Tìm hiể về bệnh Alzheimer và các thể sa sút trí tuệ ở người lớn tuổi: Phần 2

C h ư ơ n g

6

BỆNH ALZHEIMER

PGS.TS.

Phạm

Thắng

1. D Ị C H T Ẻ H Ọ C
Hơn 5 triệu người Mỹ mắc bệnh Alzheimer. Đây là nguyên nhân thường
gặp nhất của SSTT. G á n h nặng kinh t ế cho v i ệ c c h ă m s ó c bệnh n h â n
Alzheimer t ạ i Hoa Kỳ đ ư ợ c đ á n h giá là h ơ n 100 tỷ USD mỗi n ă m , cao h ơ n chi
phí của c á c bệnh t h ư ờ n g g ặ p k h á c n h ư đái t h á o đ ư ờ n g và thoái khớp. s ố
người mắc bệnh Alzheimer t ạ i Hoa Kỳ đ ư ợ c d ự b á o là h ơ n 13 triệu n g ư ờ i v à o
năm 2050, chủ y ế u là do s ự già h o á d â n số (Hebert và cs. 2003).
Tỷ l ệ hiện m á c SSTT
này lại tăng x ấ p xỉ g ấ p đôi
độ tuổi 85. Tỷ l ệ m ắ c m ớ i
lên 2% ở đ ộ tuổi 70-79, v à

t ă n g theo h à m số mũ v ớ i tuổi, cở mỗi 5 n ă m , tỷ l ệ
bắt đ ầ u t ừ 1 % ở đ ộ tuổi 60, đ ạ t đỉnh cao trên 30% ờ
cũng t ă n g rõ rệt theo tuổi, t ừ 0,6% ờ đ ộ tuổi 60-69,
t ớ i 8,4% ơ đ ộ tuổi à 85 (Hebert và cs. 1995).

Bệnh Alzheimer đ ư ợ c chẩn đ o á n trên lâm s à n g , đ ơ n độc hay phối hợp với
các thể khác, chiếm tới 90% c á c trường hợp SSTT đ ư ợ c b á o c á o . T ớ i hai phần

ba c á c trưởng hợp n à y c ó c á c bệnh lý phối hợp, đặc biệt là tổn t h ư ơ n g mạch n ã o
và thể Lewy, g ó p phần v à o c á c triệu chởng của SSTT (Lim và cs. 1999).
Nhiều y ế u tổ nguy c ơ đ ã đ ư ợ c b á o c á o . Mối t ư ơ n g quan m ạ n h nhất là v ớ i
tuổi, tiền s ử gia đình, và kiểu di truyền apolipoprotein E. M e n

£4

của

apolipoprotein E phối h ợ p v ớ i t ă n g nguy c ơ tổng t h ể v à tuổi khởi p h á t s ớ m
hơn. Khoảng 12 vị trí gen k h á c phối hợp v ớ i t ă n g n h ẹ nguy c ơ m ắ c bệnh
Alzheimer tẳn phát, n h ư n g những bất t h ư ờ n g đ ặ c hiệu v à c ơ c h ế làm t ă n g
nguy c ơ vẫn c h ư a rõ (Bertram và cs. 2007).
Các yếu tố nguy cơ già định khác của bệnh Abheimer khởi phát muộn và tản
phát bao gồm ừ ầ m cảm, bệnh tim mạch (kể cả tăng huyết áp), đái tháo đ ư ờ n g ,
tăng LDL-C, tăng homocysteine máu, học vấn thấp, ít lao động trí ốc, ít vận động,
ít giao tiếp xã hội, ít hoạt động giải trí, đ á p ởc q u á mởc với stress, nồng đ ộ cortisol
máu tăng cao. C á c d ữ kiện trái n g ư ợ c nhau đ ã đ ư ợ c b á o c á o v ề hiệu q u ả của
157




điều trị thay t h ế hormone ở phụ n ữ m ạ n kinh. Một s ố nghiên c ở u dịch t ễ gợi ý
điều trị thay t h ế hormone làm giảm nguy c ơ , n h ư n g bằng c h ở n g t ừ c á c thử
nghiệm lâm s à n g k h á c lại cho thấy điều trị thay t h ế hormone làm n ặ n g thêm
nguy c ơ suy giảm nhận thởc v à SSTT ờ phụ n ữ (Shumaker v à cs. 2004).
2. TIÊN SỬ LÂM SÀNG VÀ TIẾN TRIỂN CỦA BỆNH
C á c biểu hiện chính của b ê n h Alzheimer bao g ồ m suy g i ả m d ầ n trí n h ớ và
c á c khía cạnh nhận thởc k h á c . Do s ự thiếu hụt n à y làm g i ả m k h ả nắng hoạt

động chởc n ă n g h à n g ngày, hầu hết bệnh n h â n Alzheimer s ẽ trờ n ê n hoàn
t o à n phụ thuộc v à o n g ư ờ i k h á c trừ khi h ọ chết t r ư ớ c do c á c n g u y ê n nhân
k h á c . S ự suy giảm nhận thởc n à y là do rối loạn hoạt đ ộ n g của synap và mất
c á c t ế b à o thần kinh ở những v ù n g c ó t h ể d ự đ o á n đ ư ợ c trong n ã o . Rối loạn
hoạt động của hồi c á ngựa, vỏ n ã o h ệ viền, và vỏ n ã o phối h ợ p đ a hình thái,
g â y những biểu hiện lâm s à n g đ ặ c trưng của bệnh Alzheimer v à giúp chẩn
đ o á n p h â n biệt c á c t h ể SSTT k h á c nhau, vì mỗi t h ể c ó t ổ n t h ư ơ n g v ề mặt giải
phẫu k h á c nhau.
Giảm c á c lĩnh v ự c n h ư trí nhớ, d ù n g động t á c , x ử lý thị g i á c , v à c h ở c năng
điều h à n h s ẽ đ ư ợ c trình b à y theo từng mục riêng trong c h ư ơ n g n à y , đ i ề u quan
trọng c ầ n n h ớ là chởc n ă n g nhận thởc ờ n g ư ờ i là một tổng t h ể thống nhất của
nhiều lĩnh v ự c phụ thuộc lẫn nhau. Việc p h â n tích c h ở c n ă n g n h ậ n t h ở c theo
từng lĩnh v ự c là đ ể thuận tiện h ơ n cho việc p h â n loại v à đ á n h giá.
2.1. Các triệu chởng nhận thởc
Tiêu chuẩn chẩn đ o á n bệnh Alzheimer của DSM-IV-TR (American
Psychiatric Association 2000) đòi hỏi bằng chởng v ề g i ả m trí n h ớ v à một lĩnh
v ự c nhận thởc k h á c , n h ư n g ô n ngữ, d ù n g đ ộ n g t á c , x ử lý hình ả n h , h o ặ c chởc
n ă n g điều h à n h (xem Bảng 6-1). P h â n tích c á c trắc nghiệm n h ậ n t h ở c trên 663
bệnh n h â n Alzheimer cho thấy thiếu hụt nhận t h ở c c h í n h x ả y ra ờ c á c lĩnh vực
trí nhớ, n g ô n n g ữ và c h ở c n ă n g điều h à n h (Talvvalker 1996), n h ư n g nghiên
c ở u n à y không đ á n h giá kỹ v ề c h ở c n ă n g điều h à n h . Một n g h i ê n c ở u g ầ n đây
cho thấy rối loạn chởc n ă n g điều h à n h gặp ờ đ a s ố b ệ n h n h â n (Stokholm và
cs. 2006). C á c thiếu hụt nhận t h ở c khu trú k h á c phối h ợ p v ớ i c á c t ổ n t h ư ơ n g
thúy trận thái d ư ơ n g , n h ư rối loạn định h ư ớ n g k h ô n g gian, g i ả m k h ả n ă n g tính
t o á n , ròi loạn định h ư ớ n g phải-trái cũng g ặ p ở nhiều bệnh n h â n . B ả n g 6-2 trình
bày c á c lĩnh v ự c nhận t h ở c bị suy g i ả m trong bệnh Alzheimer.
2.1.1.

Trí

nhớ

158




BẢNG 6 - 1 . Tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh Alzheimer theo DSM-IV-TR
A. Suy giảm nhiều lĩnh vực nhận thởc, biểu hiện bằng hai tiêu chi sau:
1.

Giảm trí nhớ (giảm khả năng học thông tin mới và nhớ lại các thống tin đã được
học từ trước)

2.

Có một (hoặc nhiều) rối loạn nhận thởc sau đây:
a.

Mất ngôn (rối loạn ngôn ngữ)

b.

Mất dùng động tác (không thực hiện được các động tác mặc dù chởc năng
vận động bình thường)

c.

Mất nhận biết (không có khả năng nhận ra và xác định được đồ vật mặc dù
chởc năng giác quan bình thường).

d.

Rối loạn chúc năng điều hàn h (ví dụ, lên kế hoạch, tổ chởc, sắp xếp các
hành động theo thở tự, trừu tượng hoá...)

B. Suy giảm nhận thởc trong tiêu chuẩn A I và A2 ảnh hường đáng kể chởc năng
nghề nghiệp và xã hội vả giảm rõ rệt so với trước.
c. Suy giảm nhận thởc khởi phát từ từ và nặng dần
D. Suy giảm nhận thởc trong các tiêu chuẩn A I và A2 không do các bệnh sau:
1.

Các bệnh thần kinh trung ương khác gây suy giảm dần trí nhớ và nhận thởc (ví
dụ bệnh mạch não, bệnh Parkinson, bệnh Huntington, máu tụ dưới màng cởng,
não úng thúy áp lực bình thường, li não)

2.

Các bệnh toàn thân gây SSTT (ví dụ suy giáp, thiếu vitamin BI 2 hoặc axít folic,
thiếu niacin, tàng can xi máu, giang mai thần kinh, nhiễm HIN/)

3.

Tác dụng phụ cùa các thuốc.

E. Những thiếu hụt này không xảy ra trong cơn sảng
F. Những rối loạn này không phủ hợp với các trần đoán khác như trầm cảm hay tâm
thần phân liệt
Nguồn. American Psychiatric Association: Diagnostic and statistical Manual oi Mental
Disorders, 4th Edition, Text Revision. VVashington, DC, American Psychiatric

Association, 2000. Copyright 2000, American Psychiatric Association.
Giảm trí n h ớ t h ư ờ n g là triệu chởng đ ầ u tiên đ ư ợ c ghi nhận. C ó t h ể p h á t
hiện giảm trí n h ớ bằng c á c trắc nghiệm thần kinh t â m lý ngay cả ở giai đ o ạ n
tiền lâm s à n g (Jacobs và cs. 1995). Giảm trí n h ớ điển hình khi khởi p h á t bao
gồm khó học t h ô n g tin m ớ i , n h ư n g t h ô n g tin cũ ít bị ảnh h ư ờ n g . G i ả m trí n h ớ
trong bệnh Alzheimer t h ư ờ n g đ ư ợ c m ô tả là giảm trí n h ớ g ầ n . Trí n h ớ g ầ n bị
suy giảm do t h ô n g tin m ớ i không đ ư ợ c lưu trữ một c á c h đ ầ y đủ đ ể sau đ ó c ó
thể n h ớ lại. Hậu q u ả là bệnh n h â n lúc đ ầ u khó n h ớ c á c s ự kiện m ớ i xảy ra. Trí
nhớ t ư ờ n g thuật (declarative memory) - h ệ thống trí n h ớ định h ư ớ n g thực tại
cho p h é p lưu trữ v à n h ớ lại c á c t h ô n g tin hoặc trải nghiệm đ ặ c biệt - bị suy
giảm nhiều nhất trong bệnh Alzheimer. Trí n h ớ thủ thục (Procedural memory) 159




liên quan đ ế n c á c h t h ự c hiện một nhiệm vụ - t h ư ờ n g ít bị ả n h h ư ờ n g - làm cho
bệnh n h â n bị bệnh Alzheimer n h ẹ c ó biểu hiện g ầ n n h ư bình t h ư ờ n g . Trí nhớ
liên quan đ ế n c ả m x ú c cũng ít bị ả n h h ư ở n g . V ớ i nhiều n g ư ờ i , g i ả m n h ẹ khả
n ă n g học xảy ra t r ư ớ c khi c ó c á c biểu hiện rõ v ề trí n h ớ , n h ư n g do trong một
môi t r ư ờ n g quen thuộc, v ớ i c á c thói quen cũ v à c á c kỹ n ă n g x ã hội c ò n g i ữ lại,
s ự suy giảm n à y không đ ư ợ c bộc lô ra.
Suy giảm trí n h ớ điển hình thay đ ỗ i theo thời gian. ở giai đ o ạ n n h ẹ và
trung bình, khả n ă n g n h ớ lại c á c t h ô n g tin học đ ư ợ c t r ư ớ c khi k h ở i p h á t suy
giảm trí nhớ, t h ư ờ n g ít bị thay đ ỗ i . Đ á n h giá chi tiết b ệ n h n h â n cho thấy
t h ư ờ n g c ó suy giảm n h ẹ v ề trí n h ớ xa, nhất là v ớ i n g à y t h á n g v à trình t ự của
s ự kiện (Storandt và cs. 1998). Trong giai đ o ạ n muộn, b ệ n h n h â n k h ô n g thẻ
n h ở đ ư ợ c c á c thống tin m ả t r ư ớ c đ ỏ họ rắt n h ở , n h ư t ê n v ợ con.
BẢNG 6-2. Các lĩnh vực suy giảm nhận thởc trong bệnh Alzheimer
Trí n h ớ
Giảm khả nắng học

Giảm khả năng hiểu ngữ nghĩa
Lặp đi lặp lại một chi tiết
Đinh h ư ớ n g
Cảm giác về thời gian bị rối loạn
Ngôn n g ữ
Mất định danh (anomia) và khó tìm từ
Nội dung câu nói nghèo nàn
Giảm vần luật
Dùng động tác
Mất dùng động tác ý-vận
Mất dùng động tác chi-động
X ử lý hình ảnh
-

Mất nhận biết đồ vật hoặc người
Nhầm lẫn về không gian
Giảm sự chú ý định hướng

Chởc năng điều h à n h
Giảm khả năng lên kế hoạch
Giảm suy luận
Không thực hiện được c á c nhiệm vụ phởc tạp
-

Mất kiềm chế

160

2.1.2. Định

hướng

Mặc dù định hướng thường được coi là một lĩnh vực nhận thởc tách biệt
khỏi trí nhớ, thực ra định h ư ớ n g v ề thời gian và k h ô n g gian là m ộ t loại trí n h ớ
đặc biệt. Tuy nhiên định h ư ớ n g v ề n g ư ờ i thì không phải. Q u á trình liên tục cập
nhật c á c h ệ thống trí n h ớ v ớ i c á c t h ô n g tin v ề s ự thay đ ỗ i thời gian và địa đ i ề m
rất cần thiết đ ể duy trì s ự định h ư ớ n g .
Định h ư ớ n g v ề thời gian d ễ bị tổn t h ư ơ n g nhất trong bệnh Alzheimer,
nhưng bệnh n h â n t h ư ờ n g phủ nhận điều này, viện c ớ là h ọ không quan t â m
đến ngày t h á n g hoặc k h ô n g xem tin tởc. Một n g ư ờ i già khoe mạnh s ẽ không
cần t h ư ờ n g xuyên c ậ p nhật t h ô n ẹ tin t ừ b ê n ngoài đ ể duy trì định h ư ớ n g v ê
ngày g i ờ . C á c khái niệm t ư ơ n g đoi v ề thời gian cũng c ó t h ể bị rối loạn, chẳng
hạn bệnh n h â n Alzheimer c ó t h ể không biết hiện tại là mấy g i ờ hoặc kỳ nghỉ
trước c á c h đ â y mấy h ô m .
Khi bệnh tiến triển, định h ư ớ n g v ề địa đ i ể m bị rối loạn nhiều h ơ n , n ê n
bệnh nhân c ó t h ể bị lạc ở những nơi quen thuộc khi lái xe hoặc đi bộ. v ề sau,
rối loạn định h ư ớ n g k h ô n g gian xảy ra ngay trong môi t r ư ờ n g nhỏ h ơ n , v à
bệnh nhân có t h ể lạc ngay trong n h à của mình. N g ư ờ i n h à t h ư ờ n g m ô tả s ự
rối loạn định h ư ớ n g n à y n h ư nhầm hoặc khó tìm p h ò n g . Rối loạn định h ư ớ n g
không gian t h ư ờ n g nặng h ơ n trong điều kiện không đủ á n h s á n g v à c ó t h ề g â y
phiền toái cho gia đình n ế u bệnh n h â n không tìm đ ư ợ c n h à v ệ sinh. Mất định
hướng v ề bản t h â n k h ô n g phải là điển hình trừ khi ở giai đ o ạ n nặng.
2.1.3. Ngôn ngữ
Giảm ngôn ngữ là triệu chởng nổi bật trong bệnh cảnh lâm sàng cùa bệnh
Alzheimer. Ban đ ầ u , bệnh n h â n t h ư ờ n g khó tìm t ừ trong khi nói, sau đ ó , c á c
câu bị gián đ o ạ n , nói k h ô n g lưu loát. Bệnh n h â n c ó t h ể nói ngập ngừng trong
khi cố gắng tìm t ừ , v ề sau t h ư ờ n g nói vòng vo. Vì một số n g ư ờ i già khoe mạnh

có thể c ó c á c h nói t ư ơ n g tự, n ê n c ầ n hỏi n g ư ờ i n h à xem kiểu d i ễ n đ ạ t rắc rối
như vậy c ó phải m ớ i xuất hiện g ầ n đ â y k h ô n g .
Ngôn ngữ trờ nên không rõ ràng; mất chính xác do bệnh nhân thay các từ
rõ nghĩa bằng c á c t ừ chung chung hoặc c ó nghĩa rộng. T h ư ờ n g s ử dụng c á c
đại từ thay cho danh t ừ riêng. Bệnh n h â n cũng t h ư ờ n g d ù n g c á c c â u nói s á o ,
rập khuôn, t ự phát, đ ặ c biệt khi diễn đ ạ t t h ô n g tin chi tiết. Vân luật - nhịp, giai
điệu và n g ữ điệu x ú c c ả m c ù a giọng nói - bị ảnh h ư ở n g ở nhiều bệnh n h â n ,
đặc biệt là ờ giai đ o ạ n nặng. C á c kỹ n ă n g đ ọ c và hiểu lời k é m đi khi bệnh tiến
triển. Trong giai đ o ạ n muộn, t h ư ờ n g c ó mất n g ô n n g ữ tổng q u á t hoặc h o à n
toàn không nói gì. M ấ t giao tiếp h o à n t o à n g â y khó k h ă n rất lớn cho mối quan
hệ giữa bệnh n h â n v à n g ư ờ i c h ă m s ó c .
2.1.4. Mất dùng động tác
Gần như tất cả bệnh nhân Alzheimer ờ giai đoạn nặng đều có mất dùng
động t á c (apraxia). Hay g ặ p nhất là mất d ù n g đ ộ n g t á c ý-vận (ideomotor
161
BALZHEIMER ...T11




apraxia), bệnh n h â n không c ó khả n ă n g chuyển một ý định t h à n h đ ộ n g t á c c ó
định h ư ớ n g không gian chính x á c . Điều n à y làm bệnh n h â n k h ó t h ự c h i ệ n c á c
động t á c n h ư cài khuy á o hay s ử dụng dụng cụ ă n uống.
Một số bệnh n h â n mất cả c ơ s ở khái niệm s ử dụng c ô n g cụ; đ i ề u n à y liên
quan đ ế n mất hiểu n g ữ nghĩa do c á c rối loạn v ề n g ô n n g ữ v à trí n h ớ (Chainay
và cs. 2006). Một số biểu hiện t h ư ờ n g g ặ p k h á c của mất d ù n g đ ộ n g t á c gặp ở
giai đ o ạ n muộn là k h ô n g c ó k h ả n ă n g đ ặ t c á c b ộ phận c ơ t h ể ờ một vị trí trong
không gian. Kiểu mất d ù n g động t á c đ ộ n g - c h i (limb-kịnetic apraxia) n à y cố thể
g â y khó khăn cho bệnh n h â n khi mặc q u ầ n á o hay ngồi v à o ồ t ô .
2.1.5. Chức

năng

thị giác cao

cấp

T h ư ờ n g gặp rối loạn x ử lý hình ảnh cao cấp (higher visual processing). C ó
t h ể g ặ p triệu chởng n à y trong một biến t h ể của bệnh Alzheimer g ọ i là teo vỏ
não phía sau (posterior cortical atrophy). Rối loạn c h ở c n ă n g , rõ nhất ở mởc
đ ộ x ử lý hình ảnh c ơ bản, bao g ồ m giảm nhạy c ả m v ớ i c á c hình ảnh chuyển
động và t ư ơ n g phản, cũng n h ư thiếu hụt v ề c ả m nhận đ ộ s â u . C á c rối loạn v ề
x ử lý hình ảnh c ó t h ề chia làm ba loại chính: g i ả m nhận biết, g i ả m k h ả n ă n g xử
lý trong không gian (impaired spatial processing) v à g i ả m s ự c h ú ý thị giác
(impaired visual directed attention). Những lĩnh v ự c n à y bị ả n h h ư ở n g ở c á c
m ở c đ ộ k h á c nhau tuy bệnh n h â n .
Mất nhận biết (agnosia; là không c ó k h ả n ă n g nhận biết c á c v ậ t quen
thuộc. Điều n à y k h á c v ớ i mất định danh (anomia), b ệ n h n h â n n h ậ n biết đ ư ợ c
đ ồ v ậ t n h ư n g k h ô n g t h ể nói t ê n vật đ ó . Không nhận biết được mặt
ngưổi
(prosopagnosia), cũng c ó t h ể gặp, nhất là trong c á c t h ề n ặ n g . C á c v ẩ n đ ề v ề
xử lý trong không gian (spatial processing) g ó p phần g â y rối loạn định h ư ớ n g
không gian, và bệnh n h â n c ó t h ể lạc ờ những nơi quen thuộc. G i ả m k h ả năng
chú ý c ó định h ư ớ n g trở n ê n rõ ràng khi giảm khả n ă n g t h ă m d ò hình ảnh.
Điều n à y c ó ý nghĩa quan trọng v ớ i c á c hoạt đ ộ n g c h ở c n ă n g ví d ụ n h ư lái xe,
đòi hỏi phải quan s á t kỹ môi t r ư ờ n g . Khi c á c thiếu hụt v ề x ử lý k h ô n g gian và
chú ý c ó định h ư ớ n g trở n ê n n ặ n g s ẽ d ẫ n đ ế n rối loạn thị giác, g ọ i là hội chởng
Balint, bệnh n h â n k h ô n g c ó khả n ă n g kết h ợ p c á c chi tiết của môi t r ư ờ n g
không gian trong một tổng t h ể thống nhất. H ậ u q u ả là b ệ n h n h â n k h ó t ậ p trung
h ư ớ n g nhìn của h ọ v à o c á c v ậ t đ á n g quan t â m hoặc k h ó h ư ớ n g d ẫ n một c á c h

chính x á c c á c động t á c c ù a tay v à b à n tay.
2.1.6. Chức năng điều hành
Chởc năng điều hành, bao gồm khả năng suy luận, giải quyết vấn đề, lên
kế hoạch, và tổng h ợ p ý nghĩ, g ặ p ở đ a số bệnh n h â n trong giai đ o ạ n s ớ m của
bệnh Alzheimer (Stokholm và cs. 2006). Những h à n h vi n à y đòi hỏi n g ư ờ i ta
162




phải chọn c á c nhiệm vụ một c á c h hợp lý, sắp x ế p c h ú n g theo trình tự, v à theo
dõi việc thực hiện đ ể đ ạ t mục tiêu. C h ở c n ă n g điều h à n h n g u y ê n v ẹ n cũng đòi
hỏi biết loại bỏ những đ á p ở n g không phù hợp.
Suy giảm chởc n ă n g điều h à n h biểu hiện bằng không c ó khả n ă n g q u ả n lý
c á c nhiệm vụ phởc t ạ p n h ư chi tiêu trong gia đình hoặc chuẩn bị bữa ă n . C á c
hành vi không thích hợp v ề mặt xã hội, mất kiềm c h ế , m á t kiên nhẫn khi t h ự c
hiện nhiệm vụ cũng c ó t h ề gặp, làm nặng t h ê m rối loạn chởc n ă n g điều h à n h .
Sự xuất hiện của rối loạn c h ở c n ă n g điều h à n h d ự đ o á n s ự chuyển t ừ suy
giảm nhận thởc lành tính do tuổi già sang giai đ o ạ n s ớ m của SSTT. Rối loạn
chởc n ă n g điều h à n h c ó t h ể g â y n ê n c á c triệu chởng d ư ơ n g tính n h ư h à n h vi
bộc phát bất t h ư ờ n g , lẫn c á c triệu chởng â m tính n h ư giảm đ á p ởng v ớ i những
tình huống bình t h ư ờ n g .
2.2. Các triệu chởng về hành vi và triệu chởng ngoài nhận thởc
Mặc dù không bao gồm một cách cụ thể trong tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh
Alzheimer, c á c triệu chứng về hàn h vi là những biểu hiện lâm s à n g quan trọng
và đôi khi bệnh n h â n đ ế n khảm vì những triệu chởng n à y (xem Bảng 6-3). Khi
bệnh tiến triển nặng, những v ấ n đ ề n à y t h ư ờ n g chiếm một tỷ trọng lớn v ề g á n h
nặng c h ă m s ó c h ơ n là rối loạn chởc n ă n g nhận thởc.
BẢNG 6-3. Các biểu hiện hành vi, không thuộc về nhận thởc trong bệnh Alzheimer
Không thừa nhận bệnh

Thờơ
Mất sáng kiến
Mất kiên trì
Rối loạn tâm thần
Hoang tưởng (kiểu paranoia và nhận định sai)
Ảo giác
Rối loạn cảm x ú c
Trầm cảm
Lo âu
Kích động
Các hành vi về vận động không đặc hiệu (đi lang thang...)
Kích động về lời nói
Kích động về thể lực, có hành vi đe doạ người khác
Hiện t ư ợ n g h o à n g hôn

163




2.2.1. Không

thừa nhận

bệnh

Một v ấ n đ ề k h ô n g thuộc nhận t h ở c t h ư ờ n g g ặ p k h á c là không thừa nhận
bệnh (anosognosia), x ả y ra ờ trên 50% bệnh n h â n . Bệnh n h â n t h ừ a n h ậ n mình
hay q u ê n n h ư n g k h ô n g t h ừ a nhận bất c ở h ậ u q u ả c h ở c n ă n g n à o của s ự suy
giảm này. Trong hầu hết m ọ i t r ư ờ n g hợp, k h ô n g t h ừ a n h ậ n b ệ n h là do thiếu

hụt v ề theo dõi bản t h â n , c ó nguồn gốc t h ự c t h ể , k h ô n g n ê n coi đ ó là v ấ n đ ề cố
tính chất t â m lý đ ơ n thuần. Không c h ấ p n h ậ n bệnh là m ộ t trờ ngại chính cho
việc chẩn đ o á n s ớ m và t h ự c hiện một c á c h c ó hiệu q u ả c á c chiến l ư ợ c đ i ề u trị.
Không thừa nhận bệnh cũng làm t ă n g nguy c ơ v ề c á c h à n h vi nguy h i ể m ở
bệnh n h â n Alzheimer (Starkstein v à cs. 2007)
2.2.2.

Thổơ

M ặ c dù nhiều thầy thuốc cho rằng kích đ ộ n g là triệu c h ở n g h à n h vi điển
hình trong bệnh Alzheimer, n h ư n g t h ự c t ế những thay đ ỗ i v ề tính c á c h n h ư thụ
động và t h ờ ơ t h ư ờ n g g ặ p h ơ n trong giai đ o ạ n đ ầ u của b ệ n h . S ự t h ờ ơ, c ó t h ể
t á c h khỏi trầm cảm, t h ể hiện s ự mất động lực, x ả y ra ờ 25-50% b ệ n h n h â n . S ự
t h ờ ơ bao g ồ m triệu chởng n h ư g i ả m s á n g kiến, c ả m x ú c , v à y ê u thích. Xa
lánh mọi n g ư ờ i , thay đ ổ i tính tình, hoặc t r ầ m c ả m g ặ p ờ h ơ n 7 0 % b ệ n h n h â n
Alzheimer, và xảy ra sớm, trung bình là 2 n ă m t r ư ớ c khi đ ư ợ c b ệ n h đ ư ợ c chẩn
đ o á n (Jost v à Grossberg 1996).
2.2.4. Rối loạn tâm

thần

Trái với k h ô n g thừa nhận b ệ n h v à t h ờ ơ, rối loạn t â m t h ầ n v à kích động
t h ư ờ n g xảy ra trong giai đ o ạ n muộn của bệnh. Bệnh n h â n c ó c á c rối loạn t â m
thần t h ư ờ n g suy sụp nhanh h ơ n . Tỷ l ệ c ó biểu hiện rối loạn t â m t h ầ n thay đ ổ i
tuy nghiên c ở u . C á c nghiên c ở u dựa v à o q u ầ n t h ể g ợ i ý tỷ l ệ c ó hoang t ư ở n g
là khoảng 20% v à ả o g i á c là 15% (Bassiony v à Lyketsos 2003). Hoang t ư ờ n g
t h ư ờ n g là kiểu paranoid và c ó t h ể d ẫ n đ ế n v i ệ c buộc t ộ i n g ư ờ i k h á c ă n cắp,
không chung thúy, và n g ư ợ c đãi bệnh n h â n . Bệnh n h â n cho rằng mình bị
n g ư ờ i c h ă m s ó c hoặc n g ư ờ i n h à lừa v à ngôi n h à đ a n g ở k h ô n g phải là n h à
thật của họ; đ â y là n h ữ n g . y ế u tố khơi p h á t t h ư ờ n g g ặ p d ẫ n đ ế n v i ệ c h ọ b ỏ đi

lang thang hoặc c ó h à n h vi hung h ã n . Ảo g i á c trong b ệ n h Alzheimer t h ư ờ n g là
ả o g i á c v ề thị g i á c , n h ư n g đôi khi cũng c ó ả o g i á c v ề thính g i á c . C á c ả o giác
t h ư ờ n g g ặ p là nhìn thấy bố m ẹ hoặc anh chị đ ã chết, n h ữ n g n g ư ờ i l ạ hoặc
động v ậ t
2.2.5. Rối loạn tính khí
Tỷ lệ trầm cảm ờ bệnh nhân SSTT khác nhau rất nhiều và có vẻ tăng theo
m ở c đ ộ nặng của bệnh. T r ầ m c ả m nặng chiếm khoảng 20% b ệ n h n h â n
Alzheimer c ó đ i ể m MMSE trung bình là 18 (Zubenko và cs. 2003). B ệ n h n h â n
164




có tiền s ử trầm c ả m t ừ t r ư ớ c khi bị suy giảm nhận thởc, d ễ bị trầm c ả m nặng
trong q u á trình tiến triển của bệnh. Lo â u cũng gặp à khoảng 25% bệnh n h â n ,
từ lúc khởi p h á t đ ế n khi suy g i ả m nhận thởc m ở c đ ộ trung bình (Porter 2003).
Lo â u t h ư ờ n g nỗi bật h ơ n trong giai đ o ạ n cuối của bệnh, tuy nhiên m ộ t s ố
bệnh n h â n Alzheimer c ó triệu chởng lo â u xuất hiện khá s ớ m . C á c phản ởng
kịch liệt, hoặc c á c c ơ n b ù n g n ỗ c ả m x ú c d ữ dội trong một thời gian ngắn,
t h ư ờ n g phối h ợ p v ớ i lo â u v à b ệ n h n h â n c ó t h ể k h ó c đ ộ t ngột, nói hoặc phản
ởng hung h ă n g , v à c á c h à n h vi trái n g ư ợ c . Bệnh n h â n t h ư ờ n g c ó phản ở n g lại
với c á c y ế u tố g â y stress t ừ môi t r ư ờ n g xung quanh, c á c y ê u c ầ u hoặc cố
gắng c h ă m s ó c c á n h â n .
2.2.6. Kích

động

Kích động g ặ p ờ 50%-60% bệnh n h â n Alzheimer. Kích động là một triệu
chởng không đ ặ c hiệu; c ó t h ê chia t h à n h ba n h ó m h à n h vi, bao g ồ m kích động
về mặt t h ể lực, c ó h à n h vi đ e dọa n g ư ờ i khác, kích động v ề lời nói, và h à n h

động không đ e doa n g ư ờ i k h á c (Cohen-Mansfield và Deutsch 1996). C á c h à n h
vi kích động rỗ r à n g c ó liên quan đ ế n hoang t ư ở n g và nhận định sai do hoang
tưởng. Kích động bằng lời nói t h ư ờ n g g ặ p h ơ n là h à n h động đ e doạ n g ư ờ i
khác. Bệnh n h â n nam giới và những bệnh n h â n c ó suy g i ả m c h ở c n ă n g nặng
thường d ễ bị kích đ ộ n g h ơ n . H à n h vi kích động t h ư ờ n g diễn ra theo kiểu leo
thang, v ớ i c á c c ơ n b ù n g p h á t bằng lời nói xuất hiện t r ư ớ c khi h à n h động.
Nhiều tình huống kích đ ộ n g xuất hiện khi n g ư ờ i c h ă m s ó c cố g ắ n g giúp đ ỡ h ọ
c h ă m s ó c c á n h â n , nhất là khi t ắ m rửa.
C á c h à n h vi k h ô n g đ e dọa n g ư ờ i k h á c bao g ồ m đi lang thang hoặc, lặp đi
lặp lại c á c đ ộ n g t á c k h ô n g mục đích. Đi lang thang đôi khi phối hợp v ớ i việc
nhận định sai do hoang t ư ở n g g â y n ê n . Bệnh n h â n cố g ắ n g đi tìm lại ngôi n h à
"thật sự" của họ, h o ặ c đì tìm một n g ư ờ i t h â n đ ã mất. Đi lang thang đôi khi cũng
phối hợp v ớ i g i ả m k h ả n ă n g thị g i á c không gian, c ó l ẽ phản á n h những khó
khăn trong việc đ ư a t h ô n g tin v ề hình ảnh v à o một bản đ ồ k h ô n g gian thống
nhất. Không đ ủ á n h s á n g và ban đ ê m là c á c y ế u tố g ó p phần làm cho bệnh
n h â n đi lang thang. Nguy c ơ của v i ệ c đi lang thang là bị lạc ờ b ê n ngoài n h à và
bị n g ã g â y c h ấ n t h ư ơ n g . T h ư ờ n g x u y ê n đi lang thang s ẽ g â y s ú t c â n nhanh,
m à c á c biện p h á p dinh d ư ỡ n g cũng không c ó t á c dụng, trừ khi g i ả m hoạt đ ộ n g
đi lại. Một d ạ n g h à n h vi k h ô n g kích động vô hại h ơ n là lục lọi tủ hoặc n h à kho.
Bệnh n h â n c ó v ẻ n h ư tìm một t h ở gì đ ấ y , n h ư n g không t h ể m ô tả là cái gì. V i ệ c
bới tung tài sản c á n h â n n h ư vậy cũng g ặ p trong hoang t ư ờ n g mất cắp.
2.2.7. Hiện tượng

hoàng

hôn

Hiện t ư ợ n g h o à n g hôn đ ư ợ c s ử dụng rộng rãi đ ể m ô tả tình trạng gia t ă n g
c ó t h ể d ự đ o á n t r ư ớ c tình trạng lú lẫn và c á c h à n h vi kích đ ộ n g v à o lúc chiều
165

tối. Hiện t ư ợ n g n à y g ặ p trong 25% bệnh n h â n Alzheimer, nhất là ờ giai đ o ạ n
nặng (Little và cs. 1995). Không c ó m ộ t triệu chởng nhất định n à o v à t h ư ờ n g
do s ự giao động theo nhịp n g à y đ ê m của c á c triệu c h ở n g k h á c nhau h ơ n là
một đ ặ c điểm sinh lý bệnh đ ặ c hiệu.
2.3. Tiến triển của bệnh
Hầu hết bệnh nhân đều trải qua một giai đoạn không phát hiện được của
suy giảm nhận thức nhẹ (mild cognitive impairment - MOI) t r ư ớ c khi đ ư ợ c chẩn
đ o á n . Trong suy giảm nhận t h ở c nhẹ, c ó t h ể p h á t h i ệ n đ ư ợ c c á c suy giảm
nhận thởc, đ ặ c biệt là lĩnh v ự c trí n h ớ , n h ư n g s ự suy g i ả m n à y k h ô n g g â y cản
trở n g h ề nghiệp và hoạt động h à n g n g à y của bệnh n h â n .
Thời gian sống trung bình c ù a bệnh n h â n Alzheimer khoảng 4-6 n ă m k ề từ
khi đ ư ợ c chẩn đ o á n (Larson và cs. 2004). Nhiều bệnh n h â n c ó c á c triệu chởng
nỗi bật xuất hiện nhiều n ă m t r ư ớ c khi đ ư ợ c chẩn đ o á n . Khoảng m ộ t nửa số
bệnh n h â n chết do c á c biến chởng của rối loạn c h ở c n ă n g t h ầ n kinh tổng quát,
n h ư tình trạng bất động và suy dinh d ư ỡ n g ; số c ò n lại chết do c á c b ệ n h liên
quan đ ế n tuổi già n h ư đ ộ t quỵ, ung t h ư . Hy vọng sống g i ả m t ớ i 5 0 % (Larson
và cs. 2004).
Điển hình, bệnh Alzheimer tiến triển một c á c h liên tục n ặ n g d ầ n , mặc dù
c ó t h ể có những giai đ o ạ n triệu chởng t ư ơ n g đ ố i ổ n định. C á c triệu c h ở n g có
xu h ư ớ n g tiến triền chậm h ơ n ờ giai đ o ạ n s ớ m v à giai đ o ạ n m u ộ n . Giai đ o ạ n
trung gian tiến triển nhanh nhất, đ ặ c biệt là mất nhanh k h ả n ă n g t h ự c hiện c á c
hoạt động h à n g n g à y . B ệ n h Alzheimer t h ư ờ n g đ ư ợ c chia theo c á c "giai đ o ạ n "
đ ể tiện cho c á c n h à cung c ấ p dịch vụ, c á c c ô n g cụ chia giai đ o ạ n h i ế m khi
đ ư ợ c s ử dụng trên lâm s à n g . Do biểu hiện bệnh lý của bệnh tiến triển theo kiểu
tuyến tính, những giai đoạn n h ư vậy không có t ư ơ n g quan rõ v ề mặt sinh học. Bảng
6-4 trình bày c á c triệu chởng điển hình theo giai đ o ạ n nhẹ, vừa, và nặng.

3. ĐÁNH GIÁ TRẠNG THÁI TÂM THẦN
Đặc điểm triệu chởng cũng như phân bố tổn thương bệnh học của bệnh
Alzheimer đòi hòi phải t ậ p trung v à o đ á n h giá nhận thởc. M ộ t đ á n h giá tình
trạng t â m thần tốt phải cung cấp đủ t h ô n g tin đ á p ở n g tiêu c h u ẩ n c h ầ n đ o á n
bệnh chuẩn. Đ ề chần đ o á n p h â n biệt c á c t h ể SSTT k h á c nhau c ó t h ể c ầ n đ á n h
giá nhận thởc kỹ h ơ n . MMSE (Folstein v à cs. 1975) đ ã trở t h à n h c ô n g cụ
chuẩn đ ể đ á n h giá nhận thởc trên t h ự c h à n h lâm s à n g , đ ặ c biệt là đ ể x á c định
m ở c đ ộ nặng c ù a SSTT. C á c giá trị bình t h ư ờ n g đ ã đ ư ợ c hiệu chỉnh theo tuổi
và trình đ ộ học v ấ n cho trắc nghiệm MMSE phải đ ư ợ c s ử dụng thay cho c á c
giá trị bình t h ư ờ n g đ ư ợ c c ô n g bố t r ư ớ c kia hoặc c á c giá trị bình t h ư ờ n g á p đ ặ t
166




khác (Crum và cs. 1993). Ngoài ra, do MMSE không đ ư ợ c thiết k ế đ ễ đ á n h giá
toàn diện c á c suy g i ả m nhận thởc gặp trong bệnh Alzheimer, không đ ư ợ c s ử
dụng nó thay t h ế cho việc đ á n h giá kỹ lưỡng nhận thởc, t ậ p trung v à o những
lĩnh vực t h ư ờ n g g ặ p nhất.
BẢNG 6-4. Biểu hiện lâm sàng điển hình cùa bệnh Alzheimer, phân loại theo mởc độ nặng
Nhẹ
Tri nhớ giảm, có thể không rõ với những người thường xuyên tiếp xúc với bệnh
nhân
Không thực hiện được các hoạt động phởc tạp hơn (ví dụ chuẩn bị bữa ăn, chi tiêu)
Tự chăm sóc được bản thân
Tính tình trờ nên thụ động
ít hoặc không có các biểu hiện về hành vi
Trung bình
Trí nhớ giảm rõ
Không thực hiện được các hoạt động thông thường (ví dụ sử dụng bếp, gọi

điện thoại)
Không tự chăm sóc được bản thân (ví dụ tắm rửa, trang điểm)
Có rối loạn hành vi (hội chởng hoàng hôn, paranoia)
Kỹ năng giao tiếp xã hội thay đổi
Cần người giám sát
Nặng
Trí nhớ giảm nhiều, chỉ còn những mảnh vụn
Không nhận biết được người thân
Không thực hiện được mọi hoạt động phởc tạp
Giảm vận động
Cần người giúp chăm sóc
3.1. Đánh giá tổng quát
Đ á n h giá tình trạng t â m thần ờ c á c bệnh n h â n c ó c á c p h à n n à n v ề nhận
thởc, nghi do bệnh Alzheimer đòi hỏi phải đ á n h giá tổng q u á t n h ư m ở c đ ộ ý
thởc và qua đ ó x á c định xem bệnh n h â n c ó đ á p ởng tiêu chuẩn chẩn đ o á n hay
không. Theo định nghĩa, chỉ c ó t h ể chẩn đ o á n SSTT chính x á c n ế u h ệ thống
giác quan c ò n tốt. Tình trạng lơ m ơ gợi ý một bệnh lý nội khoa k è m theo c ơ n
sảng. C ó t h ể nghi n g ờ bệnh n h â n c ó suy nghĩ lộn xộn, n h ư n g phải đ á n h giá
một c á c h cẩn thận đ ể loại trừ c á c h nói v ò n g vo do khó tìm từ. Mắt s ự phối hợp
là không điển hình.
167




Rối loạn t â m thần chỉ x ả y ra ờ một số ít b ệ n h n h â n , t h ư ờ n g là ở giai đ o ạ n
v ừ a và nặng của bệnh. T h ư ờ n g g ặ p hoang t ư ở n g kiểu paranoid, đ ặ c biệt là
hoang t ư ờ n g mất đ ồ v ậ t c á n h â n . Trong nhiều t r ư ờ n g h ợ p , s ự hoang t ư ở n g
n à y đ ư ợ c p h ó n g đ ạ i bởi suy g i ả m nhận thởc. Đ i ể n hình n h ấ t là -bệnh nhân
q u ê n không biết mình đ ã đ ể đ ồ v ậ t ở đ â u và nghi n g ờ n g ư ờ i k h á c lấy trộm;

sau đ ó bệnh n h â n lại c à n g cất d ấ u kỹ đ ồ v ậ t c á n h â n ở những c h ỗ bí mật, mà
sau đ ó h ọ q u ê n mất. Ảo g i á c t h ư ờ n g rất ít đ ư ợ c ghi nhận ừ o n g khi k h á m , và
t h ư ờ n g xảy ra trong đ i ề u kiện không đủ á n h s á n g v à ờ n h ữ n g t r ư ờ n g hợp
SSTT nặng. K h ả n ă n g suy luận g i ả m d ầ n khi bệnh tiến triển n ặ n g . H ơ n một
nửa số bệnh n h â n Alzheimer c ó q u ê n những kỹ n ă n g hoạt đ ộ n g h à n g ngày.
T ớ i 50% bệnh n h â n c ó trầm c ả m nặng hoặc n h ẹ (LyketSQS v à cs. 1997); hiếm
g ặ p tình trạng mất sảng khoái v à h ư n g c ả m n h ẹ . Trong q u á trình làm trắc
nghiệm v à trong môi t r ư ờ n g l ạ , bệnh n h â n c ó t h ể lo â u .
3.2. Đánh giá từng lĩnh vực nhận thởc
3.2.1. Khả năng học và trí nhổ
Đ ễ đ á n h giá khả n ă n g học và trí nhớ, n g ư ờ i k h á m y ê u c ầ u b ệ n h nhân
nhắc lại và ghi n h ớ ba t ừ không liên quan. Không n ê n d ù n g c á c t ừ c ó liên quan
v ề mặt n g ữ nghĩa, ví d ụ đỏ, xanh dương v à xanh lá cây, hoặc bơ, trứng và cà
phê, vì trí n h ớ của bệnh n h â n c ó t h ể đ ư ợ c trợ giúp b ằ n g c á c h n h ớ lại chủ đ ề
của c á c từ. C ó t h ể nhắc lại cho đ ế n khi bệnh n h â n c ó t h ể n h ớ đ ủ c à ba từ. Sau
một thời gian (à 5 phút) làm trắc nghiệm k h á c , y ê u c ầ u b ệ n h n h â n n h á c lại ba
từ. N g ư ờ i bình t h ư ờ n g c ó t h ể học và nhắc lại đ ú n g cả ba t ừ chỉ sau m ộ t lần.
Đ ố i v ớ i những t ừ m à bệnh n h â n không t h ể n h ớ đ ư ợ c , c ó t h ể c ầ n c á c b ư ớ c
tiếp theo đ ễ làm rõ bản chất của suy g i ả m trí n h ớ . C ó t h ể g ợ i ý cho b ệ n h nhân
v ề nghĩa của từ, ví dụ "một trong các từ là một loại hoa". V ớ i b ệ n h nhân
Alzheimer thì g ợ i ý n h ư vậy cũng không giúp h ọ n h ớ lại đ ư ợ c , trong khi v ớ i c á c
v ấ n đ ề trí n h ớ k h á c , chẳng hạn g i â m trí n h ớ ở n g ư ờ i già khoe m ạ n h , thì sau
khi g ợ i ý h ọ t h ư ờ n g n h ớ ra. Trí n h ớ nhận biết c ó t h ể đ ư ợ c đ á n h giá b ằ n g c á c h
y ê u c ầ u bệnh n h â n chọn ra t ừ đ ã đ ư ợ c n h ớ lại trong một danh s á c h c á c t ừ có
liên quan v ề mặt n g ữ nghĩa.
Có thể kiểm tra trí nhớ xa bằng cách đề nghị bệnh nhân nêu tên năm chủ
tịch n ư ớ c g ầ n đ â y . N ế u c ó n g ư ờ i n h à đi k è m đ ể k i ể m chởng t h ô n g tin, thì cố
t h ề hỏi bệnh n h â n v ề n g à y c ư ớ i , c ó bao nhiêu c h á u , làm gì trong t h ờ i gian đi
nghĩa vụ q u â n s ự hoặc n g h ề nghiệp cũ.
Đ ể đ á n h giá khía cạch k h ô n g lời của trí n h ớ , y ê u c ầ u b ệ n h n h â n quan s á t

trong khi n g ư ờ i k h á m lấy một đ ồ v ậ t và giấu trong p h ò n g k h á m , ví d ụ đ ư a cho
bệnh n h â n xem đồng h ồ h o ặ c ống nghe sau đ ó cất v à o n g ă n k é o . Sau m ộ t vài
168




phút khám hoặc lâm trắc nghiệm khác, y ê u cầu bệnh n h â n n h ớ lại xem cái gì
đ ư ợ c giấu (nhớ đ ồ vật) và giấu ở đ â u (nhớ không gian).
Vì c á c chi tiết bị mất trong trí n h ớ xa, y ê u c ầ u bệnh n h â n nói c á c chi tiết
của c á c s ự kiện lịch s ử qua trọng, ví dụ s ự kiện 30 t h á n g 4 n ă m 1975. Không
thể biết điều bệnh n h â n n h ớ lại chính x á c đ ế n đ â u , n h ư n g một n g ư ờ i c ó trí
nhớ bình t h ư ờ n g s ẽ nhắc lại nhiều chi tiết một c á c h rõ ràng n h ư họ nhận đ ư ợ c
tin n h ư t h ế n à o , p h à n ởng của họ lúc đ ó ra sao, lúc đ ó họ đ a n g ngồi v ớ i
ai...Những n g ư ờ i bị g i ả m trí n h ớ s ẽ trả lời rất mủ m ờ hoặc không hợp lý, ví d ụ
họ nói nghe tin v ề s ự kiện giải p h ó n g Sài Gòn trong lúc đ a n g ă n c ơ m chiều
hoặc đ a n g xem TV.
3.2.2. Định

hướng

Mất định h ư ở n g v ề thời gian, đ ặ c biệt là ngày, xuất hiện t ừ giai đ o ạ n s ớ m
của bệnh Alzheimer. Nhiều bệnh n h â n SSTT cố g ắ n g che dấu c á c khía cạnh
của rối loạn định h ư ớ n g . H ọ t h ư ờ n g viện c ớ là hiện t ạ i họ không c ó nhu cầu đ ễ
ý đến ngày g i ờ . Đ i ề u đ ó c ó t h ể gợi ý bệnh nhấn có rối loạn định h ư ớ n g đ á n g
kể. Trong trắc nghiệm MMSE đ ã c ó đ á n h giá chung v ề định h ư ớ n g . C ó t h ể hỏi
thêm c á c c â u hỏi v ề thời gian t ư ơ n g đ ố i trong ngày, bữa ă n tới, hoặc t ê n của
ngày nghỉ trước. Rối loạn định h ư ớ n g bản t h â n chỉ xảy ra trong giai đ o ạ n nặng
của bệnh. N ế u xuất hiện trong bối cảnh SSTT giai đ o ạ n n h ẹ hoặc trung bình,
cần nghĩ đ ế n c ơ n s ả n g hoặc rối loạn t â m thần tiên phát.

3.2.3. Ngôn

ngữ

Đánh giá ngôn n g ữ bao gồm khả năng định danh, hiểu, nói lưu loát và n ỗ lực
trong lời nói, nhắc lại c â u , đ ọ c và viết. Đ á n h giá suy giảm v ề ngôn n g ữ rất quan
trọng trong SSTT vì hầu hết n g ư ờ i già khoe mạnh có ngôn ngữ tự phát bình
thường trừ những sai sót t h o á n g qua trong việc tìm từ, đặc biệt là tên riêng.
Giảm khả n ă n g định danh c ó liên quan v ớ i việc khó tìm t ừ khi nói t ự p h á t ở
bệnh n h â n Alzheimer. C ó t h ệ đ á n h giá khả n ă n g định danh bằng c á c đ ồ v ậ t
hàng n g à y s ẵ n c ó n h ư á o k h o á c , giầy, hoặc đồng hồ. C á c phần của đ ồ v ậ t khó
định danh h ơ n t o à n bộ đ ồ vật. Do vậy ngoài việc nói tên á o k h o á c n h ư một
tổng t h ề , c ó t h ể y ê u c ầ u b ệ n h n h â n nói tên của cổ á o , ve á o , tay á o , túi á o và
cỗ tay á o . Coi là trả lời đ ú n g n ế u bệnh n h â n nói đ ư ợ c đ ú n g t ê n của đ ồ vật. Mô
tả hình dạng b ê n ngoài hoặc chởc n ă n g của đ ồ v ậ t đ ư ợ c coi n h ư trả lời k h ô n g
đúng. C á c y ế u t ố kinh t ế x ã hội và v ă n h o á c ó t h ể ảnh h ư ở n g đ ế n v i ệ c định
danh một số đ ồ vật, n h ư n g hầu hết mọi n g ư ờ i c ó t h ể nói t ê n đ ồ v ậ t một c á c h
dễ dàng.
Bệnh n h â n Alzheimer điển hình nói lưu loát n h ư n g s á o rỗng, ít nội dung c ó
nghĩa. Trừ trong giai đ o ạ n muộn, bệnh n h â n t h ư ờ n g k h ô n g hiểu những c â u hội
169




thoại c ơ bản và c á c y ê u c ầ u đ ơ n giản liên.quan đ ế n k h á m b ệ n h . B ệ n h nhân
t h ư ờ n g không hiểu những lời chỉ d ẫ n phởc t ạ p v ề m ặ t c ú p h á p . C ó t h ể kiểm
tra điều n à y bằng c á c h yêu c ầ u bệnh n h â n thực hiện một n h i ệ m vụ g ồ m hai
b ư ớ c , trong đ ó t h ở t ự của t ừ không theo t h ở t ự của h à n h đ ộ n g (ví dụ, "trước
khi chỉ tay v à o cửa, h ã y chỉ tay lên trần nhà"). Trắc nghiệm n à y c h u y ê n về

n g ô n n g ữ nhiều h ơ n và ít phụ thuộc v à o trí n h ớ n h ư y ê u c ầ u b ệ n h n h â n thực
hiện h à n h động ba b ư ớ c , t ư ơ n g đ ố i d ễ v ề mặt cú p h á p của MMSE.
3.2.4. Dùng

động

tác và chức

năng

tiiuỳ

trán-thái

dương

Một chuỗi yêu c ầ u ngắn g ọ n có t h ể đ á n h giá đ ồ n g t h ờ i k h ả n ă n g hiểu,
d ù n g động t á c ý-động, và định h ư ớ n g phải-trái. Đ ề nghị b ệ n h n h â n thực hiện
động t á c t ư ờ n g t ư ợ n g , k h á c nhau giữa hai tay (ví d ụ tay trái làm đ ộ n g t á c đóng
đinh, tay phải m ở khoa). Một động t á c s ử dụng lần l ư ợ t hai tay, ví dụ cắt bánh
mỹ, cho p h é p kiểm tra khả n ă n g phối hợp c á c hoạt đ ộ n g của c ả hai b á n cầu
đ ạ i n ã o trong một động t á c cụ t h ể trong không gian. T i ế p theo y ê u c ầ u bệnh
n h â n x á c định tay phải tay trái của bản t h â n (ví d ụ lấy tay phải s ờ lên tai trái)
và của n g ư ờ i k h á m (lấy tay trái chỉ v à o tay trái của n g ư ờ i k h á m ) . Hầu hết
n g ư ờ i t r ư ở n g t h à n h c ó nhận thởc bình t h ư ờ n g s ẽ d ễ d à n g t h ự c hiện các
nhiệm vụ này. Bệnh n h â n bị SSTT n h ẹ t h ư ờ n g khó t h ự c hiện c á c trắc nghiệm
d ù n g hai tay n h ư vậy.
3.2.5. Xử lý hình ảnh và không

gian

Nhiều bệnh nhân Alzheimer có các vấn đề về xử lý không gian và độ sâu.
C ó t h ể đ á n h giá khả n ă n g x ử lý n à y bằng c á c h y ê u c ầ u b ệ n h n h â n v ẽ lại hình
lập p h ư ơ n g hoặc c á c hình v ẽ đ ơ n giản theo k h ô n g gian ba c h i ề u . Ngay cả
bệnh n h â n SSTT n h ẹ có t h ể v ẽ cả ba b ề mặt đ ề u nhìn thấy c h ở k h ô n g theo
t ư ơ n g quan ba chiều (xem Hình 6-1).

170




Model

'

f

b

D

c

1

HÌNH 6-1. Ví dụ về vẽ hình khối bất thường ở bệnh nhân Alzheimer. Hình mẫu là hình
khối "liền". A) Mất hình ảnh ba chiều, với ba mặt nhìn thấy (MMSE=22); B) Phối cảnh
không chính xác (MMSE=20); Mất phối cảnh và chiều sâu (MMSE=14); và D) sự kiên
trì, các nét mờ chởng tỏ bệnh nhân không chắc chắn (MMSE=12)

S ự hợp nhất động t á c trong không gian đ ư ợ c kiểm tra bằng trắc nghiệm
vẽ đồng hồ. Trắc nghiệm n à y đ á n h giá nhiều lĩnh v ự c nhận t h ở c bao g ồ m c h ở c
năng điều h à n h (lên k ế hoạch), mối t ư ơ n g quan trong không gian, và hiểu biết
về ngữ nghĩa. C h ở c n ă n g đ ư ợ c coi là bình t h ư ờ n g khi bệnh n h â n v ẽ tất cả c á c
số và kim đồng h ồ đ ú n g vị trí (xem Hình 6-2). Trắc nghiệm thần kinh t â m lý phổ
biến này c ó t h ể đ ư ợ c rút g ọ n đ ể s ử dụng trên lâm s à n g . N g ư ờ i k h á m đ ề nghị
bệnh n h â n nói t ê n , c à n g nhiều t ừ c à n g tốt, theo loại n g ữ nghĩa, ví dụ tên c á c
con vật hoặc c á c loại q u ả .
3.2.6. Chức

năng

điều

hà
n h

Nói lưu loát danh s á c h t ừ c ó t h ể cung cấp thông tin h ữ u ích v ề c h ở c n ă n g
điều h à n h . Trắc nghiệm thần kinh t â m lý phổ biến n à y c ó t h ể đ ư ợ c rút gọn đ ể
sử dụng trên lâm s à n g . N g ư ờ i k h á m đ ề nghị bệnh n h â n nói tên, c à n g nhiều t ừ
càng tốt, theo loại n g ữ nghĩa, ví dụ tên c á c con vật hoặc c á c loại q u ả . Bệnh
nhân nói đ ư ợ c ít h ơ n 15 t ê n con vật trong một phút rất c ó khả n ă n g bị SSTT
(Duff Canning và cs. 2004).
171




B

HÌNH 6-2. Vẽ mặt đồng hồ. A) Tổ chởc không gian còn tốt nhưng kim đồng hồ vẽ
không đúng, chi ờ 2h35 (MMSE=24) và B) rối loạn nặng về tổ chởc không gian
(MMSE=14)
3.2.7. Tư duy trừu

tượng

C ó t h ề đ á n h giá khả n ă n g suy luận t r ừ u t ư ợ n g bằng c á c h y ê u cầu bệnh
n h â n tìm ra s ự giống nhau t r ừ u t ư ợ n g trong c á c c ặ p từ, ví d ụ " g h ế giống bàn ở
đ i ể m n à o ? ' hoặc "táo giống chuối ờ đ i ể m n à o ? " . Bệnh n h â n * S S T T t h ư ờ n g chú
ý đ ế n s ự k h á c nhau h ơ n là giống nhau. Bệnh n h â n t h ư ờ n g x á c định s ự khác
nhau cụ t h ể h ơ n là t r ừ u t ư ợ n g , ví d ụ b à n v à g h ế "đi c ù n g nhau" hoặc t á o và
chuối "đều có vỏ". V i ệ c p h â n tích c á c c â u tục n g ữ cũng h ữ u ích, n h ư n g ít đ ư ợ c
s ử dụng, do phụ thuộc nhiều v à o v ă n hoa, g i á o dục v à t h ế h ệ .
3.2.8. Sự chú ý, tập trung,

và trí nhớ làm

việc

Đ ể đ á n h giá s ự t ậ p trung, c h ú ý, v à trí n h ớ làm việc, liên quan đ ế n nhiều
lĩnh v ự c nhận thởc, y ê u c ầ u b ệ n h n h â n cộng c á c đ ồ n g xu, n h ấ t là c á c đồng
penny, dime, nickel, và quarter. Khi làm trắc nghiệm này, đ i ề u quan trọng là sử
dụng tên của đồng xu, bởi vì h ệ thống trí n h ớ làm việc tham gia v à o một quá
trình khá phởc tạp, chuyển t ừ t ê n sang giá trị số. N g ư ờ i k h ô n g bị SSTT c ó thể
d ễ d à n g thực hiện nhiệm vụ n à y vì đ ổ i tiền l ẻ là việc làm t h ư ờ n g n g à y v à họ
172

chỉ cần tính nhẩm. N ế u bệnh n h â n hỏi xin giấy bút đ ể tính, hoặc t ừ chối làm,
viện cớ phải viết ra mới tính đ ư ợ c thì c ó thể họ bị suy giảm chởc năng này. Trắc
nghiệm cộng tiền l ẻ này c ó t h ể là một trắc nghiệm s à n g lọc nhận thởc hữu ích, vì
đồng thời đánh giá khả n ă n g tính toán và tri nhớ làm việc của bệnh nhân.
Có t h ể s ử dụng c á c trắc nghiệm k h á c đ á n h giá trí n h ớ làm việc và c á c
khía cạnh k h á c liên quan đ ế n s ự chú ý, n ế u n h ư trắc nghiệm cộng tiền l ẻ n h ư
trên không phù hợp, ví d ụ v ớ i n g ư ờ i không quen t ê n t h ô n g t h ư ờ n g của c á c
đồng xu Mỹ. C á c trắc nghiệm thay t h ế bao gồm yêu c ầ u bệnh n h â n nói theo
thở tự n g ư ợ c c á c t h á n g của n ă m hoặc c á c n g à y của tuần. Tuy nhiên, nhiệm vụ
này không kết hợp s ự rắc rối của chuyển và cộng 4 đồng xu. Đ ọ c d ã y số là
trắc nghiệm phổ biến đ á n h giá trí n h ớ tiên phát. Trí n h ớ n à y cũng phụ thuộc
vào sự chú ý. Yêu c ầ u bệnh n h â n nhắc lại một d ã y c á c số bất kỳ theo t h ở t ự
mà họ nghe đ ư ợ c . Coi là bình t h ư ờ n g nếu họ nhắc lại đ ú n g t ừ 5 số trờ lên. C ó
thể d ễ phát hiện s ự thiếu hụt h ơ n khi y ê u cầu bệnh n h â n nhắc lại c á c số theo
thở tự n g ư ợ c lại (đọc n g ư ợ c d ã y số). Coi là bình t h ư ờ n g n ế u bệnh n h â n nói
được ít nhất là 2 số ít h ơ n so v ớ i đ ọ c xuôi dẫy số.
3.3. Khám thực thể và thần kinh
Khám thực thể và thần kinh, nói chung không phát hiện gì đặc biệt trong
gần suốt q u á trình tiến triển của bệnh Alzheimer. Trong giai đ o ạ n muộn, c á c
dấu hiệu ngoại t h á p (ví dụ, t ă n g t r ư ơ n g lực c ơ ) v à rối loạn t ư t h ế c ó t h ể nổi
bật. Tỷ l ệ có giật rung c ơ ờ bệnh n h â n Alzheimer là khoảng 5%; điển hình, c á c
triệu chởng n à y n ặ n g lên, cả v ề t ầ n xuất cũng n h ư c ư ờ n g đ ộ , theo m ở c đ ộ
nặng của bệnh. Giật rung c ơ nhiều ổ có t h ể khó p h â n biệt v ớ i co giật trong giai
đoạn muộn. Tỷ l ệ co giật do động kinh gặp trong 10-20% bệnh n h â n Alzheimer
trong giai đ o ạ n muộn (Mendez và cs. 1994)
3.4. Các xét nghiệm và chụp hình não
Không có xét nghiệm labo hoặc chụp. hình não đặc hiệu nào cho phép
chẩn đ o á n chắc c h ắ n b ệ n h Alzheimer. Viện h à n lâm thần kinh Hoa Kỳ
(Knopman và cs. 2001) khuyến c á o c á c xét nghiệm m á u đ ể loại bỏ c á c bẹnh

toàn thân c ó t h ể g â y SSTT (xem Bảng 6-5). C á c xét nghiệm này đ á n h giá c á c
tình trạng chuyển h o á và huyết học chung, cũng n h ư chởc n ă n g tuyến g i á p và
nồng đ ộ vitamin B12. Huyết thanh giang mai không còn đ ư ợ c coi là xét nghiệm
sàng lọc t h ư ờ n g quy nữa. Một số t á c g i ả gợi ý định lượng Apolipoprotein E
làm giảm tỷ l ệ d ư ơ n g tính g i ả khi s ử dụng phối hợp v ớ i tiêu chuẩn lâm s à n g ,
nhưng xét nghiệm n à y k h ô n g đ ư ợ c bảo hiểm chi trả và giá tri của nó trên lâm
sàng vẫn c ò n nghi n g ờ .

173




BẢNG 6-5. Các xét nghiệm cơ bản được khuyến cáo trong sàng lọc SSTT
Xét nghiệm máu
Xét nghiệm toàn diện sinh hoá máu, kể cà chởc năng gan, thận
Công thởc máu
Xét nghiệm chởc năng tuyến giáp
Định lượng vitamin B12
Chụp hình não
Chụp CT sọ não (nói chung đù để sàng lọc)
Chụp hình não được khuyến cáo như thăm dò thường quy để đánh giá
những bệnh n h â n c ó hội chởng SSTT. Chụp CT hoặc cộng h ư ở n g t ừ sọ não
hữu ích đ ể loại bỏ c á c tổn t h ư ơ n g c ấ u trúc c ó t h ể g â y SSTT n h ư nhồi máu
n ã o , u n ã o , ở dịch ngoài n ã o và n ã o úng thúy. C á c bằng c h ở n g hiện nay gợi ý
rằng teo mặt trong thúy thái d ư ơ n g trên MRI là d ấ u hiệu đ á n g tin c ậ y của bệnh
Alzheimer, nếu c ó c á c biểu hiện lâm s à n g phù h ợ p (xem Hình 6-3) (VVahlund
và cs. 2005). Chụp cắt lớp positron (PET) thấy g i ả m c h u y ể n hoa ờ vùng thái
d ư ơ n g đỉnh ở bệnh n h â n Alzheimer (Hoffman v à cs. 2000). T ạ i Hoa Kỳ,
Medicare chấp nhận chi trả chụp PET cho c á c chỉ định đ ặ c biệt đ ể p h â n biệt

bệnh Alzheimer v ớ i thoái hoa thúy trán-thái d ư ơ n g . Xét nghiệm dịch n ã o tuy
không phải xét nghiệm t h ư ờ n g quy trong đ á n h giá SSTT.
C á c xét nghiệm dịch n ã o tuy chuẩn ít khi giúp ích cho c h ẩ n đ o á n ờ hầu hết
bệnh n h â n SSTT. Xét nghiệm dịch n ã o tuy h ữ u ích h ơ n trong t r ư ờ n g hợp có
huyết thanh d ư ơ n g tính v ớ i giang mai cũ, cũng n h ư ờ c á c b ệ n h n h â n có suy
giảm miễn dịch hoặc ở những bệnh n h â n trẻ, bệnh khởi p h á t v à tiến triển
nhanh. Trên thị t r ư ờ n g đ ã c ó c á c xét nghiệm định l ư ợ n g beta amyloid h o à tan
và tàu trong dịch n ã o tuy. Một số b á c sỹ thấy xét nghiệm n à y h ữ u ích trong các
t r ư ờ n g hợp khó chẩn đ o á n p h â n biệt giữa bệnh Alzheimer v à c á c t h ể SSTT
không Alzheimer k h á c , n h ư n g việc s ử dụng t h ư ờ n g quy trong t h ự c h à n h lâm
s à n g là c h ư a rõ r à n g .

174




HÌNH 6-3. Hình ảnh chụp cộng hường từ, chuỗi T I ngang qua vùng cá ngựa ờ một
bệnh nhân Alzheimer giai đoạn nhẹ (MMSE=20). Bể não giãn rộng giữa vùng cá ngựa
và cuống não, nhưng không giãn ờ sừng thái dương của não thất bên
Điện não đồ cũng không được khuyến cáo như xét nghiệm thường quy
đánh giá SSTT (Knopman v à cs. 2001). K ế t q u ả điện n ã o đ ồ không đ ặ c hiệu.
Trong giai đ o ạ n s ớ m t h ư ờ n g bình t h ư ờ n g và tiến t ớ i s ó n g chậm lan toa.
Chỉ có thể chẩn đoán chắc chắn bệnh Alzheimer qua mổ tử thi (hoặc sinh
thiết) bằng c á c h x á c định sổ lượng thích hợp c á c mảng viêm thần kinh và đám
rối tơ thần kinh trong những vùng đ ặ c biệt của n ã o . Chẩn đ o á n bệnh học đòi
hỏi phải có bệnh cảnh lâm s à n g phù hợp v ớ i SSTT, bởi vì một số bệnh n h â n
có c á c tổn t h ư ơ n g bệnh học điên hình của bệnh Alzheimer, n h ư n g chởc n ă n g
nhận thởc vẫn binh t h ư ờ n g (Snowden 2003). Nói chung, sinh thiết không đ ư ợ c
khuyến c á o đ ể chẩn đ o á n , v ớ i khả n ă n g điều trị SSTT hiện t ạ i , sinh thiết

thường không làm thay đ ồ i gì kế hoạch điều trị. Do s ự p h â n bố c á c mảng viêm
thần kinh và đ á m rối t ơ thần kinh k h á c nhau tuy từng n g ư ờ i , n ê n một kết q u ả
âm tính cũng không loại trừ đ ư ợ c bệnh Alzheimer, dù kết q u ả d ư ơ n g tính c ó
thể khẳng định bệnh. Mặc dù không c ó một xét nghiệm đ á n g tin cậy n à o đ ể
chẩn đ o á n x á c định bệnh Alzheimer, chẩn đ o á n lâm s à n g c ó đ ộ chính x á c
>90%, với s ự phù hợp cao giữa thầy thuốc ở cộng đồng và c á c c h u y ê n gia
(Mok và cs. 2004).
•
4. MÔ BỆNH HỌC
Khám đại thể khi mồ tử thi thường thấy hình ảnh teo não với các não thất
và rãnh n ã o rộng (xem Hình 6-4). Trọng lượng t o à n bộ n ã o giảm, n h ư n g c ó s ự
chồng c h é o đ á n g k ể v ớ i giới hạn của c â n nặng n ã o ờ n g ư ờ i già c ó nhận t h ở c
bình t h ư ờ n g . Hình ảnh bệnh học c ơ bản của bệnh v ẫ n là mảng viêm thần kinh
và đ á m rối t ơ thần kinh, đ ư ợ c Alzheimer m ô tả lần đ ầ u .

175




HÌNH 6-4. Hình ảnh giải phẫu bệnh ở một bệnh nhân đã được chẩn đoán chắc chắn là
bệnh Alzheimer, với teo rõ vùng cá ngựa và giãn sừng thái dương của não thất bên.
4.1. Mảng viêm thần kinh
Mảng viêm thần kinh (neuritic plaque) nằm ngoài tế bào, chủ yếu chởa
amỵloid, một chất liệu chởa protein, và c á c y ế u tố t ế b à o . D ạ n g amyloid lắng
đ ọ n g trong n ã o bệnh n h â n Alzheimer là amyloid beta (Áp). Á p là m ộ t peptid
c h ở a c á c đ o ạ n g ồ m 39-43 axít amin, đ ư ợ c p h â n giải t ừ m ộ t protein xuyên
m à n g là protein tiền t h â n amyloid (APP).

HÌNH 6-5. Hình àn^i vi thể cùa mảng viêm thần kinh ờ vỏ não một bệnh nhân

Alzheimer. Tiêu bàn* được nhuộm, miễn dịch beta amyloid, xuất hiện d ư ớ i dạng chất
liệu mầu tối xung quanh tế bào.

176




Soi trên kính hiển vi, c á c mảng c ó đ ư ờ n g kính thay đ ỗ i t ừ 15ụ đ ế n 100ụ,
và phân bố ở vỏ n ã o và c á c n h â n ờ v ù n g viền (xem Hình 6-5). T ậ p trung nhiều
nhất ờ vùng c á ngựa. C á c mảng c ó tỷ l ệ cao c á c y ế u tố thần kinh tiền s y - n á p
bị biến dạng - viêm thần kinh loạn d ư ỡ n g - đ ư ợ c gọi là mảng viêm thần kinh. C á c
tế bào thần kinh viêm bao gồm c á c y ế u tố nội b à o n h ư c á c chuỗi xoắn kép, c á c
tiêu thể và ti lạp thể. C á c t ế b à o thần kinh đ ệ m đ ư ợ c hoạt hoa, điển hình thấy ờ
trong và xung quanh một nhân đặc chởa amyloid ngoài t ế b à o , trong khi c á c t ế
bào hình sao cố t h ể thấy ở ngoại vi (Wisniewski và VVegiel 1991). C á c m à n g k h á c
không có nhân đặc peptid amyloid gọi là c á c mảng lan toa. C á c mảng này không
chởa nhiều c á c t ế b à o thần kinh viêm loạn d ư ỡ n g và không phối hợp rõ rệt với
mất tế bào thần kinh và suy giảm chởc n ă n g nhận thởc. Amyloid cũng có t h ể tích
lũy trong c á c mạch m á u n ã o , một tình trạng đ ư ợ c gọi là bệnh mạch amyloid; điều
này làm tăng nguy c ơ xuất huyết trong n ã o .

HÌNH 6-6. Hình ảnh vi thể các đám rối tơ thần kinh, ở vỏ não của một bệnh nhân
Alzheimer. Các đám rối nằm ngoài tế bào thần kinh và chởa các yếu tố khung tế bào bị
xẹp, bao gồm các sợi xoắn kép đặc trưng.
4.2. Đám rối tơ thần kinh
Đám rối tơ thần kinh (neuroíibrillary tangles) là hình ảnh bệnh học cỗ điển
thở hai của bệnh Alzheimer (xem Hình 6-6). Đ á m rối t ơ thần kinh là những t ậ p
hợp c á c sợi t ơ bất t h ư ờ n g trong t ế b à o , c ó cấu trúc x o ắ n ốc đ ặ c t r ư n g . M ặ c dù
c á c bệnh thoái h ó a k h á c , n h ư liệt trên n h â n tuần tiến cũng c ó bệnh lý đ á m rối

tơ thần kinh, n h ư n g chuỗi xoắn k é p là duy nhất thấy trong bệnh Alzheimer.
Đám rối t ơ thần kinh ở khắp vỏ n ã o m ớ i và c á c n h â n ở vùng liềm. Đ ậ m đ ộ của
nó t ư ơ n g ởng v ớ i m ở c đ ộ mất t ế b à o thần kinh. Đ á m rối t ơ thần kinh cũng thấy
nhiều ờ n ề n n ã o t r ư ớ c , liềm đ e n , n h â n raphe, và liềm xanh. Đ á m rối t ơ thần
BAL2HEIMER ...T12

177




kinh chiếm những v ù n g lớn trong t h â n của c á c t ế b à o t h ầ n kinh thuộc b ó t h á p
bị ảnh h ư ở n g . Loại t ế b à o thần kinh n à y chịu t r á c h n h i ệ m cho c á c p h ó n g chiếu
của sợi trục dài tạo đ i ề u thuận lợi cho v i ệ c truyền thống tin g i ữ a v à trong c á c
b á n cầu đ ạ i n ã o và c ó v ẻ đ ặ c biệt d ễ bị t ồ n t h ư ơ n g trong b ệ n h Alzheimer
(Mann và cs. 1985).
C á c sợi neuropil là m ộ t biểu hiện b ệ n h học thần kinh k h á c trong bệnh
Alzheimer, liên quan đ ế n đ á m rối t ơ thần kinh. C á c s ợ i neuropil n ằ m rải rác
trong chất n ề n ngoại b à o của vỏ n ã o . Giống n h ư đ á m rối t ơ t h ầ n kinh, chúng
bao g ồ m c á c cấu trúc sợi x o ắ n k é p v à cũng t ạ o t h à n h t ừ n g đ á m rối trong c á c
t ế b à o thần kinh viêm loạn d ư ỡ n g của c á c m ả n g già.
4.3. Mất sy-náp
Trong bệnh Alzheimer, có sự mất sy-náp lan toa ở vỏ não và là yếu tố
chính g â y tàn p h ế v ề mặt nhận thởc. C ó k h ả n ă n g oligomer of Á p là chất trực
tiếp g â y đ ộ c cho s y - n á p (Lacor và cs. 2004).
C á c lớp s â u của v ỏ n ã o thúy thái d ư ơ n g v à c á n g ự a bị m ấ t s y - n á p nhiều
nhất. Ngoài ra, t h ô n g tin t ừ s y - n á p lên vỏ n ã o g i ả m t ớ i 4 0 % t ạ i t h ờ i đ i ể m bệnh
n h â n t ử vong. s ố l ư ợ n g mất s y n á p t ạ i v ỏ n ã o thúy trán t ư ơ n g quan rõ rệt với
suy g i ả m nhận t h ở c trong b ệ n h Alzheimer (DeKosky v à Scheff 1990). Mất syn á p cũng xảy ra trong c á c n h â n thuộc v ù n g n ề n của n ã o t r ư ớ c , n h ư n h â n nền
Meynert, nơi sản xuất ra chất d ẫ n truyền t h ầ n kinh acetylcholine. s ổ l ư ợ n g c á c

đ á m rối t ơ thần kinh ở c á c n h â n cholinergic v ù n g n ề n của n ã o t r ư ớ c liên quan
chặt c h ẽ v ớ i suy g i ả m nhận t h ở c trong b ệ n h Alzheimer (Masliah v à Terry
1993). Một tỷ l ệ lớn s y - n á p và t ế b à o t h ầ n kinh cũng bị m ấ t t ạ i n h â n xanh và
n h â n raphe. C á c t ế b à o thần kinh ở c á c n h â n x á m t ạ i cuống n ã o s ả n xuất c á c
chất d ẫ n truyền thần kinh monoamin v à p h â n bố c h ú n g trong v ỏ n ã o t h ô n g qua
c á c sợi trục đi lên. Mất c á c tín h i ệ u acetylcholine, serotonin, v à norepinephrine
lên vỏ n ã o g ó p phần g â y c á c triệu chởng v ề n h ậ n t h ở c và h à n h v i .
5. DI TRUYỀN
Một tỷ lệ rất nhỏ các trường hợp Alzheimer (<5%) có kiểu di truyền trội
qua nhiễm sắc t h ể . Đ i ể n hình, c á c b ệ n h n h â n n à y p h á t triển c á c triệu chởng
t r ư ớ c tuổi 55, một số c ó biểu hiện ở đ ộ tuổi 40. T ớ i 75% c á c t r ư ờ n g h ợ p SSTT
c ó tính chất gia đình khởi p h á t s ớ m , c ó đ ộ t biến c á c n h i ễ m sắc t h ể t r ê n nhiễm
sắc t h ể 1 , 1 4 , và 21 (Janssen và cs. 2003). T ấ t cả c á c đ ộ t biến gen đ ã biết g â y
sản xuất q u á m ở c Á p . Một t h ể b ệ n h Alzheimer liên quan đ ế n n h i ễ m sắc t h ể 21
đ ư ợ c thấy ờ những n g ư ờ i c ó 3 n h i ễ m sắc t h ể 21 (Hội c h ở n g Down) v à đôi khi
ở n g ư ờ i n h à c ù a h ọ (Schupt và cs. 2001). Thay vì c ó m ộ t gen bị đ ộ t biến
178




những bệnh n h â n c ó ba nhiễm sắc t h ể 21 cố ba b ả n sao gen APP, g â y sản
xuất q u á mởc Áp, v ư ợ t q u á khả n ă n g thanh thải bình t h ư ờ n g và làm t ă n g s ự
lắng đọng Áp.
Dịch t ễ học di truyền gợi ý rằng bệnh Alzheimer t ả n p h á t khởi p h á t muộn
có thể đ ư ợ c coi là một bệnh di truyền phởc tạp, trong đ ó c ó s ự g ó p phần của
cả di truyền lẫn t á c động của môi t r ư ờ n g . Nghiên c ở u c á c t r ư ờ n g h ợ p sinh đôi
cho thấy tỷ l ệ phù hợp chỉ là 20% ở những cặp sinh đôi c ù n g trởng (Breitner v à
cs. 1995). Allele e4 của apolipoprotein E (APOE) là y ế u tố di truyền rõ nhất
phối hợp v ớ i t ă n g nguy c ơ bệnh Alzheimer khởi p h á t muộn t ả n p h á t (Bertram

và cs. 2007). APOE là một protein v ậ n chuyển lipid đ ư ợ c m ã h o á trên nhiễm
sắc t h ể 19, m à n ó cũng g ắ n v ớ i Áp lưu h à n h trong m á u . C á c alen k h á c của
gen APOE, ít g â y nguy c ơ bị bệnh Alzheimer và thậm chí có t h ể c ó t á c dụng
bảo vệ khỏi bệnh này. Nhiều vị trí y ế u tố nguy c ơ g i ả định k h á c đ ã đ ư ợ c x á c
định trên nhiễm sắc t h ể 2, 9, 10, 12, và 15, n h ư n g những thiếu s ó t v ề gen đ ặ c
hiệu này và c ơ c h ế t á c dụng của c h ú n g v ẫ n c h ư a đ ư ợ c x á c minh (Bertram và
cs. 2007).
5.1. Sinh lý bệnh
Cả APP và Áp đều là các sản phẩm protein thần kinh bình thường. Áp
được sản xuất n h ờ s ự p h â n giải protein liên tiếp bởi Y-secretase và psecretase. p-secretase đ ư ợ c coi là enzyme t á c h p-amyloid (Stockley và 0'Neill
2007). v ề mặt c h ở c n ă n g , hoạt tính của Y-secretase c ó v ẻ do phởc h ợ p protein
xuyên m à n g h ơ n là một enzyme đ ơ n đ ộ c (Verdile và cs. 2007). Sau khi chuỗi
APP đ ư ợ c cắt bời (3-secretase, hoạt động của Y-secretase s ẽ sản xuất ra
peptide Áp, bình t h ư ờ n g c ó chiều dài 38 đ ế n 43 a xít amin. Một enzyme t h ở
ba, là a-secretase cũng liên quan đ ế n q u á trình p h â n t á c h APP. Vị trí cắt của
a-secretase nằm trong chuỗi Á p và tạo ra c á c sản phẩm k h ô n g amyloid.
Trong bệnh Alzheimer, hoặc c ó t ă n g sản xuất Áp, hoặc g i ả m thanh thải
Áp, hoặc phối hợp cả hai y ế u tố. Trong c á c t h ể bệnh di truyền trội qua nhiễm
sắc thể, đ ộ t biến trong hoặc xung quanh chuỗi APP hoặc c á c chuỗi phối hợp
với thành phần presenilin của Y-secretase g â y t ă n g sản xuất pepide Áp. C á c
chuỗi Áp 42 axít amin rất d ễ kết hợp v à o trong c á c sợi nhỏ, là tiền t h â n hình
thành c á c mảng viêm thần kinh. C á c sợi nhỏ kết hợp lại và lắng đọng ngoài t ế
bào d ư ớ i dạng c á c m ả n g k h ô n g hoa tan. T r ư ớ c đây, lắng đọng c ù a Á p trong
nhu mô đ ư ợ c coi là b ư ớ c quyết định trong sinh lý bệnh của bệnh Alzheimer.
Tuy nhiên, n g à y c à n g c ó nhiều bằng chởng cho thấy tiền sợi nhỏ (preíibrillar),
sự tập hợp oligomeric lan toa của Áp, g â y đ ộ c cho t ế b à o thần kinh và synap,
gợi ý rằng q u á trình p h á t triển bệnh xảy ra t r ư ớ c khi hình t h à n h m ả n g (Lacor

179

và cs. 2004). Khái n i ệ m n à y rất quan trọng vì n ó đòi h ỏ i p h ả i đính nghĩa lại
ranh giới của bệnh t ừ khía c ạ n h b ệ n h học cũng n h ư đ i ề u trị.
N g ư ờ i ta c h ư a rõ c ơ c h ế chính x á c g â y rối loạn v à c h ế t của c á c t ế bào
thần kinh trong bệnh Alzheimer. C á c glycoprotein t ư ơ n g t ự APP phối hợp với các
t ư ơ n g t á c trên b ề mặt t ế b à o , và truyền tín hiệu v à o n h â n , g ợ i ý rằng APP hoặc
dẫn xuất bình t h ư ờ n g của nó có t h ể đ ó n g một vai trò trong việc duy trì chởc năng
synap và s ự khoe mạnh của t ế b à o thần kinh (Kamenete và cs. 2003).
Áp cũng hoạt đ ộ n g n h ư y ế u tố khởi p h á t hoạt hoa của c á c t ế b à o đệm
nhỏ, g â y sản xuất ra nhiều cytokine g â y viêm, n h ư y ế u tố hoại t ử u -a, gây độc
cho t ế b à o . S ự hoạt hoa c á c t ế b à o đ ệ m nhỏ c ó t h ể g ó p phần v à o chu kỳ tự
lan rộng của tình trạng viêm khu trú và rối loạn hoạt đ ộ n g của t ế b à o thần kinh
(Block và cs. 2007). Mặc d ù h ầ u hết c á c m ô hình sinh lý b ệ n h của bệnh
Alzheimer coi Á p là n g u y ê n n h â n g â y bệnh, c á c c á c h t i ế p c ậ n k h á c gợi ý
stress oxy hoa hoặc suy g i ả m n ă n g l ư ợ n g sinh học c ó t h ể là y ế u tố khởi phát
t h á c amyloid (Swerdlow và Khan 2004). Trên t h ự c t ế , b ệ n h Alzheimer có t h ể là
bệnh có nguồn gốc k h ô n g đ ồ n g nhất, v ớ i n h ữ n g c ơ c h ế k h á c nhau, g â y nên
suy g i ả m t ế b à o thần kinh và biểu hiện bệnh lý ờ n h ữ n g c á n h â n k h á c nhau.
5.2. Những bất thường hoá-thần kinh
5.2.1. Acetylcholine
Acetylcholine rất quan trọng với c á c chởc năng nhận thởc n h ư chú ý và trí nhớ.
Mởc độ nặng của bệnh trên lâm s à n g t ư ơ n g ởng với s ự giảm của c á c marker chuyển
hoa acetylcholine ở vỏ n ã o (Bierer và cs. 1995). Choline acetyltransíerase, chịu ừách
nhiệm tổng hợp acetylcholine, và acetylcholinesterase, chịu trách nhiệm giáng hoá
acetylcholine, cả hai đ ề u cạn kiệt Mởc đ ộ giảm cholinergic ở vỏ n ã o liên quan chặt
chẽ với số lượng tế b à o thần kinh bị mất trong c á c nhân xám ở nền n ã o trước, là nơi
sản xuất nhiều acetylcholine vỏ não.
5.2.2.

Monoamine

Thiếu hụt norepinephrine và serotonin cũng góp phần gây các triệu chởng
v ệ nhận thởc cũng n h ư không nhận thởc, đ ặ c biệt là c á c triệu c h ở n g v ề khí
sắc và lo â u . Norepinephrine rất quan trọng v ớ i t h ở c tỉnh, học t ậ p v à trí nhớ. Vị
trí chính sản xuất norepinephrine là liềm xanh trong cuống n ã o , bị mất t ế bào
rất nhiều trong bệnh Alzheimer. Bệnh Alzheimer cũng phối h ợ p v ớ i g i ả m c á c
marker v ề hoạt tính của serotonin ở vỏ n ã o và m ấ t c á c t ế b à o sản xuất
serotonin trong n h â n raphe ở cuống n ã o (Lyness và cs. 2003).
Trong quá trình tiến triển của bệnh Alzheimer, các chất dẫn truyền thần
kinh nội sinh, n h ư axít Y-arninobutyric (GABA), bị suy g i ả m , cũng n h ư c á c
180




peptide thần kinh ờ vỏ n ã o n h ư somatostatin v à y ế u tố giải p h ó n g corticotropin
(Ellison và cs. 1986; Panchal và cs. 2004). Vai trò của những thay đ ỗ i n à y
trong hội chởng lâm s à n g c h ư a rõ.
5.2.3. Glutamate

và các chất dẫn truyền

khác

Cỏn tranh cãi v ề c á c bằng chởng liên quan đ ế n tình trạng glutamate ờ n ã o
bệnh n h â n Alzheimer. Glutamate là chất dẫn truyền thần kinh kích thích chính
của vỏ n ã o , và c á c marker v ề hoạt tính của glutamate nói chung là giảm, đ ặ c
biệt ở vỏ n ã o thúy thái d ư ơ n g (Ellison và cs. 1986). Tuy nhiên, một số t á c g i ả

nhận thấy c ó s ự g i ả m thanh thải glutamate t ạ i synap trong giai đ o ạ n nặng của
bệnh Alzheimer. H ọ cho rằng glutamate còn lại t ạ i synap g â y kích thích q u á
mởc và rối loạn c h ở c n ă n g của c á c t ế b à o thần kinh h ậ u synap, phối hợp v ớ i
dòng can xi v à o t ế b à o q u á m ở c (Buttertield và Pocernich 2003). C ò n rất ít c á c
dữ kiện v ề già thuyết n à y trên n g ư ờ i . C h ư a rõ vai trò của những thay đ ổ i này
trong hội chởng lâm s à n g .
6. ĐIỀU TRỊ
Điều trị tối ưu bao gồm các biện pháp dùng thuốc và không dùng thuốc
(Doody và cs. 2001). C á c thuốc điều trị đ ư ợ c chấp nhận hiện nay bao g ồ m
nhóm thuốc ởc c h ế acetylcholinesterase và n h ó m thuốc đ ố i k h á n g thụ t h ể axít
A/-methyl-D-aspartic. Nói chung, những thuốc này đ ư ợ c coi là c á c thuốc điều
trị triệu chởng. C á c n g h i ê n c ở u cho thấy c á c thuốc n à y không làm thay đ ỗ i q u á
trình bệnh học c ơ bản của bệnh Alzheimer. C á c thuốc điều trị triệu chởng v ề
hành vi cũng chỉ là thuốc điều trị triệu chởng (xem C h ư ơ n g 12 "Điều trị các
triệu chứng tâm thần trong SSTT'), và không c ó thuốc n à o đ ư ợ c chởng minh
là đặc hiệu cho chỉ định này. Chi tiết v ề c á c biện p h á p điều trị đ ư ợ c trình b à y
trong C h ư ơ n g 13 "Điều trị bệnh Alzheimer và suy giảm nhận thức nhẹ".

181