Đánh giá vai trò của Procalcitonin trong việc phát hiện nhiễm khuẩn ở bệnh nhân Luput ban đỏ hệ thống

bộ giáo dục và đào tạo Bộ y tế

trờng đại học y hà nội





Nguyễn thị bích ngọc






đánh giá vai trò
của procalcitonin trong VIC
PHT HIN NHIM KHUN ở bệnh nhân
luput ban đỏ hệ thống





luận văn thạc Sỹ y học

Hà nội - 2010

bộ giáo dục và đào tạo Bộ y tế

trờng đại học y hà nội




Nguyễn thị bích ngọc




đánh giá vai trò
của procalcitonin trong VIC
PHT HIN NHIM KHUN ở bệnh nhân
luput ban đỏ hệ thống



luận văn thạc Sỹ y học


Chuyên ngành: Ni khoa
Mã số: 60.72.20

Ngời hớng dẫn khoa học :
TS. TRN TH MINH HOA




Hà nội - 2010

LỜI CẢM ƠN

Tôi xin chân thành cảm ơn:
- Ban giám hiệu, Khoa sau ñại học và Bộ môn Nội – Trường Đại học Y
Hà Nội.
- Ban giám ñốc Bệnh viện Bạch Mai ñã quan tâm giúp ñỡ và tạo ñiều
kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình học tập và nghiên cứu.
- Ban giám ñốc Sở Y tế Hà Nội, Ban giám ñốc Trung tâm y tế Đống Đa
ñã tạo ñiều kiện tốt nhất ñể tôi hoàn thành khóa học.
Đặc biệt tôi xin bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc tới
- TS. Trần Thị Minh Hoa, phó trưởng khoa Cơ XươngKhớp Bệnh viện
Bạch Mai. Cô ñã hết lòng dạy dỗ và trực tiếp hướng dẫn tôi trong suốt quá
trình học tập, nghiên cứu ñề tài này.
- GS. TS. Trần Ngọc Ân, Chủ tịch Hội thấp khớp học Việt Nam, người
thầy ñã giúp ñỡ tôi trong quá trình học tập và có nhiều ý kiến quí báu ñể tôi
hoàn thành luận văn này.
- PGS. TS. Nguyễn Thị Ngọc Lan, Phó chủ nhiệm Bộ môn Nội tổng hợp

Trường Đại học Y Hà Nội, trưởng khoa Cơ xương khớp Bệnh viện Bạch Mai.
Cô ñã cung cấp cho tôi nhiều kiến thức và phương pháp luận quí báu, tạo
ñiều kiện tốt nhất giúp tôi học tập và nghiên cứu.
Tôi xin chân thành cảm ơn các thầy cô trong Hội ñồng chấm luận văn
tốt nghiệp ñã cho tôi những ý kiến quí báu, xác thực ñể luận văn của tôi ñược
hoàn thiện hơn.
Tôi xin chân thành cảm ơn các thầy cô trong Bộ môn Nội – Trường ñại
học Y Hà Nội ñã giúp ñỡ tôi trong quá trình học tập.
Tôi xin chân thành cảm ơn tất cả các bác sỹ, y tá, nhân viên khoa Cơ
Xương Khớp, khoa Hoá sinh, phòng KHTH Bệnh viện Bạch Mai ñã nhiệt tình
giúp ñỡ tôi trong suốt quá trình thực hiện ñề tài.
Tôi cũng xin cảm ơn những người bạn thân thiết, những ñồng nghiệp ñã
ñộng viên giúp ñỡ tôi vượt qua khó khăn trong quá trình học tập và hoàn
thành luận văn này.
Cuối cùng tôi xin dành tình cảm yêu quí nhất và biết ơn sâu sắc tới
những người thân yêu trong gia ñình ñã hết lòng vì tôi trong cuộc sống và
trong học tập.

Hà Nội, tháng 9 năm 2010
Tác giả
Nguyễn Thị Bích Ngọc

LỜI CAM ĐOAN


Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số liệu,
kết quả nghiên cứu nêu trong luận văn là trung thực và chưa được công bố bởi
bất kỳ công trình nào khác.


Tác giả

Nguyễn Thị Bích Ngọc

Nh÷ng ch÷ viÕt t¾t trong LUẬN VĂN


ACR American college of rheumatology
ARA American rheumatism association
CCM Chưa có mã
CRP C Reactive Protein (Protein C phản ứng)
Ds-DNA Double strande-deoxyribonucleic acid
NSAID Thuốc chống viêm không có steroid
LE Lupus erythmatosus
MSBN Mã số bệnh nhân

PCT Procalcitonin
SLE Systemic lupus erythmatosus
SLEDAI Systemic lupus erythmatosus disease activity index
SLBC Số lượng bạch cầu
TĐML1 Tốc ñộ máu lắng giờ thứ nhất






MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ 1
Chương I: TỔNG QUAN 3
1.1. Vài nét về bệnh luput ban ñỏ hệ thống 3
1.1.1. Lịch sử bệnh luput ban ñỏ hệ thống 3
1.1.2. Nguyên nhân bệnh luput ban ñỏ hệ thống 4
1.1.3. Biểu hiện lâm sàng bệnh luput ban ñỏ hệ thống 6
1.1.4. Biểu hiện cận lâm sàng 8
1.1.5 Chẩn ñoán bệnh luput ban ñỏ hệ thống 9
1.1.6. Điều trị bệnh luput ban ñỏ hệ thống 9
1.2. Procalcitonin 10
1.2.1. Nguồn gốc Procalcitonin 10
1.2.2. Cấu trúc, ñặc tính sinh hóa học của Procalcitonin 12
1.2.3. Vai trò procalcitonin 14
1.2.4. Đặc ñiểm procalcitonin trong bệnh tự miễn 17
1.2.5. Xét nghiệm procalcitonin 18
1.2.6. Tình hình nghiên cứu PCT trong nước và trên thế giới 19
Chương II: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 22

2.1. Đối tượng nghiên cứu 22
2.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân 22
2.1.2. Tiêu chuẩn loại bệnh nhân 28
2.2. Phương pháp nghiên cứu 29
2.2.1. Phương pháp 29
2.2.2. Công cụ thu thập số liệu 29
2.2.2.1. Kỹ thuật xét nghiệm PCT 29
2.2.2.2. Các xét nghiệm khác 31
2.3. Phương pháp xử lý số liệu 33
2.4. Khía cạnh ñạo ñức của ñề tài 33
Chương III: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 35
3.1. Đặc ñiểm nhóm nghiên cứu 35
3.1.1. Đặc ñiểm về tuổi 35
3.1.2. Đặc ñiểm về giới 36
3.1.3. Thời gian mắc bệnh 37
3.1.4. Đặc ñiểm lâm sàng và cận lâm sàng nhóm bệnh nhân luput 38
3.1.5. Triệu chứng sốt 39
3.1.6. Tình trạng nhiễm khuẩn 40
3.1.7. Giai ñoạn bệnh của nhóm luput 40
3.2. Khảo sát hàm lượng PCT ở bệnh nhân luput ban ñỏ hệ thống. 41
3.2.1. Hàm lượng PCT ở nhóm nghiên cứu 41
3.2.2. So sánh hàm lượng PCT với triệu chứng sốt 42
3.2.3. So sánh hàm lượng PCT với tình trạng có nhiễm khuẩn 42
3.2.4. So sánh hàm lượng PCT của bệnh nhân nhiễm khuẩn ở
hai nhóm nghiên cứu 44
3.2.5. So sánh hàm lượng PCT với giai ñoạn tiến triển của luput 44
3.3. Mối liên quan giữa hàm lượng PCT và mức ñộ tiến triển của
bệnh luput, có so sánh với các marker viêm khác 45
3.3.1. Mối liên quan giữa hàm lượng PCT và các marker viêm
khác với mức ñộ tiến triển của bệnh luput 45

3.3.1.1. Hàm lượng PCT và mức ñộ tiến triển của bệnh luput 45
3.3.1.2. Số lượng bạch cầu và mức ñộ tiến triển của bệnh luput 48
3.3.1.3. Tốc ñộ máu lắng và mức ñộ tiến triển của bệnh luput 49
3.3.1.4. CRP và mức ñộ tiến triển của bệnh luput 50

3.3.2. Tương quan giữa hàm lượng PCT và các marker viêm khác. 51
3.3.2.1. Mối tương quan giữa hàm lượng PCT và CRP 51
3.3.2.2. Mối tương quan giữa hàm lượng PCT và số lượng
bạch cầu. 52
3.3.2.3. Mối tương quan giữa hàm lượng PCT và tốc ñộ máu lắng 53
3.4. Độ nhạy và ñộ ñặc hiệu của procalcitonin trong phát hiện
nhiễm khuẩn, so sánh với CRP 54
3.4.1. Độ nhạy và ñộ ñặc hiệu của procalcitonin 54
3.4.2. Độ nhạy và ñộ ñặc hiệu của CRP 55
Chương IV: BÀN LUẬN 56
4.1. Đặc ñiểm nhóm nghiên cứu 57
4.2. Hàm lượng PCT ở bệnh nhân luput 62
4.3. Mối tương quan giữa sự tiến triển bệnh luput ban ñỏ hệ thống
và hàm lượng PCT có so sánh với các marker viêm khác 65
4.4. Độ nhạy, ñộ ñặc hiệu của PCT trong phát hiện nhiễm khuẩn,
có so sánh với CRP 69
KẾT LUẬN 73
KHUYẾN NGHỊ 74
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC

Danh mục các hình, biểu đồ trong luận văn
Hình 1.1. Sơ đồ nguồn gốc procalcitonin tr.10
Hình 1.2. Cấu trúc Procalcitonin 12
Hình 1.3. Sơ đồ tính tương đồng về trình tự amino axit của tiền PCT

trong các loài 13
Hình 1.4. Biểu đồ hàm lượng PCT và CRP theo thang điểm SOFA và
APACHE II 16
Hình 1.5. Biểu đồ PCT ở bệnh nhân luput ban đỏ hệ thống 17
Hình 1.6. Biểu đồ hàm lượng PCT và CRP ở bệnh nhân sau
phẫu thuật ổ bụng 20
Hình 2.1. Sơ đồ nguyên lý xét nghiệm PCT 30
Hình 2.2. Máy Cobas e 411. 31
Hình 2.3: Sơ đồ nghiên cứu 34
Hình 3.1. Biểu đồ đặc điểm về tuổi nhóm luput 36
Hình 3.2: Biểu đồ phân bố theo giới của nhóm nghiên cứu 36
Hình 3.3. Biểu đồ đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của nhóm
bệnh nhân luput. 39
Hình 3.4. Biểu đồ tình trạng nhiễm khuẩn ở 2 nhóm nghiên cứu 40
Hình 3.5. Biểu đồ so sánh hàm lượng PCT với tình trạng nhiễm khuẩn
ở nhóm luput 42
Hình 3.6. Biểu đồ so sánh hàm lượng PCT với tình trạng nhiễm khuẩn
ở nhóm chứng 43
Hình 3.7. Biểu đồ mối tương quan giữa hàm lượng PCT với mức độ
tiến triển của bệnh luput theo thang điểm SLEDAI 47
Hình 3.8. Biểu đồ mối tương quan giữa số lượng bạch cầu với mức
độ tiến triển của bệnh luput theo thang điểm SLEDAI 48
Hình 3.9. Biểu đồ mối tương quan giữa tốc độ máu lắng với mức độ
tiến triển của bệnh luput theo thang điểm SLEDAI 49
Hình 3.10. Biểu đồ mối tương quan giữa hàm lượng CRP với mức độ
tiến triển của bệnh luput theo thang điểm SLEDAI 50
Hình 3.11. Biểu đồ mối tương quan giữa hàm lượng PCT với CRP 51
Hình 3.12. Biểu đồ mối tương quan giữa hàm lượng PCT với
số lượng bạch cầu 52
Hình 3.13. Biểu đồ mối tương quan giữa hàm lượng PCT với

tốc độ máu lắng 53










Danh mục các bảng trong luận văn
Bảng 2.1. Cách cho điểm theo chỉ số SLEDAI tr.23
Bảng 3.1. Phân bố bệnh nhân theo tuổi 35
Bảng 3.2. Phân bố theo thời gian mắc bệnh 37
Bảng 3.3. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của nhóm
bệnh nhân luput 38
Bảng 3.4. Triệu chứng sốt ở hai nhóm nghiên cứu 39
Bảng 3.5. Phân chia giai đoạn tiến triển của nhóm luput
theo thang điểm SLEDAI 40
Bảng 3.6. Hàm lượng PCT ở các nhóm nghiên cứu 41
Bảng 3.7. So sánh hàm lượng PCT với triệu chứng sốt 42
Bảng 3.8. Hàm lượng PCT của bệnh nhân nhiễm khuẩn ở hai
nhóm nghiên cứu 44
Bảng 3.9. Hàm lượng PCT theo giai đoạn tiến triển của luput 44
Bảng 3.10. Hàm lượng PCT và mức độ tiến triển theo thang điểm
SLEDAI với các marker viêm khác của nhóm luput 45
Bảng 3.11. Độ nhạy và độ đặc hiệu của PCT với giá trị ngưỡng 0.5 ng/ml. 54
Bảng 3.12. Độ nhạy và độ đặc hiệu của PCT với giá trị ngưỡng 0.2 ng/ml. 54
Bảng 3.13. Độ nhạy và độ đặc hiệu của CRP với giá trị ngưỡng 0.5 ng/ml. 55

Bảng 4.1. Mối tương quan giữa sự tiến triển bệnh luput ban đỏ hệ thống
và hàm lượng PCT có so sánh với các marker viêm khác 68
Bảng 4.2. Độ nhạy, độ đặc hiệu của PCT trong phát hiện nhiễm khuẩn,
có so sánh với CRP và các kết quả nghiên cứu trước đây. 71

- 1 -
ĐẶT VẤN ĐỀ
Luput ban ñỏ hệ thống (Systemic Lupus Erythematosus - SLE) là một
bệnh tự miễn hay gặp và ñã ñược biết ñến từ thời Hypocrate. Điểm cơ bản
nhất trong cơ chế bệnh sinh của bệnh tự miễn là sự xuất hiện các tự kháng thể
chống lại các cơ quan, tế bào bình thường của cơ thể. Do một nguyên nhân
nào ñó, cơ chế kiểm soát miễn dịch ñối với sự dung nạp các kháng nguyên
của bản thân bị phá vỡ và các kháng nguyên này trở thành lạ ñối với các tế
bào miễn dịch của cơ thể, tự kháng thể ñược sản xuất ñể chống lại các tự
kháng nguyên ñó [4],[5],[8],[23].

Mặc dù nguyên nhân gây bệnh chưa ñược xác ñịnh rõ nhưng nhiều
nghiên cứu khác nhau ñã chỉ ra rằng các yếu tố di truyền, hormon giới tính và
môi trường ñóng vai trò quan trọng trong cơ chế bệnh sinh bệnh luput ban ñỏ
hệ thống. Bệnh thường gặp ở phụ nữ trong ñộ tuổi sinh sản nhưng cũng có
thể gặp ở nam giới, trẻ em và người cao tuổi. Bệnh luput có biểu hiện lâm
sàng ña dạng, gây tổn thương ở nhiều cơ quan nội tạng, các triệu chứng
thường không ñặc hiệu nên dễ chẩn ñoán nhầm với các bệnh khác. Khởi phát
bệnh trong ña số trường hợp âm thầm vì vậy việc chẩn ñoán thường muộn,
ñiều trị còn nhiều khó khăn và phải ñiều trị trong thời gian dài. Diễn biến của
bệnh có nhiều mức ñộ khác nhau, từ viêm khớp nhẹ, tự giới hạn ñến bệnh lý
viêm tiến triển nhanh ña cơ quan với mức ñộ tổn hại trầm trọng có thể dẫn
ñến tử vong [1],[6],[23].
Luput ban ñỏ hệ thống có nhiều giai ñoạn bệnh khác nhau: giai ñoạn
hoạt ñộng (tiến triển), giai ñoạn ổn ñịnh (lui bệnh). Vì vậy việc ñánh giá

thường xuyên mức ñộ hoạt ñộng bệnh và sự ñáp ứng với ñiều trị là yếu tố
quyết ñịnh cho tiên lượng bệnh.
Bệnh nhân luput ban ñỏ hệ thống dễ bị nhiễm khuẩn do việc sử dụng
thường xuyên corticoid và thuốc ức chế miễn dịch trong quá trình ñiều trị.
Biểu hiện nhiễm khuẩn ở bệnh nhân mắc bệnh luput khác nhau và rất ña
dạng. Do ñó việc chẩn ñoán ñúng và sớm tình trạng nhiễm khuẩn có ý nghĩa

- 2 -
quan trọng trong ñiều trị giúp khống chế, giảm thiểu những tác dụng không
mong muốn do sử dụng kháng sinh gây ra. Sốt thường gặp ở bệnh nhân luput
ban ñỏ hệ thống nhưng sốt cũng là triệu chứng hay gặp ở người bệnh nhiễm
khuẩn. Việc phân biệt sốt là một trong những triệu chứng bệnh hay là biểu
hiện nhiễm khuẩn thường khó xác ñịnh. Bằng chứng nhiễm trùng thường
thiếu mặc dù có các dấu hiệu lâm sàng chỉ ñiểm cho nhiễm khuẩn. Cấy máu
âm tính cũng không loại trừ ñược khả năng nhiễm khuẩn. Các xét nghiệm
như: công thức bạch cầu, protein C phản ứng (CRP), tốc ñộ lắng máu giúp
ích cho chẩn ñoán nhưng không ñặc hiệu. Các xét nghiệm này thường khó
xác ñịnh ở bệnh nhân luput ban ñỏ hệ thống do họ bị ảnh hưởng bởi cả hai
yếu tố là phản ứng của hệ miễn dịch và nhiễm khuẩn [31],[62].
Procalcitonin, tiền chất của calcitonin do tế bào C tuyến giáp sản xuất
là một protein có 116 acid amin ñược tìm ra như một marker ñánh giá ñược
tình trạng nhiễm khuẩn của bệnh. Nồng ñộ cao procalcitonin ñã ñược tìm
thấy trong máu bệnh nhân nhiễm vi khuẩn. Bệnh nhân nhiễm virus thường
không tăng hoặc tăng rất ít procalcitonin. Đã có rất nhiều nghiên cứu khác
nhau về giá trị của PCT trong chẩn ñoán nhiễm khuẩn nhưng nghiên cứu về
PCT ở bệnh nhân mắc bệnh tự miễn nói chung và luput ban ñỏ hệ thống nói
riêng còn rất hạn chế. Theo nghiên cứu của V.Schwenger và cộng sự (năm
1998) trong số 52 bệnh nhân mắc bệnh tự miễn (25 bệnh nhân luput ban ñỏ
hệ thống và 27 bệnh nhân viêm khớp dạng thấp) nồng ñộ procalcitonin trung
bình từ 0.1- 0.5 ng/ml ở cả hai thể hoạt ñộng và không hoạt ñộng [62]. Ở Việt

Nam chúng tôi chưa tham khảo ñược tài liệu chính thức nào ñề cập ñến việc
sử dụng xét nghiệm procalcitonin ñể ñánh giá mức ñộ tiến triển cũng như
chẩn ñoán nhiễm khuẩn ở bệnh nhân luput ban ñỏ hệ thống.
Chúng tôi tiến hành nghiên cứu ñề tài với 2 mục tiêu:
1. Khảo sát hàm lượng procalcitonin trong huyết thanh bệnh nhân luput
ban ñỏ hệ thống nhóm có nhiễm khuẩn và không nhiễm khuẩn.
2. Tìm hiểu mối liên hệ gi÷a sự tiến triển của bệnh luput và mức ñộ tăng
procalcitonin có so sánh với các marker viêm khác.


- 3 -
Chương I
TỔNG QUAN
1.1. Vài nét về bệnh luput ban ñỏ hệ thống (Systemic Lupus
Erythematosus - SLE)
1.1.1. Lịch sử bệnh luput ban ñỏ hệ thống
Bệnh luput ban ñỏ hệ thống ñã ñược ba nhà nội khoa Biett (1828),
Hebra (1845), Cazenve (1851) lần ñầu tiên mô tả về triệu chứng lâm sàng là
dày sừng, teo da và cho ñây là một thể của lao da do ñó có tên gọi LE [23].
Osler (1849-1919) là người có nhiều nghiên cứu về bệnh luput. Ông ñã mô tả
bệnh cảnh lâm sàng ñiển hình của bệnh luput gồm: tổn thương da, viêm khớp,
tổn thương nội tạng. ¤ng cũng là người ñầu tiên cho rằng “sự tái phát” là nét
ñặc trưng của bệnh, xen kẽ giai ñoạn ổn ñịnh các ñợt cấp có thể xuất hiện
theo từng tháng hoặc cách nhau một giai ñoạn dài hơn và có những ñợt cấp
có thể không có tổn thương da. Năm 1948 Hargraves và cộng sự ñã tìm ra tế
bào LE (tế bào Hargraves) trong huyết thanh bệnh nhân luput, tạo cơ sở cho
việc hiểu biết cơ chế bệnh sinh của bệnh [29]. Năm 1953 Dameskek và
Stafenini cho rằng luput ban ñỏ hệ thống là một bệnh tự miễn ñiển hình [23].
Trên cơ sở ñó Elliott và Mathieson ñưa ra giả thuyết trong huyết thanh bệnh
nhân luput có kháng thể lưu hành ñã gây ra sự kết hợp kháng nguyên – kháng

thể [13],[41].
Năm 1957 Cepellini Seligman tìm ra kháng thể kháng DNA nhờ kính
hiển vi huỳnh quang ñể phát hiện các phức hợp miễn dịch và bổ thể [65].
Cùng với sự tiến bộ của ngành miễn dịch học hàng loạt tự kháng thể liên
quan tới bệnh luput ñã dần dần ñược khám phá như kháng thể kháng nhân,
kháng thể kháng ds DNA, kháng thể kháng histon… Điều ñó ñã chứng tỏ

- 4 -
luput ban ñỏ hệ thống là một bệnh tự miễn. Hai loại tự kháng thể có tính ñặc
hiệu với bệnh là tự kháng thể kháng chuỗi xoắn kép của DNA (antids-DNA)
và tự kháng thể kháng kháng nguyên Sm (anti-Sm) [1],[2],[8],[12],[67].
Tiêu chuẩn chẩn ñoán bệnh luput ban ñỏ hệ thống ®ược khởi xướng
năm 1944 và tới năm 1971 Hội Thấp khớp học Hoa kì (ACR) ñã ñưa ra 14
yếu tố cho chẩn ñoán bệnh. Sau hai lần sửa ñổi bảng tiêu chuẩn này ñã ñược
rút gọn còn 11 yếu tố. Bệnh gặp ở Mỹ với tần suất 15-50/100.000 dân; ở Anh
12/100.000 dân và ở Việt Nam 60-90/100.000 dân [4],[5],[23].
Luput ban ñỏ hệ thống là một bệnh mãn tính, tiến triển từng ñợt, bệnh
nhân phải ñược ñiều trị kéo dài với liệu pháp corticoid. Corticoid không phải
thuốc ñiều trị nguyên nhân nhưng ñã làm thay ñổi ñáng kể tiên lượng bệnh,
kéo dài cuộc sống người bệnh ñặc biệt các bệnh nhân có tổn thương nội tạng
và là một trong những thuốc chính trong việc ñiều trị bệnh luput
[4],[5],[12],[23].
Mặc dù bệnh luput ban ñỏ hệ thống ñã dược nghiên cứu từ lâu trên thế
giới nhưng tại Việt Nam mãi tới gần cuối thế kỉ 20 bệnh mới ñược quan tâm
nghiên cứu. Lê Kinh Duệ và cộng sự ñã nghiên cứu những biểu hiện lâm
sàng và một số biến ñổi sinh học của bệnh, áp dụng phát hiện kháng thể
kháng nhân trong chẩn ñoán bệnh luput vào những năm 70. Phạm Huy Thông
ñã nghiên cứu về vấn ñề chẩn ñoán sớm và kết quả ñiều trị bệnh luput… Gần
ñây ở Việt Nam ñã có thêm nhiều công trình nghiên cứu về lâm sàng cũng
như ñi sâu tìm hiểu những rối loạn miễn dịch và phương pháp ñiều trị bệnh

luput ban ñỏ hệ thống [4],[5],[8],[23].
1.1.2. Nguyên nhân bệnh luput ban ñỏ hệ thống
Tới nay nguyên nhân bệnh luput ban ñỏ hệ thống vẫn chưa ñược xác
ñịnh rõ nhưng một số yếu tố liên quan tới nguyên nhân của bệnh ñã ñược

- 5 -
công nhận như yếu tố di truyền, môi trường, hormon sinh dục và sai sót trong
cơ chế ñiều hoà miễn dịch [1],[5],[8],[12],[13],[23].
1.1.2.1. Yếu tố di truyền
Nhiều nghiên cứu khác nhau ñã chỉ ra có sự khác nhau về tỷ lệ bệnh
giữa các chủng tộc, người da ñen cao hơn người da trắng. Tỷ lệ mắc luput ở
trẻ sinh ñôi cùng trứng gấp 8-10 lần trẻ sinh ñôi khác trứng [4]. Yếu tố di
truyền ñược mô tả rõ nhất là tình trạng thiếu hụt các thành phần của bổ thể,
ñặc biệt là C2 và C4 qui ñịnh trên bộ gen ñồng hợp tử gây bệnh luput ban ñỏ
hệ thống rất cao, nếu ở dạng dị hợp sẽ làm tăng nguy cơ mắc bệnh [4],[13].
Theo Schur có ít nhất bốn gen ảnh hưởng ñến quá trình phát sinh bệnh luput
ban ñỏ hệ thống, mỗi gen tác ñộng ñến một vài khía cạnh ñiều hoà miễn dịch.
Ngoài ra gen HLA cũng ñược cho có liên quan ñến bệnh sinh bệnh luput [61]
1.1.2.2. Hormon giới tính
Bệnh luput ban ñỏ hệ thống gặp nhiều ở phụ nữ ñặc biệt thời kỳ mang
thai và cho con bú. Bệnh luput ñược chẩn ñoán trước dậy thì và sau mãn kinh
hiếm hơn do sự vượt trội của estrogen và sự thiếu hụt androgen trong sinh
bệnh học của bệnh. Giảm androgen huyết tương cũng ñược tìm thấy ở bệnh
nhân nữ mắc bệnh luput, nồng ñộ androgen huyết tương có liên quan tỷ lệ
nghịch với mức ñộ hoạt ñộng bệnh [13].
1.1.2.3. Yếu tố môi trường
Ánh sáng mặt trời ñặc biệt tia cực tím là tác nhân ñược các nhà khoa
học chấp nhận vì các bệnh nhân luput có triệu chứng nhạy cảm với ánh sáng
chiếm tỷ lệ lớn. Hoá chất ñựơc xem như yếu tố môi trường không nhiễm
khuẩn trong bệnh nguyên bệnh luput ban ñỏ hệ thống. Bệnh luput do thuốc

chủ yếu liên quan tới hydralazin, isoniasid, các loại thuốc chống co giật…
[1],[3],[12],[23].

- 6 -
1.1.2.4. Rối loạn thể dịch
Đặc trưng nhất trong bệnh tự miễn là sự xuất hiện các tự kháng thể.
Hai tự kháng thể ñặc hiệu cho bệnh luput ban ñỏ hệ thống là anti ds-DNA và
anti-Sm. Các tự kháng thể khác gây tổn thương ở nhiều cơ quan như: kháng
thể kháng nhân, kháng histon, kháng thể kháng màng hồng cầu, tiểu cầu…
gây bệnh cảnh ña dạng của bệnh luput. Sự kết hợp giữa tự kháng thể và
kháng nguyên tạo nên các phức hợp miễn dịch, lắng ñọng tại tổ chức, hoạt
hoá các phản ứng viêm và giải phóng các chất hoá hướng ñộng, hoạt hoá ñại
thực bào, opsonin hoá gây tiêu tế bào do tổn thương trực tiếp màng tế bào
[8],[12],[47].
1.2.1.5. Rối loạn miễn dịch tế bào
Trong bệnh luput ban ñỏ hệ thống số lượng tế bào TCD4, TCD8 giảm
nhưng thay ñổi hoạt tính của T hỗ trợ /T cảm ứng tăng, T ức chế /T ñộc giảm.
Các rối loạn trên làm tăng sinh và tăng hoạt tính lympho B, tăng sản xuất các
kháng thể chống lại các kháng nguyên khác nhau của cơ thể, làm phì ñại các
tổ chức: lách, hạch [12],[23],[47].
1.1.3. Biểu hiện lâm sàng bệnh luput ban ñỏ hệ thống
1.1.3.1. Giai ñoạn khởi phát
- Sốt nhẹ có lúc sốt cao kiểu nhiểm khuẩn
- Ban ñỏ cánh bướm ở mặt, ñau khớp kiểu thấp khớp cấp, rụng tóc….
- Mệt mỏi, chán ăn, gầy sút cân
- Tốc ñộ máu lắng tăng, protein niệu, trụ niệu
- Tràn dịch màng phổi, màng tim
- Một số có biểu hiện tự miễn khác: tan máu huyết tán, xuất huyết giảm tiểu
cầu.

- 7 -
1.1.3.2. Giai ñoạn toàn phát
- Biểu hiện toàn thân: Hầu hết bệnh nhân luput ñều có sốt, sốt dai dẳng
không rõ nguyên nhân và kèm với các ñợt cấp của bệnh. Bệnh nhân
thường có mệt mỏi toàn thân và gầy sút cân, gặp ở 2/3 số bệnh nhân luput.
- Biểu hiện da, niêm mạc: Điển hình là ban ñỏ cánh bướm ở mặt, khu trú
hai bên cánh mũi và hai gò má, có thể lan rộng vào vùng quanh hố mắt,
lên trán nhưng không vào da ñầu. Ban ñỏ cũng có thể ở mu bàn tay, ngón
tay, cẳng tay, cẳng chân. Ngoài ra có thể gặp ban dạng ñĩa. Loét niêm mạc
thường khu trú ở vùng miệng, họng hầu, lưỡi và niêm mạc bộ phận sinh
dục. Hội chứng Raynaud gặp ở 20% các trường hợp.
- Biểu hiện cơ xương khớp: Đau khớp, viêm khớp rất thường gặp ở bệnh
nhân luput ban ñỏ hệ thống và có thể là biểu hiện sớm nhất của bệnh.
Viêm một khớp ñôi khi di chuyển từ khớp này ñến khớp khác, cũng có thể
cùng một lúc viêm các khớp nhỡ, nhỏ, tiến triển từng ñợt, ñáp ứng với
ñiều trị corticoid.
- Biểu hiện nội tạng: Có thể có viêm cầu thận, hội chứng thận hư và suy
thận. Biểu hiện thận là một yếu tố tiên lượng quan trọng của bệnh luput
ban ñỏ hệ thống.
- Biểu hiện máu: bệnh nhân luput ban ñỏ hệ thống thường có thiếu máu,
giảm tiểu cầu gây ban thậm chí gây hội chứng xuất huyết. Rối loạn ñông
máu có nguy cơ tăng ñông gây huyết khối tĩnh mạch hoặc huyết khối ñộng
mạch, có thể có gan, lách, hạch to.
- Biểu hiện tim mạch: viêm màng ngoài tim có tràn dịch là biểu hiện hay
gặp, chủ yếu là dịch tiết, ñáp ứng với ñiều trị corticoid. Nhịp tim nhanh
cũng hay gặp ở bệnh nhân luput. Viêm tắc tĩnh mạch chi, viêm tắc ñộng
mạch cũng có thể xảy ra ở bệnh nhân luput ban ñỏ hệ thống.

- 8 -
- Biểu hiện ở phổi, màng phổi: Viêm màng phổi, tràn dịch màng phổi là

biểu hiện thường gặp nhất. Viêm phổi luput nguyên nhân hàng ñầu là
nhiễm khuẩn xảy ra khoảng 5-12% các trường hợp. Hội chứng suy hô hấp
cấp và chảy máu phế nang thường gây tử vong nhanh là biểu hiện phổi
nặng nhất ở bệnh nhân luput ban ñỏ hệ thống [4],[12].
- Biểu hiện thần kinh, tâm thần: ñau ñầu, co giật kiểu ñộng kinh toàn thể
hoặc ñộng kinh cục bộ là biểu hiện thần kinh hay gặp nhất ở bệnh nhân
luput ban ñỏ hệ thống. Có thể có bất thường về ñiện não ñồ, có tăng
protein dịch não tuỷ. Ngoài ra bệnh nhân luput còn có thể có biểu hiện
tâm thần cấp hoặc mạn tính.
- Biểu hiện ở hệ tiêu hoá: các triệu chứng dạ dày, ruột hay gặp. Một số
trường hợp giảm nhu ñộng ruột ít ñáp ứng với ñiều trị corticoid. Các biểu
hiện viêm tụy cấp, viêm tuyến nước bọt hiếm gặp [1],[2],[4],[12].
1.1.4. Biểu hiện cận lâm sàng.
- Rối loạn huyết học hay gặp ở bệnh nhân luput ban ñỏ hệ thống. Có thể
giảm một, hai hoặc cả ba dòng tế bào máu.
- Kháng thể kháng nhân (ANA) dương tính. Xét nghiệm này có ñộ nhạy cao
nhưng ñộ ñặc hiệu không cao vì có thể gặp cả ở người lớn tuổi, nhiễm
virus.
- Kháng thể kháng chuỗi xoắn kép và kháng thể kháng kháng nguyên Sm
ñặc hiệu với bệnh luput ban ñỏ hệ thống.
- Ngoài ra có thể gặp các rối loạn ñông máu với biểu hiện huyết khối tĩnh
mạch hoặc ñộng mạch gây biến chứng tắc mạch [1],[4],[12],[36],
[41],[43],[60].


- 9 -
1.1.5. Chẩn ñoán bệnh luput ban ñỏ hệ thống
- Chẩn ñoán xác ñịnh bệnh dựa vào bảng 11 tiêu chuẩn chẩn ñoán của Hội
thấp khớp học Hoa Kỳ (ACR) năm 1997 với ñộ nhạy 98%, ñộ ñặc hiệu 96%.
Bệnh nhân ñược chẩn ñoán luput ban ñỏ hệ thống khi có 4/11 tiêu chuẩn.

- Chẩn ñoán giai ñoạn bệnh: có nhiều có nhiều cách ñánh giá mức ñộ hoạt
ñộng của bệnh luput ban ñỏ hệ thống như SLEDAI (SLE disease activity
index), LACC (the lupus activity cricteria count), SLAM (systemic Lupus
activity measure)….trong ñó SLEDAI ñược ứng dụng nhiều nhất cả trong
lâm sàng cũng như nghiên cứu khoa học. Thang ñiểm SLEDAI ñược ứng
dụng cho 9 hệ thống cơ quan bị tổn thương trong bệnh luput (TKTƯ, hệ
mạch, cơ, xương, hệ thống màng, hệ miễn dịch, hệ thống máu, toàn thân) với
tổng ñiểm thấp nhất: 0; cao nhất là 105. Bệnh không hoạt ñộng khi chỉ số
SLEDAI tăng < 3 ñiểm và giai ñoạn hoạt ñộng bệnh ñược phân theo chỉ số:
- Bệnh hoạt ñộng nhẹ và vừa : ≤10
- Bệnh hoạt ñộng nặng: >10. Thực tế ít bệnh nhân có ñiểm trên 45
[12],[23],[41],[43].
1.1.6. Điều trị bệnh luput ban ñỏ hệ thống
Cho tới nay vẫn chưa có phương pháp và thuốc ñiều trị ñặc hiệu ñối
với bệnh luput ban ñỏ hệ thống. Mục ñích của ñiều trị nhằm kiểm soát các
ñợt cấp tính của bệnh, khống chế các triệu chứng ở mức ñộ nhẹ nhất, duy trì
chức năng của các cơ quan nội tạng, dự phòng các ñơt cấp tái phát mới.
Thuốc ñiều trị bệnh gồm 4 nhóm chủ yếu: Thuốc kháng viêm không steroid
(NSAIDs), thuốc kháng sốt rét tổng hợp, corticoid và các thuốc ức chế miễn
dịch (cyclophosphamid). Gần ñây nhất, các thuốc ức chế tế bào B, lọc huyết
tương và các thuốc khác ñược ñưa vào sử dụng cho thấy có hiệu quả tốt ñối
với bệnh luput [1],[3],[12],[40],[43].

- 10 -
1.2. Procalcitonin
1.2.1. Nguồn gốc PCT
Procalcitonin là tiền chất của hormon calcitonin do tế bào C tuyến giáp
sản xuất trong ñiều kiện sinh lý. Nhiều nghiên cứu cho rằng PCT còn ñược
tạo ra ở một số cơ quan khác như gan, phổi, tinh hoàn [27],[39],[53]. Bình
thường procalcitonin ở trong tế bào, chỉ ra huyết tương một lượng rất nhỏ và

chủ yếu dưới dạng hormon hoạt ñộng calcitonin. Tăng procalcitonin máu
không ñi kèm tăng calcitonin. Trong nhiễm khuẩn các yếu tố: nội ñộc tố vi
khuẩn, cytokin tiền viêm, IL-6 và TNF-α là những dẫn chất chính trong cơ
chế tăng sinh PCT, với sự có mặt của mRNA hiện diện trong mọi tế bào,
nhưng nơi tổng hợp và giải phóng PCT chủ yếu vẫn là tại gan [10],[27].
Hình 1.1. Sơ ñồ nguồn gốc procalcitonin [10].

- 11 -
Các nhà nghiên cứu cũng ñưa ra một giả thuyết về nguồn gốc của PCT
khi nhiễm khuẩn. Theo ñó PCT không phải là một hormone, cũng không phải
là cytokine mà là một hormokine và mô hình biến ñổi sau khi phiên mã của
các tiền tố calcitonin gồm hai hướng:
a. Theo hướng nội tiết thần kinh truyền thống: vị trí tổng hợp PCT ở
người khỏe mạnh là các tế bào C của tuyến giáp. Theo hướng này calcitonin
ñóng vai trò quan trọng trong ñiều hòa chuyển hóa canxi và phosphate trong
xương và có tác dụng yếu lên quá trình phân bào [10],[46]. Tuy nhiên Assicot
và cộng sự thấy có thể ño ñược PCT trong máu người bị cắt tuyến giáp và
cho rằng PCT còn do nhiều cơ quan khác sản xuất [27].
b. Theo hướng thay thế trong viêm và nhiễm khuẩn (khả năng tổng hợp
PCT liên quan tới nhiễm khuẩn). Gan là nơi sản xuất các protein pha cấp
trong viêm và nhiễm khuẩn và do nồng ñộ PCT tương ñối cao ño ñược ở mô
gan nhiều nghiên cứu ñưa ra giả thuyết sự tăng cao PCT trong viêm và nhiễm
khuẩn có vai trò quan trọng của nhu mô gan [50]. Các tác nhân khởi tạo cho
sự tổng hợp PCT là các cytokine tiền viêm như IL-1, TNF-α hoặc những
thành tố của màng tế bào vi sinh vật như peptidoglycan. Hướng tổng hợp này
ñược Muller và cộng sự mô tả lần ñầu tiên năm 2001. Quá trình tổng hợp
PCT tiếp tục xảy ra khi nào vẫn còn sự kích thích tổng hợp do nhiễm khuẩn.
Các thử nghiệm còn ñược tiến hành ñể giải thích tại sao PCT chỉ ñược tổng
hợp khi nhiễm khuẩn mà không phải do nhiễm virus. Các tế bào ñược nuôi
cấy trong môi trường hoặc chứa IL-1, hoặc chứa cả hai loại IL-1 và INF-γ.

Kết quả cho thấy, các tế bào chỉ ñược sử lý với IL-1 vẫn tổng hợp PCT.
Ngược lại, ñược nuôi cấy với IL-1 và INF-γ không có tổng hợp PCT. Kết quả
này cho thấy INF-γ là tác nhân ức chế quá trình tổng hợp PCT. Các tế bào bị
nhiễm virus luôn giải phóng INF-γ, ñó chính là cơ sở cho thực tế sử dụng
PCT như một công cụ hiệu quả ñể phân biệt nhiễm vi khuẩn với nhiễm virus
[10],[27],[35],[39].

- 12 -
1.2.2. Cấu trúc, ñặc tính sinh hóa học của PCT

Hình 1.2. Cấu trúc procalcitonin [24]
PCT là tiền chất của hormone calcitonin thuộc họ protein CAPA
(calcitonin gene - related peptide - amylin - (pro)calcitonin - adrenomudullin
family) gồm 116 acid amin, trọng lượng phân tử 13 kDa và hình thành từ gen
CALC-1 thuộc nhiễm sắc thể 11 trong hệ thống gen ở người. Có 5 gen CALC
mã hoá các protein khác nhau. Gen CALC-1 còn ñược Michael Meisner tìm
thấy trên nhiều ñộng vật có vú như chuột Hamster, lợn, một số loài khác (cá
hồi) và ñặc trưng cho từng loài do trình tự acid amin ñược tìm thấy trong
những ñộng vật này là khác nhau. Sự bảo tồn gen trong mỗi loài cho thấy
procalcitonin có thể còn có những chức năng sinh học quan trọng khác
[50],[52].


- 13 -


Hình 1.3. Sơ ñồ tính tương ñồng về trình tự amino axit của tiền PCT trong các
loài [50]

Sau khi phiên mã từ CT-DNA thành mRNA, sản phẩm ñầu tiên là pre-

procalcitonin, sản phẩm này qua nhiều biến ñổi sinh học thành PCT. Có hai
loại PCT mRNA tổng hợp hai PCT khác nhau: PCT I và PCT II khác nhau tại
vị trí 8 amino C-terminal . Ở người PCT I mRNA và PCT II mRNA ñược tìm
thấy chủ yếu ở gan nhưng cũng có thể ở các bộ phận khác như phổi, thận,
tinh hoàn, ñại tràng….PCT tiếp tục biến ñổi nhờ các enzyme thành các peptid
có phân tử lượng nhỏ hơn như: calcitonin (32 acid amin), katacalcin (21 acid
amin) và những thành phần này ñều có thể tìm thấy trong huyết thanh
người bệnh [27],[39],[50].