
đạo. Đám rối này gồm các sợi giao cảm và phó giao cảm, tách ra từ đám rối
hạ vị. [6], [18].

Động mạch âm đạo
24
1.5.2. Một số thay đổi về giải phẫu học của cơ quan sinh dục nữ khi
mãn kinh
1.5.2.1. Tử cung: Khi mãn kinh kích thước tử cung giảm do mất dần lớp
cơ, chiều cao có thể còn 3 cm, thành tử cung mỏng dần. Niêm mạc có
nhiều biến đổi hình thái và tổ chức học, thường gặp là mỏng, teo đét,
thoái hoá.
1.5.2.2. Eo và cổ tử cung: Cổ teo nhỏ, ranh giới giữa biểu mô trụ và biểu
mô lát lùi sâu vào phía ống cổ. Lớp niêm mạc ống ở cổ tử cung mỏng và
nhạt màu. Ngay sau khi mãn kinh chất nhầy cổ tử cung có thể còn nhưng
khi nồng độ estrogen xuống thấp lượng chất nhầy sẽ giảm mạnh, chất nhầy
đặc quánh, nhiều thành phần tế bào hơn và không kết tinh dương xỉ.
1.5.2.3. Vòi tử cung: Khi mãn kinh kích thước của hai vòi tử cung giảm, thu
hẹp, lớp biểu mô mỏng dần, có khi xẹp hẳn, các lông mao giảm và cuối cùng
biến mất, khả năng chế tiết cũng dần mất đi. Nhu động của vòi giảm.
1.5.2.4. Buồng trứng: Về phương diện mô học sau mãn kinh có hiện tượng
xơ hoá. Sau khi các nang noãn thoái hoá hết, nhiều mạch máu ở rốn và tuỷ
buồng trứng xơ hoá, thoái hoá kính, trên tiêu bản cắt ngang nhìn có màu
trắng. Bề mặt của buồng trứng lồi lõm.

1.5.2.5. Âm đạo: pH trở nên kiềm. Âm đạo chật hơn, ngắn hơn, các nếp
gấp ngang giảm nhiều, niêm mạc mỏng dần ít mạch máu, độ nhăn và tính
đàn hồi thành âm đạo giảm. Niêm mạc dễ bị loét trợt, giảm chế tiết và có
thể phát triển các vùng dính. Các nhú quanh tiền đình và thành âm đạo trở
nên phẳng.
1.5.2.6. Âm hộ: Các tuyến Skene, Bartholin teo nhỏ và ngừng chế tiết. Môi
lớn nhỏ lại và mỏng hơn do lớp mỡ dưới da bị mất đi, môi bé lại lộ ra ngoài
rõ hơn. Âm vật co rút lại nhỏ dần. Một số trường hợp teo và xơ hoá nặng
dẫn đến xơ teo âm hộ [15], [61].
25
1.5.3. Phẫu thuật cắt tử cung toàn phần
Cắt tử cung là lấy tử cung ra khỏi cơ thể, tách tử cung ra khỏi các
phương tiện giữ tử cung tại chỗ. Phẫu thuật đã được thực hiện lần đầu
tiên vào năm 120 sau Công nguyên. Một hay hai phần phụ thường được
cắt kèm theo khi cắt tử cung. Cắt tử cung toàn phần là cắt bỏ toàn bộ tử
cung từ thân tử cung đến eo tử cung với các bước cơ bản là cắt dây
chằng tròn, cắt vòi trứng, cắt dây chằng thắt lưng buồng trứng, dây
chằng rộng, cắt động mạch tử cung, và cắt dây chằng tử cung cùng.
Khâu kín hoặc khâu viền mỏm cắt âm đạo. Trong khi cắt tử cung bán
phần chỉ cắt toàn bộ thân tử cung nhưng đến ngang eo tử cung, cắt trên
chỗ bám âm đạo, để lại cổ tử cung.
1.5.3.4 Các đường cắt tử cung
Cắt tử cung- phần phụ có thể bằng đường bụng, bằng đường âm đạo,
bằng đường âm đạo kết hợp với nội soi, hoặc bằng đường nội soi [85].
- Cắt tử cung qua đường bụng có thể mở bụng bằng đường dọc giữa
dưới rốn hay đường ngang thẩm mỹ tùy theo bệnh lý và kinh nghiệm của
phẫu thuật viên [9].

Hình 1.6. Cắt TCTP qua đường bụng