nghiên cứu giá trị tiên lượng của thang điếm đánh giá giai đoạn nhiễm khuắn huyết (piro) tại khoa cấp cứu bệnh viện nhân dân 115

BỘ GIÁO DỤC VÀ DÀO TẠO

BỘ Y TÉ

DẠI HỌC Y DỰƠC TP. HÒ CHÍ MINH

NGUYỀN XUÂN NINH

NGHIÊN CỨU GIÁ TRỊ TIÊN LƯỢNG
CỦA THANG ĐIẾM ĐÁNH GIÁ GIAI ĐOẠN
NHIỄM KHUẮN HUYẾT (PIRO) TẠI KHOA CẤP CỨU
BỆNH VIỆN NHÂN DÂN 115

LUẬN ÁN CHUYÊN KHOA CẤP II

BỘ GIÁO DỤC VÀ DÀO TẠO
ĐẠI HỌC
Y DUỢC
TP. HÒ
CHÍ MINH
THÀNH
PHÓ HÒ
CHÍ MINH
- NĂM
2017

NGUYỀN XUÂN NINH

BỘ Y TÉ

NGHIÊN CỨU GIÁ TRỊ TIÊN LƯỢNG
CỦA THANG ĐIỂM ĐÁNH GIÁ GIAI ĐOẠN
NHIỄM KHUẲN HUYẾT (PIRO) TẠI KHOA CẤP CỨU
BỆNH VIỆN NHÂN DÂN 115

Chuyên ngành: Hồi Sức cấp Cứu
Mã số: CK62 72 31 01

LUẬN ÁN CHUYÊN KHOA CÁP H

NGƯỜIBSHƯỚNG
TS.
PHẠM DẲN
THỊKHOA
NGỌCHỌC:
THẢO

THÀNH PHỐ HÔ CHÍ MINH - NĂM 2017


LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan dây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số liệu nêu trong
luận án là trung thực vả chưa từng dược công bố trong bất kỳ công trình nào.
Tác già

Nguyễn Xuân Ninh


MỤC LỤC

LỜI CAM ĐOAN
DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU, CÁC CHỪ VIÉT TÁT
DANH MỤC CÁC BẢNG
DANH MỤC CÁC HÌNH VÊ
DANH MUC CÁC BIÉƯ ĐÒ

KĨÉN NGHỊ.........................................................................................................................97
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC
Phụ lục 1: Bảng thu thập số liệu
Phụ lục 2: Bảng điểm SOFA
Phụ lục 3: Bảng diểm PĨRO
DANH SÁCH BỆNH NHÂN THAM GIA NGHIÊN cứu


DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU, CÁC CHỮ VIÉT TẢT
AIDS í Acquired Immune Deficiency Syndrome)

Hội chứng SUV giảm miễn dịch mac
phải
Thang điềm lượng giá bệnh lý cấp

AP ACHE (Acute Physiology and Chronic Ileuhh
Evaluation)

tính và mạn tính

ARDS 1 Acute respiratory distress syndrome)

Hội chứng suy hô hấp cấp Diện tích

AUC (Area Under the ROC Curve)

dưới dường cong Bạch cầu da nhân

BCĐNTT

trung tính

BUN (Blood urea nitro pen)

Nồng dộ nitrogen (trong urê) ưong
máu

Bilirubin TP

Nồng độ bilirubin máu toàn phẩn

CARS (compensatory anti-inflammatory response
syndrome)

hội chứng dáp ứng chống viêm bù
trừ

CRP

c reactive protein

EGDT (Early goal-directed therapy)

Điều trị hướng mục tiêu sớm Phân

F1O2 iTractkm of inspired oxygen concentration)

suất oxy trong khí hít vào Huyết áp

HA

dộng mạch

Hb (Hemoglobin)

Nồng dộ huyết sắc tố Dung tích hồng

Het illemotocnti

cầu

HS

Hồi sức

cc

Cấp cứu

COPD (Chronic obstructive pulmonary disease)

Bệnh phôi tắc nghẽn mãn tính

KCC

Khoa Cấp Cứu

KTC

Khoảng tin cậy

ICU (Intensive unit care)

Khoa săn sóc rich cực

IL

Interleukin

INR (International Normalized Ratio)

Tỳ số chuẩn hóa quốc tế


LODS iThe Logiróo Orjan DysfixTKtion
System)
M AP (mean arterial premire)

Thang điểm RLCN cơ quan

MEDS (Mortality m emergency department

Thang diểm tỳ' lệ từ vong nhiễm

Huyết áp dộng mạch trung bình

khuẩn huyết tại khoa cấp cửu

MEW s (Modified Early Warning Score)

Thang điểm cành báo sớm sữa dổi

MODS (Multiple organ dysfunction syndrome)

Hội chứng rối loạn chức năng da cơ
quan

MPM (Mortality Probability Models)

Mô hình tiên đoán tũ vong

NKH

Nhiễm khuẩn huyết

NK

Nhiễm khuẩn

NPV (Negative predictive value)

Giá trị tiên doán âm

OR ioddf ratio)

Tỷ số chênh

PaCOi

Phân áp CƠ2 máu dộng mạch

PaOl

Phân áp O2 máu dộng mạch

PIRO (Predi (position. hmih/Tnfectxm.
Re*ponre. and Organ

Cơ dịa, nhiễm trùng, dáp ứng, rối

dysfunction)

loạn chức năng cơ quan

PT (Prothrombin time)

Thời gian prothrombin

PPV (Powtive predictive value)

Giá trị tiên doán dương

qSOFA (Quick sequential organ failure awMment
score)

Thang điểm lượng giá nhanh suy cơ
quan theo thời gian

REMS (Rapid Emergency Medicine Score)

Thang diểm cáp cửu nhanh

RLCN

Rối loạn chức năng

RLCNĐCQ

Rối loạn chức năng da cơ quan

ROC iThe receiver operating characteristic)

Đường cong tiên doán

SAPS (Simplified Acute Physiology Score)

Thang diềm sinh lý cằp tính giàn
hóa

scs (Simple Clinical Score)

Thang diềm lâm sàng dơn giàn

SE (standard error)

Thang điểm cành báo sớm của

Sensitivity

VitalPAC

I - Specificity
SIRS I Systemic Inflarnrrxjtory
Response syndrome)
SOFA (Sequential organ failure
assessment score)

s SC (Surviving Sepsis Campaign)

TCK (Cephalin Kaolin rime)
TNF (Tumor Necrosis Factor) TXM
(Tumor - node - metastasis)
ViEWS iViulPAC Early Warning
Score)

Độ lệch chuan
Độ nhạy
I - Độ dặc hiệu
Hội chứng dáp ứng xiêm hệ thống
Thang diêm lượng giá suy cơ quan
theo thời gian

Chien dịch cứu sống bệnh nhân nhiễm
khuẩn huyết
Thời gian Cephalin Kaolin
Yếu tố hoại tử u
Ư - hạch - di cản


DANH MỤC CÁC BẢNG

ĐẶT VÂN ĐẺ
Theo báo cáo của Tồ Chức Y Tế The Giới, hiện nay nhiễm trùng là một trong ba
nguyên nhân gây từ vong hảng dầu ưén toàn thế giới [231- Mỏi năm có hàng ưiệu người
ữền thế giới bị nhiễm khuẩn huyết (NKH) [701,[941. NKH làm tiêu tốn hon 20 ti USD,
chiếm 5,2% tồng chi phí nằm viện ờ Mỳ vào năm 2011 [118].
NKH có the tiến triển rất nhanh thành NKH nặng, sốc NK, suy da cơ quan và tử
vong. NKH là nguyên nhân chính của gần 70% trường hợp ARDS và NKH cũng làm tãng
nguy cơ tồn thương phổi do thờ máy [1381. NKH là nguyên nhân gây tử vong hảng dầu ở
các khoa hồi sức cấp cứu, dù dược diều trị với kháng sinh và các biện pháp hồi sức hiện dại
[10],[151. NKH dã ưở thành vấn dề y tế quan trọng trên toàn thế giới. Chính vì vậy, công
tác chẩn doán và tiên lượng bệnh nhân frong giai doạn sớm dóng vai trò rất quan ơọng,
không chi giúp phát hiện và diều tộ kịp thời NKH trong giai doạn “giở vãng”, mà còn giúp
giảm tỷ lệ tứ vong, rút ngắn thời gian nằm viện cùa bệnh nhân [101.
Khoa cấp cửu (KCC) là nơi thường gặp bệnh nhân NKH, dồng thời cũng là nơi
dánh giá và điều trị ban dầu NKH. Tuy nhiên, việc chần doán và đánh giá mức dộ nặng ban
dầu rất khó khăn bời NKH có biều hiện lâm sàng da dạng, không dồng nhất, vị tri nhiễm
trùng khác nhau, bệnh nhân có cơ dịa, bệnh lí kèm theo khác nhau và vi sinh vật gây bệnh
cũng khác nhau [55]. Do sự phức tạp của NKH. các thang diem giúp đánh giá, chằn doán và
phần loại người bệnh càng ngày càng khẳng dịnh vai trò quan trọng trong việc thực hành
lâm sàng. Các thang điểm dược coi như một cấm nang thực hành giúp cho các bác sĩ lâm
sàng đánh giá bệnh nhân nhanh chóng, hiệu quả dể kịp thời có các biện pháp xử tri tốt nhất

cho người bệnh, góp phần quan trọng nâng cao chất lượng chuyên môn, làm tăng khả năng
cứu chữa người bệnh [71.
Sừ dụng các thang điểm dà trở thành một tiêu chuẩn lâm sàng ờ hầu hết các quốc
gia, nó mang tính chất quốc tế và toàn cầu hóa cao. Tuy nhiên, việc ứng dụng các thang


điềm vẫn còn chưa dược quan tâm dứng mức trong thực hành lâm sàng ở nhiều cơ sở y tể
Việt Nam [7]. Đặc biệt, Việt Nam còn rất thiếu những tài liệu, những nghiên cứu về hướng
dẫn đánh giá người bệnh thông qua những thang điểm về NKH tại các khoa cc.
Cho dến nay, dà có rat nhiều thang điểm dược nghiên cửu và áp dụng trên lâm sàng
dể chẩn doán và tiên lượng NKH như: APACHE II, SOFA, SAPS,... Tuy nhiên, các thang
diềm này không chuyên biệt cho các bệnh nhân cụ thể. Các thang điểm này dùng tiên doán
cho các quần thể lớn hơn là tiên doán về mặt các cá nhân [112]. Gần dây, với nhừng hiểu
biết tiến bộ về sinh lý bệnh học của NKH, các nhà nghiên cứu dã nhận ra những mặt hạn
chế của những thang dicm này.
Hội Nghị Quốc Tế Đồng Thuận về NKH năm 2001 dâ dề xuất một khái niệm mới
dể nhìn nhận về NKH. Đó là hệ thống dánh giá giai doạn nhiễm khuẩn huyết PIRO:
Predisposition (cơ dịa). Infection (nhiẻm trùng), Response (dáp ứng) và Organ dysfunction
(rối loạn chức năng cơ quan) [53]. Hệ thống PĨRO nhấn mạnh vào việc mô tà chính xác các
kiểu hình của một bệnh nhân bị NKH tương tự như mô hình TNM (u, hạch, di cãn) ưong
bệnh lý ác tính [74],
Mỏi cá nhân khác nhau sẽ có cơ dịa. bệnh lý phối hợp khác nhau và dáp ứng diều trị
cũng khác nhau. Điều quan trọng không kém là các bệnh nhiễm trùng khác nhau thì sè có
tiên lượng khác nhau, tùy vào vùng bị lây nhiễm, loại sinh vật, mức dộ nhiễm trùng và phản
ímg của bệnh nhân, cũng như dáp ứng diều trị. Do dó, dặc diem về phân loại, kiểu hình của
bệnh nhân dựa ưên các thông số của thang diềm PIRO sè hữu ích hơn các thang diềm khác
ưong chần đoán, diều trị và nghiên cứu về NKH[1I2].
Ò nước ta việc nghiên cửu cũng như áp dụng thang điểm PĩRO vẫn chưa dược thực
hiện. Từ thực tể ơên, chúng tôi tiến hành dề tài “Nghiên cứu giá trị tiên lượng của thang
diểm đánh giá giai đoạn nhiễm khuẩn huyết (PĨRO) tại khoa cáp cửu bệnh viện Nhân Dần

115", với mục tiêu nghiên cửu như sau:

MỤC TIÊU NGHIÊN cứu
1.

Khảo sát một số dặc dicm lâm sàng, cận lâm sàng trên bệnh nhân NKH.

2.

Xác dịnh giá trị tiên lượng từ vong cùa thang điểm PĨRO ữên bệnh nhân NKH.


3.

So sánh giá trị tiên lượng từ vong cùa thang điểm PĨRO, thang dicm SOFA và thang
điểm qSOFA trên bệnh nhân NKH.


Chưong1
TÔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1.

Đại cuưng nhiễm khuẩn huyết:

1.1.1.

Định nghĩa:

Từ "sepsis" (NKH) có nguồn gốc từ tiếng Hy Lạp cổ dại, từ có nghía là “thịt thối"
(rotten flesh) và “thối rữa" (putrefaction). Ke từ dó, một loạt các dịnh nghĩa dà dược áp

dụng gồm: hội chứng NKH (sepsis syndrome), nhiễm khuần huyết nặng (severe sepsis), du
khuẩn huyết (bacteremia), nhicm khuẩn huyết (septicemia) và sốc nhiễm khuẩn (septic
shock) [351.
Hội nghị đồng thuận quốc tế lần thứ nhất về định nghĩa NKH năm 1991 dà dề
xuất thuật ngừ và dinh nghĩa chính xác hơn về NKH [191, [311, [1331:
NKH: là bệnh lý hệ thống gây ra bởi sự xâm nhập của vi sinh vật vào các bộ phận cơ
thể bình thưởng vô khuẩn.
Du khuẩn huyết (Bacteremia) là sự hiện diện cùa vi khuẩn sống trong máu.
Hội chửng đáp ứng viêm toàn thân (SIRS) là dáp ứng viêm lan rộng do nhiễm
trùng hoặc có thề không do nhiễm trùng (ví dụ viêm tụy cấp, dập phổi). SIRS khi có hai
ưong các tiêu chuẩn sau:
•

Nhiệt độ >38°c hoặc <36°c

•

Tần số tim > 90 lần/phút

•

Tần số hô hấp > 20 lần/phút hoặc PaCƠ2 < 32 mmHg

•

Số lượng bạch cầu > 12.000/mm3 hoặc > 10% dạng chưa trưởng thành

NKH là sự dáp ứng của cơ thề dối với sự nhiễm khuần. Gọi là NKH khi có SIRS và
bằng chửng của sự nhiễm trùng.
NKH nặng: khi NKH kèm với rối loạn chức năng cơ quan, giảm tưới máu, hoặc hạ

huyết áp. Biểu hiện của giâm tưới máu gồm nhiễm toan do lactic, thiều niệu, hoặc rối loạn
trạng thái tâm thần cấp.
Sốc NK: là NKH có hạ huyết áp dù dã dược bồi hoàn dịch dầy dủ, kèm theo có bất
thường tưới máu (gồm nhiễm toan do lactic, thiểu niệu, hoặc rối loạn tâm thần cấp). Những


bệnh nhân dang dùng thuốc vận mạch và tăng co bóp cơ tim có thể không bị hạ huyết áp
nhưng có bất thường tưới máu.
Hạ huyết áp dược dịnh nghĩa là huyết áp tâm thu < 90 mmHg hoặc giảm di > 40
mmHg so với giá trị ban dầu mà không có những những nguyên nhân nào khác gây hạ huyết
áp.
RLCN đa cư quan (MODS: multi-organ dysfunction syndrome) là sự thay dồi chức
năng cơ quan ớ những bệnh nhân bệnh cấp tính ưong dó sự càn bằng nội môi không thề
dược duy trì nếu không dược can thiệp. MODS là giai doạn nặng của NKH và SIRS. MODS
dược phàn loại thành nguyên phát hoặc thứ phát:
•

MODS nguyên phát là kết quà cũa một bệnh lý dược xác định rõ trong dó sự rối
loạn cơ quan xảy ra sớm và có thố quy trực tiếp cho chinh bệnh lý dó (ví dụ, suy
thận do ly giải cơ).

•

MODS thứ phát là RLCN cơ quan không phài do tác dộng trực tiếp của chính
bệnh lý dó mà là do hậu quà của sự dáp ứng cùa ký chủ dối với một tác nhân gày
bệnh khác (ví dụ, hội chứng suy hô hẩp cấp ở bệnh nhân viêm tụy cấp)

Không có tiêu chuẩn chung xác định MODS cho từng cá nhân. Tuy nhiên, các thang
diềm (ví dụ thang dicm SOFA) và sự tiến triển bất thường của các xét nghiệm từng cơ quan
cụ the sau dây thường dược sử dụng dể chần doán MODS [82]:

•

Tỷ lệ PaOj/FiOj

•

Đêm tiêu câu

•

Bilirubin máu

•

Creatinin máu (hoặc nước tiểu)

•

Điềm Glasgow

•

Hạ huyết áp

Hội nghị đồng thuận lần 2 về NKH năm 2001 dã nhận ra những hạn chế của các
dịnh nghĩa này nên dã mở rộng các tiêu chí chần doán. Tuy nhiên, hội nghị vẫn không dưa
ra nhừng định nghĩa thay thế vì chưa dù chứng cứ. Như vậy, định nghĩa về NKH, sốc NK và
MODS về cơ bàn gần như không thay dồi sau 2 thập niên [118].
Tuy nhiên khoảng thời gian dỏ dà có rất nhiều tiến bộ về sinh lý bệnh học, dịch tề
học và diều trị học về NKH nên từ tháng 1 năm 2014 các chuyên gia về hồi sức trên thế giới

dã nhiều lần nhóm họp de dưa ra những dịnh nghía mới về NKH dựa ơên nguyên tắc dồng
thuận.
Hội nghị đồng thuận lần thứ 3 về NKH vào tháng 1 năm 2016 [118]:
Định nghĩa NKH: là tình ưạng rối loạn chức năng cơ quan de dọa mạng sống do rối
loạn diều hòa của cơ thể với tình trạng nhiẻm trùng [35],[ 118]. Sự rối loạn diều hòa này làm
phóng thích rất nhiều và không kiềm soát dược các chất trung gian gây viêm, tạo ra một
chuỗi các biến cố gây tổn thương mô lan rộng.
Định nghĩa mới này nhấn mạnh dến ba vấn dề: dáp ứng mất cân bằng của vật chủ
dối với nhiễm trùng, nguy cơ từ vong cùa NKH cao hơn rò rệt so với các nhiễm trùng thông
thường khác và tính cấp thiết của việc nhận biết sớm NTH.
Rối loạn chức năng cơ quan: là sự thay dổi cấp tính của tồng điểm SOFA > 2 do
hậu quà của nhiễm trùng. Điểm SOFA > 2 thì tý lệ tử vong trong bệnh viện là 10%. Nguy cơ
này cao hơn so với tỷ lệ từ vong cùa bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp có ST chênh lên
(8,1%).
Chú ý: rối loạn chức năng cơ quan do NKH có thể ẩn do dó cần phải tích cực phát
hiện ờ nhưng bệnh nhân nhiễm trùng. Ngược lại, một bệnh nhân mới xuất hiện rối loạn chức
năng cơ quan cũng cần phải kháo sát nguyên nhân nhiễm trùng.
Quy trình chần đoán NKH: Bệnh nhân có nghi ngờ nhiễm trùng, nếu có biểu hiện
của ít nhất hai trong ba tiêu chí lâm sàng sau: tần số thờ > 22 ỉần/phủt, thay dổi trạng thái
tinh thần, huyết áp dộng mạch tâm thu < 100 mmHg (thang diem SOFA nhanh -qSOFA).
Tiến hành tính điểm SOFA, nếu thay dổi điểm SOFA > 2 thì bệnh nhân dó dù tiều chuẩn
chẩn đoán NKH.
Hội chứng đáp ứng viêm toàn thân (SIRS) không dặc hiệu nhưng vẫn là công cụ
giúp chẩn đoán nhiẻm trùng. SIRS hỏ ượ chẩn doán cho nhùng trường hợp có biểu hiện
nhiễm trùng dạc hiệu (như viêm mô tế bào, dông dặc phổi, tiều khó, viêm phúc mạc...).
Nhửng biểu hiện dặc hiệu này giúp hướng dẫn thầy thuốc dến vị trí nhiễm trùng vả giúp
định hướng tác nhân gây nhiễm.
Chẩn đoán NKR nặng: không cần thiết vì bân thân NKH dã cánh báo cần phái theo

dõi và can thiệp tích cực.


Sốc NK: là phân nhóm của NKH ưong dó có sự hiện diện của những bất thường về
tuần hoàn, chuyền hóa tế bào dù nặng dể làm tăng cao nguy cơ tữ vong so với NKH dơn
thuần.
Chẩn đoán sốc NK: NKH cần phải dùng thuốc vận mạch dẻ duy trì huyết áp động
mạch trung bình > 65 mmHg vả nồng độ lactate máu > 2 mmol/1 (> 18 mg/dl) sau khi dà
bồi hoàn dủ dịch.
Sự kết hợp tiêu chí huyết áp và lactate phàn ánh dược hai cấu phần trong định nghĩa
sốc NK là rối loạn chức nâng tế bào và suy giảm chức năng tim mạch. Sự kết hợp của cã hai
yếu tố này đi kèm với tăng cao tỳ' lệ tử vong.
Hiện còn nhiều ưanh cãi về tiêu chí truyền bao nhiêu dịch tinh thể thì gọi là dù, tác
già Paul Ellis Marik cho rằng: sốc nhiễm trùng dược xác định tốt nhất khi huyết áp dộng
mạch trung bình (MAP) dưới 65 mmHg sau truyền 20 ml/kg ơọng lượng cơ thể (trong 30-60
phút) ờ bệnh nhân NKH và không có nguyên nhân khác gây hạ huyết áp (961. sốc NK có tỷ
lệ tử vong nội viện lên đến hơn 40%.
Hội nghị dồng thuận quốc tế về hướng dẫn điều trị NKH và sốc NK 2016 khuyến
cáo ơong hồi sức giảm tưới máu do NKH thì nên truyền tình mạch ít nhất 30 ml/kg dịch tinh
thể ưong vòng 3 giờ dầu tiên (khuyến cáo mạnh, chất lượng chửng cớ thấp). Sau khi hồi sức
dịch truyền ban dầu, dịch bồ sung dược hướng dần bàng cách đánh giá lại tình trạng huyết
dộng thường xuyên (1081.
Phần lớn các thành viên của hội nghị dồng thuận ràng tăng lactate máu phản ánh rối
loạn chức năng té bào mặc dù có nhiều yếu tố có thể ảnh hường dến nồng dộ lactate như
cung cấp ôxy cho mô không dù, suy hô hấp tế bào theo dường ái khí, tăng phân hủy glucose
và giâm khã năng thanh thài của gan. Tuy nhiên, nhiều nghiên cửu vẫn cho thấy tăng lactate
máu thì di kèm với tảng tỳ lệ tử vong và phản ánh dược mức độ nặng của bệnh (291- Hội
nghị dề nghị dùng sự bình thưởng hóa lactate máu dề hướng dẫn hồi sức tình trạng giảm
tưới máu mô ở nhũng bệnh nhân có nồng dộ lactate máu tăng cao (khuyến cáo yếu, mức
chứng cớ thấp) (1081-

Biểu hiện lâm sàng và sinh học cùa NKH có the thay dổi nếu BN có sẵn các bệnh lý
trước dó, do thuòc và do can thiệp dicu trị.
Bệnh nhản nghi ngờ lìhiảiì trủng

• l actate inâu

sóc nhiẻtn khuân

Hình 1.1 - Sơ dồ chẩn doán NKH và sốc NK theơ hội nghị dồng thuận 2016 [291
Diem qSOFA > 2: nguy cơ cao về kết cục xấu. nhùng bệnh nhân này cần dược đánh
giá rối loạn chức năng cơ quan (tính dicm SOFA) và nồng dộ lactate máu. Với điểm SOFA >
2 (xem như có rối loạn chức năng nội tạng) là dạt tiêu chuẩn chẩn doán NKH. Bệnh nhân


cần dược diều trị NKH theo phác dồ, bao gồm truyền dịch dầy dủ, kháng sinh và kiếm soát
nguồn nhiễm.
Điểm qSOFA < 2 không kết luận ngay là bệnh nhân không có nguy cơ cao, nếu lâm
sàng còn nghi ngờ nên tiếp tục theo dõi NKH. Điểm qSOFA có thể dẻ dàng dược tính lặp di
lặp lại nhiều lần.
Hội nghị cùng gợi ý rằng qSOFA > 2 có thế dược sử dụng dể thúc dẩy thầy thuốc
thực hiện những khảo sát sâu hơn về rối loạn chức năng cơ quan, dể khời dầu tăng cường
diều trị một cách thích hợp, dề tăng cường theo dõi và cân nhắc chuyển bệnh nhân vào khoa
hồi sức. Ngoài ra, một qSOFA dương tính cùng nên dược xem là bằng chứng dề thầy thuốc
lâm sàng tiến hành kháo sát tình trạng nhiễm trùng của bệnh nhân nếu trước dó chưa phát
hiện dược nhiễm trùng.
1.1.2.

Yếu tố nguy cơ:

Dân số nguy cơ có khà năng phát triền NKH cao hơn dân số không có nguy cơ
[126].
Khoảng 50% bệnh nhân ĨCU có nguy cơ nhiễm trùng bệnh viện do đó có nguy cơ
caoNKH[140].
Du khuẩn huyết: Bệnh nhân bị du khuần huyết thường dẻ bị NKH. Trong một nghiên
cửu 270 trưởng hợp cấy máu, 95% trường hợp cấy máu dương tính bị NKH, NKH nặng
hoặc sốc nhiễm khuẩn [59].
Tuồi cao (> 65 tuồi): tỷ lệ NKH tăng ở bệnh nhân lớn tuồi và tuồi cao là một yếu tố
tiên đoán dộc lập về tỳ lệ tữ vong do NKH. Ngoài ra. ơong nhóm tử vong nội viện thì người
lớn tuổi có xu hướng từ vong sớm hơn người trê tuồi. Nhóm người lớn tuồi sống sót thường
cần chãm sóc diều dường hoặc phục hồi chức nãng sau khi nhập viện hơn người trẽ [83].
ức chế miễn dịch: bệnh phối hợp làm giảm sức dề kháng của người bệnh (ví dụ: suy
thận, suy gan, AIDS,...) và các thuốc ức chế miền dịch.
Bệnh dái tháo dường và ung thư: có the làm thay dối hệ thống miền dịch, dần dển
nguy cơ cao phát triền NKH và làm tăng nguy cơ nhiễm trùng bệnh viện.
Viêm phổi mắc phải ưong cộng dồng: phát triền nhiễm trùng huyết nặng 48% và sốc
nhiễm trùng 5% [371-


Nhập viện trước dó: làm thay dồi chủng vi trùng, dặc biệt ớ những bệnh nhân dược
diều trị trước dó bang thuốc kháng sinh. Nhập viện trước dó làm tăng ba lần nguy cơ phát
triển NKH nặng ưong 90 ngày tiếp theo [1011- Bệnh nhân nhập viện vì tình ưạng nhiễm
trùng, dặc biệt là nhiễm Clostridium difficile, có nguy cơ cao nhất.
yếu tố di truyền: nhiều nghiên cứu dã xác nhận rằng yếu tố di truyền có thể làm tăng
nguy cơ nhiễm trùng. Nghiên cứu về tính nhạy cảm của gen với nhiễm trùng dâ bước dầu
phát hiện nguyên nhân do các khiếm khuyết ưong sản xuất kháng thể, hoặc thiếu các tế bào
T, dại thực bào, tế bâo tiêu diệt tự nhiên, hoặc bổ thề. Gần dây, người ta dã phát hiện một số
các khiếm khuyết gen làm suy yếu hệ thống miễn dịch bẩm sinh trong việc nhận diện các tác
nhân gầy bệnh, làm tăng nhạy câm với một số vi sinh vật [881.

1.13.

Dịch tễ học:

1.13.1.

Tỳ lệ NKH:

Kaukonen và cộng sự đà ước tính có khoảng 164.000 trường họp NKH xây ra ở Hoa
Kỳ mỗi năm vào những năm 1970. Sau dó, tỷ lệ NKH ở Mỹ và các nơi khác dâ tăng lên
dáng kể [64],
Phân tích hồ sơ bệnh án từ các bệnh viện ờ Hoa Kj' ước tính có hơn 1.665.000
trường hợp NKH mỗi năm (từ 1979 dến 2000) [106]
*

cbia đoâB bao đâu

•

íhãn đoan sao (<ĩanj nám vif■)

Hình 1.2- Xu hướng chẩn doán NKH từ 1993 đến 2009 n061


Một phân tích hồi cứu báo cáo việc tăng tỷ lệ NKH và sốc NK tại Hoa Kỳ từ 13
trường họp lẽn 78 trường hợp trên 100.000 dân từ năm 1998 den năm 2009 [1281. Tỷ lệ
NKH toàn cầu là 437 trường hợp trên 100.000 dân mỏi nãm (từ 1995 den 2015) [421.
Nguyên nhản tăng tý lệ NKH dược cho là do tăng tuôi thọ, suy giảm miẻn dịch và
nhiễm trùng da kháng thuốc. Nó cùng có khả năng là do tãng khà năng phát hiện NKH từ
các chiến dịch giáo dục và tăng nhận thức về NKH, mặc dù giả thuyết nảy chưa dược chứng

minh [1061Tỳ lệ NKH khác nhau giừa các nhóm chùng tộc vả dân tộc khác nhau, nhưng cao
nhất ờ nam giới người Mỹ gốc Phi (hình 1.3). Tỷ lệ cũng cao nhất về mùa dông, có thề là do
tăng các bệnh nhiễm trùng dường hô hấp. Bệnh nhân tuồi > 65 chiếm phần lớn (60-85%)
trường hợp NKH. Với dân số ngày càng già thì trong tương lai, tỷ lệ NKH sẽ ngày càng tăng
[1061500-1

107« 19*1 1983 1985 1907 1989 1991 1993 199$ 1997 1999 3001

Hình 1.3- Tỷ lệ NKH theo chủng tộc r 1061
1.1.3.2.

Tác nhân gây bệnh:

Các vi sinh vật gây bệnh khác nhau, thay dổi theo thời gian nên gánh nặng NKH
cũng thay dồi theo thời gian [33]. Vi khuẩn gram dương thường gặp nhất tại Hoa Kỳ, mặc
dù số lượng các trường hạp nhiễm trùng gram âm vần còn dáng kể. Tỷ lệ nhiễm nấm dã tăng
lên trong thập kỳ qua nhưng vẫn còn tháp hơn so với nhiễm trùng vi khuẩn [831.
1.1.3.3.

Mức độ nghiêm trọng bệnh:

Mức dộ nghiêm bọng cùa bệnh ngày càng tăng [1311. Trong một phân tích hồi cứu,
tỳ lệ bệnh nhân bị NKH có it nhất một rối loạn chức năng cơ quan tăng từ 26% lên 44%


ưong khoảng thời gian mười năm [391- Các biểu hiện thường gặp nhất của rối loạn chức
năng cơ quan nặng là hội chứng suy hô hấp cấp, tổn thương thận cấp và dông máu nội mạch
lan tỏa.
1.1.3.4.

Tỷ lệ từ vong:

NKH có tý lệ từ vong cao, khoảng 10-52% [391,[831- Tỷ lệ từ vong tãng tuyến tính
theo dộ nặng của NKH [621- Trong một nghiên cứu ghi nhận tỷ lệ từ vong của SIRS, NKH,
NKH nậng và sốc NK lần lượt là 7%, 16%, 20% và 46% [36]. Tỷ lệ từ vong thấp hơn ờ
bệnh nhân trẻ (< 44 tuổi) mà không có bệnh di kèm (< 10%) [64],
Một số nghiên cửu báo cáo tý lệ từ vong do NKH giâm theo thời gian. Ví dụ, một
nghiên cứu trên 101.064 bệnh nhàn bị NKH nặng và sốc NK từ 171 khoa HS tại Úc vả New
Zealand kéo dài 12 năm báo cáo giảm 50% nguy cơ từ vong trong bệnh viện (từ 35% xuống
còn 18%) từ năm 2000 đến 2012, sau khi dà diều chinh nhiều biến như mức dộ nặng của
bệnh, bệnh di kèm, tuồi và sự gia tàng tỷ lộ nhiễm khuẩn theo thời gian. Điều này cho thấy
việc giàm tỳ' lệ tử vong ưong nghiên cứu này là it có khã nâng do tàng phát hiện nhiễm
trùng sớm và có thể do cãi thiện chiến lược diều trị NKH. Tuy nhiên, mặc dù dâ cải thiện
hướng dẫn thực hành diều trị NKH nhưng tỷ lệ tuân thủ diều trị còn khác nhau, có nơi cao,
nơi thấp [1061.
Sau khi bệnh nhân NKH xuất viện có khã năng tăng nguy cơ nhiễm trùng và nhập
viện. Hầu hết các trường hợp tử vong xảy ra ưong vòng sáu tháng dầu năm nhưng vẩn có
nguy cơ cao trong vòng một nãm. Bệnh nhàn sống sót sau NKH cỏ nhiều nguy cơ cần chăm
sóc diều dường trong vòng một năm dầu sau khi xuất viện và có nguy cơ giâm chất lượng
cuộc sống [103]. Các chẩn doán thường gặp khi tái nhập viện trong 90 ngây (kế từ khi xuất
viện do NKH) bao gồm suy tim, viêm phổi, dợt cấp COPD, nhiễm trùng dường tiết niệu
[10211.33.5.

Yếu tố tiên lưựng:

Bao gồm: Đáp ứng cúa bệnh nhân NKH, vị tri nhiễm trùng, loại tác nhân gầy nhiễm,
thời gian và chiến lược diều ơị KS.
Đáp ứng cua người bệnh: phản ứng viêm bát thường của bệnh nhân làm tăng mức
dộ nặng và từ vong. Ví dụ: hạ thân nhiệt, giảm bạch cầu, tăng chlor máu, bệnh di kèm và
tãng dông máu thường dần đến kết cục xấu. Hạ thân nhiệt (định nghĩa là nhiệt dộ dưới

35,5°C) gặp ờ bệnh nhân tử vong do NKH nhiều hơn bệnh nhân sống sót (17% so với 5%)
ưong nghiên cứu trên 519 bệnh nhân bị NKH. Giảm bạch cầu (< 4000/mm 3) cũng gặp ờ
bệnh nhân từ vong hơn bệnh nhân sống sót (15% so với 7%) trong nghiền cứu 612 bệnh
nhân bị NKH gram âm [99],[106].
Bệnh đi kèm: bệnh phối hợp và tình trạng sức khỏe cũng ảnh hướng kết cục NKH.
Yếu tố nguy cơ từ vong bao gồm: rung nhĩ mới khời phát, tuổi trên 40 và các bệnh di kèm
như AIDS, bệnh gan, ung thư, nghiện rượu, tình trạng ức chế miễn dịch. Tuổi là yếu tố nguy
cơ tữ vong vì nó liên quan dến các bệnh kèm theo, phản ứng miễn dịch bị suy yếu, suy dinh
dường, tăng tiếp xúc với mầm bệnh kháng thuốc, ớ trong nhà dưỡng lào và tăng sừ dụng các
thiết bị y tế như ống thông tiều, dường truyền tình mạch trung tàm [1061,(127].
Giảm khà năng dông máu cũng làm tăng tỷ lộ từ vong. Một nghiên cứu tiền cửu 260
bệnh nhân bị NKH nặng. Két quà cho thấy giảm khả năng dông máu làm tăng gấp sáu lần
nguy cơ từ vong, dặc biệt ở những bệnh nhân dược diều trị với hydroxyethyl starch [49].
Vị trí nhiễm trùng: vị ưí nhiễm trùng ờ bệnh nhân NKH có thể là một yếu tố quyết
định quan trọng kết cục. NKH do nhiêm trùng dường tiết niệu thường có tỳ lệ từ vong thấp
nhất. Một nghiên cứu cho thấy tỳ lệ tữ vong do NKH là 50% dến 55% khi nguồn nhiễm là
dường tiêu hóa, phổi hoặc không rô, so với chi 30% khi nhiễm trùng dường tiết niệu (106].
Tỷ lệ cấy máu dương tính dao dộng từ 17%> dến 69%I bệnh nhân bị sốc nhiễm
khuẩn . Tuy nhiên, cấy máu dương tính hay âm tính dường như không ánh hưởng đến kết
cục. Điều này cho thấy tiên lượng có liên quan chặt chẽ với mức dộ nặng của NKH hơn là
mức dộ nặng của nhiễm trùng tiềm ẩn (137].
Loại tác nhân gây nhiễm: NKH do tác nhân ưong bệnh viện có tỷ lệ tử vong cao
hơn so với nhiễm trùng do mầm bệnh trong cộng dồng. Một nghiên cứu nguyên nhân tử
vong của bệnh nhân viêm phối biến chứng ARDS của tác già Phan Thị Xuân tại bệnh viện
Chợ Rẩy cho thấy tỷ lệ từ vong của viêm phổi cộng dồng là 50%, của viêm phổi bệnh viện
là 83,3%> [ 12]. Tỳ lệ tử vong tăng lên khi NKH do tụ cầu kháng methicillin (methicillinresistant Staphycoccus aureus) (OR = 2,70: KTC 95%: 2,03- 3,58), nhiễm nấm không phải
Candida (OR = 2,66; KTC 95%: 1,27-5,58), nhiễm nấm Candida (OR = 2,32; KTC 95%:
1,21-4,45), tụ cầu nhạy methicillin (methicillinsensitive Staphylococcus aureus) (OR = 1,9;

KTC 95%: 1,53-2,36), pseudomonas (OR = 1,6: KTC 95%: 1,04-2,47), hoặc nhiễm da


khuẩn (OR = 1,69: KTC 95%: 1,24- 2,30) [17]. Khi NKH nghiêm ưọng (ví dụ, NKH nặng
hoặc sốc NK) thì kết cục là như nhau bất chấp tác nhân gầy bệnh là vi khuẩn gram âm hoặc
gram dương [69].
Kháng sinh liệu pháp: Các nghiên cửu dà cho thấy diều trị KS thích hợp có tác
dộng có lợi trên bệnh nhân NKH. Điều trị KS ban dầu thích hợp làm giâm 50% tỷ lệ từ vong
so với diều trị KS mà dã bị kháng. Ngược lại, diều trị KS trước dó (vi dụ trong vòng 90
ngày trước) cỏ thể gây tăng tỷ lệ tử vong. Có lẽ vì diều trị KS trước làm tăng tỳ lệ kháng
KS, dẫn den khó khăn ưong chọn KS thích hợp theo kinh nghiệm [57].
Phục hồi tưới máu: Không tích cực phục hồi tưới máu sớm (tức là thất bại diều ưị
hướng mục tiêu ban dầu sớm) cũng làm tãng tỷ lệ từ vong. Lactate máu tăng cao (> 4
mmol/L) cũng là một tiên lượng xấu ở bệnh nhân NKH. Một nghiên cửu báo cáo tỷ lệ từ
vong là 78% trong tồng số bệnh nhân nặng, một phần ba trong số dó có NKH [481.
1.1.4.

Sinh lý bệnh học nhiễm khuẩn huyết:

Đáp ứng binh thường của cơ thề khi bị nhiẻm trùng là một quá trình phức tạp, bao
gồm khu trú và kiểm soát sự xâm nhập của vi khuẩn, dồng thời bắt dầu sừa chừa các mô bị
tồn thương. Nó liên quan dến sự kích hoạt thực bào, hệ tuần hoàn, cũng như tạo ra các chất
tiền viêm và kháng viêm. Trong NKH, dáp ứng với nhiễm trùng xảy ra toàn thân và ãnh
hường den mô bình thường ờ xa vị trí nhiễm trùng [107],
Đáp ứng bình thường với nhiễm trùng: Tinh trạng bình thường, khi vi khuẩn gây
bệnh xâm nhập vào cơ thề, các tế bào thường trú có thế phát hiện vả bắt dầu quá trình dáp
ứng cùa cơ thể. Cơ thể bắt dầu phản ứng bằng việc khởi dộng các tế bào mien dịch bẩm
sinh, dặc biệt là các dại thực bào, nhận diện và liên kết với các thành phần vi sinh vật. Sự
gấn kết giừa thụ thể bề mặt tế bảo miền dịch với các thành phần vi khuẩn khởi phát một loạt
các bước mà kết quà là thực bào xâm nhập vi khuần, diệt vi khuẩn, và thực bào các mãnh vờ

từ mô bị tồn thương. Các quá trình này có liên quan dến việc sàn xuất và phóng thích một
loạt các cytokine tiền viêm bời các dại thực bào, dẫn dến việc huy dộng thêm các tế bào
viêm như bạch cầu. Đáp ứng này dược diều hòa chính xác bời sự phối hợp cùa các yếu tố
trung gian tiền viêm và chống viêm. Khi số lượng vi khuẩn xâm nhập có giới hạn thì dáp
ứng khu trú của cơ thể dù dể tiêu diệt các mầm bệnh. Kết quã cuối cùng là mô bệnh dược
sửa chừa và lành bệnh [1071.


Hai yếu tố trung gian tiền viêm quan ưọng là TNFa (tumor necrosis factoralpha) và
interleukin-1 (IL-1)
Giai đoạn NKH [35]:
Ảnh hường của vi sinh vật: Thành tế bào vi khuẩn (nội dộc tố (endotoxin),
peptidoglycan, muramỵl dipeptide và acid lipoteichoic) và các sản phẩm của vi khuẩn có thể
góp phần dẫn dến tiến triền nhiễm trùng tại chỏ thành NKH. Nghiên cửu về nội dộc tố trong
tế bào vi khuẩn gram âm, các nhả nghiên cứu kết luận rang:
•

Nội độc tố có thề dược phát hiện ưong máu của bệnh nhân NKH.

•

Nồng dộ nội dộc tố tãng có liên quan dến sốc và nhiều rối loạn chức nàng cơ
quan.

•

Nội dộc tố tạo ra nhiều dạc điểm trên bệnh nhàn NKH khi nỏ hiện diện trong cơ
thể, bao gồm kích hoạt bồ thể, đông máu, và các hệ thống tiêu sợi huyết. Những
ãnh hường nảy có thề dẫn dến huyết khối vi mạch và sân xuất các săn phằm vận
mạch, như bradykinin.

NKH xảy ra khi việc giải phóng các chất trung gian tiền viêm dể dáp ứng với tình
trạng nhiễm trũng vượt quá ranh giới khu trú của vùng lây nhiễm, dẫn dến dáp ứng lan rộng
hơn. Các nhà nghiền cứu chưa biết chinh xác tại sao phàn ứng miễn dịch lúc thì chi khu trú,
dôi khi lan ra toàn thân gây NKH. Nguyên nhân có thể là da yếu tố, có thể do tác dộng trực
tiếp của vi khuẩn xâm nhập và các dộc tố của chúng, dẫn dến việc giãi phóng lượng lớn các
chất trung gian tiền viêm vả kích hoạt bổ thề. Phản ứng chống viêm có thể làm giâm tác
dụng dộc hại của các phân ứng viêm quá mức nhưng cùng có thể gây hại cho cơ the. Một số
cá nhân có cơ dịa dễ bị NKH.


Hình 1.4- Sơ dồ kết cục gầy ra bởi các chất trung gian trong NKH [351Cơ chế viêm và dông máu dược kích hoạt trong giai doạn dầu của NKH nặng dà
dược biết tương dối rõ ràng nhưng các nhà nghiên cứu vần chưa biết nhiều về các khía cạnh
cơ che tế bào dẫn dến rối loạn chức năng nội tạng và tù vong. Tổn thương tế bào lan rộng có
thề xày ra khi các phàn ứng miễn dịch lan xa hơn vị tri nhiễm trùng ban dầu, gây ra NKH.
Tổn thương tế bào là tiền dề của rối loạn chức năng nội tạng. Cơ chế chính xác của tồn
thương tế bào không dược biết nhưng cơ chế có thố bao gồm thiếu máu mô (cung cấp oxy
thiếu tương dối so với nhu cầu oxy), tồn thương tế bào (các chất trung gian tiền viêm hoặc
các sân phẩm của phản ứng viêm gầy dộc tế bào trực tiếp) và thay dồi tốc dộ chết tế bào
theo chương trình (apoptosis). Cơ chế suy cơ quan nội tạng trong NKH có thể do giâm cung
cấp oxy kết hợp với rối loạn chức năng ty thế.
NKH có thể dược xem là tình trạng viêm nội mạch ác tính. Ác tính vì nó không kiểm
soát dược, mất diều hòa, và không tự giới hạn. Nội mạch vi các chất trung gian lan rộng
ưong máu (35).
Tác động của NKH trên các cơ quan:
Tổn thương tế bào kèm với việc phóng thích các chất trung gian tiền viêm và chống
viêm, thường tiến triển đến rối loạn chức năng nội tạng. Không có hệ thống cơ quan nào


dược bào vệ khỏi những hậu quà cùa NKH. Các hệ cơ quan bị ảnh hường nhiều nhất gồm hệ

tuần hoàn, phổi, dường ruột, thận vả hệ thần kinh.
Vi tuần hoàn (các mao mạch) là dich quan trọng nhất trong NKH. NKH liên quan
dến sự sụt giảm số lượng các mao mạch chức năng, dẫn dến việc mất khà năng nhã oxy tối
da. So với tình trạng dược kiểm soát bình thường hoặc bệnh HS mà không NKH, bệnh nhân
bị NKH nặng bị giâm mật dộ mạo mạch. Điều này có thể do quá trình dè ép từ bên ngoài
mao mạch do phù mô, phủ nội mạch và sự bám của bạch cầu và hồng cầu trên thành mao
mạch (trong NKH các tề bào này mất tính bicn dạng bình thường) [129],
12. Các thang điểm đánh giá độ nặng và tiên lưựng NKH:
NKH ảnh hướng dển hàng triệu người trên thế giới mỗi năm, làm tữ vong từ một
phần tư đến ba phần tư trường hợp. Trong trường hợp sống sót, nhũng bệnh nhân này vần có
tỷ lệ tử vong về lâu dài cao hơn so với người binh thường và một tỷ lệ không nhỏ có chất
lượng cuộc sống suy giâm dáng kề. Hơn nữa, chi phí diều trị là vô cùng to lớn [101. Vì bệnh
có biếu hiện và dièn tiến da dạng nên dà cỏ rất nhiều nghiên cứu nhằm xây dựng các hệ
thống thang điếm dẻ đánh giá mức dộ nậng và tiên lượng bệnh nhằm nhanh chóng cải thiện
chất lượng diều trị, giảm tý lệ từ vong và chi phí diều trị.
Mục đích chinh của các thang điểm:
•

Đánh giá mức độ nặng của bệnh dể cho quyết định nhập viện, nhập khoa hồi sức,
hay phòng thường.

•

Đánh giá chất lượng diều trị tại các khoa phòng, dặc biệt là tại khoa cấp cứu hoi
sức và so sánh với các khoa phòng khác tại các thời diem khác nhau.

•

Đánh giá tiên lượng trên từng bệnh nhân.

•

Sừ dụng ưong các nghiên cửu, thử nghiệm lâm sàng.

Các thang diểm dược chia làm bốn nhóm: (1) Các thang diềm đánh giá dộ nặng tổng
quát (bao gồm các thang điềm liên quan dến nhiều bệnh lý như APACHE, MPM); (2) Các
thang diểm dánh giá RLCN cơ quan (MODS, LODS, SOFA); (3) Các thang diềm đánh giá
gánh nặng chãm sóc (TĨSS - Therapeutic Intervention Scoring System) và (4) Các thang
điểm dặc hiệu (Glasgow, APGAR) [1251, [101Hầu hết các thang điểm này dược suy ra từ phân tích hồi quy da biến dựa trên những
cơ sờ dữ liệu lâm sàng lớn dể tìm ra các yếu tó tương quan dộc lập với tử vong. Các biến số


trong thang diem thường gồm tuồi, chẩn doán lúc nhập viện, nhịp tim, huyết áp, chức nàng
thận (BƯN, creatinin, hoặc thể tích nước tiểu), diềm Glasgow, các thông số hô hấp (thở
máy, PaOj/FiO:, phân áp Ch phế nang-dộng mạch), tình trạng bệnh mãn tính sẫn có,... [101.
Nhìn chung, các thang diểm này dều có khả năng phân biệt (discrimination) và dộ
hiệu chuẩn (calibration) tốt. Khả năng phân biệt là khà năng của một mô hình có the giúp
tách biệt nhũng bệnh nhân sẽ sống và những bệnh nhân sè tử vong. Khã năng phân biệt
dược biểu diễn bời dường cong ROC và dược do lường bang diện tích dưới dường cong
(AUC). AUC càng lớn, thang điểm càng có khà năng phân biệt tốt. Độ hiệu chuẩn được
kiểm định bằng thống kê Hosmer- Lemeshow, xác dịnh tương quan giữa giá trị từ vong dự
doán và giá trị thực tế quan sát dược. Giá trị của c càng nhỏ và p càng lớn (> 0,05) cho tháy
dộ hiệu chuẩn càng tốt [101.
1.2.1. Các thang điềm thường được sử dụng trên bệnh nhân NKH:
1.2.1.1. Thang điểm APACHE:
APACHE I:
Thang diểm dược hoàn tất vào năm 1981, bao gồm 2 phần: Thành phần thứ 1 là
thang điểm cho sự thay dổi sinh lý cấp tính: gồm 34 thông số lâm sàng và cận lâm sàng, mỗi
thông số dược cho diếm từ 0 dến 4. Thành phần thứ 2 là thang điềm cho đánh giá bệnh mãn
tính. Thành phần này sử dụng bảng câu hỏi dế phân loại bệnh nhân từ mức dộ A (sức khỏe

tốt) dến mức độ D (sức khỏe suy giảm trầm trọng). Thang diểm này là phương pháp phân
tầng nguy cơ và dánh giá dộ nặng có giá ơị và dáng tin cậy. Tuy nhiên, nó quá phức tạp
[671.
APACHE n:
Thang dicm dược giới thiệu vào năm 1985, dược dơn giàn hóa từ thang diềm
APACHE ĩ. Thang điểm bao gồm ba phần: phần một là sự thay dổi sinh lý cấp tính, giâm từ
34 thông số (APACHE D xuống còn 12 thông số. Phần hai là thang diềm theo tuổi. Phần ba
là thang điểm cho các bệnh mãn tính.
APACHE n dược lấy dừ liệu từ 5.815 trưởng hợp nhập ĨCU tại 13 trung tâm lớn tại
Hoa Kỳ từ 1979 dến 1982. Điếm càng cao thì bệnh càng nặng và nguy cơ tử vong càng cao,
cứ tăng 3 điểm trong ngày dầu thì tỷ lệ từ vong tăng xấp xi 2%.