Khảo sát tình hình sử dụng thuốc trong điều trị đợt cấp của bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính tại khoa nội 3 bệnh viện đa khoa trung ương thái nguyên

BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI


MA THỊ PHÚC


KHẢO SÁT TÌNH HÌNH SỬ DỤNG THUỐC
TRONG ĐIỀU TRỊ ĐỢT CẤP CỦA BỆNH PHỔI
TẮC NGHẼN MẠN TÍNH TẠI KHOA NỘI 3 -
BỆNH VIỆN ĐA KHOA TRUNG ƯƠNG
THÁI NGUYÊN (2010 – 2011)

LUẬN VĂN DƯỢC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP I









HÀ NỘI 2013



BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

MA THỊ PHÚC



KHẢO SÁT TÌNH HÌNH SỬ DỤNG THUỐC
TRONG ĐIỀU TRỊ ĐỢT CẤP CỦA BỆNH PHỔI
TẮC NGHẼN MẠN TÍNH TẠI KHOA NỘI 3 -
BỆNH VIỆN ĐA KHOA TRUNG ƯƠNG
THÁI NGUYÊN (2010 – 2011)

LUẬN VĂN DƯỢC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP I
CHUYÊN NGÀNH DƯỢC LÂM SÀNG
MÃ SỐ 60.73.05

Người hướng dẫn khoa học: TS: Nguyễn Thị Liên Hương
Nơi thực hiện: 1. Trường Đại học Dược Hà Nội
2. Bệnh viện đa khoa TW Thái Nguyên
Thời gian thực hiện: Từ 30/6/2012 đến 30/10/2012

HÀ NỘI 2013
LỜI CẢM ƠN

Với lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc, em xin chân thành cảm ơn
TS. Nguyễn Thị Liên Hương, người đã trực tiếp hướng dẫn em hoàn thành
luận văn tốt nghiệp này.
Em cũng xin chân thành cảm ơn các thầy giáo, cô giáo bộ môn Dược
lâm sàng trường Đại học Dược Hà Nội, Ban Giám Đốc, phòng Kế hoạch
tổng hợp, tập thể khoa Dược và tập thể khoa Nội 3 - Bệnh viện đa khoa
Trung Ương Thái Nguyên đã tận tình giúp đỡ và tạo mọi điều kiện để em
thực hiện luận văn này.

Nhân dịp này em cũng xin bày tỏ lòng biết ơn gia đình, các thầy cô
giáo và các bạn học viên lớp chuyên khoa I khóa 12 những người đã giúp
đỡ, động viên em trong suốt quá trình học tập và hoàn thành luận văn tốt
nghiệp.

Thái Nguyên, Ngày 20 tháng 06 năm 2013




Học viên Ma Thị Phúc








MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ 1
CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN 2
1.1. Một số đặc điểm về COPD 2
1.1.1. Sơ lược lịch sử 2
1.1.2. Định nghĩa 2
1.1.3. Dịch tễ học 3
1.1.4. Các yếu tố nguy cơ 3
1.1.5. Cơ chế bệnh sinh 4

1.2. Chẩn đoán và phân loại giai đoạn COPD 5
1.2.1. Chẩn đoán COPD 5
1.2.2. Phân loại giai đoạn COPD 6
1.2.3. Triệu chứng lâm sàng 7
1.3. Đợt cấp COPD 9
1.3.1. Định nghĩa 9
1.3.2. Chẩn đoán xác định 9
1.3.3. Các nguyên nhân 9
1.3.4. Chẩn đoán phân biệt 10
1.3.5. Biến chứng suy hô hấp cấp tính 10
1.3.6. Cận lâm sàng 11
1.3.7. Chỉ định nhập viện 12
1.4. Nguyên tắc điều trị COPD 12
1.4.1. Điều trị COPD ở giai đoạn ổn định 12
1.4.2. Điều trị đợt cấp COPD 14
1.5. Các thuốc điều trị 17
1.5.1. Các thuốc giãn phế quản 17
1.5.2. Thuốc chống viêm glucocorticoid 19
1.5.3. Kháng sinh 20
1.6. Vai trò của oxy liệu pháp 21
1.7. Một số điều trị khác 22
CHƯƠNG 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 23
2.1. Đối tượng nghiên cứu 23
2.2. Phương pháp nghiên cứu 23
2.3. Các chỉ tiêu nghiên cứu 23
2.3.1. Khảo sát các yếu tố liên quan đến bệnh 23
2.3.2. Khảo sát tình hình sử dụng thuốc trong điều trị đợt cấp COPD 23
2.3.3. Kết quả điều trị 24
2.4. Xử lý số liệu 24

CHƯƠNG 3
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 25
3.1. Đặc điểm bệnh nhân 25
3.1.1. Đặc điểm về giới tính 25
3.1.2. Đặc điểm phân bố theo tuổi 26
3.1.3. Khảo sát thời gian khởi phát trước khi vào viện 27
3.1.4. Tỷ lệ BN được điều trị tuyến trước 28
3.1.5. Các bệnh mắc kèm 29
3.1.6. Thời gian mắc COPD 29
3.1.7. Xét nghiệm bạch cầu 30
3.2. Đặc điểm dùng thuốc 31
3.2.1.Số lượng thuốc trung bình được sử dụng trong một bệnh án trong
ngày đầu tiên 31
3.2.2.Các nhóm thuốc được sử dụng trong điều trị COPD 32
3.2.3. Khảo sát cách sử dụng nhóm thuốc giãn phế quản 33
3.2.4. Khảo sát cách sử dụng nhóm thuốc chống viêm glucocorticoid 36
3.2.5. Khảo sát cách sử dụng thuốc kháng sinh trong điều trị COPD 38
3.3. Oxy liệu pháp 40
3.4. Kết quả điều trị 41
3.5. Thời gian nằm viện trung bình 42
CHƯƠNG 4
BÀN LUẬN 43
4.1. Đặc điểm bệnh nhân 43
4.1.1. Đặc điểm chung về tuổi, giới tính 43
4.1.2. Thời gian khởi phát trước khi vào viện 43
4.1.3. Tỷ lệ bệnh nhân đã được điều trị tuyến trước 43
4.1.4. Tỷ lệ bệnh mắc kèm 44
4.1.5. Thời gian mắc COPD 44
4.1.6. Thời gian nằm viện trung bình 44
4.1.7. Xét nghiệm cận lâm sàng 44

4.2. Đặc điểm dùng thuốc 45
4.2.1. Số lượng thuốc trung bình được sử dụng trong một bệnh án 45
4.2.2. Các nhóm thuốc được sử dụng trong điều trị COPD 45
4.3. Kết quả điều trị 48
4.4. Hướng dẫn bệnh nhân khi ra viện 48
KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ 49










DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

ATS : Hội lồng ngực Mỹ (American Thoracic Society)
BCĐNTT : Bạch cầu đa nhân trung tính
BN : Bệnh nhân;
BVĐKTWTN : Bệnh viện đa khoa Trung Ương Thái Nguyên
COPD : Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính
(Chronic Obstructive Pulmonary Disease)
ERS : Hội hô hấp Châu Âu (European Respiratory Society)
FEV
1
/FVC : Chỉ số Gaensler
FEV
1

/VC : Chỉ số Tiffeneau
FEV
1
: Thể tích thở ra tối đa trong giây đầu tiên
(Forced expiratory volume in one second).
FVC : Dung tích sống thở mạnh
(Forced vital capacity)
GOLD : Sáng kiến toàn cầu về Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính
(Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease).
NHLBI : Viện huyết học, tim mạch, hô hấp Hoa Kỳ
(National Heart, Lung and Blood Institude)
RLTKTN : Rối loạn thông khí tắc nghẽn
XN : Xét nghiệm
WHO : Tổ chức y tế thế giới (World Health Organization).

DANH MỤC CÁC BẢNG
TT

Tên bảng Trang

1
Bảng 1.1
: Sự khác nhau giữa cơn hen phế quản và đợt cấp COPD 10
2
Bảng 1.2
: Phân loại mức độ suy hô hấp 11
3
Bảng 1.3
: Chẩn đoán mức độ và điều trị COPD theo giai đoạn
bệnh

13
4
Bảng 1.4:
Phân loại mức độ nặng của đợt cấp COPD 14
5
Bảng 3.1
: Phân bố về giới 25
6
Bảng 3.2
: Phân bố theo nhóm tuổi 26
7
Bảng 3.3
: Thời gian khởi phát trước khi vào viện 27
8
Bảng 3.4
: Tỷ lệ bệnh nhân được điều trị tuyến trước 28
9
Bảng 3.5
: Tỷ lệ các bệnh mắc kèm 29
10
Bảng 3.6
: Xét nghiệm bạch cầu 30
11
Bảng 3.7
: Số lượng thuốc sử dụng trong ngày đầu tiên 31
12
Bảng 3.8
: Các nhóm thuốc chính được sử dụng trong điều trị
COPD
32

13
Bảng 3.9
: Tỷ lệ đường dùng của thuốc giãn phế quản 34
14
Bảng 3.10
: Liều dùng của thuốc giãn phế quản 35
15
Bảng 3.11
: Tỷ lệ các hoạt chất glucocorticoid được sử dụng 36
16
Bảng 3.12
: Tỷ lệ đường dùng của glucocorticoid 37
17
Bảng 3.13
: Tỷ lệ liều dùng của Methylprednisolon đường tiêm 37
18
Bảng 3.14
: Các nhóm kháng sinh sử dụng trong đợt cấp COPD 38
19
Bảng 3.15
: Tỷ lệ kết hợp của nhóm β-lactam với các nhóm kháng
sinh khác
40
20
Bảng 3.16
: Tỷ lệ dung liệu pháp oxy 41
21
Bảng 3.17
: Kết quả điều trị 42
22

Bảng 3.18
: Thời gian nằm viện 43

DANH MỤC CÁC HÌNH VẼ

TT Tên hình vẽ, đồ thị Trang
1
Hình 1.1
: Cơ chế bệnh sinh của COPD 5
2
Hình 3.1
: Phân bố về giới 25
3
Hình 3.2
: Phân bố về nhóm tuổi 26
4
Hình 3.3
: Thời gian từ lúc khởi phát đến lúc nhập viện 27
5
Hình 3.4
: Tỷ lệ bệnh nhân đã điều trị ở tuyến trước 28
6
Hình 3.5
: Tỷ lệ các bệnh mắc kèm 29
7
Hình 3.6
: Số lượng BC và BCĐNTT trong ngày đầu

nhập viện
31

8
Hình 3.7
: Số lượng thuốc trung bình sử dụng trong một
bệnh án trong ngày đầu tiên nhập viện
32
9
Hình 3.8
: Tỷ lệ các nhóm thuốc chính được sử dụng cho
bệnh nhân đợt cấp COPD
33
10
Hình 3.9
: Tỷ lệ hoạt chất glucocorticoid được sử dụng
trong điều trị COPD
36
11
Hình 3.10
: Tỷ lệ liều dùng của Methylprednisolon 37
12
Hình 3.11
: Tỷ lệ các nhóm kháng sinh sử dụng 39
13
Hình 3.12
: Tỷ lệ kết hợp của nhóm β-lactam với các
nhóm kháng sinh khác
40
14
Hình 3.13
: Tỷ lệ bệnh nhân sử dụng oxy liệu pháp 41
15

Hình 3.14
: Kết quả điều trị 42
16
Hình 3.15
: Thời gian nằm viện 43



1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (COPD – Chronic Obstructive Pulmonary
Disease) là một bệnh rất phổ biến và có xu hướng ngày càng tăng, đặc biệt ở các
nước phát triển. Bệnh là nguyên nhân gây tử vong hàng thứ tư tại Mỹ và được dự
báo là nguyên nhân gây tử vong đứng thứ ba trên thế giới vào năm 2020 [20]
Trên thế giới hiện nay có khoảng 600 triệu người mắc COPD[17]. Châu Á có tỷ
lệ mắc COPD gấp ba lần số ca COPD ở tất cả các nơi khác trên thế giới. Việt
Nam có tỷ lệ mắc COPD cao nhất khu vực Châu Á Thái Bình Dương với hơn 4
triệu người mắc [11] và bệnh nhân COPD tại khoa hô hấp chiếm 25,1%[9].
COPD với tính chất phổ biến, tiến triển kéo dài, chi phí điều trị cao và hậu
quả gây tàn phế hiện đang trở thành thách thức lớn đối với sức khỏe toàn cầu.
Trong liên minh Châu Âu, chi phí trực tiếp cho bệnh đường hô hấp là 6% tổng
chi phí cho chăm sóc sức khỏe thì chi phí riêng cho COPD là 56% (38,6 triệu
Euro) [20].
Xen kẽ giữa giai đoạn ổn định của COPD là những đợt cấp. Trong đợt cấp
COPD, bệnh nhân thường nhập viện trong tình trạng nặng, tiến triển xấu, nếu
không can thiệp đúng dễ dẫn đến tử vong. Tại Khoa nội 3- Bệnh viện đa khoa
Trung Ương Thái Nguyên bệnh nhân phải nhập viện do đợt cấp COPD là một
nguyên nhân thường gặp, chưa có nghiên cứu nào liên quan tới sử dụng thuốc
trong điều trị COPD tại bệnh viện này, vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề

tài: “Khảo sát tình hình sử dụng thuốc trong điều trị Đợt cấp của Bệnh phổi tắc
nghẽn mạn tính tại khoa Nội 3 - Bệnh viện đa khoa trung ương Thái Nguyên năm
2010 - 2011” với hai mục tiêu:
1. Khảo sát đặc điểm bệnh nhân COPD điều trị nội trú tại Khoa nội 3 – Bệnh
viện đa khoa trung ương Thái Nguyên.
2. Khảo sát đặc điểm dùng thuốc trên bệnh nhân COPD điều trị nội trú tại
Khoa nội 3 – Bệnh viện đa khoa trung ương Thái Nguyên.
Từ đó đưa ra những nhận xét, bàn luận, đề xuất hướng tới mục tiêu sử
dụng thuốc hợp lý an toàn.



2

Chương 1. TỔNG QUAN
1.1. Một số đặc điểm về COPD
1.1.1 Sơ lược lịch sử
COPD đã bắt đầu được biết đến từ hơn 200 năm trước đây và được hiểu rõ
hơn về cả cơ chế sinh bệnh học, điều trị vào cuối thế kỷ XX. Đồng thời nghiên
cứu về COPD cũng được phát triển mạnh mẽ.
Năm 1966, thuật ngữ COPD bắt đầu được dùng để thống nhất giữa thuật
ngữ viêm phế quản mạn được dùng nhiều ở châu Âu và thuật ngữ khí phế thũng
dùng chủ yếu ở Hoa Kỳ [25].
Từ năm 1992 thuật ngữ COPD đã chính thức được áp dụng trên toàn thế
giới, nó được dùng trong phân loại bệnh tật quốc tế lần thứ 9 (ICD 9 mã 490-
496) và lần thứ 10 (ICD 10 mã J42-46) [19].
Năm 1995, các hướng dẫn về chẩn đoán, điều trị COPD được hội lồng
ngực Mỹ (ATS), hội hô hấp Châu Âu (ERS) đưa ra và được áp dụng trên toàn thế
giới [19].
Năm 1998, Viện huyết học, tim mạch, hô hấp Hoa Kỳ (NHLBI) phối hợp

với Tổ chức y tế thế giới (WHO) đề ra chương trình khởi động sáng kiến toàn
cầu về bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính viết tắt là GOLD. Từ năm 2001 GOLD đã
đưa ra bản khuyến cáo về điều trị và quản lý COPD. Từ đó đến nay GOLD được
cập nhật hàng năm [20].
Các mục tiêu của GOLD là giảm tỷ lệ mắc và tỷ lệ tử vong, cải thiện công
tác phòng và chống COPD.
1.1.2. Định nghĩa
- Theo Sáng kiến toàn cầu về bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (GOLD
2011): “COPD là bệnh có thể phòng và điều trị, được đặc trưng bởi sự hạn chế
lưu thông khí đường thở tiến triển từ từ và có liên quan đến phản ứng viêm bất
thường của phổi - phế quản đối với các khí hay phân tử độc hại, đồng thời có hồi
phục không hoàn toàn. Những trường hợp không có rối loạn thông khí tắc nghẽn
không xếp vào COPD” [20].


3

- Theo Hiệp hội lồng ngực Mỹ và Hiệp hội hô hấp Châu Âu (AST/ERS-
2005): “Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính là bệnh có thể phòng và điều trị được,
được đặc trưng bởi sự hạn chế thông khí hồi phục không hoàn toàn. Sự hạn chế
này thường xuyên tiến triển và có liên quan đến đáp ứng viêm bất thường của
phổi với các phần tử độc hoặc chất khí, mà nguyên nhân chủ yếu là do hút thuốc
lá’’ [15].
1.1.3. Dịch tễ học
Theo WHO, năm 2007 trên thế giới có khoảng 210 triệu người mắc COPD
[28]. Trước đây, tỷ lệ mắc COPD chủ yếu ở nam giới nhưng hiện nay do tăng sử
dụng thuốc lá ở phụ nữ ở nước có thu nhập cao và nguy cơ tiếp xúc với ô nhiễm
không khí trong nhà ở nước có thu nhập thấp vì thế bệnh COPD ảnh hướng đến
nam giới và phụ nữ gần như bằng nhau[20]. Tỷ lệ tử vong do COPD ngày càng
tăng: Năm 1990, COPD là nguyên nhân gây tử vong đứng thứ sáu trên thế giới,

năm 2002 đứng thứ năm, hiện nay đứng thứ tư và ước tính đến năm 2020 đứng
hàng thứ ba. Hàng năm có khoảng 3 triệu người chết do COPD [20].
Năm 2007, tại Mỹ có 124.477 người đã tử vong vì COPD, trong đó tỷ lệ
phụ nữ cao hơn nam giới (gần 64.000 phụ nữ so với gần 60.000 nam giới). Năm
2008, ước tính có 13,1 triệu người lớn từ 18 tuổi trở lên có triệu chứng lâm sàng
của COPD nhưng có gần 24 triệu người có bằng chứng về tắc nghẽn đường thở.
[23]. Năm 2010, ước tính chi phí cho COPD ở Mỹ là khoảng 49,9 tỷ USD, trong
đó 29,5 tỷ USD cho chi phí điều trị trực tiếp, 8 tỷ USD cho chi phí bệnh tật gián
tiếp và 12,4 tỷ USD cho chi phí tử vong gián tiếp [35]. Ở Châu Âu chi phí trực
tiếp dùng để điều trị COPD hàng năm là 38,6 tỷ Euro [18].
Ở nước ta mới nghiên cứu về dịch tễ học COPD trên từng khu vực nhất
định nhưng tỷ lệ mắc COPD chung cho cả 2 giới ở nhóm người trên 15 tuổi là
2,2%, ở nhóm người trên 40 tuổi là 4,2% [7], chi phí trực tiếp cho điều trị COPD
khoảng 6000 – 9000 tỷ đồng [6].
1.1.4. Các yếu tố nguy cơ
- Các yếu tố liên quan đến môi trường: khói thuốc là yếu tố nguy cơ quan
trọng nhất gây COPD. Có tới 80-90% những người mắc COPD có hút thuốc lá


4

[18], ngoài ra còn do hóa chất và bụi nghề nghiệp, ô nhiễm môi trường, khói
Diesel, bụi bông.
- Yếu tố nguy cơ về gen: là thiếu hụt yếu tố Alpha-1 antitrypsin gây tăng
sản xuất các protease gây tiêu hủy protein ở nhu mô phổi, bệnh có tính chất di
truyền.
- Yếu tố giới tính: nghiên cứu ở các nước phát triển cho thấy tỷ lệ mắc ở
nam và nữ là như nhau tuy nhiên nữ giới dễ bị ảnh hưởng hơn bởi khói thuốc lá.
- Yếu tố nhiễm trùng: gây bệnh nặng, làm tăng triệu chứng và làm giảm
chức năng hô hấp.

- Điều kiện kinh tế xã hội thấp kém là yếu tố nguy cơ của COPD.
1.1.5. Cơ chế bệnh sinh
Cơ chế bệnh sinh của COPD rất phức tạp, tuy đã được nghiên cứu nhiều
nhưng vẫn chưa có sự thống nhất chung. Hiện nay có một số giả thiết:
- Tăng đáp ứng viêm của đường thở: COPD đặc trưng bởi viêm mạn tính
toàn bộ đường dẫn khí, nhu mô phổi và mạch máu phổi. Các tế bào viêm hoạt
hóa giải phóng nhiều chất trung gian hóa học gồm: Leucotrien B4 (LTB4),
Interleukin 8 (IL-8), yếu tố hoại tử u alpha (TNF-α) có khả năng phá hủy cấu trúc
nhu mô phổi hoặc duy trì tình trạng viêm bạch cầu đa nhân trung tính.
- Mất cân bằng giữa protease và kháng protease: ở bệnh nhân COPD có sự
tăng tiết protease, đặc biệt là các protease tiết ra từ các tế bào viêm và tế bào
niêm mạc (neutrophil elastase, cathepsin G, B, K, L, S, proteinase3), đồng thời
có sự giảm kháng protease (1-antitrypsin, 1-antichymotrypsin, chất ức chế
leucoprotease, elafin, cystatin). Hiện tượng trên biểu hiện sự mất cân bằng
protease và kháng protease. Protease có tác dụng phá hủy thành phần của mô
liên kết, kháng protease ngăn chặn tác dụng của protease. Elastin là thành phần
chính của mô liên kết ở nhu mô phổi, sự phá hủy elastin qua trung gian protease
gây giãn phế nang và sự phá hủy này không hồi phục. Trong COPD cân bằng
nghiêng về hướng tăng ly giải protein hoặc do giảm kháng protease. Có rất nhiều
protease có nguồn gốc từ các tế bào viêm, tế bào biểu mô tác động với nhau gây
nên tình trạng giảm liên kết của tổ chức.


5

- Mất cân bằng oxy hóa và kháng oxy hóa: ở các bệnh nhân COPD dấu ấn
kích hoạt oxy hóa (Hydrogen peroxid, 8-isoprostane) tăng trong bề mặt biểu mô
đường hô hấp, trong đờm và trong máu, chúng được sản sinh ra do hoạt động của
tế bào viêm, kích thích của khói thuốc, hạt bụi. Đồng thời giảm các yếu tố chống
oxy hóa nội sinh. Hậu quả làm tăng kích hoạt các yếu tố gây viêm, bất hoạt

kháng proteinese, kích thích tiết đờm [19].

Hình 1.1: Cơ chế bệnh sinh của COPD (nguồn GOLD 2010)
1.2. Chẩn đoán và phân loại giai đoạn COPD
1.2.1. Chẩn đoán COPD
Theo khuyến cáo của GOLD 2010 [19]
Gợi ý chẩn đoán COPD ở bất kỳ bệnh nhân nào trên 40 tuổi có ít nhất một
trong các chỉ điểm sau:
- Khó thở với đặc điểm:


6

+ Tiến triển (nặng dần theo thời gian)
+ Khó thở tăng lên khi vận động
+ Liên tục (xuất hiện hàng ngày)
+ Được bệnh nhân mô tả “phải gắng sức để thở”, “thở nặng”, “thiếu
không khí” hoặc “thở hổn hển”.
- Ho mạn tính: có thể gián đoạn và có thể ho khan.
- Khạc đờm mạn tính: bất cứ bệnh nào có khạc đờm mạn tính đều có thể chỉ điểm
COPD.
- Tiền sử : tiếp xúc với các yếu tố nguy cơ đặc biệt là khói thuốc lá, bụi và hóa
chất công nghiệp, khói bếp, khói Diesel, bụi bông.
Để khẳng định chẩn đoán phải dựa vào kết quả đo thông khí, tốt nhất bằng
phế dung kế thấy có tắc nghẽn lưu lượng thở hồi phục không hoàn toàn
(FEV1/FVC < 70%). Test hồi phục phế quản (HPPQ) là một chỉ định bắt buộc
ngoài việc định danh kiểu tắc nghẽn còn giúp chẩn đoán hen phế quản.
Chẩn đoán xác định COPD khi [19]:
- Sau test HPPQ: FEV1/VC < 70% và hoặc FEV1/FVC <70%.
- Có hoặc không triệu chứng ho, khạc đờm mạn tính.

1.2.2. Phân loại giai đoạn COPD
Theo GOLD 2010, COPD được chia làm 4 giai đoạn [19]:
- Giai đoạn I (nhẹ):
+ FEV1/FVC < 0,70
+ FEV1 ≥ 80% giá trị lý thuyết
+ Có hoặc không có triệu trứng ho, khạc đờm mạn tính.
- Giai đoạn II (vừa):
+ FEV1/FVC < 0,70
+ 50% ≤ FEV1 < 80% giá trị lý thuyết
+ Ho, khạc đờm mạn tính, khó thở khi gắng sức.
- Giai đoạn III (nặng):
+ FEV1/FVC < 70%
+ 30% ≤ FEV1 < 50% giá trị lý thuyết


7

+ Khó thở xuất hiện tăng dần và tái phát đợt cấp làm ảnh hưởng đến chất
lượng cuộc sống.
- Giai đoạn 4 (rất nặng):
+ FEV1/FVC < 0,70
+ FEV1 < 30% giá trị lý thuyết hoặc FEV1 < 50% giá trị lý thuyết nhưng
kèm theo biến chứng suy hô hấp mạn ( PaO2 < 60mmHg).
+ Chất lượng cuộc sống bị ảnh hưởng nặng nề, các đợt cấp có thể đe dọa tử
vong.
1.2.3. Triệu chứng lâm sàng
* Triệu chứng cơ năng:
- Ho mạn tính: biểu hiện gián đoạn hoặc cả ngày (thường là cả ngày), hiếm
khi chỉ xảy ra vào ban đêm. Ho thường là triệu chứng đầu tiên trong tiến triển
COPD. Ho mạn tính là một trong những chỉ điểm quan trọng để xem xét chẩn

đoán COPD [19].
- Khạc đờm mạn tính: thường khạc đờm dính sau cơn ho, khạc đờm trên ít
nhất trong 3 tháng trong một năm, và ít nhất trong 2 năm liên tục. Lúc đầu
thường ho, khạc đờm vào buổi sáng, sau đó khạc đờm cả ngày, đờm nhầy, số
lượng ít (< 60ml/24h).
Trong đợt cấp của bệnh thì sự tăng lên về số lượng đờm và đặc biệt là sự
hóa mủ của đờm là một trong những chỉ điểm của bội nhiễm và được chỉ định
dùng kháng sinh. Theo Stockey R.A và CS (2000), trong đợt cấp COPD, cấy vi
khuẩn dương tính ở 38% trường hợp có tăng tiết đờm, trong khi đó 84% trường
hợp cấy đờm dương tính khi có đờm mủ [27].
- Khó thở là triệu chứng quan trọng nhất và thường gặp nhất với các đặc
điểm: tiến triển, liên tục, tăng lên khi hoạt động hoặc có nhiễm trùng hô hấp hoặc
khi tiếp xúc với các yếu tố nguy cơ như khói thuốc, bụi và hóa chất, khói bếp, bụi
bông [13].
Phân loại theo mức độ khó thở theo thang MRC [24]:
Độ 1: Khó thở khi gắng sức nhiều.
Độ 2: Khó thở khi đi nhanh hoặc lên dốc.
Độ 3: Khó thở khi đi chậm hơn người cùng tuổi.


8

Độ 4: Khó thở khi đi bộ 100m.
Độ 5: Khó thở khi gắng sức nhẹ.
- Ngoài ra có thể gặp các triệu chứng sau:
+ Thở khò khè và cảm giác bóp chặt ngực.
+ Các triệu chứng có trong trường hợp bệnh nặng: sút cân, biếng ăn, ho ra
máu, lo lắng, mệt mỏi, khó ngủ.
* Các triệu chứng thực thể:
Triệu chứng thực thể ít có giá trị trong chẩn đoán COPD đặc biệt trong các

giai đoạn sớm của bệnh. Các dấu hiệu tắc nghẽn đường thở thường âm tính cho
đến khi có dấu hiệu giảm chức năng phổi.
- Lồng ngực hình thùng, xương sườn nằm ngang, khoang liên sườn giãn.
- Nhịp thở lúc nghỉ thường trên 20lần/ phút, thở nông, thì thở ra thường kéo dài,
bệnh nhân phải chúm môi khi thở, sử dụng cơ hô hấp phụ, co rút khoang liên
sườn.
- Gõ ngực vang
- Nghe có thể thấy rì rào phế nang giảm, ran rít, ran ngáy, ran ẩm, ran nổ.
- Có thể thấy mạch nghịch đảo: do ở bệnh nhân COPD, huyết áp tâm thu có thể
giảm từ 15 – 20mmHg lúc bệnh nhân hít vào gắng sức. Bình thường chênh lệch
huyết áp tâm thu giữa thở ra và thở vào ≥ 10mmHg.
- Tím môi, đầu chi hoặc tím toàn thân khi có suy hô hấp.
- Ứ trệ tuần hoàn ngoại vi khi có suy tim phải: gan to, tĩnh mạch cổ nổi, phản hồi
tĩnh mạnh cổ dương tính, phù chân.
- Giai đoạn cuối của COPD thường hay có biến chứng sau:
+ Đợt cấp COPD
+ Suy hô hấp mạn tính
+ Tâm phế mạn
+ Tràn khí màng phổi
+ Suy hô hấp cấp tính





9

1.3. Đợt cấp COPD
1.3.1. Định nghĩa
Đợt cấp COPD là một tình trạng bệnh từ giai đoạn ổn định trở nên xấu đi

đột ngột ngoài những biến đổi thông thường hàng ngày và đòi hỏi thay đổi cách
điều trị thường quy ở bệnh nhân đã được chẩn đoán COPD
Theo một số tài liệu đợt cấp của COPD được định nghĩa như sau:
- Theo GOLD 2011: “Đợt cấp của COPD là một sự kiện cấp tính đặc trưng
bởi sự thay đổi các triệu chứng hô hấp ngày một xấu đi vượt ngoài những diễn
biến hàng ngày dẫn đến sự thay đổi trị liệu thường qui đối với bệnh nhân trên nền
COPD” [20].
- Theo ATS/ ERS 2005: “Đợt cấp COPD là một sự thay đổi cấp tính các
triệu chứng cơ bản ho, khó thở và/ hoặc khạc đờm ngoài những diễn biến hàng
ngày và đòi hỏi phải thay đổi trị liệu thường quy đối với bệnh nhân” [15].
1.3.2. Chẩn đoán xác định
Bệnh nhân đã được chẩn đoán COPD đột nhiên xuất hiện các dấu hiệu:
tức ngực, khó thở tăng, thở rít, cò cử, ho, khạc đờm tăng, đờm đặc quánh và sốt,
có thể rối loạn ý thức, đái ít, tím môi, giảm hoạt động.
1.3.3. Các nguyên nhân
* Nguyên nhân tiên phát:
- Nhiễm trùng ở phổi:
+ Nhiễm vi khuẩn: nhiễm trùng là nguyên nhân chính và có ý nghĩa quan trọng
nhất trong ca đợt cấp của bệnh. Tỷ lệ nhiễm vi khuẩn trong đợt cấp COPD chiếm
50-70%, các tác nhân thường gặp nhất là S.pneumoniae, M.catarrhalis,
H.infuenzae, ngoài ra có thể gặp các loại vi khuẩn Gram âm (Enterobacterciae),
trực khuẩn mủ xanh và đặc biệt có thể gặp một số vi khuẩn như A.baumanni, S.
maltophilia [14][21][22].
+ Nhiễm virus: khoảng 30% nguyên nhân đợt cấp là do virus gây ra thường gặp
là: Rhinovirus, Influenza, Parainfluenza, Adenovirus.
+ Nhiễm nấm: thường hiếm gặp.
- Ô nhiễm không khí: do khí NO2, SO2, ozone…. Làm tăng các triệu chứng
đường hô hấp và tăng tỷ lệ tử vong ở bệnh nhân COPD.

10

* Nguyên nhân thứ phát:
- Viêm phổi
- Tắc mạch phổi
- Chấn thương lồng ngực, gẫy xương sườn
- Suy tim phải và/ hoặc trái hay loạn nhịp tim
- Tràn khí màng phổi tự phát
- Phẫu thuật
- Rối loạn chuyển hóa: tiểu đường, rối loạn điện giải, rối loạn dinh dưỡng.
1.3.4. Chẩn đoán phân biệt:
Cần phân biệt đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính với cơn hen phế quản
Bảng 1.1. Sự khác nhau giữa cơn hen phế quản và đợt cấp COPD [5]
Cơn hen phế quản
Đợt cấp COPD
Có tiền sử hen từ tuổi trẻ Không
Ho khan khi đang cơn nặng, có đờm
quánh dính sau khi hết cơn
Khạc đờm, đờm thường đục ngay từ
đầu
Thở mạnh, cơ hoành hoạt động tốt,
bụng lực sĩ, khó thở ra chậm
Co kéo cơ hô hấp phụ, cơ hoành hoạt
động kém, bụng căng trướng, khó thở
cả 2 thì
Ran rít +++, ran ngáy lan tỏa Chủ yếu là rì rào phế nang giảm. Ran
rít +, ran ngáy +
Ít khi có gan to Thường thấy gan to của tâm phế mãn
Điện tim bình thường
Trục phải, dày thất phải

X quang phổi: phổi tăng sáng ngoại vi Tim hình giọt nước, hình ảnh “phổi
bẩn”

1.3.5. Biến chứng suy hô hấp cấp tính: Đây là nguyên nhân thường gây tử vong
cho bệnh nhân trong đợt cấp của bệnh, là cơ sở để sử dụng phương pháp thông
khí nhân tạo không xâm nhập nhằm cải thiện tình trạng lâm sàng, khí máu cũng
như chức năng thông khí của bệnh nhân và giảm tỷ lệ tử vong.







11

Chẩn đoán mức độ suy hô hấp cấp [10]:
Bảng 1.2. Phân loại mức độ suy hô hấp

Trung bình Nặng Nguy kịch
Glassgow 15 13 – 14 <13
Mạch (lần/phút) 100 – 120 121 – 140 >140
Huyết áp Bình thường Tăng Giảm
Tần số thở
(lần/phút)
25 – 30 31 – 40 >40 hoặc <10
Nói Câu dài Câu ngắn Từng từ
Xanh tím + ++ +++
Vã mồ hôi + ++ +++
1.3.6. Cận lâm sàng

Các xét nghiệm sau đây có thể được xem xét để đánh giá mức độ nghiêm
trọng của đợt kịch phát:
- X quang phổi [18]: X quang phổi ít có giá trị trong chẩn đoán COPD nhưng có
giá trị trong chẩn đoán phân biệt COPD với các bệnh có triệu chứng tương tự, để
theo dõi phát hiện các biến chứng của COPD.
- Điện tâm đồ: ở các giai đoạn muộn có thể thấy các dấu hiệu của tăng áp động
mạch phổi và suy tim phải: sóng P cao nhọn đối xứng (P phế), trục phải.
- Một số các xét nghiệm khác:
+ Công thức máu: số lượng bạch cầu máu ngoại vi bình thường là: 4,5 – 10G/l.
Trong đợt cấp, khi số lượng bạch cầu trên 10G/l là một chỉ điểm nguyên nhân đợt
cấp do bội nhiễm.
+ Đo khí máu: là hữu ích để theo dõi hoặc điều chỉnh điều trị bổ sung oxy. Việc
đo khí máu động mạch là rất quan trọng để phân biệt với BN suy hô hấp cấp tính
hay mãn tính.
+ Cấy đờm và kháng sinh đồ chỉ cần thiết khi kháng sinh liệu pháp ban đầu thất
bại.


12

+ Sinh hóa máu có thể chỉ ra các rối loạn thường gặp trong một đợt cấp như rối
loạn điện giải (hạ natri và kali máu), suy dinh dưỡng (protein máu thấp) và các
rối loạn toan kiềm chuyển hóa khác.
1.3.7. Chỉ định nhập viện
* Chỉ định nhập viện với đợt cấp COPD [20]
- Triệu chứng nặng lên rõ, khó thở đột ngột khi nghỉ
- Xuất hiện triệu chứng thực thể mới (tím, phù ngoại vi…)
- Thất bại trong điều trị đợt cấp với các thuốc ban đầu
- Bệnh kèm theo nặng (suy tim, loạn nhịp tim mới xuất hiện)
- Đợt bùng phát xuất hiện thường xuyên

- Tuổi cao
- Không đủ chế độ chăm sóc tại nhà.
* Chỉ định nhập ICU của đợt cấp [20]
- Khó thở nặng đáp ứng kém với điều trị cấp cứu ban đầu
- Thay đổi ý thức (rối loạn ý thức, lờ đờ, hôn mê)
- Tình trạng giảm oxy máu duy trì hoặc xấu đi (PaO
2
< 40mmHg), và/hoặc
tình trạng tăng CO2 máu nặng/xấu đi (PaO
2
> 60mmHg), và/hoặc tình trạng toan
hô hấp (pH < 7,25) bất chấp việc thở oxy và thở máy không xâm nhập
- Có chỉ định thở máy xâm nhập
- Rối loạn huyết động - cần dùng thuốc vận mạch.
1.4. Nguyên tắc điều trị COPD
1.4.1. Điều trị COPD ở giai đoạn ổn định [1]
A. Các điều trị chung [1]
- Tránh lạnh, bụi, khói,…
- Cai nghiện thuốc lá, thuốc lào: tư vấn cai nghiện thuốc.
- Vệ sinh mũi họng thường xuyên
- Tiêm vacxin phòng cúm mỗi năm một lần vào đầu mùa thu, vacxin
phòng phế cầu 5 năm 1 lần.




13

Bảng 1.3. Chẩn đoán mức độ và điều trị COPD theo giai đoạn bệnh [1]
Giai đoạn I:

COPD Nhẹ
Giai đoạn II:
COPD trung
bình
Giai đoạn III:
COPD nặng
Giai đoạn IV:
COPD rất nặng
FEV1/FVC <
70%
FEV1 ≥ 80% trị số
lý thuyết. Có hoặc
không có triệu
chứng mạn tính
(ho, kh
ạc đờm,
khó thở)
FEV1/FVC <
70%
50%≤ FEV1<
80% trị số lý
thuyết. Có hoặc
không có các triệu
chứng mạn tính
(ho, khạc đờm,
khó thở)
FEV1/FVC <
70%
30%≤ FEV1<
50% trị số lý

thuyết. Thường có
các triệu chứng
mạn tính (ho, khạc
đờm, khó thở)
FEV1/FVC <
70%
FEV1< 30% trị số
lý thuyết hoặc có
dấu hiệu lâm sàng
của suy hô hấp
hoặc suy tim phải.
Tránh các yếu tố nguy cơ như hút thuốc lá, bụi, hóa chất. Giáo dục về bệnh và
cách theo dõi điều trị, tiêm phòng vaccin cúm 1 lần/năm
Dùng các thuốc giãn phế quản tác dụng ngắn khi cần thiết (Salbutamol,
terbutalin, ipratropium hoặc theophyllin)
Dùng thường xuyên thuốc giãn phế quản tác dụng kéo dài
nếu có. Phục hồi chức năng hô hấp.
Hít corticoid nếu có các triệu chứng và
chức năng hô hấp cải thiện đáng kể khi
dùng thuốc này hoặc có các đợt cấp tái
phát ≥ 3 lần/ 3 năm
Điều trị oxy dài
hạn tại nhà nếu có
suy hô hấp mạn
tính nặng. Xét
điều trị phẫu thuật
B. Thuốc giãn phế quản và glucocorticoid [1][19]
- Các thuốc giãn phế quản sử dụng điều trị COPD: ưu tiên các loại thuốc giãn
phế quản dạng phun hít khí dung. Liều lượng và đường dùng của các thuốc này
tùy thuốc vào mức độ và giai đoạn của bệnh.

- Corticoid được chỉ định khi bệnh nhân COPD ở giai đoạn trung bình hoặc nặng
(FEV1 <50%), có đợt cấp lặp đi lặp lại.
C. Thở oxy dài hạn tại nhà [1]
Chỉ định: suy hô hấp mạn (bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính giai đoạn 4)
- Thiếu oxy (khí máu động mạch có PaO
2
≤ 55mmHg) thấy trên hai mẫu máu
trong vòng 3 tuần, trạng thái nghỉ ngơi, không ở giai đoạn mất bù, không thở
oxy, đã sử dụng các biện pháp điều trị tối ưu.


14

- PaO
2
từ 56-59mmHg kèm thêm một trong các biểu hiện:
+ Dấu hiệu suy tim phải (phù 2 chi dưới);
+ Và/hoặc đa hồng cầu;
+Và/hoặc tăng áp lực động mạch phổi đã được xác định (siêu âm tim Doppler…)
1.4.2. Điều trị đợt cấp COPD
Việc điều trị phụ thuộc vào mức độ nặng của đợt cấp COPD theo bảng sau: Chỉ
cần có 2 tiêu chuẩn của mức độ nặng trở lên ở 1 mức độ là đủ xếp bệnh nhân vào
mức độ nặng đó.
Bảng 1.4. Phân loại mức độ nặng của đợt cấp COPD [1]
Các chỉ số Nhẹ Trung bình Nặng Rất nặng
Khó thở Khi đi nhanh,
leo cầu thang
Khi đi chậm ở
trong phòng
Khi nghỉ Khó thở dữ

dội, thậm chí
thở ngáp
Lời nói Bình thường Từng câu Từng từ Không nói
được
Tri giác Bình thường Có thể kích
thích
Thường kích
thích
Ngủ gà, lẫn
lộn, hôn mê
Nhịp thở Bình thường 20–25
lần/phút
25-30 lần/phút

>30 lần/phút
hoặc nhịp
chậm, ngừng
thở
Co kéo cơ hô
hấp và hõm ức

Không có Thường có Co kéo rõ Chuyển động
ngực- bụng
nghịch thường
-Thay đổi màu
sắc đờm;
-Tăng số
lượng đờm;
-Sốt;
-Tím và/hoặc

phù mới xuất
hiện hoặc
nặng lên
Có 1 trong 4
điểm này
Có 2 trong 4
điểm này
Có 3 trong 4
điểm này
Có thể có cả 4
điểm này
nhưng thường
bệnh nhân
không ho
khạc được
nữa
Mạch
(lần/phút)
60-100 100-120 >120 Chậm, rối
loạn
SpO
2
% >90% 88-90% 85-88% <85%
PaO
2
mmHg >60 50-60 40-50 <40
PaCO
2
mmHg <45 45-54 55-65 >65
pH máu 7,37 – 7,42 7,31-7,36 7,25-7,30 <7,25

15

A. Điều trị đợt cấp mức độ nhẹ [1]
- Cho điều trị và tăng (nếu cần) liều thuốc giãn phế quản phun hít đến 4 – 6 lần
xịt/ngày
- Dùng thuốc giãn phế quản đường uống nếu không có thuốc đường hít:
Salbutamol 4mg x 4 viên/ngày chia 4 lần hoặc terbutalin 5mg x 2 viên/ngày
- Prednisolon uống 40mg/ngày
- Xem xét việc dùng kháng sinh nếu có biến đổi màu sắc của đờm, khạc đờm
tăng và/ hoặc sốt. Có thể dùng một trong các kháng sinh sau: Amoxicillin uống
3g/ngày chia 3 lần hoặc cefalosporin thế hệ 2 (cefuroxim): 1,5g/ngày,
amoxicillin/acid clavulanic x 3g/ngày, ciprofloxacin 1g/ngày, levofloxacin
500mg/ngày, moxifloxacin 400mg/ngày. Dùng kháng sinh trong 7-10 ngày.
B. Điều trị đợt cấp mức độ trung bình [1]
- Tiếp tục các biện pháp điều trị đã nêu ở trên. Theo dõi mạch, huyết áp, nhịp
thở, SpO
2
.
- Thở oxy 1-2 lít/phút sao cho SpO
2
> 90% và thử lại khí máu sau 30 phút nếu có
điều kiện.
- Tăng lần số lần xịt hoặc khí dung các thuốc giãn phế quản lên 6 – 8 lần với các
thuốc giãn phế quản cường β
2
– adrenergic phối hợp với kháng cholinergic
(Berodual, Combivent).
- Nếu không đáp ứng với các thuốc khí dung thì dùng Salbutamol, Terbutalin

truyền tĩnh mạch với liều 0,5 – 2mg/giờ, điều chỉnh liều thuốc theo đáp ứng của
bệnh nhân. Truyền bằng bơm tiêm điện hoặc bầu đếm giọt.
- Methylprednisolon (Solumedrol, Methylnol,…) 2mg/kg/ngày tiêm tĩnh mạch
chia làm 2 lần.
- Nếu bệnh nhân chưa dùng Theophylin và không có rối loạn nhịp tim và không
có Salbutamol hoặc terbutalin thì có thể dùng Amiophylin 0,24g x 1 ống + 100ml
glucose 5% truyền tĩnh mạch chậm trong 30 phút, sau đó chuyển sang liều duy
trì. Tổng liều theophylin không quá 10mg/kg/24 giờ. Trong quá trình điều trị
bằng Theophylin cần lưu ý dấu hiệu ngộ độc của thuốc: buồn nôn, nôn, rối loạn
nhịp tim, co giật, rối loạn tri giác.


16

- Kháng sinh: được chỉ định khi có dấu hiệu nhiễm trùng: Cefotaxim 1g x 3
lần/ngày hoặc ceftazidim 1g x 3 lần/ngày và phối hợp với nhóm Aminoglycosid
15mg/kg/ngày hoặc fluoroquinolon (ciprofloxacin 1g/ngày, levofloxacin
500mg/ngày, )
- Thông khí nhân tạo không xâm nhập khi có ít nhất 2 tiêu chuẩn sau:
+ Khó thở vừa tới nặng có co kéo cơ hô hấp phụ và hô hấp nghịch thường.
+ Toan hô hấp nặng (pH: 7,25 – 7,30) và PaCO
2
45 – 65mmHg
+ Tần số thở > 25 lần/phút
Nếu sau 60 phút thông khí nhân tạo không xâm nhập, các thông số PaCO
2

tiếp tục giảm hoặc các triệu chứng lâm sàng tiếp tục xấu đi thì cần chuyển sang
thông khí nhân tạo xâm nhập.
- Chống chỉ định thông khí nhân tạo không xâm nhập:

+ Ngừng thở, ngủ gà, rối loạn ý thức, không hợp tác.
+ Rối loạn huyết động: tụt huyết áp, loạn nhịp tim, nhồi máu cơ tim.
+ Nguy cơ hít phải dịch dạ dày, đờm nhiều, dính.
+ Mới phẫu thuật răng hàm mặt hoặc mổ dạ dày.
+ Bỏng, chấn thương đầu, mặt, béo phì quá nhiều.
C. Điều trị đợt cấp ở mức độ nặng [1]
- Tư thế: bệnh nhân ngồi hoặc nằm ngửa tư thế đầu cao
- Đánh giá mức độ nặng, làm khí máu và chụp X quang phổi
- Thở oxy: dùng oxy lưu lượng thấp (1-2lít/phút) hoặc qua mặt nạ venturi FiO2
30-40%. Làm lại khí máu sau 30-60 phút.
- Thuốc giãn phế quản:
+ Tăng liều và dùng thường xuyên hơn.
+ Kết hợp thuốc kích thích β2-giao cảm (salbutamol hoặc terbutalin 5-10mg/lần)
và thuốc ức chế phó giao cảm (ipratropium 0,5-1mg/lần) khí dung, nhắc lại nếu
cần thiết.
+ Cân nhắc dùng thêm thuốc nhóm methylxanthin nếu cần.
- Glucocorticoid: 30-40mg prednisolon/ngày (hoặc corticoid khác với liều tương
đương) trong 7-10 ngày, dùng đường tiêm tĩnh mạch hoặc đường uống.