nghiên cừu đặc diêm lâm sàng, cận lâm sàng và yêu tố liên quan tữ vong ở bệnh nhân hạ natri máu tại khoa hôi sức tích cực bệnh viện chợ rẫy

BỘ GIÁO DỤC VÀ DÀO TẠO

BỘ Y TỂ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHÓ HÒ CHÍ MINH

PHAN THANH TOÀN

NGHIÊN CỪU ĐẶC DIÊM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG
VÀ YÊU TỐ LIÊN QUAN TỮ VONG Ở BỆNH NHÂN
HẠ NATRI MÁU TẠI KHOA HÔI SỨC TÍCH CỰC
BỆNH VIỆN CHỢ RẪY

LUẬN ÁN CHUYÊN KHOA CẤP II

Thành phố Hồ Chí Minh - 2017


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHÓ HÒ CHÍ MINH

PHAN THANH TOÀN

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG
VÀ YẾU TÓ LIÊN QUAN TỬ VONG Ở BỆNH NHÂN
HẠ NATRI MÁU TẠI KHOA HÓI SỨC TÍCH CỰC
BỆNH VIỆN CHỢ RẪY

Chuyên ngành: Hồi Sức cấp Cứu
Mã số: CK 62 72 31 01

LUẬN ÁN CHUYÊN KHOA CẤP 11

Người hướng dẫn khoa học:
TS.BS. TRƯƠNG NGỌC HẢI

Thành phố Hồ Chí Minh - 2017


LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan dây là công trình nghiên cứu của riềng tôi. Các so liệu nêu trong luận
án là trung thực và chưa từng dược công bố ơong bất kỳ công trình nào.
Tác giả

Phan Thanh Toàn


MỤC LỤC
Trang
Trang phụ bìa
Lời cam đoan
Mục lục
Danh mục các chữ viết tắt tiếng Việt
Danh mục các chừ viết tất tiếng Anh
Danh mục dối chiếu thuật ngừ Anh Việt
Danh mục các bàng
Danh mục các biểu dồ
Danh mục các hình vẽ

Danh mục các sơ dồ
ĐẶT VẤN ĐỀ ..................................................................................................................1
MỰC TIÊU NGHIÊN cứu................................................................................................3
Chương 1: TỎNG QUAN TÀĨ LĩẸU...............................................................................4
1.1. Đại cương...........................................................................................................4
1.1.1............................................................................................................................ Sự
phân bố các ngãn dịch trong cơ thể.................................................................................4
1.1.2. Những khái niệm cơ bân ................................................................................7
1.1.3. Sự phân phối dịch trong cơ thề.......................................................................8
1.1.3.1. Sự thẩm thấu.................................................................................................8
1.1.3.2. Sự khuếch tán ..............................................................................................8
1.1.3.3. Thăng bằng Gibbs Donnan...........................................................................8
1.1.3.4. Lực Starling..................................................................................................8
1.1.3.5. Bơm natri......................................................................................................9
1.1.4. Sự cân bằng về thẩm thấu giữa ngăn nội bào và ngăn ngoại bào ..................9
1.1.5. Điều hòa thể tích cùa ngăn ngoại bào...........................................................10
1.1.5.1. Vai trò của Angiotensin II...........................................................................10
1.1.5.2. Vai trò của ANP .........................................................................................11
1.1.6. Điều hòa nồng dộ thẩm thấu của dịch ngoại bào .........................................12


1.1.7. Vai ưò và chuyền hóa của natri trong cơ thề ................................................13
1.1.7.1. Vai trò của naưi...........................................................................................13
1.1.7.2. Sự phân hố cùa natri trong cơ thề..............................................................13
1.1.7.3........................................................................................................................ Sự
điều hòa natri..................................................................................................................14
1.2. Hạ natri máu .....................................................................................................16
1.2.1. Định nghĩa .....................................................................................................16
1.2.2. Triệu chúng lâm sàng.....................................................................................16
1.2.3. Phân độ hạ naửi máu.....................................................................................17

1.2.3.1. Dựa theo triệu chửng lâm sàng..................................................................17
1.2.3.2. Dựa theo chi so xét nghiệm........................................................................17
1.2.3.3. Dựa vào thời gian ......................................................................................18
1.2.4. Yếu tố nguy cơ của hạ natri máu...................................................................18
1.2.5. Nguyên nhân và cơ chế ................................................................................19
1.2.5.1. Hạ natri máu với ALTT huyết tương tăng .................................................19
1.2.5.2. Hạ natri máu với ALTT huyết tương binh thường......................................20
1.2.5.3. Hạ natri máu với ALTT huyết tương

giâm ..........................................22

1.2.6. Các bước tiếp cận bệnh nhân hạ natri máu....................................................31
1.3.

Khảo sát các nghiên cửu liên quan dến hạ natri máu..................................35

Chương 2: ĐỚI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CÚƯ...................................37
2.1.............................................................................................................................. Đố
i tượng............................................................................................................................37
2.2. Phương pháp nghiên cứu..................................................................................37
2.3. Định nghĩa các biến số và các tiêu chuằn trong nghiên cứu ............................42
2.4. Phương tiện nghiên cứu....................................................................................48
2.5. Vấn đề y dức.....................................................................................................48
2.6. Sơ dồ nghiên cửu..............................................................................................49
Chương 3: KÉT QUÀ NGHIÊN cứu..............................................................................50
3.1. Đặc diểm chung của BN vào nghiên cứu..........................................................50
3.2. Tần suất và mức dộ hạ natri máu chung...........................................................57
3.3. Đặc diềm CLS của BN hạ naưi máu.................................................................61
3.4. Xác định các nguyên nhân liên quan gày hạ natri máu.....................................65

3.5. Kết cục cũa BN hạ natri máu............................................................................68
Chương 4: BÀN LƯẶN..................................................................................................79
4.1. Đặc dicm dịch tẻ học lâm sàng.........................................................................79
4.2. Các ti lệ vả mức dộ hạ natri máu......................................................................86
4.3. Phân tích kết cục của BN hạ naưi máu.............................................................91
Chương 5: KÉT LUÂN VÀ KTÉN NGHỊ...................................................................107
5.1. Kết luận .........................................................................................................107
5.2. Điềm hạn chế của nghiên cứu ........................................................................108
5.3. Kiến nghị .......................................................................................................109
TÀI LIỆU THAM KHÁO
PHỤ LỤC
Phụ lục I: Bàng thu thập số liệu
Phụ lục 2: Bàng dicm Glasgow (GCS)
Phụ lục 3: Bàng diem SOFA
Phụ lục 4: Bảng điểm APACHE lĩ
Phụ lục 5: Sơ dồ chần doán hạ natri máu của khoa HSTC-BV Chợ Rầy DANH SÁCH
BẸNH NHÂN THAM GĨA NGHIÊN CỨƯ


ALTT
ALTTm

DANH MỤC CÁC CHỮ VTẾT TẢT TIẾNG VIỆT
Áp lực thấm thấu

ALTTnt

Áp lực thẩm thấu máu
Áp lực thấm thấu nước tiểu

BV

Bệnh viện

BN

Bệnh nhân

CLS

Cận lâm sàng

Cs

Cộng sự

ĐLC

Độ lệch chuẩn

ĐMP

Động mạch phổi

ĐTĐ

Đái tháo dường

HCTH

Hội chứng thận hư

HSBA

Hồ sơ bệnh án

HSTC

Hồi sức tích cực

LS

Lâm sàng

NK

Nhiễm khuẩn

NKH

Nhiễm khuẩn huyết

NKỌ

Nội khí quàn

SA

Siêu âm

TBMMN

Tai biến mạch máu năo

THA

Tăng huyết áp

TKTW

Thần kinh trung ương

TP. HCM

Thảnh phố Hồ Chi Minh

XN

Xét nghiệm

XỌ

X-quang


DANH MỤC CÁC CHỮ VTÉT TÁT TIÉNG ANH
ACEI

Angiotensin converting enzyme inhibitor

ACTH

Adrenocorticoơopin hormone

ADH

Antidiuretic hormone

AKIN

Acute kidney injury network

ANF(P)

Atrial naưiuretic factor (peptide)

APACHE

Acute physiology and chronic health evaluation

ARDS
ATP

Acute respiratory distress syndrome
Adenosine triphosphate

BNP

B-type natriuretic peptide

BUN

Blood urea nitrogen

COPD

Chronic obstructive pulmonary disease

CƠ2

Carbonic dioxide

csw

Cerebral salt-wasting syndrome

CT

Computed tomography

CVP

Central venous pressure

ECF

Exưacellular fluid

ECG

El ectrocardi ogram

EF

Ejection fraction

F1O2

Fraction of inspired oxygen

FT4

Free thyroxine

GCS

Glasgow coma scale

HIV

Human immunodeficiency virus

HR

Hazard ratio

ICF

Intracellular fluid

ICU

Intensive care unit

ĨNÍAO

Monoamine oxidase inhibitor

MR!

Magnetic resonance imaging

[Na*l

Sodium concentration


NSAIDs

Nonsteroidal anti-inflammatory drugs

OR

Odds ratio

p

Probability

PaO2

Partial pressure of 02 in arterial blood

RR

Relative risk

SĨADH
SOFA

Syndrome of inappropriate antidiuretic hormone
Sequential organ failure assessment

TSH

Thyroid stimulating hormone
Urine sodium concentration

VECP

Volume of extracellular fluid
DANH MỤC ĐÓT

Ejection fraction Electrocardiogram

CHIẾU

Exưacellular fluid

Acute kidney injury network

Fraction of inspired oxygen Free

Acute physiology and chronic health

thyroxine

evaluation

Glasgow coma scale

Acute respirator}' distress syndrome

Hazard ratio

Adrenocorticotropin hormone
.Angiotensin converting enzyme

Human immunodeficiency virus

inhibitor Antidiuretic hormone

Indian journal of critical care

Atrial natriuretic factor

medicine Intensive care unit

B-type natriuretic peptide

Intracellular fluid

Blood urea nitrogen

Magnetic resonance imaging

Carbonic dioxide

THUẬT NGỬ ANH VIỆT

Central venous pressure

Hiệp hội tổn thương thận cấp

Cerebral salt-wasting syndrome

Sự dánh giá tinh trạng sức khỏe mạn

Chronic obstructive pulmonary

và sinh lý cấp tính

disease

Hội chứng suy hô hấp cấp

Computed tomography

Hormone hướng vò tuyến thượng thận

Thuốc ức chế men chuyển


Hormone kháng lợi niệu

Nonsteroidal anti-inflammatory drugs

You tố lợi niệu natri từ tâm nhĩ

Sodium concentration

Peptide lợi niệu loại B

Odds ratio

Urea nitrogen máu

Partial pressure of Ơ2 in arterial blood

Khí cát-bo-níc di-ô-xít

Probability

Áp lực tình mạch trung tâm

Relative risk

Hội chứng lãng phí natri do não

Sequential organ failure assessment

Bệnh phổi tắc nghèn mạn tính

Syndrome of inappropriate

Chụp cắt lớp diện toán

antidiuretic hormone

Phân suất tống máu

Thyroid stimulating hormone

Điện tâm dồ

Urine sodium concentration

Dịch ngoại bào

Volume of extracellular fluid

Phân suất oxy ữong khí hít vào

Thuốc ức chế monoamine oxidase

Thyroxine tự do
Thang diểm hôn mê theo Glasgow

Thuốc kháng viêm không steroid

Ti số nguy cơ

Nồng dộ natri
Ti số nguy cơ

Vi-rút gây suy giảm miễn dịch ở
người
Tạp chí hồi sức cấp cứu Án Độ
Đơn vị hồi sức tích cực
Dịch nội bào
Hình ành cộng hưởng từ
Monoamine oxidase inhibitor

Áp suất O2 frong máu dộng mạch
Xác suất
Nguy cơ tương đối
Đánh giá suy cơ quan liên tiếp
Hội chứng tiết ADH không thích hợp

Hormone kích thích tuyến giáp
Nồng dộ naơi niệu
Thể tích dịch ngoại bào


DANH MỰC CÁC BẢNG
Trang


Trang

Bảng 3.27: Kct quâ XN TSH, FT1 và cortisol máu 8 giờ sáng của BN hạ natri máu có
ALTTm giâm và ECF binh thường..................................................................................64
Bâng 3.28: So sánh dặc điểm CLS ở BN hạ natri máu giữa nhóm sống và từ vong ......65
Bàng 3.29: Các yếu tố nguyên nhân liên quan hạ natri máu ..........................................67
Bâng 3.30: Giá trị natri máu sau cùng.............................................................................68
Bâng 3.31: So sánh giá trị natri máu trung bình tại các thời điểm trong nghiên cứu......69
Bàng 3.32: Thời gian nam hồi sức trung vị giữa các nhóm hạ naưi máu.......................69
Bàng 3.33: Thời gian nằm hồi sức trung vị giừa các mức hạ naưi máu tại thời diêm dầu
tiên phát hiện....................................................................................................................70
Bâng 3.34: Thời gian nằm hồi sức trung vị giữa nhóm hạ natri máu sống sót và nhóm hạ
natri máu tử vong.............................................................................................................70
Bâng 3.35: Sự thay dổi nồng dộ natri máu theo thời gian giữa nhóm hạ natri máu sống
sót và nhóm hạ natri máu tử vong....................................................................................70
Bâng 3.36: Giá trị natri máu chênh lệch giừa hai thời điểm hạ ban dầu và sau 48 giở ở
nhóm hạ natri máu sổng sót vả nhóm hạ natri máu tứ vong ...........................................71
Bâng 3.37: Nồng dộ natri máu ờ nhóm từ vong..............................................................71
Bâng 3.38: Phân bố tì lệ cách thức ra khôi khoa HSTC theo mức hạ natri máu dầu tiên
phát hiện...........................................................................................................................71
Bàng 3.39: Nồng dộ natri máu ờ nhóm sống sót ............................................................72
Bâng 3.40: Thời gian thờ máy vả thời diem hạ natri máu..............................................75
Bâng 3.41: Thời gian thờ máy và mức dộ hạ natri dầu tiên ..........................................75
Bàng 3.42: Thời gian thờ máy trung binh giừa nhỏm hạ natri máu sống sót và nhóm hạ
natri máu tử vong.............................................................................................................76
Bàng 3.43: Ti số nguy cơ cùa các yếu tố liên quan từ vong ỡ BN hạ natri máu..............78
Bâng 4.44: Thống kè tuổi trung binh và giới tình BN hạ natri máu................................80
Bàng 4.45: Ti lệ hạ natri máu theo mức hạ natri máu .....................................................88
Bảng 4.46: So sánh ti lệ hạ natri máu tại thời điềm nhập viện/hài sức ..........................89
Bàng 4.47: So sánh ti lệ hạ natri máu sau thời điểm nhập viện/hồi sức..........................90
Bảng 4.48: Ti lệ tử vong của BN hạ natri máu theo các nghiên cứu...............................96

Bảng 4.49: Ti lệ tử vong theo mức dộ hạ natri máu........................................................98


DANH MỤC CÁC BĨẾU ĐÒ
Trang Biểu dồ 3.1. Phân bố theo nhóm tuổi....................................................................51
Biểu dồ 3.2. Phân bố tuổi theo giới ................................................................................51
Biểu dồ 3.3. Phàn bố theo lý do nhập viện .....................................................................53
Biểu dồ 3.4. Đặc diềm thề tích dịch ngoại bào...............................................................54
Biểu dồ 3.5. Phân bố mức hạ natri máu chung trong nghiên cứu..................................58
Biếu dồ 3.6. Tần số ca mắc hạ natri máu cộng dồn theo thời gian nằm hồi sức 59 Biểu dồ
3.7. Phân bố mức hạ naưi máu tại thời diêm nhập khoa HSTC .....................................60
Biểu dồ 3.8. Phân bố múc hạ natri máu phát hiện sau nhập khoa HSTC........................6I
Biểu dồ 3.9. Phân bố ti lệ bệnh lý di kèm của BN nghiên cửu........................................66
Biểu dồ 3.10. Các yếu tố nguyên nhân liên quan hạ natri máu ......................................68
Biểu dồ 3.11. Tần suất của các bệnh lý di kèm trong nhóm BN tử vong........................73
Biều đồ 3.12. Ti lệ tử vong ở hai nhóm hạ natri máu lúc nhập và sau nhập khoaHSTC 74
Biểu dồ 3.13. Tilệ tử vong và nhóm tuổi ........................................................................74
Biểu dồ 3.14. Ti

lệ tử vong theo giới ở nhóm BN > 65 tuồi....................................75

Biểu dồ 3.15. Ti

lệ lọc máu và thời điểm hạ natri máu ...........................................76

Biểu dồ 3.16. Ti

lệ lọc máu và mức dộ hạ natri máu...............................................77

DANH MỤC CÁC HÌNH VẼ
Trang
Hinh 1.1. Bơm Na* - K* -ATPa.se ................................................................................9
Hình 1.2. Giải phẫu thần kinh của vùng hạ dồi .............................................................11
Hình 1.3. Dịch nội bào và ngoại bào trong diều kiện binh thuờng và các tình trạng hạ
natri máu .........................................................................................................................21
Hình 3.4. Tuổi của BN nghiên cửu..................................................................................50
Hình 3.5. Điểm Glasgow của BN nghiên cứu ................................................................55
Hmh 3.6. Điểm APACHE TI cùa BN nghiên cứu...........................................................55
Hình 3.7. Điểm SOFA của BN nghiên cứu......................................................................56
Hmh 4.8. Mối liên quan giùa natri huyết thanh chưa hiêu chinh và tữ vong ở BN nhập
viện ưong khoảng 1996 và 2007 .....................................................................................99
Hình 4.9. Biểu dồ hàm khối cỏ giới hạn biểu dicn mối liên quan chưa hiệu chinh giừa
nồng dộ natri huyết thanh của BN nhập viện và từ vong nội viện ..102 Hình 4.10. Biểu
dồ hàm khối có giới hạn biểu diẻn mối liên quan giừa nồng dộ natri huyết thanh hiệu
chinh và từ vong do mọi nguyên nhân .........................................................................103
Hình 4.11. Rối loạn natri máu và từ vong ưong năm giai doạn .....................................104


DANH MỤC CÁC sơ ĐÒ

Sơ dà I. I. Sơ dồ phân bố các ngăn dịch ương cơ thề........................................................5
Sơ dồ 1.2. Đáp ứng của cơ thể dối với sự giàm thố tích dịch ngoại bào .......................10
Sơ dồ 1.3. Cơ chế diều hòa nồng độ thầm thấu máu .....................................................12
Sơ dồ 1.4. Các cơ chế có thế của CSW .........................................................................24
Sơ dồ 1.5. Sơ dồ chẩn đoán hạ natri máu .......................................................................34
Sơ dồ 2.6. Sơ dồ nghiên cứu...........................................................................................49


ĐẠT VẮN ĐÈ

•
Các chất diện giãi dóng vai ưò rất quan trọng ưong việc duy trì hoạt dộng cùa tế bào và
tổ chức. Natri là một ữong nhùng cation quan trọng nhất ờ khoang dịch ngoại bào vì giừ vai
ưò quyết dịnh áp lực thầm thấu dịch ngoài tế bào (11,(41,(61.
Hạ natri máu rất hay gặp ữong thực hành lâm sàng hàng ngày nhất là ở nhóm bệnh nhân
hồi sức (11,(311,(1041. Triệu chứng của hạ natri máu rất thay dồi, có thể từ buồn nôn, mệt
mòi nếu là hạ natri máu nhẹ cho den lừ dừ, đau dầu, thay dổi tri giác, co giật hay hôn mê
nếu hạ natri máu nặng. Hạ naưi máu nếu không dược phát hiện và xử lý kịp thời có thể dẫn
tới phù não, hôn mê hoặc tử vong và lảm tãng thêm chi phi diều trị.
Tần suất hạ natri máu của bệnh nhân nội trú cũng thay dồi theo thời gian nằm viện và dối
tượng bệnh nhân (BN) dược khảo sát theo một số nghiên cứu. Tần suất hạ naưi máu của
bệnh nhân hồi sức có thể lên dến 30-40% (431,(1041. Ti lệ mắc hạ natri máu lúc nhập viện
là 13,4% và hạ natri máu ữong lúc nằm viện là 12,6% (761.
Một số nghiên cứu trước dây cho thấy hạ natri máu làm tăng số ngày nằm ICU, kéo dài
thời gian thở máy ưong hồi sửc và tăng ti lệ từ vong (191,(1041,(1211Bennani và cộng sự dà ghi nhận ti lệ hạ natri máu (dược định nghĩa khi nồng dộ natri
huyết thanh dưới 130 mmol/L) là 13,7% và hạ natri máu nặng (dược định nghía khi nồng dộ
natri huyết thanh dưới 125 mmol/L) làm tăng ti lệ tử vong (1311- Theo Rajesh Padhi và
cộng sự tỉ lệ hạ naơi máu ở nhóm bệnh nhản hồi sức là 34,3% (1041- Zahra Chitsazian và
cộng sự nghiên cứu trên bệnh nhân hồi sức có tổn thương nào ghi nhận ti lệ hạ natri máu là
31,6% và ti lệ này là tăng so với các nhóm bệnh nhân khác (1291.
Dan Rusinaru và cộng sự tiến hành phân tích gộp trên dối tượng bệnh nhân suy tim mạn
cho thấy hạ natri máu là yếu tố tiên doán tử vong dộc lập. bệnh nhân suy tim mạn có hạ
naưi máu có nguy cơ từ vong tăng so với bệnh nhân suy tim mạn không có hạ naưi máu (21
% so với 16%), nguy cơ từ vong tãng dần khi na tri máu giâm < 140 mmol/L (161Tại Hoa Kỳ, số người hạ natri máu hàng năm vào khoảng 3,2 triệu dển 6,1 triệu người.
Trong dó có 1% là hạ natri máu cấp có triệu chửng, 4% hạ cấp không ữiệu chứng, 15-20%
là hạ mạn có triệu chứng và khoảng 75-80% là hạ mạn không ơiệu chứng. Chi phí diều trị


cho hạ natri máu vào khoảng từ 1,6 ti dến 3,6 tỉ dô la [331. Do dó, việc phát hiện và diều trị
đúng mức dối với hạ natri máu có thề giúp giảm ti lệ tứ vong cùa bệnh nhân, giảm sổ ngày

nằm viện, và giảm chi phí diều trị [331. Thực tế ữên lâm sàng ván dề hạ naưi máu không
phải lúc nào cũng dược đánh giá và quan tàm dúng mức, ngay cà tại Hoa Kỳ vẫn có những
trường hop hạ natri máu nặng bị bỏ qua [411,[821Tại Việt Nam, vấn dề hạ natri máu ờ bệnh nhân nội trú cũng dược một số tác giả quan
tâm. Đặng Học Lâm ghi nhận ti lệ mắc hạ naưi máu ở nhóm bệnh nhân bị tai biến mạch
máu não vào diều trị tại khoa cấp cúu-Bệnh viện Bạch Mai là 8,7% [71. Cũng tại Bệnh viện
Bạch Mai, Phạm Duệ ghi nhận có 53,1% bệnh nhân bị hạ natri máu trên nhóm BN dược
chẩn doán rắn hồ cắn từ năm 2002 đến năm 2006 [21- Trên dối tượng là bệnh nhân hồi sức
nội-ngoại khoa, các nghiên cứu khảo sát về hạ natri máu chưa nhiều, dặc biệt chưa có báo
cáo xác dịnh rõ mối tương quan giữa hạ natri máu và tữ vong. Với mong muốn tìm hiếu sâu
hơn về hạ natri máu trên nhóm bệnh nhân hồi sức, chúng tôi tiến hành nghiên cứu “Nghiên
cứu dặc diem lâm sàng, cận lâm sàng và yếu tố liên quan từ vong ở bệnh nhân hạ natri máu
tại khoa Hồi sức tích cực (HSTC)-Bệnh viện Chợ Ray”.


MỤC TIÊU NGHIÊN cứu
Mục tiêu tổng quát:
Mô tà dặc điềm lâm sàng, cận lâm sàng cùa BN hạ natri máu tại khoa HSTC và xác
định các yếu tố liên quan tử vong của BN hạ natri máu.
Mục tiêu chuyên biệt:
1. Xác định ti lệ mắc, nguyên nhân, thời gian nam hồi sức, thời gian thở máy và mô tã
một số dặc diểm lâm sàng, cận lâm sàng của BN hạ natri máu tại khoa HSTC.
2. Xác dịnh ti lệ từ vong và các yếu tố liên quan tứ vong ờ BN hạ natri máu tại khoa
HSTC.


Chương 1
TỎNG QUAN TÀI LIẸƯ
1.1.

Đại cương:

1.1.1.

Sự phân bố các ngăn dịch trong cơ thể: [3],[6],[791

-

Nước chiếm 60% trọng lượng cơ thể. Ti lệ này thay dổi phụ thuộc vào một số yếu tố:

• Giới tính: Nam chứa nhiều nước hơn nữ (cùng một trọng lượng).
• Tinh trạng mập ốm: Người mập chứa ít nước hơn người ốm (nước chi chiếm 20% trong
mô mở).
• Tuồi: Ti lộ nước ờ ơè em cao hơn ở người lớn. Ớ trè nhũ nhi, ti lệ này là 75- 80%.
-

Sự phân bố: Dịch toàn cơ thề dược chia thảnh 2 ngàn chính là dịch nội bào và dịch
ngoại bào, với ti lệ như sau:

• Dịch nội bào (ICF: inữacellular fluid): chiếm 2/3 tổng lượng dịch cơ thế.
• Dịch ngoại bào (ECF: exưacellular fluid): chiếm 1/3 tống lượng dịch cơ thể. Dịch ngoại
bào dược chia thành các ngăn nhỏ hơn: dịch kẽ, huyết tương, dịch não tủy, dịch tiêu hóa, dịch
ưong các khoang tiềm ẩn, nhưng hai thảnh phần chủ yếu vần là dịch kẽ và huyết tương (dịch
ngoại bào nằm trong lòng mạch) với 3/4 là dịch kè và 1/4 là huyết tương (Sơ đồ 1.1).


Sơ đồ 1.1. Sơ dồ phân bố các ngăn dịch ương cơ thể [41
- Thành phần cũa các ngãn dịch: Các chất hòa tan ương dịch cơ thố có thể phân thành hai
nhóm chính là chất diện giải và không diện giải. Đứng về mặt khối lượng, thành phần không
diện giãi (trong dó bao gồm protein) chiếm ti lệ lớn hơn rất nhiều so với thành phần diện giải
(90% trong huyết tương, 60% ưong dịch kè, 97% ơong tế bào). Tuy nhiên, tính chất thẩm

thấu của dịch cơ thề lại dược quyết dinh bời thành phần diện giải. Nồng dộ thẩm thấu của các
chất trong các ngãn dịch (tính bằng milimol/lit) dược thể hiện ơong bảng 1.1


Bảng 1.1: Nồng dộ thẩm thấu của các chất trong các ngàn dịch (mmol/L) [4]
Na*

Huyỏt tương

Dịch kõ

Dịch nội bào

140

136

II

4,5

141

K*
Ca1*
Mgu

u
1

1,2
1

/
32

cr

103

tll

6

HCOr
HTYV. HiPQr

27
1

28
I

10
11

SQ»2Phosphocrcatin

0.3
/

0.3
/

3
40

Camosin
Acid amin

/
2

/
2

10
7

Crcatin

0.2

0.2

7

Lactat

1.2

1.2

2

Adeoozin TP

/

/

4

Hcxoz NfP

/

/

4

Glucose

5.6

5.6

0

Protein

Urea

5
4

0.1
4

4
4

296

296

296

Nông độ thẳm thẩu thực tố 285

285

285

Nông độ thấm thấu theo
tính toán

Như vậy ta có thê nhận thây:
• Nồng dộ thẩm thấu theo ứnh toán khác với nồng dộ thẳm thấu thực tế.
• Nồng dộ thẩm thấu của dịch ngoại bào và dịch nội bào bằng nhau.
• Nồng dộ thấm thấu của các diện giải khác nhau rõ rệt giữa dịch ngoại bào và dịch nội

bào.
• Na’ là cation chính cùa ngăn ngoại bào trong khi dó K’ là cation chính cùa ngăn nội
bào.
• Thành phần của huyết tuông tương tự như dịch kè, trừ protein.
• Tất cà các ngãn dịch dều trung hòa về diện.
1.1 J. Những khái niệm cơ bản:
-

Osmolality: [6],[741,[79],[1031


Là nồng độ các chất hòa tan tính bằng milliosmol trong một kilôgam nước. Đơn vị tính là
mosm/kg H:O.
-

Osmolarity: [6],[74],[103]

Là nồng dộ các chất hòa tan tính bằng milliosmol trong một lít dung dịch (gồm thề tích
chất hòa tan và the tích nước). Đơn vị tính là mosm/L.
-

Áp lire thầm thấu (ALTT): [51,[6],[75],[79],[1031

• ALTT huyết tương có thể dược do trực tiếp bằng máy dựa vào dicm dông hoặc áp suất
bay hơi của huyết tương.
• ALTT huyết tương cùng cỏ thề dược tính toán dựa vào công thức:
ALTT huyết tương = 2[Na*] + glucose huyết/18 + BLJN/2,8
Trong dó BƯN và glucose huyết dược tính bằng mg%, nồng dộ natri huyết thanh dược tính
bằng mEq/L.
ALĨT huyết tương dược duy trì trong khoảng 280-295 mosm/kg H:O

-

Khoảng trống thẩm thấu (osmotic gap): [103]

Là sự khác biệt giữa ALTT huyết tương do trực tiếp và ALTT huyết tương theo tính toán.
Binh thường sự khác biệt này vào khoảng 10-15 mosm/kg HjO. Khoảng ưống này tăng khi
có các dộc chất trong dịch ngoại bào như ethanol, methanol, ethylene glycol,...
-

Truong lực của dịch (tonicity): [6],[79]

Trương lực của dịch là muốn dề cập dến khả năng có thề sinh ra một lực thẩm thấu khiến
nước di chuyển từ một xoang này sang một xoang khác dưới ảnh hường kết hợp cùa tất cả
các chất hòa tan trong một dung dịch. Thông thường dịch trong các xoang ờ trạng thái dẳng
trương với huyết tương dể duy trì thăng bang nội môi. Khi thay dồi nồng dộ các chất hòa tan
ưong một xoang dịch của cơ thề, xoang này có thể có trương lực thẩm thấu cao hơn hoặc
thấp hơn các xoang khác. Dịch ưu trương có nồng dộ các chất hòa tan lớn hơn huyết tương.
Dịch nhược trương có nồng dộ các chất hòa tan nhỏ hơn huyết tương. Thành phần các chất
hòa tan tuy khác nhau nhưng luật về diện tích và trung hòa dòi hỏi tổng số diện tích ion âm
và ion dương ưong mỏi xoang cơ thề phải bằng nhau.
1.13. Sự phân phối dịch trong cơ thể: [4],[61
1.13.1.

Sự thấm thấu:


Là sự di chuyển của dung môi (H1O) qua một màng thấm chọn lọc từ vùng có nồng dộ
hòa tan thấp sang vùng có nồng dộ hòa tan cao hơn. Nước xuyên dẻ dàng qua màng tế bào,
màng mao mạch. Hoạt dộng thẩm thấu của một chất trong dung dịch tùy thuộc ờ các tiều
phân dược hòa tan chứ không tùy thuộc ở trọng lượng hoặc hóa trị.

1.133. Sự khuếch tán:
Sự khuếch tán dơn thuần cho phép một chất di chuyển theo sự chênh về hóa học. Màng tế
bào có chửa nhiều lipid, do đó những chẩt ái mờ. không ion hóa sẽ khuếch tán qua dề dàng
hơn là các chất ái nước, phân cực và có mang diện tích. Màng tế bào có các lồ nhô dường
kính khoảng 0,7 nm (nanômét) làm cho sự khuếch tán dễ dàng hơn.
1.133. Thăng bang Gibbs Donnan:
Dịch nội bào chứa nhiều protein mang diện tích âm hơn dịch gian bào, do dó nó sè chứa
nhiều ion dương khuếch tán dược như Na*, K* và giâm các ion âm khuếch tán dược như Cl'_
Như vậy tồng lượng các ion khuếch tán dược ữong dịch nội bào lớn hơn.
1.13.4.

Lực Starling:

Mao mạch người trường thành có vào khoảng 6.300 m2 diện tích lọc. Áp lực thẩm thấu của
chất dạm trong huyết tương vào khoảng 25 mmHg, áp huyết vào khoảng 35 mmHg ờ dầu
dộng mạch của mao mạch và 25 mmHg ờ dầu tĩnh mạch của mao mạch. Do dó nước và các
chất khuếch tán dược sè khuếch tán ra khỏi mao mạch ở dầu dộng mạch vào khoảng gian bào
và khoáng 90% sẽ được tái hấp thu lại ờ dầu tĩnh mạch. Dịch lưu thông từ gian bào ở người
trưởng thành vào khoảng 20 lít mỗi ngày, áp lực trong khoảng gian bào vào khoảng 7 mmHg
dưới áp suất khí quyển. Nước thặng dư ưong khoảng gian bào sẽ di vào hệ bạch huyết.


1.13.5.

Born natri: íhình 1.1)

Protein không khuếch tán dược nằm ơong nội bào có khuynh hưóng kéo nước vào nội bào,
natri nằm ở khoảng ngoại bào có nồng độ cao sẽ khuếch tán vào nội bào có nồng độ thấp.
Khuynh hướng này bị dão ngược nhở có bơm natri nằm ờ màng tế bào sẽ tích cực dầy natri
ra khôi tế bào. Hoạt dộng của bơm natri tùy thuộc ờ ATP, rất nhạy với nhiệt dộ và bị ức chế

bởi glycosid từ tim. Một cơ chế tương tự, gắn với bơm trên có khuynh hướng dẩy kali di vào
tế bào. Sự phân phối các ion không dồng dều qua màng tế bào tạo ra một sự chênh lệch về
diện thế từ 10-100 millivolt dọc theo màng tế bào, phần màng nội bào âm hơn so với phần
màng ngoại bào.
Hình 1.1. Bơm Na* K* - ATPase. Bơm vận chuyển 3Na* ra ngoài và 2K* vào trong tế bào.
Các hoạt dộng này cần năng lượng từ ATP
dược tạo ra ơong quá trình oxy hóa glucose ở
hệ thần kinh trung ương.
“Nguồn: Mattia Peruzzo, 2010" [871 1.1.4. Sự
cân bàng về thẩm thấu giữa ngăn nội bào và
ngăn ngoại bào: [31
Tuy có sự chênh lệch về nồng dộ thẩm thấu
của từng diện giải dặc biệt là Na* và K*, nồng
dộ thấm thấu tổng cộng của dịch ngoại bào bằng nồng dộ thấm thấu tổng cộng cùa dịch nội
bào. Dịch ưong ngăn nội bào ngăn cách với dịch trong ngăn ngoại bào bới màng tề bào. Do
tính chất bán thám của màng, nước có thể tự do qua lại màng tế bào cực kỳ nhanh chóng dề
dáp ứng với sự chênh lệch về nồng dộ ờ hai bền màng. Khi nồng dộ thẩm thấu của một ưong
hai ngăn dịch thay dồi. ngay lập tức nước sè bắt dầu khuếch tán thực qua màng, dề cuối cùng
một trạng thái cân bằng mới dược thiết lập, trong dó nồng dộ thẩm thấu ờ hai bền mảng dạt
một giá trị mới, nhưng chúng bằng nhau.