Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của ung thư phổi không tế bào nhỏ ở bệnh nhân trên 70 tuổi tại bệnh viện bạch mai

ĐẠI

HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI
KHOA Y-DƯỢC

NGUYỄN VĂN KHUYNH

ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG
CỦA UNG THƯ PHỔI KHÔNG TẾ BÀO NHỎ
Ở

BỆNH NHÂN TRÊN 70 TUỔI
TẠI BỆNH VIỆN BẠCH MAI

KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP ĐẠI HỌC NGÀNH Y ĐA KHOA

HÀ NỘI - 2018


ĐẠI

HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI
KHOA Y-DƯỢC

Người thực hiện: NGUYỄN VĂN KHUYNH

ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG
CỦA UNG THƯ PHỔI KHÔNG TẾ BÀO NHỎ
Ở

BỆNH NHÂN TRÊN 70 TUỔI

TẠI BỆNH VIỆN BẠCH MAI

Khóa: QH.2012.Y
Người hướng dẫn : PGS. TS. PHẠM CẨM PHƯƠNG
Người hướng dẫn 2: PGS. TS. HOÀNG THỊ PHƯỢNG

HÀ NỘI - 2018


LỜI CẢM ƠN
Khi tôi được nhận làm khóa luận với đề tài về ung thư phổi, tôi cả m thấy
mình thật may mắn vì có cơ hội làm nghiên cứu về lĩnh vực mà mình đam mê.
Trong quá trình thực hiện khóa luận này, tôi đã nhận được rất nhiều sự giúp đỡ
và cỗ vũ từ các thầy cô, bạn bè tôi.
Lời đầu tiên, tôi xin gửi lời cảm ơn sâu sắc đến cô Phạm Cẩm Phương,
người đã dành một thời gian dài để chỉnh sửa cho tôi về đề tài này, cô cũng là
người hướng dẫn tôi đến những chủ đề mà tôi cần phải tìm hiểu để thực hiện tốt
khóa luận. Từ cô, tôi cảm thấy mình được trang bị thật nhiều kiến thức.
Tôi cũng muốn dành lời cảm ơn sâu sắc hất đến cô Hoàng Thị Phượng,
người đã dành nhiều thời gian để đọc và góp ý cho tôi về khóa luận này, cô đã
hướng dẫn tôi từ việc cần bổ sung những nội dung gì để làm sáng tỏ chủ đề mà
tôi nghiên cứu đến những lỗi chính tả cần phải s ử a trong khóa luận này.
Tôi cũng xin cảm ơn Trung tâm Y học Hạt nhân và Ung bướu, Phòng kế
hoạch tổng hợp, Bệnh viện Bạch Mai đã tạo thuận lợi, giúp đỡ tôi trong quá trình
thu thập số liệu.
Cuối cùng, tôi xin chân thành cảm ơn Khoa Y - Dược, Đại học Quốc gia
Hà Nội đã tạo điều kiện thu ận l ợi để tôi được học tập trong 6 năm qua, cảm ơn
toàn thể gia đình, bạn bè và nh ững người thân yêu đã luôn cỗ vũ tôi thực hiện
khóa luận này.
Hà Nội, ngày 05 tháng 05 năm 2018

Nguyễn Văn Khuynh


DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU, CHỮ VIẾT TẮT
CHT

Chụp cộng hưởng từ

CLVT

Chụp cắt lớp vi tính

EGFR

(Epidermal Growth Factor Receptor) Thụ thể ủa ếu tố
triển biểu mô

PET

(Positron Emission Tomography) Chụp cắt lớp positron

TKIs

(Tyrosine Kinase Inhibitors) Chất ức chế tyrosine kinase

UTP

Ung thư phổi

UTPKTBN

Ung thư phổi không tế bào hỏ

phát


STT
Bảng 1.1. Đánh giá toàn trạng theo WHO
Bảng 1.2. Danh sách một số đột biến
Bảng 1.3. Định nghĩa T, N, M và các dưới nhóm theo AJCC 7
Bảng 1.4. Bảng phân loại giai đoạn theo TNM
Bảng 3.1. Bệnh kèm theo
Bảng 3.2. Lý do vào viện
Bảng 3.3.

Các

Bảng 3.4.

Vị

Bảng 3.5.

Vị

Bảng 3.6.

Các

Bảng 3.7.

Đặ

Bảng 3.8.

Đặ

Bảng 3.9.

Gia

Bảng 3.10.

Điề


DANH MỤC CÁC HÌNH
STT
Hình 1.1. Tỷ lệ mắc các loại ung thư trên Thế giới
Hình 1.2. Tỷ lệ mắc các loại ung thư tại Việt Nam
Hình 1.3. Hình ảnh X quang ung thư phổi
Hình 1.4. Hình ảnh cắt lớp vi tính ung thư phổi
Hình 1.5. Hình ảnh cắt lớp vi tính và PET, PET/CT ung thư phổi
Hình 3.1. Phân bố tuổi
Hình 3.2. Phân bố giới tính
Hình 3.3. Thời gian phát hiện bệnh
Hình 3.4. Tiền sử hút thuốc
Hình 3.5. Tiền sử ung thư gia đình
Hình 3.6. Tình trạng suy dinh dưỡng

MỤC LỤC

MỞ ĐẦU............................................................................................................... 1
CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN..................................................................................3
1.1. Ung thư phổi không tế bào nhỏ................................................................... 3
1.1.1. Khái niệm.............................................................................................. 3
1.1.2. Tình hình ung thư phổi trên Thế giới và tại Việt N m........................... 3
1.1.3. Yếu tố nguy cơ.......................................................................................5
1.1.4. Triệu chứng lâm sàng............................................................................ 7
1.1.5. Triệu chứng cận lâm sàng......................................................................9
1.1.6. Chẩn đoán giai đoạn ung thư phổi không tế bào nhỏ.......................... 12
1.2. Điều trị ung thư phổi không tế bào nhỏ.....................................................16
1.3. Các nghiên cứu về hiệu quả điều trị ung thư phổi không tế bào nhỏ ở bệnh
nhân trên 70 tuổi...............................................................................................17
1.3.1. Trên Thế giới....................................................................................... 17
1.3.2. Tại Việt Nam........................................................................................18
CHƯƠNG 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU...................19
2.1. Đối tượng nghiên cứu................................................................................ 19
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn.............................................................................19
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ...............................................................................19
2.2. Phương pháp nghiên cứu........................................................................... 19
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu............................................................................. 19
2.2.2. Cỡ mẫu.................................................................................................19


2.2.3. Kỹ thuật chọn mẫu...............................................................................20
2.2.4. Chỉ số nghiên cứu................................................................................20
2.3.4. Phương pháp thu thập số liệu.............................................................. 21

2.3.5. Phân tích số liệu...................................................................................21
2.3.6. Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu........................................................21
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU............................................................22
3.1. Đặc điểm của đối tượng nghiên cứu..........................................................22
3.1.1. Tuổi......................................................................................................22
3.1.2. Giới......................................................................................................22
3.1.3. Thời gian phát hiện bệnh..................................................................... 23
3.1.4. Tiền sử hút thuốc................................................................................. 24
3.1.5. Tiền sử bệnh tật bản thân, bệnh kèm theo........................................... 24
3.1.6. Tiền sử ung thư gia đình...................................................................... 25
3.2. Đặc điểm lâm sàng.....................................................................................26
3.2.1. Lý do vào viện..................................................................................... 26
3.2.2. Các triệu chứng lâm sàng.................................................................... 27
3.2.3. Đặc điểm thể trạng bệnh nhân............................................................. 27
3.3. Đặc điểm ận lâm sàng...............................................................................28
3.3.1. Ch ẩn đoán hình ảnh............................................................................28
3.3.2. Xét nghiệm máu...................................................................................29
3.3.3. Mô bệnh học........................................................................................ 30
3.4. Đặc điểm chẩn đoán và điều trị................................................................. 31
3.4.1. Chẩn đoán giai đoạn bệnh................................................................... 31


3.4.2. Điều trị.................................................................................................31
CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN...................................................................................33
4.1. Đặc điểm bệnh nhân.................................................................................. 33
4.1.1. Tuổi......................................................................................................33
4.1.2. Giới......................................................................................................33
4.1.3. Thời gian phát hiện bệnh..................................................................... 33
4.1.4. Tiền sử hút thuốc................................................................................. 34
4.1.5. Tiền sử bệnh tật bản thân.....................................................................34

4.1.6. Tiền sử ung thư gia đình...................................................................... 35
4.2. Đặc điểm lâm sàng.....................................................................................35
4.2.1. Lý do vào viện..................................................................................... 35
4.2.2. Các triệu chứng lâm sàng.................................................................... 35
4.2.3. Đặc điểm thể trạng bệnh nhân............................................................. 36
4.3. Đặc điểm cận lâm sàng..............................................................................37
4.3.1. Chẩn đoán hình ảnh.............................................................................37
4.3.2. Xét nghiệm máu...................................................................................38
4.3.3. Mô bệnh học........................................................................................ 39
4.4. Các y ếu tố liên quan đến tiên lượng......................................................... 40
KẾT LUẬN..........................................................................................................42
Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của ung thư phổi không tế bào nhỏ ở bệnh
n ân rên 70 tuổi.................................................................................................... 42
1.

2. Một số yếu tố liên quan đến tiên lượng bệnh...................................................42
DANH MỤC TÀI LIỆU THAM KHẢO


PHỤ LỤC


MỞ ĐẦU
Ung thư phổi (UTP) là một trong các bệnh ung thư phổ biến nhất và là
nguyên nhân gây tử vong thường gặp nhất do ung thư tại Việt Nam [21]. Theo
Globocan 2012, tại Việt Nam, UTP là một trong năm loại ung thư thường g ặp
nhất (ung thư gan, phổi, dạ dày, vú và đại tràng với tỷ lệ lần lượt là 17,6%,
17,5%, 11,4%, 8,9% và 7,0%), bệnh nhân được chẩn đoán UTP có thời gi n sống
thêm 5 năm thấp, chỉ có 8,7% và số trường hợp tử vong do UTP chiế 20,6%
trong tổng số các trường hợp tử vong do tất cả các loại ung thư [21]. Hậu quả

gánh nặng tử vong do UTP là rất lớn, với UTP gây tử vong gần 94,7 nghìn người
mỗi năm tại Việt Nam và gần 1,59 triệu người mỗi năm trên Thế gi ới [21, 38].
UTP chia thành 2 nhóm chính là u g thư phổi không tế bào nhỏ (UTPKTBN)
(chiếm khoảng 75-80%) và UTP t ế bào nhỏ (chiếm khoảng 20-25%)
[21].

UTPKTBN là bệnh phổ biến ở người trên 70 tuổi với độ tuổi trung bình

được chẩn đoán là 70 tuổi và 1/3 bệnh nhân từ 70 tuổi trở lên, tuy tỷ lệ này có
khác nhau giữa các nước [19]. Trong điều tra dị h tễ học của Hoa Kỳ về UTP
trong giai đoạn 1988 đến 2003, trong 316682 bệnh nhân được nghiên cứu: bệnh
nhân từ 70 tuổi trở lên chiếm 47% và dưới 70 tuổi chiếm 53% [44]. Như vậy, số
bệnh nhân UTPKTBN ở bệnh nhân trên 70 tuổi chiếm tỷ lệ cao.
Kết quả điều trị UTP ph ụ thuộc vào thể trạng người bệnh hơn là tuổi,
người trên 70 tuổi nếu thể trạng tốt và không có bệnh kèm theo có thể được điều
trị với kết quả mang lại tương tự như người trẻ [39]. Ngoài ra, nghiên cứu của
Kim YC và cộng sự (Hàn Quốc) trong báo cáo điều tra cả nước về UTP năm
2005 [27], các yếu tố tiên lượng điều trị UTP bao gồm: tuổi, giới, toàn trạng, mô
bệnh học, giai đoạn và phương pháp điều trị.
Ở

Việt Nam, các nghiên cứu về đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và yếu tố

tiên lượng liên quan đếu hiệu quả điều trị UTP ở đối tượng người cao tuổi còn ít,
vì vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu với đề tài: “Đặc điểm lâm sàng, cận lâm
sàng của ung thư phổi không tế bào nhỏ ở bệnh nhân trên 70 tuổi tại Bệnh
viện Bạch Mai” với 2 mục tiêu sau:

1

1.

Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của ung thư phổi không tế bào nhỏ ở

bệnh nhân trên 70 tuổi tại Bệnh viện Bạch Mai.
2.

Mô tả một số yếu tố liên quan đến tiên lượng bệnh ở nhóm đối tượng trên.

2


CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN
1.1. Ung thư phổi không tế bào nhỏ
1.1.1. Khái niệm
Ung thư phổi (UTP) là bệnh với sự xuất hiện của khối u ác tính trong nhu
mô phổi, có nguồn gốc từ biểu mô niêm mạc phế quản, phế nang, ác tuyến của
phế quản hoặc các thành phần khác của phổi [18].
UTP được chia thành 2 loại chính là UTP tế bào nhỏ và ung thư phổi
không tế bào nhỏ (UTPKTBN), UTPKTBN tiếp tục được chia t ành ung thư biểu
mô tuyến (có nguồn gốc từ các tế bào tiết nhày), ung thư biểu mô vảy (có nguồn
gốc từ tế bào đường dẫn khí trong phổi), ung thư biểu mô t ế bào lớn và loại
không xác định [43].
1.1.2. Tình hình ung thư phổi trên Thế giới và tại Việt Nam
1.1.2.1. Trên Thế giới
thế kỷ 20, UTP hiếm gặp, mổ tử thi ở Hoa Kỳ và Tây Âu năm 1916,
Adler tìm thấy UTP ở <0,5% của tất cả trường hợp ung thư [15]. Sau vài thập kỷ,
Ở

tình trạng UTP tăng đáng kể. Theo Globocan 2012, UTP là loại ung thư phổ biến
nhất trong các loại ung thư thường gặp (5 loại ung thư thường gặp nhất bao gồm
UTP, vú, đại trực tràng, tiền li ệt tuyến và dạ dày với tỷ lệ lần lượt là 13,0%,
11,9%, 9,7%, 7,8% và 6,8%) và UTP cũng là nguyên nhân gây tử vong nhiều
nhất trong các loại ung thư (5 loại ung thư gây tử vong thường gặp nhất bao gồm
phổi, gan, dạ dày, đại trự tràng và vú với tỷ lệ lần lượt là 19,4%, 9,1%, 8,8%,
8,5% và 6,4%) [21].

3


Hình 1.1. Tỷ lệ mắc các loại ung thư trên Thế giới
(Nguồn: Globocan 2012)
Nhờ sự kéo dài của tuổi thọ, thống kê vào năm 2015 của Viện Ung thư
Quốc gia (Hoa Kỳ) cho thấy hầu hết trường hợp được chẩn đoán là ở bệnh nhân
trên 65 tuổi và tuổi trung bình được chẩn đoán là 70 tuổi [25]. Tiên lượng điều trị
UTP xấu, tổng số trường hợp tử vong o UTP năm 2012 là 8201,6 nghìn người,
và tỷ lệ số trường hợp UTP sống hơn 5 năm chỉ chiếm 5,8% [21]. Theo trung
tâm thống kê sức khỏe Hoa Kỳ, UTP là nguyên nhân gây tử vong do ung thư
hàng đầu ở người trên 70 tuổi, với hơn 50% người trên 70 tuổi ở giai đoạn muộn
của UTPKTBN (giai đoạn không thể phẫu thuật, di căn hoặc cả hai) [28].
1.1.2.2. Tại Việt Nam
Tại Việt Nam, do sự phổ biến của viêm gan mạn (viêm gan B, C), ung thư
gan là loại ung thư thường gặp nhất tại Việt Nam, UTP đứng thứ 2 sau ung thư
gan [21]. UTP cũng là nguyên nhân gây tử vong do ung thư hàng đầu tại Việt
Nam (chiế m 20,6%, sau ung thư gan là 22,1%) [21]. Tiên lượng sống hơn 5 năm
của UTP là 8,7%, có cao hơn so với Thế giới (5,8%) [21].

4

Hình 1.2. Tỷ lệ mắc các loại ung thư tại Việt Nam
(Nguồn: Globocan 2012)
Theo một ghi nhận tình hình ung thư tại Hà Nội từ năm 2001 đến 2004, tỷ
lệ mắc ung thư là 40,2/100000 nam và 10,6/100000 nữ [13].
UTPKTBN là nhóm bệnh UTP thường gặp nhất (UTPKTBN chiếm 7580% và UTP tế bào nhỏ chiếm 20-25%) [21].
Theo thống kê hằng năm tại Trung tâm Y học hạt nhân và ung bướu, Bệnh
viện Bạch Mai, hằng năm có khoảng trên 2000 trường hợp bệnh nhân UTP đến
khám và điều trị, trong số đó, khoảng 80% số trường hợp có mô bệnh học là
UTPKTBN, và 20% số trường hợp là UTP tế bào nhỏ [6].
1.1.3. Yếu tố nguy cơ
Trên toàn ầu, UTP ở nam nhiều hơn ở nữ, phản ánh mức độ hút thuốc (gọi tắt
là hút thu ốc), không có bằng chứng chỉ ra rằng phụ nữ hay nam giới nhạy cảm với
tác dụng gây ung thư của thuốc lá hơn. Nhờ ảnh hưởng tác động của việc tập trung
ki ểm soát thuốc lá, thành công bước đầu thể hiện ở việc tỷ lệ xuất hiện ung

ư ở nam đã giảm và ổn định ở tất cả các quốc gia, ngược lại tỷ lệ ở nữ lại tăng
lên và ít ổn định giữa các quốc gia [16, 18]. Trong một nghiên cứu khác, khi hồi
cứu dữ liêu lâm sàng ở 122 bệnh nhân từ 70 tuổi trở lên từ năm 2005 đến năm
2011, kết quả cho cho thấy tuổi trung bình được chẩn đoán là 76 và 70% bệnh
t

5


nhân là nam, 46% bệnh nhân chưa từng hút thuốc và 19% bệnh nhân có tình
trạng suy dinh dưỡng (với chỉ số khối cơ thể <18,5 Kg/m 2) [26]. Hơn 50%
trường hợp UTP được chẩn đoán tại Hoa Kỳ là những người không hút thuốc
hay người bỏ thuốc lâu (3-5 năm), có khoảng 200,000 trường hợp UTP tại Hoa
Kỳ không hút thuốc, điều này làm tỷ lệ người tử vong do UTP ở người không hút

thuốc nằm trong nhóm 10 nguyên nhân gây tử vong do ung thư ở Hoa Kỳ [38].
Như vậy, kết quả nghiên cứu cho thấy chưa có mối tương quan rõ giữa hút thuốc
và UTP, và ung thư ở nam chiếm tỷ lệ cao hơn. Nguyên nhân của UTP phức tạp
và chưa hiểu hết [18].
Khoảng 10% UTP liên quan đến phơi nhiễm ngh ề nghiệp [30]. Những
chất có thể gây ung thư bao gồm: amiang, arsen, cadmium, chromium, nickel,
radon và vinyl chloride; trong đó amiang được chú ý nhiều nhất vì được dùng
rộng rãi và đã được xác định là chất gây ung thư vào những năm 1940 [29]. Đã
có có một cuộc tranh luận liệu phơi nhiễm với amia g gây UTP hay UTP xuất
hiện thứ phát sau bệnh phổi do bụi amiang (một loại bệ h phổi kẽ do amiang gây
ra) và nghiên cứu trên một nhóm đối tượng lớn đã được tiến hành vào những
năm 1980 trên nhóm đối tượng phơi nhiễm amiang, bệnh phổi do bụi amiang
(gọi tắt là bệnh bụi amiang) có kèm hút thuốc và không hút thuốc [18, 29]. Kết
quả chỉ ra ở nhóm không hút thuốc, UTP tăng ở nhóm phơi nhiễm amiang đơn
thuần và tăng hơn nữa nếu có bệnh bụi amiang; ở nhóm hút thuốc cũng cho kết
quả tương tự. Do đó, bệnh bụi amiang đã được kết u ận làm tăng nguy cơ UTP,
đặc biệt ở người hút thuốc, phơi nhiễm amiang đơn thuần cũng làm tăng nguy
cơ, nhưng với mức độ ít hơn [29].
Hiện t ại, chưa có bằng chứng khẳng định sự khác nhau quan trọng liên quan
đến gi ới tính trong tính nhạy cảm với yếu tố nguy cơ là thuốc lá [16]. Yếu tố kinh
tế - xã hội bao gồm cả giáo dục và thu nhập được xem là liên quan nghịch với nguy
cơ [18]. Yếu tố cách sống, bao gồm chế độ ăn (nhiều trái cây và rau quả), vận động
thể lực đã được miêu tả là có vai trò tích cực trong giảm thiểu UTP [23]. Bằng
chứng về vận động thể lực không rõ ràng, mặc dù mức độ cao của hoạt động thể lức
đã được nhắc đến là có quan hệ với nguy cơ ung thư thấp [40].

6


1.1.4. Triệu chứng lâm sàng

Khoảng 25% bệnh nhân UTP được chẩn đoán ở giai đoạn sớm, những
bệnh nhân này không có triệu chứng điển hình [18, 32]. Các triệu chứng điển
hình bao gồm các triệu chứng liên quan đến khối u (các triệu chứng về hô hấp),
triệu chứng di căn và các hội chứng cận u [32].
1.1.4.1. Triệu chứng hô hấp
Triệu chứng hô hấp thường gặp nhất là ho, ho ra máu và khó thở [32]. Ho là
triệu chứng chủ yếu, gặp ở khoảng 80% các trường hợp có biểu hiện lâm sàng, ho
có thể biểu hiện do ảnh hưởng của khối u lên đường dẫn khí (gây tắc nghẽn bên
ngoài hoặc bên trong), xẹp phổi sau tắc nghẽn và nhi ễ m khuẩn/viêm nhiễm đường
dẫn khí kèm tiết dịch. Ho ra máu có thể do viêm hiễm đường dẫn khí hoặc hoại tử,
nhưng có thể liên quan đến hoại tử khối u và tạo hang [1]. Khó thở có thể xuất hiện
nặng dần do những biến đổi của nhữ g mô xung quanh khối u, bao gồm: tắc nghẽn
cơ học đường dẫn khí, sự lan rộng của hệ bạch huyết, tràn dịch màng phổi, tình
trạng tăng đông máu với tắc mạ h phổi hoặc tràn dịch màng ngoài tim.
Ngoài ra trong UTP bệnh nhân có thể đau ngực, đau ngực có thể do sự xâm
lấn trực tiếp của khối u vào các tổ chức kế cận như xâm lấn thành ngực hoặc đám
rối cánh tay (hội chứng Pancoast Tobias: đau đỉnh ngực và vai lan cánh tay kèm
thèm theo dị cảm vùng da chi phối bởi thần kinh C7-T1); bệnh nhân cũng có thể
khàn tiếng khi khối u xâm lấn đến thần kinh thanh quản quặt ngược, hội chứng
Horner (sụp mi, co đồng tử và giảm tiết mồ hôi) từ sự xâm lấn của chuỗi giao cảm
và hạch sao; hội ứng tĩnh mạch chủ trên hoặc chèn ép tim [1, 32].

1.1.4.2. Triệu chứng di căn
Triệu chứng di căn bao gồm các triệu chứng ở thể trạng và các triệu chứng
liên quan đến cơ quan di căn. Vị trí di căn thường gặp nhất của UTPKTBN là não,
xương, gan, tuyến thượng thận và phổi. Triệu chứng thần kinh tại chỗ, đau đầu dai
dẳn, đau xương hoặc giảm cân không rõ nguyên nhân, chán ăn, mệt mỏi… có thể
làm tăng nghi ngờ về bệnh di căn. Tương tự như vậy, bất thường xét nghiệm như

7

thiếu máu, bất thường chức năng gan, tăng calci máu cũng tăng nghi ngờ về sự
lan rộng của UTP [32].
Tùy vị trí di căn mà có thể có những biểu hiện khác nhau. Di căn não có
thể gây hội chứng tăng áp lực nội sọ và liệt các dây thần kinh khu trú. Di căn
xương có thể gây tình trạng đau xương, gãy xương. Di căn hạch có thể biểu hiện
hạch to, dính. Di căn gan có thể biểu hiện đau bụng vùng mạn sườn phải... [3].
Ở

giai đoạn di căn, bệnh nhân thường có biểu hiện gầy sút cân, sốt nhẹ và

mệt mỏi [3]. Đánh giá toàn trạng dựa theo tiêu chuẩn củ Tổ chức Y tế Thế giới
(WHO) bao gồm 5 mức độ [31]:
Bảng 1.1. Đánh giá toàn trạng theo WHO
Mức độ
0
1
2
3
4
1.1.4.3. Hội chứng cận u
Hội chứng cận u cũng được miêu tả với UTP, quan trọng để xác nhận là triệu
chứng này là không liên quan đến bệnh di căn và không tác động liệu pháp chữa
bệnh. Hạ natri máu liên quan đến hội chứng tăng tiết ADH là thường gặp nhất với
UTP tế bào nhỏ, nhưng có thể xảy ra với UTPKTBN. Tăng calci máu liên quan đến
sản xuất lạc vị trí của hormon giống cận giáp thường gặp hơn tăng calci máu do di
căn xương và thường gặp nhất đối với ung thư biểu mô vảy. Cor icotrophin lạc vị trí
(gây hội chứng Cushing) thường liên quan với UTP tế bào nhỏ oặc giai đoạn sớm
của ung u biểu mô. Bệnh xương khớp phì đài tổn thương phổi (hypertrophic

pulmonary osteoarthropathy) biểu hiện điển hình như bệnh đau khớp và đối xứng
của chi liên quan với dấu hiệu đặc thù của cấu tạo màng xương

8


mới của xương dài. Hội chứng thần kinh (neurologic syndromes) ít gặp nhưng
bao gồm hội chứng nhược cơ Lambert-Eaton và bệnh thần kinh cảm giác bán cấp
viêm màng não tủy, cả là điển hình liên quan đến UTP tế bào nhỏ [18, 32].
1.1.5. Triệu chứng cận lâm sàng
1.1.5.1. Đặc điểm về chẩn đoán hình ảnh
-

Chụp X quang phổi giúp phát hiện khối u (về vị trí, số lượng, kích

thước). Chụp phổi chuẩn có thể phát hiện một tổn thương có đường kính từ 5 cm
trở lên, những tổn thương dưới 5 cm thì khó phát hiện hơn [1]. Đặc điểm X
quang của UTP được mô tả là dạng đám mờ hoặc nốt mờ, ranh gi ới phía ngoài
không rõ, ranh giới phía trong hòa vào trung thất, có thể có bờ tua gai, kèm theo
hoặc không tình trạng rối loạn thông khí ở phổi [3].

Hình 1.3. Hình ảnh X quang ung

Hình 1.4. Hình ảnh cắt lớp vi tính ung

thư phổi

thư phổi

-

(Nguồn: Hani Al Salam,

(Nguồn: Lawrence Chia Wei Oh,

Radiopaedia.org)

Radiopaedia.org)

Chụp cắt lớp vi tính (CLVT) có độ nhạy cao hơn X quang phổi (độ nhạy

k oảng 63%, độ đặc hiệu khoảng 60%), ngoài ra còn giúp đánh giá tình trạng
hạch t ung thất và rốn phổi (hạch được nghi ngờ ác tính khi có đường kính lớn
hơn 1 cm), tình trạng di căn não, di căn các tạng trong ổ bụng [1].
9


-

Chụp cộng hưởng từ (CHT) có vai trò trong đánh giá tình trạng di căn

não và xâm lấn thành ngực với độ nhạy và độ đặc hiệu tương đương CLVT [1].
-

Xạ hình xương có vai trò trong đánh giá tình trạng di căn xương.

-

Chụp cắt lớp positron (Positron Emission Tomography – PET) giúp đánh

giá mức độ lan tràn của bệnh với độ nhạy và độ đặc hiệu hơn hẳn CLVT (93% và

94%, tương ứng) [1].

Hình 1.5. Hình ảnh cắt lớp vi tính và PET, PET/CT ung thư phổi
(Nguồn: Todd B odgett, University of Pittsburgh Medical Center, Hoa Kỳ)

1.1.5.2. Đặc điểm về xét nghiệm máu
Xét nghiệm máu thường không được nói nhiều đến với vai trò chẩn đoán
UTPKTBN mà thường được xét nghiệm để đánh giá toàn trạng trước, trong và sau
điều tr ị (xét nghiệm đánh giá số lượng bạch cầu, chức năng gan, chức năng thận…)
[5].

Mộ t số chất chỉ điểm ung thư có thể tăng khi xét nghiệm máu như: CYFRA

21-1, CEA (trong ung thư biểu mô tuyến), SCC (trong ung thư biểu mô vảy) [3].
N oài ra, xét nghiệm máu còn giúp phát hiện một số hội chứng cận u như tăng
calci máu [5].

10


1.1.5.3. Đặc điểm mô bệnh học
Sinh thiết qua nội soi phế quản hoặc sinh thiết xuyên thành ngực dưới
hướng dẫn của CLVT vào khối u có vai trò chẩn đoán xác định bệnh [5]. Thống
kê ở Hoa Kỳ cho thấy ung thư biểu mô tuyến chiếm tỷ lệ cao nhất (50%), sau đó
là biểu mô vảy (20%) và tế bào lớn (10%) [43]; ở Việt Nam, tỷ lệ này là 35-40%,
30% và 10-15%, tương ứng [1].
1.1.5.4. Đặc điểm gen
Nhờ những giá trị liên quan đến điều trị đã đặt vấn đề cần phải hiểu thấu

đáo về đặc điểm gen của tế bào ung thư [20]. Nhiều độ t biến đã được biết đến
như [18]:
Bảng 1.2. Danh sách mộ t số đột biến
Đột biến
Biểu mô tuyến
Đột biến gen EGFR
Sắp xếp lại gen ALK
Sắp xếp lại gen ROS1
Đột biến HER2
Đột bến gen BRAF
Sắp xếp l ạ i gen RET
Biểu mô v ảy
Độ bi ến gen DDR2
Trong danh sách các đột biến trên, đột biến gen mã hóa cho thụ thể của yếu
tố phát triển biểu mô (epidermal growth factor receptor: EGFR) được chú ý nhiều vì
kết quả nhanh và mạnh khi sử dụng thuốc điều trị đích [18]. Thập kỷ vừa qua,

11


nhân loại đã phát minh ra nhiều thuốc điều trị đích, đã làm chiến lượt điều trị ở
bệnh nhân UTPKTBN thay đổi sâu sắc, trong đó đột biến gen EGFR đã đáp ứng tốt
với chất ức chế tyrosine kinase (tyrosine kinase inhibitors: TKIs) bao g ồm các
thuốc: gefitinib, erlotinib, afatinib và có thời gian sống không tiến triển dài hơn
(longer progression free survival, là tình trạng có ung thư, nhưng bệnh không tiến
triển – không tăng trưởng hay phát tán u trong và sau điều trị) [35]. Tuy nhiên,
không phải loại đột biến nào trên gen EGFR cũng gây đáp ứng với thuốc TKIs. Đột
biến gen EGFR còn được chia thành 2 nhóm chính: một nhóm liên quan đến tính
nhạy cảm với thuốc TKIs (bao gồm đột biến: mất đoạn trên exon 19 và đột biến
thay thế ở codon 858 trên exon 21(phổ biến nhất), biến arginine thành leucine (viết

tắt là L858R), một nhóm liên quan đến tính kháng thuốc TKIs [22]. Theo nghiên
cứu của Mai Trọng Khoa và cộng sự (Bệ h viện Bạch Mai, Hà Nội) trên
479

trường hợp bệnh nhân được xét nghiệm độ t biến gen EGFR, tỷ lệ có đột

biến EGFR chiếm 40,5% (trong đó các yếu tố: gi ới tính nam, có hút thuốc, mô
bệnh học loại biểu mô tuyến chiếm tỷ lệ cao hơ ), tỷ lệ đột biến mất đoạn trên
exon 19 và thay thế L858R trên exon 21 chiếm tỷ lệ lần lượt là 53,3% và 40,8%
[6], như vậy các đột biến liên quan đến đáp ứng thuốc TKIs chiếm tỷ lệ cao.
1.1.6. Chẩn đoán giai đoạn ung thư phổi không tế bào nhỏ
Giai đoạn UTP được phân loại theo TNM gồm các yếu tố về kích thước
khối u (giai đoạn T – tum r), sự xâm lấn của khối u đến hạch (giai đoạn N –
node) và vị trí di căn xa (giai đoạn M – metastasis). Gần đây, hiệp hội quốc tế về
nghiên cứu UTP (internati nal association for the study of lung cancer IASLC,
thống kê dữ liệu của hơn 100,000 bệnh nhân, từ năm 1990 đến năm 2000 ở 46
nguồn từ 19 quốc gia ở Nam Mỹ, Châu Á, Australia và Châu Âu, đã thống nhất
sự phân nhóm UTPKTBN như sau [24, 41], [37]:

12


Bảng 1.3. Định nghĩa T, N, M và các dưới nhóm theo AJCC 7
Mục

Địn

T
T0
T1

Không khối u

Khối u <=3 cm (b), bao qu

không gần hơn đầu gần ph

T1a

Khối u <=2 cm (b)

T1b

Khối u >2 nhưng <=3 cm

T2

Khối u >3 nhưng <=7 cm
điều sau (c): Xâm lấn màn
quản chính cách carina về
phổi/viêm phổi tắc nghẽn
không liên quan đến toàn

T2a

U >3 nhưng <=5 cm (b)

T2b

U >5 nhưng <=7 cm(b)

U >7 cm(a)

hoặc xâm lấn trực tiếp vào

kinh oành, màng phổi trung thất, ng

T3

hoặ khối u ở phế quản ch
(d)

ho ặc xẹp phổi/viêm phổi t
u riêng rẽ trong cùng 1 thù

Khối u ở bất kỳ kích thườ
T4

lớn, khí quản, thần kinh th
quản, thân đốt sống


13

hoặc carina hoặc nốt u riê
nhau
N
N0

Không di căn hạch vùng

N1

Di căn hạch xung quanh p
quanh rốn phổi và hạch tr
trực tiếp (involvement by

N2

Di căn hạch trung thất cùn

N3

Di căn hạch trung thất đối

thang hoặc trên xương đò

M
M0

Không di căn xa
Nốt u riêng rẽ trong thùy

M1a

màng phổi

hoặc thâm nhiễm màng ph
M1b

Di căn xa

TX,
NX,
MX

T, N, hoặc M không có kh

Tis

Ung thư tại chỗ

T1(d)
C ú hích:

U trải ra nông ở b ất kỳ kí
thành của khí quản hay ph


a:

Không định rõ theo hiệp hội quốc tế về nghiên cứu UTP công bố

b:

Lấy kích thước lớn nhất

14