Ước tính chi phí hiệu quả của dienogest so với một số thuốc gnrh a trong điều trị lạc nội mạc tử cung

BỘ Y TẾ
TRƢỜNG ĐẠI HỌC DƢỢC HÀ NỘI

DƢƠNG TIẾN ĐẠT

ƢỚC TÍNH CHI PHÍ - HIỆU QUẢ CỦA
DIENOGEST SO VỚI MỘT SỐ
THUỐC GNRH-A TRONG ĐIỀU TRỊ
LẠC NỘI MẠC TỬ CUNG
KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP DƢỢC SĨ

HÀ
- 2020
BỘNỘI
Y TẾ


TRƢỜNG ĐẠI HỌC DƢỢC HÀ NỘI
DƢƠNG TIẾN ĐẠT
Mã sinh viên: 1501075

ƢỚC TÍNH CHI PHÍ - HIỆU QUẢ CỦA
DIENOGEST SO VỚI MỘT SỐ
THUỐC GNRH-A TRONG ĐIỀU TRỊ
LẠC NỘI MẠC TỬ CUNG
KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP DƢỢC SĨ
Người hướng dẫn:
1. Ths.Lê Thu Thủy
Nơi thực hiện:
1. Bộ môn Quản lý và Kinh tế Dƣợc

HÀ NỘI – 2020


LỜI CẢM ƠN
Lời đầu tiên, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn chân thành và tri ân sâu sắc nhất tới ThS.
Lê Thu Thủy hiện là Giảng viên Bộ môn Quản lý và Kinh tế Dược, trường Đại học Dược
Hà Nội. Cô đã truyền đạt những kiến thức quý báu, tận tâm chỉ bảo, giúp đỡ và động viên
trong suốt thời gian thực hiện đề tài này.
Tôi xin chân thành cảm ơn GS. TS Nguyễn Thanh Bình, Hiệu trưởng trường đại
học Dược Hà Nội, PGS. TS Nguyễn Thị Song Hà, PGS. TS Nguyễn Thị Thanh Hương,
TS. Đỗ Xuân Thắng cùng các Các thầy cô giáo trong bộ môn Quản lý và Kinh tế Dược,
Trường Đại học Dược Hà Nội, đã giúp đỡ và tạo điều kiện thuận lợi trong suốt quá trình
thực hiện công trình nghiên cứu đầu tiên này.
Tôi cũng xin chân thành cảm ơn sâu sắc ThS. Nguyễn Phương Chi và NCS. Kiều
Thị Tuyết Mai đã truyền đạt kiến thức, quan tâm tư vấn và nhiệt tình giúp đỡ tôi từ những
ngày đầu thực hiện đề tài đến nay.
Tôi cũng xin bày tỏ lòng biết ơn tới Ban Giám Hiệu và toàn thể các thầy cô giáo
trong trường đã truyền đạt kiến thức và dìu dắt tôi trong suốt 5 năm học tại trường.
Cuối cùng, tôi xin gửi lời cám ơn sâu sắc tới gia đình và bạn bè, những người luôn
cổ vũ, động viên, quan tâm, chia sẻ, giúp đỡ tôi trong suốt quá trình học tập và thực hiện
đề tài.
Hà Nội, ngày 20 tháng 6 năm 2020
Sinh viên

Dƣơng Tiến Đạt


MỤC LỤC
DANH SÁCH KÍ HIỆU, CHỮ VIẾT TẮT...................................................................II
DANH MỤC CÁC BẢNG ........................................................................................... III

DANH MỤC CÁC HÌNH VẼ, ĐỒ THỊ ...................................................................... III
ĐẶT VẤN ĐỀ ................................................................................................................. 1
CHƢƠNG 1. TỔNG QUAN ........................................................................................... 2
1.1. Lạc nội mạc tử cung ............................................................................................ 2
1.1.1. Định nghĩa ............................................................................................................. 2
1.1.2. Phân loại ................................................................................................................ 2
1.1.3. Chẩn đoán .............................................................................................................. 2
1.2. Điều trị lạc nội mạc tử cung................................................................................ 3
1.2.1. Nguyên tắc và mục tiêu điều trị.............................................................................. 3
1.2.2. Điều trị lạc nội mạc tử cung và đau ....................................................................... 4
1.3. Đặc điểm dịch tễ và gánh nặng bệnh tật của lạc nội mạc tử cung .................... 7
1.3.1. Đặc điểm dịch tễ ..................................................................................................... 8
1.3.2. Gánh nặng bệnh tật của lạc nội mạc tử cung ........................................................ 8
1.3.3. Ảnh hưởng của lạc nội mạc tử cung đến chất lượng cuộc sống ......................... 10
1.4. Đánh giá các phƣơng pháp điều trị lạc nội mạc tử cung từ các nghiên cứu
kinh tế y tế ................................................................................................................ 10
1.4.1. Nghiên cứu kinh tế y tế và phương pháp mô hình hóa........................................ 10
1.4.2. Các nghiên cứu kinh tế y tế về lạc nội mạc tử cung ............................................ 12
1.5. Tính cấp thiết của đề tài ................................................................................... 14
CHƢƠNG 2. ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ........................... 15
2.1. Đối tƣợng nghiên cứu........................................................................................ 15
2.2. Thời gian và địa điểm nghiên cứu: ................................................................... 15
2.3. Thiết kế nghiên cứu........................................................................................... 15
2.3.1. Đặc điểm nghiên cứu ........................................................................................... 15
2.3.2. Mô hình nghiên cứu ............................................................................................ 15
2.3.3. Nguồn dữ liệu ...................................................................................................... 17
2.3.4. Tham số đầu vào .................................................................................................. 18
2.3.5. Ước tính và phiên giải kết quả ............................................................................. 22

2.3.6. Phân tích độ nhạy một chiều ............................................................................... 22
2.3.7. Phân tích độ nhạy xác suất .................................................................................. 23
2.3.8. Phân tích tình huống (Scenario analysis) ............................................................ 23
CHƢƠNG 3. KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN ................................................................... 25
3.1. Kết quả .............................................................................................................. 25
3.1.1. Chi phí – hiệu quả của các thuốc trong điều trị đau bụng kinh .......................... 25
3.1.2. Chi phí – hiệu quả của các thuốc trong điều trị đau vùng chậu .......................... 29
3.2. Bàn luận............................................................................................................. 35
3.2.1. Hiệu quả và an toàn của dienogest và một số thuốc GnRH-a ............................. 35
3.2.2. Bàn luận về kết quả chi phí - hiệu quả ................................................................ 35
3.2.3. Ưu điểm và nhược điểm của mô hình .................................................................. 37
3.2.4. Ưu điểm và nhược điểm của nghiên cứu ............................................................. 38
KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ ...................................................................................... 41
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


DANH SÁCH KÍ HIỆU, CHỮ VIẾT TẮT
Viết tắt

Tiếng Anh

Tiếng Việt

BN

Patient

Bệnh nhân

BHYT

Health insurance

Bảo hiểm y tế

LNMTC

Adenomyosis/Endometriosis

Lạc nội mạc tử cung

GnRH-a

Gonadotrophin releasing hormone Thuốc đồng vận của hormon giải
agonists

ICER

phóng gonadotrophin

Incremental Cost – Effectiveness Tỉ số gia tăng chi phí – hiệu quả
Ratio

NSAIDs

non-steroidal

anti-inflammatory Các thuốc chống viêm không

drugs

streroid

PSA

Probability sensitivity analysis

Độ nhạy xác suất

QALY

Quality Adjusted Life Year

Số năm sống điều chỉnh theo chất
lượng cuộc sống

RCT

Randomized controlled trial

Thử nghiệm lâm sàng đối chứng
ngẫu nhiên

WHO

World Health Organization

Tổ chức Y tế thế giới

WTP

Willingness to pay

Ngưỡng sẵn sàng chi trả


DANH MỤC CÁC BẢNG
Bảng 1.1. Các nghiên cứu kinh tế y tế về lạc nội mạc tử cung .................................... 13
Bảng 2.1. Tham số về dịch tễ sử dụng trong mô hình ................................................. 18
Bảng 2.2. Tham số lâm sàng sử dụng trong mô hình .................................................. 19
Bảng 2.3. Tham số về chi phí sử dụng trong nghiên cứu ............................................ 21
Bảng 2.4. Tham số và khoảng giá trị trong phân tích độ nhạy một chiều .................... 22
Bảng 3.1. Chi phí - hiệu quả của dienogest và leuprorelin trong điều trị..................... 25
Bảng 3.2. Chi phí - hiệu quả của dienogest và triptorelin trong điều trị ...................... 25
Bảng 3.3. Phân tích tình huống giữa dienogest và leuprorelin trong điều trị ............... 26
Bảng 3.4. Phân tích tình huống giữa dienogest và triptorelin trong điều trị ................ 27
Bảng 3.5. Chi phí - hiệu quả của dienogest và leuprorelin trong điều trị..................... 30
Bảng 3.6. Chi phí - hiệu quả của dienogest và GnRH-a khác trong điều trị ................ 30
Bảng 3.7. Phân tích tình huống giữa dienogest và leuprorelin trong điều trị ............... 31
Bảng 3.8. Phân tích tình huống giữa dienogest và các GnRH-a khác trong điều trị đau
vùng chậu .................................................................................................................. 32


DANH MỤC CÁC HÌNH VẼ, ĐỒ THỊ
Hình 1.1. Quy trình lâm sàng điều trị lạc nội mạc tử cung và đau ................................ 4
Hình 1.2. Nguồn dữ liệu trong phân tích mô hình ...................................................... 12
Hình 2.1. Lựa chọn loại mô hình theo Barton ............................................................ 16
Hình 2.2. Mô hình Markov được sử dụng trong nghiên cứu ....................................... 16
Hình 3.1. Các tham số ảnh hưởng đến ICER của dienogest so với GnRH-a trong điều

trị đau bụng kinh ........................................................................................................ 28
Hình 3.2. Xác suất đạt chi phí - hiệu quả của các thuốc trong điều trị đau bụng kinh ở
các ngưỡng chi trả...................................................................................................... 29
Hình 3.3. Các tham số ảnh hưởng đến ICER của dienogest so với GnRH-a trong điều
trị đau bụng kinh ........................................................................................................ 33
Hình 3.4. Xác suất đạt chi phí - hiệu quả của các thuốc trong điều trị đau bụng kinh ở
các ngưỡng chi trả...................................................................................................... 34


ĐẶT VẤN ĐỀ
Lạc nội mạc tử cung (LNMTC) là một bệnh phụ khoa mạn tính, có sự hiện diện
của mô giống mô tuyến ở nội mạc tử cung và mô đệm tùy hành nằm ngoài buồng tử
cung. Tỷ lệ mắc bệnh là 10% phụ nữ ở độ tuổi sinh sản [2] và 2% dân số ở mọi lứa
tuổi [1]. Các triệu chứng phổ biến LNMTC là đau bụng kinh, đau vùng chậu và vô
sinh.
Gánh nặng kinh tế của LNMTC, chủ yếu do đau làm giảm năng suất lao động,
tương đương hoặc cao hơn gánh nặng bệnh mạn tính khác như bệnh tim mạch và đái
tháo đường [33]. Tổng chi phí trung bình mỗi năm cho một người phụ nữ bị LNMTC
là khoảng 10,000 EUR [24], [33]. Với xu hướng bệnh ngày càng phổ biến, nhu cầu chi
trả ngày càng tăng nhưng quỹ bảo hiểm có hạn, rất cần thiết phải có chính sách lựa
chọn danh mục chi trả hợp lí, khách quan và khoa học, hướng nguồn tiền vào
thuốc/dịch vụ y tế có ưu thế về chi phí – hiệu quả.
Hiện nay, tại Việt Nam bảo hiểm y tế (BHYT) chi trả cho bốn thuốc điều trị
LNMTC là leuprorelin, triptorelin, goserelin (thuốc nhóm GnRH-a) và danazol. Tuy
nhiên, do nhiều tác dụng không mong muốn, danazol hiện không được ưu tiên sử dụng
trong thực hành lâm sàng [2]. Dienogest là một thuốc thuộc nhóm progestin, mới được
cấp phép lưu hành ở Việt Nam vào năm 2017 dưới tên biệt dược là Visanne và được
ghi nhận có hiệu quả điều trị không thua kém so với các thuốc nhóm GnRH-a [4], [5].
Chi phí điều trị trung bình mỗi tháng của các thuốc GnRH-a gấp đôi so với dienogest
(từ 2,5 – 2,7 triệu VNĐ so với 1,26 triệu VNĐ). Ngoài ra, dienogest sử dụng theo

đường uống nên bệnh nhân có thể dừng thuốc khi gặp phải tác dụng không mong
muốn nghiêm trọng so với tiêm 1 tháng hoặc 3 tháng/lần của các thuốc trong nhóm
GnRH-a. Vì vậy, để đánh giá lợi ích của việc sử dụng thuốc mới dienogest so với một
số thuốc GnRH-a, nghiên cứu này được thực hiện với hai mục tiêu:
1. Ước tính chi phí - hiệu quả của dienogest so với leuprorelin, triptorelin,
goserelin trong điều trị đau bụng kinh do LNMTC ở phụ nữ Việt Nam từ quan điểm
của cơ quan bảo hiểm (healthcare payer perspective).
2. Ước tính chi phí - hiệu quả của dienogest so với leuprorelin, triptorelin,
goserelin trong điều trị đau vùng chậu do LNMTC ở phụ nữ Việt Nam từ quan điểm
của cơ quan bảo hiểm (healthcare payer perspective).

1


CHƢƠNG 1. TỔNG QUAN
1.1. Lạc nội mạc tử cung
1.1.1. Định nghĩa
Lạc nội mạc tử cung là bệnh lý phụ khoa mạn tính, phức tạp, dễ tái phát, trong
đó có sự hiện diện của mô giống mô tuyến ở nội mạc tử cung và mô đệm tùy hành
nằm ngoài buồng tử cung. Sự hiện diện mô lạc chỗ này thúc đẩy sự hình thành các
phản ứng viêm mạn tính và là bệnh lí phụ thuộc estrogen [2].
1.1.2. Phân loại
LNMTC bao gồm:
 Lạc nội mạc trong cơ tử cung (bệnh tuyến cơ tử cung) là sự hiện diện của tế bào nội
mạc tử cung lạc chỗ trong cơ tử cung (adenomyosis) bao gồm:
+ Lạc nội mạc trong cơ tử cung lan tỏa (phổ biến, tần suất 67% trong các lạc nội
mạc trong cơ tử cung).
+ Lạc nội mạc trong cơ tử cung khu trú (ít phổ biến).
+ Lạc nội mạc trong cơ tử cung nang (hiếm gặp).
 Lạc nội mạc ngoài cơ tử cung (endometriosis) bao gồm:

+ LNMTC ở buồng trứng.
+ LNMTC ở phúc mạc.
+ LNMTC sâu (ở vách âm đạo trực tràng, ở tạng đường tiêu hóa).
Ngoài ra, LNMTC có thể được phân loại dựa trên một hệ thống điểm, thành
một trong bốn giai đoạn tiến triển tùy thuộc vào vị trí, mức độ và độ sâu của LNMTC
khu trú; sự hiện diện và mức độ nghiêm trọng của chất kết dính; và sự hiện diện và
kích thước của nội mạc tử cung buồng trứng [7]. Bốn giai đoạn bao gồm:
 Giai đoạn I - rất nhỏ.
 Giai đoạn II - nhẹ.
 Giai đoạn III - trung bình.
 Giai đoạn IV - nghiêm trọng.
1.1.3. Chẩn đoán
1.1.3.1. Lâm sàng
Đau là dấu hiệu hay gặp nhất, bao gồm tất cả đau tiểu khung (phúc mạc, buồng
trứng, vòi trứng) có tính chất chu kì và nặng lên khi có kinh. Đau bụng kinh nguyên
phát xảy ra trong những năm đầu kinh nguyệt, có xu hướng cải thiện theo tuổi tác và
2


thường không liên quan đến LNMTC. Đau bụng kinh thứ phát xảy ra sau những năm
đầu kinh nguyệt và có thể tiếp tục xấu đi theo tuổi tác. Đây có thể là một dấu hiệu cảnh
báo của LNMTC, mặc dù nhiều phụ nữ bị đau bụng kinh không bị LNMTC. Ngoài ra,
LNMTC có thể gây đau trong hoặc sau khi giao hợp [7].
Có nhiều bằng chứng cho thấy mối liên quan giữa LNMTC và vô sinh, 50%
bệnh nhân vô sinh bị LNMTC. Bệnh nhân vô sinh bị LNMTC nhẹ không được điều trị
tự thụ thai với tỷ lệ 2% đến 4,5% mỗi tháng, so với tỷ lệ sinh hàng tháng từ 15% đến
20% ở các cặp vợ chồng bình thường. Phụ nữ vô sinh bị LNMTC vừa và nặng có tỷ lệ
mang thai hàng tháng dưới 2% [7]. Vì những lý do này, điều trị nội khoa kết hợp thụ
tinh trong ống nghiệm (IVF) thường được khuyên dùng cho những phụ nữ bị LNMTC
không thành công trong nỗ lực mang thai. Mặc dù LNMTC có liên quan đến vô sinh,

nhưng không phải tất cả phụ nữ bị LNMTC đều vô sinh [7].
Ngoài ra, còn có các triệu chứng không liên quan đến phụ khoa (như đại tiện
đau, tiểu tiện đau, tiểu ra máu…) hoặc các khối LNMTC chèn ép trực tràng hoặc bàng
quang gây tiểu khó, tiểu lắt nhắt, táo bón [2].
1.1.3.2. Cận lâm sàng
 Siêu âm
Siêu âm ngả âm đạo là lựa chọn đầu tiên để chẩn đoán với LNMTC vùng chậu;
phụ nữ chưa giao hợp: sử dụng siêu âm ngả trực tràng để chẩn đoán. Siêu âm dễ làm,
có thể theo dõi kết quả điều trị LNMTC tại buồng trứng hoặc tử cung. Tuy nhiên, siêu
âm không đặc trưng, không thể chẩn đoán chắc chắn.
 Nội soi ổ bụng
Nội soi ổ bụng là tiêu chuẩn vàng trong chẩn đoán LNMTC. Ngày nay, nội soi
được chỉ định rộng rãi để chẩn đoán và điều trị LNMTC. Hình thái tổn thương
LNMTC qua nội soi có thể xác định theo vị trí, mức độ tổn thương [1], [30].
Ngoài ra, có thể thực hiện cộng hưởng từ và/ hoặc dấu ấn sinh học CA125 trong
một số trường hợp cần thiết.
1.2. Điều trị lạc nội mạc tử cung
1.2.1. Nguyên tắc và mục tiêu điều trị
Đối với LNMTC, cần cá thể hóa điều trị nhằm hướng đến lợi ích bệnh nhân,
không hướng đến mục tiêu loại bỏ tổn thương. Tối ưu hóa điều trị nội khoa và tránh
các phẫu thuật lặp đi lặp lại.
3


Mục tiêu điều trị chính là giảm đau, giảm tiến triển và giảm tái phát bệnh. Xác
định bệnh nhân cần phẫu thuật, lựa chọn thời điểm phù hợp nhất và có kế hoạch điều
trị, theo dõi sau phẫu thuật. Ngoài ra, điều trị còn nhằm tăng khả năng có thai và cải
thiện chất lượng cuộc sống [2].
1.2.2. Điều trị lạc nội mạc tử cung và đau

Hình 1.1. Quy trình lâm sàng điều trị lạc nội mạc tử cung và đau
Đối với bệnh nhân có triệu chứng nhẹ, thay đổi lối sống có thể giúp cải thiện
tình trạng đau. Nhóm thuốc điều trị đầu tay cho đau do LNMTC bao gồm NSAIDs,
thuốc tránh thai kết hợp hoặc kết hợp cả hai loại thuốc [23]. NSAIDs có chỉ có tác
dụng làm giảm triệu chứng đau mà không làm giảm tổn thương do LNMTC gây ra.
Thuốc tránh thai tuy được khuyến cáo trong các hướng dẫn điều trị LNMTC nhưng lại
không được phê duyệt điều trị LNMTC do thiếu bằng chứng từ các nghiên cứu RCT.
1.2.2.1. Progestin, kháng progestin, danazol
Đây là một trong các lựa chọn giảm đau do LNMTC, tuỳ đặc điểm từng bệnh
nhân có thể lựa chọn các thuốc thuộc nhóm progestin khác nhau (dienogest,
norethisteron acetat) hoặc kháng progestin (gestrinon). Progestin thường rẻ hơn so với
các loại thuốc khác và có thể được kê toa dưới dạng thuốc viên, thuốc tiêm hoặc dụng
4


cụ tránh thai trong tử cung có chứa levonorgestrel.
Danazol là một loại thuốc tương tự như nội tiết tố nam, cũng có hiệu quả cao
trong việc giảm đau do LNMTC. Các tác dụng phụ thường gặp có thể bao gồm giữ
nước, mụn trứng cá, chảy máu âm đạo bất thường, chuột rút cơ bắp và giảm kích
thước vú. Tác dụng phụ không phổ biến nhưng không thể hồi phục bao gồm làm thay
đổi giọng nói và có thể gây quái thai. Danazol hiện không thường được sử dụng để
điều trị LNMTC vì các thuốc như thuốc GnRH-a có hiệu quả tương đương và có ít tác
dụng phụ hơn danazol [7].
Dienogest là thuốc điều trị LNMTC thuộc nhóm progestin được sử dụng theo
đường uống. Dienogest tác động trên nội mạc tử cung bằng cách giảm sản xuất
estradiol nội sinh và do đó ức chế tác dụng sinh dưỡng của estradiol trên nội mạc tử
cung cả ở vị trí bình thường và lạc chỗ. Khi được dùng liên tục, dienogest tạo ra một
môi trường nội tiết giảm estrogen, tăng progesterone gây phản ứng mảng rụng ban đầu
của mô nội mạc tử cung, tiếp theo là teo những tổn thương nội mạc. Các đặc tính bổ
sung, như các tác dụng trên miễn dịch và chống tạo mạch, dường như góp phần vào

tác dụng ức chế của dienogest trên sự nhân lên của tế bào [47]. Hiện nay, chi phí điều
trị 1 tháng sử dụng dienogest (Visanne) là khoảng 1,26 triệu VNĐ.
Hiệu quả vượt trội của dienogest so với giả dược về tác dụng giảm đau vùng
chậu có liên quan đến LNMTC (EAPP) và giảm đau có ý nghĩa lâm sàng so với trước
điều trị đã được chứng minh trong một nghiên cứu kéo dài 3 tháng bao gồm 102 bệnh
nhân dựa trên giảm điểm đau trên thang VAS (0 - 100mm). Ba nghiên cứu khác bao
gồm tổng cộng 252 bệnh nhân dùng một liều hàng ngày 2 mg dienogest đã chứng
minh giảm đáng kể các tổn thương LNMTC sau 6 tháng điều trị [47].
Các tác dụng không mong muốn phổ biến hơn trong những tháng đầu tiên sau
khi bắt đầu uống và giảm dần theo thời gian điều trị. Tác dụng không mong muốn
được báo cáo thường xuyên nhất là nhức đầu, khó chịu ở vú, tâm trạng chán nản và
mụn trứng cá, chảy máu sinh dục [47].
1.2.2.2. Thuốc đồng vận GnRH (GnRH-a)
Thuốc đồng vận GnRH (như triptorelin, leuprorelin, goserelin…), có và không
có liệu pháp bổ sung (add - back), có hiệu quả trong việc giảm đau do LNMTC, bằng
cách giảm nồng độ estradiol trong huyết thanh tới mức tương tự như ở người sau mạn
kinh trong vòng 3 tuần sau khi bắt đầu dùng thuốc, do thoái triển các mô LNMTC.
5


Tác dụng phụ hay gặp là giảm mật độ xương và các triệu chứng vận mạch như
bốc hỏa, khô âm đạo và mất ngủ. Giảm mật độ xương được ước tính khoảng 4% đến
6% sau 6 tháng điều trị bằng GnRH-a, nhưng sự mất mát này có thể phục hồi khi
ngừng thuốc [23]. Giảm mật độ xương sẽ tiến triển khi việc sử dụng thuốc được kéo
dài hơn 6 tháng, và không biết liệu có thể đảo ngược được sau khi điều trị lâu hơn
không. Điều trị bổ sung bằng estrogen, proestin hoặc bisphosphonates đã được nghiên
cứu như một cách để điều trị các triệu chứng vận mạch và ngăn ngừa giảm mật độ
xương trong khi vẫn duy trì hiệu quả của thuốc. Cơ chế của việc sử dụng các chất bổ
trợ dựa trên ý tưởng rằng mức độ estrogen cần thiết để ngăn ngừa thuốc GnRH-a gây
tác dụng phụ thấp hơn mức estrogen cho phép phát triển cấy ghép nội mạc tử cung

[23]. Chưa có dữ liệu về hiệu quả và tính an toàn khi sử dụng GnRH-a để giảm đau khi
sử dụng trên 6 tháng, cần cân nhắc lợi ích và nguy cơ khi sử dụng kéo dài trên 6 tháng.
Liệu pháp bổ trợ (add - back) nên được phối hợp ngay khi bắt đầu điều trị GnRH-a. Bổ
sung canxi và tập thể dục cũng được khuyến nghị để giảm mật độ xương [17]. Cần
thận trọng khi chỉ định điều trị cho phụ nữ trẻ và tuổi vị thành niên vì ở những đối
tượng này chưa được đạt đến mật độ xương tối đa.
Triptorelin được sử dụng theo đường tiêm bắp còn goserelin và leuprorelin
được sử dụng theo đường tiêm dưới da. Triptorelin làm thoái triển các mô nội mạc tử
cung lạc chỗ. Khi bắt đầu điều trị, các triệu chứng của LNMTC bao gồm đau vùng
chậu, thống kinh có thể trầm trọng hơn với tần suất rất thường gặp (> 10%) do tăng
thoáng qua nồng độ estradiol trong huyết tương. Những triệu chứng này là thoáng qua
và thường biến mất trong 1-2 tuần. Do tác dụng không mong muốn trên mật độ xương,
leuprorelin không nên điều trị kéo dài quá 6 tháng và không khuyến cáo điều trị đợt 2
bằng các GnRH-a khác [46]. Chi phí điều trị mỗi tháng bằng triptorelin (Diphereline)
là khoảng 2,56 triệu VNĐ.
Goserelin làm giảm triệu chứng của LNMTC bao gồm cảm giác đau, giảm kích
thước và số lượng các sang thương nội mạc tử cung lạc chỗ [48]. Các nghiên cứu cho
thấy, sử dụng kết hợp liệu pháp hormon (estrogen và / hoặc proestin) vào goserelin có
thể làm giảm sự xuất hiện các triệu chứng vận mạch, khô âm đạo và giảm sự mất mật
độ xương mà không ảnh hưởng đến hiệu quả điều trị của goserelin. Nếu bệnh nhân
mang thai trong khi sử dụng goserelin, nên ngừng thuốc lại do goserelin có thể gây sảy
thai. Thời gian dùng thuốc được khuyến cáo là 6 tháng. Nếu các triệu chứng tái phát
6


và muốn điều trị thêm bằng goserelin, nên xem xét theo dõi mật độ khoáng xương
trước khi quyết định [49]. Chi phí điều trị mỗi tháng bằng goserelin (Zoladex) là
khoảng 2,57 triệu VNĐ.
Leuprorelin được chỉ định để điều trị giảm các tổn thương nội mạc tử cung và
giảm đau các triệu chứng của LNMTC: đau bụng kinh, đau vùng chậu. Leuprelin được

khuyến cáo nên kết hợp với norethindron acetat (5 mg mỗi ngày) để kiểm soát
LNMTC ngay từ đầu và khi các triệu chứng tái phát. Nhiều nghiên cứu lâm sàng
chứng minh rằng kết hợp liệu pháp hormon (norethindron acetat 5 mg mỗi ngày) và bổ
sung canxi có hiệu quả trong việc giảm đáng kể sự mất mật độ xương xảy ra khi điều
trị leuprorelin mà không ảnh hưởng đến hiệu quả điều trị. Leuprorelin không được
khuyến cáo sử dụng quá 6 tháng do có thể làm trầm trọng hơn tình trạng giảm mật độ
xương [50]. Chi phí điều trị mỗi tháng bằng leuprorelin (Lucrin) là khoảng 2,7 triệu
VNĐ.
1.2.2.3. Phẫu thuật giảm đau
Bệnh nhân chỉ được chỉ định phẫu thuật khi thất bại với tất cả các điều trị nội
khoa hoặc LNMTC có kèm theo bệnh lý hoặc tình trạng đi kèm khác cần can thiệp
phẫu thuật. Hiệu quả điều trị giảm đau là như nhau khi mổ mở hay nội soi ổ bụng, tuy
nhiên nội soi ưu tiên lựa chọn vì là phẫu thuật ít xâm lấn, ít đau sau mổ, hồi phục
nhanh, nằm viện ngắn ngày, có tính thẩm mỹ... Nội soi còn giúp kiểm tra được kết quả
điều trị thời gian sau. Phẫu thuật ổ bụng chỉ áp dụng cho trường hợp dính nhiều, u to,
biến chứng nhiều không xử lí được qua nội soi [2].
Phụ nữ không còn mong muốn sinh sản trong tương lai, không đáp ứng với các
điều trị bảo tồn, có thể cân nhắc cắt tử cung; cắt các tổn thương LNMTC đại thể [2],
[7].
Sau phẫu thuật, điều trị nội khoa để dự phòng tái phát bệnh hoặc tái phát đau do
LNMTC là cần thiết vì 40% đến 80% phụ nữ trải qua các triệu chứng đau tái phát
trong vòng 2 năm phẫu thuật. Nếu ngừng thuốc, các triệu chứng tái phát xảy ra trong
vòng 5 đến 10 năm ở hơn 50% phụ nữ [7]. Các biện pháp để dự phòng gồm có đặt
dụng cụ tử cung có nội tiết levonorgestrel, hoặc dienogest, hoặc thuốc tránh thai kết
hợp ít nhất 18-24 tháng sau phẫu thuật điều trị đau. Chọn lựa điều trị tuỳ thuộc nguyện
vọng bệnh nhân, chi phí điều trị, khả năng sẵn có và tác dụng phụ.
1.3. Đặc điểm dịch tễ và gánh nặng bệnh tật của lạc nội mạc tử cung
7

1.3.1. Đặc điểm dịch tễ
LNMTC được biết đến là một trong những bệnh phụ khoa lành tính phổ biến
nhất ở phụ nữ tiền mãn kinh với tần suất mắc bệnh ước tính khoảng 10% phụ nữ độ
tuổi sinh sản và 2% dân số ở mọi lứa tuổi bị LNMTC. Tại Việt Nam và Nhật, một số
nghiên cứu mới đây cho thấy tỉ lệ mắc bệnh khá cao [10]. Trong số bệnh nhân
LNMTC có khoảng 40 - 82% phụ nữ bị đau vùng chậu mạn tính, 50% phụ nữ LNMTC
bị ảnh hưởng gây hiếm muộn, vô sinh [2]. Các nghiên cứu gần đây cũng cho thấy phụ
nữ bị LNMTC có thể tăng nguy cơ ung thư buồng trứng biểu mô [26].
Tỷ lệ mắc bệnh LNMTC được chẩn đoán bằng triệu chứng ở thanh thiếu niên bị
đau vùng chậu dao động từ 25% đến 100%, với trung bình 49% trong số thanh thiếu
niên bị đau vùng chậu mạn tính và 75% ở thanh thiếu niên không đáp ứng với điều trị
y tế [22]. Một nghiên cứu khác lại cho thấy LNMTC lại được ghi nhận ở thanh thiếu
niên sau nhiều năm đau bụng kinh. Trong số thanh thiếu niên bị đau bụng kinh nghiêm
trọng, tỷ lệ mắc LNMTC xấp xỉ 50% và có thể lên tới 70% ở những người thăm khám
y tế thường xuyên [11], [25]. Mặt khác, hai nghiên cứu của Leibson 2004 [27] và
Missmer 2004 [29] cho thấy tỷ lệ mắc bệnh cao nhất ở độ tuổi từ 25 – 34, trong đó
nghiên cứu của Missmer ghi nhận tỷ lệ mắc bệnh giảm sau 44 tuổi. Nghiên cứu của
Matalliotakis năm 2017 [28] trên 845 bệnh nhân LNMTC trên 21 tuổi cho thấy tuổi
của bệnh nhân được chẩn đoán LNMTC trung bình là 33 tuổi.
1.3.2. Gánh nặng bệnh tật của lạc nội mạc tử cung
LNMTC tương tự như khối u ác tính ở một số khía cạnh: tăng trưởng tiến triển
và xâm lấn, tăng trưởng phụ thuộc estrogen, tái phát và có xu hướng di căn [18], [38].
Các triệu chứng của LNMTC (khó thở, đau bụng kinh, đau vùng chậu) và vô sinh có
thể không chỉ ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống mà còn tạo gánh nặng kinh tế trong
hệ thống y tế và tăng chi phí gián tiếp. Các chuyên gia y tế điều trị bệnh LNMTC phải
đối mặt với rất nhiều vấn đề trong chẩn đoán, điều trị và theo dõi bệnh nhân.
LNMTC thường được chẩn đoán muộn. Nghiên cứu ở Bỉ [24] cho thấy bệnh
nhân được chẩn đoán trung bình 2 năm sau khi xuất hiện triệu chứng. Trong nghiên
cứu của Fuldeore 2016, 86,2% phụ nữ trải qua các triệu chứng trước khi chẩn đoán.
Khoảng 51,5% phụ nữ báo cáo chẩn đoán LNMTC được thực hiện bằng phương pháp

phẫu thuật (nội soi ổ bụng, 82,1%; mổ nội soi, 22,1%; thủ tục phẫu thuật khác,
13,6%), trong khi 42,7% được chẩn đoán bằng phương pháp không phẫu thuật (theo
8


kinh nghiệm (25,8%) hoặc nghi ngờ bác sĩ (16,9%). Việc chậm trễ trong chẩn đoán có
thể dẫn đến những hệ quả bất lợi cho điều trị [20].
Đối với chi phí y tế, nghiên cứu tại Canada năm 2019 cho thấy, trong 5 năm,
47021 phụ nữ đã nhập viện vì LNMTC, dẫn đến tổng chi phí bệnh viện là 147,79 triệu
USD và chi phí cho mỗi ca bệnh là 3143 USD. Lạc nội mạc trong tử cung chiếm
28,29% các trường hợp, LNMTC ở buồng trứng chiếm 27,44% và LNMTC khác
chiếm 44,27%. Chi phí cho lạc nội mạc trong tử cung là cao nhất (4017 USD), tiếp
theo là LNMTC buồng trứng (3404 USD) và LNMTC khác (2422 USD). Cắt tử cung
chiếm 29,57% trong các thủ tục phẫu thuật. Chi phí phẫu thuật cắt tử cung là tốn kém
nhất ở mức 4915 USD) cho mỗi trường hợp, tiếp theo là các ca phẫu thuật khác với
2405 USD) cho mỗi trường hợp và nhập viện không có thủ tục phẫu thuật ở mức 2101
USD cho mỗi trường hợp. Chi phí bệnh viện liên quan đến LNMTC là khoảng 29,56
triệu USD mỗi năm. Mặc dù nghiên cứu này tập trung cụ thể vào nhập viện và không
tính chi phí ngoại trú hoặc chi phí gián tiếp, nhưng đã cho thấy gánh nặng kinh tế của
căn bệnh này đối với xã hội Canada trong thời gian nghiên cứu [14].
Đau do LNMTC là yếu tố ảnh hưởng nhiều nhất đến giảm năng suất lao động
và cần được cải thiện để kiểm soát cơn đau ở phụ nữ bị đau vùng chậu [10]. Gánh
nặng kinh tế của LNMTC tương đương hoặc cao hơn các gánh nặng bệnh mạn tính
khác như bệnh tim mạch và đái tháo đường. Chi phí gián tiếp làm giảm năng suất lao
động gấp đôi chi phí chăm sóc sức khỏe trực tiếp, cũng tương tự các bệnh mạn tính
khác như viêm cột sống dính khớp và viêm khớp dạng thấp [33].
Chi phí gián tiếp gia tăng trung bình ước tính là 2132 USD cho mỗi bệnh nhân
trong 12 tháng sau khi được chẩn đoán. Một nghiên cứu ở 10 quốc gia trên nhiều châu
lục ước tính rằng LNMTC dẫn đến mất công việc tương đương 6,4 giờ/tuần do giảm
năng suất lao động và 4,4 giờ/tuần do nghỉ làm. Chi phí gián tiếp ước tính tại Hoa Kỳ

khoảng 3200 USD/năm vì nghỉ làm do các triệu chứng LNMTC và khoảng 14800
USD theo giá trị chuyển đổi năm 2014 [34].
Một nghiên cứu đa trung tâm lớn trên khắp Châu Âu, Vương quốc Anh và Hoa
Kỳ cho thấy tổng chi phí cho mỗi người phụ nữ bị LNMTC mỗi năm là 9579 EUR với
phần lớn chi phí (6298 EUR) là do vắng mặt tại nơi làm việc [33]. Theo một nghiên
cứu khác thì tổng chi phí hàng năm cho mỗi bệnh nhân tại Bỉ bị LNMTC là 9872
EUR, với chi phí giảm năng suất chiếm 75% tổng chi phí. Trong đó, bệnh kèm theo
9


không có ảnh hưởng đáng kể đến chi phí liên quan đến LNMTC [24]. Theo nghiên cứu
của Armor năm 2019 trên phụ nữ ở Úc thì chi phí cho mỗi bệnh nhân bị LNMTC là
20,898 USD theo giá trị năm 2017 và tổng gánh nặng kinh tế mỗi năm với 10% dân số
trong độ tuổi sinh sản là 6,5 tỷ USD. Trong đó, năng suất bị mất chiếm 83,6% tổng chi
phí ở phụ nữ bị LNMTC [10].
1.3.3. Ảnh hưởng của lạc nội mạc tử cung đến chất lượng cuộc sống
Theo nghiên cứu của Simoens năm 2012, phụ nữ có các triệu chứng liên quan
đến LNMTC tạo ra trung bình 0,809 năm cuộc sống được điều chỉnh chất lượng. Điều
này thể hiện sự giảm chất lượng cuộc sống 19% khi so sánh với một người có trạng
thái sức khỏe tốt nhất có thể. Chỉ có 24% phụ nữ tạo ra tuổi thọ được điều chỉnh theo
chất lượng là 1,0, cho thấy 24% phụ nữ bị LNMTC trong nghiên cứu có chất lượng
cuộc sống tương đương với một người có trạng thái sức khỏe tốt nhất có thể. Bệnh
nhân cho thấy gặp các vấn đề về đau/khó chịu, lo lắng/trầm cảm và hoạt động thông
thường [33].
Nghiên cứu khác của Klein năm 2014 cho kết quả phụ nữ có các triệu chứng
liên quan đến LNMTC tạo ra trung bình là 0,82 QALY trong khoảng thời gian 1 năm.
Chỉ 33% phụ nữ tạo ra 1 QALY, tương ứng với trạng thái sức khỏe tốt nhất có thể,
trong khi 67% phụ nữ cho thấy giảm chất lượng cuộc sống do các triệu chứng liên
quan đến LNMTC. Trong đó, 51% phụ nữ đã báo cáo các vấn đề (tức là điểm số 2
hoặc 3) bị đau/khó chịu, 28% cảm thấy lo lắng/ rầm cảm, 27% gặp vấn đề về các hoạt

động thông thường, 9% gặp vấn đề về khả năng di chuyển và 1% báo cáo vấn đề về tự
chăm sóc [24]. Trong các nghiên cứu khác cũng cho thấy LNMTC làm suy giảm chất
lượng cuộc sống, đặc biệt trong đau đớn, hoạt động tâm lý và xã hội [19], [31].
1.4. Đánh giá các phƣơng pháp điều trị lạc nội mạc tử cung từ các nghiên cứu
kinh tế y tế
1.4.1. Nghiên cứu kinh tế y tế và phương pháp mô hình hóa
Kinh tế dược cung cấp các công cụ để trợ giúp các nhà hoạch định chính sách
có thể ra quyết định quản lý về chi trả cho thuốc. Các thuốc được so sánh với nhau
trên hai khía cạnh chi phí và đầu ra. Trong đó, đầu ra có thể được đo lường bằng các
hiệu quả về lâm sàng, kinh tế, hoặc nhân văn.
Về mặt kinh tế học, chi phí là giá trị của các nguồn lực bị mất đi hoặc được sử
dụng để tạo ra một loại hàng hóa, dịch vụ nào đó; hay chi phí được tính toán để ước
10


tính nguồn lực đầu vào được sử dụng trong quá trình sản xuất ra một loại hàng hóa hay
dịch vụ nào đó. Chi phí trong kinh tế dược được phân thành 4 loại: chi phí trực tiếp y
tế, chi phí trực tiếp ngoài y tế, chi phí gián tiếp ngoài y tế và chi phí vô hình. Hiệu quả
trong phân tích kinh tế dược là những tác động, các kết quả đầu ra của một thuốc hoặc
can thiệp y tế như số ca điều trị thành công, số năm sống thu được, số năm sống điều
chỉnh chất lượng thu được (QALY). Kết quả đầu ra của một nghiên cứu chi phí - hiệu
quả là tỷ số chi phí - hiệu quả gia tăng:
ICER =

=

(Trong đó: C1, C2 là chi phí sử dụng thuốc 1 và 2; E1, E2: hiệu quả điều trị của thuốc
1 và 2)
Tỷ số chi phí – hiệu quả gia tăng (chỉ số ICER) có ý nghĩa là số tiền cần chi
thêm cho một đơn vị hiệu quả gia tăng. Chỉ số này cho biết chi phí phí tăng thêm (hoặc

được tiết kiệm) để làm tăng lên (hoặc chấp nhận giảm đi) một đơn vị hiệu quả.
Mô hình là việc mô tả thực tế bằng khung cấu trúc một cách đơn giản hóa. Kỹ
thuật đánh giá kinh tế dựa trên mô hình thường được sử dụng như là một sự thay thế
nhằm khắc phục những nhược điểm cho các phân tích kinh tế dược dựa trên thử
nghiệm lâm sàng như: không thu được đầy đủ các dữ liệu mong muốn trong khi
nghiên cứu kinh tế dược cần bao quát tất cả các chi phí và hiệu quả; các thử nghiệm
lâm sàng thường chỉ so sánh hai lựa chọn trong khi thực tế yêu cầu so sánh tất cả các
phương pháp điều trị có liên quan; thời gian nghiên cứu có thể không đủ dài và có thể
không đầy đủ để xác định chi phí - hiệu quả dài hạn, đặc biệt là bệnh mạn tính.

11


Chi phí
Hiệu quả của can thiệp

Chi phí sử dụng thuốc

Nguy cơ tương đối
(relative risk)/tỷ số
nguy cơ (risk rato đối
với từng can thiệp

Chi phí chẩn đoán, nằm
viện, điều trị khác
Chi phí phi y tế
Chi phí gián tiếp khác (ăn,
ở, đi lại...)

Số liệu dịch tễ

Hiệu quả/thỏa dụng

Tỷ lệ các biến
cố (bệnh, tử
vong tương ứng

Các chỉ số lâm sàng

Mô hình

Số năm sống có chất
lượng điều chỉnh
(QALYs) cho mỗi tình
trạng bệnh

Chi phí và hiệu quả
với từng can thiệp

Hình 1.2. Nguồn dữ liệu trong phân tích mô hình
Vì vậy, trong nhiều trường hợp, nhà nghiên cứu cần tổng hợp dữ liệu từ nhiều
nguồn dữ liệu khác nhau (Hình 1.2 [3]), từ nhiều nghiên cứu khác nhau, có thể bao
gồm nhiều thử nghiệm lâm sàng và nghiên cứu thuần tập, các khảo sát… thậm chí là
giả định để có dữ liệu hoàn chỉnh trong tính toán chi phí – hiệu quả.
1.4.2. Các nghiên cứu kinh tế y tế về lạc nội mạc tử cung
Mặc dù LNMTC là một bệnh mạn tính khá phổ biến ở phụ nữ trong độ tuổi sinh
sản với gánh nặng kinh tế lớn nhưng số lượng các nghiên cứu đánh giá chi phí - hiệu
quả của các chiến lược điều trị còn hạn chế. Bảng 1.1 khái quát một số nghiên cứu chi
phí – hiệu quả của các thuốc điều trị LNMTC.

12


Bảng 1.1. Các nghiên cứu kinh tế y tế về lạc nội mạc tử cung
Tác giả
(Năm –
quốc gia)
Grand
(2019

Đặc điểm

Chiến lƣợc

Mô hình đƣợc

bệnh nhân

điều trị

sử dụng

Bệnh nhân bị 1. Thuốc tránh Sử
–

thai đường uống

LNMTC

dụng

mô

Kết quả

hình Thuốc tránh thai đường

Markov với 5 trạng uống chiếm ưu thế so

2. Không điều trị thái dịch chuyển là: với không điều trị.

Anh) [21]

nội tiết tố (chỉ sử

không đau, đau nhẹ,

dụng thuốc giảm đau vừa, đau nặng và
đau)

tử

vong

do

mọi

mô

hình Elagolix có hiệu quả về

nguyên nhân
Wang
(2019

Phụ nữ 18-49
–

Mỹ) [41]

1. Leuprorelin

Sử

dụng

tuổi bị đau do 2. Elagolix

Markov với các trạng chi phí so với leuprolid

LNMTC mức

thái là đau (không acetat trong điều trị đau

độ trung bình

đau/đau nhẹ, đau vừa, LNMTC từ trung bình

đến nặng

đau nặng) và phẫu đến nặng trong thời gian
thuật (phẫu thuật lần 1 và 2 năm.
1, phẫu thuật lần 2, cắt
bỏ tử cung)

Arakawa

Bệnh nhân tự

1. Tư vấn bác sĩ Mô hình Markov với Tư vấn bác sĩ sớm và

–

điều trị hoặc và can thiệp y tế năm trạng thái dịch can thiệp dựa trên hướng

Nhật Bản)

sử dụng các được khuyến nghị chuyển gồm: đau bụng dẫn sẽ hiệu quả hơn so

[9]

thuốc

(2018

không (thuốc tránh thai kinh,

kê đơn để điều

LNMTC

giai với tự chăm sóc trong

đường uống và đoạn I/II, LNMTC giai việc ngăn ngừa LNMTC

trị đau bụng progestin)

đoạn III/IV, chữa khỏi và/hoặc tiến triển bệnh

2. Tự theo dõi và tử vong do nguyên cho bệnh nhân đau bụng

kinh

điều trị

kinh ở Nhật Bản

nhân khác

Wu (2018

Bệnh nhân đã 1. Không điều trị

–

trải qua phẫu 2. Thuốc GnRH-a trạng thái: sức khỏe trong vòng 6 tháng có

Trung

Mô hình Markov với 5 Điều trị bằng GnRH-a

Quốc)

thuật nội soi (3 tháng hoặc 6 bình thường, sử dụng hiệu quả về chi phí để

[43]

bảo tồn hoặc tháng)

liệu pháp y tế sau khi ngăn

ngừa

tái

phát

phẫu thuật nội 3. Liệu pháp tránh bệnh tái phát, phẫu LNMTC
soi

điều

trị thai đường uống

thuật sau khi bệnh tái
phát, ung thư buồng

LNMTC

trứng, tử vong
Sanghera
(2016

–

Bệnh
LNMTC

nhân 1. Không điều trị
đã 2. Levonorgestrel

Sử

dụng

mô

hình Không có liệu pháp điều

Markov với trạng thái: trị nào đạt được chi phí -

Vương

trải qua phẫu 3. DMPA

liệu pháp điều trị đầu hiệu quả so với không

quốc

thuật bảo tồn

4. Thuốc tránh

tiên, điều trị nội tiết tố, điều trị để ngăn ngừa tái

thai kết hợp

phẫu thuật

Anh) [32]

13

phát LNMTC


Theo hiểu biết của chúng tôi, các nghiên cứu kinh tế y tế về chiến lược điều trị
LNMTC còn hạn chế và chưa có nghiên cứu nào so sánh chi phí - hiệu quả của
dienogest với các chiến lược điều trị khác. Các nghiên cứu trên đều sử dụng mô hình
Markov để phân tích chi phí - hiệu quả. Đặc điểm chung của các nghiên cứu trên là sử
dụng nhiều giả định, ý kiến chuyên gia. Điều đó phần nào cho thấy những nghiên cứu
kinh tế y tế về các chiến lược điều trị LNMTC còn rất hạn chế.
1.5. Tính cấp thiết của đề tài
LNMTC là một bệnh mạn tính khá phổ biến ở phụ nữ trong độ tuổi sinh sản với
gánh nặng kinh tế tương đương hoặc cao hơn gánh nặng các bệnh mạn tính khác như
bệnh tim mạch và đái tháo đường [33], nhưng lại chưa có nhiều nghiên cứu đánh giá
chi phí - hiệu quả của các liệu pháp điều trị.
Thuốc tránh thai đường uống và NSAIDs được xem là lựa chọn đầu tay nhưng
lại không có chỉ định điều trị LNMTC nên chỉ được sử dụng dưới dạng off-label. Hiện

nay, tại Việt Nam, BHYT chi trả cho 4 thuốc điều trị LNMTC gồm có: danazol,
triptorelin, leuprorelin và goserelin. Do các tác dụng phụ không hồi phục nên hiện nay,
danazol thường không được ưu tiên sử dụng [2].
Dienogest là một thuốc mới được lưu hành ở Việt Nam (từ năm 2017) nhưng đã
cho thấy hiệu quả điều trị tích cực, mà bằng chứng rõ ràng nhất là trong hướng dẫn
điều trị LNMTC của Bộ Y tế nhấn mạnh vai trò của dienogest trong điều trị nội khoa
bước 1 (ngang các chỉ định đầu tay là thuốc tránh thai đường uống và NSAIDs) và
bước 2 (ngang với các GnRH-a). Ngoài ra, dienogest cũng có nhiều ưu điểm so với
nhóm GnRH-a như chi phí hàng tháng thấp hơn, sử dụng theo đường uống nên thuận
tiện hơn và có thể dừng thuốc nếu gặp tác dụng phụ nghiêm trọng. Câu hỏi đặt ra là từ
quan điểm chi trả y tế, diengoest có đạt chi phí - hiệu quả trong điều trị LNMTC so với
GnRH-a hay không? Đây là minh chứng quan trọng cho việc lựa chọn thuốc vào danh
mục BHYT vì dienogest hiện tại không thuộc danh mục được BHYT chi trả cho điều
trị LNMTC.

14


CHƢƠNG 2. ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Đối tƣợng nghiên cứu
Đối tượng nghiên cứu là phụ nữ trong độ tuổi sinh sản mắc LNMTC có sử dụng
một trong các thuốc nghiên cứu. Các thuốc trong nghiên cứu được dùng 6 tháng với
liều bao gồm: dienogest đường uống liều 2 mg/ngày; triptorelin 3,75 mg đường tiêm
bắp, mỗi liều cách nhau 28 ngày; goserelin 3,6 mg đường tiêm dưới da, mỗi liều cách
nhau 28 ngày; leuprorelin 3,75 mg đường tiêm dưới da, mỗi liều cách nhau 28 ngày.
2.2. Thời gian và địa điểm nghiên cứu:
Thời gian nghiên cứu: từ tháng 10 năm 2019 đến tháng 6 năm 2020.
Địa điểm nghiên cứu: bộ môn Quản lý và Kinh tế Dược, Đại học Dược Hà Nội.
2.3. Thiết kế nghiên cứu
Nghiên cứu ước tính chi phí - hiệu quả của dienogest so với triptorelin,

leuprorelin, goserelin được thực hiện bằng phương pháp mô hình hóa.
2.3.1. Đặc điểm nghiên cứu
Với đối tượng nghiên cứu đã trình bày ở trên, câu hỏi nghiên cứu được xác định
là: “So sánh chi phí - hiệu quả của dienogest so với triptorelin, leuprorelin, goserelin
trong điều trị đau do LNMTC”.
Quan điểm nghiên cứu là quan điểm chi trả y tế. Do đó, các chi phí được ước
tính trong mô hình chỉ bao gồm chi phí y tế trực tiếp.
Đầu ra của nghiên cứu là tổng chi phí, tổng số năm sống điều chỉnh chất lượng
thu được (QALY Quality-adjusted life year) và ICER giữa các chiến lược điều trị.
2.3.2. Mô hình nghiên cứu
2.3.2.1. Cơ sở lựa chọn mô hình
Mô hình được xây dựng dựa trên nguyên tắc:
1. Tham khảo lý thuyết về mô hình trong sách kinh tế Dược [3], trong đó có cấu trúc
mô hình của Barton (Hình 2.1).
2. Dựa trên đặc điểm sinh lý đau của bệnh LNMTC.
3. Tham khảo các mô hình được sử dụng trên thế giới để đánh giá chi phí – hiệu quả
liên quan đến bệnh LNMTC.
Barton đề xuất cách lựa chọn mô hình như sau:

15


Hình 2.1. Lựa chọn loại mô hình theo Barton
Theo quy trình xác định cấu trúc mô hình Barton, LNMTC là một bệnh mạn
tính, không lây nhiễm, đau có thể tái phát, không có nhiều trạng thái dịch chuyển nên
cấu trúc là mô hình Markov. Đồng thời, như đã đề cập ở trên, các mô hình chi phí –
hiệu quả liên quan đến LNMTC được sử dụng trên thế giới đều sử dụng mô hình
Markov [9], [21], [32], [41], [43]. Do đó, nghiên cứu của chúng tôi cũng lựa chọn mô
hình Markov để thực hiện.

Hình 2.2. Mô hình Markov đƣợc sử dụng trong nghiên cứu
2.3.2.2. Cấu trúc mô hình
Đối với bệnh nhân LNMTC, hai trạng thái đau phổ biến nhất là đau bụng kinh
16


và đau vùng chậu. Do đó, nghiên cứu này xây dựng 2 mô hình tương ứng với 2 trạng
thái đau bụng kinh và đau vùng chậu. Bệnh nhân điều trị bằng thuốc dienogest hoặc 1
trong 3 thuốc GnRH-a trong 6 tháng có thể khỏi đau hoặc không. Theo hướng dẫn
điều trị LNMTC, khi điều trị nội khoa không hiệu quả, có thể điều trị ngoại khoa. Vì
vậy, từ trạng thái đau sau khi dùng thuốc, trong chu kì tiếp theo, bệnh nhân có thể vẫn
duy trì trạng thái đau hoặc sẽ chuyển sang trạng thái khỏi đau (tiến hành phẫu thuật)
hoặc tử vong do mọi nguyên nhân. Trạng thái khỏi đau (không đau) gồm tất cả bệnh
nhân bị LNMTC mà không bị đau, trong chu kì tiếp theo, bệnh nhân có thể vẫn duy trì
trạng thái không đau hoặc sẽ bị tái phát đau hoặc tử vong. Trạng thái phẫu thuật gồm
các bệnh nhân LNMTC bị đau lựa chọn phẫu thuật. Chúng tôi giả định rằng sau phẫu
thuật bệnh nhân có thể tử vong do phẫu thuật, tử vong do mọi nguyên nhân, hoặc khỏi
đau trong chu kì đó. Với chu kỳ tiếp theo, bệnh nhân đã phẫu thuật có thể bị tái phát
đau hoặc ở trạng thái không đau, hoặc tử vong do mọi nguyên nhân.
Tham khảo nghiên cứu chi phí - hiệu quả của leuprorelin [41] chúng tôi chọn
mỗi chu kỳ trong mô hình Markov là 3 tháng. Mô hình dự kiến được chạy trong vòng
2 năm.
2.3.2.3. Các giả định của mô hình:
 Mô hình không đánh giá tác dụng của thuốc trên tình trạng vô sinh do LNMTC,
do các không có chỉ định để cải thiện khả năng sinh sản.
 Người ta cho rằng LNMTC không đóng góp vào tỷ lệ tử vong do mọi nguyên
nhân.
 Tác động của tác dụng phụ của thuốc lên chi phí không được xem xét trong mô
hình này.
 Sau khi điều trị bằng một trong bốn thuốc không hiệu quả, bệnh nhân có thể

xem xét chuyển sang điều trị ngoại khoa.
 Phẫu thuật làm giảm 100% tình trạng đau do LNMTC.
2.3.3. Nguồn dữ liệu
Các tham số đầu vào của mô hình được dựa trên các số liệu từ tổng quan hệ
thống (được thực hiện bởi nhóm tác giả), các nghiên cứu được công bố trong và ngoài
nước, thông tin quy định trong các văn bản quy phạm pháp luật và/hoặc thông tin công
khai trên website. Các tham số đầu vào được tìm kiếm dựa trên cơ sở các dữ liệu sẵn
có tại Việt Nam và các số liệu tham khảo từ nguồn y văn dựa trên nguyên tắc:
17