(Luận văn thạc sĩ) nhận xét đặc điểm lâm sàng và hình ảnh pet CT ở bệnh nhân ung thư hạ họng thanh quản

ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI

ac
y,

dP
ha
rm

PHẠM DUY TÙNG

VN
U

KHOA Y DƯỢC

of

M

ed
ic

ine

an

NHẬN XÉT ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG
VÀ HÌNH ẢNH PET/CT Ở BỆNH
NHÂN UNG THƯ HẠ HỌNG THANH
QUẢN

Khóa:

QH2013.Y

@

Sc

ho
ol

KHĨA LUẬN TỐT NGHIỆP ĐẠI HỌC NGÀNH Y ĐA KHOA

TS.BS. Phạm Văn Thái
PGS.TS. Lê Thị Luyến

Co

py

rig

ht

Người hướng dẫn:

Hà Nội - 2019

Lời cảm ơn

ac
y,

Tơi xin bày tỏ lịng kính trọng và biết ơn sâu sắc tới:

VN
U

Trong quá trình học tập, nghiên cứu khóa luận này, tơi đã nhận được sự chỉ
dạy giúp đỡ tận tình của các thầy cơ, cũng như các nhân viên tại khoa phịng
tại nơi tơi thực tập làm khóa luận tốt nghiệp.

dP
ha
rm

- TS. Phạm Văn Thái - Phó Giám đốc Trung tâm Y học hạt nhân và ung
bướu, BV Bạch Mai, Trưởng bộ môn Y học hạt nhân, Trường Đại học
Y Hà Nội người thầy tận tình, quan tâm hướng dẫn, gợi ý và chỉ bảo tơi
hồn thành khóa luận tốt nghiệp này.
- PGS. TS. Lê Thị Luyến – Khoa Y dược Đại học Quốc gia Hà Nội.

M

ed
ic

ine

an

Tôi cũng xin chân thành cảm ơn:
- Ban Giám hiệu, Phòng đào tạo Khoa Y-Dược, Đại Học Quốc gia Hà
Nội.
- Ban lãnh đạo và tập thể nhân viên tại Trung tâm y học hạt nhân và ung
bướu Bệnh viện Bạch Mai.
- Phòng Kế hoạch tổng hợp, Phòng Lưu trữ hồ sơ Bệnh viện Bạch Mai.

Co

py

rig

ht

@

Sc

ho
ol

of

Đã giúp đỡ và tạo điều kiện thuận lợi cho tơi trong q trình học tập và
nghiên cứu hồn thành khóa luận này.
Tơi xin chân thành cảm ơn những tình cảm mà gia đình, bạn bè đã động viên

và giúp đỡ tôi trong suốt thời gian học tập và nghiên cứu.
Hà Nội, ngày 28 tháng 5 năm 2019
Phạm Duy Tùng


VN
U

MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ ................................................................................................... 1
CHƯƠNG 1....................................................................................................... 3

ac
y,

1.1. Đặc điểm dịch tễ học ung thư hạ họng thanh quản................................. 3
1.1.2. Các yếu tố nguy cơ ........................................................................... 3

dP
ha
rm

1.1.2.1. Thuốc lá và rượu ......................................................................... 3
1.1.2.2. Các tác nhân khác ....................................................................... 3
1.2. Tổng quan về ung thư hạ họng thanh quản ............................................. 3
1.2.1. Giải phẫu vùng hạ họng thanh quản .................................................... 3
1.2.1.1. Thanh quản[5,24]........................................................................ 4

an

1.2.1.2. Hạ họng ....................................................................................... 5

ine

1.2.1.3. Hệ hạch cổ .................................................................................. 7
1.1.1. Dịch tễ học ........................................................................................ 8

ed
ic

1.2.2. Đặc điểm lâm sàng[8,17] .................................................................. 8
1.2.2.1. Triệu chứng cơ năng ................................................................... 8

M

1.2.2.2. Toàn thân .................................................................................... 9

of

1.2.2.3. Triệu chứng thực thể ................................................................... 9

ho
ol

1.2.3. Cận lâm sàng ................................................................................... 10
1.2.3.1. Nội soi thanh quản trực tiếp ..................................................... 10
1.2.3.2. Chẩn đốn hình ảnh .................................................................. 10

Sc

1.2.3.3. Mơ bệnh học ............................................................................. 10

@

1.2.3.4. Chụp PET/CT trong ung thư hạ họng thanh quản .................... 11
1.2.4. Chẩn đoán ....................................................................................... 13

ht

1.2.4.1. Chẩn đoán xác định .................................................................. 13

Co

py

rig

1.2.4.2. chẩn đoán phân biệt .................................................................. 13
1.2.4.3. Chẩn đoán giai đoạn (Theo AJCC 2018)[18] ........................... 13

1.3. Một số nghiên cứu về lâm sàng, PET/CT trong ung thư hạ họng thanh
quản .............................................................................................................. 16
1.3.1. Nghiên cứu của nước ngoài: ........................................................... 16


1.3.2. Nghiên cứu tại Việt Nam ................................................................ 17

VN
U

CHƯƠNG 2..................................................................................................... 18
2.1. Đối tượng nghiên cứu ........................................................................... 18
2.1.1. Tiêu chuẩn chọn đối tượng nghiên cứu .......................................... 18

ac
y,

2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ .......................................................................... 18
2.2. Phương pháp nghiên cứu ...................................................................... 18

dP
ha
rm

2.2.1. Thiết kế nghiên cứu ........................................................................ 18
2.2.2. Thiết bị nghiên cứu ......................................................................... 18
2.2.3. Phương pháp thu thập số liệu.......................................................... 19
2.2.4. Nội dung nghiên cứu và các biến số, chỉ số nghiên cứu ................ 19

an

2.2.6. Sơ đồ nghiên cứu ............................................................................ 19
2.2.7. Các bước tiến hành ......................................................................... 20

ine

2.3. Phân tích và xử lý dữ liệu ..................................................................... 20

ed
ic

2.4. Đạo đức trong nghiên cứu ..................................................................... 20
CHƯƠNG 3..................................................................................................... 21

M

3.1. Đặc điểm của đối tượng nghiên cứu ..................................................... 21
3.1.1. Phân bố đối tượng nghiên cứu theo tuổi và giới............................. 21

of

3.1.2. Tiền sử dùng thuốc lá, rượu ở bệnh nhân ....................................... 22

ho
ol

3.1.3. Lý do vào viện ................................................................................ 22
3.1.4. Thời gian có triệu chứng cho tới khi vào viện ................................ 23

Sc

3.1.5. Phân bố bệnh nhân theo mô bệnh học ............................................ 23
3.1.6. Phân bố giai đoạn bệnh tại thời điểm bệnh nhân trước chụp PET . 24

@

3.2. Đặc điểm hình ảnh trên PET/CT........................................................... 24

ht

3.2.1. Khối u nguyên phát ......................................................................... 24

rig

3.2.1.1 Vị trí ........................................................................................... 24
3.2.1.2 Kích thước và giá trị maxSUV .................................................. 25

Co

py

3.2.2. Hạch di căn vùng cổ........................................................................ 25
3.2.2.1. Đặc điểm hạch vùng cổ ............................................................ 25

3.2.3 Di căn hạch ngoại vi ........................................................................ 26


3.2.4. Di căn xa ......................................................................................... 26

VN
U

3.3. Giá trị của PET/CT trong chẩn đoán, phân loại giai đoạn ung thư hạ
họng thanh quản ........................................................................................... 27
3.3.1. Phát hiện u nguyên phát .................................................................. 27

ac
y,

3.3.2. Phát hiện hạch di căn vùng ............................................................. 28

3.3.3. Đánh giá giai đoạn bệnh khi chụp PET/CT .................................... 28

dP
ha
rm

3.3.4. Mối quan hệ tương quan giữa trị số maxSUV với kích thước khối u,
kích thước hạch. ........................................................................................ 29
CHƯƠNG 4..................................................................................................... 31
4.1. Đặc điểm lâm sàng của bệnh nhân ung thư hạ họng thanh quản.......... 31
4.1.1. Về tuổi và giới ................................................................................ 31

an

4.1.2. Liên quan tới rượu và thuốc lá ........................................................ 32

ine

4.1.3. Triệu chứng lâm sàng ..................................................................... 32
4.1.4. Thời gian xuất hiện triệu chứng:..................................................... 32

ed
ic

4.1.5. Mơ bệnh học ................................................................................... 33
4.2. Đặc điểm hình ảnh PET/CT .................................................................. 33

M

4.2.1. Vị trí nguyên phát khối u ................................................................ 33

of

4.2.2. Di căn hạch vùng cổ........................................................................ 33
4.2.3. Di căn xa ......................................................................................... 33

ho
ol

4.2.4. Hấp thu FDG ở khối u nguyên phát và di căn hạch cổ ................... 34
4.2.5. Giá trị PET/CT với chẩn đoán ........................................................ 34

Sc

4.2.6. Giá trị PET/CT với đánh giá TMN ................................................. 35

@

KẾT LUẬN ..................................................................................................... 36
KIẾN NGHỊ .................................................................................................... 38

ht

TÀI LIỆU THAM KHẢO ............................................................................... 39

Co

py

rig

DANH SÁCH BỆNH NHÂN NGHIÊN CỨU TẠI TRUNG TÂM Y HỌC
HẠT NHÂN VÀ UNG BƯỚU BẠCH MAI .................................................. 47


AJCC: American Joint Committee on Cancer

dP
ha
rm

CLVT: Cắt lớp vi tính
CS: cộng sự
DNA: Deoxyribonucleic acid

VN
U

ac
y,

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

ENE: extracapsular nodal extension ( Hạch xâm lấn ngoài vùng cổ )

an

FDG: Fluorodeoxyglucose

ine

GPB: giải phẫu bệnh
HPV: Human Papillomavirus

ed
ic

MRI: Magnetic Resonance Imaging

M

PET/CT: Positron emission tomography/computed tomography
SPECT: single photon emission computed tomography

of

TNM: Tumor, node, metastasis

ho
ol

UTBM: Ung thư biểu mô
UTHH: Ung thư hạ họng

Sc

UTTQ-HH: Ung thư thanh quản-hạ họng

Co

py

rig

ht

@

YHHN: Y học hạt nhân


VN
U

DANH MỤC BẢNG

Co

py

rig

ht

@

Sc

ho
ol

of

M

ed
ic

ine

an

dP
ha
rm

ac
y,

BẢNG 3.1: PHÂN BỐ BỆNH NHÂN THEO TUỔI ..................................................... 21
BẢNG 3.2: PHÂN BỐ BỆNH NHÂN THEO GIỚI ..................................................... 21
BẢNG 3.3: TIỀN SỬ DÙNG THUỐC LÁ, RƯỢU ..................................................... 22
BẢNG 3.4: LÝ DO VÀO VIỆN .............................................................................. 22
BẢNG 3.5: THỜI GIAN TỪ KHI CÓ TRIỆU CHỨNG ĐẾN NHẬP VIỆN ....................... 23
BẢNG 3.6: PHÂN BỐ BỆNH NHÂN THEO MÔ BỆNH HỌC ...................................... 23
BẢNG 3.7: PHÂN BỐ GIAI ĐOẠN BỆNH ............................................................... 24
BẢNG 3.8: VỊ TRÍ KHỐI U NGUYÊN PHÁT TRÊN PET/CT .................................... 25
BẢNG 3.9: KÍCH THƯỚC, MAXSUV KHỐI U THANH QUẢN HẠ HỌNG NGUYÊN
PHÁT .......................................................................................................... 25
BẢNG 3.10: TỶ LỆ VÀ VỊ TRÍ HẠCH VÙNG CỔ .................................................... 25

BẢNG 3.11: KÍCH THƯỚC, MAXSUV HẠCH DI CĂN VÙNG CỔ ............................ 26
BẢNG 3.12: TỈ LỆ VÀ VỊ TRÍ HẠCH NGOẠI VI ..................................................... 26
BẢNG 3.13: ĐẶC ĐIỂM DI CĂN XA TRÊN PET/CT ............................................. 27
BẢNG 3.14: TỶ LỆ PHÁT HIỆN UNG THƯ NGUYÊN PHÁT HẠ HỌNG THANH QUẢN 27
BẢNG 3.15: TỶ LỆ PHÁT HIỆN HẠCH DI CĂN VÙNG ............................................ 28
BẢNG 3.16: ĐÁNH GIÁ GIAI ĐOẠN BỆNH TRƯỚC VÀ SAU KHI CHỤP PET/CT ..... 28
BẢNG 3.17: HỆ SỐ TƯƠNG QUAN MAXSUV VỚI KÍCH THƯỚC U VÀ HẠCH.......... 30


VN
U

DANH MỤC HÌNH

Co

py

rig

ht

@

Sc

ho
ol

of

M

ed
ic

ine

an

dP
ha
rm

ac
y,

HÌNH 1: CƠ CỦA THANH QUẢN (NHÌN BÊN, TRÊN XUỐNG)[24] ............................ 4
HÌNH 2: THANH QUẢN NHÌN TỪ TRÊN XUỐNG[24] .............................................. 5
HÌNH 3: GIẢI PHẪU VÙNG HẠ HỌNG .................................................................... 5
HÌNH 4: NHĨM HẠCH VÙNG CỔ........................................................................... 7
HÌNH 5: SƠ ĐỒ NGHIÊN CỨU HÌNH ẢNH PET/CT TRÊN BỆNH NHÂN UNG THƯ
THANH QUẢN HẠ HỌNG .............................................................................. 19
HÌNH 6: PHÂN BỐ THỜI GIAN TỪ KHI CÓ TRIỆU CHỨNG ĐẦU TIÊN ĐẾN KHI ĐI
KHÁM ......................................................................................................... 23
HÌNH 7: MỐI QUAN HỆ TƯƠNG QUAN GIỮA KÍCH THƯỚC U VÀ GIÁ TRỊ MAXSUV
................................................................................................................... 29
HÌNH 8: MỐI QUAN HỆ TƯƠNG QUAN GIỮA KÍCH THƯỚC HẠCH VÀ MAXSUV ... 29

ĐẶT VẤN ĐỀ

ac
y,

VN
U

Ung thư thanh quản hạ họng là 2 loại chính trong nhóm ung thư vùng
đầu cổ. Mặc dù cả 2 là những loại ung thư khác nhau nhưng cách xử trí và
triệu chứng thường giống nhau và trong giai đoạn muộn chúng thường xâm
lấn lẫn nhau khó có thể phát hiện được vị trí nguyên phát do vậy chúng đều
được gọi chung là ung thư thanh quản hạ họng.

an

dP
ha
rm

Ung thư thanh quản hạ họng 95% các trường hợp đều xuất phát từ biểu
mô tế bào vẩy, là loại ung thư tương đối phổ biến trong tai mũi họng, chiếm
khoảng 1,4%[26] trong tổng số các loại ung thư. Theo GLOBOCAN năm
2018, thế giới có gần 18,1 triệu ca phát hiện ung thư. Trong đó họ đã phát
hiện có 177422 ca mắc ung thư thanh quản; 80608 ca mắc ung thư hạ họng.
Tại Việt Nam, bệnh đứng thứ hai trong các ung thư vùng đầu cổ, sau ung thư

ine

vòm họng. Bệnh hay gặp ở lứa tuổi 50-70[33,15]. Bệnh gặp nhiều ở nam giới

( tỷ lệ nam/nữ là 4-8/1)[8].

of

M

ed
ic

Các triệu chứng khởi đầu của ung thư thanh quản hạ họng thường mờ
nhạt, bệnh tiến triển âm thầm người bệnh ít chú ý tới. Hơn nữa ở Việt Nam
việc đi khám chữa bệnh định kỳ chưa phổ biến nên khi phát hiện ra bệnh
thường đã ở giai đoạn muộn khi khối u đã lớn, có thể đã di căn hạch hoặc di
căn xa khiến cho việc điều trị kém hiệu quả gặp nhiều khó khăn.

@

Sc

ho
ol

Chẩn đốn sớm UTTQ - HH cũng như xác định đúng giai đoạn bệnh
có ý nghĩa quan trọng trong việc cải thiện chất lượng sống cho bệnh nhân
UTTQ - HH. Với sự phát triển của nền y học hiện nay, chẩn đốn hình ảnh có
vai trị hết sức quan trọng và là một công cụ hữu hiệu trong chẩn đoán ung
thư, giúp đánh giá giai đoạn bệnh, lựa chọn phác đồ điều trị, theo dõi, đánh
giá kết quả điều trị.

Co

py

rig

ht

Bên cạnh những phương tiện chẩn đốn hình ảnh được sử dụng phổ
biến hiện nay như X-Quang, siêu âm, CT, MRI cùng với sự phát triển không
ngừng của khoa học kỹ thuật mới sử dụng đồng vị phóng xạ để chẩn đoán và
điều trị như SPECT, PET/CT ra đời đã đưa y học bước lên một bước tiến mới.
PET/CT đem lại hình ảnh có giá trị cao trong chẩn đoán, phát hiện giai đoạn

1


VN
U

sớm của bệnh, mức độ xâm lấn, di căn trong giai đoạn muộn và theo dõi được
hiệu quả của quá trình điều trị cũng như sự tái phát của khối u.

Co

py

rig

ht

@

Sc

ho
ol

of

M

ed
ic

ine

an

2.

Mô tả một số đặc điểm lâm sàng ở bệnh nhân ung thư
hạ họng thanh quản tại bệnh viện Bạch Mai.
Mơ tả đặc điểm hình ảnh 18F-FDG PET/CT bệnh nhân
ung thư hạ họng thanh quản.

dP
ha
rm

1.

ac
y,

Tại Việt Nam cho tới nay cịn rất ít các nghiên cứu về giá trị của
PET/CT trong ung thư hạ họng thanh quản, chính vì vậy chúng tôi tiến hành
nghiên cứu này nhằm mục tiêu:

2


TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Đặc điểm dịch tễ học ung thư hạ họng thanh quản

ac
y,

1.1.2. Các yếu tố nguy cơ

VN
U

CHƯƠNG 1

1.1.2.1. Thuốc lá và rượu

dP
ha
rm

Hút thuốc và uống rượu là 2 nguyên nhân chính gây nên ung thư hạ
họng thanh quản[29,32].

an

Hút thuốc: bản thân việc sử dụng thuốc lá đã là một tác nhân lớn gây
nên các ung thư ở vùng đầu, cổ và hô hấp. Không chỉ bản thân người hút mà
người sống trong mơi trường khói thuốc lá cũng có nguy cơ bị ung thư[36].

1.1.2.2. Các tác nhân khác

ed
ic

ine

Việc uống rượu thường xuyên và nhiều làm tăng nguy cơ mắc ung thư
hạ họng thanh quản[35]. Nếu như kết hợp với hút thuốc lá sẽ làm nguy cơ
mắc bệnh còn tăng lên gấp nhiều lần so với việc sử dụng riêng từng loại[3].

M

Giới: Nam có nguy cơ gặp nhiều hơn nữ, có thể gấp từ 4 đến 5 lần.

of

Tuổi: người từ 65 tuổi thì nguy cơ cao hơn tuy nhiên cũng có thể gặp ở
người trẻ tuổi[36].

ho

ol

Nghề nghiệp phơi nhiễm với a-mi-ăng, khói diesel[22,31].

Sc

Người khơng ăn uống đủ dinh dưỡng và nhiễm HPV đều có nguy cơ
mắc bệnh ung thư thanh quản hạ họng[28].

@

1.2. Tổng quan về ung thư hạ họng thanh quản

Co

py

rig

ht

1.2.1. Giải phẫu vùng hạ họng thanh quản

3


dP
ha
rm

ac
y,

VN
U

1.2.1.1. Thanh quản[5,24]

an

Hình 1: Cơ của thanh quản (nhìn bên, trên xuống)[24]

M

ed
ic

ine

Thanh quản là một phần của đường hô hấp và là bộ phận chủ yếu của
sự phát âm. Thanh quản nằm ở giữa và phía trước của vùng cổ, dưới xương
móng, trên khí quản. Ở người lớn, bờ dưới thanh quản tương ứng với bờ dưới
đốt sống cổ thứ 6. Thanh quản được cấu tạo bởi những sụn nối với nhau bằng
các dây chằng và các màng, khớp giữa các sụn được vận động bởi các cơ.
Các cơ thanh quản: Gồm 3 nhóm tùy theo chức năng.

ho
ol

of

- Nhóm cơ làm hẹp thanh môn: cơ nhẫn phễu bên, cơ giáp phễu, các cơ
phễu chéo và phễu ngang, cơ phễu nắp thanh hầu.
- Nhóm cơ làm rộng thanh mơn: cơ nhẫn phễu sau, cơ nắp thanh hầu.

Co

py

rig

ht

@

Sc

- Nhóm cơ làm căng và chùng dây thanh: cơ nhẫn giáp, cơ thanh âm.

4


VN
U
ac
y,
dP
ha
rm

Hình 2: Thanh quản nhìn từ trên xuống[24]

an

Thanh quản chia là 3 tầng, giới hạn bởi 2 dây thanh:

ine

- Thượng thanh môn là vùng nằm trên dây thanh âm, gồm mặt
dưới thanh thiệt, khoang trước thanh thiệt, bang thanh thất.

ed
ic

- Thanh môn là vùng chứa dây thanh.
- Hạ thanh môn là phía dưới dây thanh đến bờ dưới sụn nhẫn.

Co

py

rig

ht

@

Sc

ho

ol

1.2.1.2. Hạ họng

of

M

Sinh lý thanh quản: phát âm, thở và phản xạ bằng việc đóng mở dây
thanh âm, bảo vệ đường thở bằng đóng nắp thanh thiệt.

Hình 3: Giải phẫu vùng hạ họng
(Nguồn: />5


dP
ha
rm

ac
y,

VN
U

Giải phẫu hạ họng: Là phần dưới của máng đường thở-tiêu hố. Bờ trên
của nó giới hạn bởi bình diện đi ngang qua bờ trên xương móng và nẹp họng
thanh thiệt, tương ứng với đốt sống cổ 3 (C3), bờ dưới ngang tầm bờ dưới sụn
nhẫn, tương ứng với ngang tầm đốt sống cổ 6 (C6). Hạ họng áp sát vào phía
trước và thành bên của mặt sau thanh quản tạo thành 2 máng ở hai bên gọi là

xoang lê, lòng của hạ họng hẹp dần từ trên xuống đến miệng thực quản (như
hình phễu), do cơ vịng của cơ nhẫn họng tạo thành. Hạ họng gồm 3 vùng: hai
bên là xoang lê (phải,trái), phía trước là vùng sau nhẫn phễu, phía sau là thành
sau hạ họng.

ed
ic

ine

an

Xoang lê: Cịn gọi là máng họng thanh quản, bắt đầu từ nẹp họng thanh
thiệt ở phía trên đến miệng thực quản ở phía dưới. Xoang lê gồm 2 phần,
phần trên còn gọi là phần màng, mở rộng ra phía sau và giới hạn của nó chủ
yếu là màng giáp móng, vùng này gần với hố giáp móng-thanh thiệt ở phía
trước, khi soi ta thấy được dễ dàng. Phần dưới còn gọi là phần sụn nằm ở giữa
cánh sụn giáp (phía ngồi) và sụn nhẫn phễu (ở phía trong) phần này hẹp dần
từ trên xuống dưới và từ ngoài vào trong đến miệng thực quản.

of

M

Vùng sau nhẫn phễu: Tương ứng mặt sau của thanh quản, niêm mạc
của nó bao trùm mặt sau sụn phễu và các cơ liên phễu ở phía trên, cịn phía
dưới là mặt sau sụn nhẫn, niêm mạc này tương đối dày và có nhiều nếp nhăn.

@

Sc

ho
ol

Thành sau hạ họng: Giới hạn phía sau là cột sống cổ từ bờ dưới C3 đến
bờ dưới C6, thành này được phân cách cột sống bởi dây chằng trước cột sông
và khoản sau tạng. Nó kéo dài từ thành sau của họng miệng đến miệng thực
quản. Hai bên chỉ cách bó mạch cảnh bởi các cơ xiết họng. Miệng thực quản
là cơ vòng tương ứng cơ nhẫn họng. Cơ vòng này chỉ mở ra lúc nuốt.

Co

py

rig

ht

Sinh lý hạ họng: có chức năng nuốt, thở và phát âm.

6


ine

an

dP
ha

rm

ac
y,

VN
U

1.2.1.3. Hệ hạch cổ

Hình 4: Nhóm hạch vùng cổ

ed
ic

(Nguồn:b/wiring-diagram-nest-thermostat/)

of

M

Vùng cổ có khoảng từ 200-600 hạch bạch huyết, chiếm khoảng 30%
tổng số hạch trong cơ thể[19]. Hệ hạch được chia thành 6 nhóm dựa trên ranh
giới những cấu trúc có thể nhìn thấy khi phẫu thuật đầu cổ. Phân loại cụ thể 6
nhóm hạch như sau[7,12]:

ho
ol

+ Nhóm I: Nhóm hạch dưới cằm-dưới hàm

+ Nhóm II: Nhóm hạch cảnh trên

Sc

+ Nhóm III: Nhóm hạch cảnh giữa

@

+ Nhóm IV: Nhóm hạch cảnh dưới
+ Nhóm V: Nhóm hạch tam giác cổ sau

rig

ht

+ Nhóm VI: Nhóm hạch tam giác cổ trước
Thanh mơn là vùng khơng có sự lưu thơng bạch huyết.

Co

py

Trên và dưới thanh mơn có một màng lưới bạch huyết hai bên giao
nhau, đáng chú ý là chuỗi cảnh trong, chuỗi trước thanh quản và chuỗi quặt

7


VN
U

ngược. Phía sau nhẫn phễu mạng lưới bạch huyết cũng giao nhau đáng chú ý
là chuỗi quặt ngược [34].
1.1.1. Dịch tễ học
a) Ung thư thanh quản.

dP
ha
rm

ac
y,

Theo GLOBOCAN 2018[26] thế giới có khoảng 177422 ca mắc ung
thư thanh quản (trong đó 154977 nam và 22445 nữ) có chẩn đốn ung thư
thanh quản[26]. Ta có thể thấy rằng tỉ lệ mắc bệnh hầu hết gặp ở nam giới với
tỉ lệ 7/1 so với nữ giới.

an

Tại Việt Nam ung thư thanh quản đứng thứ 3[26] trong số các nhóm
ung thư tai mũi họng. Trong đó tỉ lệ mắc ung thư thanh quản chiếm 1,1%
trong các loại ung thư.

ine

b) Ung thư hạ họng.

ed
ic

Thế giới có khoảng 80608 ca mắc ung thư hạ họng (trong đó 67496
nam và 13112 nữ) được chẩn đốn ung thư hạ họng[26]. Tỷ lệ mắc bệnh
nam/nữ là 5/1.

of

M

Tại Việt Nam được phát hiện 2398 ca ( chiếm 1,6%), đứng thứ 2 trong
các loại ung thư tai mũi họng[26]. UTHH cũng chủ yếu gặp ở nam giới
(chiếm 90% các trường hợp)[3].

ho
ol

1.2.2. Đặc điểm lâm sàng[8,17]
1.2.2.1. Triệu chứng cơ năng

@

Sc

Tùy thuộc vào vị trí khối u và sự lan tràn của khối u mà triệu chứng
xuất hiện khác nhau. Tuy nhiên bệnh nhân thường đến vì triệu chứng sau:

Co

py

rig

ht

- Khàn tiếng: liên tục, kéo dài, ngày càng tăng lên dẫn tới phát âm khó
khăn, khàn đặc, mất tiếng, giọng nói cứng như gỗ, điều trị chống viêm
khơng thấy đỡ.
- Khó thở: khó thở tăng dần khi khối u lớn chèn ép thanh mơn.
- Ho: ban đầu có thể chỉ là ho khan, về sau ho có thể lẫn đờm máu.
- Nuốt vướng, nuốt nghẹn, nuốt đau tăng dần như có dị vật ở trong.
- Hơi thở hôi: xuất hiện trong giai đoạn muộn[13].

8


Đối với ung thư thanh quản thì triệu chứng sớm thường là khàn tiếng.

1.2.2.2. Toàn thân

ac
y,

Bệnh nhân thấy ăn uống kém, gầy sút, suy kiệt, mệt mỏi.

VN
U

Ung thư hạ họng thì triệu chứng sớm là nuốt vướng, nghẹn.

1.2.2.3. Triệu chứng thực thể

dP
ha
rm

Khám hạch cổ: Mơ tả chi tiết vị trí, kích thước, mật độ, tính nhạy cảm,
tính chất di động của hạch cổ. Các dãy hạch cổ cần khám kỹ gồm: dãy cảnh,
dãy dưới hàm và dưới cằm, dãy gai, dãy cổ ngang, các hạch giữa trước thanhkhí quản. Sau đó phân loại hạch cổ theo TNM.

ine

an

Hạch có thể cùng bên với khối u, hoặc lan sang bên đối diện. Vị trí
hạch thường gặp ở cảnh trên, cảnh giữa, cảnh dưới, trước khí quản. Hạch có
tính chất rắn, di động kém hoặc dính, khơng đau.

ed
ic

Thanh quản, nhất là tầng thanh mơn, có mạng lưới bạch huyết nghèo
nàn. Do đó, trong ung thư thanh quản, hạch cổ thường bị di căn muộn, tiên
lượng khá hơn.

of

M

Hạ họng có mạng lưới bạch huyết phong phú. Khi ung thư, hạch cổ
thường bị di căn sớm nên tiên lượng xấu.

ho
ol

Thăm khám bằng nội soi thanh quản – hạ họng.

@

Sc

Giúp quan sát trực tiếp khối u: vị trí khối u (ở hạ họng hay thanh quản),
kích thước, hình thể u (sùi, loét, thâm nhiễm...), u khu trú hay xâm lấn các vị
trí khác. Qua nội soi có thể tiến hành sinh thiết khối u làm chẩn đốn mơ bệnh
học.
Các biểu hiện di căn xa:

ht

- Di căn xương

- Di căn phổi

Co

py

rig

- Di căn gan

9


1.2.3. Cận lâm sàng

VN
U

1.2.3.1. Nội soi thanh quản trực tiếp

Là phương pháp giúp đánh giá trực tiếp khối u, vị trí tổn thương, sự lan
tràn và định hướng sinh thiết khối u làm giải phẫu bệnh.

ac
y,

1.2.3.2. Chẩn đốn hình ảnh

dP
ha
rm

Chụp X-quang thường quy :

- Chụp phim cổ nghiêng: có thể thấy sơ bộ vị trí tổn thương mờ,
dị hình. Tuy nhiên ít dùng.
- Chụp phổi thẳng, nghiêng: tìm di căn phổi hoặc xác định các
bệnh phổi mạn tính kèm theo.

ed

ic

ine

an

Nội soi thực quản và phế quản: giúp phát hiện ung thư thứ hai và có
khoảng từ 10- 15% các trường hợp ung thư vùng họng miệng có ung thư thứ
hai xuất hiện cùng lúc hoặc tiếp theo.
Siêu âm:

M

- Siêu âm vùng cổ: phát hiện hạch cổ.
- Siêu âm ổ bụng: phát hiện di căn gan, hạch ổ bụng.

Sc

ho
ol

of

CLVT, MRI: là các xét nghiệm rất có giá trị trong việc đánh giá khối u,
cung cấp chính xác vị trí tổn thương, mức độ xâm lấn qua quan sát hình ảnh
khoang trước nắp thanh quản, vùng đáy lưỡi, sụn giáp. Đồng thời có thể đánh
giá di căn hạch: xác định vị trí, kích thước, tính chất hạch.

rig

ht

@

So với CLVT thì MRI có độ nhạy cao hơn khi tìm kiếm sự bất thường
dưới niêm mạc hay tổn thương sụn. Quan sát chi tiết được những bất thường
dù là nhỏ ở hạ họng – thanh quản và cho phép đánh giá mức độ xâm lấn của u
tốt hơn từ đó xếp giai đoạn chính xác hơn.
1.2.3.3. Mô bệnh học

Co

py

Là phương pháp quan trọng để quyết định việc điều trị. Trong đó ung
thư thanh quản hạ họng thường gặp chủ yếu là loại ung thư biểu mơ vẩy lên
tới 95%. Ngồi ra ta có thể gặp ung thư biểu mô tuyến, sarcoma, melanome…

10


Về độ mơ học thì chia thành các độ:

VN
U

+ Gx: khơng đánh giá được
+ G1: biệt hóa tốt

ac

y,

+ G2: biệt hóa trung bình
+ G3: kém biệt hóa

dP
ha
rm

+ G4: khơng biệt hóa

1.2.3.4. Chụp PET/CT trong ung thư hạ họng thanh quản
1.2.3.4.1. Cơ chế ghi hình

of

M

ed
ic

ine

an

PET sử dụng các thuốc phóng xạ (hợp chất hữu cơ gắn với đồng vị
phóng xạ phát bức xạ positron), tập trung đặc hiệu vào mô, tạng cần khỏa sát
theo cơ chế chuyển hóa hoạt động chức năng và máy sẽ ghi nhận bức xạ
gamma phát ra từ các mơ tạng đó. Một positron phát ra từ hạt nhân nguyên tử
của đồng vị phóng xạ kết hợp với một điện tử tự do tích điện âm (electron)

trong mô cơ thể tạo nên sự hủy cặp positron - electron. Hiện tượng hủy cặp
này phát ra 2 tia gamma có năng lượng 511keV theo 2 hướng ngược nhau và
được ghi nhận nhờ 2 đầu dò tia gamma đặt đối diện (mạch trùng phùng). Một
hệ thống xử lý dữ liệu sẽ chuyển đổi các tín hiệu thu được từ tia gamma này
thành hình ảnh nhờ hệ thống phần mềm tái tạo ảnh chuyên dụng[9].

rig

ht

@

Sc

ho
ol

Phương pháp này có độ nhạy và độ đặc hiệu cao hơn nhiều so với các
phương pháp chẩn đốn hình ảnh khác, nó có khả năng phát hiện các khối u ở
giai đoạn rất sớm ngay khi cá tế bào ung thư đang ở giai đoạn rối loạn chuyển
hóa. Tuy nhiên PET có nhược điểm là hình ảnh có độ phân giải thấp nên định
vị tổn thương thường kém và khó xác định ranh giới[9]. Khi bệnh nhân xuất
hiện tổn thương viêm cũng làm tăng hấp thu dược chất phóng xạ, điều này
làm xuất hiện các trường hợp dương tính giả do đó đây cũng là một nhược
điểm cần phải để ý của PET/CT.

Co

py

Bằng việc tạo ra máy PET/CT(Kết hợp lồng ghép PET và CT) giúp
khắc phục nhược điểm của PET, thời gian quét ngắn hơn kèm những tiện lợi
về kinh phí nên PET/CT trở thành cơng cụ hữu ích và giá trị cho ngành ung
thư, tim mạch, thần kinh….[9].
11


1.2.3.4.2. Dược chất phóng xạ trong PET/CT

VN
U

Tùy thuộc vào mục đích mà lựa chọn dược chất phóng xạ khác nhau.

M

ed
ic

ine

an

dP
ha
rm

ac
y,

FDG-18: Hiện nay, trên 95% quy trình chụp PET/CT trên tồn thế giới
sử dụng FDG-18. Đây là dược chất phóng xạ phát positron dễ dàng sản xuất
bằng các máy gia tốc vịng, dễ gắn vào các phân tử sinh học, có thời gian bán
hủy dài nhất (110 phút). Về mặt hóa học thì flour là một halogen có khả năng
gắn kết ổn định nhưng không ảnh hưởng tới chức năng của các thành phần
trong phân tử. FDG hấp thụ vào tế bào theo cơ chế khuếch tán thụ động nên
có thể xảy ra hiện tượng ức chế cạnh tranh trong quá trình vận chuyển khi
xuất hiện một chất gắn thứ hai có khả năng gắn kết với cùng chất mang đó. Vì
vậy sự hấp thụ FDG phụ thuộc vào nồng độ insulin máu và hàm lượng đường.
Do đó để phân tích chính xác thì bệnh nhân trước khi chụp phải nhịn ăn từ 4-6
giờ. Khi đưa 18F-FDG vào trong cơ thể, FDG được chuyển hóa thành FDG-6phosphate và bị giữ lại trong tế bào mà khơng chuyển hóa tiếp. Thơng qua độ
tập trung phóng xạ cao hơn tổ chức lành ta sẽ phát hiện được hình ảnh tổ chức
ác tính đặc hiệu ở giai đoạn sớm, thậm chí khi các tế bào ung thư đang ở giai
đoạn rối loạn chuyển hóa[9].

of

1.2.3.4.3. Ứng dụng PET/CT trên bệnh nhân ung thư hạ họng thanh
quản [10]

Co

py

rig

ht

@

Sc

ho
ol

Theo nhiều tác giả, PET/CT giúp phát hiện hình ảnh ung thư ở giai
đoạn sớm, đánh giá được giai đoạn ung thư, đánh giá hiệu quả điều trị, phát
hiện tái phát, di căn của khối u, mô phỏng xạ trị. Trong giai đoạn trước điều
trị, việc đánh giá sự xâm lấn của khối u chính xác là yếu tố rất quan trọng
trong việc đưa ra hướng xử trí và tiên lượng cho bệnh nhân. Chính vì thế việc
PET/CT giúp đánh giá chính xác giai đoạn bệnh phát hiện ra được bệnh nhân
yếu tố nguy cơ cao đáp ứng kém với điều trị thơng thường và có thể đáp ứng
tối với việc thay đổi liệu trình điều trị. Hình ảnh PET/CT cung cấp cơ hội đặc
biệt cho kế hoạch xạ trị trong việc lựa chọn và phác họa kích thước khối u để
xạ trị cũng như liều sử dụng. 18F-FDG PET/CT thường sử dụng để theo dõi
đáp ứng điều trị do có thể phát hiện khối u nằm trong khối, vượt qua được các
giới hạn hình thái của hình ảnh. Đặc biệt, FDG-PET/CT có độ tin cậy cao do

12


VN
U

đó giúp bệnh nhân tránh được khỏi những chẩn đốn xâm lấn không cần thiết.
Tác động đến kết quả và tỷ lệ mắc bệnh của bệnh nhân, giảm nguy cơ phải
chịu một q trình điều trị khơng cần thiết[30].
1.2.4. Chẩn đốn

ac

y,

1.2.4.1. Chẩn đốn xác định

dP
ha
rm

Dựa vào lâm sàng, hình ảnh nội soi và mơ bệnh học. Trong đó mơ bệnh
học là tiêu chuẩn vàng xác định ung thư hạ họng thanh quản[8].
1.2.4.2. chẩn đoán phân biệt
Ung thư thanh quản phân biệt với

ine

an

- Viêm thanh quản cấp và mãn tính: bệnh nhân khàn tiếng đột ngột sau
sốt, cảm cúm , đau họng. Khám thấy dây thanh phù nề, xung huyết đỏ, kèm
theo tổn thương vùng niêm mạc họng miệng[8].
- Lao thanh quản[8]:

ed
ic

+ Loét do lao thường nông, trắng, bẩn.

M

+ Thực thể: họng nhiều xuất tiết ứ đọng, bẩn, thanh quản tổn

thương các mảng trắng, bẩn, hoại tử.

of

+ Toàn thân: gầy sút, sốt về chiều, máu lắng tăng cao, Mantoux

ho
ol

(+).

Sc

+ X-quang phổi: thường có hình ảnh lao phổi; chẩn đốn xác
định bằng bệnh phẩm sinh thiết.
- Các khối u lành tính thanh quản[8]:

@

+ Hạt xơ, u xơ thanh quản, u nhú, u nang thanh quản

ht

+ Tiến hành lấy khối u làm mô bệnh học

rig

Với ung thư hạ họng phân biệt với: - ung thư thực quản

Co

py

1.2.4.3. Chẩn đoán giai đoạn (Theo AJCC 2018)[18]
Giai đoạn khối u (T)
Ung thư thanh quản

Ung thư hạ họng

13


Tx U nguyên phát không thể đánh giá được

VN
U

Tis: Ung thư biểu mô tại chỗ
Thượng thanh môn

T2: U xâm nhập đến hơn một vị
trí hạ họng, hoặc một vị trí kế cận,
hoặc u có đường kính lớn nhất lớn
hơn 2cm nhưng không vượt quá
4cm; không cố định ở 1/2 thanh
quản

ine

an

T2: U nằm ở hơn một phần vùng
thượng thanh môn, thanh môn hay
xâm lấn tổ chức liên kết xung quanh,
không gây mất vận động dây thanh.

dP
ha
rm

ac
y,

T1: U giới hạn đối với một vị trí của T1: U giới hạn đối với một chỗ của
trên thanh mơn với sự di động bình hạ họng và có đường kính lớn nhất
thường của dây thanh
≤ 2 cm

M

ed
ic

T3: U giới hạn ở thanh quản với sự cố T3: U có đường kính lớn nhất > 4
định của dây thanh âm, xâm lấn tổ cm hoặc cố định ở ½ thanh quản
chức sau sụn giáp.
hoặc lan tới niêm mạc thực quản

Co

py

rig

ht

@

Sc

ho
ol

of

T4a: U xâm nhập ra ngoài thanh quản T4a: U xâm nhập bất kỳ các vị trí
như: vỏ ngồi sụn giáp, khí quản, cơ sau sụn giáp và sụn nhẫn, xương
lưỡi, tuyến giáp, thực quản.
móng, tuyến giáp trạng, thực
quản, mô mềm ở cổ (bao gồm cơ
trước thanh quản và mô mỡ dưới
da).
T4b: U xâm nhập khoang trước đốt
T4b: U xâm nhập vào khoang
sống, bao quanh động mạch cảnh hoặc
trước đốt sống, trong bao động
xâm nhập cấu trúc trung thất.
mạch cảnh hoặc xâm nhập các cấu
trúc trung thất

14


Thanh mơn

VN
U

T1: U giới hạn ở dây thanh (có thể liên quan đến mép trước hoặc sau) với sự
di động bình thường. T1a: ở một dây thanh. T1b: cả hai dây thanh

ac
y,

T2: U lan rộng tới thượng thanh môn hoặc hạ thanh môn nhưng không làm
mất vận động dây thanh.

dP
ha
rm

T3: U giới hạn tới thanh quản với sự cố định dây thanh và/hoặc xâm lấn
khoang cận thanh môn và/hoặc tổn thương sụn giáp tối thiểu (trong vỏ)
T4a: U xâm nhập qua sụn giáp và/hoặc xâm nhập mô xa hơn thanh quản ví dụ
khí quản, mơ mềm vùng cổ bao gồm các cơ sâu/bên ngồi lưỡi (cằm lưỡi,
móng lưỡi, khẩu cái lưỡi, trâm thiệt), tuyến giáp, thực quản.

Hạ thanh môn

ed

ic

T1: U giới hạn ở dưới thanh môn.

ine

an

T4b: U xâm nhập vào bao cân trước đốt sống cổ, các cấu trúc trung thất hoặc
bao quanh động mạch cảnh.

T2: U lan tới dây thanh với sự di động dây thanh bình thường hoặc hạn chế.

M

T3: U giới hạn ở thanh quản với các dây thanh bị cố định.

ho
ol

of

T4a: U xâm nhập ra ngoài thanh quản như: vỏ ngồi sụn giáp, khí quản, cơ
lưỡi, tuyến giáp, thực quản.

Sc

T4b: U xâm nhập vào vùng trước đốt sống cổ, các cấu trúc trung thất hoặc
bao quanh động mạch cảnh.
Giai đoạn hạch (N)

@

Nx: Không thể đánh giá được hạch vùng.

ht

No: Khơng có di căn hạch vùng.

rig

N1: Di căn đơn hạch cổ cùng bên có đường kính lớn nhất ≤ 3 cm, ENE(-).

Co

py

N2: Di căn hạch đáp ứng các dữ liệu dưới:
- N2a: di căn đơn hạch cùng bên có đường kính lớn nhất > 3 cm nhưng ≤
6 cm, ENE(-).
- N2b: di căn nhiều hạch cùng bên đường kính lớn nhất ≤ 6 cm, ENE(-).
15


N3: Di căn hạch đáp ứng điều sau:

Các hạch ở đường giữa được xem như hạch cùng bên.

dP
ha

rm

Di căn xa (M)

ac
y,

- N3a: di căn hạch có đường kính lớn nhất > 6 cm, ENE(-).
- N3b: di căn hạch bất kỳ và lâm sàng ENE(+).

VN
U

- N2c: di căn hạch hai bên, đối bên đường kính lớn nhất ≤ 6 cm, ENE(-).

Mx: Khơng xác định được có di căn xa.
Mo: Khơng có di căn xa.
M1: Có di căn xa.

an

Xếp giai đoạn theo T N M
Gđ 0

Tis

Gđ I

T1

Gđ II

T2

Gđ III

T1,T2,T3

ine
N0

M0

N1

M0

N0

M0

T1,T2,T3

N2

M0

T4a

N0, N1,N2

M0

T4b

N bất kỳ

M0

T bất kỳ

N3

M0

T bất kỳ

N bất kỳ

M1

of

M

ed
ic

M0

ho
ol

Sc

IVB

@

IVC

M0

N0

T3
Gđ IVA

N0

ht

1.3. Một số nghiên cứu về lâm sàng, PET/CT trong ung thư hạ họng
thanh quản

rig

1.3.1. Nghiên cứu của nước ngoài:

Co

py

Năm 2004, Lutz S. Freudenberg và các cộng sự[25] đã nghiên cứu về
việc kết hợp phương thức ghi hình F-18-FDG PET/CT đối với bệnh nhân
chưa rõ khối u nguyên phát và họ kết luận rằng sử dụng FDG-PET/CT cải

16


VN
U

thiện tốt độ nhạy trong việc phát hiện giai đoạn khối u và hứa hẹn là một
phương pháp tốt trong đánh giá giai đoạn u giúp cho cả điều trị và tiên lượng.

dP
ha
rm

ac
y,

Năm 2005, Yen TC, Ng SH[37] và các cộng sự đã so sánh khả năng
của F-18-FDG PET và CT/MRI trên 124 bệnh nhân có khối u vùng đầu cổ độ
nhạy của F-18-FDG PET cho độ nhạy cao hơn 22,1% so với CT/MRI trong
việc đánh giá hạch vùng cổ. Và khi kết hợp 18-F-FDG PET với CT/MRI cịn
cho hình ảnh tốt hơn nhiều F-18-FDG PET khi dùng riêng giúp đánh giá tình
trạng hạch với độ nhạy cao.
Năm 2010, nghiên cứu của Dang Yaping và cộng sự cho thấy có mối

tương quan tỷ lệ thuận có ý nghĩa giữa đường kính tổn thương với giá trị
SUV, những tổn thương càng lớn thì mức độ hấp thu FDG càng cao.

an

1.3.2. Nghiên cứu tại Việt Nam

M

ed
ic

ine

Năm 2013, bác sĩ Nguyễn Quốc Dũng, Bùi Diệu, bác sĩ Nguyễn Đình
Phúc[2] làm nghiên cứu về đặc điểm lâm sàng của ung thư hạ họng và họ đã
đưa ra kết luận rằng trong các bệnh nhân nghiên cứu 100% bệnh nhân có mơ
bệnh học là UTBM vảy, 79% bệnh nhân khám từ 1-6 tháng, 100% bệnh nhân
đều vào viện với triệu chứng nuốt khó, khối u phần lớn xuất phát ở xoang lê.

@

Sc

ho
ol

of

Năm 2016, Dương Thị Thúy[14] nghiên cứu về đặc điểm PET/CT tái

phát ở bệnh nhân ung thư thanh quản hạ họng và theo dõi sau phẫu thuật đã
đưa ra kết luận trong 33 bệnh nhân nghiên cứu bệnh nhân sau phẫu thuật chụp
PET/CT đánh giá lại chiếm 75%, tỷ lệ tái phát được phát hiện trên PET/CT
trong 2-6 tháng sau phẫu thuật chiếm 60% và không phát hiện trường hợp nào
tái phát dưới 2 tháng. Kết quả PET/CT trong phát hiện khối u tái phát phù hợp
với GPB và lâm sàng là 95%.

Co

py

rig

ht

Năm 2015, Phạm Thị Mai Anh[1] làm nghiên cứu về đặc điểm PET/CT
ở bệnh nhân ung thư thanh quản hạ họng đã đưa ra kết luận 11/33 bệnh nhân
phát hiện hạch cổ mà trên CT, MRI không phát hiện được và 11 bệnh nhân đó
thay đổi chẩn đốn.

17