Xác định mối liên quan giữa đa hình đơn RS3738423 của gen NPHS2 với chỉ số protein creatinin niệu ở bệnh nhân mắc hội chứng thận hư tiên phát tại bệnh viện nhi trung ương

ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI
KHOA Y DƯỢC

ĐÀM VĂN QUÝ

XÁC ĐỊNH MỐI LIÊN QUAN GIỮA
ĐA HÌNH ĐƠN RS3738423 CỦA GEN NPHS2 VỚI
CHỈ SỐ PROTEIN/CREATININ NIỆU Ở BỆNH
NHÂN MẮC HỘ I CHỨNG THẬN HƯ TIÊN
PHÁT TẠI BỆNH VIỆN NHI TRUNG ƯƠNG

KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP ĐẠI HỌC NGÀNH Y ĐA KHOA

HÀ NỘI - 2019


ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI
KHOA Y DƯỢC

ĐÀM VĂN QUÝ

XÁC ĐỊNH MỐI LIÊN QUAN GIỮA
ĐA HÌNH ĐƠN RS3738423 CỦA GEN NPHS2 VỚI
CHỈ SỐ PROTEIN/CREATININ NIỆU Ở BỆNH
NHÂN MẮC HỘI CHỨNG THẬN HƯ TIÊN PHÁT
TẠI BỆNH VIỆN NHI TRUNG ƯƠNG

KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP ĐẠI HỌC NGÀNH Y ĐA KHOA

Khóa: QH 2013.Y
Người hướng dẫn: 1. TS. Vũ Thị Thơm

2.

ThS. BS. Vũ Vân Nga

HÀ NỘI - 2019


LỜI CẢM ƠN
Trước tiên, tôi xin gửi lời cảm ơn chân thành và sâu sắc tới TS. Vũ Thị
Thơm – Giảng viên Khoa Y Dược – Đại học Quốc gia Hà Nội, người th ầy đã
luôn hướng dẫn chỉ bảo tận tình, cho tôi nhiều ý kiến nhận xét quý báu cũng như
truyền đạt cho tôi tinh thần học hỏi, làm việc nghiêm túc trong quá trình tôi thực
hiện khóa luận này.
Tôi xin chân thành cảm ơn ThS.Bs. Vũ Vân Nga - Giảng viên Khoa Y Dược

– Đại học Quốc gia Hà Nội, người thầy luôn tận tâm giúp đỡ tôi trong quá trình
học tập nghiên cứu, tạo điều kiện thuận lợi cũng như luôn sẵn sàng giải đáp mọi
thắc mắc để tôi có thể hoàn thành khóa luận này.
Để thực hiện tốt khóa luận này, tôi trân trọng cảm ơn sự tài trợ của Đại học
Quốc gia Hà Nội cho đề tài mã số QG.16.23. Trong quá trình học tập, làm việc
và thực hiện khóa luận, tôi đã nhận được sự giúp đỡ của các thầy cô và các bạn
sinh viên làm việc tại thực tập tại Phòng thí nghiệm Bộ môn Y dược học cơ sở –
Khoa Y Dược – Đại học Quốc gia Hà Nội. Tôi xin chân thành cảm ơn.
Tôi xin gửi lời cảm ơn tới Ban chủ nhiệm khoa, cùng toàn thể các thầy cô
giáo trong Khoa Y Dược – Đạ i học Quốc gia Hà Nội đã cho tôi những kiến thức
quý báu trong quá trình h ọc t ập tại trường.
Cuối cùng, tôi xin g ửi lời cảm ơn sâu sắc tới gia đình và bạn bè đã luôn
bên cạnh, động viên, khích lệ tôi trong lúc khó khăn cũng như trong quá trình
thực hiện khóa luận này.
Hà Nội, ngày 06 tháng 05 năm 2019

Đàm Văn Quý


bp
DNA
dNTP
EDTA

FSGS
HCTH
HCTHTP
MCD
NCBI

NC
KTM
KTS
Kb
OD
PCR
SNP
VPF
DANH MỤC CÁC BẢNG

Bả
ng
2.1

Thành phần và chu trình nhiệt PCR nhân dòng exon 2 của gen
NPHS2
Bảng 3.1 Giới tính ở các nhóm bệnh nhân
Bảng 3.2 Tuổi khởi phát trung bình và tuổi trung bình
hiện tại Bảng 3.3 Tuổi khởi phát trung bình ở các nhóm

1
9

bệnh nhân

2
3

Bảng 3.4 Tỷ lệ kiểu gen, tần số alen rs3738423 (C>T) của exon 2
ở ba nhóm bệnh nhân

2
3

Bảng 3.5 Phân bố giới theo alen đột biến rs3738423 của exon 2

2
4

Bảng 3.6 Tuổi khởi phát theo alen đột biến rs3738423 của exon 2
Bảng 3.7 Protein máu theo alen đột biến rs3738423 của exon 2
Bảng 3.8 Albumin máu theo alen đột biến rs3738423 của exon 2
Bảng 3.9 Protein niệu theo alen đột biến rs3738423 của exon 2
Bảng 3.10 Protein/creatinin ni ệu theo alen đột biến rs3738423 của

exon 2
Bảng 3.11 Chỉ số protein máu theo mức độ đáp ứng corticosteroid và
alen đột biến rs3738423 của exon 2
Bảng 3.12 Chỉ số albumin máu theo mức độ đáp ứng corticosteroid và
alen đột biến rs3738423 của exon 2
Bảng 3.13 Chỉ số protein niệu theo mức độ đáp ứng corticosteroid và
alen đột biến rs3738423 của exon 2
Bảng 3.14 Chỉ số protein/creatinin niệu theo mức độ đáp ứng
corticosteroid và alen đột biến rs3738423 của exon 2

3
1
3
2
3
2
3
3
3
4
3
5
3
6
3
8


39

40

4
1


DANH MỤC CÁC HÌNH ẢNH

Hình 1.1 Tế bào podocyte bình thường và bệnh lý
Hình 1.2

Gen NPHS2 trên vai dài nh

Hình 1.3

Cấu trúc màng lọc cầu thậ

Hình 1.4

Một số đột biến trên gen N

Hình 3.1

Kết quả giải trình tự đa hìn


DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1 Phân bố bệnh nhân mắc HCTH theo giới
Biểu đồ 3.2 Giá trị trung bình protein máu của các nhóm bệnh nhân t ại

các thời điểm
Biểu đồ 3.3 Giá trị trung bình albumin máu của các nhóm bệnh nhân tại
các thời điểm
Biểu đồ 3.4 Giá trị trung bình protein niệu của các nhóm bệnh nhân tại
các thời điểm
Biểu đồ 3.5 Giá trị trung bình protein/creatinin niệu của các nhóm bệnh
nhân tại các thời điểm

22
2
5
26
27
28


Mục lục
ĐẶT VẤN ĐỀ.......................................................................................................... 1
CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU................................................................. 3
1.1

Hội chứng thận hư tiên phát.........................................................................3

1.1.1 Khái niệm..................................................................................................... 3
1.1.2 Đặc điểm dịch tễ........................................................................................... 3
1.1.3 Cơ chế sinh bệnh học HCTHTP................................................................... 4
1.1.4 Tiêu chuẩn chẩn đoán HCTHTP và HCTHTP kháng corticosteroid............7
1.1.5 Điều trị HCTHTP......................................................................................... 8
1.1.6 Vai trò của chỉ số Protein/Creatinin niệu trong chẩn đoán và theo dõi điều trị
HCTHTP............................................................................................................. 10

1.2

Đa hình di truyền NPHS2...........................................................................11

1.2.1 Vị trí, cấu trúc, vai trò gen NPHS2............................................................ 11
1.2.2 Đa hình đơn rs3738423 của gen NPHS2................................................... 13
CHƯƠNG 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU...................15
2.1

Đối tượng nghiên cứu.................................................................................15

2.2

Địa điểm và thời gian nghiên cứu..............................................................16

2.3

Phương pháp nghiên cứu............................................................................16

2.4

Xử lý số liệu...............................................................................................21

2.5

Đạo đức nghiên cứu...................................................................................21

CHƯƠNG 3. KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN........................................................... 22
3.1

Đặc điể m chung........................................................................................22

3.1.1 Giới............................................................................................................ 22
3.1.2 Tuổi............................................................................................................ 23
3.2

K ế t quả cận lâm sàng...............................................................................25

3.2.1 Chỉ số protein máu..................................................................................... 25
3.2.2 Chỉ số albumin máu................................................................................... 26
3.2.3 Chỉ số protein niệu..................................................................................... 27
3.2.4 Chỉ số protein/creatinin niệu...................................................................... 28


3.3 Kết quả tần số phân bố alen và tỷ lệ kiểu gen ...............................
3.3.1 Tỷ lệ kiểu gen, tần số alen ............................................................................
3.3.2 Liên quan đến giới tính ................................................................................
3.3.3 Liên quan đến tuổi khởi phát .......................................................................
3.3.4 Liên quan đến protein máu ..........................................................................
3.3.5 Liên quan đến albumin máu .........................................................................
3.3.6 Liên quan đến protein niệu ..........................................................................
3.3.7 Liên quan đến protein/cretinin niệu .............................................................
3.4
37

Mối liên quan giữa đa hình thái đơn rs3738423 với các chỉ số sinh hóa

3.4.1 Chỉ số protein máu .......................................................................................
3.4.2 Chỉ số albumin máu .....................................................................................
3.4.3 Chỉ số protein niệu .......................................................................................

3.4.4 Chỉ số protein/cretinin niệu .........................................................................
KẾT LUẬN ..............................................................................................................
KIẾN NGHỊ .............................................................................................................
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


ĐẶT VẤN ĐỀ
Hội chứng thận hư tiên phát (HCTHTP) là hội chứng về cầu thận mạn tính
thường gặp ở trẻ em, đặc trưng bởi sự thoát protein ra nước tiểu do tổ n thương
tại cầu thận. Bệnh kéo dài nhiều tháng với những đợt triệu chứng bột phát và
thuyên giảm xen kẽ. Tỷ lệ mắc HCTHTP có sự khác nhau tùy chủng tộc, vùng
địa lý trên thế giới nhưng tỷ lệ trung bình là từ 2 đến 16,9/100.000 trẻ em [16].
Khó khăn lớn nhất trong điều trị hội chứng thận hư (HCTH) là tình trạng kháng
thuốc corticosteroid, mặc dù chiếm tỷ lệ 10-15% hay 20% nhưng gần một nửa số
bệnh nhân kháng thuốc có thể tiến triển tới suy thận giai đoạn cuối trong vòng 10
năm, ảnh hưởng rất lớn đến sức khỏe và cuộc sống [40, 5].
Trong chẩn đoán và theo dõi hội chứng thận hư thì các xét nghiệm sinh
hóa máu và nước tiểu đóng vai trò vô cùng quan trọng. Bên cạnh biểu hiện lâm
sàng như phù, đái máu … thì những nhà lâm sàng luôn quan tâm đến các chỉ số
protein máu, albumin máu, protein niệu 24 giờ … Và đặc biệt là chỉ số
protein/creatinin niệu với sự chính xác, thuận ti ện và tin cậy trong việc đánh giá
protein niệu 24 giờ, giúp cho việc chẩn đoán sớm hội chứng thận hư và theo dõi
điều trị bệnh khi việc thu thập nước tiểu 24 giờ gặp khó khăn [10, 2].
Sự phát triển mạnh mẽ của ngành sinh học phân tử hiện đại đã mở ra bước
ngoặt mới trong chẩn đoán và điều trị bệnh tật nói chung và các bệnh về cầu thận
nói riêng. Các nhà khoa học đã phát hiện ra podocin, một protein đảm nhiệm vai trò
chính trong chức năng lọc của cầu thận. Podocin được mã hóa bởi gen NPHS2 gồm
8 exon n ằ m trên nhiễm sắc thể số 1 ở người (1q25-31) [20]. Đột biến gen NPHS2
có thể dẫn đến sai lệch cấu trúc podocin, ảnh hưởng đến chức năng lọc của cầu

thận, là một trong những yếu tố dẫn đến HCTH. Và đặc biệt đa hình rs3738423 (tên
khác là S96S hay 288C>T) là 1 SNP (single nucleotide polymorphism) ở vị trí
nucleotide 16170 của exon 2 gen NPHS2, có liên quan chặt chẽ tới HCTHTP kháng
corticosteroid [20]. Qua nghiên cứu trên 97 bệnh nhi mắc HCTHTP, Junli và cộng
sự đã thấy rằng rs3738423 dường như có tác dụng bảo vệ

1


những bệnh nhân gốc Trung Quốc, nhưng tác dụng này không thấy ở nhóm b ệ
nh nhân gốc Malaysia [32].
Với mong muốn góp phần cho việc khám và theo dõi điều tr ị bệnh nhân hiệu
quả hơn, đặc biệt là những bệnh nhân trong nhóm kháng thuốc, chúng tôi tiến hành
đề tài: “Xác định mối liên quan giữa đa hình đơn rs3738423 của gen

NPHS2 với chỉ số protein/creatinin niệu ở bệnh nhân mắc hội chứng thận
hư tiên phát tại Bệnh viện Nhi Trung Ương”
Mục tiêu:
- Xác định được tỉ lệ đa hình thái đơn rs3738423 của gen NPHS2 ở bệnh
nhân nhi mắc HCTHTP
- Xác định được mối liên quan giữa đa hình thái đơn rs3738423 với chỉ số
protein/creatinine niệu ở bệnh nhân nhi mắc HCTHTP

2


CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1 Hội chứng thận hư tiên phát
1.1.1 Khái niệm
Hội chứng thận hư là một hội chứng xuất hiện khi có tổn thương cấu trúc

hoặc chức năng của cầu thận, đặc trưng bởi các triệu chứng phù, protein niệu
tăng cao, protein máu giảm và lipid máu cao. Hội chứng này có nhiều nguyên
nhân, có thể do các bệnh lý ngoài thận (như tiểu đường, lupus …) ảnh hưởng đến
cầu thận và các cơ quan khác trong cơ thể được gọi là HCTH thứ phát; nhưng
thường gặp là do tổn thương khu trú tại thận gọi là HTTHTP [26].
Hội chứng thận hư nguyên phát là bệnh về cầu thận mạn tính thường gặp
nhất ở trẻ em, nguyên nhân bắt đầu từ thận v à thường được chẩn đoán loại trừ
khi không tìm thấy nguyên nhân nào ngoài thận. Bệ nh kéo dài nhiều tháng,
nhiều năm với những đợt triệu chứng bột phát xen lẫn thời kì thuyên giảm.
Hội chứng thận hư kháng corticosteroid được định nghĩa là không có sự
thuyên giảm về kết quả điều trị sau khi áp dụng phác đồ chuẩn sử dụng
corticosteroid. Mặc dù chỉ chi ế m tỷ lệ khoảng 20% số bệnh nhân mắc
HCTHTP, nhưng HCTH kháng corticosteroid lại rất khó điều trị và có tới 3650% số bệnh nhân này sẽ tiến tới suy th ận trong vòng 10 năm [40].
1.1.2 Đặc điểm dịch tễ
Hội chứng thận hư tiên phát ở bệnh nhân nhi có tỷ lệ mắc khác nhau tùy
thuộc vào giớ i, tuổi, chủng tộc, cơ địa của từng trẻ. Tại Việt Nam, HCTHTP hay
gặp ở lứa tuổ i 8,7 ± 3,5 tuổi, và tỉ lệ bé trai bị bệnh nhiều hơn bé gái là 2/1 [3].
Năm 2016, theo nghiên cứu tại Canada trong vòng 20 năm từ năm 1993 đến
năm 2014 cho thấy tỉ lệ mắc giữa bé trai và bé gái là xấp xỉ 2:1, tỉ lệ mắc mới hàng
năm của người gốc châu Âu là 2,4, của người gốc Nam Á là 15,83, của người gốc
Đông/Đông Nam Á là 1,81 (tính trên 100.000 trẻ em độ tuổi từ 1 đến 18 tuổi) [16].

3


Hội chứng thận hư tiên phát kháng corticosteroid luôn được các nhà làm
lâm sàng quan tâm bởi vì việc điều trị thường kéo dài, khó khăn và để lại nhiều
biến chứng nguy hiểm. Tỷ lệ kháng corticosteroid cũng khác nhau theo các vùng
địa lý, thời gian. Tỷ lệ kháng corticosteroid ở một số nước châu Á như Ấn Độ và
Pakistan là khoảng 30% [17, 41]. Năm 2012, nghiên cứu tại Ba Lan chỉ ra tỉ lệ

kháng corticosteroid trên 178 bệnh nhi mắc HCTH tăng từ 15,8% lên tới 31,4%
trong hai giai đoạn 1986-1995 và 1996-2005 [15]. Một nghiên cứu khác ở Nam
Phi đưa ra tỷ lệ kháng thuốc là 27,3% [17]. Tại Việt Nam, tỷ lệ kháng thuốc ở trẻ
mắc hội chứng thận hư cũng khác nhau trong từng thời gian, từng nghiên cứu.
Theo nghiên cứu của Nguyễn Ngọc Sáng, tỷ lệ HCTH kháng thuốc là 12,4% [8],
nghiên cứu của Dương Thị Thúy Nga là 20% [5], trong khi đó nghiên cứu của
Phạm Văn Đếm và các cộng sự thống kê có 258 trẻ kháng thuốc trong tổng số
458 trẻ mắc HCTH điều trị nội trú tại khoa Thận- Lọc máu bệnh viện Nhi Trung
Ương chiếm tới 56,3 % [1].
1.1.3 Cơ chế sinh bệnh học HCTHTP
Hội chứng thận hư tiên phát xuất hiện khi có sự tăng tính thấm của màng
lọc cầu thận đối với các protein, nhất là các phân tử albumin. Khi điện di protein
niệu ở bệnh nhân có hộ i ch ứng thận hư, các nhà khoa học thấy có gần 70% là
albumin, do đó người ta g ọi là protein niệu chọn lọc [11]. Albumin trong huyết
thanh mang điện tích âm, bình thường rất khó lọt qua được màng lọc cầu thận, vì
bị lớp điện tích âm của bề mặt màng lọc cầu thận ngăn cản.
Màng lọ c cầu thận là một hàng rào có cấu trúc hình tổ ong và có cấu tạo
gồm ba lớp. Lớ p thứ nhất là lớp nội mô mao mạch cầu thận, ở đây có những lỗ lọc
đường kính 500-1000 Å. Lớp thứ hai là màng đáy gồm 3 lớp dày khoảng 3200 Å và
tích điệ n âm. Lớp thứ ba là hàng tế bào podocyte (lớp tế bào biểu mô của bao
Bowman) [21]. Bình thường, hàng rào này lọc các chất từ huyết tương, tạo ra “nước
tiểu đầu” có thành phần giống huyết thanh, chỉ thiếu protein. Màng lọc cầu thận là
màng có tính thấm chọn lọc cao, dựa vào kích thước, điện tích và hình dạng của
phân tử đó. Các phân tử không mang điện và bán kính nhỏ hơn 70 Å sẽ dễ

4


dàng đi qua màng lọc. Những phân tử có bán kính lớn hơn 4,0nm và tích điện âm
sẽ khó qua được hàng rào này để vào nước tiểu đầu [43]. Chính vì vậy, khi màng

lọc cầu thận bị thương tổn làm mở rộng lỗ lọc hoặc màng lọc cầu thận mất điện
tích âm ở màng đáy thì những cấu trúc protein nhỏ và mang điện tích âm có thể
dễ dàng đi qua. Cho đến nay đã có nhiều giả thuyết được đưa ra về v ấn đề này
và còn nhiều tranh cãi.
Với sự phát triển của sinh học phân tử, các nhà khoa học đã phát hiện ra mối
liên quan giữa tế bào podocyte và hội chứng thận hư. Podocyte là tế bào gồm thân
và nhiều chân bao quanh các mao mạch cầu th ận, các chân xen kẽ với nhau tạo ra
các kẽ lọc với đường kính khoảng 70-75 Å hay còn gọi là cấu trúc khe lọc “slit
diaphragm”. Ngày nay, các nhà nghiên cứu đã phát hiện ra một số protein liên kết
với nhau tạo thành các phức hợp, cấu thành và gắn kết khe lọc slit diaphragm với
các sợi actin nội bào. Các protein đó là nephrin, podocin, FAT1, FAT2, CD2AP …
Chúng có liên quan trực tiếp đến chức năng lọc cầu thận, khi các gen mã hóa các
protein đó bị đột biến hoặc mất chức năng thì có thể dẫn tới protein niệu [12]. Do
khả năng phân chia và tái tạo có hạn, nên những tổn thương ở tế bào podocyte rất
khó hồi phục. Khi số lượng tế bào podocyte bị tổn thương trên 20% thì cầu thận dễ
tiến triển tới xơ hóa và mất chức năng thận [55].

Hình 1.1. Tế bào podocyte bình thường và bệnh lý
A:
Podocyte bình thường với nhiều chân giả; B:
Podocyte bệnh lý ở bệnh nhân HCTH dẹt và ít chân
giả [51].
5


Cũng có quan điểm cho rằng hội chứng thận hư là bệnh rối loạn miễn dị ch tế
bào, do lắng đọng các phức hợp miễn dịch ở cầu thận gây hủy hoại lớp điện tích âm
của màng lọc cầu thận, làm cầu thận để lọt dễ dàng các phân tử mang điện tích âm
như albumin. Quan điểm này được đưa ra khi một số tác giả thấy rằ ng HCTH xuất
hiện sau khi bệnh nhân tiếp xúc với các chất gây dị ứng [54]. Điề u này càng được

củng cố khi mà corticosteroid là thuốc chính trong điều trị HCTHTP. Hơn nữa, có
bằng chứng cho thấy u lympho Hodgkin và u lympho tế bào T khác có thể gây nên
hội chứng thận hư và sau khi dùng hóa trị liệu thì bệnh đã thuyên giảm

[13]. Gần đây, protein CD80 (B70-1), một chất cần cho sự kích hoạt tế bào T đã
được tìm thấy ở các tế bào podocyte bất thường lạ i càng củng cố cho quan điểm
này. Và đây cũng là một mục tiêu để nghiên cứu thuốc đích cho các bệnh nhân
mắc HCTH [45].
Bên cạnh đó, các yếu tố tăng tính thấ m trong huyết tương cũng có thể là
nguyên nhân gây ra HCTH, điều này đã được chứng minh khi có sự tái phát
protein niệu ở những bệnh nhân xơ hóa cầu thận cục bộ từng phần (FSGS) sau
khi được ghép thận [52]. Một nghiên cứu khác cho thấy huyết thanh ở bệnh nhân
có xơ hóa cầu thận cục bộ từng phần cũng gây protein niệu ở chuột và có sự tăng
tính thấm đối với albumin ở màng lọc cầ u thận [48]. Nhiều yếu tố gây tăng tính
thấm trong huyết tương đã được tìm ra, trong đó đáng chú ý là yếu tố thấm mạch
máu (VPF) và haemopxin [14]. Haemopexin được cho là làm thay đổi tế bào chất
tế bào podocyte, do đó làm tăng sự khuếch tán albumin trên màng lọc cầu thận
[36]. Các nhà nghiên cứu đã tìm ra chất này ở trẻ em mắc HCTHTP và biến mất
khi các triệu chứng đã thuyên giảm [14].
Ph ần l ớn các trường hợp bệnh nhân HCTHTP kháng corticosteroid đều
không tìm thấy nguyên nhân. Tuy vậy, các nhà khoa học đã tìm được bằng chứng
cho rằng 1/4 đến 1/3 các trường hợp bệnh nhân kháng corticosteroid hoặc HCTH
bẩm sinh là do các gen mã hóa cho các protein làm ảnh hưởng đến cấu trúc và
chức năng của tế bào podocyte [33]. Trên thế giới cũng ghi nhận các trường hợp
bệnh nhân mắc HCTHTP ban đầu thì đáp ứng với corticosteroid nhưng sau đó thì

6


không, vấn đề này đang được nhiều nhà nghiên cứu tìm câu trả lời. Và nghiên c

ứu này của chúng tôi cũng được thực hiện với mục đích đó.
1.1.4 Tiêu chuẩn chẩn đoán HCTHTP và HCTHTP kháng corticosteroid
KDIGO (Kidney Disease Improving Global Outcomes) đã đưa ra một số
phân loại và định nghĩa về HCTHTP ở trẻ em để áp dụng trong lâm sàng năm
2012 [27, 28]:
Tiêu chuẩn chẩn đoán HCTH: Protein niệu ≥ 50 mg/kg/24 giờ hoặc
Protein niệu/Creatinin niệu ≥ 200 mg/mmol; Albumin máu ≤ 25 gam/lít; Protein
máu ≤ 56 gam/lít.
 HCTHTP đạt thuyên giảm khi có Protein niệu/ Creatinine niệu < 20
mg/mmol, hoặc Protein niệu < 10 mg/kg/24 giờ, hoặc que thử nước tiểu
âm tính hoặc vết trong 3 ngày liên tiếp.
 Thuyên giảm hoàn toàn (HCTH nhạy cảm corticosteroid): Sau 4 tuần
điều trị prednisone (hoặc prednisolon) liều 2 mg/kg/24 giờ bệnh nhân hết
phù, protein niệu âm tính hoặc Protein niệu/Creatinin niệu < 20 mg/mmol
hoặc Protein niệu < 1+ qua t ổng phân tích nước tiểu.
 Thuyên giảm một phầ n: Sau 4 tuần điều trị prednisone (hoặc
prednisolon) liều 2 mg/ kg/ 24 gi ờ giảm 50% protein niệu hoặc hơn so với
ban đầu và protein/creatinin ni ệu nằm trong khoảng từ 20 đến 200
mg/mmol.
 Không thuyên giảm: Sau 4 tuần điều trị prednisone (hoặc prednisolon)
liều 2mg/kg/24giờ không giảm được 50% protein niệu so với ban đầu
hoặc protein/creatinin niệu dai dẳng > 200 mg/mmol.
 Ch ẩn đoán HCTHTP kháng corticosteroid theo một trong ba tiêu chuẩn
sau: - Không thuyên giảm sau 6 tuần điều trị bằng prednisolon liều tấn công 2
mg/kg/ngày mỗi ngày liên tục.
- Không thuyên giảm sau 4 tuần điều trị bằngprednisolon liều tấn công 2
mg/kg/ngày mỗi ngày liên tục và 4 tuần điều trị bằng prednisolon liều
1,5mg/kg/ 48 giờ.

7

- Không thuyên giảm sau 4 tuần điều trị bằng prednisolon liều tấn công 2
mg/kg/ngày mỗi ngày liên tục và 3 liều truyền Methylprednisolon bolus
1000 mg/1,73 m2 cơ thể/48 giờ.
 Tiêu chuẩn kháng thuốc sớm : Kháng thuốc corticosteroid ngay trong
liệu trình đầu tiên
 Tiêu chuẩn kháng thuốc muộn : Có đáp ứng corticosteroid trong đợt đầu
tiên hoặc nhiều đợt sau đó, nhưng kháng thuốc steroid trong các đợt tái phát.

 HCTH phụ thuộc steroid: Bệnh nhân nhạy cảm steroid trong đợt điều trị
tấn công nhưng có ≥ 2 lần tái phát trong đợt giảm liều steroid.
 HCTH tái phát: Bệnh nhân đã đạt được thuyên giảm hoàn toàn nhưng
sau đó protein/creatinin niệu ≥ 200 mg/mmol hoặc ≥ 3+ protein que thử x
3 ngày.
 HCTH tái phát thưa (tái phát không thường xuyên): Tái phát 1 lần trong
vòng 6 tháng sau đáp ứng lần đầu hoặc 1 đến 3 lần tái phát trong bất kỳ
chu kỳ 12 tháng nào.
 HCTH tái phát dày (tái phát thường xuyên): Tái phát  2 lần trong 6 tháng
sau đáp ứng lần đầu ho ặ c  4 lần tái phát trong bất kỳ chu kỳ 12 tháng nào.

 HCTHTP đơn thuần: Bệ nh nhân chỉ có HCTH không đái máu, không
suy thận, không tăng huyết áp.
 HCTHTP không đơn thuần: Bệnh nhân có HCTH kết hợp hoặc đái máu
hoặc suy thận hoặc tăng huyết áp.
1.1.5 Điều tr ị HCTHTP
Các bằ ng chứng về rối loạn miễn dịch tế bào trong việc tham gia vào cơ
chế bệnh sinh của HCTHTP chính là cơ sở để các tổ chức y tế đưa ra khuyến cáo
việc sử dụng corticosteroid và các thuốc ức chế miễn dịch khác để điều trị bệnh
này [37].

Thể nhạy cảm corticosteroid: Bắt đầu điều trị bằng liều tấn công với
Prednisolon 2 mg/kg/24 giờ nhưng không quá 60 mg/24 giờ uống 1 lần vào 8 giờ
8


sáng, sau ăn, trong 4 tuần. Sau liều tấn công, bệnh thuyên giảm thì dùng liều duy
trì 1,5 mg/kg/24 giờ trong 8 tuần, uống vào buổi sáng. Giảm liều: cứ 2 tuần gi ả
m liều 1 lần, mỗi lần giảm 0,5 mg/kg. Sau đó dùng liều củng cố: 0,5 mg/kg/ cách
ngày. Tổng thời gian điều trị là 4,5 tháng.
Thể kháng corticosteroid: Dùng Prednisone liều 1 mg/kg/ cách ngày và
thêm các thuốc ức chế miễn dịch khác. Cyclosporin là thuốc được ưu tiên nhất,
liều 5 mg/kg/ngày. Luôn giữ nồng độ thuốc từ 100-150 ng/l, kiểm tra chức năng
thận đều đặn, có thể dùng lâu dài từ 1-2 năm. Sau 3 tháng không thuyên giảm,
chuyển thuốc ức chế miễn dịch khác như Mycophenolate mofetil. Nếu 3 tháng
điều trị bằng Mycophenolate mofetil vẫn không thuyên giảm thì dùng phối hợp
Mycophenolate mofetil và Cyclosporin. Nếu vẫn không đáp ứng thì dừng tất cả
các thuốc và điều trị triệu chứng, bảo vệ thận.
Khoảng 80-90% trẻ mắc HCTHTP đáp ứng điều trị với corticosteroid [5],
điều này giúp giảm tỷ lệ tử vong ở trẻ mắc HCTHTP xuống còn 3% [35]. Tuy nhiên
việc sử dụng corticosteroid kéo dài để điều trị bệnh cũng gây ra rất nhiều biến
chứng nghiêm trọng như: béo phì, chậm phát triển chiều cao, đái tháo đường, tăng
huyết áp, đục thủy tinh th ể, kích thích dạ dày, rối loạn hành vi hay cáu giận

[30]. Đối với các trườ ng h ợp mắc HCTH kháng thuốc thì việc sử dụng
corticosteroid kéo dài không những không có kết quả mà còn khiến bệnh nhân
chịu nhiều tác dụng phụ củ a thuốc. Gần đây, với sự phát triển vượt bậc trong
lĩnh vực sinh học phân tử, các nhà khoa học đã nhận thấy rằng có mối liên quan
giữa đa hình di truyền với HCTH kháng thuốc. Sự liên quan này biểu hiện rất đa
dạng ở các chủng tộc người, ở các vùng địa lý khác nhau. Chính vì vậy, chúng tôi
thực hiện nghiên c ứu này, tiếp cận HCTHTP theo hướng di truyền sinh học phân

tử nhằm tối ưu hóa điều trị, giảm thiểu tối đa các tác dụng phụ và chi phí mà các
bệnh nhi phải gánh chịu.

9


1.1.6 Vai trò của chỉ số Protein/Creatinin niệu trong chẩn đoán và theo dõi
điều trị HCTHTP
Hội chứng thận hư tiên phát là một rối loạn do tổn thương tại c ầu thận, làm
một lượng lớn protein trong máu thoát ra nước tiểu ( protein niệu >50mg/kg/24h).
Chính vì vậy việc định lượng protein niệu 24h là một trong những xét nghiệm bắt
buộc để chẩn đoán xác định và cũng là xét nghiệm thường xuyên để theo dõi tiến
triển, kết quả điều trị của các bệnh nhân mắc hội chứng thận hư [27].

Thu thập nước tiểu 24 giờ [4]: Khi trẻ ngủ dậy khoảng 8h sáng, cho trẻ đi
tiểu (bỏ bãi nước tiểu này, không hứng vào bô). Sau đó trong ngày, khi nào trẻ đi
tiểu thì hứng vào bô, cho đến bãi nước tiểu cuối cùng vào 8h sáng ngày hôm sau.
Đánh giá: thiểu niệu khi số lượng nước tiểu 0,5 -1 ml/ kg/ giờ; Vô niệu khi số
lượng nước tiểu < 0,5 ml/ kg/ giờ; Đa niệu khi số lượng nước tiểu > 4ml/ kg/ giờ.
Tuy nhiên việc lấy mẫu nước tiểu 24h ở trẻ nhỏ, nhất là ở trẻ gái hay với
những gia đình kém hợp tác gặp khá nhiều khó khăn. Xuất phát từ vấn đề này, định
lượng chỉ số protein/creatinin niệu trong mẫu nước tiểu bất kì được đưa ra như là
một phương pháp thay thế hợp lý. Thay vì phải tốn công sức, thời gian lấy mẫu
nước tiểu 24h, bệnh nhân chỉ cần lấy một mẫu nước tiểu ngẫu nhiên bất kì thời điểm
nào. Nhiều nghiên c ứu trên thế giới cũng như Việt Nam đã cho thấy có mối tương
quan chặt chẽ gi ữa protein niệu 24h và tỷ số protein/creatinin niệu ở tất cả các mức
độ [10, 18, 2]. Và KDIGO đã công nhận chỉ số protein/creatinin niệu là một trong
những tiêu chuẩn bắt buộc để chẩn đoán hội chứng thận hư [27].

Như vậ y, chỉ số protein/creatinin niệu có thể dùng để chẩn đoán sớm hội

chứng thận hư ở trẻ nhỏ khi trẻ mới nhập viện chưa có kết quả xét nghiệm nước
tiểu 24h, cũng như để tiện theo dõi tiến triển của bệnh thay thế cho việc lấy mẫu
nước tiểu 24h gặp nhiều khó khăn. Nhận thấy những ưu điểm đó, nghiên cứu này
của chúng tôi tập trung vào phân tích mối liên quan xung quanh chỉ số
protein/creatinin niệu, nhằm tối ưu hóa công việc chẩn đoán và theo dõi điều trị
của bệnh nhân.

10


1.2 Đa hình di truyền NPHS2
1.2.1 Vị trí, cấu trúc, vai trò gen NPHS2
Năm 2000, Boute và cộng sự đã xác định được vị trí gen NPHS2 ở người
(MIM # 604766, GenBank NM 014625.2). Gen dài khoảng 25 Kb, có 8 exon,
nằm trên vai dài nhiễm sắc thể số 1 (1q25-q31). [20]. ( Hình 1.2)

Hình 1.2. Gen NPHS2 trên vai dài nhiễm sắc thể số 1 ở vị trí 25.2 .
( Nguồn: Genome Decoration Page/ NCBI)
Gen NPHS2 mã hóa cho podocin, một protein được tạo thành từ 383 acid
amin với trọng lượng phân tử là 42 kD. Podocin là protein gắn màng, cấu trúc
hình kẹp tóc, có cả hai đầu N- và C- đều nằm trong tế bào chất [49]. Podocin
được tìm thấy chủ yếu ở thận, là cơ quan có nhiệm vụ lọc các chất thải từ máu và
loại bỏ chúng qua nước tiểu. Cụ thể, podocin được tìm thấy trong các tế bào gọi
là podocyte, tồn tại dưới dạng oligo trên màng lipid kép và tập trung nhiều ở khu
vực slit diagram để có thể dễ dàng tương tác với các protein khác như CD2AP
hay nephrin [25].
Podocyte là các tế bào biểu mô có chân hình các tua nhỏ, tạo thành các khe
0

lọc nhỏ (slit diagram) có đường kính khoảng 70- 75 A . Đây là hàng rào cuối cùng,

là 1 trong 3 lớp cấu thành nên màng lọc cầu thận cùng với lớp tế bào nội mô mao
mạch và màng đáy [29]. Trong những năm gần đây, các đột biến di truyền gây bệnh
ở tế bào podocyte ngày càng được quan tâm và chứng minh là nguyên nhân hàng
đầu, liên quan chặt chẽ đến hội chứng thận hư kháng corticosteroid.

11


Hình 1.3. Cấu trúc màng lọc cầu thận [24]
Ở lớp tế podocyte, các protein podocin, CD2AP và nephrin tập trung ở
khu vực slit diagram và tương tác với nhau để điều hòa chức năng lọc tại
đây.
Đến nay, các nhà khoa học đã phát hiện 24 đột biến đơn gen có liên quan
đến HCTH kháng corticosteroid, có thể kể đến như NPHS1, NPHS2, PLCe1…
[38]. Nhiều nghiên cứu đã chỉ ra rằng, đột biến gen NPHS2 là đột biến hay gặp nhất
ở các bệnh nhân mắ c hội chứng thận hư kháng corticosteroid, với tỷ lệ từ 10-30%
[22]. Trong nghiên c ứu của Sadowski và cộng sự, ông nhận thấy rằng có tới
29,5% các gia đình có hội chứng thận hư kháng corticosteroid có mang đột biến đơn
gen và 1/3 trong số đó nằm trên gen NPHS2 [47]. Năm 2017, trong nghiên cứu của
Joshi trên các bệnh nhi Ấn Độ mắc HCTHTP kháng corticosteroid , tỷ lệ đột biến
gen NPHS2 lên đến 35,3 % [31]. Các nhà khoa học đã xác định được 126

đột biến trên gen NPHS2, trong đó có 53 đột biến sai nghĩa, 17 đột biến vô
nghĩa, 11 đột bi ến thêm đoạn, 26 đột biến mất đoạn, 16 đột biến ở vị trí cắt nối,
2 đột biến mất và 1 đột biến ở mã kết thúc [19].
Phần lớn các đột biến nằm tập trung từ exon 1 đến exon 6, được chứng
minh là có liên quan chặt chẽ đến HCTHTP, các đột biến khác trên exon 7 và 8
chưa thấy mối liên quan thật sự rõ ràng [50].
12

Hình 1.4. Một số đột biến trên gen NPHS2 [53].
Cấu trúc hai chiều của protein podocin. Vùng tương đồng với
stomatin được mô tả bằng màu đen. Các đột biến chưa xác định
được in nghiêng, các đột biến vô nghĩa được gạch chân.
1.2.2 Đa hình đơn rs3738423 của gen NPHS2
Đa hình đơn rs3738423 (tên khác là S96S hay 288C>T) là sự thay thế
nucleotide C thành nucleotide T tại vị trí 16170 trên exon 2 của gen NPHS2. Chính
sự thay thế này đã tạo nên đa hình rs3738423 có 3 kiểu gen: kiểu gen đồng hợp kiểu
dại (CC), kiểu gen dị hợp tử (CT) và kiểu gen đồng hợp tử đột biến (TT). Đa hình
này lần đầu được phát hiện bởi Mei- Chen Wu và cộng sự vào năm 2001. Nghiên
cứu củ a ông cho thấy tần số alen C và T của đa hình này trên quần thể người Đài
Loan khỏe mạnh là 0,94 và 0,06. Tần số kiểu gen CC: CT: TT lần lượt là 0,88: 0,12:
0,0. Sự phân số này tuân theo định luật Hardy Weinberg [57]. Đa hình rs3738423
cũng có tần số tương tự ở những bệnh nhi ở châu Âu [34].

Trong một nghiên cứu khác trên 44 bệnh nhân mắc HCTH đã được chẩn
đoán mô bệnh học thể FSGS của Caridi năm 2001 tại Italia thì tần số alen đột
biến T là 0,06 ở vị trí SNP 288C>T [22].

13


Năm 2005, Zihua Yu đã nghiên cứu trên 23 trẻ HCTH kháng thuốc và phát
hiện 1 trẻ kiểu gen đồng hợp TT và 1 trẻ kiểu gen dị hợp CT ở SNP rs3738423.
Ông không thấy có sự khác biệt về kiểu gen và tần số alen giữa 23 trẻ này và 53
trẻ đối chứng khác [58].
Năm 2009, nghiên cứu của Spyridon Megremis trên 22 trẻ mắc HCTH
kháng thuốc ở Hy Lạp thấy rằng tỷ lệ alen đột biến T của SNP rs3738423 là
2,2%. Trong khi đó, tỷ lệ này ở nhóm chứng 100 bệnh nhân là 1% [39].

Cũng cùng năm 2009, Li Zhu nghiên cứu trên 214 trẻ mắc HCTH vùng
phía Bắc Trung Quốc có chẩn đoán đoán mô bệnh học là MCD thấy rằng có 35
trường hợp dị hợp tử CT và 5 trường hợp đồng hợp tử TT ở SNP rs3738423. Ông
chỉ ra rằng rs3738423 không ảnh hưởng đến mô bệnh học MCD và không liên
quan đến protein niệu quả bệnh nhân [59].
Năm 2012, trên 97 bệnh nhi HCTH, Jun Li thấy có 7 trường hợp dị hợp tử
CT và 1 trường hợp dị hợp tử TT ở SNP rs3738423. Jun Li và các cộng sự thấy
rằng rs3738423 dường như có tác dụng bảo vệ những bệnh nhân gốc Trung
Quốc, nhưng tác dụng này không thấy có ở nhóm bệnh nhân gốc Malaysia [32].
Năm 2015, nghiên cứu của Dedi Rachmadi trên 59 bệnh nhi HCTH ở
Indonesia thì có 4 trường h ợp có kiểu gen dị hợp tử CT ở SNP rs3738423. Đa
hình này không liên quan đế n lâm sàng hay tình trạng kháng thuốc của bệnh
nhân HCTH [44].

14


CHƯƠNG 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1 Đối tượng nghiên cứu
Nghiên cứu gồm 149 bệnh nhân nhi người Việt Nam mắc HCTHTP
điều trị tại Bệnh viện Nhi Trung Ương tự nguyện tham gia nghiên c ứu.

✓

Tiêu chuẩn lựa chọn

Các bệnh nhân điều trị ở khoa Thận - Tiết Niệu bệnh viện
Nhi
Trung Ương từ tháng 09/2015 đến tháng 06/2016 được chẩn đoán
HCTHTP theo tiêu chuẩn của KDIGO năm 2012: Protein niệu ≥ 50

mg/kg/24 giờ hoặc Protein niệu/Creatinin niệu ≥ 200 mg/mmol,
Albumin máu ≤ 25 gam/lít, Protid máu ≤ 56 gam/lít [27, 28].

Không mắc các bệnh hệ thống và các bệnh về cầu thận
khác.
Tự nguyện tham gia nghiên c ứu.

✓

Tiêu chuẩn loại trừ

HCTH thứ phát: tìm thấy nguyên nhân (Ví dụ: lupus ban đỏ
hệ thống, ban xuất huyết dị ứng, ngộ độc…).
Bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu.

✓

Chia nhóm bệnh nhân

Trong nghiên c ứu này, chúng tôi sử dụng phương pháp chọn mẫu
thuận tiện, chọn ra 03 nhóm gồm:
- Nhóm nhạy cảm (n= 58): Gồm 58 bệnh nhi mắc HCTHTP nhạy
cảm với corticosteroid.
- Nhóm kháng thuốc sớm (n= 56): Gồm 56 bệnh nhi mắc HCTHTP
kháng sớm với thuốc corticosteroid.
- Nhóm kháng thuốc muộn (n= 35): Gồm 35 bệnh nhi mắc
HCTHTP kháng muộn với thuốc corticosteroid.