Đặc điểm mật độ xương ở bệnh nhân bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính tại khoa nội hô hấp nội tiết bệnh viện trung ương thái nguyên​

BỘ GIÁO DỤC ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ
Đ
Ạ
I
H
Ọ
C
T
H
Á
I
N
G
U
Y
Ê
N

TRƯỜNG Đ
HỌC Y DƯỢ

NGUYỄN T
THÀNH

ĐẶC
ĐIỂM


MẬT ĐỘ XƯƠNG Ở

BỆNH NHÂN BỆNH PHỔI
TẮC NGHẼN MẠN TÍNH
TẠI KHOA NỘI HÔ HẤP
– NỘI TIẾT BỆNH VIỆN
TRUNG ƯƠNG THÁI
NGUYÊN

LUẬN VĂN BÁC SĨ NỘI TRÚ


THÁI NGUYÊN – 2018
BỘ Y TẾ

BỘ GIÁO DỤC ĐÀO TẠO

ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC

NGUYỄN TẤT THÀNH

ĐẶC ĐIỂM MẬT ĐỘ XƯƠNG Ở BỆNH
NHÂN BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN MẠN
TÍNH TẠI KHOA NỘI HÔ HẤP – NỘI
TIẾT BỆNH VIỆN TRUNG ƯƠNG
THÁI NGUYÊN
Chuyên ngành: Nội khoa
Mã số: NT62722050

LUẬN VĂN BÁC SĨ NỘI TRÚ
NGƯỜI HƯỚNG DẪN: PGS.TS. PHẠM KIM LIÊN

THÁI NGUYÊN – 2018


i
LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan luận văn này là công trình nghiên cứu của riêng tôi, do
chính tôi thực hiện dưới sự hướng dẫn của PGS.TS. Phạm Kim Liên. Các số
liệu, kết quả được nêu trong luận văn này là trung thực và chưa được công bố
trong bất kì một công trình nghiên cứu nào khác.
Thái Nguyên, tháng 12 năm 2018
Tác giả

Nguyễn Tất Thành


ii
LỜI CẢM ƠN
Để hoàn thành luận văn này, tôi xin chân thành cảm ơn: Ban Giám
hiệu, bộ phận Sau Đại học – phòng Đào tạo, Bộ môn Nội – Trường Đại học Y
Dược Thái Nguyên đã tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi trong suốt quá trình
học tập và hoàn thành luận văn.
Đặc biệt, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới PGS.TS. Phạm Kim Liên,
giảng viên Bộ môn Nội trường Đại học Y Dược Thái Nguyên, người Thầy đã
luôn hết lòng dạy bảo, dìu dắt tôi trong suốt quá trình học tập, bắt đầu làm quen
với nghiên cứu khoa học, và trực tiếp hướng dẫn tôi hoàn thành luận văn này.

Tôi xin gửi lời cảm ơn chân thành tới ban lãnh đạo khoa Hô hấp – Nội
tiết; khoa Khám bệnh (phòng khám Cơ – Xương – Khớp) đã tạo điều kiện

thuận lợi cho tôi trong quá trình thực hành lâm sàng và thu thập số liệu.
Tôi xin dành những tình cảm yêu quý và biết ơn nhất tới bố, mẹ, em
gái, những người thân trong gia đình đã luôn là điểm tựa vững chắc cho tôi
trong thời gian học tập, những người đã hy sinh thật nhiều và luôn hết lòng vì
tôi trong cuộc sống.
Cuối cùng, tôi xin cảm tạ và đánh giá cao sự hợp tác của những bệnh
nhân trong nghiên cứu. Họ là những người thầy lặng lẽ giúp tôi hoàn thành
luận văn này.
Thái Nguyên, tháng 12 năm 2018
Tác giả

Nguyễn Tất Thành


iii
CÁC CHỮ VIẾT TẮT

BMD:

Bone Mineral Density (Mật độ xương)

BMI:

Body Mass Index (Chỉ số khối cơ thể)

CAT:

COPD Assessment Test
(Đánh giá chất lượng cuộc sống cua bệnh nhân COPD)

CNHH:

Chức năng hô hấp

COPD:

Chronic Obstructive Pulmonary Disease
(Bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính)

CSTL:

Cột sống thắt lưng

CXĐ:

Cổ xương đùi

DEXA:

Dual Energy X-ray Absorptiometry
(Đo hấp thụ tia X năng lượng kép)

DPA:

Dual Photon Absortiometry (Đo hấp thụ photon kép)

ĐTNC:

Đối tượng nghiên cứu

FEV1:

Forced expiratory volume in one second
(Thể tích thở ra gắng sức trong giây đầu tiên)

FVC:

Forced vital capacity (Dung tích sống gắng sức)

GOLD:

Global initiative for chronic Obstructive Lung Disease
(Chương trình toàn cầu về quản lý, điều trị bệnh phổi tắc

nghẽn mạn tính)
ICD:

International Classification of Diseases
(Phân loại quốc tế về bệnh tật)

mMRC:

modifide Medical Research Council
(Đánh giá mức độ khó thở)

NHLBI:

National Heart, Lung and Blood Instutude
(Viện Huyết học Tim mạch Hô hấp Hoa Kỳ)

NHANES:

National Health and Nutrition Examination Survey
(Khảo sát về sức khỏe và dinh dưỡng Hoa Kỳ)


iv
SPA:

Single Photon Absortiometry (Đo hấp thụ photon đơn)

SXA:

Single-energy Xray absorptiometry
(Đo hấp thụ tia X năng lượng đơn)

VC:

Vital Capacity (Dung tích sống)

WHO:

World Health Organization (Tổ chức Y tế thế giới)


v
MỤC LỤC
LỜI CAM ĐOAN..............................................................................................i
LỜI CẢM ƠN...................................................................................................ii
CÁC CHỮ VIẾT TẮT.....................................................................................iii

MỤC LỤC.........................................................................................................v
DANH MỤC CÁC BẢNG.............................................................................vii
DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ.......................................................................viii
DANH MỤC HÌNH, SƠ ĐỒ.........................................................................viii
ĐẶT VẤN ĐỀ...................................................................................................1
Chương 1: TỔNG QUAN.................................................................................3
1.1. Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (COPD).....................................................3
1.2. Bệnh loãng xương....................................................................................11
1.3. Tình trạng loãng xương ở bệnh nhân COPD........................................... 20
Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU...................25
2.1. Đối tượng nghiên cứu.............................................................................. 25
2.2. Thời gian và địa điểm nghiên cứu............................................................26
2.3. Phương pháp nghiên cứu..........................................................................27
2.4. Cỡ mẫu nghiên cứu..................................................................................27
2.5. Chỉ tiêu nghiên cứu..................................................................................27
2.6. Phương pháp, kĩ thuật thu thập số liệu.....................................................28
2.7. Các tiêu chuẩn đánh giá sử dụng trong nghiên cứu................................. 30
2.8. Xử lý số liệu.............................................................................................33
2.9. Đạo đức nghiên cứu.................................................................................33
Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU...........................................................35
3.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu..............................................35
3.2. Đặc điểm mật độ xương và một số yếu tố nguy cơ gây loãng xương ở
bệnh nhân COPD............................................................................................ 38


vi
3.3. Mối liên quan giữa tình trạng loãng xương với một số đặc điểm lâm sàng,
cận lâm sàng của các đối tượng trên............................................................... 41
Chương 4: BÀN LUẬN..................................................................................48
4.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu..............................................48

4.2. Đặc điểm mật độ xương và một số yếu tố nguy cơ gây loãng xương ở
bệnh nhân COPD............................................................................................ 51
4.3. Mối liên quan giữa tình trạng loãng xương với một số đặc điểm lâm sàng,
cận lâm sàng của các đối tượng trên...............................................................53
KẾT LUẬN.....................................................................................................58
KHUYẾN NGHỊ.............................................................................................60
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC
MẪU BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU


vii
DANH MỤC CÁC BẢNG
Bảng 1: Phân loại giai đoạn COPD theo GOLD 2017................................................. 10
Bảng 2.1. Bảng mẫu kết quả mật độ xương tại cột sống thắt lưng........................29
Bảng 2.2. Bảng mẫu kết quả mật độ xương tại cổ xương đùi.................................. 30
Bảng 2.3. Phân loại COPD......................................................................................................... 32
Bảng 2.4: Thang điểm mMRC đánh giá mức độ khó thở.......................................... 32
Bảng 3.1. Đặc điểm phân bố bệnh nhân theo tuổi và giới......................................... 35
Bảng 3.2. Đặc điểm về chỉ số khối cơ thể.......................................................................... 35
Bảng 3.3. Đặc điểm về số lượng thuốc lá - thuốc lào đã sử dụng..........................36
Bảng 3.4. Đặc điểm về thời gian mắc bệnh....................................................................... 36
Bảng 3.5. Đặc điểm về số đợt cấp trong 12 tháng trước............................................. 39
Bảng 3.6. Đặc điểm về mức độ tắc nghẽn.......................................................................... 40
Bảng 3.7. Đặc điểm về sử dụng Corticoid kéo dài........................................................ 40
Bảng 3.8. Mối liên quan giữa loãng xương với nhóm tuổi........................................ 41
Bảng 3.9. Mối liên quan giữa loãng xương với giới tính........................................... 42
Bảng 3.10. Mối liên quan giữa loãng xương với nhóm BMI................................... 42
Bảng 3.11. Mối liên quan giữa loãng xương với số thuốc lá, thuốc lào đã dùng .43

Bảng 3.12. Mối liên quan giữa loãng xương với thời gian mắc bệnh..................43
Bảng 3.13. Mối liên quan giữa loãng xương với số đợt cấp trong
12 tháng trước

44

Bảng 3.14. Mối liên quan giữa loãng xương với tiền sử dùng corticoid kéo dài ..44

Bảng 3.15: Mối liên quan giữa loãng xương với mức độ tắc nghẽn
đường thở

45

Bảng 3.16: Mối liên quan giữa loãng xương với phân loại COPD theo
GOLD 2017 46
Bảng 3.17: Mối liên quan giữa loãng xương với các bệnh kèm theo...................47


viii

DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1. Đặc điểm về tiền sử mắc bệnh mạn tính.................................................. 37
Biểu đồ 3.2. Mật độ xương tại vị trí CSTL.............................................................................. 38
Biểu đồ 3.3 . Mật độ xương tại vị trí CXĐ............................................................................... 38

Biểu đồ 3.4. Mật độ xương chung.......................................................................................... 38
Biểu đồ 3.5. Đặc điểm về phân loại bệnh theo GOLD 2017.................................... 39

DANH MỤC HÌNH, SƠ ĐỒ
Hình 1: Sơ đồ phân loại COPD theo GOLD 2017......................................................... 11

SƠ ĐỒ NGHIÊN CỨU................................................................................................................ 34


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (COPD – Chronic Obstructive
Pulmonary Disease), là một bệnh thường gặp có thể dự phòng được và điều trị
được. Bệnh có đặc điểm là triệu chứng hô hấp và giới hạn luồng khí dai dẳng
do bất thường ở đường thở và/ hoặc phế nang, thường do phơi nhiễm với các
phân tử hoặc khí độc hại. Các đợt cấp và bệnh lý đi kèm góp phần làm bệnh
nặng lên ở từng cá thể [45].
COPD có xu hướng gia tăng trên toàn thế giới trong đó có Việt Nam. Tại
Mỹ, số người mắc COPD chiếm tới 5% dân số, số mới mắc COPD hàng năm lên
khoảng 700.000 người [74]. Tại Việt Nam tỷ lệ mắc COPD chung toàn quốc
ở

tất cả các lứa tuổi là 2,2% [30]. Hiện nay, COPD là nguyên nhân gây tử vong

đứng hàng thứ tư trên thế giới và dự báo sẽ đứng hàng thứ ba vào năm 2020
[43] ,[42], bởi đây là bệnh lý phức tạp với sự tham gia của nhiều cơ chế bệnh
sinh khác nhau như tình trạng viêm đáp ứng quá mức của phổi, stress oxy hóa,
cùng với việc sử dụng thường xuyên các thuốc chống viêm, thuốc giãn phế
quản thì sự xuất hiện các bệnh đồng mắc trở thành sự tất yếu, góp phần làm
gia tăng tính phức tạp của bệnh, tăng nguy cơ tử vong và giảm sút chất lượng
cuộc sống. Một trong các bệnh đồng mắc làm sụt giảm chất lượng cuộc sống
ở bệnh nhân COPD là bệnh loãng xương.
Tình trạng loãng xương ở bệnh nhân COPD được các nhà khoa học cho
rằng sản phẩm các chất trung gian viêm được gia tăng trong bệnh sinh của
COPD như Interleukin - 6 có liên quan đến sự điều hòa thay xương và sự phát

triển loãng xương, TNF – α gây kích thích tiêu xương và việc dùng corticoid
thường xuyên cũng là yếu tố ảnh hưởng đến mật độ xương [47]. Một số công
trình nghiên cứu trên thế giới như nghiên cứu của Verboon năm 2011 tại Hà Lan,
sử dụng phương pháp đo mật độ xương bằng DEXA và X quang cột sống cho
thấy gần 50 % bệnh nhân COPD bị loãng xương và 36,1% bệnh nhân COPD có
gãy ít nhất 1 đốt sống, mức độ giới hạn luồng thông khí, tình trạng


2

sử dụng corticoid được xác định có mối liên quan với tình trạng loãng xương
[79]. Tuy nhiên trong nghiên cứu khác của NHANES (2012), tỷ lệ mắc loãng
xương ở bệnh nhân COPD là 16,9% so với 8,5% ở những bệnh nhân không có
COPD [72], nghiên cứu của Jyothi Hattiholi và Gajanan S. Gaude (2014) cho
thấy: 66,6% bệnh nhân COPD bị loãng xương và 19,6% bệnh nhân bị thiểu
xương [48], kết quả nghiên cứu của Nguyễn Thị Thủy – Bệnh viện Bạch Mai
(2015) cho thấy 68,2% bệnh nhân COPD bị loãng xương, đa phần bệnh nhân
nghiên cứu đều đã từng hút thuốc lá - thuốc lào và sử dụng thuốc dự phòng
corticoid dạng hít, 27,7% có giảm mật độ xương và tỷ lệ mật độ xương bình
thường là thấp nhất chiếm 4,1% [27].
Tại Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên, bệnh COPD cũng là mặt bệnh
phổ biến nhất của khoa Hô hấp – Nội tiết, một số bệnh đồng mắc như bệnh mạch
vành, chuyển hóa đã được quan tâm đánh giá và can thiệp trong quá trình điều
trị, nghiên cứu, tuy nhiên tình trạng mật độ xương còn chưa được quan tâm thích
đáng, nó chiếm tỷ lệ như thế nào, đặc điểm mật độ xương liệu có liên quan hay
không với các đặc điểm của người bệnh và quá trình điều trị bệnh, đó là điều
chúng tôi quan tâm, hy vọng kết quả của sự quan tâm nghiên cứu sẽ đưa ra được
khuyến cáo giúp cải thiện chất lượng cuộc sống người bệnh COPD. Mặt khác tại
BVTW Thái Nguyên, máy DEXA là phương tiện đo mật độ xương đáng tin cậy
đã được ứng dụng, vì vậy chúng tôi thực hiện đề tài “Đặc điểm

mật độ xương ở bệnh nhân bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính tại Khoa hô hấp
– nội tiết Bệnh viện Trung Ương Thái Nguyên” với 2 mục tiêu sau:
1.

Mô tả đặc điểm mật độ xương và một số yếu tố nguy cơ gây loãng

xương ở bệnh nhân bị bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính điều trị tại Khoa hô hấp –

nội tiết Bệnh viện Trung Ương Thái Nguyên.
2. Phân tích mối liên quan giữa tình trạng loãng xương với một số đặc
điểm lâm sàng, cận lâm sàng của các đối tượng trên.


3

Chương 1
TỔNG QUAN
1.1. Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (COPD)
1.1.1. Định nghĩa bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính
Năm 1992, thuật ngữ COPD đã chính thức thay thế các tên gọi khác về
bệnh và áp dụng trên toàn thế giới, được dùng trong phân loại bệnh tật quốc tế
lần thứ 10 (ICD10 mã J42 - 46) [13].
Năm 1998, WHO và NHLBI đã đề ra sáng kiến toàn cầu về bệnh phổi
tắc nghẽn mạn tính (GOLD) và đưa ra các khuyến cáo về chẩn đoán, điều trị
và phòng bệnh. Hàng năm GOLD đều đưa ra bản cập nhật về chẩn đoán và
điều trị bệnh
GOLD 2006 và GOLD 2008 coi COPD là một bệnh lý đặc trưng bởi sự
giảm lưu lượng thở không hồi phục hoàn toàn, tiến triển, kết hợp với đáp ứng
viêm bất thường ở phổi với các hạt và khí độc hại. Bệnh có thể ngừa và điều

trị được; một số yếu tố ngoài phổi có thể làm cho bệnh nặng hơn ở một số
bệnh nhân [41], [68].
GOLD (2011): COPD là một bệnh phổ biến, có thể phòng và điều trị
được, bệnh có đặc điểm là giới hạn lưu lượng thở dai dẳng, bệnh tiến triển và
thường kết hợp với đáp ứng viêm mạn tính ở đường thở và nhu mô phổi do các
hạt và khí độc hại. Các đợt cấp và bệnh lý đi kèm góp phần làm bệnh nặng lên
ở

từng cá thể [67].
Theo GOLD 2017 & 2018: COPD là một bệnh thường gặp có thể dự

phòng được và điều trị được. Bệnh có đặc điểm là triệu chứng hô hấp và giới
hạn luồng khí dai dẳng do bất thường ở đường thở và/ hoặc phế nang, thường
do phơi nhiễm với các phân tử hoặc khí độc hại [45], [46].
1.1.2. Dịch tễ học bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính
Theo Tổ chức Y tế thế giới (WHO) (1990) COPD là nguyên nhân gây tử
vong xếp hàng thứ 5 với 2,2 triệu người chết. Theo dự đoán của WHO số người


4

mắc bệnh sẽ tăng 3 - 4 lần trong thập kỷ này, gây ra 2,9 triệu người chết mỗi
năm và đến năm 2020 COPD sẽ là nguyên nhân gây chết đứng thứ 3 [63].
COPD là nguyên nhân tử vong xếp thứ 5 ở Anh và xứ Wales. Năm 1996 tại
vương quốc Anh chi phí trực tiếp cho bệnh nhân mắc COPD xấp xỉ 4,090
triệu USD, tại Mỹ (1993) là 23,900 triệu USD [63].
Tình hình mắc COPD ở Việt Nam
Theo Ngô Quý Châu và cộng sự (2007) nghiên cứu trên 2104 đối tượng
dân cư ≥ 40 tuổi thuộc 30 cụm dân cư ở 11 phường (xã) thành phố Bắc Giang
nhận thấy tỷ lệ mắc bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính chung cho cả hai giới là: 2,3%

(tỷ lệ mắc ở nam: 3,0% và ở nữ là:1,7%). Tỷ lệ mắc viêm phế quản mạn tính đơn
thuần: 6,4%. Đối tượng hút thuốc có tỷ lệ mắc bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính cao
hơn hẳn (OR = 2,8), tỷ lệ hút thuốc lá trong các nhóm mắc bệnh là 55,9%. Ba
yếu tố thực sự là nguy cơ gây bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính: Tuổi
≥

60, hút thuốc ≥ 15 bao/năm và tiền sử được chẩn đoán hen phế quản [1]. Tại

bệnh viện Bạch Mai từ năm 1996 - 2000 tỷ lệ các bênh nhân mắc COPD vào
điều trị là 25,1%, đứng đầu các bệnh lý về phổi [5]. Tỉ lệ mắc bệnh chung trên
cả nước là 4,2%, tỷ lệ mắc bệnh ở nam giới là 7,1% và nữ giới là 1,9% [25].
1.1.3. Cơ chế bệnh sinh COPD
Cơ chế bệnh sinh của COPD rất phức tạp, trong đó yếu tố viêm đóng
vai trò trung tâm.
1.1.3.1. Tăng đáp ứng viêm đường thở
Đặc điểm bệnh sinh nổi bật của COPD là quá trình viêm nhiễm thường
xuyên toàn bộ đường dẫn khí và nhu mô. Xâm nhập đại thực bào, các tế bào
lympho T (chủ yếu là CD8) và bạch cầu đa nhân trung tính. Các tế bào viêm giải
phóng ra rất nhiều trung gian hoạt mạch gồm: Leucotrien B4 (LTB4), interleukin
8 (IL8), yếu tố hoại tử u α (TNF - α) và các chất khác có khả năng phá hủy cấu
trúc của phổi và / hoặc duy trì tình trạng viêm tăng bạch cầu trung tính. Hít phải
khói bụi và các chất độc, hút thuốc có thể gây ra tình trạng viêm


5

cũng như phá hủy cấu trúc phế quản và phổi. Tình trạng viêm này sẽ dẫn đến
bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính [35].
1.1.3.2. Mất cân bằng Proteinase - kháng Proteinase
Có 2 nhóm enzym tiêu protein đóng vai trò quyết định trong việc phá

hủy cấu trúc protein của tổ chức gian bào là elastase và metalloproteinase.
Các elastase phá hủy các sợi đàn hồi, các thành phần khác như fibronectin,
proteoglycan, các sợi collagen typ III, IV. Bạch cầu đa nhân trung tính và đại
thực bào phế nang sản xuất các enzym này. Các chất ức chế proteinase đóng
vai trò bảo vệ đường hô hấp là α1 - antitrypsine, β2 - macroglobulin, β1 anticollagenase.
Mất cân bằng giữa proteinase và kháng proteinase là cơ chế bệnh sinh
quan trọng nhất làm phát triển khí thũng phổi và mất độ đàn hồi phổi [35].
1.1.3.3. Mất cân bằng oxy hóa – kháng oxy hóa
Những dấu ấn của kích hoạt oxy hóa được tìm thấy trong dịch trên bề
mặt của biểu mô, trong hơi thở và trong nước tiểu của người hút thuốc lá và
bệnh nhân COPD. Các gốc oxy hóa này có thể trực tiếp gây tổn thương tổ
chức hoặc ức chế α1 - PI như đã mô tả phần trên. Kích hoạt oxy hóa không
những làm tổn thương tổ chức phổi mà còn tham gia làm mất cân bằng
protease – kháng protease. Các chất oxy hóa còn hỗ trợ cho quá trình viêm
như thúc đẩy hoạt động của các gen sản xuất các chất trung gian hóa học gây
viêm như IL– 8, TNF–α và góp phần làm hẹp đường thở [35].
1.1.4. Sinh lý bệnh COPD
1.1.4.1. Sự tăng tiết nhầy và rối loạn chức năng hô hấp
Sự tăng tiết chất nhầy là do sự kích thích các tuyến tiết nhầy phì đại và
số lượng tế bào có chân gia tăng bởi những chất trung gian gây viêm như
leucotrien, proteinase và neuropeptides. Những tế bào có lông bị dị sản dạng
vảy dẫn đến sự suy giảm hệ số thanh thải nhầy - lông. Những biến đổi này là
những bất thường bệnh lý hàng đầu trong COPD [19].


6

1.1.4.2. Sự giới hạn lưu lượng khí thở và sự căng phồng phổi
Sự giới hạn lưu lượng khí thở không hồi phục, một số ít có thể hồi
phục, do hiện tượng tái cấu trúc, xơ hóa và hẹp đường thở nhỏ. Những vị trí

giới hạn đường thở là tiểu phế quản có khẩu kính < 2 mm, trong COPD kháng
lực đường thở tăng gấp đôi bình thường [19].
Sự phá hủy phế nang ngăn cản khả năng duy trì sự mở của đường khí
nhỏ và làm mất tính đàn hồi của phổi, từ đó làm giảm áp lực trong lòng phế
nang. Sự co thắt cơ trơn đường khí, sự tích tụ chất nhầy và xuất tiết huyết
tương trong lòng đường khí có thể là nguyên nhân gây giới hạn lưu lượng khí,
có thể hồi phục do điều trị. Sự giới hạn lưu lượng khí được biểu hiện bởi sự
giảm FEV1 và tỷ lệ FEV1/FVC, trong đó tỷ lệ FEV1/FVC giảm thường là
dấu hiệu đầu tiên của sự giới hạn lưu lượng khí [19].
1.1.4.3. Bất thường về sự trao đổi khí
Ở

những bệnh nhân COPD, sự tắc nghẽn đường khí ngoại vi, sự phá hủy

nhu mô phổi gây nên tình trạng thiếu oxy máu và sau đó tăng khí cacbonic máu.

Thông khí bị giảm là do sự mất đàn hồi của phổi bị khí phế thũng kết
hợp với sự mất hệ thống mạch máu phổi và tính không đồng nhất của thông
khí dẫn đến sự mất tương xứng giữa thông khí và tưới máu, từ đó gây nên
thiếu oxy máu. Sự gia tăng khí carbonic mạn tính thường phản ánh sự rối loạn
chức năng của cơ hít vào và giảm thông khí phế nang [19].
1.1.4.4. Tăng áp động mạch phổi và tâm phế mạn
Tăng áp động mạch phổi xảy ra chậm trong diễn tiến của bệnh phổi tắc
nghẽn mạn tính (giai đoạn III), thường xảy ra khi bệnh nhân bị thiếu oxy máu
nặng (PaO2 < 60mmHg), sau đó là tâm phế mạn. Những yếu tố gây nên tăng áp
phổi là sự co mạch, sự tái cấu trúc những động mạch phổi, thiếu hụt IgA tại chỗ
làm dễ bị nhiễm trùng, viêm đường dẫn khí nhỏ và tái cấu trúc đường thở
[17].

Sự co thắt mạch ngoài nguyên nhân do thiếu oxy máu còn do sự tổng hợp

hay phóng thích NO bị giảm và sự tiết bất thường của những peptides co mạch


7

như endothin 1. Sự tăng áp phổi và sự giảm hệ thống mạch máu do khí phế
thũng có thể dẫn đến phì đại thất phải và suy tim phải [12], [23].
1.1.5. Yếu tố nguy cơ COPD
1.1.5.1. Thuốc lá
Khói thuốc lá là nguyên nhân hàng đầu gây COPD. Khoảng 25,6% người
hút thuốc lá mắc COPD, 85 – 90% bệnh nhân bị COPD là do thuốc lá [55]. Hút
thuốc lá > 20 bao – năm có nguy cơ cao dẫn đến bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính.
Hút thuốc lá thụ động cũng góp phần gây nên những triệu chứng hô hấp và
COPD do sự gia tăng gánh nặng toàn thể phổi do hít phải những hạt và khí. Mức
độ giảm FEV1 tăng dần theo thời gian hút thuốc lá [66].

1.1.5.2. Bụi và chất hóa học nghề nghiệp
Khi tiếp xúc kéo dài với bụi và chất hóa học nghề nghiệp (hơi nước,
chất kích thích, khói…) có thể gây nên COPD độc lập với hút thuốc lá, làm
gia tăng nguy cơ bệnh nếu đồng thời hút thuốc lá. Tiếp xúc với những chất
kích thích, bụi, hữu cơ và những chất kích ứng cơ thể gây nên sự gia tăng đáp
ứng phế quản, đặc biệt những phế quản đã bị tổn thương bởi những tiếp xúc
nghề nghiệp khác, thuốc lá hay hen phế quản [66].
1.1.5.3. Ô nhiễm môi trường trong và ngoài nhà
Vai trò của ô nhiễm không khí ngoài nhà gây COPD không rõ. Ô nhiễm
không khí trong nhà như chất đốt cháy từ nấu ăn và hơi nóng là những yếu tố
gây nên COPD [66].
1.1.5.4. Nhiễm khuẩn
Nhiễm trùng hô hấp ở thời kỳ thiếu niên thường phối hợp với một sự

giảm chức năng hô hấp và làm gia tăng triệu chứng hô hấp ở thời kỳ trưởng
thành. Nhiễm virus đặc biệt virus hợp bào hô hấp làm tăng tính phản ứng phế
quản [66].
1.1.5.5. Tình trạng kinh tế xã hội, ăn uống và dinh dưỡng


8

Tình trạng kinh tế xã hội có liên hệ với sự phát triển COPD, cơ chế
không rõ. Ăn cá, sử dụng vitamin C và vitamin E là những loại vitamin chống
oxi hóa, làm giảm nguy cơ mắc COPD. Trong cá có chứa axit béo không no,
những chất này có tác dụng ức chế cạnh tranh chuyển hóa axit arachidonic và
làm giảm xác suất mắc COPD [53].
1.1.5.6. Khí hậu
Người ta thấy có mối liên quan giữa đợt cấp COPD và khí hậu đặc biệt
là nhiệt độ và độ ẩm. Tiếp xúc với không khí khô gây nên co thắt phế quản ở
bệnh nhân COPD. Số bệnh nhân COPD vào khoa cấp cứu cũng tăng lên khi
thời tiết lạnh [66].
1.1.5.7. Yếu tố cơ địa
- Di truyền: nhiều nghiên cứu cho thấy COPD tăng lên trong những gia
đình có tiền sử mắc bệnh, yếu tố nguy cơ gen được biết rõ nhất là thiếu hụt di
truyền α1 - antritrypsin, là một glycogen được tổng hợp tại gan. Đây là chất
ức chế chủ yếu các proteaza, nó bảo vệ nhu mô phổi chống lại các men phân
hủy protein [35].
-

Tăng đáp ứng đường thở: hen và tăng đáp ứng đường thở cũng được

xác định là yếu tố nguy cơ cho bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính. Tình trạng
nhiễm trùng và tăng đáp ứng đường thở không đặc hiệu có thể làm cho những

người hút thuốc lá bị tắc nghẽn đường thở. Cơ chế của tăng phản ứng đường
thở dẫn đến COPD còn đang được nghiên cứu, nhưng các tác giả cho thấy
rằng tăng phản ứng đường thở là hậu quả rối loạn thông khí trong COPD [46].
-

Sự phát triển của phổi – đẻ thiếu tháng: Sự phát triển của phổi có liên

quan quá trình phát triển ở bào thai, trọng lượng khi sinh và các phơi nhiễm
trong thời kỳ niên thiếu. Nếu chức năng phổi của một cá thể khi trưởng thành
không đạt được mức bình thường thì có nguy cơ sau này bị COPD [46].


9

-

Giới tính: Người ta thấy rằng tỷ lệ mắc COPD ở nam giới cao hơn so

với nữ giới. Tuy nhiên những năm trở lại đây thì tỷ lệ mắc ở nữ kèm theo là tỷ
lệ tử vong ở nữ có xu hướng gia tăng [46].
1.1.6. Chẩn đoán và phân loại bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính
1.1.6.1. Chẩn đoán COPD
Theo khuyến cáo của GOLD 2017, gợi ý chẩn đoán COPD ở bất kỳ
bệnh nhân nào có các triệu chứng khó thở, ho mạn tính hoặc khạc đờm, và
tiến sử tiếp xúc với các yếu tố nguy cơ của bệnh [45]:
-

Khó thở với các đặc điểm:

+

Tiến triển nặng dần theo thời gian.

+

Khó thở tăng lên khi tập thể dục.

+

Liên tục, xuất hiện hàng ngày.

-

Ho mạn tính: có thể gián đoạn và có thể ho khan.

-

Khạc đờm mạn tính: bất kỳ bệnh nhân nào có khạc đờm mạn tính đều

có thể là chỉ điểm của COPD.
-

Tiền sử tiếp xúc với các yếu tố nguy cơ: khói thuốc lá, khói bếp và đốt

nóng nhiên liệu, bụi và hóa chất công nghiệp.
-

Tiền sử gia đình của bệnh COPD

Kết quả đo CNHH là tiêu chuẩn vàng chẩn đoán xác định COPD: rối loạn

thông khí tắc nghẽn không hồi phục hoàn toàn sau test 400 μg Salbutamol. Chẩn
đoán xác định khi sau test hồi phục phế quản: FEV1/FVC < 70% [45].

1.1.6.2. Đánh giá COPD theo GOLD 2017
GOLD 2017 đã đưa ra cách phân loại COPD dựa vào: mức độ triệu
chứng hiện tại của bệnh nhân, mức độ hạn chế luồng thông khí, tiền sử đợt
cấp và bệnh đồng mắc nhằm đánh giá toàn diện hơn bệnh nhân COPD [45].
-

Đánh giá về triệu chứng: Dựa vào bộ câu hỏi đánh giá mức độ khó

thở MRC (Medical Research Council) và đo lường tình trạng sức khỏe CAT
(COPD Assessment Test) [45].


10

-

Đánh giá đợt cấp: COPD tiến triển xen kẽ giữa đợt ổn định và đợt cấp.

Đợt cấp COPD là nguyên nhân làm tăng tỷ lệ tử vong, suy giảm chất lượng
cuộc sống và tăng chi phí cho điều trị [6].
Theo định nghĩa của GOLD 2017 [22], [45]: “Đợt cấp COPD được đặc
trưng bởi sự xấu đi các triệu chứng hô hấp so với những diễn biến thường ngày
của bệnh nhân, khởi phát cấp tính và đòi hỏi phải phối hợp thuốc điều trị”.
- Đánh giá bệnh đồng mắc: Bệnh đồng mắc với COPD bao gồm bệnh tim

mạch, rối loạn chức năng cơ xương, hội chứng chuyển hóa, loãng xương, trầm cảm
và ung thư phổi liên quan đến hút thuốc lá, tuổi cao, tình trạng viêm hệ thống. Bệnh

đồng mắc ảnh hưởng đến tần suất nhập viện, thời gian điều trị và tỷ lệ tử

vong, vì vậy nên được chẩn đoán kịp thời và điều trị thích hợp [44].
1.1.6.3. Phân loại giai đoạn COPD theo GOLD 2017
Bảng 1: Phân loại giai đoạn COPD theo GOLD 2017 [6]
Nhóm
GOLD A
Nguy cơ thấp
Ít triệu chứng
GOLD B
Nguy cơ thấp
Nhiều triệu chứng
GOLD C
Nguy cơ cao
Ít triệu chứng
GOLD D
Nguy cơ cao
Nhiều triệu chứng


11

Hình 1: Sơ đồ phân loại COPD theo GOLD 2017 [6]
1.2. Bệnh loãng xương
1.2.1. Định nghĩa
Năm 1994 tổ chức y tế thế giới (WHO) đã thống nhất đưa ra định nghĩa
loãng xương như sau: loãng xương là một bệnh lý của hệ thống xương dẫn tới
sự giảm khối lượng xương kết hợp với sự hư biến cấu trúc xương, dẫn đến
tăng tính dễ gãy của xương và tăng nguy cơ gãy xương [18]. Năm 2001- Viện
Y tế Hoa Kì chủ trì hội nghị chuyên đề về loãng xương đã đi đến một định

nghĩa mới về loãng xương: Loãng xương được đặc trưng bởi sự thay đổi sức
mạnh của xương, sức mạnh này được đặc trưng bởi mật độ xương và chất
lượng của xương [18]
Loãng xương được xác định dựa trên mật độ chất khoáng của xương (BMD
– Bone Mineral Density) theo chỉ số T (T-score): T-score của một cá thể là chỉ số

mật độ xương (BMD) của cá thể đó so với BMD của nhóm người trẻ tuổi làm
chứng [18], [29]. Trên cơ sở đó có các giá trị của BMD như sau [29]:
-

BMD bình thường: T-score ≥ -1: tức là BMD của đối tượng bằng và

trên -1 độ lệch chuẩn so với giá trị trung bình của người trưởng thành trẻ tuổi.
-

Thiểu xương: -1 > T-score > -2,5: khi BMD từ -1 đến -2,5 độ lệch

chuẩn so với giá trị trung bình của người trưởng thành trẻ tuổi.


12

-

Loãng xương: T-score ≤ -2,5: khi BMD bằng và dưới ngưỡng cố định

là -2,5 độ lệch chuẩn so với giá trị trung bình của người trưởng thành trẻ tuổi,
tại bất kỳ vị trí nào của xương.
-

Loãng xương nặng: T-score ≤ -2,5 và có một hoặc nhiều gãy xương.

1.2.2. Phân loại loãng xương [18]
Theo nguyên nhân, loãng xương được chia làm 2 loại: loãng xương
nguyên phát và thứ phát.
-

Loãng xương nguyên phát: loãng xương không tìm thấy căn nguyên

nào khác ngoài tuổi tác và/hoặc tình trạng mãn kinh ở phụ nữ. Nguyên nhân
do quá trình lão hóa của tạo cốt bào, làm xuất hiện tình trạng mất cân bằng
giữa hủy và tạo xương, gây nên thiểu sản xương. Loãng xương nguyên phát
được chia làm 2 loại:
+ Loãng xương nguyên phát typ 1 (loãng xương sau mãn kinh): do sự
giảm estrogen. Loại này thường gặp ở phụ nữ từ 50 – 60 tuổi, đã mãn kinh.
Tổn thương chủ yếu là mất chất khoáng ở xương xốp, biểu hiện bằng sự lún
các đốt sống hoặc gãy xương Pouteau – Colles. Loãng xương nhóm này
thường xuất hiện sau mãn kinh từ 5 - 15 năm. Nguyên nhân ngoài sự thiếu hụt
estrogen còn có sự giảm tiết Hormon cận giáp trạng, tăng thải calci qua nước
tiểu, suy giảm hoạt động enzym 25–OH-Vitamin D1 alpha hydroxylase.
+

Loãng xương nguyên phát typ 2 (loãng xương tuổi già): liên quan đến

tuổi tác và có sự mất cân bằng tạo xương. Loại này xuất hiện ở cả nam và nữ,
thường > 70 tuổi, mất chất khoáng toàn thể cả xương xốp và xương đặc. Biểu
hiện chủ yếu là gãy cổ xương đùi, liên quan tới 2 yếu tố quan trọng là giảm
hấp thu calci, giảm chức năng tạo cốt bào dẫn tới cường cận giáp trạng thứ
phát.
-

Loãng xương thứ phát: loãng xương tìm thấy nguyên nhân do một số

bệnh hoặc một số thuốc gây nên.


13

1.2.3. Cấu trúc xương
Xương là một mô liên kết đặc biệt bao gồm các tế bào xương và các
chất căn bản. Chất căn bản của mô xương bao gồm các sợi collagen và các mô
liên kết khác giàu chất glucoaminoglycin, có thể trở thành calci hóa. Mô
xương có xương đặc và xương xốp. Xương đặc được calci hóa 80 - 90% khối
lượng xương, có chức năng bảo vệ. Xương xốp được calci hóa 15 - 25% khối
lượng xương, có chức năng chuyển hóa [29].
Có hai loại tế bào xương chính: hủy cốt bào có nhiệm vụ tiêu xương và
tạo cốt bào sản sinh ra các thành phần của nền xương, có vai trò quan trọng
trong quá trình calci hóa [18].
Bình thường hai quá trình hủy xương và tạo xương được duy trì một
cách cân bằng cho đến khoảng 40 tuổi. Sau đó hủy cốt bào hoạt động quá
mức, hủy xương cao hơn tạo xương dẫn đến giảm khối lượng xương theo thời
gian, đặc biệt ở giai đoạn mãn kinh gây nên tình trạng loãng xương [18].
1.2.4. Cơ chế bệnh sinh [16]
Mất chất khoáng tăng dần theo tuổi là một hiện tượng sinh lý bình
thường, khi bị tăng quá mức sẽ trở thành loãng xương. Mức độ mất chất
khoáng sinh lý có khác nhau giữa 2 giới. Ở nam giới khối lượng xương bè
giảm dần một cách đều đặn, gần 27% trong khoảng thời gian từ 20 – 80 tuổi.
Nữ giới mất xương nhiều hơn (gần 40% cũng khoảng thời gian đó) với
một sự gia tăng trong vòng 20 năm sau mãn kinh. Tuy nhiên đó là một hiện
tượng sinh lý bình thường, và loãng xương xuất hiện khi sự mất chất xương

trở nên quá mức, khiến bộ xương không chịu nổi các sức ép cơ học, khi đó có
thể xuất hiện gãy xương.
Nguyên nhân của loãng xương liên quan đến sự gia tăng của tuổi tác đó
là sự giảm hoạt động của tạo cốt bào dẫn đến giảm sự tạo xương. Ngoài ra ở
người có tuổi còn có sự giảm hấp thu calci, thường do thiếu calci trong chế độ
ăn, giảm tổng hợp vitamin D tại da và sự sai lạc tổng hợp 1- 25 dihydroxy