ĐỖ THANH TÙNG PHÂN TÍCH TÌNH HÌNH sử DỤNG THUỐC GIẢM ĐAU CHỐNG VIÊM TRONG điều TRỊ các BỆNH cơ XƢƠNG KHỚP tại BỆNH VIỆN PHỤC hồi CHỨC NĂNG TỈNH NINH BÌNH LUẬN văn dƣợc sĩ CHUYÊN KHOA cấp i hà nội 2019

BỘ Y TẾ
TRƢỜNG ĐẠI HỌC DƢỢC HÀ NỘI

ĐỖ THANH TÙNG

PHÂN TÍCH TÌNH HÌNH SỬ DỤNG THUỐC

GIẢM ĐAU CHỐNG VIÊM TRONG ĐIỀU
TRỊ CÁC BỆNH CƠ XƢƠNG KHỚP TẠI
BỆNH VIỆN PHỤC HỒI CHỨC NĂNG
TỈNH NINH BÌNH

LUẬN VĂN DƢỢC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP I

HÀ NỘI 2019

2


BỘ Y TẾ
TRƢỜNG ĐẠI HỌC DƢỢC HÀ NỘI

ĐỖ THANH TÙNG

PHÂN TÍCH TÌNH HÌNH SỬ DỤNG THUỐC

GIẢM ĐAU CHỐNG VIÊM TRONG ĐIỀU
TRỊ CÁC BỆNH CƠ XƢƠNG KHỚP TẠI
BỆNH VIỆN PHỤC HỒI CHỨC NĂNG
TỈNH NINH BÌNH
LUẬN VĂN DƢỢC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP I

CHUYÊN NGÀNH: Dược lý – Dược lâm sàng
MÃ SỐ: CK 60 72 04 05
Người hướng dẫn khoa học: GS. TS Hoàng Thị Kim Huyền
Thời gian thực hiện: Từ tháng 07/2018 đến tháng 11/2018

HÀ NỘI 2019

1


LỜI CẢM ƠN
Tôi xin bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn chân thành, sâu sắc tới GS.TS
Hoàng Thị Kim Huyền - Nguyên chủ nhiệm Bộ môn Dược lâm sàng trường
Đại học Dược Hà Nội, là người Thầy đã trực tiếp hướng dẫn, chỉ bảo tận tình,
giúp đỡ tôi cả về kiến thức cũng như phương pháp luận, trong suốt quá thực
hiện đề tài.
Tôi xin chân thành cảm ơn tới: Ban giám hiệu, các Thầy Cô phòng Đào
tạo, Bộ môn Dược lâm sàng - Trường Đại học Dược Hà Nội đã tạo điều kiện
thuận lợi, truyền thụ cho tôi những kiến thức trong thời gian tôi học tập và rèn
luyện tại trường.
Tôi xin gửi lời cảm ơn tới Sở Y tế Ninh Bình, Ban Giám đốc và toàn thể
cán bộ viên chức 2 khoa lâm sàng, khoa Dược, Phòng Kế hoạch tổng hợp
Bệnh viện Phục hồi chức năng tỉnh Ninh Bình đã tạo điều kiện giúp đỡ tôi thu
thập số liệu và tài liệu liên quan, giúp tôi hoàn thành luận văn này.
Cuối cùng tôi xin chân thành cảm ơn tới bạn bè đồng nghiệp, đã nhiệt
tình ủng hộ và tạo điều kiện giúp đỡ, động viên tôi trong suốt quá trình học
tập và thực hiện đề tài.
Tôi xin chân thành cảm ơn!

Ninh Bình, ngày 02 tháng 11 năm 2018

Học viên

Đỗ Thanh Tùng


MỤC LỤC
CÁC CHỮ VIẾT TẮT
DANH MỤC CÁC BẢNG VÀ CÁC HÌNH
ĐẶT VẤN ĐỀ ............................................................................................ 1
Chƣơng 1. TỔNG QUAN ......................................................................... 3
1.1. ................................................................................................. Một
số đặc điểm về bệnh cơ, xương, khớp ............................................. 3
1.1.1. .............................................................................................. Một
số nguyên nhân đau xương khớp mãn tính thường gặp .................... 3
1.1.2. .............................................................................................. Một
số bệnh cơ, xương, khớp thường gặp tại bệnh viện PHCN tỉnh Ninh
Bình ................................................................................................... 3
1.1.3. .............................................................................................. Các
biện pháp điều trị bệnh cơ, xương, khớp .......................................... 14
1.1.4. .............................................................................................. Thu
ốc điều trị bênh cơ, xương, khớp: 3 nhóm chính .............................. 15
1.2. ................................................................................................. Thu
ốc giảm đau, chống viêm steroid ....................................................... 15
1.2.1. .............................................................................................. Đại
cương ................................................................................................. 15
1.2.2. Tác dụng chính và cơ chế ................................................................. 16
1.2.3. .............................................................................................. Tác
dụng chính và cơ chế chống viêm của NSAID ................................. 16
1.2.4. .............................................................................................. Tác
dụng giảm đau ................................................................................... 17

1.2.5. .............................................................................................. Tác
dụng không mong muốn ................................................................... 17


1.2.6. .............................................................................................. Chỉ
định chung của NSAID ..................................................................... 18
1.2.7. .............................................................................................. Các
thuốc NSAID đang sử dụng tại bệnh viện PHCN Ninh Bình........... 19
1.3. ................................................................................................. Thu
ốc chống viêm Glucocorticoid (GC) .................................................. 25
1.3.1. .............................................................................................. Đại
cương ................................................................................................. 25
1.3.2. .............................................................................................. Cơ
chế và tác dụng chống viêm .............................................................. 26
1.4. ................................................................................................. Thu
ốc giãn cơ ............................................................................................ 27
1.4.1. .............................................................................................. Cơ
chế chung của thuốc giãn cơ trung ương .......................................... 27
1.4.2. ............................................................................................... Một
số thuốc giãn cơ trung ương đang sử dụng tại bệnh viện ................. 27
Chƣơng 2. ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ......... 28
2.1. Đối tượng nghiên cứu ......................................................................... 28
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn .......................................................................... 28
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ ............................................................................ 28
2.2. Phương pháp nghiên cứu ................................................................... 28
2.3. Phương pháp chọn mẫu...................................................................... 28
2.4. Phương pháp thu thập số liệu ............................................................ 28
2.5. Nội dung nghiên cứu .......................................................................... 28
2.5.1. Đặc điểm của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu ............................... 28
2.5.2. Phân tích tình hình sử dụng thuốc giảm đau, chống viêm trong điều trị

các bệnh về cơ, xương, khớp tại bệnh viện PHCN Ninh Bình ................... 29
2.6. Một số quy ước tiêu chuẩn đánh giá dùng trong nghiên cứu .......... 30
2.6.1. Sự phù hợp về nguyên tắc sử dụng các của nhóm thuốc .................. 30
2.6.2. Sự phù hợp trong phối hợp các nhóm thuốc ..................................... 31
2.6.3. Sự phù hợp trong phác đồ điều trị các bệnh cơ, xương, khớp .......... 32
2.6.4. Tiêu chí và cơ sở đánh giá sử dụng thuốc ......................................... 33
2.6.5. Xác định nguy cơ tương tác thuốc dựa trên nguồn tài liệu ............... 34


2.7. Phương pháp xử lý số liệu .................................................................. 34
Chƣơng 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU .................................................... 35
3.1. ................................................................................................. Đặc
điểm của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu .................................... 35
3.1.1................................................................................................ Tuổi
và giới tính ........................................................................................ 35
3.1.2................................................................................................ Bện
h xương khớp mắc phải trong mẫu nghiên cứu ................................ 36
3.1.3 ............................................................................................... Thời
gian mắc bệnh .................................................................................. 37
3.1.4 ............................................................................................... Bện
h lý mắc kèm ..................................................................................... 38
3.1.5................................................................................................ Đặc
điểm về chức năng gan, thận............................................................. 39
3.1.6................................................................................................ Các
ADR gặp trong quá trình điều trị ...................................................... 40
3.1.7 ............................................................................................... Kết
quả sau điều trị .................................................................................. 40
3.2. ................................................................................................. Phâ
n tích tình hình sử dụng thuốc giảm đau, chống viêm trong điều trị
bệnh cơ, xương, khớp tại bệnh viện PHCN Ninh Bình ................... 41

3.2.1. ............................................................................................... Các
nhóm thuốc giảm đau, chống viêm được sử dụng để điều trị bệnh cơ,
xương, khớp tại bệnh viện................................................................. 41
3.2.2. ............................................................................................... Các
nhóm thuốc hỗ trợ điều trị các bệnh cơ, xương, khớp ...................... 47
3.2.3. .............................................................................................. Các
thuốc điều trị bệnh mắc lý kèm trong mẫu nghiên cứu .................... 49


3.2.4. .............................................................................................. Sự
phối hợp các nhóm thuốc giảm đau, chống viêm ............................ 50
3.2.5. ............................................................................................... Sự
phù hợp về liều dùng thuốc giảm đau, chống viêm .......................... 52
3.2.6. ............................................................................................... Các
tương tác thuốc gặp phải trong bệnh án nghiên cứu ......................... 54
3.2.7. ............................................................................................... Phác
đồ điều trị các bệnh cơ, xương, khớp tại bệnh viện .......................... 55
Chƣơng 4. BÀN LUẬN ............................................................................. 57
4.1. ................................................................................................. Về
đặc điểm của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu.............................. 57
4.1.1. .............................................................................................. Về
tuổi và giới tính ................................................................................. 57
4.1.2. .............................................................................................. Về
các bệnh xương khớp mắc phải tại bệnh viện PHCN Ninh Bình ..... 57
4.1.3. .............................................................................................. Về
bệnh lý mắc kèm ............................................................................... 58
4.1.4. .............................................................................................. Về
thời gian mắc ..................................................................................... 59
4.1.5. .............................................................................................. Về
đặc điểm chức năng gan, thận ........................................................... 59

4.1.6. .............................................................................................. Về
các ADR gặp phải ............................................................................. 59
4.1.7. .............................................................................................. Về
kết quả sau điều trị ............................................................................ 59


4.2. ................................................................................................. Về
tình hình sử dụng thuốc giảm đau, chống viêm trong điều trị các bệnh
cơ, xương, khớp tại bệnh viện PHCN Ninh Bình ............................ 60
4.2.1. ............................................................................................... Về
các nhóm thuốc được sử dụng để điều trị các bệnh CXK…...…60
4.2.2. .............................................................................................. Về
các thuốc hỗ trợ điều trị các bệnh cơ, xương, khớp .......................... 63
4.2.3. .............................................................................................. Về
các nhóm thuốc điều trị các bệnh lý mắc kèm .................................. 64
4.2.4. .............................................................................................. Về
sự phối hợp các nhóm thuốc trong điều trị bệnh CXK ..................... 64
4.2.5. .............................................................................................. Về
sự phù hợp về liều dùng các thuốc giảm đau, chống viêm ............... 65
4.2.6. .............................................................................................. Về
tương tác thuốc – thuốc trong mẫu nghiên cứu ................................ 65
4.2.7. .............................................................................................. Về
phác đồ điều trị bệnh cơ, xương, khớp tại bệnh viện........................ 65
KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ .................................................................. 66
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC
Phụ lục 1: Phiếu thu thập thông tin bênh nhân
Phụ lục 2: Danh sách bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu

ĐẶT VẤN ĐỀ
Ở Việt Nam qua các cuộc điều tra dịch tễ, đều thấy nhóm các bệnh cơ,
xương, khớp chiếm một tỷ lệ khá cao, gặp ở mọi lứa tuổi, mọi địa phương của
đất nước… Các bệnh xương khớp tuy ít gây tử vong nhưng thường để lại di
chứng nặng nề, làm người bệnh mất khả năng vận động và lao động, tạo ra
một gánh nặng đối với toàn xã hội [2]. Theo thống kê của nhiều bệnh viện thì
tần xuất mắc bệnh xương khớp ở nước ta lên tới 47,6% số người trên 60 tuổi.
Nếu như trước kia, các bệnh xương khớp thường gặp nhất là viêm cột sống
dính khớp, viêm khớp dạng thấp, bệnh hệ thống, thì ngày nay loãng xương
sau mạn kinh và loãng xương tuổi già, thoái hóa khớp, các bệnh xương khớp
do chuyển hóa (gút, bệnh xương khớp sau chạy thận nhân tạo, tổn thương
xương khớp do sử dụng corticoids…), cùng nhiều bệnh khác đang trở thành
vấn đề thời sự của những năm gần đây [16].
Hiện nay, với những tiến bộ trong chẩn đoán và điều trị đã làm cải
thiện chất lượng cuộc sống, làm giảm tỷ lệ mắc bệnh và làm tăng tỷ lệ hồi
phục của người bệnh.
Thuốc dùng để điều trị các bệnh xương khớp chủ yếu gồm các nhóm
thuốc giảm đau ngoại vi, nhóm thuốc giảm đau dạng opioid, nhóm thuốc giảm
đau – chống viêm không steroid (NSAID), nhóm thuốc chống viêm steroid,
nhóm thuốc giãn cơ trung ương và một số nhóm thuốc giảm đau khác. Trong
các nhóm thuốc này, hai nhóm thuốc chống viêm steroid và chống viêm
không steroid được sử dụng phổ biến nhưng lại có nhiều tác dụng không
mong muốn chủ yếu trên đường tiêu hóa.
Trên thị trường hiện nay các thuốc giảm đau, chống viêm rất đa dạng
và phong phú với hàng trăm mặt hàng tên generic, hàng ngàn tên thuốc biệt
dược có nguồn gốc sản xuất trong và ngoài nước. Các hoạt chất giảm đau,
chống viêm hiện diện trong các thuốc dưới rất nhiều dạng bào chế. Các thuốc
giảm đau, chống viêm này được sử dụng rất rộng rãi không chỉ trong các bệnh
1

viện mà còn cả ở cộng đồng. Tuy nhiên tác dụng giảm đau, chống viêm bao
giờ cũng đi kèm với một số tác dụng không mong muốn và việc lạm dụng dẫn
đến những hậu quả không tốt cho sức khỏe.
Bệnh viện Phục hồi chức năng Ninh Bình là bệnh viện chuyên khoa
tuyến tỉnh, chủ yếu phục vụ điều trị cho nhân dân trong tỉnh. Với chuyên
ngành phục hồi chức năng, hàng năm bệnh viện tiếp đón hàng nghìn lượt
bệnh nhân đến khám và điều trị. Phần lớn bệnh nhân là người bệnh cao tuổi
mắc rất nhiều bệnh tật, trong đó bệnh thường gặp là các bệnh về cơ, xương,
khớp chiếm một tỷ lệ khá cao tại bệnh viện.
Chính vì vậy việc phân tích tình hình sử dụng thuốc giảm đau, chống
viêm trong điều trị các bệnh lý về xương khớp là một việc làm cần thiết,
mang lại lợi ích thiết thực cho người bệnh. Việc phân tích những số liệu cho
thấy nhu cầu thực tiễn sử dụng các thuốc giảm đau, chống viêm trong điều trị
các bệnh về cơ, xương khớp tại bệnh viện cũng chiếm tỷ lệ khá cao trong
danh mục thuốc bệnh viện. Việc phân tích này đối với chuyên môn thấy được
hiệu quả điều trị, tỉ lệ tác dụng phụ, phát hiện thêm các tác dụng không mong
muốn, đối với công tác quản lý dược ở bệnh viện có sự lựa chọn thuốc
chất lượng, hiệu quả và kinh tế trong điều trị. Vì vậy chúng tôi tiến hành
nghiên cứu đề tài: “ Phân tích tình hình sử dụng thuốc giảm đau, chống
viêm trong điều trị các bệnh cơ, xương, khớp tại Bệnh viện phục hồi chức
năng tỉnh Ninh Bình” với các mục tiêu sau:
- Mô tả đặc điểm của bệnh nhân điều trị bệnh cơ, xương, khớp tại bệnh
viện Phục hồi chức năng tỉnh Ninh Bình.
- Phân tích tình hình sử dụng thuốc giảm đau, chống viêm trong điều trị
các bệnh cơ, xương, khớp tại bệnh viện Phục hồi chức năng tỉnh Ninh Bình.

2

Chƣơng 1. TỔNG QUAN
1.1. Một số đặc điểm về bệnh cơ, xƣơng, khớp
1.1.1. Một số nguyên nhân đau xương khớp mạn tính thường gặp
Các bệnh có diễn biến mạn tính, có kèm đợt cấp tính: gút, viêm khớp
dạng thấp, viêm cột sống dính khớp, lupus ban đỏ hệ thống [15].
Các bệnh có diễn biến mạn tính: gút, viêm khớp dạng thấp, viêm cột
sống dính khớp, lupus ban đỏ hệ thống, xơ cứng bì, thoái hóa khớp, viêm
khớp nhiễm khuẩn, hoại tử vô khuẩn đầu trên xương đùi, đau xơ cơ
(fibromyalgie), đau xương khớp do trầm cảm, hội chứng cận ung thư nói
chung và hội chứng Pierre Marie [15].
1.1.2. Một số bệnh cơ, xương, khớp thường gặp tại bệnh viện PHCN tỉnh
Ninh Bình.
Viêm quanh khớp vai
Hội chứng thắt lưng hông
Thoái hóa cột sống cổ
Thoái hóa khớp gối
Thoái hóa cột sống
Đau thần kinh tọa
1.1.2.1. Viêm quanh khớp vai
 Định nghĩa
Viêm quanh khớp vai (Periarthritis humeroscapularis) là thuật ngữ dùng
chung cho các bệnh lý viêm các cấu trúc phần mềm quanh khớp vai: gân, túi
thanh dịch, bao khớp; không bao gồm các bệnh lý có tổn thương đầu xương, sụn
khớp và màng hoạt dịch như viêm khớp nhiễm khuẩn,viêm khớp dạng thấp…
Theo Welfling (1981) có 4 thể lâm sàng của viêm quanh khớp vai:
- Đau vai đơn thuần thường do bệnh lý gân.
- Đau vai cấp do lắng đọng vi tinh thể.

3

- Giả liệt khớp vai do đứt các gân của bó dài gân nhị đầu hoặc đứt các
gân mũ cơ quay khiến cơ delta không hoạt động được.
- Cứng khớp vai do viêm dính bao hoạt dịch, có thắt bao khớp, bao
khớp dày, dẫn đến giảm vận động khớp ổ chảo - xương cánh tay [5].
 Nguyên nhân
- Thoái hóa gân do tuổi tác: Bệnh thường xảy ra ở người trên 50 tuổi.
- Nghề nghiệp lao động nặng có các chấn thương cơ học lặp đi lặp lại.
- Tập thể thao quá sức, chơi một số môn thể thao đòi hỏi phải nhấc tay
lên quá vai như chơi cầu lông, tennis, bóng rổ, bóng chuyền.
- Chấn thương vùng vai do ngã, trượt, tai nạn ô tô, xe máy.
- Một số bệnh lý khác (tim mạch, hô hấp, tiểu đường, thần kinh,…) [5].
 Chẩn đoán
- Đau khớp vai đơn thuần (viêm gân mạn tính)
Đau vùng khớp vai thường xuất hiện sau vận động khớp vai quá mức,
hoặc sau những vi chấn thương liên tiếp ở khớp vai. Đau kiểu cơ học. Đau
tăng khi làm các động tác có cánh tay đối kháng.. [5].
- Đau vai cấp (viêm khớp vi tinh thể)
Đau vai xuất hiện đột ngột với các tính chất dữ dội, đau gây mất ngủ,
đau lan toàn bộ vai, lan lên cổ, lan xuống tay, đôi khi xuống tận bàn tay. Vai
sưng to nóng. Có thể có sốt nhẹ.
- Giả liệt khớp vai (đứt mũ gân cơ quay)
Đau dữ dội kèm theo tiếng kêu răng rắc, có thể xuất hiện đám bầm tím ở phần
trước trên cánh tay sau đó vài ngày. Đau kết hợp với hạn chế vận động rõ.
- Cứng khớp vai (đông cứng khớp vai)
Đau khớp vai kiểu cơ học, đôi khi đau về đêm. Khám: hạn chế vận động
khớp vai cả động tác chủ động và thụ động. Hạn chế các động tác, đặc biệt là

4

động tác giạng và quay ngoài. Khi quan sát bệnh nhân từ phía sau, lúc bệnh
nhân giơ tay lên sẽ thấy xương bả vai di chuyển cùng một khối với xương
cánh tay [5].
 Điều trị
- Nguyên tắc chung: Điều trị viêm quanh khớp vai bao gồm điều trị đợt
cấp và điều trị duy trì. Cần kết hợp nhiều biện pháp khác nhau như nội khoa,
ngoại khoa, vật lý trị liệu, phục hồi chức năng [5].
- Nội khoa: Thuốc giảm đau thông thường, sử dụng thuốc theo bậc thang
của Tổ chức Y tế Thế giới. Chọn một trong các thuốc sau: acetaminophen
0,5g x 2-4 viên/24h; acetaminophen kết hợp với codein 2-4 viên/24h. Thuốc
chống viêm không steroid , chỉ định một trong các thuốc sau: Diclofenac
50mg x 2/24h; piroxicam 20mg x 1 viên/24h; meloxicam 7,5mg x 1-2
viên/24h…Ngoài ra có thể tiêm corticoid tại chỗ áp dụng cho thể viêm khớp
vai đơn thuần. Thuốc tiêm tại chỗ như methylprednisolon acetat 40mg;
betamethason dipropionat 5mg…[5].
- Vật lý trị liệu, phục hồi chức năng: Có chế độ sinh hoạt vận động hợp
lý, sau khi điều trị có hiệu quả thì bắt đầu tập luyện để phục hồi chức năng
khớp vai, đặc biệt là thể đông cứng khớp vai [5].
1.1.2.2. Hội chứng thắt lưng hông
Hội chứng cột sống: Đau có thể xuất hiện đột ngột, cấp tính, tự phát
hoặc sau chấn thương, nhưng cũng có thể xuất hiện từ từ theo kiểu bán cấp
hoặc mãn tính. Đau thường khu trú ở những đốt sống nhất định, cường độ đau
nếu cấp tính có thể đau dữ dội, nếu bán cấp hoặc mãn tính thì đau âm ỉ.
Hội chứng rễ thần kinh: Đau lan dọc theo đường đi của rễ thần kinh
tương ứng. Đau có tính chất cơ hội (khi nghỉ ngơi giảm hoặc có tính chất
không đau, khi đứng, đi lại, ho, hắt hơi, đau tăng). Giảm khả năng đi lại, hoạt
động và sinh hoạt của bệnh nhân [1],[6].

5

1.1.2.3. Thoái hóa cột sống cổ
 Định nghĩa
Thoái hóa cột sống cổ (Cervical spondylosis) là bệnh lý mạn tính khá
phổ biến, tiến triển chậm, thường gặp ở người lớn tuổi và/hoặc liên quan đến
tư thế vận động. Tổn thương cơ bản của bệnh là tình trạng thoái hóa sụn khớp
và/hoặc đĩa đệm ở cột sống cổ. Có thể gặp thoái hóa ở bất kỳ đoạn nào song
đoạn C5-C6-C7 là thường gặp nhất [5].


Nguyên nhân
Quá trình lão hóa của tổ chức sụn, tế bào và tổ chức khớp và quanh

khớp (cơ cạnh cột sống, dây chằng, thần kinh…).
Tình trạng chịu áp lực quá tải kéo dài của sụn khớp [5].


Chẩn đoán
- Lâm sàng
Biểu hiện rất đa dạng, thường gồm bốn hội chứng chính sau:
Hội chứng cột sống cổ: đau, có thể kèm theo co cứng vùng cơ cạnh cột

sống cổ cấp hoặc mạn tính; triệu chứng đau tăng lên ở tư thế cổ thẳng hoặc
cúi đầu kéo dài, mệt mỏi, căng thẳng, lao động nặng, thay đổi thời tiết đặc
biệt bị nhiễm lạnh; có điểm đau cột sống cổ; hạn chế vận động cột sống cổ.
Hội chứng rễ thần kinh cổ: tùy theo vị trí rễ tổn thương (một bên hoặc
cả hai bên) mà đau lan từ cổ xuống tay bên đó. Có thể đau tại vùng gáy, đau
quanh khớp vai. Đau sâu trong cơ xương, bệnh nhân có cảm giác nhức nhối;
có thể kèm cảm giác kiến bò, tê rần dọc cánh tay, có thể lan đến các ngón tay.

Đau tăng lên khi vận động cột sống cổ ở các tư thế (cúi, ngửa, nghiêng, quay)
hoặc khi ho, hắt hơi, ngồi lâu… Có thể kèm theo hiện tượng chóng mặt, yếu
cơ hoặc teo cơ tại vai, cánh tay bên tổn thương.
Hội chứng động mạch đốt sống: nhức đầu vùng chẩm, thái dương, trán
và hai hố mắt thường xảy ra vào buổi sáng; có khi kèm chóng mặt, ù tai, hoa
6


mắt, mờ mắt, nuốt vướng; đau tai, lan ra sau tai, đau khi để đầu ở một tư thế
nhất định.
Hội chứng ép tủy: tùy theo mức độ và vị trí tổn thương mà biểu hiện
chỉ ở chi trên hoặc cả thân và chi dưới. Dáng đi không vững, đi lại khó khăn;
yếu hoặc liệt chi, teo cơ ngọn chi, dị cảm. Tăng phản xạ gân xương [5].
- Cận lâm sàng
Xquang cột sống cổ thường quy với các tư thế sau: thẳng, nghiêng,
chếch ¾ trái và phải. Trên phim Xquang có thể phát hiện các bất thường: mất
đường cong sinh lí, gai xương ở thân đốt sống, giảm chiều cao đốt sống, đĩa
đệm, đặc xương dưới sụn, hẹp lỗ liên hợp…
Chụp cộng hưởng từ (MRI) cột sống cổ: phương pháp có giá trị nhất
nhằm xác định chính xác vị trí rễ bị chèn ép, vị trí khối thoát vị, mức độ thoát
vị đĩa đệm, mức độ hẹp ống sống, đồng thời có thể phát hiện các nguyên nhân
ít gặp khác (viêm đĩa đệm đốt sống, khối u, …).
Điện cơ: giúp phát hiện và đánh giá tổn thương các rễ thần kinh [5].
 Điều trị
- Nguyên tắc chung: Cần phối hợp phương pháp nội khoa và phục hồi
chức năng, luyện tập, thay đổi lối sống nhằm bảo vệ cột sống cổ, trách tái
phát [5].
- Điều trị nội khoa: Paracetamol, có thể đơn chất hoặc phối hợp với các
chất giảm đau trung ương như codein…Nhóm thuốc giảm đau, chống viêm
không steroid liều thấp: các dạng kinh điển (diclofenac, ibuprofen…) hoặc

các thuốc ức chế chọn lọc COX -2 (celecoxib, etoricoxib…), tuy nhiên cần
thận trọng ở bệnh nhân lớn tuổi, có bệnh lý ở ống tiêu hóa, tim mạch hoặc
thận mạn tính. Có thể dùng đường uống hoặc bôi ngoài da. Có thể phối hợp
với thuốc giãn cơ, thuốc chống thoái hóa tác dụng chậm như glucosamin
sulfat, hoặc là thuốc giảm đau thần kinh như các vitamin nhóm B (B1, B6,
B12), mecobalamin…Ngoài ra có thể tiêm glucocorticoid cạnh cột sống [5].
7


- Phục hồi chức năng: các liệu pháp vật lý trị liệu như sử dụng nhiệt,
sóng siêu âm…Có thể kéo dãn cột sống cổ song nên thực hiện với mức độ
tăng dần từ từ [5].
1.1.2.4. Thoái hóa khớp gối
 Định nghĩa
Thoái hoá khớp gối là hậu quả của quá trình cơ học và sinh học làm
mất cân bằng giữa tổng hợp và huỷ hoại của sụn và xương dưới sụn. Sự mất
cân bằng này có thể được bắt đầu bởi nhiều yếu tố: di truyền, phát triển,
chuyển hoá và chấn thương, biểu hiện cuối cùng của thoái hóa khớp là các
thay đổi hình thái, sinh hoá, phân tử và cơ sinh học của tế bào và chất cơ bản
của sụn dẫn đến nhuyễn hoá, nứt loét và mất sụn khớp, xơ hoá xương dưới
sụn, tạo gai xương và hốc xương dưới sụn. Bệnh thường gặp ở nữ giới, chiếm
80% các trường hợp thoái hóa khớp gối [5].
 Nguyên nhân: chia hai loại thoái hóa khớp nguyên phát và thứ phát
Thoái hóa nguyên phát: là nguyên nhân chính, xuất hiện muộn, thường
ở người sau 60 tuổi, có thể ở một hoặc nhiều khớp, tiến triển chậm. Ngoài ra
có thể có yếu tố di truyền, yếu tố nội tiết và chuyển hoá (mãn kinh, đái tháo
đường...) có thể gia tăng tình trạng thoái hóa.
Thoái hóa khớp thứ phát: bệnh gặp ở mọi lứa tuổi, nguyên nhân có thể
do sau các chấn thương khiến trục khớp thay đổi (gãy xương khớp, can
lệch...); các bất thường trục khớp gối bẩm sinh: khớp gối quay ra ngoài (genu

valgum); khớp gối quay vào trong (genu varum); khớp gối quá duỗi (genu
recurvatum...) hoặc sau các tổn thương viêm khác tại khớp gối (viêm khớp
dạng thấp, viêm cột sống dính khớp, lao khớp, viêm mủ, bệnh gút, chảy máu
trong khớp - bệnh Hemophilie…) [5].
 Chẩn đoán

8


Áp dụng tiêu chuẩn chẩn đoán của Hội thấp khớp học Mỹ-ACR
(American College of Rheumatology), 1991.
Có gai xương ở rìa khớp (trên Xquang).
Dịch khớp là dịch thoái hoá.
Tuổi trên 38.
Cứng khớp dưới 30 phút.
Có dấu hiệu lục khục khi cử động khớp.
Các dấu hiệu khác: Tràn dịch khớp gối, do phản ứng viêm của màng
hoạt dịch. Biến dạng khác do xuất hiện các gai xương, do lệch trục khớp hoặc
thoát vị màng hoạt dịch.
Các phương pháp thăm dò hình ảnh chẩn đoán: Xquang qui ước theo
tiêu chuẩn chẩn đoán thoái hoá khớp của Kellgren và Lawrence:
Giai đoạn 1: Gai xương nhỏ hoặc nghi ngờ có gai xương.
Giai đoạn 2: Mọc gai xương rõ.
Giai đoạn 3: Hẹp khe khớp vừa.
Giai đoạn 4: Hẹp khe khớp nhiều kèm xơ xương dưới sụn [5].
 Điều trị
- Điều trị nội khoa:
Vật lý trị liệu: các phương pháp siêu âm, hồng ngoại, chườm nóng, liệu
pháp suối khoáng, bùn có hiệu quả cao.
Thuốc điều trị triệu chứng tác dụng nhanh: thuốc giảm đau bậc 1

paracetamol 1 – 2g/24h; khi cần có thể chỉ định các thuốc giảm đau bậc 2 như
paracetamol phối hợp với tramadol 1 – 2g/24h.
Thuốc chống viêm không steroid (NSAIDs): lựa chọn một trong các
thuốc sau: thuốc ức chế chọn lọc COX – 2 như etoricoxib 30mg – 60mg/24h;
celecoxib 200mg/24h; meloxicam 7,5mg – 15mg/24h. Hoặc các thuốc ức chế
không chọn lọc như diclofenac 50 -100mg/24h; piroxicam 20mg/24h.
Ngoài ra có thể dùng corticoid đường tiêm nội khớp…[5].
9


1.1.2.5. Thoái hóa cột sống
 Định nghĩa
Thoái hóa cột sống thắt lưng (Spondylosis hoặc Oteoarthritis of lumbar
spine) là bệnh mạn tính tiến triển từ từ tăng dần gây đau, hạn chế vận động,
biến dạng cột sống thắt lưng mà không có biểu hiện viêm. Tổn thương cơ bản
của bệnh là tình trạng thoái hóa sụn khớp và đĩa đệm cột sống phối hợp với
những thay đổi ở phần xương dưới sụn và màng hoạt dịch [5].
 Nguyên nhân
Thoái hóa cột sống là hậu quả của nhiều yếu tố: tuổi cao; nữ; nghề
nghiệp lao động nặng; một số yếu tố khác như: tiền sử chấn thương cột sống,
bất thường trục chi dưới, tiền sử phẫu thuật cột sống, yếu cơ, di truyền…
Do tình trạng chịu áp lực quá tải lên sụn khớp và đĩa đệm lặp đi lặp lại
kéo dài trong nhiều năm dẫn đến sự tổn thương sụn khớp, phần xương dưới
sụn, mất tính đàn hồi của đĩa đệm, xơ cứng dây chằng bao khớp tạo nên
những triệu chứng và biến chứng trong thoái hóa cột sống [5].
 Chẩn đoán
- Lâm sàng
Có thể có dấu hiệu cứng cột sống vào buổi sáng. Đau cột sống âm ỉ và có
tính chất cơ học (đau tăng khi vận động và giảm khi nghỉ ngơi). Khi thoái hóa
ở giai đoạn nặng, có thể đau liên tục và ảnh hưởng đến giấc ngủ.

Một số trường hợp có đau rễ dây thần kinh do hẹp lỗ liên hợp hoặc thoát
vị đĩa đệm kết hợp. Có thể có biến dạng cột sống: gù, vẹo cột sống. Trường
hợp hẹp ống sống: biểu hiện đau cách hồi thần kinh: bệnh nhân đau theo
đường đi của dây thần kinh tọa, xuất hiện khi đi lại, nghỉ ngơi đỡ đau (Cộng
hưởng từ cho phép chẩn đoán mức độ hẹp ống sống) [5].
- Cận lâm sàng

10


Xquang thường quy cột sống thẳng, nghiêng: hình ảnh hẹp khe đĩa
đệm, mâm đĩa đệm nhẵn, đặc xương dưới sụn, gai xương thân đốt sống, hẹp
lỗ liên hợp đốt sống.
Xét nghiệm tế bào máu ngoại vi và sinh hóa: bình thường.
Chụp cộng hưởng từ cột sống: chỉ định trong trường hợp có thoát vị đĩa
đệm [5].
 Điều trị
- Nguyên tắc: Điều trị theo triệu chứng (thuốc giảm đau, chống viêm,
giãn cơ…) kết hợp với các thuốc chống thuốc hóa tác dụng chậm. Nên phối
hợp các biện pháp điều trị nội khoa, vật lý trị liệu, phục hồi chức năng [5].
- Điều trị cụ thể:
Vật lý trị liệu: Bài tập thể dục, xoa bóp, kéo nắn, chiếu hồng ngoại,
chườm nóng, liệu pháp suối khoáng, bùn nóng, parafin, tập cơ dựng lưng…
- Điều trị nội khoa:
Thuốc giảm đau theo bậc thang giảm đau của WHO: Bậc 1 –
paracetamol 500mg/ngày uống 4-6 lần, không quá 4g/ngày. Bậc 2 –
paracetamol kết hợp với codein hoặc tramadol 2-4 viên/ngày. Bậc 3 – opiat và
dẫn xuất của opiat [5].
Thuốc chống viêm không steroid: Diclofenac viên 25mg, 50mg, 75mg,
liều 50 - 150mg/ngày, dùng sau ăn no. Có thể sử dụng ống tiêm 75mg/ngày

trong 2-3 ngày đầu khi bệnh nhân đau nhiều, sau đó chuyển sang đường uống.
Meloxicam viên 7,5mg x 2 viên/ngày sau khi ăn no hoặc dạng ống tiêm bắp
15mg/ngày x 2-3 ngày nếu bệnh nhân đau nhiều, sau đó chuyển sang uống.
Piroxicam 20mg viên hay ống 20mg, uống 01 viên/ngày sau ăn no hoặc tiêm
bắp ngày 01 ống trong 2-3 ngày đầu bệnh nhân đau nhiều, sau đó chuyển sang
đường uống… [5].
Thuốc giãn cơ: eperison (viên 50mg) x 03 viên/ngày; tolperison (viên
50mg, 150mg) x 2-6 viên/ngày [5].
11


Ngoài ra có thể sử dụng thuốc điều trị triệu chứng tác dụng chậm như
glucosamin sulfat…hoặc tiêm corticoid tại chỗ: tiêm ngoài màng cứng bằng
hydrocortison acetat, hoặc methylprednisolon acetat trong trường hợp đau
thần kinh tọa, tiêm cạnh cột sống, tiêm khớp liên mấu.
1.1.2.6. Đau thần kinh tọa:
 Định nghĩa
Đau thần kinh tọa (sciatica pain) còn gọi là đau thần kinh hông to, biểu
hiện bởi cảm giác đau dọc theo đường đi của thần kinh tọa: đau tại cột sống
thắt lưng lan tới mặt ngoài đùi, mặt trước ngoài cẳng chân, mắt cá ngoài và
tận ở các ngón chân. Tùy theo vị trí tổn thương mà hướng lan của đau có khác
nhau [5].
 Nguyên nhân
Nguyên nhân hàng đầu gây chèn ép rễ thần kinh tọa là thoát vị đĩa đệm
(thường gặp nhất là đĩa đệm L4-L5 hoặc L5-S1 gây chèn ép rễ L5 hoặc S1
tương ứng); trượt đốt sống; thoái hóa cột sống thắt lưng gây hẹp ống sống thắt
lưng. Các nhóm nguyên nhân do thoái hóa này có thể kết hợp với nhau.
Các nguyên nhân hiếm gặp hơn: viêm đĩa đệm đốt sống, tổn thương
thân đốt sống (thường do lao, vi khuẩn, u), chấn thương, tình trạng mang
thai…[5].

 Chẩn đoán
- Lâm sàng
Đau dọc đường đi của dây thần kinh tọa, đau tại cột sống thắt lưng lan
tới mặt ngoài đùi, mặt trước ngoài cẳng chân, mắt cá ngoài và tận ở các ngón
chân. Tùy theo vị trí tổn thương mà biểu hiện trên lâm sàng có khác nhau:
Tổn thương rễ L4 đau đến khoeo chân; tổn thương rễ L5 đau lan tới mu bàn
chân tận hết ở ngón chân cái (ngón I); tổn thương rễ L5 đau lan tới lòng bàn
12


chân (gan chân) tận hết ở ngón V (ngón út). Một số trường hợp không đau cột
sống thắt lưng, chỉ đau dọc chân.
Đau có thể liên tục hoặc từng cơn, giảm khi nằm nghỉ ngơi, tăng khi đi
lại nhiều. Trường hợp có hội chứng chèn ép: tăng khi ho, rặn, hắt hơi. Có thể
có triệu chứng yếu cơ. Giai đoạn muộn có teo cơ tứ đầu đùi, hạn chế vận
động, co cứng cơ cạnh cột sống [5].
- Cận lâm sàng
Chụp Xquang thường quy cột sống thắt lưng: ít có giá trị chẩn đoán
nguyên nhân. Đa số các trường hợp Xquang thường quy bình thường hoặc có
dấu hiệu thoái hóa cột sống thắt lưng, trượt đốt sống. Chỉ định chụp Xquang
thường quy nhằm loại trừ một số nguyên nhân (viêm đĩa đệm đốt sống, tình
trạng hủy đốt sống do ung thư…)
Chụp cộng hưởng từ (MRI) cột sống thắt lưng: nhằm xác định chính
xác dạng tổn thương cũng như vị trí khối thoát vị, mức độ thoát vị đĩa đệm,
đồng thời có thể phát hiện các nguyên nhân ít gặp khác (viêm đĩa đệm đốt
sống, khối u, …) [5].
 Điều trị
- Điều trị nội khoa:
Thuốc giảm đau. Tùy mức độ đau mà sử dụng một hoặc phối hợp các
thuốc giảm đau sau đây:

Thuốc giảm đau paracetamol 1-3g/ngày chiaa 2-4 lần. trong trường hợp
đau nhiều, chỉ định paracetamol kết hợp với opiad nhẹ như codein hoặc
tramadol 2-4 viên/ngày.
Thuốc kháng viêm không steroid (NSAID): tùy đối tượng bệnh nhân,
có thể dùng một trong các NSAID không chọn lọc hoặc có ức chế chọn lọc
COX-2, ví dụ: diclofenac (75-150mg/ngày), piroxicam (20mg/ngày),
meloxicam (15mg/ngày), celecoxib (200mg/ngày)…[5].
13


Thuốc giãn cơ: Tolperison (100-150mg x 3 lần uống/ngày) hoặc
eperison (50mg x 2-3 lần/ngày)… [5].
Các thuốc khác: khi bệnh nhân có đau nhiều, đau mạn tính, có thể sử
dụng phối hợp với các thuốc giảm đau thần kinh như vitamin nhóm B hoặc
mecobalamin. Ngoài ra có thể tiêm corticoid ngoài màng cứng [5].
1.1.3. Các phương pháp điều trị bệnh cơ, xương, khớp.
Trong điều trị bệnh cơ, xương khớp đòi hỏi sự phối hợp chặt chẽ và hợp
lý giữa nội khoa, vật lý và ngoại khoa [2],[3].
1.1.3.1. Điều trị nội khoa
- Thuốc giảm đau.
- Thuốc chống viêm không steroid.
- Thuốc chống viêm steroid.
- Thuốc điều trị nguyên nhân, cơ địa, cơ chế sinh bệnh.
- Điều trị bằng tiêm thuốc tại chỗ.
- Thuốc y học cổ truyền [2],[3].
1.1.3.2. Điều trị vật lý
- Cố định và vận động.
- Điều trị bằng tay.
- Điều trị bằng nhiệt và sóng.
- Nước khoáng và bùn.

- Tia xạ.
- Lao động và phục hồi chức năng [2],[3].
1.1.3.3. Điều trị ngoại khoa
- Phẫu thuật điều trị bệnh.
- Phẫu thuật chỉnh hình, phục hồi chức năng [2],[3].
1.1.3.4. Phối hợp các phương pháp với nhau.

14


1.1.4. Thuốc điều trị bệnh cơ, xương, khớp: 3 nhóm chính
1.1.4.1. Thuốc điều trị triệu chứng:
- Thuốc giảm đau: theo ba bậc của Tổ chức Y tế Thế giới (WHO).
- Thuốc chống viêm: Thuốc chống viêm không steroid và steroid [16].
1.1.4.2. Thuốc điều trị cơ bản: điều trị theo cơ chế sinh bệnh
- Thuốc làm thay đổi cơ địa bệnh.
- Thuốc chống thoái hóa khớp tác dụng chậm.
Nhóm thuốc điều trị cơ bản được chỉ định với các bệnh tự miễn và bệnh
hệ thống [16].
1.1.4.3. Thuốc điều trị các bệnh khớp khác:
- Thuốc điều trị bệnh gút.
- Thuốc điều trị thoái hoá khớp.
- Thuốc điều trị loãng xương [16].
1.2. Thuốc giảm đau, chống viêm không steroid
1.2.1. Đại cương
Các thuốc chống viêm không steroid là một nhóm gồm nhiều thuốc
khác nhau về cấu trúc hóa học.
Các thuốc trong nhóm đều có tác dụng hạ sốt – giảm đau- chống viêm ở
những mức độ khác nhau không thuộc nhóm các Opiat và trong cấu tạo của
chúng không có cấu trúc Steroid, do đó được gọi là các thuốc chống viêm

không Steroid (Non Steroidal Anti-Inflammatory Drug hay NSAID) và không
có tác dụng hormone [11].
Các chất thuộc nhóm này có cùng cơ chế tác dụng là ức chế sự tạo thành
Prostaglandin. Chất trung gian hóa học khởi phát nhiều quá trình sinh lý và bệnh
lý của cơ thể. Prostaglandin sẽ khơi mào cho việc tạo ra các chất trung gian hóa
học khác như serotonin, bradikinin, histamin…ở ngọn sợi cảm giác (ngoại vi)
nên các thuốc nhóm này được xếp vào nhóm giảm đau ngoại vi [10].

15


1.2.2. Tác dụng chính và cơ chế
1.2.2.1. Cơ chế ức chế quá trình sinh tổng hợp Prostaglandin (PG)
Phospholipid màng tế bào
Phospholipase A2
Acid arachidonic

COX 1

COX 2

Thromboxan
A2

LOX

Prostaglandin
gây viêm

Prostaglandin

sinh lý

Kết tập

- Tăng bài tiết chất nhày

tiểu cầu

dạ dày

Viêm

Leucotrien

- Viêm
- Co thắt phế quản

- Tăng sức lọc cầu thận
Hình 1.1: Vai trò của Enzym cyclooxygenase (COX)và lipooxygenase (LOX)[9]
1.2.3. Tác dụng và cơ chế chống viêm của NSAID
1.2.3.1. Cơ chế chống viêm:

Phospholipid màng

Thuốc chống viêm
không Steroid

Phospholipase A2
Acid arachidonic
Lipooxygenase

Cyclooxygenase

Leucotrien
C. D. E

(-)

Prostaglandin
B4

Viêm

Co thắt phế quản
Hình 1.2: Cơ chế gây viêm và tác dụng của thuốc NSAID [9]
16


Các thuốc NSAID đều ức chế enzym cyclooxygenase (COX) ngăn cản
tổng hợp Prostaglandin là chất trung gian hóa học gây viêm, do đó làm giảm quá
trình viêm (đây là cơ chế quan trọng nhất). Người ta tìm ra 2 loại enzym
COX: COX 1 và COX 2, COX 1 có nhiều ở các tế bào lành, tạo ra các PG cần
cho tác dụng sinh lý bình thường ở một số cơ quan trong cơ thể, duy trì cân
bằng nội môi, bảo vệ niêm mạc dạ dày, thận. Trong khi đó COX 2 chỉ xuất
hiện ở các tổ chức bị tổn thương, có vai trò tạo ra các PG gây viêm [9].
1.2.4. Tác dụng giảm đau
Thuốc có tác dụng giảm đau từ đau nhẹ đến đau vừa, vị trí tác dụng là ở
các reseptor cảm giác ngoại vi. Tác dụng tốt với các loại đau, đặc biệt là các
chứng đau do viêm [9].
Cơ chế giảm đau: Thuốc làm giảm tổng hợp PGF2, làm giảm tính cảm

thụ của ngọn dây thần kinh cảm giác với các chất gây đau của phản ứng viêm
như bradykinin, serotonin,…[9].
1.2.5. Tác dụng không mong muốn
Tác dụng không mong muốn của các thuốc NSAID chủ yếu liên quan
đến tác dụng ức chế tổng hợp PG [4],[9].
1.2.5.1. Tác dụng trên tiêu hóa:
Kích ứng, đau thượng vị, nặng hơn có thể loét dạ dày tá tràng, xuất
huyết tiêu hóa,…nguyên nhân là do thuốc ức chế tổng hợp PGE1 và PGE2
làm giảm tiết chất nhầy và các chất bảo vệ niêm mạc, tạo thuận lợi cho các
yếu tố gây loét xâm lấn [4],[9].
1.2.5.2. Tác dụng trên máu:
Kéo dài thời gian chảy máu do thuốc ức chế kết tập tiểu cầu, giảm tiểu
cầu và giảm prothrombin. Hậu quả gây kéo dài thời gian đông máu, mất máu
không nhìn thấy qua phân, tăng nguy cơ chảy máu… [4],[9].

17