Đánh giá kết quả ngắn hạn điều trị bệnh nhân suy tim mạn có phân suất tống máu giảm tại phòng khám tim mạch Bệnh viện Quân y 175

CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU KHOA HỌC

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ NGẮN HẠN ĐIỀU TRỊ BỆNH NHÂN SUY
TIM MẠN CÓ PHÂN SUẤT TỐNG MÁU GIẢM TẠI PHÒNG
KHÁM TIM MẠCH BỆNH VIỆN QUÂN Y 175
Trương Đình Cẩm1, Phạm Toàn Trung 1
Lê Minh1, Trần Thao Lược1, Lâm Thị Mỹ Hằng1
Tóm tắt
Dữ liệu thống kê y học chứng cứ cho thấy việc áp dụng hợp lý, khoa học, chặt
chẽ các khuyến cáo hiện hành về điều trị suy tim mạn tính có phân suất tống máu giảm
của các hiệp hội tim mạch uy tín trên thế giới (European Society of Cardiology - ESC
Hiệp hội tim mạch châu Âu, American Heart Association/American Cardiology College
- AHA/ACC Hiệp hội tim mạch Hoa Kỳ/ Trường môn tim mạch Hoa Kỳ) góp phần cải
thiện triệu chứng, giảm tử vong do suy tim, giảm tỉ lệ tái nhập viện do suy tim.
Mục tiêu: đánh giá hiệu quả ngắn hạn điều trị bệnh nhân suy tim mạn tính có
phân suất tống máu giảm trong 3 tháng theo các khuyến cáo hiện hành của ESC, AHA/
ACC, Hội tim mạch học Việt Nam (VNHA).
Kết quả: So sánh thời điểm ban đầu và thời điểm sau 3 tháng bệnh nhân suy tim
mạn tính có phân suất tống máu giảm được áp dụng kế hoạch điều trị theo chiến lược
kiểm soát, theo dõi toàn diện, áp dụng các biện pháp điều trị dùng thuốc, không dùng
thuốc và điều trị xâm lấn theo các khuyến cáo hiện hành, kết hợp giáo dục tích cực,
kết quả cho thấy tỉ lệ tuân thủ điều trị tăng (54 so với 94%, p<0,001), độ suy tim theo
NYHA (New York Heart Association) cải thiện (giảm tỉ lệ suy tim NYHA III 62 so với
12%, p <0,001), phân suất tống máu thất trái tăng 62 so với 12%, p <0,001(32,62 so
với 37,49%, p<0,001), tỉ lệ tái nhập viện do suy tim giảm (70% so với 22%, p<0,001)
có ý nghĩa thống kê.
EVALUATION OF SHORT-TERM TREATMENT THERAPY FOR
CHRONIC HEART FAILURE REDUCED EJECTED FRACTION PATIENTS
AT MILITARY HOSPITAL 175 CARDIAC CLINIC

Bệnh viện Quân y 175

Người phản hồi (Corresponding): Trương Đình Cẩm ()
Ngày nhận bài: 20/03/2018, ngày phản biện: 25/03/2018
Ngày bài báo được đăng: 30/3/2018
1

5


TẠP CHÍ Y DƯỢC THỰC HÀNH 175 - SỐ 13 - 3/2018

Summary
Background: Evidence-based medical statistics show that reasonable, scientific
and close application of current guidelines of well-established cardiac societies in
the world (European Society of Cardiology - ESC, American Heart Association/
American Cardiology College - AHA/ACC) for the management of chronic heart failure
reduced ejected fraction patients contributes to symptom improvement, mortality and
hospitalization rates due to advanced heart failure.
Objective: Evaluation of short-term treatment therapy for heart failure reduced
ejected fraction patients within 3 months based on current guidelines of ESC, AHA/
ACC, VNHA (Vietnamese National Heart Association)
Results and conclusion: Compared with baseline and 3-month profiles of
chronic heart failure reduced ejected fraction patients planned treatment strategy of
complete control and monitoring, pharmacological, non-pharmacological interventions
and device interventions based on current guidelines, results show an increase in
adherence to heart failure therapy rate (54 vs 94%, p<0,001), NYHA (New York Heart
Association) class change improvement with fewer patients in NYHA III (62 vs 12%, p
<0,001), elevated left ventricular ejected fraction (62 vs 12%, p <0,001), a reduction in
hospitalization due to advanced heart failure rate (70% vs 22%, p<0,001) respectively.
Keywords: heart failure, reduced ejected fraction
1. ĐẶT VẤN ĐỀ

Suy tim đang trở thành một gánh
nặng sức khỏe, chi phí y tế toàn cầu do tần
suất mắc bệnh ngày càng gia tăng, tỉ lệ tử
vong do suy tim và bệnh đồng mắc vẫn
cao mặc dù đã có nhiều tiến bộ về điều trị,
chăm sóc và quản lý suy tim suốt 3 thập
kỷ qua. Khoảng 50% bệnh nhân suy tim
tử vong sau 5 năm được chẩn đoán. Theo
số liệu thống kê cập nhật 2017 của Hiệp
hội tim mạch Hoa Kỳ (AHA), đến năm
2030 sẽ có khoảng 8 triệu người Mỹ mắc
suy tim, tiêu tốn khoảng 70 tỷ đô la.
Tại Đông Nam Á, Singapore là
quốc gia đầu tiên triển khai chương trình
quản lý suy tim quốc gia toàn diện trên
cơ sở kết hợp kiểm soát đa yếu tố, trong
6

đó phòng phám suy tim đóng vai trò là
một hạt nhân quan trọng. Hiệu quả của
chương trình đã đạt được nhiều thành tựu
như tăng tỉ lệ tuân trị, giảm tỉ lệ tái nhập
viện, tăng tỉ lệ bệnh nhân được áp dụng
các biện pháp điều trị xâm lấn hiện đại…
Tại Việt Nam, Hội tim mạch học quốc gia
(VNHA) đã ban hành khuyến cáo điều trị
suy tim từ 2015, được các bác sĩ áp dụng
rộng rãi trong thực hành lâm sàng cùng
với các khuyến cáo của Hội tim mạch
châu Âu (ESC), Trường môn tim mạch

Hoa Kỳ (ACC), Hội tim mạch Hoa Kỳ
(AHA). Các khuyến cáo đều nhấn mạnh
tính hiệu quả trong quản lý điều trị, chăm
sóc chuyên khoa bệnh nhân suy tim trên
cơ sở kiểm soát đa yếu tố. Tuy vậy, chưa
có nhiều nghiên cứu ở Việt Nam đánh giá


CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU KHOA HỌC

hiệu quả ngắn hạn cũng như trung hạn và
dài hạn khi áp dụng theo các khuyến cáo
trên ở đối tượng bệnh nhân suy tim phân
suất tống máu giảm.Mục tiêu nghiên cứu:
đánh giá kết quả ngắn hạn điều trị bệnh
nhân suy tim mạn tính có phân suất tống
máu giảm theo các khuyến cáo hiện hành
của ESC, AHA/ACC.
2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG
PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Đối tượng
50 bệnh nhân suy tim mạn tính có
phân suất tống máu giảmđiều trị ngoại trú
tại phòng khám tim mạch, bệnh viện Quân
y 175 từ tháng 3/2017 đến tháng 12/2017.
* Tiêu chuẩn lựa chọn: Tuổi ≥18
và ≤ 80, được chẩn đoán xác định suy tim
mạn tính có phânsuất tống máu giảm (EF
≤ 40%) theo tiêu chuẩn của Hiệp hội tim
mạch châu Âu (ESC), phân độ suy tim

NYHA II - III theo Hiệp hội tim mạch
New York (1966), đồng ý tham gia nghiên
cứu.
* Tiêu chuẩn loại trừ:Tuổi < 18
hoặc > 80, nghiện rượu hoặc các chất kích
thích, rối loạn tâm thần, suy tim do các
nguyên nhân có thể đảo ngược (cường
giáp, thiếu máu nặng…), bệnh đồng mắc
nặng (ung thư giai đoạn cuối, bệnh gan
hoặc bệnh phổi nặng…)
2.2. Phương pháp nghiên cứu
* Thiết kế nghiên cứu: tiến cứu

theo dõi dọc 3 tháng, mô tả cắt ngang.
* Nội dung nghiên cứu:
- Khai thác tiền sử bệnh, khám
lâm sàng
- Xét nghiệm cận lâm sàng: sinh
hóa máu (NTproBNP, hs-Troponin T,
glucose, HbA1c, ure, creatinin, bilan lipid
máu, bilan điện giải đồ, SGOT, SGPT…),
sinh hóa nước tiểu, công thức máu, ECG
12 đạo trình, XQ tim-phổi, siêu âm tim…
-Kết luận chẩn đoán, lập hồ sơ
bệnh án điều trị ngoại trú
- Lập kế hoạch điều trị, giáo dục
bệnh nhân chế độ dinh dưỡng, hoạt động
thể chất, sử dụng thuốc (tư vấn cặn kẽ tác
dụng điều trị của thuốc, một số tác dụng
không mong muốn thường gặp, cách nhận

biết và hướng xử trí ban đầu cho bệnh
nhân…)
1 lần

- Hẹn tái khám định kì 1 tháng/

- Đánh giá lại lâm sàng, xét
nghiệm sau 3 tháng, điều chỉnh phác đồ
điều trị
* Xử lý số liệu: phương pháp
thống kê y học, bằng chương trình phần
mềm Epi-Info 7.0, Excel 2007.
3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU&
BÀN LUẬN
3.1. Đặc điểm đối tượng nghiên
cứu tại thời điểm ban đầu

7


TẠP CHÍ Y DƯỢC THỰC HÀNH 175 - SỐ 13 - 3/2018

Bảng 3.1. Đặc điểm đối tượng nghiên cứu
Thông số

n

Tuổi (năm)

Giới nam

X ± SD, %

Thông số

n

X ± SD, %

63,89 ± 10,75

Bệnh động mạch ngoại vi

4

68,0

Bệnh phổi tắc nghẽn mạn

13

26,0

34


8,0

BMI (kg/m2)

21,83 ± 2,93

Bệnh thận mạn (eGFR < 60)

15

30,0

Cân nặng (kg)

55,42 ± 7,8

Thiếu máu mạn (Hb < 12 g/dl)

22

44,0

Tần số tim (lần/phút)

78,19 ± 10,94

Rung nhĩ

4

8,0

Huyết áp tâm thu (mmHg)

122,16 ± 18,02

Rối loạn nhịp thất

8

16,0

Huyết áp tâm trương (mmHg)

69,73 ± 7,78

NYHA II

19

31,0

EF thất trái (%)

32,62 ± 5,10

NYHA III

31

62,0

eGFR (ml/phút/1,73m2)

55,76 ± 18,36

Chẹn beta giao cảm

16

32,0

Hemoglobin (g/dl)

12,15 ± 1,57

ỨCMC/ƯC thụ thể AT1

50

100,0

NTproBNP (pg/ml)

7132

Lợi tiểu quai

50

100,0

Bệnh tim thiếu máu cục bộ

34

68,0

Lợi tiểu kháng aldosteron

43

86,0

Nhồi máu cơ tim cũ

17

34,0

ƯC kênh If

28

56,0

Đái tháo đường

15

30,0

Tái thông mạch vành

19

38,0

Tăng huyết áp

43

86,0

Cấy ICD/CRT

7

14,0

Rối loạn lipid máu

38

76,0

3.1.1 Đặc điểm tuổi, giới:
Tuổi trung bình nhóm nghiên
cứu là 63,89 ± 10,75, nam giới chiếm tỉ
lệ 68%. Đặc điểm tuổi, giới trên tương
đồng kết quả nghiên cứu của Hoong CW
(2015), nghiên cứu SHIFT (2010) trên
244 và 6505 bệnh nhân suy tim phân suất
tống máu giảm với tuổi trung bình lần lượt

là 66 và 60,4, tỉ lệ nam giới tương ứng là
65,2% và 76,5%. Dữ liệu thống kê dịch tễ
cho thấy trong số đối tượng trên 65 tuổi
phải đến cơ sở y tế vì khó thở khi gắng
sức, 1/6 các đối tượng này không được
chẩn đoán suy tim, nguy cơ mắc suy tim
tại độ tuổi 55 là 33% đối với nam, 28% đối
với nữ. Cùng với việc tăng tỉ lệ mắc các
8

yếu tố nguy cơ suy tim, cải thiện tỉ lệ tử
vong sau nhồi máu cơ tim thì dân số tuổi
cao cũng là yếu tố quan trọng góp phần
thúc đẩy tăng tần suất mắc suy tim.
3.1.2. Đặc điểm lâm sàng bệnh
nhân suy tim
* Đái tháo đường: 30% bệnh
nhân trong nghiên cứu của chúng tôi mắc
đái tháo đường, tỉ lệ này tương đương
trong nghiên cứu SHIFT (2010) là 30,5%,
thấp hơn so với dữ liệu tác giả Leong
KTG (2007) là 50,3%, Hoong CW (2015)
là 50,2%. Tăng đường huyết và đái tháo
đường rất thường gặp ở bệnh nhân suy
tim, làm nặng thêm toàn trạng và tiên


CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU KHOA HỌC

lượng cho bệnh nhân.

* Tăng huyết áp: Kết quả nghiên
cứu cho thấy tỉ lệ tăng huyết áp là 86%, cao
hơn dữ liệu nghiên cứu SHIFT (2010) là
66,5% và nghiên cứu Leong KTG (2007)
là 67,6%, Hoong CW (2015) là 68,4%.
Tăng huyết áp liên quan tăng nguy cơ mắc
suy tim, điều trị hạ huyết áp giúp giảm tần
suất mắc suy tim.
* Rối loạn lipid máu: Trong
nghiên cứu của chúng tôi, 76% bệnh
nhân bị rối loạn lipid máu, cao hơn số
liệu nghiên cứu của Hoong CW (2015) là
63,5%. Có thể tỉ lệ đối tượng suy tim có
rối loạn lipid máu trong 2 nghiên cứu cao
như vậy là do tỉ lệ bệnh nhân đồng mắc
đái tháo đường khá cao (30% và 50,2%),
trong đó rối loạn lipid máu rất thường gặp
ở bệnh nhân đái tháo đường.
* Bệnh mạch vành (bệnh tim
thiếu máu cục bộ, nhồi máu cơ tim
cũ): Bệnh động mạch vành (nhồi máu
cơ tim, bệnh tim thiếu máu cục bộ mạn)
vừa là nguyên nhân thường gặp, vừa là
yếu tố nguy cơ cao cho suy tim và bệnh
đồng mắc phổ biến ở bệnh nhân suy tim.
Nghiên cứu chúng tôi cho thấy 68% bệnh
nhân có bệnh tim thiếu máu cục bộ, 34%
tiền sử nhồi máu cơ tim với tỉ lệ bệnh nhân
được tái thông mạch vành thành công là
38%. Kết quả tương tự được ghi nhận ở

nghiên cứu Leong KTG (2007) với 66,5%
bệnh nhân suy tim có bệnh tim thiếu máu
cục bộ. Trong nghiên cứu SHIFT (2010),
67,5% suy tim do bệnh tim thiếu máu cục
bộ, trong đó 56% bệnh nhân bị nhồi máu
cơ tim trước đó. Nghiên cứu Hoong CW
(2015) chỉ ra 89,3% đối tượng bệnh nhân

có căn nguyên suy tim là do bệnh mạch
vành.
* Bệnh thận mạn: Trong nghiên
cứu chúng tôi, 30% bệnh nhân suy tim
mắc bệnh thận mạn với eGFR trung bình
55,76mL/phút, có thể do tỉ lệ bệnh nhân
đồng mắc đái tháo đường, tăng huyết áp
trong nghiên cứu khá cao (tương ứng 30%
và 86%), những bệnh nhân này nguy cơ
cao tổn thương thận trước đó do các bệnh
lý trên, làm giảm eGFR của nhóm nghiên
cứu.
* Thiếu máu mạn: 44% bệnh
nhân suy tim có thiếu máu mạn (Hb < 12
g/dl) trong nghiên cứu. Thiếu máu rất phổ
biến ở bệnh nhân suy tim, thường gặp ở
đối tượng nữ giới, nhiều tuổi và bệnh nhân
rối loạn chức năng thận, liên quan đến tình
trạng tái cấu trúc cơ tim, đáp ứng viêm và
quá tải thể tích.
* Bệnh phổi tắc nghẽn mạn
tính: Kết quả nghiên cứu cho thấy 26%

bệnh nhân mắc bệnh phối tắc nghẽn mạn,
gây khó khăn nhất định cho kế hoạch điều
trị. Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính ở bệnh
nhân suy tim nếu không được kiểm soát
thích hợp sẽ góp phần làm xấu toàn trạng
bệnh nhân, thúc đấy đợt suy tim mất bù
cấp phải nhập viện và không cải thiện tiên
lượng.
3.1.3. Đặc điểm phác đồ điều trị
thuốc tại thời điểm ban đầu
Trong nghiên cứu, 31% bệnh
nhân biểu hiện suy tim NYHA II và 62%
suytim NYHA III với EF trung bình
32,62%, do vậy 100% bệnh nhân được chỉ
định lợi tiểu quai và ƯCMC/ ƯC thụ thể
9


TẠP CHÍ Y DƯỢC THỰC HÀNH 175 - SỐ 13 - 3/2018

AT1, 86% bệnh nhân dùng thuốc kháng
aldosteron, cao hơn dữ liệu công bố trong
nghiên cứu SHIFT (2010) tương ứng là
91%, 83,5% và 60%. Tuy nhiên, tỉ lệ bệnh
nhân được chỉ định thuốc chẹn beta giao

cảm chưa cao 32%, tỉ lệ bệnh nhân được
kê ivabradin là 56%, thấp hơn so với số
liệu nghiên cứu SHIFT (2010) có 89,5%
bệnh nhân được kê chẹn beta giao cảm tại

thời điểm ban đầu.

Bảng 3.2.Điều trị thuốc chẹn beta giao cảm tại thời điểm ban đầu

Các yếu tố chính cân nhắc không chỉ định thuốc chẹn beta giao cảm
%
n
Đợt bùng phát COPD
9
18,0
Tụt huyết áp
10
20,0
Suy tim sung huyết
22
44,0
Mệt

12

Chỉ định thuốc chẹn beta giao cảm
tại thời điểm ban đầu trong nghiên cứu
chúng tôi ở đối tượng suy tim sung huyết
22%, tụt huyết áp 10%, đợt bùng phát
bệnh phổi tắc nghẽn mạn 9%, mệt 12%,
dẫn đến tỉ lệ bệnh nhân dùng thuốc chẹn
beta giao cảm chưa cao. Trong nghiên
cứu SHIFT (2010), chỉ 3,63% bệnh nhân
có bệnh phổi tắc nghẽn mạn, 1,1% mắc

24,0

hen phế quản, 1,95% tụt huyết áp, 0,58%
mệt, 0,84% suy tim sung huyết hoặc suy
tim mất bù cấp không được chỉ định thuốc
chẹn beta giao cảm tại thời điểm bắt đầu
nghiên cứu. Có thể do phần lớn các đối
tượng trong nghiên cứu SHIFT đã được
dùng chẹn beta giao cảm từ trước, đồng
thời mẫu nghiên cứu SHIFT tương đối lớn
trên 6505 bệnh nhân.

3.2. Đánh giá hiệu quả điều trị sau 3 tháng thông qua so sánh một số thông
số lâm sàng, cận lâm sàng
Bảng 3.3 So sánh một số thông số lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh nhân tai
thời điểm ban đầu (T0) và sau 3 tháng (T3)
Thông số

T0

T3

BMI (kg/m2)

(X, %)
22,41

(X, %)
21,26

0,092

Rung nhĩ (%)

TS tim (lần/phút)
HATT (mmHg)
HATTr (mmHg)

78,19
122,16
72,11

68,17
111,42
67,28

<0,001
0,004
0,007

eGFR
NTproBNP (pg/ml)
Hs-TnT (ng/ml)
AST (U/l)

55,75
7132
0,162
45,92

55,90
4562
0,064
36,59

0,972
0,007
0,401
0,190

10

p

Thông số

T0

T3

(X, %)
8,0

(X, %)
8,0

RL nhịp thất (%)
NYHA II (%)
NYHA III (%)

16,0
38,0
62,0

18,0
88,0
12,0

Nhập viện (%)
Tuân trị (%)
GD bệnh nhân (%)
Chẹn beta giao cảm

70,0
54,0
58,0
32,0

20,0
94,0
100
68,0

p

0,385

<0,001
<0,001
<0,001

<0,001
<0,001


CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU KHOA HỌC
ALT (U/l)

34,49

32,85

0,808

ỨCMC/ƯCTT AT1

100,0

100,0

EF thất trái (%)

32,62

37,49

<0,001

Lợi tiểu quai

100,0

100,0

Natri máu (mmol/l)
Kali máu (mmol/l)

137,55
3,84

136,26
3,89

0,141
0,684

Kháng aldosteron
ƯC kênh If

86,0
56,8

94,0
38,0

3.2.1. Thay đổi một số thông số
huyết động
Kết quả nghiên cứu cho thấy tần
số tim lúc nghỉ giảm (78,19 so với 68,17
lần/phút, p<0,001), huyết áp tâm thu giảm
(122,16 so với 111,42 mmHg, p = 0,004),

huyết áp tâm trương giảm (72,11 so với
67,28 mmHg, p = 0,007) có ý nghĩa thống
kê sau 3 tháng áp dụng phác đồ điều trị
chuẩn theo các khuyến cáo.
Trong nghiên cứu của chúng tôi,
tần số tim lúc nghỉ trung bình của bệnh
nhân sau 3 tháng đạt được mục tiêu điều
trị là 68,17 lần/phút. Kết quả này có thể
do tỉ lệ bệnh nhân được dùng chẹn beta
giao cảm tăng lên 68%. Ngoài ra, tần số
tim giảm còn do hoạt tính thần kinh giao
cảm và hệ renin-angiotensin-aldosteron
giảm sau 3 tháng điều trị chuẩn các thuốc
ƯCMC, ƯC thụ thể AT1, kháng aldosteron
đạt tỉ lệ tuân trị cao 94%, thuốc lợi tiểu
quai được dùng hợp lý giúp giảm quá tải
thể tích tuần hoàn.86% bệnh nhân trong
nghiên cứu bị tăng huyết áp, sau 3 tháng
huyết áp các đối tượng này giảm có ý
nghĩa thống kê, đạt được ngưỡng khuyến
cáo mà không gây ra các triệu chứng bất
lợi đáng kể phải điều trị. Kết quả này một
phần có thể do 100% bệnh nhân được chỉ
định các thuốc hạ áp (ƯCMC, ƯC thụ thể
AT1) tại thời điểm ban đầu, một số được
chỉnh liều và bổ sung hoặc điều chỉnh
thuốc chẹn beta giao cảm một cách thận

0,214
0,055

trọng.
3.2.2. Điều chỉnh phác đồ điều
trị thuốc
Sau 3 tháng được áp dụng phác
đồ điều trị tích cực, bao gồm các biện
pháp dùng thuốc, không dùng thuốc và cả
điều trị xâm lấn, tỉ lệ bệnh nhân có thể
dung nạp chẹn beta giao cảm tăng có ý
nghĩa thống kê so với thời điểm ban đầu
(32 so với 68%, p < 0,001), đây cũng là
lý do số lượng bệnh nhân được dùng
ivabradin giảm (56,8 so với 38%, p =
0,055), tỉ lệ bệnh nhân dùng thuốc kháng
aldosteron cũng tăng so với trước nhưng
chưa có ý nghĩa thống kê (86 so với 94%,
p = 0,214), không có bệnh nhân phải dừng
thuốc ƯCMC/ ƯC thụ thể AT1 do các tác
dụng phụ của thuốc (100 so với 100%)
* Ức chế men chuyển:Lợi ích
của ƯCMC cũng được ghi nhận trên đối
tượng rối loạn chức năng thất trái không
triệu chứng (giảm nguy cơ phát triển suy
tim, giảm tái nhập viện và tử vong). Về
nguyên tắc, việc chuẩn liều ƯCMC đến
liều dung nạp tối đa để đạt được tác dụng
ức chế thỏa đáng hệ renin–angiotensin–
aldosteron trong điều trị suy tim là rất
quan trọng, tuy nhiên bệnh nhân vẫn đạt
được lợi ích của ƯCMC ngay cả liều

tối thiểu. ƯC thụ thể AT1 là sự lựa chọn
thay thế cho ƯCMC chỉ khi bệnh nhân
không dung nạp được hoặc gặp tác dụng
phụ nghiêm trọng. Trong nghiên cứu
11


TẠP CHÍ Y DƯỢC THỰC HÀNH 175 - SỐ 13 - 3/2018

của chúng tôi, không có bệnh nhân được
chuẩn liều ƯCMC, ƯC thụ thể AT1 đến
liều dung nạp tối đa, có thể do thời gian
theo dõi điều trị 3 tháng chưa đủ, mặt khác
đối tượng nghiên cứu có eGFR trung bình
dưới 60 ml/phút, 30% bệnh thận mạn nên
việc chuẩn liều không dễ, được chúng tôi
tiến hành rất thận trọng. Sau 3 tháng chưa
phát hiện trương hợp nào không dung nạp
ƯCMC, ƯC thụ thể AT1 hoặc tác dụng
bất lợi phải dừng lại hoặc giảm liều. Điều
này cũng góp phần vào hiệu quả điều trị
bệnh nhân đạt được trong nghiên cứu.
* Chẹn beta giao cảm: Tỉ lệ bệnh
nhân dung nạp được thuốc chẹn beta giao
cảm tăng so với mức thấp thời điểm ban
đầu cũng là một ghi nhận đáng kể đem
lại lợi ích lớn cho công tác điều trị (32
so với 68%, p < 0,001). Tỉ lệ này tương
tự trong nghiên cứu của Leong KT (2007)
là 41.6% [5].Chẹn beta giao cảm được

khuyến cáo bắt đầu ở bệnh nhân suy tim
ổn định với liều khởi đầu thấp, tăng liều
dần dần tới liều dung nạp tối đa. Đối với
bệnh nhân nhập viện do suy tim cấp, chẹn
beta được bắt đầu hết sức cẩn trọng. Tuy
nhiên, cũng giống ƯCMC, không có bệnh
nhân trong nghiên cứu được chuẩn liều tối
đa chẹn beta có thể dung nạp được. Một
phần do e ngại các yếu tố đã được nêu ở
bảng 3.2 do đặc điểm bệnh đồng mắc và
diễn biến lâm sàng thực tế của đối tượng
nghiên cứu. Phần khác do khối lượng cơ
thể người Đông Nam Á nhỏ hơn (liều tối
đa ƯCMC, chẹn beta giao cảm khuyến
cáo được rút ra từ các nghiên cứu trên
người châu Âu và Mỹ, Trung Á) nên vẫn
còn nhiều tranh luận về khả năng dung
nạp thuốc và tính hiệu quả khi chuẩn liều
12

tối đa trên bệnh nhân Đông Nam Á.
* Thuốc ức chế kênh If
Ivabradin: Hiệu quả của ivabradin (một
thuốc làm giảm nhịp tim thông qua cơ chế
ức chế kênh If ở nút xoang, do vậy chỉ có
tác dụng ở bệnh nhân suy tim còn nhịp
xoang) đã được chứng minh qua nghiên
cứu SHIFT (2010), giúp giảm kết cục tử
vong và nhập viện do suy tim ở bệnh nhân
suy tim phân suất tống máu giảm ≤ 35%,

còn nhịp xoang với tần số tim lúc nghỉ ≥
70 lần/phút dù được điều trị tối ưu chẹn
beta giao cảm, ƯCMC hoặc ƯC thụ thể
AT1 và thuốc kháng aldosteron [3], [8].
Chúng tôi chỉ định ivabradin cho 56,8%
bệnh nhân ở thời điểm ban đầu trong
nghiên cứu theo khuyến cáo, do đa số
đối tượng còn triệu chứng suy tim (68%
suy tim NYHA III), tần số tim lúc nghỉ
trung bình 78,19 lần/ phút, EF trung bình
32,19%, 100% được điều trị ƯCMC hoặc
ƯC thụ thể AT1. Tỉ lệ bệnh nhân được
dùng ivabradin còn 38% sau 3 tháng vì
nhiều bệnh nhân đã được chỉ định chẹn
beta giao cảm, vì vậy chúng tôi giảm liều
ivabradin và gối chẹn beta giao cảm cho
các đối tượng. Điều này giúp tần số tim
trung bình giảm từ 78,19 xuống 68,17 lần/
phút, p < 0,001.
* Thuốc kháng thụ thể
aldosteron/
corticoid
khoáng
(spironolacton và eplerenon):
Kết quả nghiên cứu cho thấy có
tăng tỉ lệ bệnh nhân được chỉ định thuốc
kháng aldosteron sau 3 tháng nhưng chưa
có ý nghĩa thống kê (86 so với 94%, p =
0,214). Tất cả đối tượng dùng thuốc kháng
aldosteron đều được theo dõi chặt chẽ

CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU KHOA HỌC

chức năng thận, kali máu do 30% bệnh
nhân trong nghiên cứu có bệnh thận mạn.
Sau 3 tháng không có suy giảm e GFR
trung bình (55,75 so với 55,9 ml/phút, p
= 0,972), không tăng nồng độ kali máu
trung bình (3,84 so với 3,89, p = 0,684) có
ý nghĩa thống kê.
3.3. Đánh giá hiệu quả điều trị
* Công tác điều dưỡng chuyên
khoa suy tim: Trong nghiên cứu, bên cạnh
phác đồ điều trị được tư vấn, giải thích cặn
kẽ, tỉ mỉ bởi các bác sĩ chuyên khoa, thì
chế độ dinh dưỡng, tập luyện, dùng thuốc
và nhận biết một số tác dụng phụ thuốc
điều trị được đội ngũ điều dưỡng chuyên
khoa suy tim của chúng tôi thực hiện tốt.
Vì vậy, sau 3 tháng tỉ lệ bệnh nhân suy tim
nhận được tư vấn, giáo dục đầy đủ về các
biện pháp không dùng thuốc (điều chỉnh
lối sống, chế độ ăn…) tăng cao có ý nghĩa
thống kê so với thời điểm trước khi vào
nghiên cứu (58 so với 100%, p < 0,001).
Công tác điều dưỡng cũng góp phần đáng
kê tăng cao tỉ lệ bệnh nhân tuân thủ điều
trị sau 3 tháng (54 so với 94%, p < 0,001),
thời gian nằm viện ngắn hơn (8,6 ngày so

với 11,6 ngày).
Phân tích tính hiệu quả và tính
kinh tế của công tác điều dưỡng chuyên
khoa suy tim qua khảo sát của Hội tim
mạch Anh quốc về dịch vụ chăm sóc điều
dưỡng suy tim tại Anh (Đại học York) năm
2008 cho thấy chỉ 18% bệnh nhân suy tim
phải nhập viện nếu được điều dưỡng suy
tim tham gia chăm sóc sức khỏe, so với
97% bệnh nhân suy tim không được hưởng
dịch vụ này, với mức giảm ấn tượng 35%
nhập viện điều trị do mọi nguyên nhân.

* Cải thiện triệu chứng cơ năng
(độ suy tim theo NYHA) , phân suất
tống máu thất trái và tỉ lệ tái nhập viện
do suy tim:
Kết quả nghiên cứu sau 3 tháng
cho thấy phân suất tống máu thất trái tăng
(32,62 so với 37,49%, p < 0,001), nồng độ
NTproBNP giảm (7132 so với 4562 pg/ml,
p = 0,007), tỉ lệ bệnh nhân suy tim NYHA
III giảm (62 so với 12%, p <0,001), tỉ lệ
tái nhập viện giảm (70 so với 20%, p <
0,001) có ý nghĩa thống kê so với ban đầu.
Chức năng thất trái của bệnh nhân
cải thiện sau 3 tháng có lẽ nhờ được điều
chỉnh phác đồ điều trị (tăng tỉ lệ bệnh nhân
được chỉ định chẹn beta giao cảm và các
thuốc kháng aldosteron, 100% bệnh nhân

được chỉ đinh ƯCMC/ƯC thụ thể AT1
khi vào nghiên cứu và có chuẩn liều sau
3 tháng, tăng tỉ lệ tuân thủ điều trị, một số
bệnh nhân được điều trị xâm lấn theo chỉ
định như tái thông mạch vành, cấy máy
tạo nhịp…). Hệ quả là tình trạng chức
năng bệnh nhân cũng cải thiện thông qua
giảm tỉ lệ bệnh nhân suy tim NYHA III.
Nồng độ NTroBNP máu giảm do marker
sinh học này phản ánh khá trung thành
tình trạng quá tải thể tích. Cuối cùng giúp
giảm tỉ lệ nhập viện do suy tim.
4. KẾT LUẬN:
Kết quả điều trị và theo dõi ngắn
hạn trên 50 bệnh nhân suy tim phân suất
tống máu giảm theo các khuyến cáo hiện
hành của VNHA, ESC, AHA/ACC, nhận
thấy:
Có sự cải thiện rõ rệt về chức
năng thất trái (phân suất tống máu thất
13


TẠP CHÍ Y DƯỢC THỰC HÀNH 175 - SỐ 13 - 3/2018

trái tăng 32,62 so với 37,49%, p<0,001),
giảm triệu chứng cơ năng (giảm tỉ lệ suy
tim NYHA III 62 so với 12%, p <0,001),
giảm nồng độ NTproBNP (7132 so với
4562 pg/ml, p = 0,007), tăng tỉ lệ tuân trị

tăng (54 so với 94%, p<0,001), giảm tỉ lệ
tái nhập viện do suy tim (70% so với 22%,
p<0,001).
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. American College of Cardiology,
American Heart Association, Heart Failure
Society of America(2016), “2016 ACC/
AHA/HFSA Focused Update on New
Pharmacological Therapy for Heart Failure:
An Update of the 2013 ACCF/AHA
Guideline for the Management of Heart
Failure: A Report of the American College
of Cardiology/American Heart Association
Task Force on Clinical Practice Guidelines
and the Heart Failure Society of America”, J
Am Coll Cardiol. 2016 Sep 27;68(13):147688. doi: 10.1016/j.jacc.2016.05.011. Epub
2016 May 20.
2. American Heart Association
(2018), “Heart Disease and Stroke
Statistics-2018 Update: A Report From the
American Heart Association”, Circulation.
2018 Mar 20;137(12):e67-e492. doi: 10.1161/
CIR.0000000000000558. Epub 2018 Jan 31.
3. European Society of Cardiology,
Heart Failure Association(2016), “2016 ESC
Guidelines for the diagnosis and treatment
of acute and chronic heart failure: The Task
Force for the diagnosis and treatment of acute
and chronic heart failure of the European

14

Society of Cardiology (ESC)Developed with
the special contribution of the Heart Failure
Association (HFA) of the ESC”, Eur Heart J.
2016 Jul 14;37(27):2129-200. doi: 10.1093/
eurheartj/ehw128. Epub 2016 May 2.
4. Hoong CW, Lim CP, Gao
F, Chen Q, Kawa LB, Ching CK, Sim
DK. (2015),”Outcomes of heart failure
with preserved ejection fraction in a
Southeast Asian cohort”, J Cardiovasc Med
(Hagerstown). 2015 Sep;16(9):583-90. doi:
10.2459/JCM.0000000000000100
5. Leong KT, Goh PP, Chang BC,
Lingamanaicker J. (2007),”Heart failure
cohort in Singapore with defined criteria:
clinical characteristics and prognosis
in a multi-ethnic hospital-based cohort
in Singapore”, Singapore Med J. 2007
May;48(5):408-14
6. Scotish Heart Failure Nurse
Forum (2013), “Review of Specialist Heart
Failure Nurse Services Scotland 2013”, pp.8
7. Swedberg K, Komajda M, Böhm
M, Borer JS, Ford I, Dubost-Brama A,
Lerebours G, Tavazzi L; SHIFT Investigators.
(2010),“Ivabradine and outcomes in chronic
heart failure (SHIFT): a randomised
placebo-controlled study”, Lancet. 2010 Sep

11;376(9744):875-85. doi: 10.1016/S01406736(10)61198-1.
8. Hiệp hội tim mạch Việt Nam
(2017), “Khuyến cáo của Hội tim mạch Quốc
gia về chẩn đoán và điều trị suy tim: Cập nhật
2017”