đánh giá vai trò d dimer trong chân đoán huyết khối tĩnh mạch sâu ở bệnh nhân lớn tuối có yếu tố nguy co trung bình và cao theo thang điểm wells

BỘ GIÁO DỤC VÀ DÀO TẠO

BỘ Y TÉ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HÒ CHÍ MINH

NGUYÊN QUANG ĐẢNG

ĐÁNH GIÁ VAI TRÒ D-DIMER TRONG
CHÂN ĐOÁN HUYẾT KHỐI TĨNH MẠCH SÂU
Ở BỆNH NHÂN LỚN TUỐI CÓ YẾU TỐ NGUY CO
TRUNG BÌNH VÀ CAO THEO THANG ĐIỂM WELLS

Chuyên ngành: Huyết học-Truyền máu
Mã số: 62 72 25 01

LUẬN ÁN CHUYÊN KHOA CẤP II
Người hướng dẫn khoa học:
PGS.TS. HUỲNH NGHĨA

Thành phố Hồ Chí Minh - Năm 2017


LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan dây lả công trình nghiền cứu của riêng tôi. Các số liệu, kết quã
ữong luận án là trung thục và chua từng dược ai công bố trong bất kỳ công trình nghiên cứu
nào khác.

Tác già luận án

NGUYỀN QUANG ĐẢNG

MỤC LỤC
LỜI CAM ĐOAN
MỤC LỤC
DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU VÀ CÁC CHỦ VIẾT TẤT
BẢNG ĐÓI CHIẾU THUẶT NGỮ VIỆT - ANH
DANH MỤC CÁC BẢNG
DANH MỤC CÁC BIẾU ĐÒ
DANH MỤC CÁC HÌNH
1.3.1.
1.3.2. Vai trò D-dimer ương chẩn doán huyết khối tình mạch dộng mạch....47
1.1.
1.2.1.


1.3. MÓI TƯƠNG QUAN GIỮA D-DIMER, CHỈ SỔ WELLS VÀ TÌNH
1.2.....................................................................................
KÉT LUẶN
KIẾN NGHỊ •
1.4.
1.5.

1.3.1.
1.3.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC

£
Sẹ

DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU VÀ CÁC CHỦ VIỂT
TẢT

1.6.

1.9.

1.8.HKTM

CD

1.7.
1. Tiếng Việt
Huyết khối tĩnh mạch

1.10.

HKTMS 1.11.

Huyết khối tĩnh mạch sâu

1.12.

HKTMS 1.13.

Huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới

1.14.

TNLS

1.15.

2. Tiếng Anh

1.16.

1.17.

Thử nghiệm lâm sàng

ACCP
1.18. The American College of Physical and the
American
1.21. Acquired immunodeficiency syndrome

1.20.

AIDS

1.22.

AMPLI 1.23.

AMPLIFY Trial

1.24.
1.26.

APTT
AT in

1.25.
1.27.

Activated Partial Thromboplastin Time
Anti-thrombin IĨĨ

1.28.

AUC

1.29.

Area under the Cure

1.30.

BNP

1.31.

Brain natriuretic peptide

1.32.

CI

1.33.

Continuous integration

1.34.

Circle

1.35.

Creatinine clearance

1.36.

CT scan 1.37.

Computerized tomography Scan

1.38.

DIC

1.39.

Disseminated Intravascular Coagulation

1.40.

DVT

1.41.

Deep Vein Thrombosis

FY

1.42.
EĨN-PE
1.44.

ETNST 1.43.
ETNST

EINSTEIN Trial - Pulmonary Embolism

1.45.
ELATE 1.47.

EINSTEIN Trial Deep Vein Thrombosis
ELATE Trial

1.48.

HR

1.49.

Harar ratio

1.50.

ĨCƯ

1.51.

Intensive Care Unit

1.52.

ĨNR

1.53.

International Normalized Ratio

1.54.

ĨNCIME 1.55.

INCĨMEDI Trial

ĨSI

Informational Sensitivity Index

EĨN-DVT
1.46.

DI
1.56.

1.58.

1.57.


1.59.

MRĨ

1.60.

Magnetic resonance imaging

1.61.

NMP

1.62.

N - Methyl pyrrolidone

1.63.

OR

1.64.

Odd-S Ratio

1.65.

PDF

1.66.

Fibrin Degradation Products

1.67.

PE

1.68.

Pulmonary Embolism

1.69.

PIVKA

1.70.

Protein in-duce c by vitamin K absence

1.71.
1.73.

NPV
PPV

1.72.

1.74.

Negative Predictive Vale
Positive Predictive Vale

1.75.
T
1.77.

PREVEN

1.76.

PREVENT Trial

PT

1.78.

Prothrombin time

1.79.

ROC

1.80.

Receiver Operating Characteristic

1.81.

RR

1.82.

Relative risk

1.83.

RtPA

1.85.

u

1.87.

UI

1.88.

Unit International

1.89.

VKA

1.90.

Vitamin K antagonists

1.91.

VTE

1.92.

Venous thromboembolism

1.93.
A
1.95.

WAFAS

1.94.

WAFASA Trial

WHO

1.96.

The World Health Organization

1.84.
Activator
1.86.

Recombinant tissue-type Plasminogen

Unit


1.97.

BĂNG ĐÓI CHIẾU THUẬT NGỮ VIỆT -

ANH

1.98.
1.99.
1.100.

Tiếng Việt

1.125.

Tiếng Anh

1.101. Chụp cắt lóp diện toán

1.126. Computerized Tomography

1.102. Cộng hường từ

Scan Magnetic resonance imaging

1.103. Diện tích dưới dường cong

Area under the Cure

1.104. Điểm số Hamilton

1.127. Hamilton's Score

1.105. Điểm số Wells
1.106. Điểm Wells sữa dổi
1.107. Độ lọc cầu thận
1.108. Đơn vị
1.109. Đơn vị hồi sức tích cực
1.110. Đơn vị quốc tế
1.111. Đông máu nội mạch lan tòa

1.128. Well’s Score
1.129. Modified Wells Score
1.130. Creatinine clearance
1.131. Unit
1.132. Intensive Care Unit
1.133. Unit International
1.134. Disseminated Intravascular

1.112. Giá trị tiên doán âm

1.135. Coagulation

1.113. Giá trị tiên đoán dương

1.136. Negative Predictive Vale

1.114. Hội chứng suy giảm miễn

dịch

1.137. Positive Predictive Vale

1.115. mắc phải
1.116. Huyết khối dộng mạch phổi
1.117. Huyết khối tắc tĩnh mạch
1.118. Huyết khối tình mạch sầu
1.119. Huyết khối tĩnh mạch sâu chi
dưới

1.138. Acquired immunodeficiency
syndrome
1.139. Pulmonary Embolism
1.140. Venous Thromboembolism
1.141. Deep Vein Thrombosis
1.142. Legs Deep Vein Thrombosis

1.120. Kháng vitamin K

1.143. Vitamin K antagonists

1.121. Nguy cơ tương dối

1.144. Relative risk

1.122. Ti suất chênh

1.145. Odds Ratio

1.123. Thời gian Prothrombin

1.146. Prothrombin time

1.124. Thời gian hoạt hóa
Thromboplasin


1.147. Activated Partial

1.155. Tổ chức Y tế thế giới

Thromboplastin

1.156. Time

1.148. từng phần

1.157. AMPLIFY’S Trial

1.149. Thừ nghiệm AMPLIFY

1.158. ELATE'S Trial

1.150. Thử nghiệm ELATE

1.159. PRE VENT'S Trial

1.151. Thử nghiệm PREVENT

1.160. INCTMEDI’S Trial

1.152. Thử nghiệm INCĨMEDI

1.161. WAFASA‘S Trial

1.153. Thừ nghiệm WAFASA

1.162. Clinical tests

1.154. Thử nghiệm lâm sàng

1.163. The World Health
Organization

1.164.


1.165.

DANH MỤC CÁC BẢNG

1.166..................................................................................................................................
1.167.


1.168.

DANH MỤC CÁC BIÉU ĐÓ

1.169.......................................................................................................................................
1.170.......................................................................................................................................


1.171.

DANH MỤC CÁC HÌNH

1.172.......................................................................................................................................
1.173.......................................................................................................................................


1.174.

ĐẠT VÂN ĐẾ

1.175. Huyết khối tĩnh mạch sâu (Depp Vein Thrombosis) là nguyên nhân quan
trọng cùa thương tật và từ vong, dặt biệt ớ bệnh nhân nằm bệnh viện. Những biến chứng
nguy hiểm của huyết khối tĩnh mạch sâu (HKTMS) là thuyên tắc phổi. Hàng năm có
khoảng 900.000 ca bệnh thuyên tắc phổi và HKTMS, có khoáng 50.000 dến 200.000 ca từ
vong do biến chứng này ờ Mỳ mỏi năm. Trong các trưởng hợp HKTMS kéo dài, các biến
chứng như là suy van tĩnh mạch, loét tình mạch....tạo ra gánh nặng kinh tế cho bệnh nhân và
xã hội. Một số nghiên cứu dịch tễ học cho thấy tần suất mới mắc hàng nấm là 80/100.000
dàn. Nguy cơ HKTMS ờ bệnh nhân nằm viện mà không dược phòng ngừa thi cao hơn, vào
khoảng 10 - 80%. HKTMS dược quan sát trong 24% - 60% nhùng ca tử thiết ờ châu Âu và
Mỹ, và 0,8% ở Nhật Bàn. Khoảng 2/3 ca bệnh HKTMS liên quan den nhập viện trong vòng
90 ngày trước dó với các yếu tố nguy cơ như bệnh lý nội khoa, dại phẫu hay bất dộng. Tại
Việt Nam, tuy chưa có số liệu chính xác, nhưng nghiên cứu của Hội Tim mạch Việt Nam dà
chửng minh tỷ lệ HKTMS không hiếm gặp ở nước ta. Kết quã nghiên cửu cho thấy có dến
22% bệnh nhân nội khoa nhập viện có HKTMS không triệu chứng dựa trên siêu âm

Doppler mạch máu. Huyết khối tĩnh mạch sâu ít gặp ở lửa tuồi dưới 40 nhưng gập nhiều ờ
nhừng người trên 60 tuổi.
1.176. Chẩn doán xác dịnh HKTMS có tầm quan ưọng dặc biệt bời vì nếu không
dược diều trị có thể gây từ vong, trong khi có nhiều phương pháp diều trị hiệu quà. Tiếp cận
chần đoán HKTMS thay dổi tùy thuộc vào nguồn lực y tế và kinh nghiệm sẳn có. Mục dích
của bất kỳ tiếp cận nào là nhằm giúp cân bằng lợi ích giữa HKTMS không dược nhận biết
và nguy cơ của dùng thuốc kháng dòng không dúng. HKTMS dược chần doán dựa ơên bệnh
sử, thăm khám thực thể, đánh giá các yếu tố nguy cơ và phân tầng nguy cơ bị huyết khối
tĩnh mạch sâu chi dưới (HKTMSCD). Bệnh nhân bị nghi ngờ có HKTMSCD giai đoạn cấp
cần dược dánh giá bằng các phương tiện chẩn doán hình ãnh thích họp (siêu âm tĩnh mạch
hoặc MRI tĩnh mạch...) nhằm phát hiện nhanh HKTMSCD. Siêu âm dè ép tĩnh mạch là kỹ
thuật không xâm lấn hay dùng dể dánh giá HKTMSCD. Trôn lâm sàng, HKTMS thường
dược chia thành HKTMS chi trên hay HKTMSCD và tình mạch chậu hoặc HKTMS đoạn
xa (huyết khối ờ vùng cẳng chân) hay HKTNÍS đoạn gần (huyết khối ớ vùng khoeo, đùi và


chậu). HKTMSCD đoạn gần có tầm quan ữọng dặc biệt ơên lâm sàng do thường gầy thuyên
tắc phổi hon, liên quan nhiều hơn dến các bệnh lý nặng, mạn tính (ung thư dang diễn tiến,
suy tim ứ huyết, suy hô hấp....Trong khi dó, HKTMSCD doạn xa thường liên quan với các
yếu tố nguy cơ thoáng qua (phẫu thuật gần dây, bất dộng). Bước dầu tiên ơong chẩn đoán
HKTMSCD là đánh giá nguy cơ thuyên tắc phổi. Ó giai doạn cấp, bệnh nhân cần dược đánh
giá vị trí của huyết khối, dặc dicm các vị trí có thể gây thuyên tắc của huyết khối và dộ nặng
của suy tĩnh mạch nhằm chọn lựa chiến lược diều trị thích hợp.
1.177. Do dó việc chẩn đoán sớm vã diều trị kịp thời cho những bệnh nhàn HKTMS
rất quan trọng nhằm giâm biến chứng từ vong cũng như những hậu quà sau huyết khối dể
lại. Ngày nay với kỳ thuật chấn đoán dược phát triển mạnh mẽ như siêu âm Doppler mạch
máu, CT scan, N'ÍRĨ...giúp chẩn đoán HKTMS nhanh chóng. Việc tầm soát HKTMS ờ bệnh
nhân có yếu tố nguy cơ là hết sức cần thiết, chính vì vậy chúng tôi nghiên cứu dề tài:
“Đánh giả vai ưò D-dimer ưong chẩn doán Huyết khối tình mạch sâu ở bệnh nhãn lớn tuổi
có yếu tố nguy cơ trung bình và cao theo thanh điểm Wells”

1.178.

MỤC TIÊU NGHIÊN cứu

1.179. Mục tiêu tồng quát
1.180. Đánh giá vai trò D-dimer trong chẩn doán huyết khối tĩnh mạch sâu ờ bệnh
nhân lớn tuôi có yếu tố nguy cơ trung bình và cao theo thang diểm Wells
1.181. Mục tiêu chuyên biệt
1. Khảo sát các dặc điểm lâm sàng bệnh nhân có nguy cơ huyết khối tình mạch sâu
bằng thang dicm Wells trung bình và cao.
2. Xác dịnh nồng dộ D-dimer cho tất cà bệnh nhân có huyết khối tình mạch sâu.
3. Xác dinh tỷ lệ huyết khối tình mạch sâu bằng siêu âm Doppler mạch máu.
4. Xác dịnh mối tương quan cùa D-dimer theo thang diem Wells và tình trạng
huyết khối tĩnh mạch sâu.


1.182.

CHƯƠNG 1. TÓNG QUAN TÀI LIỆU

1.1. CHẤN ĐOÁN HUYẾT KHÓĨ TĨNH MẠCH SÂU
1.1.1.

Khái quát

1.183. Thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch (HKTM), bao gồm thuyên tắc huyết khối tình
mạch sâu và thuyên tắc phổi, là một trong những vấn dề y khoa thường gặp ngay nay với tỷ lệ tử
vong cao, tỷ lệ bệnh tật cao và chi phí y tế lớn ưên toàn thế giới [2,7,231. Thuyên tắc HKTMS và

thuyên tắc phổi có cùng co chế bệnh sinh với tam chứng Virchow dóng vai trò trung tầm. Thuycn
tắc HKTMS chi dưới dược chia thành hai loại: huyết khối tĩnh mạch sầu doạn xa (tĩnh mạch sâu
bắp chân) và tình mạch sầu đoạn gần (khoeo, dùi, chậu). Thuyên tắc HKTM có thể dẫn den từ
vong khi thuyên tắc phổi xảy ra gây suy tim phải cấp. Hơn 90% trường hợp thuyên tắc phổi cấp
có nguồn gốc từ tĩnh mạch sâu doạn gần của chi dưới [5,81- Ờ Châu Âu, người ta ước tinh hơn
500 000 trường hợp tử vong mỏi nãm có liên quan dến thuyền tắc HKTM hay nhừng biến chứng
của nó [10]. Bên cạnh tỷ lệ tử vong cao, thuyên tắc HKTM cũng có tỷ lệ tái phát cao và biến
chửng mạn tính làm ảnh hường dến chất lượng cuộc sống của người bệnh [91- Ngoài ra, thuyên
tắc HKTM thường xây ra ờ người lớn tuổi, cùng như ờ những bệnh nhân nhập viện đê phẫu thuật
hay vì dợt kịch phát của bệnh lý nội khoa nặng [ 10,12,13]. Do dó, thuyên tắc HKTM góp phần
làm tăng tỷ lệ từ vong ở những dối tượng bệnh nhân này. Vì vậy, việc chần doán chính xác dể
diều trị kịp thời là diều hết sức cần thiết nhằm gia tăng tỳ lệ sống còn. Hiện nay, với nhùng tiến
bộ ưong lình vực chẩn doán đặc biệt là hình ãnh học dã giúp cho việc chẩn doán thuyên tắc
HKTM nhanh chóng và dẻ dàng hơn.


1.184.
1.185.
1.186. Hình 1.1. Huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới
1.187. (Nguồn: Journal of Medicine. DPI: 10. 15347Avjni/2014.010)
1.1.2.

Dịch tể học

1.188. Thuyên tắc HKTM thường gặp ờ các quốc gia Châu Âu, với xuất dộ 100 trường
họp/100000 dân/năm [14,15,16,17]; 116 trường hợp/100000 dân/nãm ở Bắc Mỳ [17]; 52-55
trường hợp/100000 dàn/nãm ờ úc và New Zealand [18,19]; 16-17 trường hợp /100000 dân /năm ở
Đài Loan [21,22]. Tại Việt Nam, tuy chưa có số liệu chính xác, nhưng nghiên cửu Hội Tim mạch
học Việt Nam dâ chửng minh tỳ lệ HKTMS không hiếm gặp ờ nước ta. Kết quà nghiên cửu cho
thấy có dến 22% bệnh nhân nội khoa nhập viện có HKTMS không triệu chửng dựa ưên siêu âm

Doppler [7]. Chúng ta nhận thấy có sự khác biệt về xuất dộ thuyền tắc HKTM giữa các nước Âu,
Mỹ và các nước Châu Ấ. Sự khác biệt này cỏ liên quan dến nhận thức về thuyên tắc HKTM của
cà bệnh nhân và thấy thuốc, cùng như dộ nhạy và dộ chuyên biệt của các phương pháp chẩn doán.
1.189. Nhìn chung, suất dộ của thuyên tắc HKTM có triệu chứng xảy ra gấp hai lần suất
dộ thuyên tắc phổi có triệu chứng [24,25]. Hầu hết bệnh nhân thuyên tắc HKTM có triệu chứng
có huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới doạn gần và lan rộng [26],
1.190. Chẩn doán thường bị bỏ sót ở người cao tuồi và có khi chi chẩn doán dược sau khi
bệnh nhân dà từ vong.
1.1.3.

Sinh lý bệnh

1.191. Tam chứng Virchow dự đoán 3 yếu tố chính thúc dẩy sự hình thành huyết khối tĩnh
mạch bao gồm:


• Tổn thưong nội mạc tình mạch
• ứ ưệ tĩnh mạch
• Tăng dông
1.192. Tồn thương nội mạc tình mạch
1.193. Tổn thương nội mạc tĩnh mạch có thể là vô căn hoặc thứ phát do chấn thương tù
bên ngoài [27]. Chấn thương từ bên ngoài do hóa chất như chích thuốc hoặc do chấn thương cơ
học. Te bào nội mạc bị tồn thương thúc dẩy sự hình thành thành huyết khối. Huyết khối tĩnh mạch
chi dưới sau phẫu thuật có lè là kết quả cùa chấn thương cơ học. Trong suốt thời gian vô cảm, cơ
mất trương lực, trọng lượng của chi kết hợp với độ cứng của bàn mổ gây tồn thương nội mạc tình
mạch. Do dó, phầu thuật là yếu tố thúc dấy sự hình thành huyết khối tình mạch.
1.194. ứ trệ tình mạch
1.195. ứ trệ tĩnh mạch thường là hậu quà của việc làm chậm hoặc tắc nghẽn dòng máu
tình mạch, làm tăng dộ nhớt của máu và hình thành vi huyết khối [28]. Các vi huyết khối có thể
lớn dần và gây tắc tĩnh mạch. Điều này xảy ra là do bệnh lý toàn thân của bệnh nhân như suy tim

sung huyết hay những yếu tố tại chỏ làm giảm vận tốc máu. Vận tốc máu lưu thông chậm trong
tình mạch chi dưới do sự giâm hoạt dộng của cơ dược thấy ở bệnh nhân bị bất dộng trên giường,
dặc biệt sau phẫu thuật. Trên tử thiết, người ta phát hiện huyết khối ỡ tình mạch sâu bắp chần ở
50% bệnh nhân dược phẫu thuật. Chần doán lâm sàng thực sự khó khăn vì bệnh nhân không triệu
chửng.


ử trệ
tỉnh
mạch

1.196.

1.197. Tôn thương nội
mạc tỉnh mạch
1.198.

Tăng
đỏng

Hình 1.2. Tam chứng Virchow

1.199. Táng dông
1.200. Tinh trạng tăng dông có thể là do mất cân bằng sinh hóa giùa các yếu tố trong hệ
tuần hoàn, do tãng yếu tố hoạt hóa mô và giảm antithrombin cũng như các chất tiêu sợi huyết
trong huyết tưong (như thiếu Antithrombin thrombin ĨIĨ, Protein s, C) [29,30,313211.201. Trong những năm qua, tầm quan trọng của các yếu tố nguy cơ này ngày càng dược
hiểu rõ. Nguồn gốc của huyết khối tĩnh mạch thường là da yếu tố, với các thành phần là bộ ba tam
giác Virchow và cuối cùng là sự tương tác giữa huyết khối và nội mạc. Sự tương tác này kích
thích sân xuất cytokine tại chỏ và tạo diều kiện cho bạch cầu bám dính vào lớp nội mạc. Cả hai
quá trình này dều thúc dẩy huyết khối tĩnh mạch. Tùy thuộc vào sự cân bằng tương dối giữa quá

trinh dông máu vả làm tan huyết khối, huyết khối có thề dược hình thành.
1.202. Giảm co bóp thành tĩnh mạch và rối loạn chức năng van tĩnh mạch góp phần vào
sự phát triển của suy tình mạch mạn tính. Tãng áp lực tĩnh mạch khi di dứng gây ra một loạt các
triệu chứng lâm sàng của chứng giàn tĩnh mạch, phủ chi dưới và loét tình mạch.

1.203. l.ỉ.3.1. Sự phát triển cùa huyết khối
1.204. Sự tạo lập huyết khối là một ữong nhưng cơ chế giúp cân bằng nội môi. Theo dó
sự thành lập cục máu dông là quá trình quan trọng giúp cầm máu sau khi bị thương. Huyết khối


có thề dược hình thành bằng một số cách, thòng thường là hoạt hóa dòng thác enzyme, làm
khuyếch dại hiệu ứng của tác nhân kích thích ban dầu. Một phức bộ các phàn ứng tương tự sẽ làm
tiêu hoặc ly giãi cục huyết khối. Sự hình thành và ly giải vi huyết khối là một quá trình liên tục.
Khi tình trạng ứ trệ tăng lèn, tăng các yếu tố tiền dông máu hoặc tăng tổn thương nội mạc, cán
cân dông máu-tiêu sợi huyết sẽ lệch về phía tạo lập huyết khối. Trên lâm sàng, huyết khối tình
mạch sâu là hậu quả lâu dài của sự hình thành các vi huyết khối ưong các tĩnh mạch sâu.
1.205. Huyết khối tĩnh mạch thường dược hình thành ở phía sau các lá van hoặc ở những
nơi họp lưu của tĩnh mạch và da phần bắt dầu ờ cằng chân. Giăn tĩnh mạch làm phá vờ hàng rào
các tế bào nội mô và làm biểu lộ lớp dưới nội mạc. Tiểu cầu sẽ kết dính vào lóp dưới nội mạc
bằng yếu tố von Willebrand hoặc fibrinogen trong thành mạch. Bạch cầu trung tính và tiểu cầu
dược kích hoạt sẽ giải phóng các hóa chất trung gian tiền dông máu và các hóa chất trung gian
gây viêm. Bạch cầu trung tính cũng kết dính vào màng dáy và di chuyển vào lởp dưới nội
mạc.Các thành phần này bao quanh bề mặt tiểu cầu vả dầy nhanh tốc dộ hình thành thrombin và
fibrin. Các bạch cầu dà hoạt hóa gắn với các thụ the nội mạc không hồi phục dược và xâm lấn sâu
vào thành tĩnh mạch bởi các yếu tố hóa hướng dộng ờ thành. Nhiều nghiên cứu cho thấy, những
nơi có dòng chảy thấp (các xoang của gan bàn chân, phía sau các túi van tĩnh mạch và ờ nơi hợp
lưu tĩnh mạch) là nhùng nơi có nguy cơ tạo lập huyết khối tĩnh mạch cao nhất.
1.206. LJ.3.2. Sự phát triển cùa suy tĩnh mạch
1.207. Theo thời gian, có sự xâm nhập của các tế bào viêm vào cục máu dông, dản dến
tãng sinh sợi dàn hồi ờ lớp nội mạc, làm nội mạc dày lên ngay tại vị trí huyết khối ữong hầu hết

các bệnh nhân. Ờ nhiều bệnh nhân, mối tương tác giữa thành mạch và huyết khối dẫn den rối loạn
chức năng van tình mạch và xơ hóa thành tĩnh mạch. Hình ảnh mô học của tái cấu trúc thành tĩnh
mạch sau huyết khối tĩnh mạch cho thấy có sự mất cân bằng ữong việc diều hòa chất nền mô liên
kết và mát sự co bóp của tĩnh mạch, góp phần vào sự phát triển của suy tĩnh mạch mạn tinh. Suy
tĩnh mạch mạn tính gặp trong 29% đến 79% và loét tình mạch dược ghi nhận ở 4-6% bệnh nhân
với huyết khối tĩnh mạch sâu cấp. Nguy cơ suy tĩnh mạch dược ghi nhận cao hơn 6 lần ờ những
bệnh nhân có huyết khối tái phát. Sau vài tháng, phần lớn huyết khối tình mạch sâu cấp sẽ thông
thương một phần hoặc hoàn toàn và tuần hoàn bàng hệ phát triển. Mặc dù lưu lượng máu có thố
dược khôi phục, huyết khối tồn lưu hoặc hẹp dược ghi nhận trong 50% trường hợp sau một năm.
Ngoài ra, tổn thương các van tĩnh mạch bên dưới kèm giãn và suy tình mạch ngoại biên thường


kéo dài và tiến ưiền. ứ ữệ, trào ngược tĩnh mạch và phù mạn tính rất thường gặp ờ bệnh nhân có
huyết khối tĩnh mạch sâu lớn.
1.208. Hậu quà cấp của tắc nghẽn dòng cháy tĩnh mạch sẽ ít nếu tuần hoàn bàng hệ phát
ưiển dù. Ngược lại, người bệnh sẽ có triệu chứng dau và sưng chân nhiều. Khi có tắc nghèn tĩnh
mạch sâu, sự co cơ cẳng chân làm giàn các tình mạch xuyên, gây rối loạn chức năng van và gây ứ
máu ờ hệ tĩnh mạch nông, làm giãn, suy van tĩnh mạch nông. Vì vậy, ưên lâm sàng, bệnh nhân
huyết khối tĩnh mạch sâu có thẻ biểu hiện triệu chứng của suy tĩnh mạch.
1.209. Một cơ chế khác góp phần làm suy tĩnh mạch là sự hồi phục tự nhiên của tĩnh
mạch bị huyết khối. Huyết khối bị vỡ ra sau vài tuần dến vài tháng do phàn ứng viêm và tiêu sợi
huyết; các van và thành tĩnh mạch bị thay dồi do sự tâng sinh của các tế bào cơ trơn và lớp nội
mạc. Từ dó làm tổn thương và suy van. Phăn ứng viêm ớ thành tình mạch làm phá hủy collagen
và elastin, giảm tính dàn hồi của thành tĩnh mạch.Vòng xoắn bệnh lý của huyết khối tình mạch và
tồn thương van làm tổn thương tình mạch không hồi phục. Suy tình mạch sau dó là biếu hiện của
hội chứng hậu huyết khối.Nếu tổn thương nhiều van tình mạch, sè dẫn dến ứ ữệ và tăng áp hệ tĩnh
mạch. Khi dó, fibrin thoát mạch và quá ơình viêm xảy ra, các mô ờ nông sẽ bị phù và lắng dọng
sắc tố. Ờ giai doạn nặng, các sợi fibrin bao quanh mô làm giâm cung cấp oxy cho mô, dẫn dến
loét. Khi diều trị bằng kháng dông dơn thuần, khoảng 75% bệnh nhân bị huyết khối tĩnh mạch sâu
có triệu chứng sẽ xuất hiện hội chứng hậu huyết khối sau 5 đến 10 năm. Tý lệ bị loét do nguyên

nhân tình mạch vào khoáng 5%.
1.1.4.

Yếu tố nguy cơ

1.210. Nhiều yếu tố nguy cơ của thuyền tắc HKTM nên dược phát hiện ờ tất cà bệnh
nhân.
1.211. Bàng 1.1. Các yếu tố nguy cơ của HKTMS [3,33]
1.212.

Bất dộng kéơ dài

1.213.

Phẫu thuật gần dày (thay khớp hông, khớp gối)

1.214.

Béo phì

1.215.

Tiền căn có HKTM

1.216.

Chấn thương chi dưới

1.217.

Bệnh lý ác tính, ung thư máu..

1.218.

Dùng thuốc ngừa thai uống hoặc diều trị thay thế hormone

1.219.

Thai kỳ


1.220.

Hậu sản

1.221.

Đột quỵ

1.222.

Bệnh lý nội khoa cấp tính (suy tim sung huyết, suy hô hấp)

1.223.

Suy tĩnh mạch bầm sinh

1.224.

Hội chửng tăng sinh tủy

1.225.

Hội chửng antiphospholipid

1.226.

Hội chửng tăng dông di truyền

1.227.

Di chuyển bang máy bay dường dài

1.228. Phẫu thuật
1.229. Nguy cơ huyết khối tăng ở người bệnh có phẫu thuật chinh hình (nhất là phẫu
thuật chình hình chi dưới có nguy cơ dặc biệt cao), mạch máu lớn. phẫu thuật bắc cầu dộng mạch
vành, phẫu thuật thần kinh và phẫu thuật bệnh ung thư. Người bệnh phẫu thuật có nguy cơ cao lả
nhùng người tuồi trên 40, tiền căn bị huyết khối tĩnh mạch, có bệnh ác tính, thời gian phẫu thuật
và gây mê kéo dài ưên 30 phút, bất động lâu. Nếu không phòng ngừa, nguy cơ huyết khối tĩnh
mạch và thuyên tắc phổi tảng cao.
1.230. Ung thư
1.231. Người bệnh ung thư thường kèm tình ơạng tăng dông do tăng tạo các chát có hoạt
tính tiền dông. Huyết khối thuyên tắc tình mạch xây ra ữong khoảng 5% người bệnh ung thư và
biểu hiện lầm sàng thường nặng, như xuất huyết nặng và từ vong, nhất là ở người bệnh lớn tuồi
cùng như người có bệnh ác tính ở giai đoạn nặng vào lúc chần doán (ví dụ: ung thư tụy). Nguy cơ
cao nhất trong nhùng ngày dầu nhập viện và vào lúc khới phát hóa trị liệu, cũng như ở giai doạn
bệnh tiến triển nặng.
1.232. Chấn thương
1.233. Nguy cơ huyết khối tăng trong tất cả các trường hợp chấn thương nặng, nhất là tổn
thương cột sống, gãy khung chậu hoặc gãy chi dưới... Cơ chế vần chưa rõ, có thẻ là do giảm lưu

lượng máu tình mạch ờ chi dưới, giảm khà năng tiêu sợi huyết cùa cơ thể, bất dộng kéo dài, do
tiếp xúc với các yếu tố dược tiết ra từ mô tồn thương và giâm chất kháng dông nội sinh như
antithrombin. Tần suất mới mắc của HKTMS Ưong vòng ba tháng bị liệt do tổn thương tùy sống
là 38% và tần suất thuyên tắc phổi là 5%, với nguy cơ cao nhất trong vòng hai tuần dầu tiên.


1.234. Bất động kéo dài
1.235. Là yếu tố nguy cơ cùa huyết khối tình mạch do gầy ử Ưệ tĩnh mạch và phần lớn là
gây huyết khối ờ doạn xa.
1.236. Thai kỳ
1.237. Lảm tăng nguy cơ huyết khối, một phần là do cân ườ hồi lưu tình mạch cũng như
là tinh trạng tăng dông liên quan với thai. Nguy cơ thuyên tắc tĩnh mạch ờ phụ nừ cỏ thai cao hơn
phụ nữ không mang thai từ 5-50 lần.
1.238. Điều trị thay thế estrogen hoặc ngừa thai bằng estrogen
1.239. Là nguyên nhân thường gặp nhất của huyết khối tĩnh mạch ở phụ nữ trè và phụ nữ
lớn tuồi dược dùng estrogen với mục dích diều trị chứng tiền mãn kinh. Nguy cơ cao nhất ưong
vòng 4 tháng dầu diều trị và không bị ảnh hướng bời thời gian sử dụng. Nguy cơ ưở về bình
thường ưong vòng 3 tháng sau ngưng thuốc. Nguy cơ cũng tãng khi sử dụng thuốc ngừa thai dạng
dán ngoài da.
1.240. Tăng đông
1.241. Nguyên nhàn thưòng nhất của tình trạng tảng đông di truyền là dột biến yếu tố V
Lcidcn và dột hiến gen prothrombin, chiếm 50-60% trường họp. Khiếm khuyết protein s, protein
c và antithrombin là nhừng nguyên nhân còn lại.
1.242. Tiền căn bi HKTM sâu
1.243. Nguy cơ bị tái phát huyết khối tùy thuộc vào nguyên nhân gây huyết khối lần dầu.
Nguy cơ tái phát cao ờ nhóm huyết khói vô càn hoặc yếu tố nguy cơ dai dẳng (như ung thư).
1.1.5.

Chẩn đoán

1.244. HKTM chi dưới có thế xảy ra ở tĩnh mạch nông, tĩnh mạch sâu bắp chân, và tĩnh
mạch sầu doạn gần gồm tĩnh mạch khoeo, dùi nông, dùi chung, chậu. HKTM ờ bắp chân nói
chung không có triệu chửng. Huyết khối này có thể kéo dài dến tình mạch sâu doạn gần và ơờ nên
nguy hiểm. Trái lại, HKTM ờ tình mạch sâu đoạn gần có triệu chứng do tắc nghèn tĩnh mạch,
viêm quanh mạch máu, hoặc thuyên tắc phổi [34,351-


1.246.

1.245.
1.247. Hình 13. Vùng nguy cơ bị huyết khối tĩnh mạch sâu
(Nguồn: ỉưtp:/Avww.irixhheaIth.com/articIe.hnnI?id=: ì 794)

1.248. Chẩn đoán thuyên tắc HKTMS thực sự là thử thách dối với bác sĩ diều trị. Chần
đoán chính xác và dũng thời gian bệnh lý này thực sự cần thiết ở nhũng bệnh nhân nghi ngờ
thuyên tắc HKTM vì nếu không diều ơị có thề dẫn dến thuyên tắc phổi, có thề gây ra tử vong.
Trái lại, diều trị kháng dông khi không có huyết khối là không thích hợp. Nhũng triệu chứng
chung nhu daụ sưng, câng ờ chân làm khó phân biệt với triệu chửng của những bệnh lý như suy
tim, nhiễm trúng tại chỏ, hoặc nang ờ khoeo [36,37].
1.249. Tiếp cận chẩn doán HKTMS thay dổi tùy thuộc vào nguồn lực y tế và kinh nghiệm
sẵn có. Hướng dẫn này dề cập chủ ycu HKTMS chi dưới.
1.250. Cần lưu ý là chi khoảng bệnh nhân bị nghi ngờ HKTMS chi dưới dược xác dịnh là
có bệnh. HKTMS chi dưới dược chẩn doán dựa ưên bệnh sử, thăm khám thực thề, dánh giá các
yếu tố nguy cơ [33] và phân tầng nguy cơ bị HKTNÍS chi dưới. Bệnh nhân bị nghi ngờ có
HKTMS chi dưới giai doạn cấp cần dược dánh giá bang các phương tiện chấn đoán hình ành
thích hợp (siêu âm tĩnh mạch hoặc MRĩ tĩnh mạch...) nhằm phát hiện nhanh HKTNÍS chi dưới.
Siêu âm dè ép tĩnh mạch là kỳ thuật không xâm lấn dược ưa thích dề dánh giá HKTMS chi dưới.
Chụp CT tương phàn xâm lấn tối thiều hoặc chụp cộng hường tù hệ tình mạch nên dược thực hiện

dể đánh giá những bệnh nhân bị nghi ngờ có HKTMS vùng bụng hoặc ngực [38], Khi không thề
xác dinh HKTS bằng các phương tiện trên, cần chụp càn quang hệ tình mạch. Chẩn doán phân
biệt có thề dược thực hiện bằng cách dịnh lượng D- dimcr. Nên dịnh lượng D-dimer ờ bệnh nhân
với nguy cơ thấp bị HKTMS chi dưới giai đoạn cấp [39]. Bệnh nhân có D-dimer bất thường cần
dược đánh giá bang kỳ thuật hình ảnh dể khẳng định chẩn đoán, cần lưu ý là D-dimer binh thưởng
có thề loại trừ HKTMS giai doạn sau giai doạn cấp nhưng không thề loại trừ HKTMS giai doạn
mạn. Khi dó, nên sử dụng các kỳ thuật hình ãnh thích hợp dể loại trừ huyết khối.Trưởc khi diều
trị, cần tìm nguyên nhân của HKTMS [33].
1.251. Bước dầu tiên ữong chần doán HKTMS là đánh giá nguy cơ thuyên tắc phổi. Ở
giai doạn cấp, bệnh nhân cần dược dánh giá vị ưí của huyết khối, dặc diềm các vị trí có thể gây
thuyên tắc cũa huyết khối và dộ nặng của suy tĩnh mạch nhằm chọn lựa chiến lược diều trị thích
hợp.
1.252. J.1.5.1. Triệu chủng lâm sàng
1.253. Triệu chứng cơ nàng và thực thể của HKTMS có dộ nhạy và dộ dặc hiệu thấp. Hỏi
bệnh nhân về các yếu tố nguy cơ của HKTMS (bâng 1.1) giúp ích cho chấn doán. Ỏ phụ nữ, cần
hỏi về việc sử dụng thuốc ngừa thai dường uống hoặc diều trị hormon thay thế cũng như tiền cãn
sân khoa. Tiền căn sây thai liên tiếp ưong 3 tháng thứ 2 hoặc 3 tháng cuối thai kỳ (tam cá nguyệt
thứ 2 hoặc thử 3) gợi ý chứng tăng tạo huyết khối di truyền hoặc kháng thể kháng phospholipid.
Một số thuốc cũng có the gây hội chửng kháng thể kháng phospholipid như hydralazine,
procainamide và phenothiazine.
1.254. Khà năng chần doán trên lầm sàng chắc chắn hơn nếu triệu chứng xuất hiện ở một
bên chân. Thường khó ờ giai doạn dầu do triệu chửng kín dáo, cần lưu ý tim, phát hiện triệu
chứng ờ các dối tượng có yếu tố nguy cơ. Nên nghi ngờ HKTMS chi dưới giai doạn cấp khi có
sưng, dau hoặc thay dổi màu sắc của chi bị bệnh. Không có mối liên hệ giữa vị trí có biểu hiện
triệu chửng và vị trí của huyết khối. Đau cằng chân có thể gặp ờ HKTMS chi dưới doạn gần hoặc
doạn xa. HKTMS chi dưới đoạn xa thường không có triệu chứng và cần nghi dến khi bệnh nhân
có khó thờ và hoặc dau ngực.
1.255. Khám thực thề cần phải so sánh hai chân. Những vị trí thưởng gặp HKTMS chi
dưới là tĩnh mạch dùi nông, khoeo, chày sau và mác. Các bất thường xây ra ở một bên chân ưong
trưởng hạp điển hình là:

- Đau khi sờ vào bắp chân, có thề tìm thấy thừng tình mạch (tư thế gập chân một nửa)
- Dấu hiệu Homans: dau khi gấp mặt mu của bàn chân vào cằng chân (khớp gối duỗi)
- Tăng câm giác nóng tại chỏ
- Tăng thề tích bắp chân (do chu vi bắp chân và dùi mỗi ngàý)> 3cm
- Phù mắt cá chân
- Giảm sự du dua thụ dộng cẳng chân
- Giàn tình mạch nông
1.256. Triệu chứng lâm sàng của bệnh HKTMS chi dưới dôi khi không diên hình, thường
phái kết hợp triệu chứng lâm sàng, các yếu tố nguy cơ và phân tầng nguy cơ bị HKTMS chi dưới
dựa trên các thang diểm chần doán nguy cơ mắc bệnh mà thang diem Wells thường dược dùng
hiện nay.

1.258.
1.259.

1.257.
Hình 1.4. Đùi và cẳng chân sưng đò do huyết khối tĩnh mạch vùng bẹn làm
cản
trử máu hồi lưu từ chân về tim.

1.260. (Nguồn: https:/Avww.nlm.nih.gữv/medlineplus/ency/arrícl£/OOOỈ56.htm)

1.261. ỉ.1.5.2. Đánh giá khả năng hi HKTM sâu chi dưới trên lâm sàng
1.262. Cùng với việc dánh giá các yếu tố nguy cơ của HKTMS và biểu hiện của các triệu
chửng trên lâm sàng, các thang diềm giúp phân tầng nguy cơ HKTMS như Hamilton score,
Amuse score, Geneva score... hỗ ượ rất nhiều cho người thầy thuốc trong chẩn doán HKTMS.
Hiện tại, hai thang diểm thường dược sử dụng nhất là Hamilton score và Modified Wells Score
[39]. Thang diem Hamilton score gồm 7 thành phần trong khi Modified Wells Score gồm 10

thành phần. Trong 2 thang điểm này, Modified Wells Score được dùng ơong nhiều thừ nghiệm