Nghiên cứu tác dụng chống ngưng tập tiểu cầu của các phân đoạn dịch chiết sâm vũ diệp (panax bipinnatifidus seem ) và tam thất hoang (panax stipuleanatus h tsai et k m feng) trên in vitro

ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI
KHOA Y DƢỢC

LÊ THỊ TÂM

NGHIÊN CỨU TÁC DỤNG CHỐNG NGƢNG TẬP
TIỂU CẦU CỦA CÁC PHÂN ĐOẠN DỊCH CHIẾT SÂM
VŨ DIỆP (Panax bipinnatifidus Seem.) VÀ TAM THẤT
HOANG (Panax stipuleanatus H.Tsai et K.M.Feng) TRÊN
IN VITRO

KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP ĐẠI HỌC NGÀNH DƢỢC HỌC

Hà Nội – 2017


ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI
KHOA Y DƢỢC

Ngƣời thực hiện: LÊ THỊ TÂM

NGHIÊN CỨU TÁC DỤNG CHỐNG NGƢNG
TẬP TIỂU CẦU CỦA CÁC PHÂN ĐOẠN
DỊCH CHIẾT SÂM VŨ DIỆP (Panax
bipinnatifidus Seem.) VÀ TAM THẤT HOANG
(Panax stipuleanatus H.Tsai et K.M.Feng)
TRÊN IN VITRO

KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP ĐẠI HỌC NGÀNH DƢỢC HỌC

Khóa: QH.2012.Y

Ngƣời hƣớng dẫn:
1. PGS.TS. Dƣơng Thị Ly Hƣơng
2. TS.Vũ Thị Thơm

Hà Nội – 2017


LỜI CẢM ƠN
Đầu tiên em xin gửi lời cám ơn đến toàn thể Ban chủ nhiệm Khoa Y Dược,
ĐHQGHN, Bộ môn Dược lý – Dược lâm sàng, Bộ môn Y Dược học cơ sở đã tạo
điều kiện cho em được làm khóa luận tốt nghiệp. Em xin chân thành cảm ơn các
thầy cô giáo trong khoa đã dìu dắt, giúp đỡ em hoàn thành chương trình học tập
trong suốt 5 năm qua.
Em xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc đến PSG.TS. Dương Thị Ly Hương, TS.
Vũ Thị Thơm những người đã luôn tận tình hướng dẫn, tạo điều kiện giúp đỡ em
hoàn thành khóa luận.
Em xin gửi lời cảm ơn đến các thầy cô ở Bộ môn Dược lí – Dược lâm sàng
và Bộ môn Y Dược học cơ sở đã giúp đỡ em trong quá trình thực hiện khóa luận.
Em cũng xin cảm ơn đề tài thuộc chương trình Tây Bắc: “Ứng dụng các giải
pháp khoa học công nghệ để phát triển nguồn nguyên liệu và tạo sản phẩm từ hai
loài cây thuốc Sâm vũ diệp (Panax bipinnatifidus Seem.) và Tam thất hoang (Panax
stipuleanatus H.Tsai et K.M.Feng) vùng Tây Bắc”, mã số KHCN-TB.07C/13-18 đã
tài trợ kinh phí để em thực hiện nội dung nghiên cứu này. Em cũng xin cảm ơn
Khoa Xét nghiệm Huyết Học, Bệnh viện Bạch Mai đã giúp đỡ em thực hiện thí
nghiệm.
Cuối cùng em xin gửi lời cảm ơn sâu sắc tới gia đình, bạn bè và người thân
đã luôn quan tâm, động viên giúp em hoàn thành khóa luận này.
Dù đã rất cố gắng, nhưng lần đầu làm nghiên cứu khó tránh khỏi những thiếu
sót, em rất mong nhận được ý kiến đóng góp của các thầy cô để khoá luận thêm
hoàn thiện.

Em xin chân thành cảm ơn!
Hà Nội, tháng 06 năm 2017
Sinh viên
Lê Thị Tâm


Kí hiệu
AA
ADP
AMP
ATP
CADP
CEPI
COX-1
CT
EtOAc
GP
IC 50
LC 50
MDA
MPA
NTTC
PBBt
PBEA
PBEt
PBT
PPP
PRP
PSBt
PS DCM

PSnH
PST
SVD
TTH
TXA2


vWF


DANH MỤC CÁC BẢNG
STT
Bảng 1.1

Bảng 1.2


DANH MỤC CÁC HÌNH
STT
Hình 1.1

Các glyc

Hình 1.2

Cấu trúc

Hình 1.3

Cơ chế g

Hình 1.4

Cơ chế g

Hình 1.5

Quá trình

Hình 1.6

Vai trò củ

Hình 1.7

Nguyên l

Hình 1.8

Nguyên l

Hình 1.9

Các đích

Hình 1.10

Cơ chế ứ

Hình 1.11

Sâm vũ d

Hình 1.12

Tam thất

Hình 1.13

Hợp chất

Hình 1.14

Thành ph

Hình 2.1

Sơ đồ ch

Hình 2.2

Sơ đồ ch

Hình 2.3

Quy trình

Hình 3.1

Ảnh hưở

Hình 3.2

Ảnh hưở

Hình 3.3
Hình 3.4
Hình 3.5

Ảnh hưở
NTTC

Ảnh hưở

So sánh h

đoạn dịch


Hình 3.6
Hình 3.7
Hình 3.8
Hình 3.9
Hình 3.10

Ảnh hư

Ảnh hưở

NTTC

Ảnh hưở

NTTC
Ảnh hưở

NTTC
So sánh h

đoạn dịch


MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ.......................................................................................................... 1
CHƢƠNG I. TỔNG QUAN................................................................................... 2
1.1. Sinh lý học tiểu cầu........................................................................................... 2
1.1.1. Đời sống tiểu cầu............................................................................................. 2
1.1.2. Cấu trúc tiểu cầu.............................................................................................. 2
1.1.3. Chức năng tiểu cầu.......................................................................................... 4
1.2. Các xét nghiệm đánh giá chức năng tiểu cầu............................................... 10
1.3. Các thuốc kháng tiểu cầu............................................................................... 13
1.4. Vài nét sơ lƣợc về hai loài Sâm vũ diệp và Tam thất hoang.......................16
1.4.1. Đặc điểm thực vật.......................................................................................... 16
1.4.2. Thực trạng và phân bố................................................................................... 17
1.4.3. Thành phần hóa học...................................................................................... 17
1.4.4. Công dụng..................................................................................................... 21
1.4.5. Các nghiên cứu trong nước về hoá học và dược lý........................................ 21
CHƢƠNG II. ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU...............23
2.1. Nguyên liệu, đối tƣợng nghiên cứu............................................................... 23
2.2. Phƣơng pháp nghiên cứu.............................................................................. 25
CHƢƠNG III. KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN........................................................ 27

3.1. Kết quả............................................................................................................ 27
3.1.1. Tác dụng chống ngưng tập tiểu cầu của Sâm vũ diệp.................................... 27
3.1.2. Tác dụng chống ngưng tập tiểu cầu của Tam thất hoang...............................29
3.2. Bàn luận.......................................................................................................... 33
Kết luận:................................................................................................................ 37
Đề xuất:.................................................................................................................. 37
TÀI LIỆU THAM KHẢO


ĐẶT VẤN ĐỀ
Hiện nay, bệnh lý về huyết khối là nhóm bệnh có số bệnh nhân tử vong cao
trên thế giới. Huyết khối là nguyên nhân hàng đầu của sự tắc nghẽn mạch máu gây
tử vong hoặc để lại những di chứng nặng nề cho người bệnh [30]. Nhiều nghiên cứu
cho thấy tiểu cầu đóng vai trò quan trọng trong quá trình hình thành huyết khối.
Ngay khi được kích hoạt, tiểu cầu thực hiện quá trình bám dính, phóng thích, ngưng
tập tiểu cầu và tạo cục máu đông dẫn đến hình thành huyết khối [18]. Vì vậy, các
thuốc kháng tiểu cầu là liệu pháp lý tưởng trong phòng và điều trị các bệnh lý liên
quan đến huyết khối [30]. Bên cạnh những thuốc đã được khẳng định giá trị trong
phòng và điều trị huyết khối như aspirin, clopidogrel, … việc tiếp tục tìm kiếm các
thuốc mới có tác dụng chống ngưng tập tiểu cầu luôn là vấn đề đáng quan tâm của
các nhà khoa học. Đặc biệt, với xu thế quay trở về với giá trị thiên nhiên, việc tìm
kiếm các thuốc có nguồn gốc tự nhiên là đối tượng được quan tâm nghiên cứu.
Sâm vũ diệp (Panax bipinnatifidus Seem.) và Tam thất hoang (Panax
stipuleanatus H.Tsai et K.M.Feng) là hai loài thuộc chi Panax, họ Nhân sâm
(Araliacea), cũng là 2 loài sâm đặc hữu vùng Tây Bắc, phân bố chủ yếu ở vùng núi
Hoàng Liên Sơn [15]. Theo kinh nghiệm dân gian, Sâm vũ diệp và Tam thất hoang
cũng được dùng làm thuốc bổ giống như các loài sâm khác, có tác dụng giảm đau,
bổ huyết, cầm máu,…[12].Tuy nhiên, nếu như các nghiên cứu dược lý và độc tính
đã được tiến hành tương đối đầy đủ ở một số loài thuộc chi Panax (như Nhân sâm,
Tam thất và gần đây là Sâm Việt Nam ...[24]) thì nghiên cứu về hai loài Sâm vũ

diệp và Tam thất hoang nhìn chung còn rất hạn chế. Các nghiên cứu ban đầu về
thành phần hóa học của Sâm vũ diệp và Tam thất hoang cho thấy trong rễ và lá hai
loài cây này có chứa saponin khung dammaran và oleanan với hàm lượng cao
[10,34,37,46]. Saponin cũng là thành phần hóa học chính được tìm thấy trong các
loài khác thuộc chi Panax [51]. Đặc biệt, saponin trong một số loài thuộc chi Panax
đã được chứng minh là có tác dụng chống ngưng tập tiểu cầu [35]. Liệu với thành
phần giàu saponin trong rễ và lá của Sâm vũ diệp và Tam thất hoang, hai loài cây
này có tác dụng chống ngưng tập tiểu cầu không? Để làm sáng tỏ điều đó, tôi thực
hiện đề tài: “Nghiên cứu tác dụng chống ngƣng tập tiểu cầu của các phân đoạn
dịch chiết Sâm vũ diệp và Tam thất hoang trên in vitro”, với mục tiêu:
1.
Đánh giá được tác dụng chống ngưng tập tiểu cầu của các phân đoạn dịch
chiết Sâm vũ diệp.
2.
Đánh giá được tác dụng chống ngưng tập tiểu cầu của các phân đoạn dịch
chiết Tam thất hoang.
1


CHƢƠNG I. TỔNG
QUAN 1.1. Sinh lý học tiểu cầu
Tiểu cầu là tế bào máu nhỏ nhất, không có nhân, đường kính 3-4µm, được
sản xuất từ nguyên mẫu tiểu cầu ở tuỷ xương. Số lượng tiểu cầu lưu hành ở máu
9

ngoại vi khoảng 150 - 450 × 10 /L. Nguyên mẫu tiểu cầu bắt nguồn từ tế bào nguồn
dòng tủy, do tế bào gốc sinh máu tạo nên. Mỗi mẫu tiểu cầu có thể tạo được 3000
tiểu cầu [23].
1.1.1. Đời sống tiểu cầu
Tiểu cầu có đời sống ngắn, khoảng từ 8-14 ngày. Với điều kiện lắc liên tục

ngoài cơ thể ở nhiệt độ phòng có thể lưu giữ tiểu cầu khoảng 5 ngày [23].
1.1.2. Cấu trúc tiểu cầu
3

Tiểu cầu có kích thước 2-4mm, thể tích 7-8mm . Bình thường có 150-450×
9

10 tiểu cầu trong 1 lít máu ngoại vi [23].
Quan sát dưới kính hiển vi điện tử cho thấy tiểu cầu có một siêu cấu trúc
phức tạp gồm lớp màng, các hạt, hệ thống vi ống, hệ thống các kênh mở [23].


Màng tiểu cầu.

Gồm 2 lớp lipid kép bao quanh tiểu cầu, là các glycoprotein quan trọng, đóng
vai trò như các receptor bề mặt, là nơi diễn ra một số hoạt động đông máu của tiểu
cầu [23]. Các receptor chính của tiểu cầu được trình bày tóm tắt ở bảng 1.1.
Bảng 1.1. Các receptor chính của bề mặt tiểu cầu [42]

C
Gl
b



Các thành phần quan trọng của màng tiểu cầu: Glycoprotein Ib (GPIb): là
protein xuyên màng có nhiệm vụ liên kết với yếu tố vWF giúp cho tiểu cầu dính
bám vào collagen. Glycoprotein IIb/IIIa (GP IIb/IIIa): là protein màng, hoạt động
phụ thuộc vào ion Ca, có nhiệm vụ liên kết với fibrinogen, giúp cho tiểu cầu ngưng
tập với nhau tạo thành đinh cầm máu. Chức năng của chúng được thể hiện trong

hình 1.1 [23].

Hình 1.1. Các glycoprotein màng tiểu cầu và chức năng của chúng [23].
Ngoài ra, các phospholipid điện tích âm, đặc biệt phosphatidylserin (PS) có
vai trò quan trọng trong quá trình đông máu, là chất nền ban đầu cho các phản ứng
enzym tiểu cầu để tạo ra thromboxan A2 (TXA2), sản phẩm quan trọng trong quá
trình hoạt hóa tiểu cầu và là chất chủ vận mạnh gây nên quá trình ngưng tập tiểu
cầu. Màng tiểu cầu cũng có khả năng nhận và chuyển tín hiệu bề mặt thành tín hiệu
hóa học bên trong [42].


Hệ thống vi ống và vi sợi

Vi ống: nằm ngay cạnh màng tiểu cầu tạo nên khung đỡ và tham gia vào hoạt
động co rút khi tiểu cầu bị kích thích [23].
Vi sợi: gốm các sợi actin, liên hệ chặt chẽ với các vi ống và tham gia vào
hoạt động tạo giả túc của tiểu cầu [23].

3




Hệ thống ống dày đặc

Hệ thống ống dày đặc gắn với calci lưỡng cực một cách chọn lọc và đóng vai
trò kho dự trữ calci của tiểu cầu. Đây cũng là nơi tổng hợp enzym cyclooxygenase
và prostaglandin tiểu cầu [23,42].


Hệ thống các hạt đặc hiệu

Các hạt đặc: là các hạt dày đặc điện tử, chứa nhiều ADP, canxi, serotonin và
các nucleotid khác. Các chất này được giải phóng khi tiểu cầu bị kích thích và tăng
cường độ ngưng tập tiểu cầu [23].
Các hạt α: chứa nhiều loại protein khác nhau là: yếu tố phát triển tiểu cầu
(platelet derived growth factor - PDGF), fibrinogen, yếu tố V, vWF và nhiều protein
quan trọng giúp cho hiện tượng dính của tiểu cầu như thrombospondin, fibronectin
[23].


Hệ thống các kênh mở

Gồm các kênh mở vào trong tiểu cầu như các không bào làm tăng diện tích
bề mặt tiểu cầu, các hạt tiểu cầu phóng thích các chất qua hệ thống kênh này [23].

Hình 1.2. Cấu trúc của tiểu cầu [23].
1.1.3. Chức năng tiểu cầu
Chức năng chính của tiểu cầu là làm vững bền mạch máu, tạo nút cầm máu
ban đầu và tham gia vào quá trình đông máu huyết tương [23].

4


a. Vai trò của tiểu cầu trong quá trình cầm máu ban đầu
Trong trạng thái sinh lý bình thường, tiểu cầu không dính vào nội mô mạch
máu còn nguyên vẹn. Khi tế bào nội mô thành mạch bị tổn thương tiểu cầu nhanh
chóng trải qua các quá trình bám dính, thay đổi hình dạng, bài tiết và ngưng tập
thông qua một loạt các phản ứng phối hợp tinh xảo, mà đỉnh điểm là hình thành một
nút tiểu cầu tại nơi mô tổn thương . Quá trình chuyển đổi tiểu cầu bất hoạt thành

tiểu cầu hoạt hóa xảy ra theo một chiều dọc liên tục nhưng có thể được chia thành
các bước: bám dính, ngưng tập, phóng thích các chất [6].


Giai đoạn bám dính

Trong thành mạch khỏe mạnh, tiểu cầu được duy trì ở trạng thái không hoạt
động bởi nitric oxid và prostacyclin từ tế bào nội mô các mạch máu. Tế bào nội mô
còn chứa ADPase (adenosin diphosphatase) có tác dụng kìm hãm quá trình kích
hoạt ADP. Khi mạch máu bị tổn thương, các yếu tố kháng tiểu cầu nội sinh bị suy
yếu để lộ lớp dưới nội mô lớp này có bản chất là các protein dính như: collagen, yếu
tố von Willebrand, fibronectin, lamilin… [6,30,42]. Yếu tố vWF tạo điều kiện cho
sự bám dính ban đầu, thông qua liên kết với phức hợp GP Ib/IX/V đóng vai trò thụ
thể trên màng tiểu cầu, vWF đóng vai trò quan trọng trong bám dính của tiểu cầu
khi tốc độ dòng máu cao. Trong điều kiện tốc độ dòng máu thấp hoặc tĩnh, bám dính
ban đầu của tiểu cầu chủ yếu thông qua liên kết collagen với GP Ia/IIa. Những
tương tác này cho phép tiểu cầu lưu thông chậm lại đủ để có sự tương tác, ràng buộc
hơn nữa của các cặp thụ thể - phối tử dẫn đến sự bám dính tĩnh [6,31].
Đặc biệt sự tương tác ban đầu giữa collagen và GP VI gây ra sự kích hoạt GP
IIb/IIIa và GP Ia/IIa. vWF và collagen hình thành liên kết mạnh mẽ tương ứng với
GP IIb/IIIa và GP Ia/IIa, fibrinogen liên kết với GP IIb/IIIa giữ tiểu cầu tại chỗ [6].


Giai đoạn ngưng tập

Đây là hiện tượng tiểu cầu dính với nhau thành từng đám (nút tiểu cầu). Hiện
tượng dính hoạt hoá tiểu cầu, tạo điều kiện cho hiện tượng ngưng tập (aggregation)
xảy ra [23].
Ngưng tập tiểu cầu được đặc trưng bởi sự tích tụ tiểu cầu vào một nút cầm
máu. Các thụ thể tiểu cầu trung tâm trong quá trình này là GP IIb/IIIa, liên kết các

tiểu cầu kích hoạt thông qua cầu fibrinogen. Một tiểu cầu không hoạt hóa có khoảng
4.000-5.000 phức hợp GP IIb/IIIa trên bề mặt của nó. Trong trạng thái không hoạt
động, thụ thể này không thể gắn với fibrinogen, vWF, fibronectin, vitronectin. Chỉ
5


khi tiểu cầu được hoạt hóa, phức hợp GP IIb/IIIa mới được hoạt hóa, hoạt động như
một thụ thể dành cho fibrinogen, chất này lại gắn với thụ thể trên các tiểu cầu khác
tạo nên một cầu nối làm cho các tiểu cầu ngưng tập lại với nhau và tiếp tục hoạt
hóa. Hai giai đoạn ngưng tập và hoạt hóa tác động qua lại, tương hỗ lẫn nhau diễn ra
liên tục cho đến khi tạo thành nút tiểu cầu [6,23,31].
Một số chất có khả năng gây ngưng tập tiểu cầu là: ADP, thrombin,
adrenalin, serotonin, acid arachidonic, thromboxan A2, collagen, ristocetin..., trong
đó ADP đóng vai trò quan trọng nhất vì chất này gây ngưng tập tiểu cầu một cách
độc lập không phụ thuộc các tác nhân khác và giúp cho phản ứng ngưng tập do các
tác nhân khác xảy ra đầy đủ hơn. Ngoài ra, ADP còn có nguồn gốc từ hồng cầu.
Những hồng cầu tại vị trí thành mạch bị tổn thương sẽ bài tiết ADP và nhờ vậy làm
tăng nhanh nồng độ ADP khu trú tại chỗ tổn thương, góp phần làm tăng quá trình
ngưng tập tiểu cầu, nhanh chóng tạo nút cầm máu ban đầu, làm ngừng chảy máu.
Kết quả nghiên cứu gần đây cho thấy ADP phát huy hiệu quả đầy đủ khi có sự tham
gia của cả 3 thụ thể trên tiểu cầu: P2Y1, P2TAC, P2X1, trong đó hai thụ thể P2Y1
và P2TAC cần thiết để hiện tượng ngưng tập xảy ra tối đa. Hai thụ thể này là một
trong những trọng tâm của nghiên cứu về thuốc ức chế ngưng tập tiểu cầu trong dự
phòng và điều trị huyết khối [13,23].
Sự ngưng tập tiểu cầu gây ra bởi ADP: Bình thường các tiểu cầu không
ngưng tập vì có năng lượng được tạo ra do sự thoái hóa ATP thành ADP. Trong
trường hợp nồng độ ADP cao thì phản ứng này bị ức chế dẫn đến tiểu cầu bị ngưng
tập [19]. Cơ chế gây ngưng tập tiểu cầu của ADP được tóm tắt ở hình 1.3.

Hình 1.3. Cơ chế gây ngƣng tập tiểu cầu của ADP [19].

(Chú thích: (-) Ức chế).

6


Sự ngưng tập tiểu cầu gây ra bởi acid arachidonic (AA): Cơ chế gây NTTC
của acid arachidonic được tóm tắt ở hình 1.4.

Hình 1.4. Cơ chế ngƣng tập tiểu cầu của acid arachidonic [19].
Hiện nay, vai trò của phospholipid màng mà cụ thể là acid arachidonic (AA)
tham gia vào sự ngưng tập tiểu cầu đã được chứng minh. Trong cơ chế này, ngưng
tập tiểu cầu là kết quả của sự tương tác giữa các yếu tố kích tập với phospholipid
màng và các men như cyclooxygenase và thromboxan synthetase [19].
- Sự ngưng tập tiểu cầu gây ra bởi 1 số yếu tố khác:
Adrenalin và noradrenalin gây ngưng tập tiểu cầu theo cơ chế gián tiếp thông
qua việc phóng thích ADP và trực tiếp kích thích sự ngưng tập qua vai trò của acid
arachidonic [19].
Sự ngưng tập do ristocetin xảy ra do sự kích thích yếu tố von-Willebrand gắn
với tiểu cầu tại vị trí của receptor GP Ib [19].
Thrombin gây ngưng tập tiểu cầu qua cơ chế tác động lên yếu tố V có trên bề
mặt tiểu cầu. Bởi vậy khi dùng men trypsin để thủy phân yếu tố V thì tiểu cầu không
còn ngưng tập được nữa [19].

7


Serotonin liên kết với thụ thể 5HT2A khuếch đại cùng với ADP cho phản
ứng của tiểu cầu, ngoài ra serotonin có thể đóng vai trò gây đông máu, làm tăng việc
lưu giữ protein đông máu như fibrinogen, thrombospondin trên bề mặt tiểu cầu [ 6].


Giai đoạn phóng thích các chất của tiểu cầu [19]

Dưới tác dụng của các yếu tố gây ngưng tập (ADP, thrombin), tiểu cầu sẽ bị
ngưng tập, tiếp theo sẽ xảy ra một loạt các biến đổi, đó là quá trình thay đổi hình
dạng và phóng thích của tiểu cầu. Đây là một hiện tượng rất phức tạp, bao gồm sự
biến đổi về hình thái và sinh hóa của tiểu cầu. Cụ thể như sau:
Những thay đổi về hình thái: tiểu cầu phồng to lên, trải rộng ra, kết dính,
ngưng tập, hình thành chân giả, mất hạt, co lại, ...
Sau đó tiểu cầu co rút, giải phóng ra một loạt thành phần như ADP,
serotonin, adrenalin, histamin, yếu tố 3 tiểu cầu, 5-hydroxy tryptamin, nucleotid và
một số men khác.
Các hiện tượng sinh hóa xảy ra như: kích thích chuyển hóa tiêu đường,
thoái hóa và tái tổng hợp từng phần ATP, ADP thành AMP, hoạt hóa thrombosterin.
Hiện tượng này xảy ra có sự tham gia của thrombin, collagen và có tiêu tốn năng
lượng của tiểu cầu. Đây là hiện tượng vô cùng ý nghĩa trong việc bảo vệ mạch máu
khi mạch máu bị tổn thương.
Trong thực tế, các khả năng kết dính, ngưng tập, phóng thích của tiểu cầu có
sự gắn bó rất chặt chẽ với nhau để đạt mục đích cuối cùng là thực hiện tốt các chức
năng của tiểu cầu.

Hình 1.5. Quá trình ngƣng tập tiểu cầu [31].
8


b.

Vai trò của tiểu cầu trong quá trình đông máu huyết tƣơng

Tiểu cầu cũng đóng một vai trò quan trọng trong quá trình đông máu thông

qua một số hiện tượng sau: [23]
Ngay sau khi có hiện tượng bám dính, ngưng tập để khởi động quá trình
cầm máu thì đã có một quá trình hoạt hoá ngay tại màng tiểu cầu để chuyển yếu tố
XI thành XIa.
Tiểu cầu mang điện tích âm trên bề mặt tạo thuận lợi cho việc hoạt hoá yếu
tố XI nhờ kallikrein và HMWK (Hight-Molecular-Weigth-Kininogen), là bước đầu
tiên trong dòng thác đông máu.
Sau khi có hiện tượng thay hình đổi dạng, tiểu cầu phóng thích các chất
trong đó có yếu tố 3 tiểu cầu, đó là yếu tố có vai trò quan trọng trong hình thành
phức hợp prothrombinase gồm Xa, Va, ion Ca và phospholipid (yếu tố 3 tiểu cầu).
Tiểu cầu gắn với yếu tố Xa làm tăng đáng kể tốc độ hoạt hoá prothrombin
do yếu tố Xa.
Ngoài ra, tiểu cầu còn liên quan đáng kể đến đông máu qua phức hệ yếu tố
VIII và làm ổn định hoạt tính đông máu của yếu tố này.

Hình 1.6. Vai trò của tiểu cầu đối với quá trình đông cầm máu [19].
9


1.2. Các xét nghiệm đánh giá chức năng tiểu cầu
1.2.1. Đếm số lƣợng tiểu cầu [2]
Nguyên tắc: Đếm số lượng tiểu cầu trong một thể tích máu nhất định, từ đó
tính số lượng tiểu cầu có trong 1 lít máu toàn phần.
Bình thường số lượng tiểu cầu trong máu tuần hoàn là 150-450 ×
9
10 / L.
Số lượng tiểu cầu giảm trong: Xuất huyết giảm tiểu cầu, suy tuỷ xương, lơ
xê mi cấp, sốt xuất huyết, sau tia xạ hoặc sau hoá trị liệu, do 1 số thuốc có độc tính
với tiểu cầu, một số trường hợp trong hội chứng rối loạn sinh tuỷ, đông máu nội
mạch lan toả .

-

Số lượng tiểu cầu tăng chủ yếu gặp trong hội chứng tăng sinh tuỷ.

1.2.2. Đo thời gian máu chảy
Nguyên lý:
Khi mạch máu bị tổn thương, máu sẽ thoát ra ngoài, đồng thời hệ thống
cầm máu bắt đầu hoạt động. Hoạt động cầm máu gồm vai trò của thành mạch và của
tiểu cầu. Chất lượng của hoạt động này không tốt sẽ làm cho thời gian để cầm được
máu dài hơn. Xét nghiệm thời gian máu chảy là tạo ra tổn thương mạch máu và đo
thời gian từ lúc máu chảy đến khi máu ngừng chảy [7].
Phương pháp Duke:
Nguyên lý: Dùng kim chủng tạo một vết thương nằm ngang ở vùng giữa
dái tai và đo thời gian máu chảy [9].
Trị số bình thường: 2 - 4 phút và được coi là máu chảy kéo dài khi thời gian
này trên 6 phút [9].
Phương pháp Ivy:
Nguyên lý: Đo thời gian máu chảy của các vết thương ở mặt duỗi cẳng tay,
dưới 1 áp suất đã định [9].
-

Trị số bình thường: 3-8 phút [9].

Thời gian máu chảy kéo dài trong trường hợp số lượng tiểu cầu
giảm,
9

thường thấy khi tiểu cầu giảm dưới 75 × 10 /L hoặc bất thường chức năng tiểu cầu,
giảm yếu tố vWF, giảm fibrinogen hoặc bệnh lý thành mạch [9].

10


1.2.3. Nghiệm pháp co cục máu đông
Nguyên lý: Máu ra khỏi thành mạch sẽ bị đông, máu đông là máu chuyển
thành dạng rắn nhờ hình thành các sợi fibrin. Mạng lưới sợi fibrin ôm lấy các thành
phần hữu hình rồi co rút lại tạo nên cục máu đông tách rời khỏi phần huyết thanh.
Cục máu đông co được là nhờ vai trò của tiểu cầu và của fibrin [7].
-

Nguyên tắc: Định tính hay định lượng mức độ co của cục đông fibrin sau
0

khi máu đã đông trong ống nghiệm được để ở bình điều nhiệt nước 37 C [9].
Bình thường cục máu sẽ co hoàn toàn, tách khỏi thành ống nghiệm
sau 3
giờ [2].
Co cục máu không bình thường (không co hoặc co không hoàn toàn) gặp
trong những trường hợp giảm số lượng hoặc bất thường về chức năng của tiểu cầu,
tăng fibrinogen máu, đa hồng cầu [2].
1.2.4. Dấu hiệu dây thắt
Nguyên lý: Để kiểm tra sức bền của mạch máu, đặc biệt các mạch máu nhỏ,
dưới da, người ta tạo ra một áp lực của máu tác động lên mạch bằng cách ngăn cản
máu trở về để tăng khối lượng máu cục bộ trong lòng mạch [7].
Nguyên tắc: dùng huyết áp kế duy trì một áp lực 90-100 mmHg ở cánh tay
trong 5 phút, sau đó đếm số nốt xuất huyết ở phía dưới phần garo [2].
-

Dấu hiệu dây thắt dương tính khi xuất hiện trên 5 nốt xuất huyết [2].

Nghiệm pháp dương tính trong những trường hợp giảm số lượng tiểu cầu,
bất thường về chức năng tiểu cầu, bất thường cấu trúc mạch máu [2].
1.2.5. Phân tích chức năng tiểu cầu – PFA (platelet function analysis)
Nguyên lí: PFA-100 là hệ thống xét nghiệm được kiểm soát bằng vi xử lý,
dùng để đánh giá chức năng tiểu cầu trong máu toàn phần chống đông với citrate.
Hệ thống này mô phỏng quá trình cầm máu ban đầu xảy ra sau một tổn thương
mạch máu. Về cơ bản, hệ thống PFA-100 bao gồm hộp chứa mẫu máu, ống mao dẫn
(đường kính trong: 200µm), và một màng chắn (cellulose ester) với lỗ trung tâm có
đường kính 150µm. Màng chắn có chứa các chất kích thích kết tụ tiểu cầu gồm 2 µg
collagen + 10µg epinephrine (gọi tắt là CEPI), hoặc 2 µg collagen + 50 µg
adenosine diphosphate (gọi tắt là CADP). Ống mao dẫn tạo thuận lợi cho sự dịch
chuyển của dòng máu đi từ ngăn chứa mẫu đến màng chắn với một tốc độ có kiểm
soát. Mẫu máu được chống đông với citrate 3,8%, cho vào ngăn chứa mẫu và ủ
11


o

trong thiết bị ở 37 C. Dưới lực hút chân không cố định, dòng máu dịch chuyển với
lực xé cao đi qua lỗ trung tâm. Với sự hiện diện của các chất kích thích kết tụ tiểu
cầu trên màng chắn và lực xé cao của dòng máu tại lỗ trung tâm, tiểu cầu sẽ hoạt
hóa và kết tụ ở vùng xung quanh lỗ, tạo thành nút chặn tiểu cầu và cuối cùng lấp kín
lỗ trung tâm. Thiết bị sẽ theo dõi dòng máu đi qua lỗ trung tâm và ghi nhận thời
gian cần thiết để hình thành nút tiểu cầu lấp kín hoàn toàn lỗ trung tâm. Chức năng
tiểu cầu thể hiện qua thời gian lấp kín (closure time = CT), là thời gian hình thành
nút tiểu cầu để lấp kín hoàn toàn lỗ trung tâm. Thời gian lấp kín khi dùng CEPI
được gọi tắt là CEPI CT, thời gian khi sử dụng CADP gọi là CADP CT [33].

Hình 1.7. Nguyên lí hệ thống PFA-100 [33].

- Giá trị bình thường: [33]
+ CEPI CT: 97-188s
+ CADP CT: 62-123s
1.2.6. Đánh giá độ ngƣng tập tiểu cầu
Nguyên lí: Khả năng ngưng tập của tiểu cầu xảy ra khi cho thêm chất kích
tập từ ngoài vào như ADP, collagen phản ánh một trong những chức năng quan
trọng của tế bào này. Kỹ thuật đo độ ngưng tập tiểu cầu qua sự thay đổi mật độ
quang học (phương pháp đo quang) hoặc độ trở kháng được sử dụng rộng rãi để
đánh giá chức năng tiểu cầu [3].
Nguyên lý của phương pháp đo quang: thiết bị đo độ ngưng tập tiểu cầu
bằng phương pháp quang học là một quang phổ kế có bước sóng thích hợp cố định.
Một chùm tia ánh sáng đỏ chiếu qua một ống chứa huyết tương giầu tiểu cầu và một
chùm tia khác chiếu qua một ống chứa huyết tương nghèo tiểu cầu. Khi đo, sử dụng
một mẫu huyết tương giầu tiểu cầu của mẫu máu cần đo để thiết lập điểm chuẩn ở
đó ánh sáng bị cản hoàn toàn và độ dẫn truyền ánh sáng là 0%. Đồng thời sử dụng
12


huyết tương nghèo tiểu cầu của cùng mẫu máu để thiết lập điểm chuẩn ở đó ánh
sáng đi qua hoàn toàn và độ dẫn truyền ánh sáng là 100%. Khi cho chất kích tập như
ADP, collagen, thrombin, epinephrine, arachidonic acid, ristocetin...vào huyết tương
giầu tiểu cầu sẽ xẩy ra hiện tượng các tiểu cầu ngưng tập với nhau tạo thành đám vì
vậy độ dẫn truyền ánh sáng sẽ tăng lên. Độ dẫn truyền ánh sáng phản ánh mức độ
ngưng tập tiểu cầu. Kết quả được thể hiện bằng % độ dẫn truyền ánh sáng của huyết
tương giầu tiểu cầu trong đó tiểu cầu đã ngưng tập tối đa [20].

Hình 1.8. Nguyên lí của xét nghiệm ngƣng tập tiểu cầu [40].
-

Trị số bình thường: [1]

+

ADP bình thường: 59 - 88%.

+

COLLAGEN bình thường: 58 - 78%.

Ngưng tập tiểu cầu bị thay đổi trong nhiều bệnh rối loạn chức năng tiểu cầu
bẩm sinh và mắc phải. Ví dụ như ngưng tập tiểu cầu bị giảm với chất kích tập là
ristocetin ở những bệnh nhân có hội chứng Bernard Soulier (thiếu GP Ib) hoặc
vWF; giảm ngưng tập với ADP ở những bệnh nhân dùng aspirin...[2]
1.3. Các thuốc kháng tiểu cầu
Thuốc kháng tiểu cầu là thuốc ức chế các quá trình kết dính, hoạt hóa, ngưng
tập và liên kết với viêm của tiểu cầu [19].
Điều trị chống ngưng tập tiểu cầu có thể tấn công lên các mục tiêu trên con
đường của quá trình ngưng tập tiểu cầu và đó là các đích tác dụng của các thuốc
kháng tiểu cầu như: Cyclooxygenase (COX): COX-1 tiểu cầu; thụ thể ADP;
glycoprotein kết dính tiểu cầu như: GP Ib, GP Ia/IIa, GP VI, ..; thrombin; sản phẩm
AMP vòng; thụ thể Gp IIb/IIIa trên bề mặt tiểu cầu,.. (hình 1.9) [21].
13


Hình 1.9. Các đích tác dụng của các thuốc ức chế ngƣng tập tiểu cầu [21].
Một số thuốc kháng tiểu cầu
a. Aspirin
Aspirin là thuốc chống ngưng tập tiểu cầu hàng đầu và được sử dụng rộng rãi
trên lâm sàng hiện nay. Cơ chế tác dụng ức chế NTTC: Aspirin ở liều thấp có tác
dụng ức chế chọn lọc enzym cyclooxygenase 1 (COX-1) là enzym xúc tác bước đầu

trong quá trình biến đổi acid arachidonic thành PGH2. PGH2 là chất trung gian
không bền và là cơ chất của nhiều isomerase tạo ra ít nhất 5 prostanoid có hoạt tính
sinh học khác nhau trong đó có Thromboxan A2 (TXA2). TXA2 được tổng hợp và
phóng thích bởi tiểu cầu để đáp ứng lại một số tác nhân kích thích (collagen,
thrombin, ADP) và nó gây ra NTTC bất hồi phục thông qua thụ thể TXA2. Aspirin
ức chế COX-1 dẫn đến ức chế sự sinh tổng hợp TXA2, do đó có tác dụng ức chế
NTTC gây ra bởi một số tác nhân kích thích (ADP, collagen, thrombin). Sự ức chế
này rất mạnh, diễn ra trong suốt đời sống của tiểu cầu vì tiểu cầu không thể tổng
hợp thêm COX-1 mới [19]. Cơ chế tác dụng ức chế NTTC của aspirin được tóm tắt
ở

hình 1.10.

Bên cạnh tác dụng ức chế NTTC, aspirin còn ức chế sự tổng hợp chất
prostaglandin kháng đông là PGI2 của tế bào nội mạc thông qua việc ức chế men
prostacyclin synthetase, do đó gián tiếp kích thích NTTC. Tuy nhiên tác dụng này

14