(Luận văn thạc sĩ) đánh giá kết quả của phương pháp insure trong điều trị hội chứng suy hô hấp ở trẻ đẻ non tại đơn nguyên sơ sinh bệnh viện sản nhi bắc ninh năm 2017

ne
an
dP

ha
r

HOÀNG NGỌC CẢNH

ma
c

y,

VN
U

ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI
KHOA Y DƯỢC

ho
ol
of
M

ed

ici

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ
CỦA PHƯƠNG PHÁP INSURE TRONG ĐIỀU TRỊ

HỘI CHỨNG SUY HÔ HẤP Ở TRẺ ĐẺ NON TẠI
ĐƠN NGUYÊN SƠ SINH BỆNH VIỆN SẢN NHI
BẮC NINH NĂM 2017

Co
p

yri

gh
t@

Sc

KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP ĐẠI HỌC
NGÀNH Y ĐA KHOA

HÀ NỘI - 2018


ma
c

y,

VN
U

ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI
KHOA Y DƯỢC

ne
an
dP

ha
r

HOÀNG NGỌC CẢNH

ed

ici

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ
CỦA PHƯƠNG PHÁP INSURE TRONG ĐIỀU TRỊ
HỘI CHỨNG SUY HÔ HẤP Ở TRẺ ĐẺ NON TẠI
ĐƠN NGUYÊN SƠ SINH BỆNH VIỆN SẢN NHI
BẮC NINH NĂM 2017

ho
ol
of
M

KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP ĐẠI HỌC
NGÀNH Y ĐA KHOA

Co
p

yri

gh
t@

Sc

KHÓA: QH.2012.Y
NGƯỜI HƯỚNG DẪN: PGS.TS. PHẠM TRUNG KIÊN

HÀ NỘI - 2018


VN
U

LỜI CẢM ƠN

Khi được giao đề tài khóa luận này, tơi đã cảm thấy mình là người may mắn
vì tơi có cơ hội được làm nghiên cứu, được học hỏi thêm nhiều điều về lĩnh vực mà

ma
c

y,

tôi đam mê. Trong q trình thực hiện khóa luận tốt nghiệp, tơi đã nhận được rất
nhiều sự giúp đỡ quý báu từ phía các thầy cô, bạn bè và những người thân yêu trong
gia đình của tơi.

Lời đầu tiên, tơi xin gửi lời cảm ơn chân thành nhất đến người thầy mà tôi vơ

ha
r

cùng kính mến và ngưỡng mộ - PGS.TS. Phạm Trung Kiên – Chủ nhiệm Bộ mơn
Nhi – Phó chủ nhiệm Khoa Y Dược - Đại học Quốc gia Hà Nội. Thầy không chỉ là

ne
an
dP

người trực tiếp hướng dẫn cho tôi trong suốt q trình thực hiện đề tài khóa luận, mà
thầy cịn là người ln cho tơi những lời khun q báu trong suốt q trình học tập
để tơi có được như này hôm nay. Tôi cũng xin gửi lời cảm ơn chân thành đến BS.
Trần Thị Thủy – Phó trưởng Khoa Nhi – Bệnh viện Sản Nhi Bắc Ninh – người đã
nhiệt tình giúp đỡ tơi trong q trình thu thập số liệu, đồng thời cũng đóng góp cho

ed

ici

tơi nhiều ý kiến q báu để tơi có thể hồn thành khóa luận này.
Tơi xin chân thành cảm ơn Ban chủ nhiệm Khoa Y Dược, Ban giám đốc Bệnh
viện Sản Nhi Bắc Ninh, cùng tồn thể các thầy cơ bộ môn Nhi, các bác sĩ Đơn nguyên
Sơ sinh – Bệnh viện Sản Nhi Bắc Ninh đã hết lòng quan tâm, giúp đỡ và tạo điều kiện

Co
p

yri

gh
t@

Sc

ho
ol
of
M

tốt nhất cho tôi thực hiện nghiên cứu và hồn thành khóa luận tốt nghiệp này.
Tôi cũng xin cảm ơn Trung tâm thông tin – thư viện, Đại học Quốc gia Hà Nội
đã cung cấp cho tơi những tài liệu cần thiết và bổ ích trong q trình thực hiện khóa
luận.
Cuối cùng, tơi xin được bày tỏ lòng biết ơn và sự yêu thương đến gia đình,
người thân và bạn bè, những người đã ln ở bên cổ vũ, động viên và tạo mọi điều
kiện giúp đỡ tôi trong thời gian học tập và thực hiện đề tài khóa luận này.
Hà Nội, ngày 22 tháng 05 năm 2018
Sinh viên

Hoàng Ngọc Cảnh


BE

VN
U

BẢNG KÝ HIỆU VÀ CÁC CHỮ VIẾT TẮT
Base Excess

Continuous Positive Airway Pressure
Thống khí áp lực dương liên tục

Fractional concentration of inspired oxygen
Nồng độ oxy trong khí thở vào

ha
r

FiO2

ma
c

CPAP

y,

Kiềm dư

ne
an
dP

Intubation – SURfactant – Extubation

INSURE

Đặt nội khí quản – Bơm surfactant – Rút nội khí quản
nCPAP

Nasal Continuous Positive Airway Pressure
Thống khí áp lực dương liên tục qua mũi
Nội khí quản

PaCO2

Partial pressure of Carbonic, aterial

ici

NKQ

ed

Áp lực riêng phần carbonic trong máu động mạch
Partial pressure of Oxygen, aterial

ho
ol
of
M

PaO2

Áp lực riêng phần oxy trong máu động mạch

SHH

Suy hô hấp

RDS

Respiratory Distress Syndrome
Hội chứng suy hô hấp
World Health Organization

Co
p

yri

gh
t@

Sc

WHO

Tổ chức Y tế thế giới


VN
U

DANH MỤC BẢNG
Bảng 3.1. Phân bố tuổi thai theo giới ........................................................................ 36

y,

Bảng 3.2. Điểm Apgar của trẻ ................................................................................... 37
Bảng 3.3. Đặc điểm cách đẻ và tình trạng ối khi sinh............................................... 37

ma
c

Bảng 3.4. Dấu hiệu lâm sàng, X.Quang của trẻ khi nhập viện ................................. 38
Bảng 3.5. Phân bố thời gian từ khi sinh đến khi tiến hành INSURE theo tuổi thai..39
Bảng 3.6. Phân bố thời gian từ khi sinh đến khi tiến hành INSURE theo mức độ suy
hô hấp ........................................................................................................................ 39

ha
r

Bảng 3.7. Phân bố thời gian rút ống nội khí quản theo tuổi thai .............................. 40
Bảng 3.8. Phân bố thời gian rút ống nội khí quản theo cân nặng ............................. 40

ne
an
dP

Bảng 3.9. Phân bố thời gian rút ống nội khí quản theo mức độ SHH ...................... 40
Bảng 3.10. Tỷ lệ đặt lại NKQ thở máy sau điều trị INSURE theo cân nặng ............ 41
Bảng 3.11. Thay đổi các chỉ số khí máu trước và sau INSURE ............................... 42
Bảng 3.12. Phân độ X.quang phổi trước và sau INSURE ........................................ 43
Bảng 3.13. Tỉ lệ thành công của phương pháp INSURE .......................................... 43

ed

ici

Bảng 3.14. Biến chứng của phương pháp INSURE. ................................................. 43
Bảng 3.15. Liên quan giữa một số đặc điểm của trẻ với kết quả của phương pháp
INSURE .................................................................................................................... 44
Bảng 3.16. Mối liên quan giữa một số đặc điểm lâm sàng đến sự thất bại của phương

Co
p

yri

gh
t@

Sc

ho
ol
of
M

pháp INSURE............................................................................................................ 45


VN
U

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1. Đặc điểm cân nặng khi sinh của trẻ ...................................................... 36
Biểu đồ 3.2. Tiền sử bệnh lý của bà mẹ khi mang thai ............................................. 37

Co
p

yri

gh
t@

Sc

ho
ol
of
M

ed

ici

ne
an
dP

ha
r

ma
c

y,

Biểu đồ 3.3. Tỷ lệ mẹ điều trị corticoid trước sinh ................................................... 38
Biểu đồ 3.4. Chỉ số SpO2 và FiO2 trước và sau điều trị ............................................ 41
Biểu đồ 3.5. Chỉ số Silverman trước và sau điều trị ................................................. 42


VN
U

MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ ............................................................................................................ 1

ma
c

y,

CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN ..................................................................................... 3
1.1. Đặc điểm sinh lý hệ hô hấp ở trẻ sơ sinh non tháng .......................................3
1.1.1. Đại cương về trẻ đẻ non .................................................................................3
1.1.2. Đặc điểm sinh lý hô hấp của trẻ đẻ non .........................................................3

ha
r

1.2. Hội chứng suy hô hấp ở trẻ đẻ non (RDS) .......................................................4
1.2.2. Dịch tễ học .....................................................................................................5
1.2.3. Nguyên nhân và sinh lý bệnh.........................................................................6

ne
an
dP

1.2.4. Cấu trúc và vai trò của surfactant ..................................................................7
1.2.5. Giải phẫu bệnh RDS ....................................................................................10
1.2.6. Lâm sàng suy hô hấp sơ sinh .......................................................................11
1.2.7. Cận lâm sàng ................................................................................................12
1.2.8. Điều trị RDS ................................................................................................14
1.2.9. Phòng bệnh RDS..........................................................................................18

ed

ici

1.3. Phương pháp INSURE ....................................................................................19
1.3.1. Khái niệm phương pháp INSURE và thở áp lực dương liên tục (CPAP) ...19
1.3.2. Chỉ định điều trị phương pháp INSURE. ....................................................20

ho
ol
of
M

1.3.3. Quy trình thực hiện phương pháp INSURE ................................................21

1.3.4. Tiêu chuẩn đánh giá kết quả .......................................................................22
1.3.5. Biến chứng của phương pháp INSURE .......................................................22
1.3.6. Lịch sử của phương pháp INSURE và tình hình nghiên cứu ......................23

gh
t@

Sc

CHƯƠNG 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ................... 25
2.1. Đối tượng nghiên cứu.......................................................................................25
2.2. Thời gian và địa điểm nghiên cứu ..................................................................25
2.2.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân ...................................................................25
2.2.2. Tiêu chuẩn loại trừ .......................................................................................25

Co
p

yri

2.3. Phương pháp nghiên cứu.................................................................................25
2.3.1. Thiết kế nghiên cứu .....................................................................................25
2.3.2. Cỡ mẫu và cách chọn mẫu ...........................................................................25
2.3.3. Sơ đồ nghiên cứu ........................................................................................26
2.3.4. Cách tiến hành nghiên cứu ..........................................................................26
2.3.5. Theo dõi trước, trong và sau kỹ thuật INSURE. .........................................30
2.3.6. Các biến số nghiên cứu ................................................................................31


VN

U

2.3.7. Sai số và cách khống chế sai số. ..................................................................34
2.3.8. Xử lý và phân tích số liệu. ...........................................................................34
2.4. Đạo đức trong nghiên cứu. ..............................................................................35

ma
c

y,

CHƯƠNG 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU .............................................................. 36
3.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu........................................................36
3.2. Kết quả điều trị phương pháp INSURE .............................................................39
3.3. Một số yếu tố liên quan đến kết quả điều trị của phương pháp INSURE ..........44
CHƯƠNG 4. BÀN LUẬN....................................................................................... 46

ha
r

4.1. Đặc điểm chung của nhóm trẻ nghiên cứu ....................................................46
4.1.1. Đặc điểm về giới ..........................................................................................46

ne
an
dP

4.1.2. Đặc điểm về tuổi thai ...................................................................................46
4.1.3. Đặc điểm về cân nặng ..................................................................................47
4.1.4. Điểm apgar ...................................................................................................48

4.1.5. Tình trạng bệnh lý của mẹ trong quá trình mang thai ................................48
4.1.6. Mẹ điều trị dự phịng corticoid trước sinh ..................................................49

ici

4.1.7. Cách đẻ, tình trạng ối ...................................................................................49
4.1.8. Đặc điểm lâm sàng, Xquang. .......................................................................49

ed

4.2. Kết quả điều trị phương pháp INSURE ........................................................50
4.2.1. Thời gian bơm surfactant .............................................................................50

ho
ol
of
M

4.2.2. Tỷ lệ rút ống và đặt lại nội khí quản sau khi rút ống NKQ .........................50
4.2.3. Hiệu quả lâm sàng và cận lâm sàng sau INSURE. ......................................51
4.2.4 Thay đổi khí máu và Xquang trước và sau INSURE ...................................51
4.2.5. Các yếu tố liên quan đến kết quả điều trị của INSURE. .............................52
4.2.6. Biến chứng của phương pháp INSURE .......................................................53

Sc

KẾT LUẬN .............................................................................................................. 54
1. Đặc điểm lâm sàng bệnh nhi điều trị INSURE ..................................................54
2. Kết quả điều trị ...................................................................................................54

gh
t@

KHUYẾN NGHỊ ..................................................................................................... 55

Co
p

yri

TÀI LIỆU THAM KHẢO ...................................................................................... 56


VN
U

ĐẶT VẤN ĐỀ
Hội chứng suy hô hấp (Respiratory Distress Syndrome) là một tình trạng trao
đổi khí khơng đầy đủ, gây hậu quả oxy máu động mạch và/hoặc carbonic máu động
mạch khơng nằm trong giới hạn bình thường [10]. Suy hơ hấp (SHH) là tình trạng

ma
c

y,

bệnh lý khá phổ biến ở giai đoạn sơ sinh, đặc biệt ở trẻ đẻ non mà nguyên nhân chính
là do sự khiếm khuyết của chất hoạt diện bề mặt (surfactant) ở phổi [1]. Tại Mỹ, ước
tính hàng năm có khoảng 40.000 trẻ sơ sinh mắc bệnh, chiếm 1,0% tổng số trẻ sinh
ra, trong đó có tới 50% là trẻ có tuổi thai dưới 28 tuần [28].

ha
r

Suy hô hấp do thiếu chất Surfactant được gọi là Bệnh màng trong [21]. Bệnh
này xảy ra khắp thế giới và ưu thế ở trẻ nam. Những yếu tố nguy cơ lớn nhất là tuổi

ne
an
dP

thai nhỏ và cân nặng lúc sinh thấp. Bệnh thường xuất hiện sớm sau đẻ với biểu hiện
suy hô hấp ở các mức độ khác nhau, tổn thương trên phim chụp X. quang phổi thẳng
giúp chúng ta chẩn đoán xác định và phân loại bệnh thành 4 giai đoạn. Bệnh thường
tiến triển nặng dần lên trong vịng 24 giờ có thể tử vong nếu khơng điều trị kịp thời
[16].

ed

ici

Trước đây, do những hạn chế trong việc điều trị nên tỷ lệ tử vong do bệnh còn
khá cao, chiếm tới 20% tử vong chung của trẻ sơ sinh và trong số những trẻ sống sót
có tới 20% có những di chứng như loạn sản phế quản phổi, xuất huyết não màng não
[6]. Trong những thập kỷ gần đây, những tiến bộ của y học được áp dụng trong việc

gh
t@

Sc

ho
ol
of
M

phòng cũng như điều trị RDS đã làm giảm đáng kể tỷ lệ mắc và mức độ nặng của
bệnh. Hiện nay, hai phương pháp ưu việt được khuyến cáo sử dụng để điều trị RDS
là bơm surfactant và các biện pháp hỗ trợ hô hấp như thở CPAP (Continous Positive
Airway Pressure), thơng khí nhân tạo. Thở máy đem lại hiệu quả cao, khắc phục được
sớm tình trạng SHH, tuy nhiên đây là phương pháp tốn kém, nhiều tác dụng phụ và
chỉ định cịn nghèo nàn. Thiếu surfactant là chìa khóa trong sinh lý bệnh của RDS.
Chính vì vậy, hiện nay có xu hướng hạn chế thở máy trong điều trị RDS. Thay vì đó,
liệu pháp INSURE (INtubation-SURfactant-Extubation: Đặt nội khí quản - bơm
surfactant - rút nội khí quản) được sử dụng khá rộng rãi trong và có két quả rất khả

Co
p

yri

quan tại nhiều nước trên thế giới. Liệu pháp này được sử dụng đầu tiên tại Đan Mạch
với việc kết hợp bơm Surfactant sớm tại phòng sinh và ổn định bằng nCPAP (nasal
Continuous Positive Airway Pressure) đã giúp giảm tỉ lệ mắc bệnh và tử vong do
bệnh lý suy hô hấp ở trẻ sơ sinh đẻ non, giảm tỉ lệ thở máy cũng như giảm nguy cơ
tổn thương phổi, hậu quả là bệnh loạn sản phế quản phổi tiến triển, biến chứng này
xảy ra 20% trẻ bị RDS còn sống [34].

1

VN
U

Tại Đơn nguyên Sơ sinh của Bệnh viện Sản Nhi Bắc Ninh, hàng năm nhận
điều trị số lượng rất lớn những trẻ sơ sinh bị suy hô hấp nặng, đặc biệt là những trẻ

sinh non tháng. Các bà mẹ có các yếu tố như có tiền sử sinh con non tháng, bị tiền
sản giật, có các bệnh lý nội khoa…có nguy cơ sinh con non tháng và bị suy hô hấp

ma
c

y,

rất cao và thường rất nặng nề. Từ năm 2015, Đơn nguyên Sơ sinh Bệnh viện Sản Nhi
Bắc Ninh đã áp dụng phương pháp INSURE trong điều trị suy hô hấp cho trẻ đẻ non.
Tuy nhiên, chưa có nghiên cứu đánh giá kết quả của phương pháp điều trị này. Do
vậy, để đánh giá kết quả cũng như để nâng cao chất lượng điều trị, chúng tôi tiến hành

ha
r

nghiên cứu đề tài: “Đánh giá kết quả của phương pháp INSURE trong điều trị Hội

ne
an
dP

chứng suy hô hấp ở trẻ đẻ non tại Đơn nguyên sơ sinh Bệnh viện Sản Nhi Bắc

Ninh năm 2017” nhằm hai mục tiêu:
1. Mô tả đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của hội chứng suy hô hấp ở trẻ

Co
p

yri

gh
t@

Sc

ho
ol
of
M

ed

ici

đẻ non tại Đơn nguyên Sơ sinh – Bệnh viện Sản Nhi Bắc Ninh năm 2017.
2. Đánh giá kết quả điều trị hội chứng suy hô hấp ở trẻ đẻ non tại Đơn nguyên
Sơ sinh – Bệnh viện Sản Nhi Bắc Ninh bằng phương pháp INSURE.

2


VN

U

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN
1.1. Đặc điểm sinh lý hệ hô hấp ở trẻ sơ sinh non tháng

ma
c

y,

1.1.1. Đại cương về trẻ đẻ non
Định nghĩa: theo tài liệu chuẩn quốc gia về các dịch vụ chăm sóc sức khoẻ
sinh sản do Bộ Y tế ban hành năm 2015: đẻ non là cuộc đẻ diễn ra từ tuần 22 đến
hết tuần 37 [3].
Đánh giá sơ sinh non tháng: dựa vào các đặc điểm hình thái học, sự

ha
r

trưởng thành của các cơ quan, tổ chức trong cơ thể người ta có thể đánh giá
được sơ sinh non tháng.

ne
an
dP

Đánh giá tuổi thai: dựa vào kinh cuối cùng của bà mẹ, siêu âm thai trong 3
tháng đầu, đánh giá mức độ trưởng thành theo thang điểm Ballard mới (New Ballard
Score) [22].

Trẻ đủ cân (trong giới hạn 2 đường cong 10% và 90%), nhẹ cân (khi dưới
đường cong 10%) hoặc lớn cân (khi trên đường cong 90%) [38].

ed

ici

1.1.2. Đặc điểm sinh lý hô hấp của trẻ đẻ non [16]
Tất cả các trẻ đẻ non ít nhiều đều có biểu hiện thiếu sót về sự trưởng thành của
các hệ thống trong cơ thể, trong đó hệ hơ hấp có một vai trị rất quan trọng và biểu
hiện ngay sau khi sinh.

gh
t@

Sc

ho
ol
of
M

Trẻ đẻ non thường khóc chậm sau đẻ, thở không đều, kiểu Cheyne -Stock, thời
gian ngừng thở dài (7 – 20 giây), rối loạn nhịp thở có thể có tới 2 – 3 tuần sau khi
đẻ hoặc lâu hơn tùy theo tuổi thai. Những rối loạn trên do trung tâm hơ hấp chưa hồn
chỉnh nên sau khi cắt rốn gây thiếu oxy máu và tăng CO2 làm ức chế q trình hơ
hấp.
Khác với trẻ đủ tháng, phổi của trẻ đẻ non có các tế bào phế nang hình trụ, tổ
chức liên kết phát triển, tổ chức đàn hồi ít do đó làm phế nang khó giãn nở, cách biệt
với các mao mạch nên sự trao đổi khí càng khó khăn. Tuần hồn phổi chưa phát triển,

thành mạch dày và lịng mạch hẹp gây nên tình trạng tưới máu phổi khơng đầy đủ,

Co
p

yri

các mao mạch lại tăng tính thấm nên dễ xung huyết và xuất huyết.
Lồng ngực trẻ đẻ non hẹp, xương sườn mềm dễ biến dạng, cơ liên sườn chưa
phát triển, giãn nở kém cũng làm hạn chế di động của lồng ngực. Tất cả các yếu tố
trên làm cản trở hô hấp của trẻ đẻ non, làm cho thể tích khí lưu thơng thấp (trẻ 1500
g là 15ml/1 lần, bằng ½ trẻ đủ tháng), phổi dễ bị xẹp từng vùng hoặc xung huyết, xuất
huyết do suy hô hấp.

3


thương do áp lực, thể tích khi thở máy hay tổn thương do q trình viêm.

VN
U

Cũng chính sự chưa trưởng thành của phổi trẻ đẻ non làm cho rất dễ bị chấn
1.2. Hội chứng suy hô hấp ở trẻ đẻ non (Respiratory Distress Syndrome – RDS)

ma
c

y,

1.2.1. Khái niệm và lịch sử nghiên cứu RDS
Hội chứng suy hô hấp ở trẻ đẻ non (RDS) là một tình trạng trao đổi khí không
đầy đủ do sự thiếu hụt chất hoạt diện bề mặt, gây rối loạn nặng nề việc trao đổi oxy
máu với biểu hiện giảm thật sự áp lực riêng phần của khí oxy trong máu động mạch
(PaO2 < 60 mmHg), áp lực riêng phần của khí cacbonic tăng (PaCO2 > 50 mmHg).

ha
r

Năm 1854, tác giả Virchow người Đức đã mô tả những thay đổi bệnh lý ở phổi
ở những trẻ đẻ non, năm 1903 được mô tả bởi nhà sinh lý bệnh học người Đức

ne
an
dP

Hochheim. Cho đến năm 1929, nhà sinh lý học người Thụy Sỹ Neergard đã nghiên
cứu chức năng của surfactant nhưng kết quả nghiên cứu này đã bị lãng quên một thời
gian dài gần 25 năm [40].
Năm 1947, Peter Gruenwand một nhà bệnh lý học người Mỹ, dựa trên những
nhận xét về thể tích phổi và quan sát hình ảnh giải phẫu bệnh tổ chức phổi của bệnh

ed

ici

nhân tử vong do RDS đã đưa ra nhận xét xẹp phổi là vấn đề quan trọng của bệnh
màng trong, và ông đã mặc nhiên công nhận việc bổ sung hoạt chất bề mặt có thể làm
giảm tình trạng SHH [40].
Sau đó đến năm 1959, Donald và những nhà lâm sàng học khác đã đề nghị tên

gh
t@

Sc

ho
ol
of
M

của bệnh là bệnh màng trong. Cũng trong năm này Avery và Mead đã chỉ ra bệnh
sinh của bệnh là do giảm sức căng bề mặt phế nang và thiếu chất surfactant trong
lòng phế nang [21].
Bệnh màng trong (Hyalin Membrane Disease- HMD) là tên gọi cũ trước đây,
là thuật ngữ mơ tả hình ảnh giải phẫu bệnh của phế nang ở những trẻ sinh non chết vì
suy hơ hấp. Giải phẫu tử thi thấy phế nang trẻ bị xẹp, huyết tương tràn vào phế nang,
chất fibrin của huyết tương lắng đọng phía trong các phế nang, tiểu phế quản tạo thành
một lớp màng gọi là màng trong, hyaline nghĩa là trong suốt. Lớp màng này bắt màu
hồng nếu được nhuộm bằng Eosin [23].

Co
p

yri

Hội chứng suy hô hấp (Respiratory-Distress-Syndrome- RDS) là thuật ngữ
mới đặt về sau để mơ tả tình trạng suy hơ hấp ở những trẻ sinh non mà nguyên nhân
chính là do thiếu tổng hợp Surfactant. Ngày nay người ta vẫn gọi tên bệnh là bệnh
màng trong song song với tên gọi suy hô hấp ở trẻ đẻ non (RDS) để nhớ công lao của

những thầy thuốc đầu tiên tìm ra bệnh này [23].
Năm 1980 Fujiwara lần đầu tiên điều trị thành công bằng Surfactant từ phổi
bò [34]. Người ta đã nghiên cứu nhiều loại từ Surfactant tự nhiên đến tổng hợp và

4


VN
U

nhận thấy loại tự nhiên có ưu điểm hơn. Thành phần chính của Surfactant tự nhiên
bao gồm DPPC (Dipalmatyl phosphattidyglycerol) hay Lecitin, trong đó

phospholipid chiếm 80%, Natural lipid là 8%, Surfactant protein (SpA, SpB, SpD,
SpC) chỉ có 12%. Sự thành công của Fujiwara đã mở ra một biện pháp điều trị RDS

ma
c

y,

mới đầy hứa hẹn đó là liệu pháp surfactant thay thế. Từ đó đến nay đã có nhiều nghiên
cứu trên thế giới được thực hiện, khẳng định hiệu quả của liệu pháp này và ngày càng
có nhiều chế phẩm surfactant ra đời đáp ứng nhu cầu dự phòng cũng như điều trị bệnh
màng trong được tốt hơn.

ha
r

Tại Việt Nam, đã có một số nghiên cứu về vấn đề này. Theo nghiên cứu của

tác giả Lê Phúc Phát và cộng sự tại Bệnh viện Nhi Trung ương từ tháng 11/1990 đến

ne
an
dP

tháng 11/1997 đã có 159 trường hợp sơ sinh tử vong do RDS, chiếm 16,61% trong
tổng số tử vong chu sinh qua nghiên cứu giải phẫu bệnh [15]. Nghiên cứu của Phạm
Văn Dương và cộng sự nghiên cứu tình hình trẻ em tử vong trước 24 giờ tại Hải
Phòng cho thấy tỷ lệ tử vong do RDS là 8,24% [7]. Đinh Phương Hòa nghiên cứu
thấy tỷ lệ tử vong do RDS chiếm 5,8% [9]. Trong thời gian từ 1999 đến 2005, một

ed

ici

thử nghiệm lâm sàng đã được thực hiện tại bệnh viện Hùng Vương để đánh giá hiệu
quả của liệu pháp surfactant thay thế trong dự phòng và điều trị RDS. Thử nghiệm
này được thực hiện trên 83 trẻ sơ sinh có tuổi thai từ 27-33 tuần trong đó 45 trẻ điều
trị dự phịng và 38 trẻ thuộc nhóm điều trị cấp cứu. Thử nghiệm này đã rút ra kết luận,

ho
ol
of
M

surfactant thay thế làm giảm tử vong và các biến chứng của RDS ở trẻ đẻ non, nhất
là khi được điều trị dự phòng.

gh

t@

Sc

1.2.2. Dịch tễ học
RDS ở trẻ đẻ non xảy ra trên khắp thế giới, tỉ lệ mắc bệnh khoảng 1% trẻ sinh
ra sống. Bệnh gặp nhiều hơn ở trẻ trai và bệnh thường gặp nhiều hơn ở trẻ da trắng
và ít gặp hơn ở trẻ da đen [23,35].
Nguy cơ mắc bệnh càng cao nếu như tuổi thai và cân nặng càng thấp. Theo
Fanaroff và cộng sự, 42% trẻ có cân nặng từ 501 -1500g bị mắc RDS sau đẻ, trong
đó 71% trẻ từ 501 – 750g, 54% trẻ từ 741-1000g, 36% trẻ từ 1001 – 1250g, 22% trẻ

Co
p

yri

từ 1251-1500g [33]. Theo Hack và cộng sự 60% trẻ có tuổi thai <29 tuần mắc RDS
sau sinh và tỉ lệ này giảm dần tới 0 ở tuổi thai 39 tuần [35].
Bệnh màng trong chiếm 0,5 - 1 % trẻ sơ sinh sống tại Pháp, tỷ lệ thay đổi theo
tuổi thai, chiếm 80% ở trẻ dưới 28 tuần, dưới 5% ở trẻ trên 32 tuần [23]. Còn ở các
nước Châu Á như Ấn Độ, một thông báo cho biết BMT chiếm 6,8 - 14,1% trẻ đẻ non
sống, trong đó những trẻ có tuổi thai 29 - 30 tuần chiếm 32% [19]. Theo Larroche

5


VN
U

(Pháp), BMT chiếm 3/4 ở trẻ đẻ non trước 30 tuần tuổi và trẻ ít cân có tỉ lệ mắc bệnh
cao hơn và tử vong giảm theo thời gian xuất hiện [23].

Tại bệnh viện Port - Royal đơn vị chăm sóc tích cực trẻ sơ sinh đầu tiên ở
pháp, tỷ lệ tử vong BMT ở trẻ dưới 1200 gram là 78% năm 1967, tỷ lệ này giảm

ma
c

y,

xuống còn 48% năm 1981. Tỷ lệ tử vong chung của BMT trên toàn nước Pháp là
20%[48]. Tại Anh, theo Farrel - R.wood tỷ lệ tử vong của bệnh màng trong là 20%.
Tại Việt Nam, BMT cũng là một trong những nguyên nhân gây SHH sơ sinh
và tử vong với tỉ lệ cao. Theo nghiên cứu của tác giả Lê Phúc Phát và cộng sự tại

ha
r

Bệnh viện Nhi Trung ương từ tháng 11/1990 đến tháng 11/1997 đã có 159 trường
hợp sơ sinh tử vong do BMT, chiếm 16,61% trong tổng số tử vong chu sinh qua

ne
an
dP

nghiên cứu giải phẫu bệnh [18]
Các nguy cơ khác như gia đình có trẻ đã bị RDS, trẻ mổ khi chưa có chuyển
dạ, trẻ sinh ra từ các bà mẹ đái tháo đường, trẻ bị ngạt, viêm ối màng ối [17].
1.2.3. Nguyên nhân và sinh lý bệnh [1,16,23]

Nguyên nhân chính của suy hơ hấp ở trẻ đẻ non là do thiếu hụt chất hoạt động

ed

ici

bề mặt - surfactant ở phổi do phế bào type II tiết ra vì cơ thể trẻ không tổng hợp được
đầy đủ hoặc do bệnh lý gây bất hoạt làm surfactant không phát huy được tác dụng.
Hiện nay, sinh bệnh học RDS được các tác giả thống nhất có liên quan đến 2 yếu tố
là đẻ non và thai ngạt trong tử cung:

gh
t@

Sc

ho
ol
of
M

- Do phổi chưa trưởng thành, độ thẩm thấu của các mao mạch phổi và màng
phế nang tăng dễ gây phù ở các tổ chức kẽ và tại phế nang, làm một số thành phần
trong máu nhất là fibrbin thoát mạch tràn vào phế nang. Sau khi dịch rút đi theo hệ
bạch mạch, fibrin và một số hồng cầu đọng lại trong lòng phế nang [44].
- Trong trường hợp thai ngạt, các tế bào phế nang bị thiếu oxy, dinh dưỡng tế
bào kém nên khơng sản xuất được hoặc sản xuất rất ít surfactant là chất phủ trên bề
mặt trong của các phế nang do đó khơng tạo được sức căng bề mặt làm các phế nang
bị xẹp, sau một thời gian phổi phải hoat động gắng sức sẽ gây SHH. Hiện tượng xẹp
phổi gây giảm thơng khí phế nang làm tăng CO2 và giảm O2 máu, toan máu. Toan

Co
p

yri

máu gây co mạch phổi làm giảm tưới máu phổi, từ đó gây tổn thương tế bào biểu mô
phế nang và nội mô mao mạch. Sự tổn thương tế bào làm giảm tổng hợp phospholipid
gây nên vịng xoắn bệnh lý [6].
Tình trạng SHH cịn làm tăng shunt ở phổi, dẫn đến sự tồn tại hoặc mở lại của
ống động mạch gây tăng áp lực động mạch phổi, tăng nguy cơ chảy máu phổi đặc
biệt ở trẻ đẻ non có tuổi thai dưới 30 tuần.

6


VN
U
y,
ma
c
ha
r
ne
an
dP

Hình 1.2. Cơ chế bệnh sinh của RDS [trích dẫn từ 18]

ici

1.2.4. Cấu trúc và vai trò của surfactant
1.2.4.1. Sự tổng hợp surfactant tự nhiên ở phổi
Surfactant là sản phẩm của tế bào biểu mơ phế nang type II. Nó được tổng hợp
từ tuần thứ 16 của thời kì bào thai theo cách myelin hóa, nên rất yếu và dễ bị phân

ed

hủy bởi tác nhân như tình trạng thiếu O2, nhiễm toan, hạ huyết áp, hạ thân nhiệt.
Nhưng từ tuần thứ 28 nó mới xuất hiện trong dịch ối và từ tuần thứ 35 trở đi surfactant

gh
t@

Sc

ho
ol
of
M

được tổng hợp bằng cách đơng đặc nên có tính bền vững hơn. Do đó trẻ càng non thì
càng có nguy cơ giảm lượng surfactant.
* Quá trình tổng hợp này diễn ra ở lưới nội bào tương rồi chuyển qua phức
hợp golgi, cuối cùng được tích trữ trong các thể hình lá mỏng và được bài xuất vào
lịng phế nang. Nó tạo ra một lớp mỏng tráng trong lịng phế nang. Nó sẽ trải ra và
thu lại trong một chu kỳ thở. Ở thì thở vào surfactant từ dạng cấu tạo nhiều lớp chuyển
sang dạng cấu tạo một lớp. Lớp này là một màng luôn được thay đổi, cuối cùng sẽ
được đại thực bào phế nang thực bào. Tồn bộ q trình sinh tổng hợp và bài xuất
diễn ra không quá 2 giờ. Thời gian bán hủy thành phần phospholipid của surfactant

Co
p

yri

là 14 giờ còn của các protein là khoảng 12 giờ. Thời gian cần thiết để cho chất
surfactant đổi mới là 18 giờ. Sự bài tiết surfactant bắt đầu cùng lúc với sự phát triển
của phế nang, nhưng sự xuất hiện của nó thay đổi rất nhiều tùy thuộc vào từng cá thể.
Điều này giải thích tại sao một số trẻ có tuổi thai dưới 30 tuần không mắc suy hô hấp
ngay sau sinh, trong khi đó, những trẻ có tuổi thai lớn hơn lại có thể mắc.
Sự tổng hợp được điều hịa theo cơ chế feedback thông qua recepter ở màng
tế bào với SP-A (một loại protein trong thành phần của surfactant). Sự tổng hợp

7


VN
U

surfactant ở phổi còn được điều hòa bởi một số hormon và yếu tố tăng trưởng bao
gồm: cortisone, insulin, prolactin, thyroxin. Corticoid làm tăng sự tổng hợp cả lipid
và apoprotein có trong thành phần của surfactant. Chính vì vậy người ta sử dụng
corticoid để điều trị cho những bà mẹ mang thai có nguy cơ sinh non. Adrenecgic

ha
r

ma
c

y,

kích thích sự bài tiết surfactant. Insulin ức chế sự tổng hợp surfactant. Điều này giải
thích tại sao con của bà mẹ đái tháo đường có sự thiếu hụt surfactant.
1.2.4.2. Cấu trúc của surfactant
Surfactant là sản phẩm của tế bào biểu mô phế nang type II. Nó được tổng hợp
từ tuần thứ 16 của thời kỳ bào thai theo cách myelin hoá, nên rất yếu và dễ bị phân
huỷ bởi các tác nhân như tình trạng thiếu oxy, nhiễm toan, hạ huyết áp, hạ thân nhiệt..

ne
an
dP

.Nhưng từ tuần thứ 28 nó mới xuất hiện trong dịch ối và từ tuần 35 trở đi, surfactant
được tổng hợp bằng cách đơng đặc nên có tính bền vững hơn. Do đó trẻ có tuổi thai
càng nhỏ thì càng có nguy cơ giảm lượng surfactant [31,34].
Sự tổng hợp được điều hồ theo cơ chế feedback thơng qua receptor ở màng
tế bào với SP-A (một loại protein trong thành phần của surfactant). Sự tổng hợp

ed

ici

surfactant ở phổi còn được điều hoà bởi một số hormon và yếu tố tăng trưởng bao
gồm: Cortisol, insulin, prolactin, thyroxine. Corticosteroid làm tăng sự tổng hợp cả
lipid và apoprotein có trong thành phần của surfactant chính vì vậy người ta dùng
corticoid để dự phòng RDS ở những trường hợp dọa đẻ non. Adrenergic kích thích

Co

p

yri

gh
t@

Sc

ho
ol
of
M

sự bài tiết surfactant. Insulin ức chế sự tổng hợp surfactant, điều này giải thích tại sao
con của bà mẹ bị đái tháo đường có nguy cơ bị RDS cao hơn.
Surfactant là một hỗn hợp được tạo bởi nhiều thành phần trong đó chủ yếu là
phospholipid chiếm 85%, lipid chiếm 5% và protein chiếm 10%. Trong thành phần
Phospholipid thì Dipalmytoyl phosphatidylcholine (DPPC) và phosphatidylglycerol
(PG) đóng vai trị quan trọng vì nó có tác dụng làm giảm sức căng bề mặt. Thành
phần protein trong surfactant có 4 loại và được chia thành 2 nhóm :
- Nhóm ưa nước bao gồm:
+ SP-A có trọng lượng phân tử 28000 kD, gồm 18 chuỗi polypeptid. Nó có
vai trị quan trọng trong việc điều hồ chuyển hố surfactant và phối hợp
với phospholipid để tạo dạng ống myelin.
+ SP-D là một glycoprotein có chứa collagen giống như SP-A. Nó có vai trị
ổn định phospholipid. Hai thành phần SP-A và SP-D hiệp đồng với các
protein và lipid diện hoạt khác tham gia kiểm soát sự bài tiết và tái hấp thu
surfactant. Nó cũng có tác dụng bảo vệ phổi và duy trì cấu trúc dạng một
lớp của phospholipid.

8


VN
U

- Nhóm kỵ nước bao gồm:

+ SP-B là protein có cấu trúc bạc 4 với trọng lượng phân tử 18000 kD. Nó

được cấu tạo bởi 2 chuỗi polypeptid liên kết với nhau bằng cầu nối
disulphite. Mỗi chuỗi được tạo bởi các vịng xoắn ốc có đầu kị nước và ưa

ma
c

y,

nước nằm đối diện nhau.
+ SP-C có trọng lượng phân tử 5000 kD. Nó có tác dụng ổn định
phospholipid và cũng tham gia vào cơ chế bảo vệ phổi. Hai thành phần SPB và SP-C giúp cho sự hấp phụ và lan rộng của các phân tử phospholipids

ha
r

để tạo nên sức căng bề mặt.
1.2.4.3. Vai trò của surfactant

ne

an
dP

Tạo nên sức căng bề mặt
Thành phần chủ yếu thực hiện nhiệm vụ này là DPPC, SP-B và SP-C, chúng
hình thành một lớp ở bề mặt khí dịch. SP-B và SP-C giữ vai trị thiết yếu trong việc
đàn trải đồng nhất surfactant. Ngoài ra các thành phần khác cũng tham gia vào nhiệm
vụ này như SP-A phối hợp với SP-B, SP-C để làm tăng thêm tác dụng của 2 protein
đó.

ed

ici

- Chất surfactant có khả năng làm giảm sức căng bề mặt của lớp dịch lót phế
nang 2 – 14 lần bằng cơ chế sau:
+ Lớp dịch lót phế nang tạo nên một mặt thống với khí phế nang. Bình

ho
ol
of
M

thường, các phân tử nước nằm trên mặt thoáng chịu sức hút của các phân tử nước
phía dưới lớn hơn so với sức hút của các phân tử khí trên mặt thống nên chúng có
khuynh hướng bị kéo xuống.
+ Chất surfactant khi trải trên mặt thoáng của lớp dịch lót phế nang sẽ làm
giảm sức căng bề mặt vì khơng chịu lực hút của các phân tử nước trong dịch lót phế
nang.

gh
t@

Sc

Ảnh hưởng lên sự ổn định của phế nang
- Trong cấu trúc hình cầu (phế nang), theo định luật Laplace: P = 2T/r
Trong đó:

Co
p

yri

+ P: áp suất khí trong phế nang
+ T: lực căng thành, chủ yếu do lớp dịch lót phế nang tạo ra.
+ r: bán kính phế nang.
- Các phế nang trong cơ thể có r khác nhau nên P trong các phế nang nhỏ sẽ
lớn hơn trong các phế nang lớn. Do đó khí sẽ dồn vào các phế nang lớn. Kết quả là
hàng loạt phế nang bị xẹp và hàng hoạt phế nang bị phồng lớn.

9


VN
U

- Nhờ chất surfactant sẽ giúp điều chỉnh T theo r. Do vậy P không đổi dù r
thay đổi. Điều này giúp sự tồn tại của các phế nang.

y,

Vai trò của surfactant ở đây chính là tạo nên sức căng T. Trong các phế nang
lớn, các phân tử surfactant bị trải mỏng ra, nằm xa nhau do dó làm giảm sức căng T,

ma
c

các phế nang khơng phình ra thêm. Trái lại trong các phế nang nhỏ, các phân tử
surfactant nằm gần nhau nên lực hút nhau rất yếu giúp cho phế nang khơng bị giảm
bán kính thêm nữa.
- Ảnh hưởng lên viêc ngăn sự tích tụ dịch phù trong phế nang: Sức căng bề

ha
r

mặt của lớp dịch lót phế nang khơng những làm co xẹp phổi mà cịn có khuynh hướng
kéo dịch từ mao mạch vào phế nang. Chất surfactant làm giảm áp lực này, nếu không

ne
an
dP

sẽ gây phù phổi, suy hơ hấp.
- Ảnh hưởng lên sự trao đổi khí: Giúp các khí hồ tan dễ dàng tạo điều kiện
tốt cho sự trao đổi khí.

Các tác dụng khác
Surfactant có tác dụng nhanh chóng hấp phụ dịch trong phế nàng ra tổ chức

ed

ici

kẽ để khí dễ dàng vào phổi và có tác dụng như một hàng rào chắn ngăn không cho sự
bài tiết protein vào trong lòng phế nang.
Nhờ thành phần SP-A, SP-D thông qua ống myelin và hiện tượng opsonin hoá
vi khuẩn tạo điều kiện cho thực bào phế nang hoạt động. Surfactant cịn có hoạt tính

ho
ol
of
M

chống oxy hố cao.
Ức chế hệ thống cytokine, giảm tổn thương biểu mô và giảm hố ứng động
bạch cầu nên nó tham gia vào cơ chế chống viêm của phổi.

gh
t@

Sc

1.2.5. Giải phẫu bệnh RDS [19,34]
- Đại thể: hai phổi bệnh nhân xẹp ở các mức độ khác nhau, ít khí, tổ chức phổi
gần như nhu mô gan.
- Vi thể: Vi thể RDS đặc trưng bởi các phế nang xẹp xen kẽ với các phế nang
tăng thơng khí, tắc nghẽn mạch và màng trong. Màng trong là một hợp chất gồm lipid
mucopolysaccharid, DNA và hemochromogen của hồng cầu, là sản phẩm của hồng

Co
p

yri

cầu và fibrin huyết tương từ mao mạch thốt vào lịng phế nang [34]. Các phế nang
bị xẹp, mặt trong các phế nang được bao phủ một lớp màng trong, nhuộm eosin có
màu hồng, lịng phế nang có nhiều tế bào viêm nếu có bội nhiễm, tổ chức kẽ bị phù
nề, sung huyết. Màng trong xuất hiện bạch cầu ưa acid, chất không tinh thể lót hoặc
làm đầy các khoang phế nang và ngăn chặn sự trao đổi khí. Ở những trẻ đã thở máy,
chết vì bội nhiễm phổi sẽ thấy màng trong phế nang giảm nhiều và bị đứt đoạn, điều

10


VN
U

này chứng tỏ có sự phục hồi của phế nang và có sự trao đổi khí giữa phế nang và mao
mạch.
1.2.6. Lâm sàng suy hô hấp sơ sinh [1,19,21,34]

ma
c

y,

Tiền sử:
‑ Thường xuất hiện ở trẻ đẻ non, thai ngạt.
‑ Bệnh lý của mẹ mắc trước và trong thời kỳ mang thai: đái tháo đường, xuất

huyết sinh dục trước đẻ.
Thời gian xuất hiện bệnh: suy hô hấp xảy ra sớm trong vịng 6h đầu sau sinh, có thể

ha
r

ngay sau đẻ, đó là thể tối cấp có tỷ lệ tử vong cao. Theo kết quả nghiên cứu của Phạm
Thị Ngọc, thời gian xuất hiện SHH của RDS hay gặp nhất là trong vòng 1 giờ sau đẻ,

ne
an
dP

chiếm 70,7% [12]. Theo Larroche, thời gian SHH xuất hiện trong vòng 1 giờ sau đẻ
chiếm 70% [3].
Triệu chứng đặc trưng:
‑ Tím tái tăng nhanh khi trẻ bị kích thích, da xanh tái do co mạch ngoại vi, không
ổn định về tim mạch, huyết áp. Theo nghiên cứu của Phạm Thị Ngọc, tỷ lệ trẻ

ed

ici

mắc RDS có triệu chứng tím khi vào viện chiếm 60,3%. Trẻ sơ sinh có khả
năng thích ứng với tình trạng thiếu oxy cao hơn trẻ lớn do vẫn còn tồn tại HbF
sau sinh với khả năng gắn oxy cao hơn so với trẻ lớn. Vì vậy ở trẻ sơ sinh khi
bị thiếu oxy dấu hiệu tím thường xuất hiện muộn. Nếu triệu chứng này xuất

Co
p

yri

ho
ol
of
M

gh
t@

‑

Sc

‑

hiện sớm ở nhiều bệnh nhân, biểu hiện rõ rệt ở môi, đầu chi, điều này cho thấy
tím là một biểu hiện thiếu oxy nặng và là một dấu hiệu nặng của bệnh.
Thở nhanh, nông, phập phồng cánh mũi, co rút cơ lồng ngực. Trường hợp SHH
nặng trẻ thường có rối loạn nhịp thở, thở chậm hoặc ngừng thở nhất là ở những
trẻ quá non tháng do sự giảm hoạt động của cơ hoành. RLLN là triệu chứng
thường gặp ở trẻ bị SHH. Theo kết quả nghiên cứu ở Hải Phòng, RLLN mạnh
gặp ở 80,4% bệnh nhân. Một số trường hợp trẻ thở rất nhanh và nông nên
không dễ dàng nhận thấy dấu hiệu này trên lâm sàng.
Thở rên: chủ yếu thì thở ra, là dấu hiệu sớm. Bình thường dây thanh âm mở ra
khi thở vào và đóng lại khi thở ra để duy trì dung tích cặn chức năng giúp cho
phổi khơng xẹp hồn tồn. Vì vậy khi có SHH trẻ phải gắng hết sức để duy trì
dung tích cặn chức năng cuối thì thở ra bằng cách khép dây thanh âm để giữ
khí trong phổi, làm cho khí nhanh chóng lùa vào phổi ở cuối thì thở ra , đó

chính là ngun nhân tạo ra tiếng thở rên. Ở trẻ bị RDS, phổi bị xẹp do thiếu
surfactant vì vậy tiếng thở rên rất thường gặp. Theo nghiên cứu của Phạm Thị
Ngọc, tỷ lệ trẻ vào viện có triệu chứng thở rên chiếm tới 87,9% [12].

11


Rối loạn nhịp thở cũng là một biểu hiện đặc hiệu của SHH. Đặc biệt khi trẻ bị

VN
U

‑

RDS các phế nang bị xẹp lại làm giảm diện tích trao đổi khí dẫn đến thiếu O2,

tăng CO2 máu. Điều này kích thích trung tâm hơ hấp làm tăng nhịp thở. Tuy
nhiên ở trẻ đẻ non trung tâm hơ hấp chưa hồn chỉnh vì vậy khả năng điều hịa

Nghe phổi phổi: rì rào phế nang giảm, lúc đầu từng vùng sau lan khắp cả hai
trường phổi. Nếu tiếng rì rào phế nang giảm một bên thì có thể do tràn khí

ha
r

‑

ma
c

y,

nhịp thở của trẻ cịn kém, đáp ứng với tình trạng thiếu oxy bằng cách tăng nhịp
thở chỉ trong một thời gian ngắn và sau đó nhanh chóng dẫn đến cơn ngừng
thở. Trong ngiên cứu của Phạm Thị Ngọc ở Hải Phòng nhận thấy: có 49,9%
trẻ thở nhanh và 29,4% trẻ thở chậm và có cơn ngừng thở [12].

số bệnh nhân này sau đó tình trạng SHH tiến triển nặng lên.
Tình trạng của bệnh nặng lên khi trẻ có kèm theo hạ thân nhiệt, hạ đường máu,
thiếu máu hoặc đa hồng cầu hoặc nhiễm trùng máu. Diễn biến lâm sàng khơng
có biến chứng thường nặng nhất vào 48 giờ sau sinh và phục hồi sau 72 giờ.

ed

‑

Chỉ số Silverman tăng nhanh > 5 điểm. Theo nghiên cứu của nhiều tác giả, có
khoảng 72,4% bệnh nhân có biểu hiện SHH nặng khi nhập viện với chỉ số
Silverman ≥ 7. Chỉ có 27,6% bệnh nhân có biểu hiện SHH nhẹ, tuy nhiên một

ici

‑

ne
an
dP

màng phổi đẩy trung thất di chuyển về phía đối diện tình trạng suy hô hấp tăng
dần kèm theo rối loạn tim mạch.

Sc

ho
ol
of
M

Sự phục hồi có thể kéo dài nhiều ngày, nhiều tuần hoặc nhiều tháng. Giai đoạn
chuyển tiếp từ giai đoạn phục hồi của bệnh sang loạn sản phổi không nhận biết
được về mặt lâm sàng.
Nếu không được điều trị sau nhiều giờ trẻ vật vã, thở chậm dần ngừng thở kéo
dài, trụy mạch và tử vong.
Đánh giá mức độ suy hô hấp: đánh giá mức độ suy hô hấp của trẻ bằng chỉ
số Silverman (Phụ lục 1)

gh
t@

1.2.7. Cận lâm sàng
1.2.7.1. X quang phổi

Co
p

yri

Xquang phổi thẳng rất có giá trị cho chẩn đốn với biểu hiện tổn thương điển
hình là hình ảnh phổi nở kém, thường dưới 7 khoang liên sườn.
X quang phổi có giá trị chẩn đốn xác định và chia RDS thành 4 độ [32,34,40].

- Độ 1: Hình ảnh lưới hạt nhỏ rải rác, phổi nở tốt.
- Độ 2: Hình ảnh lưới hạt rải rác với hình ảnh ứ khí trong phế quản mức độ trung
bình, giảm thể tích phổi.

12


Độ 3: Hình ảnh lưới hạt lan tỏa và hình ảnh ứ khí trong phế quản mức nổi

VN
U

-

bật, nhưng bờ tim còn rõ.
Độ 4: Mờ cả hai bên phổi (phổi trắng xóa).

ho
ol
of
M

ed

ici

ne
an
dP

ha
r

ma
c

y,

-

gh
t@

Sc

Hình 1.4. Phân độ Xquang RDS (trích dẫn từ [6])
Theo Hoàng Thị Thanh Mai và Phạm Thị Ngọc, độ tổn thương gặp nhiều nhất
là độ 2-3 chiếm khoảng 79,3% [12].
- Thể tích phổi tính gián tiếp qua số KLS trên film XQuang: khi bị SHH độ
giãn nở của phổi giảm, thường dưới 7 KLS. Theo nghiên cứu của Phạm Thị Ngọc, có
36 trẻ có độ nở của phổi trên phim XQuang < 7 KLS, chiếm 62,07%, các trẻ còn lại
có số KLS ≥ 7 KLS, nhưng trong đó lớn nhất cũng chỉ = 7,5; số KLS đo được trung
bình là 6.75 ± 0.45.

Co
p

yri

1.2.7.2. Khí máu động mạch

Biểu hiện khí máu khi có SHH [10,31,34]. Có sự rối loạn nghiêm trọng các
chất khí trong máu:
• PaCO2 tăng trên 70 mmHg. Theo nghiên cứu của nhiều tác giả, tỷ lệ này
dao động khoảng 80-82%. Trong giai đoạn đầu khi trẻ bị SHH, trẻ cố gắng
thở nhanh để bù trừ nên PaCO2 giảm. Khi tình trạng xẹp phổi tăng lên, trao
đổi khí giảm, PaCO2 tăng dần. PaCO2 tăng cao, PaO2 giảm dễ gây ra các

13


VN
U

biến chứng nặng nề như XHN, VRHT...rất dễ gây tử vong. Đặc biệt sự cải
thiện PaCO2 và PaO2 phản ánh rõ ràng hơn q trình cải thiện trao đổi khí

ở phổi. Các chỉ số pH, HCO3-, BE...có thể được điều chỉnh nhanh hơn bằng
bù các chất kiềm.

y,

PaO2 giảm, có thể giảm vừa hoặc giảm nặng dưới 50 mmHg [10,31]. Trong
nghiên cứu của Phạm Thị Ngọc thấy kết quả PaO2 giảm dưới 80% chiếm
63,8% trẻ bệnh [12]. Trong nhiều trường hợp trẻ có biểu hiện SHH nặng
trước và ngay khi vào viện đã được thở oxy, sau đó mới làm xét nghiệm

ma
c

•

ha
r

khí máu. Mặc dù nồng độ oxy của khí thở vào cao nhưng PaO2 cũng khơng
cải thiện được nhiều. Đó là do q trình trao đổi khí thực sự khó cải thiện

•

ne
an
dP

ở những trẻ bị RDS. Bởi vì xẹp phế nang làm giảm diện tích trao đổi khí,
và xẹp phổi và viêm cịn làm khoảng cách khí và mao mạch tăng lên, sự
trao đổi khí càng giảm.
pH giảm dưới 7,3. Theo nhiều nghiên cứu, tỷ lệ này dao động khoảng 7073%. Lúc đầu toan hô hấp sau thành toan hỗn hợp, lúc đầu toan cịn bù sau
đó toan mất bù.

ed

ici

1.2.7.3. Các xét nghiệm khác:
Dịch ối:
• Tỷ số lecithine/sphingomyeline < 2.

ho
ol
of

M

• Khơng có phosphatidylglycerol.
Có thể xét nghiệm dịch dạ dày hoặc dịch phế quản.
• Định lượng Phosphotidyl glycerol giảm.
• Test sủi bọt.
• Giấy thử.

gh
t@

Sc

1.2.8. Điều trị RDS [31,34]
1.2.8.1. Điều trị triệu chứng
- Điều trị triệu chứng có vai trị quyết định trong điều trị RDS
- Điều trị triệu chứng đảm bảo đồng thời 5 nguyên tắc:

Co
p

yri

+ Hỗ trợ hô hấp [10]
Đây là nguyên tắc chăm sóc khẩn cấp cho trẻ sơ sinh bị RDS. Với trẻ sinh non
tháng, yếu tố nguy cơ gây tử vong phổ biến nhất là SHH và tình trạng này cần được
điều trị ngay lập tức.
Mục tiêu là duy trì PaO2 từ 50-70 mmHg, PaCO2<60mmHg và pH> 7,25 điều
chỉnh thăng bằng kiềm toan.
Cần dựa vào kết quả khí máu để điều chỉnh máy thở hoặc bù kiềm.

14


VN
U

Tiến hành: thở oxy qua mask, thở CPAP mũi với áp lực 5-7 cmH2O hoặc thở
máy khi tình trạng suy hơ hấp nặng lên, trẻ có cơn ngừng thở dài, nhu cầu oxy trên

y,

60% hoặc PCO2 trên 50mmHg với PEEP 4-5 cmH2O. Thở máy hỗ trợ làm cải thiện
tình trạng thơng khí cho trẻ RDS song cũng là nguy cơ gây chấn thương phổi và

ma
c

nhiễm khuẩn bệnh viện.
Thơng khí dao đồng tần số cao hiện nay cũng được áp dụng nhiều, đặc biệt
trong các trường hợp RDS nặng (HFOV- High Frequency Oscillator Ventilation)
(300-900 lần/phút) với luồng khí đưa vào nhờ rung động màng hoặc piston, lượng

ha
r

khí lưu thơng rất ít, ít hơn khoang chết. Kiểu thông khí này làm tăng cường trao đổi
oxy, giảm chấn thương phổi đo áp lực so với thở máy thông thường, giúp cho việc

ne

an
dP

thải CO2 dễ dàng, nhưng nếu làm CO2 máu thấp sẽ có nguy cơ tổn thương não đồng
thời có tác dụng hiệp đồng với surfactant ngoại sinh [8,23,34].
+ Chống toan: hậu quả của SHH là toan máu, lúc đầu là toan hô hấp sau đó
toan chuyển hố rồi toan hỗn hợp mất bù nếu không được điều trị tốt. Việc điều chỉnh
thăng bằng toan kiềm phải dựa vào kết quả khí máu. Nếu tình trạng toan hơ hấp với

ed

ici

PaCO2>70mmHg thì cần thơng khí hỗ trợ để thải CO2 ra ngồi.
Chống toan chuyển hố bằng dung dịch Natribicarbonat theo cơng thức :
X(mEq)= 0.3 x Px BE .
Trong đó: p: Trọng lượng cơ thể; BE: lượng kiềm dư (dựa vào khí máu)

gh
t@

Sc

ho
ol
of
M

+ Đảm bảo dinh dưỡng: Nhu cầu dinh dưỡng tuỳ theo ngày tuổi và tình trạng
của trẻ. Dinh dưỡng có thể cung cấp bằng sữa mẹ hoặc ni dưỡng tĩnh mạch. Q

trình tổng hợp surfactant tiêu thụ một lượng lớn protid nên cần phải tăng cung cấp
thêm protid (1g/kg/24 giờ). Tổng lượng dịch được tính tốn theo cân nặng và ngày
tuổi của trẻ để tránh quá tải dịch. Đảm bảo đường huyết trong giới hạn bình thường.
Lượng dịch trung bình cần truyền là: Glucose 10% 80ml/kg/ngày, sau đó tăng dần
lên và có thể tới 150ml/kg/ngày ở vào ngày thứ 5. Tuy vậy cần phải điều chỉnh liều
lượng phù hợp với từng trường hợp cụ thể để tránh quá tải gây suy tim. Bù điện giải
theo kết quả điện giải đồ.

Co
p

yri

+ Chống nhiễm khuẩn: Trong trường hợp nghi ngờ nhiễm khuẩn sử dụng
kháng sinh phổ rộng nhóm betalactamin phối hợp nhóm aminoglycosid. Trong những
trường hợp đặc biệt, nếu có bội nhiễm vi khuẩn thì dùng kháng sinh khác thay thế
như cefotaxim hoặc imipenem hoặc theo vi khuẩn tìm được và kháng sinh đồ nếu có.
+ Đảm bảo thân nhiệt: Đặt trẻ ở nơi có nhiệt độ và độ ẩm mơi trường thích
hợp nhằm giảm thiểu tối đa nhu cầu sử dụng oxygen và có thể làm suy hô hấp nặng
hơn.

15


VN
U

+ Chú ý phát hiện còn ống động mạch sớm để điều trị đóng ống bằng thuốc:
Ibuprofen hay Indomethacin hay Acetaminophen.

+ Các điều trị khác: Vitamin K phòng xuất huyết não – màng não, truyền máu
nếu có thiếu máu, viêm ruột hoại tử, ...

y,

1.2.8.2. Điều trị nguyên nhân [31,34]

ma
c

Cơ sở khoa học của liệu pháp surfactant
Surfactant điều trị đã thành tiêu chuẩn trong việc chăm sóc trẻ mắc hội chứng
suy hô hấp (RDS) từ khoảng năm 1990. Sự phát triển của surfactant là một trong

ha
r

những thành công lớn trong việc chăm sóc sơ sinh vì việc điều trị giải quyết đặc hiệu
sự thiếu surfactant và thay đổi sinh bệnh học cũng như kết cục của hội chứng suy hô

ne
an
dP

hấp. Đa số nhà lâm sàng sử dụng surfactant không chú ý đến các nghiên cứu quan
trọng đối với sự hiểu biết cơ chế surfactant hoạt động được tốt như vậy ở hầu hết các
trẻ.

Surfactant từ động vật trưởng thành và từ con người là một kết cấu của lipid
và protein đặc biệt của surfactant. Các thành phần cấu tạo chính mang lại khả năng

ed

ici

độc đáo của surfactant là làm giảm sức căng bề mặt trên giao diện khí-dịch là
phosphatidylcholine bão hịa, surfactant protein B và surfactant protein C. Trẻ sinh
non bị hội chứng suy hơ hấp có rất ít surfactant và surfactant thì chứa ít
phosphatidylcholine bão hịa, ít phosphatidylglycerol và ít surfactant protein hơn là

gh
t@

Sc

ho
ol
of
M

surfactant của phổi trưởng thành. Bản thân surfactant của phổi non tháng thì “chưa
trưởng thành” về thành phần và chức năng.
Đáp ứng điều trị với surfactant theo kinh nghiệm có thể chia thành 3 giai đoạn
- một đáp ứng cấp tính xảy ra trong vài phút, các tác dụng xảy ra trong nhiều giờ, các
tác dụng kéo dài trong nhiều ngày và có thể nhiều tuần. Đáp ứng điều trị cấp tính bắt
nguồn từ các đặc điểm lý sinh của surfactant và tùy thuộc vào sự phân bố nhanh của
surfactant vào phổi. Tầm quan trọng của vấn đề phân bố thường khơng đánh giá được.
Có khoảng 20 thế hệ (điểm phân nhánh) từ khí quản đến tiểu phế quản hơ hấp và các
túi phế nang. Vì vậy có khoảng 250.000 điểm phân nhánh đơi và 500.000 đường dẫn

Co
p

yri

khí sau điểm phân nhánh đi đến các túi phế nang ở phổi non tháng. Nếu sự phân bố
surfactant không cân xứng với số lượng các túi phế nang sau mỗi điểm phân nhánh,
sự phân bố surfactant sẽ không đồng nhất. Bất kỳ sự không đồng nhất nào ngay sau
một điểm phân nhánh sẽ được khuếch đại ở các điểm phân nhánh kế tiếp.
Khi bơm surfactant vào phổi, sự phân bố surfactant tuân theo một số nguyên
tắc. Theo nhiều nghiên cứu, sự phân bố surfactant là đủ hiệu quả vì hai phế trường
sáng nhanh chóng trên phim phổi và độ bão hịa oxy có thể mau chóng cải thiện. Tuy

16


VN
U

nhiên kỹ thuật điều trị mới là quan trọng. Surfactant sẽ phân bố trong phổi của cừu
non tháng đồng đều hơn khi được đưa vào nhanh ngay khi sinh vì nó sẽ được hịa với

dịch phổi để làm tăng thể tích và trọng lực thì khơng thành vấn đề ở phổi chứa đầy
dịch. Việc bơm surfactant vào phổi chậm nhằm làm giảm thiểu bất cứ một sự thay

ma
c

y,

đổi sinh lý cấp tính nào trong khi điều trị đều có thể mang lại một sự phân bố rất kém.
Cho dù sự phân bố surfactant trong thực tế thì khơng lý tưởng nhưng nó cũng đủ tốt
do các đặc tính lý sinh của surfactant và chỉ cần một lượng nhỏ cho từng vùng trong
phổi để có đáp ứng điều trị. Cách thực hành để cải thiện sự phân bố surfactant là đặt

ha
r

trẻ ở tư thế làm giảm thiểu trọng lực, bơm surfactant nhanh với một thể tích thích hợp
và hỗ trợ hơ hấp cho trẻ đủ để làm thông đường hô hấp một cách nhanh chóng.

ne
an
dP

Sự kéo dài của đáp ứng điều trị với surfactant được giải thích chủ yếu bằng sự
chuyển hóa surfactant trong phổi non tháng. Dựa trên sự đo lường ở người lớn, trẻ sơ
sinh và động vật non tháng và gần đây ở trẻ non tháng, chúng ta biết rằng sự tổng hợp
của surfactant lipids và proteins từ các tiền chất bởi các tế bào type II là nhanh chóng.
Tuy nhiên, q trình xử lý surfactant đến lúc dự trữ trong các thể dẹp và sau đó bài

ed

ici

tiết vào các khoảng chứa khí xảy ra trong vịng vài giờ. Thời gian từ lúc tổng hợp cho
đến khi lượng surfactant đạt đỉnh trong mẫu lấy từ đường dẫn khí là vào khoảng 3
ngày ở trẻ non tháng có hội chứng suy hơ hấp. Vì vậy, trẻ có hội chứng suy hô hấp
phải mất vài ngày để tăng được lượng surfactant đến từ sự tổng hợp và bài tiết nội

gh
t@

Sc

ho
ol
of
M

sinh. Việc dị hóa surfactant có thể đo lường được từ phổi và khoảng chứa khí ở động
vật cũng như khoảng chứa khí của trẻ có hội chứng suy hơ hấp nhờ các mẫu dịch hút
khí quản. Kết quả hằng định là cả surfactant nội sinh và ngoại sinh đều có thời gian
bán hủy dài trong đường dẫn khí, vào khoảng 3 ngày ở trẻ bị hội chứng suy hô hấp.
Các lipids cũng tồn tại nhiều ngày trong phổi (khoảng chứa khí, tế bào type II, mơ
phổi). Liều điều trị 100mg/kg surfactant vượt quá lượng nội sinh trong phế nang của
người trưởng thành khỏe mạnh khoảng 20 lần. Vì thế, liều surfactant là cao và tạo ra
sự gia tăng mạnh tổng lượng surfactant trong phổi non tháng kéo dài trong nhiều
ngày. Đồng thời lúc này, phổi non tháng cũng tổng hợp các surfactant mới.

Co
p

yri

Trẻ non tháng có ít surfactant và nếu phổi bị thương tổn thì sẽ gây ra phù nề,
rồi các protein trong dịch phù nề có thể sẽ cản trở sự chức năng của surfactant. Trẻ
non tháng thở tự nhiên có thể làm tổn thương phổi nếu phổi quá thiếu surfactant hoặc
nếu PEEP không được cung cấp để ổn định phổi. Thở máy hẳn nhiên có thể gây tổn
thương ở phổi. Một khi phổi bị tổn thương thì các khoảng chứa khí sẽ chứa đầy dịch,

protein và bị viêm. Chức năng surfactant có thể suy giảm bằng nhiều cơ chế mà được
nói chung là sự ức chế surfactant. Phổi tổn thương cũng can thiệp vào sự chuyển hóa

17