Đánh giá hiệu quả của thay huyết tương và lọc máu liên tục trong điều trị tổn thương gan ở bệnh nhân ngộ độc cấp

BỘ GIÁO DỤC VÀ ðÀO TẠO BỘ Y TẾ


TRƯỜNG ðẠI HỌC Y HÀ NỘI



NGÔ DUY ðÔNG






ðÁNH GIÁ HIỆU QUẢ CỦA THAY HUYẾT TƯƠNG VÀ
LỌC MÁU LIÊN TỤC TRONG ðIỀU TRỊ TỔN THƯƠNG
GAN Ở BỆNH NHÂN NGỘ ðỘC CẤP



LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC



Chuyên ngành : Hồi sức cấp cứu
Mã số : 60.72.31




Người hướng dẫn khoa học:

GS. TS NGUYỄN THỊ DỤ



HÀ NỘI - 2009
BỘ GIÁO DỤC VÀ ðÀO TẠO BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ðẠI HỌC Y HÀ NỘI






NGÔ DUY ðÔNG





ðÁNH GIÁ HIỆU QUẢ CỦA THAY HUYẾT TƯƠNG VÀ
LỌC MÁU LIÊN TỤC TRONG ðIỀU TRỊ TỔN THƯƠNG
GAN Ở BỆNH NHÂN NGỘ ðỘC CẤP






LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

HÀ NỘI -2009
LỜI CẢM ƠN

Nhân dịp hoàn thành luận văn này cho phép tôi ñược gửi lời cảm ơn
tới: ðảng ủy, Ban giám hiệu, Phòng ðào tạo sau ñại học Trường ðại học Y
Hà Nội. Ban lãnh ñạo Bệnh viện Bạch Mai, tập thể Bác sĩ, ðiều dưỡng khoa
Hồi sức tích cực, khoa Cấp cứu,Trung tâm Chống ñộc ñã giúp ñỡ và tạo ñiều
kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình học và làm luận văn tốt nghiệp.
ðặc biệt tôi xin cảm ơn tới TS. Phạm Duệ - TS. ðặng Quốc Tuấn, hai
ñồng chủ nhiệm ñề tài cấp bộ: "Nghiên cứu ứng dụng các kỹ thuật lọc máu
ngoài cơ thể trong ñiều trị ngộ ñộc nặng". ðã cho phép tôi tham gia nghiên
cứu và sử dụng số liệu của ñề tài cấp bộ ñể hoàn thành ñề tài này như là một
ñề tài nhánh.
Với tất cả tấm lòng kính trọng, tôi xin chân thành cám ơn các thầy cô
trong Bộ môn Hồi sức cấp cứu Trường ðại học Y Hà Nội. Các thầy cô trong
Hội ñồng thông qua ñề cương và Hội ñồng chấm luận văn tốt nghiệp, những
người ñã cho tôi nhiều ý kiến quý báu ñể hoàn thành luận văn này.
Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc ñến: GS TS. Nguyễn Thị Dụ là
người trực tiếp hướng dẫn tôi, ñã giành nhiều thời gian, công sức, tận tình
chỉ bảo tôi trong suốt quá trình học tập và nghiên cứu.
Tôi xin chân thành cảm ơn Lãnh ñạo Sở Y tế Hưng Yên, ðảng ủy, Ban

lãnh ñạo Bệnh viện ña khoa tỉnh Hưng Yên. Tập thể Bác sĩ, ðiều dưỡng khoa
Hồi sức cấp cứu Bệnh viện ña khoa tỉnh Hưng Yên là cơ quan chủ quản ñã
tạo mọi ñiều kiện tốt nhất cho tôi trong suốt quá trình học tập.
Tôi vô cùng biết ơn những người thân trong gia ñình, bạn bè, ñồng
nghiệp ñã ñộng viên, chia sẻ, tạo ñiều kiện cho tôi trong quá trình học tập và
nghiên cứu.
Hà Nội, ngày 10 tháng 11 năm 2009
Ngô Duy ðông
LỜI CAM ðOAN




ðề tài này là một ñề tài nhánh của ñề tài cấp bộ: "Nghiên cứu ứng dụng
các kỹ thuật lọc máu ngoài cơ thể trong ñiều trị ngộ ñộc nặng". Tôi ñược
tham gia thực hiện và tôi xin cam ñoan các số liệu trong ñề tài nghiên cứu
"ðánh giá hiệu quả của thay huyết tương và lọc máu liên tục trong ñiều trị
tổn thương gan ở bệnh nhân ngộ ñộc cấp". Là trung thực và chưa ñược
công bố.

Tác giả


Ngô Duy ðông


Chữ viết tắt


AST: Aspartate amino transferase

ALT : Alanine amino transferase
ALP : Phosphatase kiềm
GGT : Gamma- glytamyl transpeptidase
Bilirubin TP: Bilirubin toàn phần
Bilirubin GT: Bilirubin gián tiếp
Bilirubin TT: Bilirubin trực tiếp
PEX : Thay huyết tơng
(
Plasma Exchange)
CVVH : Lọc máu tĩnh mạch tĩnh mạch liên tục (Continuous

veno-venous hemofiltration)
BN: Bệnh nhân
NĐ : Ngộ độc
NĐC: Ngộ độc cấp
NAPQI: N- axetyl- P- Benzoquinoneimine
HCBVTV: Hóa chất bảo vệ thực vật
PT: Prothrombin
PSS : Poisoning Severity Score

Đặt vấn đề
Theo các số liệu của Y tế ở nớc ta, tỉ lệ bệnh nhân ngộ độc cấp không
ngừng gia tăng trong những năm gần đây, trong đó có những vụ ngộ độc hàng
loạt đ và đang là gánh nặng và là thử thách đối với ngành y nói chung và
chuyên ngành Hồi sức Cấp cứu và Chống độc nói riêng.
Theo Niên giám thống kê của bộ Y Tế năm 2000 trang 158: Có gần 80 ca
ngộ độc/1000 dân tức là có 64000 ca ngộ độc/80 triệu dân 1 năm. Tỷ lệ tử vong do
ngộ độc rất cao: Theo thống kê của vụ điều trị- Bộ Y Tế, tỷ lệ tử vong do ngộ độc
cấp là 10 12 %. Có tới 15 trờng hợp tử vong do ngộ độc/1 triệu dân trong 1 năm
tức là mỗi năm có tới hơn 1000 dân Việt Nam tử vong do NĐC, trong đó tử vong

128 trờng hợp chiếm 2,34% [3]. Theo thống kê của TTCĐ Bạch Mai năm 2005
có 1615 ca ngộ độc, đến năm 2006 có 1800 ca. Tuy tỷ lệ ngộ độc cấp so với số
bệnh nhân chung không cao, nhng nó chiếm tỷ lệ tử vong cao nếu công tác chẩn
đoán điều trị và hồi sức không tốt [8], [11].
Tổn thơng gan trong ngộ độc cấp là yếu tố tiên lợng nặng, tử vong rất
cao do ngày càng có nhiều độc chất phức tạp nh: nấm độc, thuốc trừ cỏ,
thuốc tẩy trùng, paracetamol, thuốc đông y, kim loại nặng vv
ở Mỹ hàng năm có khoảng 2300 - 2800 BN bị tổn thơng gan cấp và năm
2005 có 6% BN tử vong vì bệnh gan, 7% trong số các BN ghép gan [45].
Song song với sự phát triển của nền y học hiện đại, các biện pháp điều trị
hỗ trợ và thải trừ độc chất cũng nh dùng chất đối kháng đặc hiệu đ làm giảm
đáng kể tỉ lệ tử vong do ngộ độc cấp. Tuy nhiên việc điều trị còn không ít
những khó khăn do nhiều loại độc chất cha có chất kháng độc đặc hiệu, các
biện pháp thải trừ độc chất không áp dụng đợc trong nhiều trờng hợp do
chống chỉ định, bệnh nhân thờng đến các cơ sở y tế muộn. Đặc biệt các ngộ
độc nặng có tổn thơng gan thờng gây toan chuyển hoá, suy đa tạng, rối loạn


2
cân bằng nội môi rất trầm trọng, rất khó điều trị bằng các phơng pháp nội
khoa thông thờng. Để điều trị những trờng hợp này, tránh dẫn đến suy đa
phủ tạng, các nớc phát triển ứng dụng biện pháp lọc máu hấp phụ phân tử
(hemoperfusion hay MARS molecular adsorbent recirculating system) [14].
Biện pháp này không những có khả năng loại trừ độc chất ra khỏi cơ thể mà
còn có tác dụng điều chỉnh lại cân bằng nội môi, hỗ trợ đa tạng. Tuy nhiên,
biện pháp này giá thành rất đắt và đòi hỏi kỹ thuật tơng đối phức tạp, vì vậy
việc sử dụng biện pháp thay huyết tơng (PEX) và lọc máu tĩnh mạch- tĩnh
mạch liên tục (CVVH) hai biện pháp này cũng có vai trò trong việc tạo lập
cân bằng nội môi và loại bỏ chất độc ra khỏi cơ thể mà giá thành rẻ hơn rất
nhiều so với biện pháp hấp phụ phân tử (hemoperfusion) và cũng đ đợc áp

dụng thành công cứu sống nhiều ca ngộ độc nặng tại TTCĐ Bệnh Viện Bạch
Mai nên chúng tôi tiến hành đề tài này nhằm những mục tiêu nh sau:
Mục tiêu nghiên cứu:
1. Đánh giá hiệu quả thay huyết tơng (PEX) v lọc máu tĩnh mạch-
tĩnh mạch liên tục (CVVH) trong điều trị tổn thơng gan ở bệnh
nhân ngộ độc cấp.
2. Nhận xét một số biến chứng của thay huyết tơng và lọc máu tĩnh
mạch- tĩnh mạch liên tục khi áp dụng cho bệnh nhân ngộ độc cấp có
tổn thơng gan.









3

Chơng 1
Tổng quan
1.1.
1.1. 1.1.
1.1. Chức phận của gan
Chức phận của ganChức phận của gan
Chức phận của gan


Gan là tuyến lớn nhất trong cơ thể có nhiều chức năng phức tạp:

- Gan là cơ quan dự trữ: Gan dự trữ glycogen, lipid, protein, vitamin A,
vitamin B12 các chất trung gian trong quá trình tạo hồng cầu.
- Chức năng tổng hợp Protein huyết tơng, Fibrinogen, albumin, phức
hợp Prothrombin, heparin
- Chức năng bài tiết mật: Thành phần quan trọng nhất là acid mật, muối mật.
- Chức năng tạo và phá hủy hồng cầu.
- Chức năng chuyển hóa : Gan là trung tâm của các quá trình chuyển hóa,
lipid và protid.
- Chức năng khử độc và tác dụng bảo vệ của gan [17].
Các chức phận của gan có mối liên hệ với nhau rất chặt chẽ, rối loạn
chức phận này cũng làm kéo theo các chức phận khác cũng bị ảnh hởng làm
cho hình ảnh bệnh lý thêm phức tạp. Khả năng hoạt động bù và tăng sinh của
gan rất mạnh hơn nữa một số các cơ quan trong cơ thể cũng có một vài chức
năng giống gan. Bởi vậy đánh giá chức năng gan phải kết hợp cả cận lâm sàng
và lâm sàng.
1.2. Cơ chế khử độc của gan:
1.2. Cơ chế khử độc của gan:1.2. Cơ chế khử độc của gan:
1.2. Cơ chế khử độc của gan:


Các chất độc có thể là nội sinh hoặc ngoại sinh đợc gan khử độc theo 2
cơ chế[4] [17]:


4
+ Cơ chế hóa học: Diễn ra theo 2 pha
- Pha 1: Là những phản ứng giáng hóa . Quan trọng nhất là phản ứng oxy
hóa xảy ra ở microsom gan thông qua hệ thống enzyme Cyt P450. Cyt P 450
tham gia chuyển hóa chất độc và chất lạ thông qua quá trình monooxygen hóa
đợc biểu diễn theo phản ứng hóa học sau:

Cyt P450
RH + NADPH + H
+
+ O
2
R OH + NADP
+

+ H
2
O.
Phản ứng này làm phơi bày các nhóm chức của các chất độc để chúng
phân cực hơn dễ nhậy cảm với các enzyme khử độc. Có 3 loại enzyme
cytochrom P450 là P450 2E1, P450 1A2 và P450 3A4.
Pha 2: Những phản ứng liên hợp: Sau khi giáng hóa các chất chuyển hóa
tạo thành có thể liên hợp với các a.acetic, a.sulfuric, a.mercapturic,
a.glucuronic hoặc liên hợp với glucocol, glutathione tạo thành các phản ứng
tan trong nớc dễ đào thải qua thận, mật và hết độc.
+ Cơ chế cố định và thải trừ: Gan giữ lại các chất độc rồi đào thải nguyên
vẹn qua đờng mật mà không bị biến đổi hóa học.
Mặc dù có hàng trăm tác nhân gây ngộ độc với gan nhng cơ chế tác
dụng của các tác nhân ở gan mới chỉ đợc nghiên cứu một số vì vậy đa số tác
nhân ngộ độc gan còn cha rõ hết. Tuy nhiên trong phạm vi tổn thơng gan do
thuốc đợc nhấn mạnh bởi cơ chế tổn thơng gan cấp vì nó là tổn thơng gan
thờng gặp nhất [4] [17]
1.3
1.31.3
1.3.

.

Một số tác nhân thờng gặp gây độc gan
Một số tác nhân thờng gặp gây độc ganMột số tác nhân thờng gặp gây độc gan
Một số tác nhân thờng gặp gây độc gan


1.3.1. Ngộ độc thuốc
Nhiều thuốc có thể dẫn đến các tổn thơng gan khác nhau do những cơ
chế khác nhau, một thuốc cũng có thể phá hủy gan theo những cơ chế khác


5
nhau và dẫn đến những loại tổn thơng khác nhau. Nhiều cơ chế gây độc cho
gan đ đợc thừa nhận qua sự thay đổi đơn thuần về cấu trúc phân tử.
Phân loại thuốc gây độc cho gan: Mọi y văn thế giới ngày nay thờng
phân loại các thuốc gây tổn thơng gan thành hai loại dựa trên cơ chế tác động
của thuốc trên gan.
- Loại 1 : Là loại thuốc gây độc cho gan phụ thuộc vào hàm lợng đó là
loại thuốc có thể biết trớc là sẽ độc cho gan.
- Loại 2 : Là thuốc gây tổn thơng gan do phản ứng quá mẫn, không phụ
thuộc vào hàm lợng.
Ngoài ra còn loại thứ 3 không gây tổn thơng gan về mặt vi thể nhng lại
làm rối loạn chức phận của gan.
Có 3 loại tổn thơng gan do thuốc đó là:
- Tổn thơng tế bào gan
- Tổn thơng đờng mật
- Tổn thơng hỗn hợp
Chuyển hóa thuốc trong gan: Nhiều thuốc có ái lực với lipid đòi hỏi biến
đổi chuyển hoá trong nớc, đào thải theo nớc tiểu và đờng mật sự biến đổi
này trong gan theo hai con đờng có các hệ enzyme tham gia:

- Khoảng 90% lợng thuốc đợc liên hợp ở gan với axit glucuronic
(60%) và axit sulfuric (30%) dới tác dụng của hai enzyme liên hợp là UDP
glucuronosyl transferase và phenolsulfo transferase để tạo thành thuốc với
glucuronide và sulfate, những chất này không độc đợc thải ra nớc tiểu.
- Phần còn lại khoảng 5 10% đợc chuyển hóa nốt dới tác dụng của
enzyme cytochrom P450 để tạo thành chất N-acetyl-P- Benzoquinoneimine
(NAPQI) đây chính là chất độc cho gan.


6
Hầu hết mọi tình huống NAPQI kết hợp với glutathione ở gan để tạo thành
Mercaptide không độc [4], [16], [32]. Phần lớn NAPQI đợc tạo ra do enzyme
cyt P450 2E1. Về lý thuyết tất cả các chất ảnh hởng tới hệ enzyme này đều ảnh
hởng tới lợng NAPQI tạo ra. Các chất gây cảm ứng với cyt P450 2E1 bao
gồm: ethanol, rimifon, rifampin, phenyltoin và carbamazepine. thực phẩm đun
bằng than củi.

UDP-glucuronosyl
Transferase
Phenolsulfo transferase
90%
Cyt P450 5-10%

Glutathion




Sơ đồ 1.1 Cơ chế chuyển hóa của acetaminophen trong gan[46]
Điển hình là Paracetamol (Acetaminophen) là thuốc hạ sốt giảm đau

không có tác dụng chống viêm, nhng không gây hạ nhiệt độ ở ngời bình
thờng. Với liều điều trị ít tác động đến tim mạch, hô hấp, không làm thay đổi
cân bằng acid-base không làm kích ứng niêm mạc dạ dày [15].
Liều độc 140 mg/kg[31].
Nớc tiểu<5%

Acetaminophen

N-Acetyl-P-Benzoquinoneimine
(NAPQI)
Gắn với Protein TB gây tổn
thơng gan thận
A
-
Glucuronide

A
-
Sulfate

A
-
Glutathion

Cystein, mercaptate



7
Khi quá liều paracetamol thì kho dự trữ glutathione bị cạn kiệt dần không

chuyển hóa đợc N-acetyl-P- Benzoquinoneimine (NAPQI). Các tiêu bản mô
học đ chứng minh N-acetyl- P- Benzoquinoneimine gắn vào các nhóm
cystein sulfhydryl ở vùng trung tâm tiểu thùy gan sau đó sẽ khởi phát hoại tử
tế bào gan. Điều này chứng tỏ NAPQI là nguyên nhân gây tổn thơng nhiều
nơi ở gan mặc dù hoại tử trung tâm tiểu thùy là nhiều nhất [16] [29]. Ngộ độc
cấp có triệu chứng nghèo nàn ở giai đoạn đầu nhng sau đó tổn thơng gan rất
nặng, hoại tử trung tâm tiểu thùy, men gan tăng có thể xuất hiện vào giờ thứ
12. Trong thể nặng, tiến triển đến suy gan cấp ở ngày thứ 3 đến ngày thứ 6
(Vàng da, run đầu ngón tay, rối loạn tiêu hóa, giảm yếu tố V), hôn mê có thể
dẫn đến tử vong [16], [29].

Bảng 1.3 Các thuốc gây độc gan [46][61]

TT TB gan TT hỗn hợp TT đờng mật
Acarbose Methrotrexate
Acetaminophen NSAIDs
Allopurinol omeprazol
Amiodarone paroxetine

Baclofen Pyrazynamide
Buproprion Rifampin
Fluoxetine Risperidone
HAART Sectraline
Thảo mộc Statins
(Kava, tía tô đất)
Tetraxyline
INH Trazodone
Ketokonazole
Trovafloxacine
Amitriptiline

Azathoprine
Captoprine
Carbamazepine
Verapamil
Clindamicine
Phenyltoin
Cyprroheptadine

Sulfonamides
Enalapril
Phenobarbital
Flutamide
Nitrofurantoin
Trazodone
Amoxiciline-
clavulanica.
Anabolic steroide
Chlopromazine
Clopidogren
Oral contraceptive
Erythromycine
Estrogens
Irbesartan
Mirtazapine
Phenothiazine
Terbinafine
Tricycles


8

Lisinoprin Valproic acid
Losartan
Trimethoprim-
sulfamethoxazole



9
1.3.2 Ngộ độc hóa chất
Các hóa chất ngoại sinh (Xenobiotic) chuyển hóa ở gan qua nhiều giai
đoạn kết quả hình thành nên các gốc tự do có hoạt tính cao và là một trong
những nguyên nhân gây tổn thơng tế bào gan [12].
Nereistoxin và Paraquat là 2 hóa chất bảo vệ thực vật gây tổn thơng gan
nhiều nhất [9], [26].
Paraquat có tên khoa học là 1,1 dimethyl- 4,4 bipyridyl dichloride sử
dụng trong nông nghiệp ở nhiều nớc với mục đích diệt cỏ. Paraquat gây độc
cho cơ thể chủ yếu qua đờng uống, ngoài ra có thể xâm nhập qua da do tiếp
xúc hoặc do hít. Khi bị ngộ độc các triệu chứng sớm xuất hiện tại hệ tiêu hóa
nh đau bụng, loét miệng họng, thực quản. Tổn thơng gan tùy thuộc mức độ
ngộ độc, ngộ độc nặng có biểu hiện gan to, vàng da kèm theo các triệu chứng
suy sụp tế bào gan: Suy gan cấp [26].
Các hóa chất dùng trong công nghiệp, tiêu dùng cũng gây viêm gan
nhiễm độc. Các hóa chất tẩy rửa trong thành phần bao gồm nhóm fluor, chlor
hoặc halogen gây hoại tử tế bào gan, thoái hóa mỡ trong gan. Ngoài ra chúng
còn ức chế điện hóa hệ thần kinh trung ơng.
1.3.3. Ong đốt
Thành phần của nọc ong:
- Các amin sinh học (Bản chất là protein).
- Phospholipase A, phospholipase B (Bản chất là protein)
- Hyaluronidase (bản chất là protein)

- Antigen 5 (bản chất là protein)
- Acid phosphatase (bản chất là protein)
- Peptid gây tan tế bào mast
- Kinin (bản chất là peptid)[6]
Các tác dụng sinh học của nọc ong:
- Gây đau tại chỗ.


10

- Trực tiếp gây tan máu, thí nghiệm trên thỏ thấy nó gây ngng kết tiểu cầu.
- Có đặc tính gây hoạt hóa bề mặt tế bào mast và liên quan đến vai trò
gây tan máu của nó.
- Làm giảm cholesterol và lipid máu.
- Tác dụng độc lên thần kinh, chủ yếu lên chức năng tủy sống gây ra các
biểu hiện tăng kích thích, co cơ, co giật.
Hoại tử gan đợc phát hiện sau khi mổ tử thi ở những ca tử vong do bị
nhiều nốt ong mật đốt (Theo Franca và cộng sự năm 1994) và bị ong bò vẽ đốt
(Theo Watemberg và cộng sự năm 1995). Sinh thiết gan ở những ca tử vong
do ong bò vẽ và ong mật ngời ta thấy có hiện tợng hoại tử trung tâm tiểu
thùy và viêm các ống mật ngoại vi [56].
Tổn thơng gan do ong đốt do có tác dụng trực tiếp của nọc ong. Hiện tại
ngời ta cha tìm ra đợc thành phần trong nọc ong gây tổn thơng gan nhng
nọc của ong bò vẽ gây độc trực tiếp lên gan đ đợc khẳng định ở chuột . Sốc
và thiếu oxy máu, tiêu cơ vân có thể cũng tham gia ảnh hởng tới gan. Tăng
men gan khi có nhiều nốt ong đốt hoặc bị ong vò vẽ đốt [6] [56].
1.3.4 . Nấm độc: Hai loại độc tố phallotoxins và amatoxins [10], [24]
Độc tố amanitin gồm 4 loại: Alpha, beta, gamma, epsilon.
Amanitins là một nhóm octapeptid vòng đợc tìm thấy trong các loài
Amanita, Galerina và Lepiota. Ngoài ra, các loài trên còn chứa phallotoxin và

virotoxin nhng không độc cho ngời [40]. Alpha, beta, gamma amanitin là
những chất độc chính gây tử vong ở ngời. Amanatin không bị phá hủy bởi
nhiệt độ cao.
1.3.4.1 Cơ chế gây độc:
Amatoxin khi vào cơ thể nhanh chóng gắn vào men ARN polymerase II
ức chế mARN không hồi phục, dẫn đến giảm tổng hợp Protein và gây chết tế
bào. Cơ quan đích chính là màng nhày ruột, tế bào gan và ống lợn gần của
thận. Ngoài cơ chế tổn thơng trực tiếp tế bào gan, alpha amanitin còn kết hợp


11

với các cytokine gây tổn thơng tế bào theo kiểu chết có chơng trình.
Amatoxin đợc hấp thu nhanh qua đờng tiêu hóa, xuất hiện trong nớc tiểu
90- 120 phút sau ăn. Phân phối nhanh trong các khoang cơ thể. Thời gian bán
hủy trong huyết thanh là 27 50 phút, không gắn vào protein huyết tơng, bài
tiết 80% qua nớc tiểu trong 6h đầu. Chu trình gan ruột của amanitin lớn, 60%
alpha amanitin đợc bài tiết theo đờng mật xuống ruột và trở về gan theo chu
trình gan- ruột. Nồng độ amatoxin cao trong nhu mô gan và thận, thời gian có
thể kéo dài từ 9 đến 22 ngày sau ăn nấm.
1.3.4.2 . Triệu chứng lâm sàng [10], [24]
Chia làm 4 giai đoạn:
+ Giai đoạn ủ bệnh: (8 đến 24 giờ, trung bình 12giờ)
Không có triệu chứng lâm sàng.
+ Giai đoạn dạ dày ruột (8 đến 24 giờ)
Sau khi ăn nấm có amanitin không biểu hiện triệu chứng dạ dày ruột
ngay mà thờng xuất hiện trung bình sau 12 giờ với các triệu chứng đi ngoài
phân toàn nớc giống nh tả, đau bụng, buồn nôn, nôn ra thức ăn và dịch tiêu
hóa, kéo dài khoảng 1- 2 ngày, một số ít trờng hợp kéo dài hơn. Nếu không
điều trị giai đoạn này , thờng có mất nớc và điện giải , nặng hơn có thể sốc

giảm thể tích, tụt HA, suy chức năng thận, toan chuyển hóa.
+ Giai đoạn tiến triển âm thầm (36 đến 48 giờ)
Giai đoạn này các triệu chứng về tiêu hóa giảm dần, BN cảm thấy khỏe
hơn. Tuy nhiên các tổn thơng gan bắt đầu xuất hiện với sự gia tăng dần dần
của enzyme transaminase, LDH và bilirubin trong huyết tơng.
Triệu chứng lâm sàng bao gồm: vàng da, vàng mắt, tiểu vàng, gan to
nhẹ, mềm
+ Giai đoạn suy gan (trên 48 giờ, có trờng hợp muộn từ 4 đến 7 ngày)
Các tổn thơng gan từ nhẹ đến nặng: vàng da, rối loạn đông máu, bệnh lý
no do gan, toan chuyển hóa. Suy thận thờng do mất một lợng lớn nớc và


12

điện giải trong giai đoạn dạ dày- ruột và tổn thơng trực tiếp tế bào ống lợn
gần của amanitin. Tuy nhiên, một nguyên nhân khác có thể gây suy thận đó là
suy gan (Hội chứng gan thận) [40]. Suy thận xuất hiện muộn từ ngày thứ 3
đến ngày thứ 5 sau ngộ độc có tiên lợng xấu vì nhiều khả năng do tổn thơng
trực tiếp của độc chất đối với tế bào ống lợn gần của thận hoặc do hội chứng
gan thận.
Tử vong có thể do các biến chứng sau: Hội chứng suy hô hấp cấp tiến triển,
tụt no, chảy máu không kiểm soát đợc, nhiễm khuẩn nặng, suy đa tạng.
1.3.4.3 . Suy gan cấp
Thờng xẩy ra từ ngày thứ 4 trở đi. Nguyên nhân có thể là tổn thơng
gan tiến triển nặng lên do amanitin hoặc do nhiễm khuẩn. Đây là nguyên nhân
chính gây tử vong trong ngộ độc amanitin, biểu hiện lâm sàng gồm:
- Phù no dẫn đến hôn mê, hạ đờng huyết, rối loạn đông máu, suy hô
hấp, hội chứng gan thận, và nhiễm toan chuyển hóa.
Là nguyên nhân hàng đầu gây tử vong ở bệnh nhân suy gan cấp.
1.3.5. Ngộ độc thuốc nam

Thuốc thảo dợc đợc đa vào sử dụng ở Mỹ so với thập kỷ trớc tăng
45% và có hơn 29000 sản phẩm trên thị trờng, khoảng 65% dân chúng dùng
thuốc dợc tự phát, phụ nữ thích dùng thảo dợc hơn nam giới (eisenber,
guereu). Nhiều ngời cho rằng thảo dợc hầu nh không có tác dụng phụ gì,
họ không biết rằng các tác dụng sinh học của thảo dợc có thể dẫn tới tình
trạng nhiễm độc nặng [35]. Các bài thuốc có thể pha thêm nhiều loại khác
nh: kim loại nặng (chì, asen) [21], acetaminophen, aspirin, steroidkhó
có thể chỉ ra đợc thành phần nào trong đó gây viêm gan nhiễm độc. Ngời
bệnh thờng không nói mình đ sử dụng thảo dợc nên viêm gan nhiễm độc
do thảo dợc dễ bị bỏ qua. Ma hoàng là vị thuốc nam đợc nhắc tới nhiều có
khả năng gây nhiễm độc gan, ngoài ra còn nhiều các alkaloid cha đợc
nghiên cứu đầy đủ nh pyrrolizidine, teucrium, atractylis, viscum,
methysticum[35]


13

1.4
1.41.4
1.4.

.

Tổn thơng gan cấp
Tổn thơng gan cấpTổn thơng gan cấp
Tổn thơng gan cấp


Tổn thơng gan là sự tăng quá 3 lần giới hạn bình thờng cao của:
- ALT hoặc

- Bilirubin liên hợp hoặc
- Sự kết hợp cùng tăng của AST, Alkalinphosphatase và Bilirubin toàn phần
nhng một trong 3 thành phần trên phải vợt quá 3 lần giới hạn bình thờng
cao. Hội nghị Âu, Mỹ [61].
- Triệu chứng lâm sàng của tổn thơng gan do nhiễm độc giống nh các triệu
chứng lâm sàng cửa viêm gan do virus.
* Biểu hiện LS và CLS:
- Chán ăn, nôn, buồn nôn, đau tức hạ sờn phải, vàng da và niêm mạc
- Nồng độ bilirubin tăng
- Rối loạn chuyển hóa: hạ glucose máu, toan chuyển hóa.
- Rối loạn đông máu (INR > 1,5), suy thận
* Bệnh lý nặng nề:
- Xuất huyết tiêu hóa nặng do rối loạn đông máu
- Toan lactic do suy tế bào gan, tăng sản xuất acid lactic thứ phát do giảm
oxy máu tổ chức.
- Có biểu hiện no gan: Suy giảm chức năng thần kinh trung ơng, bất
thờng chức năng thần kinh cơ, ngoài cơ chế do tăng NH3 trong suy gan cấp
còn do rất nhiều các cơ chế khác gây hội chứng no gan [51].
* Biến chứng của suy gan tối cấp: Phù no, tăng áp lực nội sọ, hạ HA
không thể điều trị đợc.
* Các XN cần làm: Glucose máu, chức năng thận, albumin máu, NH3,
ĐGĐ, transaminase, thời gian prothrombin, INR.
* Các giai đoạn no gan [51]:
- Giai đoạn I: Tinh thần chậm chạp, không có khả năng tập trung, thay
đổi nhân cách


14

- Giai đoạn II: Ngủ lịm, có hành vi không thích hợp, rối loạn thị giác

- Giai đoạn III: Lơ mơ nhng có khả năng đánh thức, lú lẫn, nói ngọng,
tăng phản xạ
- Giai đoạn IV: Hôn mê sâu, mất no, hoặc mất vỏ.
Hạ đờng huyết
Hạ đờng huyết có thể xảy ra đột ngột làm ảnh hởng đến sự thay đổi ý
thức của bệnh nhân
Nhiễm khuẩn
Giải phóng nội độc tố gây rối loạn chức năng tuần hoàn vi mạch, thiếu
ôxy mô. Nhiễm khuẩn huyết có thể dẫn đến suy đa tạng. Nội độc tố cũng là
đồng yếu tố thúc đẩy tổn thơng gan và tăng áp lực nội sọ. Đa số nhiễm trùng
xảy ra trong vòng 72 giờ nhập viện, nguyên nhân chủ yếu do tụ cầu vàng và tụ
cầu da. Nhiễm khuẩn là nguyên nhân gây tử vong 27% BN suy gan cấp
Rối loạn đông máu
Gan là nơi tổng hợp nhiều yếu tố đông máu và các chất chống đông máu.
Sự mất cân bằng có thể xảy ra do hoại tử và tổn thơng tế bào gan trong suy
gan cấp. Rối loạn đông máu do suy gan cấp có thể gây xuất huyết tiêu hóa,
hô hấp, tiết niệu, sinh dục, ngoài da hoặc xuất huyết nội sọ. Đôi khi rối loạn
đông máu không biểu hiện trên lâm sàng. Để theo dõi tình trạng rối loạn đông
máu cần dựa vào yếu tố V, VII hoặc tỉ lệ Prothrombin, INR hàng ngày.
Suy hô hấp
Suy gan cấp thờng thở nhanh, giảm ôxy máu. Trên phim XQ có thể thấy
thâm nhiễm phế nang lan tỏa 2 bên. Khoảng 30% trờng hợp tiến triển thành
ARDS. Nguyên nhân gây tổn thơng màng phế nang mao mạch ở suy gan cấp
cha rõ. Tuy nhiên có thể thấy sự liên quan giữa mức độ nặng của suy gan với
phù phổi trong khi áp lực keo và áp lực mao mạch phổi bit bình thờng. Điều
đó chứng tỏ có sự thay đổi tuần hoàn vi mạch ở phổi.



15

Hội chứng gan thận
Hội chứng gan thận chia làm 2 type:
Type 1: Lâm sàng nặng, độ thanh thải Creatinin giảm dới 50% so với
giá trị bình thờng (hay dới 20ml/phút) hoặc nồng độ Creatinin tăng gấp 2
lần bình thờng (hay lớn hơn 2,5 mg/dl) trong vòng 2 tuần. Những bệnh nhân
này thờng thiểu niệu, hiếm gặp trờng hợp vô niệu. Tiến triển hội chứng gan-
thận type 1 rất nguy kịch và 80% tử vong trong 2 tuần. Chức năng thận đợc
khôi phục tự nhiên nếu chức năng gan trở về bình thờng.
Type 2: ít nghiêm trọng hơn so với type 1. Triệu chứng lâm sàng thờng
gặp là cổ chớng và kháng với lợi tiểu. Tiến triển của các bệnh nhân này
thờng chậm hơn so với bệnh nhân Type 1.
Hội chứng gan thận type 2 có thể chuyển thành type 1 sau nhiễm khuẩn
hoặc có yếu tố thuận lợi khác.
Tỷ lệ mắc bệnh của hội chứng gan thận trong suy gan cấp là 18 39%.
Hội chứng gan thận có thể diễn biến từ từ, âm ỉ nhng có thể diễn ra rất nhanh
sau một tổn thơng cấp nh chảy máu dạ dày ruột, nhiễm trùng hoặc viêm
màng bụng tự phátSử dụng thuốc lợi tiểu tác dụng nhanh ở những bệnh
nhân cổ chớng không có phù ngoại biên có thể gây thiếu hụt thể tích nhng
không gây nên hội chứng gan-thận [37]
Tiêu chuẩn chẩn đoán hội chứng gan- thận [37]:
- Những BN suy gan tiến triển và tăng áp lực TMC gây ra bởi các bệnh lý
gan cấp và mạn tính có nồng độ Creatinin huyết thanh > 133micromol/l tiến
triển trong nhiều ngày đến nhiều tuần.
- Không có bằng chứng về bệnh lý thận do các nguyên nhân khác nh:
septic sốc, viêm màng bụng tự phát, các thuốc điều trị gây độc cho thận, trên
siêu âm không có tắc nghẽn và bệnh lý nhu mô thận.
- Nồng độ Natri nớc tiểu < 10 mEq/l. Phân xuất bài tiết Natri ít hơn
500mg/ngày.

16

- Không cải thiện chức năng thận khi bù 1,5 l muối đẳng trơng.
Nhiễm toan chuyển hóa
Suy tế bào gan, tăng sản xuất acid lactic thứ phát do giảm oxy tổ chức,
hoặc do nhiễm khuẩn nặng.
1.5. Các biện pháp
Các biện phápCác biện pháp
Các biện pháp điều trị
điều trị điều trị
điều trị tổn thơng gan
tổn thơng gantổn thơng gan
tổn thơng gan trong ng
trong ng trong ng
trong ngộ độc
ộ độcộ độc
ộ độc

cấp
cấpcấp
cấp[
[[
[41
4141
41]
]]
]
:
Do cơ chế ngộ độc còn cha rõ ràng và nhiều độc chất không có chất

kháng độc đặc hiệu trừ ngộ độc Paracetamol có N-Acetylcysteine hiệu quả trong
24 h đầu nên không có phác đồ điều trị đặc hiệu.
Biện pháp hồi sức chung :
- BN cần đợc chuyển vào khoa Hồi sức cấp cứu - đặt BN trong phòng
yên tĩnh
- Ngừng tất cả các thuốc nghi ngờ gây tổn thơng gan
- Theo dõi chức năng gan và điện giải hàng ngày
Tụt HA
- Bù thể tích lòng mạch
- Dopamin, noradrenalin
Suy thận cấp
- Không dùng các thuốc độc thận (aminoglycoside, AINS)
- Đảm bảo thể tích lòng mạch
- Lọc máu ngoài thận: nên lựa chọn CVVH
Hạ đờng máu
- Theo dõi định kỳ đờng máu
- Cung cấp glucose 200g/ngày (G 10% 1000-3000ml/ngày)
Phòng tổn thơng niêm mạc tiêu hoá do stress
Kiểm soát đờng thở
- Phần lớn giai đoạn 3 và 4 cần đặt nội khí quản và thông khí nhân tạo
Không dùng các thuốc ức chế thần kinh trung ơng


17

- Benzodiazepam, an thần kinh (neuroleptic), barbituric, kháng histamin
Phát hiện và xử trí các yếu tố thúc đẩy:
- Thiếu ô xy, tăng CO2
- Hạ Na, hạ K
- Nhiễm trùng (phổi, tiết niệu, màng bụng, thần kinh trung ơng)

- Xuất huyết tiêu hoá
Giảm sinh ammoniac từ ruột
- Lactulose (Duphalac) 30 -90g/24giờ, chia 3 lần
- Có tác dụng trong giai đoạn 1,2
- Không chứng minh đợc hiệu quả ở giai đoạn 3,4
- Chế độ ăn giảm protein
- Thờng phải đặt xông dạ dày ở giai đoạn 3,4
- Neomycin (1g/6giờ) hoặc flagyl 1-1,5g/ngày
Tăng chuyển hoá ammoniac
- Ornithine: ornicetil 2g 1-5 lọ/ngày t/m
Chống phù no
- Môi trờng yên tĩnh, tránh các kích thích
- Nâng cao đầu 20-30, đầu thẳng
- Giữ huyết động ổn định
- Mannitol t/m 0,5g/kg/20phút, mỗi 4-6giờ
- Tăng thông khí (PaCO2 = 30-32mmHg) trong các cơn tăng áp lực nội sọ
Cocticoit không có hiệu quả
(Thảo luận: phenytoin, thiopental hoặc phenobarbital)
Chỉ cần sửa chữa các rối loạn đông máu khi có chảy máu hoặc khi cần
làm các thủ thuật gây chảy máu
- Không cần điều chỉnh để dự phòng
TC giảm: Truyền khối tiểu cầu
Tỷ lệ prothrombin giảm
- Truyền huyết tơng tơi


18

- Thử cho vitamin K 10mg x 3 ngày (prothrombin không tăng lên = tiên
lợng xấu)

Có điều trị nguyên nhân trong một số trờng hợp
- Ngộ độc paracetamol: N-acetylcysteine
- Ngộ độc nấm amanita phalloide: silbinin
ứng dụng biện pháp lọc máu hấp phụ phân tử (Hemoperfusion hay MARS
Molecular adsorbent recirculating system) biện pháp này không những có khả
năng loại trừ độc chất ra khỏi cơ thể mà còn có tác dụng điều chỉnh lại cân bằng
nội môi, hỗ trợ đa tạng, biện pháp này cũng đ đợc áp dụng ở nớc ta nhng giá
thành rất đắt đòi hỏi kỹ thuật tơng đối phức tạp [14]
ứng dụng biện pháp thay huyết tơng và lọc máu liên tục hai biện pháp
này cũng có vai trò trong việc tạo lập cân bằng nội môi và loại bỏ chất độc ra
khỏi cơ thể và giá thành rẻ hơn nhiều so với MARS, phù hợp với điều kiện ở
nớc ta.
Thay gan cấp cứu là biện pháp cho phép cứu đợc các trờng hợp suy
gan nặng, biện pháp này cha đợc áp dụng ở Việt Nam.
- Không thay gan: sống: 26%
- Thay gan: sống: 50-90%
[41]
1.
1.1.
1.6
66
6. Các biện pháp lọc máu ngoài thận
. Các biện pháp lọc máu ngoài thận. Các biện pháp lọc máu ngoài thận
. Các biện pháp lọc máu ngoài thận để tăng cờng đào thải độc chất và góp
để tăng cờng đào thải độc chất và góp để tăng cờng đào thải độc chất và góp
để tăng cờng đào thải độc chất và góp
phần duy trì cân bằng nội môi hỗ trợ đa tạng nhằm hồi sức cho bệnh nhân
phần duy trì cân bằng nội môi hỗ trợ đa tạng nhằm hồi sức cho bệnh nhân phần duy trì cân bằng nội môi hỗ trợ đa tạng nhằm hồi sức cho bệnh nhân
phần duy trì cân bằng nội môi hỗ trợ đa tạng nhằm hồi sức cho bệnh nhân NĐ
NĐNĐ

NĐ


C
CC
Cấp
ấpấp
ấp

[
[[
[39
3939
39]
]]
]:
::
:


Một trong những biện pháp đang đợc rất quan tâm hiện nay là dùng
các máy lọc máu để loại trừ chất độc ra khỏi máu. Các biện pháp này ngày
càng đợc nghiên cứu và phát triển mạnh trong những năm gần đây. Khi lấy
đợc chất độc ra khỏi máu thì sẽ giảm tỉ lệ tử vong, giảm tỉ lệ bệnh tật và
rút ngắn thời gian nằm viện. Những biện pháp đó bao gồm: thay huyết
tơng, lọc máu liên tục, lọc máu hấp phụ phân tử vv Kỹ thuật lọc máu


19

ngày càng trở nên hoàn thiện, hiệu quả cao, dễ dung nạp nhờ những tiến bộ
của khoa học hiện đại [7].
1.6.1. Các phơng thức lọc máu liên tục
Qua nhiều lần cải tiến kỹ thuật lọc máu dựa trên những tiến bộ khoa học
về Y sinh học, các biện pháp lọc máu liên tục đợc ra đời nhằm tăng cờng
hiệu quả của lọc máu và đảm bảo an toàn cho bệnh nhân. Biện pháp này đào
thải các chất độc và các sản phẩm có hại cũng nh lấy ra một lợng dịch
thừa trong cơ thể dựa trên cơ chế của thẩm tách, siêu lọc ngoài ra còn tăng
cờng bởi cơ chế thay thế thể tích liên tục nhờ những cải tiến quan trọng
trong cơ chế lọc đặc biệt là tăng diện tích lỗ lọc (hay còn gọi là quả lọc
high flux) cho phép tăng tốc độ các chất qua màng lọc và cho phép các
phân tử có trọng lợng tơng đối lớn đi qua (có thể lọc đợc các chất có
phân tử lợng lên tới 50.000 dalton). Thể tích dịch trong huyết tơng đợc
thay thế dần bởi các dung dịch bên ngoài đa vào qua áp lực lọc. Biện pháp
đợc tiến hành liên tục chậm trong suốt 24 giờ. Tổng thời gian điều trị thay
đổi từ nhiều ngày đến nhiều tuần tuỳ thuộc vào yêu cầu điều trị đối với từng
bệnh nhân. Trong phần lớn trờng hợp, máu đợc chống đông trớc khi
tuần hoàn qua một quả lọc có màng bán thấm và truyền lại về bệnh nhân.
Phơng pháp điều trị liên tục này đảm bảo việc cân bằng nội môi một cách
chậm nhng liên tục và thờng dung nạp tốt trên những bệnh nhân nặng có
huyết động không ổn định (sốc, suy tim).
Lọc máu liên tục bao gồm nhiều phơng thức điều trị khác nhau; tĩnh
mạch tĩnh mạch là phơng pháp đợc sử dụng phổ biến. Để tiến hành lọc
máu liên tục, yêu cầu tối thiểu phải sử dụng catheter 2 nòng đặt vào tĩnh mạch
lớn, quả lọc và dây máu tuần hoàn ngoài cơ thể, bơm máu và bơm dịch thải.
Trong một số phơng thức khác cần có sử dụng bơm dịch thấm phân và dịch
thay thế.
Các phơng thức lọc máu liên tục bao gồm:
SCUF: Siêu lọc chậm (Slow continuous ultrafiltration)

20

CAVH: Lọc máu động mạch- tĩnh mạch liên tục (Continuous arterio-
venous hemofiltration)
CVVH: Lọc máu tĩnh mạch- tĩnh mạch liên tục (Continuous veno-venous
hemofiltration)
CAVHD: Lọc máu thẩm tách động mạch- tĩnh mạch liên tục (Continuous
arterio-venous hemodialysis)
CVVHD: Lọc máu thẩm tách tĩnh mạch- tĩnh mạch liên tục (Continuous
veno-venous hemodialysis)
CVVHDF: Lọc máu thẩm tách tĩnh mạch- tĩnh mạch liên tục
(Continuous veno-venous hemodiafitration)
Nguyên lý điều trị và cơ chế vận chuyển trong lọc máu liên tục
[1],[36],[52].
* Cơ chế siêu lọc.
Siêu lọc sự chuyển dịch của dịch qua một màng bán thấm dới tác
dụng của chênh lệch áp lực (áp lực thuỷ tĩnh). Bơm dịch thải tạo ra lực kéo
nớc và các chất tan qua màng bán thấm của quả lọc. Cơ chế vận chuyển này
đợc sử dụng trong phơng thức SCUF, CVVH, CVVHDF và phạm vi nhỏ
trong phơng thức CVVHD.

- Mỗi một sợi màng lọc là một màng bán thấm, cơ chế của hiện tợng siêu
lọc xảy ra do sự chênh lệch về áp lực thuỷ tĩnh giữa hai bên màng, siêu lọc chỉ đi