Nhận xét đặc điểm lâm sàng và hình ảnh nội soi của bệnh nhân u bàng quang tại khoa thận tiết niệu bệnh viện bạch mai

1

1

ĐẶT VẤN ĐỀ

U bàng quang là loại u rất hay gặp trong các loại u đường tiết niệu,
đứng thứ 2 sau u tiền liệt tuyến [1]. Theo Hội ung thư Mỹ, trong toàn bộ các
loại ung thư trên phạm vi toàn cầu thì u bàng quang (UBQ) đứng hàng thứ 7
về số lượng người mắc với khoảng 336.000 người mới mắc hàng năm [2], [3].
Ở Hoa Kỳ, hàng năm có khoảng 53.200 người bệnh thường trực, trong đó có
12.000 người tử vong [4] vì u bàng quang.Tỉ lệ mắc bệnh ở nam nhiều hơn ở nữ,
khoảng 3:1. Ở nam giới, u bàng quang được xếp hàng thứ 4 trong số các ung thư, ở
nữ thì được xếp hàng thứ 5 [1].
Ở Việt Nam, u bàng quang ngày càng được phát hiện nhiều hơn. Bệnh
thường gặp nhiều ở người lớn từ 40-70 tuổi (78%) và ở nam nhiều hơn ở nữ [1].
U bàng quang có hai loại: lành tính và ác tính, tuy nhiên, u có xu
hướng dễ trở thành ác tính. Do đó u bàng quang cần được chẩn đoán sớm,
điều trị sớm, tích cực thì tiên lượng mới tốt.U bàng quang rất hay tái phát. Tỉ
lệ tái phát khoảng 52-73% từ 3-15 năm, do đó chế độ theo dõi bệnh nhân có u
bàng quang là chế độ theo dõi suốt đời [1].
U bàng quang là bệnh lý thường gặp trong khoa thận tiết niệu, diễn
biến phức tạp và có mối liên quan với môi trường bên ngoài nhưng triệu
chứng ban đầu lại rất mờ nhạt, không đặc hiệu nên ít được quan tâm,do đó
thường được chẩn đoán muộn. Điển hình, UBQ gây ra biểu hiện lâm sàng
như: đái máu, đái khó, đái buốt, đái rắt…Bệnh không những ảnh hưởng
nghiêm trọng tới sức khoẻ, tâm sinh lý, tốn kém tiền của thậm chí nếu không
chữa trị kịp thời có thể dẫn đến tử vong [5], [6], [7], [8], [9], [10], [11]. Trên
90% các UBQ xuất phát từ biểu mô đường niệu (BMĐN) [2], [12] . Việc chẩn

2

2

đoán sớm và điều trị hiệu quả đã cải thiện đáng kể tỉ lệ sống thêm của những
bệnh nhân UBQ lên tới 60-80% [13], [14], [15].
Ung thư bàng quang ở giai đoạn sớm triệu chứng lâm sàng thường
nghèo nàn, chẩn đoán ung thư bàng quang hiện có nhiều phương pháp phối
hợp với nhau: chẩn đoán lâm sàng, nội soi, siêu âm, X quang, chẩn đoán gen
và chẩn đoán mô bệnh học. Trong các phương pháp này, nội soi có giá trị
quan trọng vì nội soi giúp đánh giá u về đại thể; qua nội soi có thể sinh thiết u
giúp chẩn đoán mô bệnh học của u và lựa chọn phương pháp điều trị tiếp
theo.Tại bệnh viện Bạch mai số bệnh nhân được chẩn đoán u bàng quang và
đặc biệt là ung thư qua nội soi kết hợp sinh thiết ngày một tăng lên, trong đó
có những bệnh nhân được phát hiện tình cờ qua siêu âm, qua khám sức khỏe
định kỳ. Xuất phát từ những tình hình thực tế trên, chúng tôi nghiên cứu đề tài
này với mục tiêu:
1. Nhận xét đặc điểm lâm sàng và hình ảnh nội soi của bệnh nhân
u bàng quang tại khoa Thận tiết niệu Bệnh viện Bạch Mai.
2. Đối chiếu chẩn đoán lâm sàng, hình ảnh nội soi với mô bệnh
học của u bàng quang ở nhóm bệnh nhân nghiên cứu.


3

3

Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. GIẢI PHẪU VÀ MÔ HỌC CỦA BÀNG QUANG

1.1.1. Giải phẫu
Bàng quang là tạng rỗng, khi không chứa nước tiểu thì có hình tháp và
căng tròn khi chứa đầy nước tiểu. BQ được chia thành các phần như sau:
+ Mặt trên hay còn gọi là vòm BQ được bao phủ bởi phúc mạc thành
chậu hông.
+ Mặt sau hay còn gọi là mặt đáy.
+ Hai mặt bên
Tam giác BQ khư trú ở vị trí đáy và tiếp nối với cổ BQ. Ở đó, mặt trên
và hai mặt bên hội tụ và có chỗ mở ra của niệu đạo. Ở nam giới, phần cổ BQ
dựa trên trực tràng, còn ở nữ, dựa trên âm đạo gọi là giường BQ [16].
Hệ thống hạch bạch huyết của BQ đổ ra hệ thống hạch bạch huyết chậu
ngoài và chậu trong. Vùng cổ BQ, hạch bạch huyết đổ ra hạch bạch huyết
cùng hoặc hạch bạch huyết chậu chung [17].
Buồng trứng

Vòi trứng
Tử cung

ống tinh

Trực
tràng

Dương
vật

Túi tinh

Cổ tử
cung

Bàng quang
Niệu đạo

Hậu môn

Trực tràng

Tiền liệt tuyến
Mào tinh hoàn

Tinh hoàn

bìu

Nam

Môi lớn, môi bé

Âm đạo
Màng trinh

Nữ

Hình 1.1. Vị trí giải phẫu của bàng quang.


4

4

Bàng quang

1.1.2. Mô học

Về mô học, BQ được cấu tạo như sau: lớp niêm mạc, lớp cơ và lớp áo
ngoài (lớp áo ngoài được phủ bởi thanh mạc ở phía đáy BQ).
- Lớp niêm mạc gồm có: biểu mô, mô đệm và cơ niêm.
+ Lớp biểu mô:
Trước kia, biểu mô của BQ được xếp vào loại biểu mô tế bào chuyển
tiếp (transitional cells), ngày nay, người ta ưa dùng thuật ngữ biểu mô đường
niệu (BMĐN-urothelium) hơn. Khi BQ rỗng (không chứa nước tiểu), BMĐN
có từ 6 đến 7 hàng tế bào [18]. Khi BQ căng, số hàng tế bào giảm còn 3-4
hàng. Biểu mô phủ gồm 3 lớp tế bào: lớp bề mặt, lớp trung gian và lớp đáy
[3],[18].
* Lớp bề mặt bao gồm một hàng tế bào kích thước lớn, hình elip, bào
tương ưa acid, có tác dụng che phủ mặt ngoài.
* Lớp trung gian gồm các tế bào có hình khối vuông hoặc trụ thấp,
nhân có hình trứng, chất nhiễm sắc dạng hạt mịn, bào tương khá rộng, ranh
giới rõ.
* Lớp đáy được tạo bởi một hàng tế bào hình khối vuông nằm trên một
màng đáy mỏng, liên tục.
+ Lớp đệm:
Lớp đệm bao gồm mô liên kết thưa, lỏng lẻo, giàu mạch máu và mạch
bạch huyết, ít sợi tạo keo. Động mạch và tĩnh mạch chính nằm chủ yếu ở giữa
lớp đệm và chia lớp này thành hai vùng là vùng trong và vùng ngoài [18].
+ Cơ niêm bao gồm chủ yếu là các sợi cơ trơn tạo thành bó đơn lẻ,
không liên tục, ít khi tạo thành bó liên tục. Tế bào cơ trơn có liên hệ mật thiết
với những mạch máu của lớp đệm. Khi đánh giá mức độ xâm lấn của u tránh
nhầm lẫn cơ niêm với lớp cơ thực sự của BQ [18].

5

5

- Cơ BQ bao gồm có 3 lớp: ở trong và ngoài là lớp cơ dọc, lớp cơ vòng
ở giữa. Ba lớp này khá tách biệt ở vùng cổ BQ [18].
- Lớp áo ngoài được phủ bởi thanh mạc ở phía đáy BQ.
Trong thành BQ, còn có những đám tế bào mỡ trưởng thành, nhất là ở
vùng mô đệm. Hạch phó giao cảm nằm rải rác trong mô liên kết và thường
liên quan đến cấu trúc thần kinh.

Hình 1.2. Cấu trúc mô học của bàng quang
1.Lớp biểu mô phủ niêm mạc; 2. Lớp đệm dưới niêm mạc; 3. Lớp đệm và cơ;
5. Lớp biểu mô đường niệu của niêm mạc; 6. Lớp lamina propria; 7. Lớp liên kết mỏng giữa các lớp cơ

Hình 1.3. Cấu trúc mô học của bàng quang
1.Lớp biểu mô bề mặt; 2. Lớp tế bào đáy; 3. Lớp đệm dưới niêm mạc.


6

6

1.2. BỆNH SINH
Sự phát triển của UBQ là sự tương tác của yếu tố gen với môi trường [4].
1.2.1. Yếu tố môi trường
Trong các yếu tố môi trường thì hoá chất giữ vai trò quan trọng nhất.
UBQ thường gặp ở những vùng công nghiệp phát triển, đặc biệt ở những

vùng hoá dầu [4].
Hút thuốc lá
Hút thuốc lá là yếu tố nguy cơ chính của UBQ chiếm 66% đối với nam
và 30% với nữ. Người hút thuốc lá có nguy cơ mắc UBQ cao gấp 2-6 lần so
với những người không hút thuốc . Nguy cơ tăng ở những người nghiện thuốc
lâu năm . Người hút thuốc trên 60 năm thì nguy cơ cao gấp 6 đối nam và 5 lần
với nữ so với người không hút thuốc. Những người nghiện thuốc nặng (trên
40 điếu/ngày) thì nguy cơ UBQ cao gấp 3 lần những người hút ít kể cả nam
và nữ . Một số nghiên cứu cho thấy mức độ phơi nhiễm với thuốc lá của nữ
cao hơn nam. Nguy cơ UBQ giảm xuống sau khi ngừng thuốc. Sau 15 năm bỏ
thuốc thì nguy cơ UTBQ thấp ngang người không hút thuốc [2], [11].
Phơi nhiễm nghề nghiệp
UBQ có liên quan đến một số nghề nghiệp hoặc phơi nhiễm nghề
nghiệp. Năm 1895, Rehn đã quan sát thấy những người làm nghề nhuộm
anilline có tỉ lệ mắc UBQ cao hơn so với những người không làm nghề này.
Nhiều nghiên cứu sau đó đã chứng minh một số amin thơm khác gây UBQ
như: benzidine; 2-naphthylamin và có thể cả 1-naphthy lamin [2], [7], [19].
Những nghề được cho là có phơi nhiễm với UBQ bao gồm: hoá chất, nhuộm,
cao su, sơn, thuộc da, in, phòng thí nghiệm. Người ta ước tính phơi nhiễm với
những chất gây ung thư là nguyên nhân của 25% UBQ [2].


7

7

Một số thuốc
Một vài nghiên cứu dịch tễ học cho thấy việc lạm dụng dùng thuốc
giảm đau kéo dài có chứa phenacetin làm tăng nguy cơ UBQ, ung thư đài bể
thận và niệu quản. Một số loại thuốc gây ức chế tế bào như cyclophotphamide

làm tăng tỉ lệ mắc bệnh bạch cầu cấp, u lympho ác tính và UBQ trong đó có
cả UTĐN. Những bệnh nhân được điều trị bằng cyclophotphamide có nguy
cơ UBQ cao gấp 9 lần so với những người không điều trị bằng thuốc này, hơn
nữa u thường có độ ác tính cao và ở giai đoạn muộn [2], [4]. Thời gian dùng
thuốc và liều dùng cũng ảnh hưởng đến tỉ lệ mắc bệnh. Cơ chế gây UBQ do
thuốc được cho là có liên quan đến đột biến gen p53 [4].
Viêm nhiễm mạn tính
Viêm BQ do sán máng hầu như không còn gặp ở các nước phương Tây.
Tuy nhiên, ở những nơi khác viêm BQ do sán máng vẫn còn là nguyên nhân
chính gây UBQ bao gồm cả UTĐN. Cơ chế UBQ do sán đến nay người ta chưa
rõ nhưng có nhiều nghiên cứu tập trung vào vai trò của nitrite và các hợp chất
của nó (Ví dụ: nitrosamines, nitrosamides) là các tác nhân gây ung thư do một
loại vi khuẩn thứ phát sản xuất ra [2], [20] [21], [22]. Viêm nhiễm mạn tính
kéo dài khác như: do đặt catheter, do sỏi BQ làm tăng nguy cơ UBQ. Cơ chế rõ
ràng của UBQ do viêm mạn tính vẫn chưa rõ, nhưng người ta cho rằng những
kích thích do dị vật lâu ngày sẽ dẫn đến dị sản, loạn sản và cuối cùng là phát
triển thành ung thư [4], [12], [16],[23], [24].
Nhiễm asen
Một số tác giả cho rằng việc dùng nước uống có chứa sản phẩm clorit
hoá hoặc nước bị nhiễm asen làm tăng nguy cơ UTBQ. Tổ chức IRAC
Monographs Working Group năm 2004 nghiên cứu dịch tễ học và đi đến kết
luận rằng nước uống chứa asen là nguyên nhân gây UTBQ [2], [25]. Cho tới


8

8

nay đã có những nghiên cứu dịch tễ học ở Chi Lê, Đài Loan và một số nơi
khác có phơi nhiễm với asen cũng khẳng định điều này [2].

Cà phê và đường hoá học
Không có bằng chứng nào cho thấy có sự liên quan giữa cà phê hoặc chất
có cafein với UBQ trong thực nghiệm trên động vật [2], [26]. Nhưng một số
nghiên cứu dịch tễ học cho thấy những người uống cà phê có nguy cơ UBQ cao
hơn những người không uống. Gần đây, một số nghiên cứu chứng minh rằng
nguy cơ UBQ chỉ cao ở những người uống cà phê mà có hút thuốc [20].
Cho tới nay không có bằng chứng nào cho thấy kẹo và đường hoá học
có liên quan tới UBQ. IRAC Monographs Working Group xếp sarcharin vào
nhóm 3 và là nhóm không gây ung thư [2].
Tia bức xạ
Người ta cho rằng những người điều trị ung thư tiền liệt tuyến, ung thư
phần phụ bằng chạy tia thì có nguy cơ mắc UBQ cao hơn có thể tăng gấp 1,5-4
lần. Nguyên nhân có thể do sự tạo thành gốc tự do gây đột biến gen, nhiễm sắc
thể [2].
1.2.2. Yếu tố gen
Yếu tố phát triển biểu bì (Epidermal growth factor- EGF)
Có nhiều lý do để cho rằng EGF và ung thư bàng quang có liên quan
với nhau:
+ Tế bào u của UBQ thuộc nhóm tế bào biểu bì,
+ Nước tiểu bệnh nhân UBQ có nhiều EGF dạng hoạt động, và khi ở dạng
hoạt động EGF có khả năng kích thích sự phát triển của các tế bào ung thư
đường niệu ở BQ (gen của EGF nằm trên nhiễm sắc thể số 7). Kết quả này đã
được Kuranami chứng minh vào năm 1991. Tuy nhiên, không hẳn EGF có khả
năng kích thích tế bào u phát triển vì người ta không thấy sự khác biệt có ý nghĩa


9

9

giữa nồng độ EGF trong nước tiểu của các bệnh nhân UBQ, yếu tố tác động có ý
nghiã lại là do tăng thụ thể của EGF (EGF-R) [4] [27].
+ Niêm mạc bàng quang bình thường có tốc độ phân bào chậm, cho
thấy rằng trong điều kiện bình thường nó được bảo vệ.
+ Mô UBQ thường rải rác ở các vị trí khác nhau ở bàng quang, điều
này cho thấy sự nhậy cảm của biểu mô BQ với EGF thay đổi. Người ta đã
thấy rằng, ở các vùng khác nhau của BQ, có sự bộc lộ bất thường khác nhau
của các EGF-R. Các nghiên cứu cũng chỉ ra rằng, tất cả các bệnh nhân UBQ
đều có nồng độ EGF-R trong nước tiểu rất cao, đặc biệt ở những bệnh nhân
UBQ thể thâm nhiễm hay có độ mô học cao [2], [27].
Các yếu tố gây xâm nhập và di căn
+ Men tiêu hủy đạm của cơ thể (Lysosomal Protease) có tác dụng phân
giải màng đáy và mô liên kết (bao gồm các loại cathepsin B,D, H, L). Hoạt
tính của các men này có liên quan đến độ ác tính của u (người ta thấy các chất
bao quanh tế bào như proteoglycan, Fibronectin, laminin, collagen đều bị
giáng hóa bởi các men cathepsin). Ở các ung thư nông, người ta thấy các men
này ở dạng bất hoạt còn thể thâm nhiễm thì các men này ở dạng hoạt động.
+ Chất hoạt hóa plasminogen: Trong điều kiện bình thường, plasminogen
sẽ được hoạt hóa thành plasmin nhờ các enzym thủy phân protein. Người ta cho
rằng sự hoạt hóa plasminogen có thể gây ly giải các chất quanh tế bào, tạo điều
kiện cho tế bào u xâm nhập và di căn xa. Một số nghiên cứu gần đây đã chứng
minh được sự gia tăng đáng kể của các chất hoạt hóa plasminogen ở các bệnh
nhân UBQ.
+ Các loại collagenase: Màng đáy có sự cấu thành của laminin và
collagen type IV. Collagenase có nguồn gốc từ một họ enzyme chứa kẽm là
matrix Metalloproteinase, loại enzyme có khả năng phân hủy protein và liên
quan đến sự hình thành chất nền ngoại bào [27]. Collagenase được tạo ra
trong nhiều loại tế bào bình thường như các tế bào biểu mô, các nguyên bào

10

10

xơ, các tế bào sụn, các tạo cốt bào, các tế bào nội mô và các bạch cầu đa nhân.
Cấu trúc của Collagenase bao gồm 5 domain: Trình tự đầu là tiền domain
(domain predomain), tiếp theo là domain tiền peptide để duy trì dạng không
hoạt động của enzyme trong các điều kiện sinh lý bình thường, một domain
xúc tác chứa vòng có khả năng liên kết với kẽm và cuối cùng là domain
hemopesin/vitronectin. Sự hiện diện của Collagenase cùng với một số enzyme
khác có ở trong mọi tổn thương u và ung thư, kể cả trong viêm. Thực tế, ở
trong mô, Collagenase hiện diện dưới dạng tiền Collagenase, không có hoạt
tính. Chúng chỉ trở thành có hoạt tính khi phân cắt domain tiền peptide của
phân tử này. Người ta thấy rằng các u BQ lành tính và các UTBQ nông,
không xâm nhập thì các collagenase ở dạng bất hoạt và ở UTBQ xâm nhập
chúng được hoạt hóa [27].
1.3. MỘT SỐ PHƯƠNG PHÁP CHẨN ĐOÁN U BÀNG QUANG
1.3.1. Triệu chứng lâm sàng
1.3.1.1. Triệu chứng cơ năng
Biểu hiện lâm sàng của UBQ thường không đặc hiệu. Triệu chứng lâm
sàng phụ thuộc vào mức độ lan rộng và vị trí của u [11],[21], [28], [29], [30].
Các biểu hiện chính bao gồm:
- Đái máu: Đái máu là một triệu chứng sớm, mang tính báo động và hay gặp
nhất. Tính chất đái máu của UBQ thường có đặc điểm [8], [11], [31]:
+ Có tính chất tự phát, không phải do ảnh hưởng của sự cố gắng hay
khi mệt mỏi.
+ Đái máu cuối bãi và bệnh nhân thường bất ngờ vì có máu trong các
giọt nước tiểu cuối bãi.
+ Thường không đau.
- Những rối loạn tiểu tiện: Ở giai đoạn đầu của UBQ thường không có dấu

hiệu này. Ở giai đoạn muộn thường có biểu hiện [13], [20]:
+ Đái dắt cả ban ngày và ban đêm.


11

11

+ Đau rát khi đi tiểu hoặc trong suốt thời gian đi tiểu hay đau khi rặn về
cuối bãi.
- Các triệu chứng khác: Đôi khi bệnh nhân có biểu hiện như một bệnh
thận với hội chứng nhiễm khuẩn, đau vùng mạng sườn do căng đài bể thận
thứ phát vì phần cuối niệu quản bị mô u bao bọc hay xâm lấn. Bệnh nhân
cũng có thể có biểu hiện bí đái vì bất thần có những cục huyết khối làm tắc
đường tiểu hoặc do khối u nằm quanh cổ bàng quang gây nên hội chứng đậy
nắp van (phénomène du clapet) [8], [11], [31].
1.3.1.2. Triệu chứng thực thể
- Sờ nắn bụng đôi khi thấy một cục cứng ở hạ vị nếu là u ở mặt trước
BQ [13], [20].
- Thăm trực tràng hoặc thăm âm đạo [11], [26], [32] :
+ Thâm nhiễm vào thành bàng quang hoặc vào vùng hạ vị nếu u ở mặt
trước BQ hoặc ở vùng trên tuyến tiền liệt (nếu u ở vùng tam giác BQ) hoặc ở
vùng bên.
+ Mật độ u cứng (nếu mềm thường là u lành).
+ Sự cố định của u so với trực tràng hay tổ chức vùng hạ vị.
+ Có bằng chứng của chèn ép niệu quản; có hạch bẹn, hạch chậu (nếu u
xâm nhập hạch).
+ Có thể có biểu hiện di căn xa với biểu hiện đau xương, đau bụng ..
khi có di căn các cơ quan này.
+ Bệnh nhân gầy sút >10% trong lượng cơ thể.

1.3.2. Chẩn đoán hình ảnh
- Chụp UIV: Hình ảnh thường gặp là hình khuyết đơn lẻ hay nhiều
hình, cố định (di động khi có cuống), hình ảnh đường cứng một đoạn ở thành
BQ, hình ảnh thành BQ dầy. Hình khuyết ở vùng đáy BQ cần chẩn đoán phân


12

12

biệt với ung thư tiền liệt tuyến xâm nhập vào BQ. Chụp UIV còn cho phép
đánh giá tổn thương phối hợp ở đài bể thận, niệu quản, thậm chí niệu đạo
[11],[33], [34].
- Chụp BQ đối lưu: Các hình ảnh khối sùi dễ thấy hơn khối u loét, phản
ánh bằng một hay nhiều nốt cản quang nhẵn hay sùi gồ lên [11].
- Chụp CT: Cho phép xác định hình ảnh khu trú của u, độ dày lan tỏa
vào thành, những thay đổi của thành BQ, độ đậm đặc của mô mỡ quanh BQ
do thâm nhiễm (hình ngọn lửa hay rắc bột), đánh giá xâm lấn ngoài BQ, vào
thành bụng và các mô tạng quanh BQ khác [26],[35], [36].
1.3.3. Nội soi bàng quang:
Nội soi bàng quang là biện pháp quan trọng nhất để chẩn đoán u bàng
quang. Soi bàng quang xác định về số lượng, vị trí, hình dáng u ( có cuống
hay không có cuống). Hình ảnh nội soi u bàng quang có thể là những u nhú
trông như những múi thùy, thanh mảnh và hợp nhất lại giống như san hô.
Khối u có màu hồng nhạt, mật độ mềm và rất dễ chảy máu khi va chạm hoặc
khối u đặc sùi như hình súp lơ, màu trắng ngà, trên bề mặt khối u có thể thấy
tổ chức mủn hoại tử hoặc lắng đọng canxi gần giống như sỏi. Khi soi có thể
bấm sinh thiết để chẩn đoán mô bệnh học, mức độ biệt hóa và giai đoạn của
khối u [10], ngoài ra cũng có thể đo được kích thước u qua nội soi.
Nội soi BQ thường rất có giá trị đối với những u khư trú, độ ác tính

thấp. Nội soi cũng dễ bỏ sót u ở những vùng khó quan sát hoặc u quá nhỏ
không thể nhìn thấy. Nội soi không đánh giá được mức độ xâm lấn [13], [21],
[31], [37].
1.3.4. Chẩn đoán mô bệnh học (MBH)
Trong các phương pháp chẩn đoán UBQ, chẩn đoán MBH là quyết
định để xác định có u hay không và u đó là u gì, lành tính hay ác tính (định
loại, định độ và đánh giá mức độ xâm nhập). Tuy nhiên, chẩn đoán MBH chỉ


13

13

chính xác khi bệnh phẩm được xử lí tốt, lấy đúng, lấy đủ và lấy đến tận lớp cơ
BQ (để đánh giá xâm nhập) [3],[13], [21], [34], [37].
1.3.5. Chẩn đoán tế bào học:
Nếu lấy đúng cách thì có thể phát hiện nhiều loại ung thư biểu mô,
nhiều loại u nhú lành tính, u chưa xâm nhập, CIS. Nói chung tế bào học rất có
giá trị trong những khối u có độ ác tính cao. Đối với những khối u có độ ác
tính thấp thì khó phát hiện bằng tế bào học. Nguyên nhân là do những khối u
có độ ác tính thấp không khác biệt nhiều so với tế bào bình thường, do đó khó
đánh giá trên tế bào học. Ngoài ra tế bào học còn có giá trị trong việc phát
hiện tái phát và theo dõi về sau [13],[27], [38], [39].
1.4. PHÂN LOẠI GIẢI PHẪU BỆNH
1.4.1. Đại thể
U bàng quang có thể gặp ở bất cứ vùng nào của BQ. Trong một nghiên
cứu trên 1000 trường hợp thì vị trí u như sau: thành bên 37%; thành sau 18%;
vùng tam giác BQ 12%; cổ BQ 11%; lỗ niệu quản 10%; đáy 8%; thành trước
4% [10], [16]. U có thể phát triển ở vùng túi thừa BQ, thậm chí phát triển trên
cả vùng BMĐN tái tạo sau thủ thuật đông khô hoặc phần dạ dày còn lại sau

thủ thuật nối dạ dày- BQ [16].
U có thể đơn độc hay nhiều khối. Khối u cũng có thể một hay nhiều tâm có
lẽ do kết quả của sự gieo rắc chứ không phải nhiều u thực sự ngay từ ban đầu [28].
U có thể có dạng lồi (nhú, políp, nốt, đặc), dạng phẳng, dạng loét hoặc xâm nhập
lan toả vào thành BQ [2], [24], [40]. Trong một u có thể kết hợp các dạng trên.
Khi ở dạng lồi u thường có cấu trúc nhú với trục liên kết là bó mạch xơ [2].
1.4.1.1. Phân loại u bàng quang:
Thành bàng quang có 3 lớp:
− Lớp niêm mạc


14

14

− Lớp cơ vân và trơn
− Lớp thanh mạc
Trong lớp niêm mạc và lớp cơ có nhiều mạch máu, thần kinh và ở vùng
tam giác có một số tuyến. Tất cả các thành phần trên đều có thể phát triển
thành các u khác nhau ở bàng quang nhưng 97% u bàng quang là loại u niêm
mạc bàng quang. Sự phân biệt u niêm mạc lành hay ác tính khi u còn ở lớp
niêm mạc rất khó khăn.
Tuỳ theo tính chất ác hay lành tính mà các khối u được gọi theo các tên
khác nhau.
U bàng quang nguyên phát:
U biểu mô
U nhú (Papilom) ( 3%) U lành với cấu trúc biêu mô niệu mạc, không nhiều
Ung thư biểu mô

hơn 6 lớp tế bào

45% biệt hoá tốt, 30% biệt hoá vừa, 25% biệt hoá

(90%)
Ung thư biểu mô lát

kém
Gặp trong trường hợp nhiễm Bihlariose. Một ổ, phát

(3-5%)
triển và di căn nhanh chóng
Ung thư tuyến ( < 2%) Nguyên nhân thường do khiếm khuyết trong phôi
thai
Ung thư tế bào vẩy
U các thành phần khác
Lành tính
Fibrome, Myome, Leiomyome, Harmangiome,
ác tính

Neurofibrome, Neurinome, Phaochromocytome
Sarcome, reticoculoendothelial tumor

1.4.1.2. Sự phát triển của u vào niêm mạc bàng quang
Trên thực nghiệm, người ta đã chứng minh sự phát triển của u bàng
quang diễn biến qua 4 giai đoạn:


15

15

* Giai đoạn quá phát phục hồi
Một vài giờ sau khi tiếp xúc với hoá chất, hai ba lớp tế bào của niêm
mạc bị phù nề. Tế bào to lên và mất đi tỉ trọng nguyên sinh chất. Trong nhân
tế bào xuất hiện chất chromatin, số lượng hạt nhân gia tăng, mạch máu dưới
lớp niêm mạc giãn và sung huyết
Lớp màng đáy chưa bị tác động. ở giai đoạn này nếu tác nhân gây ung
thư được lấy bỏ, tế bào lại hồi phục.
* Giai đoạn quá phát không phục hồi thể nhân hay thể gai
Nếu tác nhân gây ung thư tiếp tục tác động tới niêm mạc bàng quang,
người ta thấy xuất hiện những ổ quá phát thể nhân hay thể gai.
Trong lớp niêm mạc có nhiều mạch máu nhỏ, xung quanh có nhiều tế
bào phát triển tạo thành các gai nhỏ. Nhân tế bào to bất thường và có nhiều
hạt nhân.
Những gai này có chiều hướng phát triển trên bề mặt thành bàng quang
tạo thành hình ảnh quá phát thể gai
* Giai đoạn u gai
Các gai phát triển tiếp tục tạo thành u gai trên mặt niêm mạc bàng
quang và phát triển xâm lấn qua lớp màng đáy.
* Giai đoạn u ác
Lớp màng đáy bị phá huỷ, có thể do chất men tan của tế bào ung thư, tế
bào u hơi nhỏ lại và nhân tế bào tròn và to ra.
Ung thư tiếp tục phát triển theo chiều sâu và lan rộng theo các phía
hoặc theo các đường tua riêng biệt xuống phía dưới hoặc di căn theo đường
máu hay đường bạch mạch tới các hạch 88%, gan (11%), phổi (34%), xương
22% [1] [8]
1.4.2. Vi thể
Cho đến nay có nhiều cách phân loại về UĐN. Nhiều cách phân loại
làm tăng sự phức tạp về cấu trúc và tế bào chỉ của một loại u đơn giản. Hệ

16

16

thống phân loại chính bao gồm của Ash (năm 1940); Mostofi (1960) được
Hội UTBQ Hoa Kỳ (The Acmerican Bladder Cancer Registry), Bergvist và
cộng sự (1965) và WHO (1975) áp dụng và bổ sung. Năm 1998 WHO và Hội
giải phẫu bệnh đường niệu quốc tế (The International Sociaty of Urological
Pathology-ISUP) đưa ra cách phân loại UBQ và đến nay vẫn còn áp dụng
[41]. Năm 2002 tại hội nghị ở Paris, hai tổ chức này đưa ra cách phân loại
mới nhằm bổ sung cho phân loại năm 1998. Trong khi đó, một số tác giả đặt
giả thiết liệu có xác đáng không khi đặt một tên mới cho cùng một loại u mà
không có lí do xác đáng cho việc làm đó. Để trả lời câu hỏi đó, phân loại
WHO/ISUP mới này ra đời nhằm xác định rõ hậu quả lâm sàng khác nhau của
từng loại u, từ đó có thái độ điều trị thích hợp. Cách phân loại này giúp các
nhà giải phẫu bệnh và tiết niệu dễ dàng áp dụng hơn. Hơn nữa, những bệnh
nhân có u lành tính (như u biểu mô đường niệu dạng nhú tiềm năng ác tính
thấp) không bị gán tên là ung thư như trong các cách phân loại cũ [2] [3].
Cùng với sự tiến bộ về kỹ thuật phân tử, phân loại lần này phản ánh những
khác biệt về gen giữa các khối u. Các thuật ngữ dùng trong phân loại 2002 về
cơ bản cũng giống như phân loại năm 1998 nhưng những tiêu chuẩn chẩn
đoán được cụ thể hoá, và điều đó có lợi hơn trong thực hành. Trong UTKXN
thì UTĐN dạng nhú được chia độ là cao và thấp để nhấn mạnh đặc điểm sinh
học khác biệt của những u này với UTXN [2]. Điểm mạnh của hệ thống phân
loại này là:
Thứ nhất, là tách riêng ung thư xâm nhập và không xâm nhập, chỉ chia
độ UTKXN dạng nhú. UTKXN dạng nhú gồm 3 loại khác biệt nhau nhằm
tránh cách dùng không rõ ràng khi xếp độ (như xếp độ I/II hoặc xếp II/III).
Những típ MBH trong phân loại mới này có khả năng áp dụng dễ dàng trong
thực hành.

Thứ hai, nhóm u biểu mô đường niệu dạng nhú tiềm năng ác tính thấp
có tiên lượng tốt không bị gán tên là ung thư.


17

17

Thứ ba, nhóm những ung thư không xâm nhập có độ ác tính cao bao
gồm nhiều loại u có những đặc điểm sinh học tương tự như UTXN (những u
này có sự mất ổn định về gen cao). Những nghiên cứu mới về gen càng khẳng
định sự tiến bộ trong cách phân loại mới lần này. Các nhóm u có tính ổn định
về gen cao hầu hết là không xâm nhập và có độ ác tính thấp và sau này hiếm
khi tiến triển thành xâm nhập.
Bất kì một phân loại mới nào ra đời nhằm thay thế hay bổ xung cho
phân loại này thì phải đảm bảo những ưu điểm nổi trội về tiên lượng, mức độ
dễ dàng áp dụng các tiêu chuẩn phân tử và hình thái học.
WHO cũng khuyến cáo không nên áp dụng cách phân loại cũ, bởi vì
việc dùng thống nhất phân loại mới giữa các cơ sở y tế sẽ tạo ra chẩn đoán
thống nhất, giúp cho việc dễ dàng đối chiếu, so sánh về lâm sàng, giải phẫu
bệnh, nhằm tạo sự hợp tác trong nghiên cứu cơ sở phân tử, xác định bản chất
sinh học ác tính, tính ổn định gen. Mục đích này không ngoài mong muốn
chẩn đoán chính xác, tách biệt giữa u ở giai đoạn pTa và pT1 [2].
1.5. PHÂN ĐỘ TNM VÀ GIAI ĐOẠN CỦA WHO NĂM 2002
T- U nguyên phát
TX
T0
Ta
Tis
T1

T2
2a
2b
T3
3a
3b
T4

Không đánh giá được u nguyên phát
Không có u nguyên phát
Ung thư biểu mô nhú không xâm nhập
Ung thư biểu mô tại chỗ: ‘ U phẳng’
U xâm nhập mô liên kết dưới biểu mô
U xâm nhập lớp cơ
U xâm nhập lớp cơ phía bề mặt (nửa trong)
U xâm nhập lớp cơ phía ngoài (nửa ngoài)
U xâm nhập mô quanh bàng quang
Chỉ thấy trên vi thể
Thấy trên đại thể (khối u ngoài bàng quang)
U xâm nhập bất cứ cơ quan nào: tiền liệt tuyến, tử

4a

cung, âm đạo, thành chậu, thành bụng
U xâm nhập tiền liệt tuyến, tử cung hoặc âm đạo


18

18

4b

U xâm nhập thành chậu hoặc thành bụng

N-Hạch lympho vùng
NX

Không đánh giá được hạch lympho vùng

N0

Không có hạch di căn ung thư

N1

Di căn ở một hạch ≤ 2cm (đường kính lớn nhất)

N2

Di căn ở một hạch lớn hơn 2cm nhưng nhỏ hơn 5cm
hoặc nhiều hạch nhưng nhỏ hơn 5cm đường kính

N2

Di căn ở một hạch có đường kính lớn hơn 5cm

M-Di căn xa
MX

Không đánh giá được di căn xa

M0

Không có di căn xa

M1

Có di căn xa

Các giai đoạn
Giai đoạn 0a
0is
Giai đoạn I
Giai đoạn II
Giai đoạn III
Giai đoạn IV

1.6. ĐIỀU TRỊ U BÀNG QUANG

Ta
Tis

N0
N0

M0
M0

T1

T2
T3
T4b

N0
N0
N0
N0

M0
M0
M0
M0

T bất kỳ

N1, N2, N3

M0

T bất kỳ

N bất kỳ

M1


19

19

UBQ được điều trị khác nhau tùy từng trường hợp cụ thể. Các phương
pháp điều trị có thể được áp dụng là:
1.6.1. Điều trị bằng nội soi
Phương thức này bao gồm đốt điện đông, đôi khi cả cắt bỏ nữa. Dưới
gây mê, phá hủy u, nếu có thể làm một lần, tấn công sát đáy u. Khi đáy u khó
quan sát, nhất là các u lớn hoặc khi lỗ niệu quẩn bị che lấp thì phá hủy từng
phần. Vài tuần sau khi các tổ chức bị phá hủy đã được loại bỏ người ta thực
hiện sửa lại [9], [42], [43].
1.6.2. Phẫu thuật
a, Điều trị bệnh UBQ chưa xâm lấn: Các phương pháp điều trị sau có thể
được áp dụng:
- Phẫu thuật cắt bỏ qua niệu đạo (Transurethral Resection- TUR) được
áp dụng cho hầu hết các bệnh nhân u BQ nông. Ưu điểm là bảo tồn được chức
năng BQ, tỷ lệ sống thêm 5 năm khoảng 70%. Tuy nhiên do khó kiểm soát
được u nên cần có chế độ theo dõi định kỳ [10], [42].
- Laser: Cho kết quả tốt trong kiểm sóat u tại chỗ, ung thư BQ nông.
Tuy nhiên nó ít được sử dụng vì hạn chế trong việc phân loại giai đoạn bệnh
và độ mô học của u [6], [44], [45].
- Mở BQ được sử dụng để cắt bỏ u, điện đông hay đặt chất phóng xạ.
Người ta có thể thực hiện cắt BQ một phần (hiếm khi cắt ½ BQ) [43], [46].
- Cắt bàng quang toàn phần
Người ta cũng có thể cắt BQ toàn phần được giới hạn, về phía dưới, ở
phần giữa tuyến tiền liệt (đối với nam) hoặc ngược lại lấy cả tuyến này và túi
tinh. Ở nữ, thủ thuật này thường phối hợp cắt tử cung hoàn toàn. Trong một số
trường hợp người ta có thể tiến hành cắt cả các hạch lympho. Cần phải chuyển
đường nước tiểu vào ruột hoặc ra ngoài da. BQ mới được tạo ra bằng cách sử
dụng một đoạn ruột non hay đại tràng được tách ra và cấy niệu đạo vào. Tuy

20

20

nhiên rất khó chế ngự được tình trạng són tiểu, nhất là với nữ giới và trong
những trường hợp như vậy, người ta cấy niệu quản vào lòng trực tràng đồng
thời hạ thấp trực tràng xuống phía hậu môn và khi đó cơ tròn hậu môn sẽ làm
nhiệm vụ chế ngự cả phân và nước tiểu. Các chỉ định gồm: Các u lớn không thể
áp dụng TUR, các u có độ mô học cao, nhiều u hoặc tái phát thường xuyên
TUR không khả thi, các CIS phát tán không còn đáp ứng với trị liệu bàng
quang (Intravesical therapy) và bệnh liên quan đến mô đệm tiền liệt tuyến [20],
[21], [28],[29].
b, Với các UBQ xâm lấn [20], [21],[29]
- Phẫu thuật triệt để
- Phẫu thuật cắt bỏ từng phần
- Phẫu thuật cắt niệu đạo tái cấu trúc đường niệu.
1.6.3. Xạ trị
Xạ trị trong UBQ được áp dụng là xạ kẽ hoặc hoặc xạ từ ngoài vào.
Trên thực tế, các UBQ ít nhậy cảm với tia nên ít chữa khỏi bằng xạ trị, bởi
vậy xạ trị thường được tiến hành như một liệu pháp bổ trợ sau phẫu thuật. Tác
dụng diệt tế bào u có tác dụng từ liều 35 G, liều trung bình là 50-70 G.
Phương pháp xạ qua da được tiến hành trên máy gia tốc hoặc cobalt. Liều
điều trị thường là 55-65G trong 6 tuần [20], [43].
1.6.4. Hóa trị
Có thể điều trị hóa chất tại chỗ hoặc toàn thân.
Điều trị tại chỗ được chỉ định trong các trường hợp:
+ Tổn thương ở T1, đặc biệt loại đa ổ.
+ Tổn thương T1a đa ổ, nhất là độ mô học 2,3.
+ Ung thư tại chỗ phát tán
+ Ta, T1 hoặc Tis tái phát nhanh.

21

21

Bốn tác nhân thường được sử dụng nhiều ở Hoa Kỳ là: Thiotepa, một
tác nhân alkyl hóa, Bacillus Calmette- Gurin (BCG), yếu tố kích thích/điều
hòa miễn dịch và Mitomycine + Doxorubicine [10], [44], [45], [47], [48].
Khi bệnh ở giai đoạn muộn, hóa trị có thể sử dụng phác đồ của
Cisplatin [10], [44], [45],[46], [49], [50], [51].
1.7. TIÊN LƯỢNG
Tiên lượng UBQ liên quan đến nhiều yếu tố:
Theo nghiên cứu đầu tiên của Jewett và các nghiên cứu khác sau đó yếu
tố tiên lượng quan trọng nhất là giai đoạn. Tỉ lệ sống thêm có liên quan mật
thiết với xâm nhập tế bào u vào lớp cơ và từ đó dễ dàng xâm nhập vào mạch .
Điều này bắt buộc các nhà giải phẫu bệnh phải đánh giá trên mô học xem các
mảnh sinh thiết có lấy tới lớp cơ không, nếu lấy tới lớp cơ thì có ung thư xâm
nhập không. Lan rộng u ra ngoài BQ là một yếu tố tiên lượng tồi mặc dù đã
có những tiến bộ lớn trong điều trị. Tỉ lệ sống trên 5 năm với ung thư biểu mô
bề mặt là trên 90%, trong khi đó với ung thư xâm nhập sâu hơn tỉ lệ này chỉ là
45-55% [8], [10],[11], [44], [45].
Yếu tố tiên lượng quan trọng thứ hai là di căn hạch. Thực ra, đây cũng
là yếu tố để xếp giai đoạn. Khi có di căn hạch thì đó là yếu tố tiên lượng xấu
[7]. Tỉ lệ sống thêm lâu của những bệnh nhân có di căn hạch hầu như bằng
không nhất là khi có di căn nhiều hạch. Cho đến nay, có nhiều tác giả cho
rằng di căn hạch là yếu tố tiên lượng độc lập [11], [28].
Độ vi thể cũng là một yếu tố tiên lượng quan trọng. Độ vi thể, về cơ
bản cũng liên quan đến giai đoạn. Hầu hết những ung thư có độ mô học thấp
thường ở giai đoạn sớm. Trong khi đó, những u có độ mô học cao hầu hết ở

giai đoạn muộn [2], [4], [12], [16].


22

22

Tuổi bệnh nhân: Một số ung thư gặp ở 20-30 tuổi thường biệt hoá cao,
không xâm nhập và có tiên lượng rất tốt [4].
Các yếu tố tiên lượng khác bao gồm: Vị trí, kích thước u, xâm nhập
mạch, đáp ứng viêm, kháng nguyên nhóm máu, những bất thường ở mức độ
phân tử là những yếu tố tiên lượng nhìn chung không có giá trị độc lập [10],
[44], [45].
1.8. MỘT SỐ NGHIÊN CỨU VỀ U BÀNG QUANG TRONG VÀ
NGOÀI NƯỚC
U bàng quang là loại u thường gặp nhất trong các loại u đường tiết
niệu. Theo Hội ung thư Mỹ, thì năm 1994 có khoảng 51.200 bệnh nhân mới,
và đã có khoảng 10.600 bệnh nhân tử vong. Trung bình hàng năm có khoảng
10.000 bệnh nhân tử vong vì u bàng quang.
Tỉ số mắc bệnh ở nam nhiều hơn ở nữ, khoảng 3:1. Ở nam giới, u bàng
quang được xếp hàng thứ 4 trong số các ung thư, ở nữ thì được xếp hàng thứ 5.
Ở Việt Nam, u bàng quang ngày càng được phát hiện nhiều hơn. Bệnh
thường gặp nhiều ở người lớn từ 40-70 tuổi (78%) và ở nam nhiều hơn ở nữ [1].
U bàng quang có thể lành tính hoặc ác tính, tuy nhiên u có xu hướng dễ
trở thành ác tính. UTBQ là loại ung thư đứng hàng thứ 7 trong tổng số các
loại ung thư trên toàn thế giới. Theo Tổ chức y tế thế giới, ước tính hàng năm
trên thế giới có khoảng 260.000 nam và 76.000 nữ mắc bệnh này. Bệnh rất
hiếm gặp ở trẻ em, đỉnh cao của bệnh ở nhóm tuổi >40. UTBQ chiếm 3,2% các
ung thư trên toàn thế giới. Bệnh hay gặp ở nam nhiều hơn nữ. Tỉ số nam/nữ
trên thế giới là 3,5/1 [2], [22]. Sự khác biệt này là do thói quen hút thuốc, phơi

nhiễm nghề nghiệp với tác nhân gây ung thư của nam cao hơn nữ [2], [4], [12].
Tuy nhiên, trong vòng 1/4 thế kỷ qua, tỉ lệ UTBQ của nữ có xu thế tăng lên


23

23

nhưng chưa được chứng minh [16]. Một giả thuyết cho rằng đó là do khác biệt
trong hoạt động của CYP1A2 (cytochrome p500 1A2) [4], [27].
Tỉ lệ mắc UBQ khác biệt giữa các nước, giữa các vùng trong một nước,
giữa nông thôn và thành thị cho thấy chế độ ăn, yếu tố môi trường, nghề
nghiệp và xã hội là những yếu tố thúc đẩy UBQ. Nói chung, tỉ lệ mắc UBQ
của các nước công nghiệp phát triển cao gấp 6 lần các nước đang phát triển.
Trong UTBQ thì UTĐN là hay gặp nhất, chiếm trên 90% ở các nước
như Hoa Kỳ, Pháp, Ý. Những vùng khác như Đông-Nam Âu, châu Phi và
châu Á tỉ lệ này thấp hơn. Trong một thống kê các loại ung thư của năm châu
lục cho thấy UTĐN chiếm 84% trong tổng số UTBQ của nam và 79% của nữ
[23]. Những loại ung thư khác ít gặp hơn. Ung thư biểu mô tế bào vảy
(UTBMTBV) chiếm 1,1% ở nam và 2,8% ở nữ trong tổng số các UTBQ. Ung
thư biểu mô tuyến (UTBMT) tương ứng chiếm 1,5% và 1,9% [52]. Người ta
ước tính trên toàn thế giới, khoảng 70-80% UTBQ là ở giai đoạn sớm hoặc
chưa có xâm nhập (giai đoạn Ta, Tis, T1).
Ở Việt Nam, theo số liệu của Nguyễn Hoàng Anh và cộng sự thì UBQ
đứng hàng thứ 5 ở nam, còn ở nữ đứng hàng thứ 9. Ung thư bàng quang
chiếm khoảng 2% trong tổng số các loại ung thư. Theo ghi nhận ung thư ở Hà
Nội (1991- 1992) tỉ lệ UBQ là 2,2/100.000 dân [7], [28]. Bệnh thường gặp ở
bệnh nhân có khoảng tuổi 60- 70, rất hiếm gặp ở trẻ em, và đứng hàng thứ 20
trong các bệnh ung thư tính chung cho cả hai giới. Tuy nhiên gần đây bệnh có xu
hướng gia tăng. Theo Đỗ Trường Thành, ung thư bàng quang ở nam giới đứng

hang thứ 4 sau ung thư tiền liệt tuyến, phổi, trực tràng. Ở nữ giới ung thư bang
quang đứng hang thứ 8 trong số các ung thư [20]. Bệnh thường mắc ở nam cao
hơn nữ với tỉ lệ 3/1 [6], [33].


24

24

Chương 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU
Đối tượng nghiên cứu gồm 86 bệnh nhân được chẩn đoán U bàng
quang qua nội soi bàng quang tại Bệnh viện Bạch Mai từ tháng 7/2013 đến
tháng 11/2014.
2.1.1. Tiêu chuẩn chọn lựa bệnh nhân nghiên cứu
+ Bệnh nhân được chẩn đoán lâm sàng U bàng quang và có chỉ định
nội soi bàng quang không phân biệt tuổi giới.
+ Có chẩn đoán nội soi, thể hiện được toàn bộ hình ảnh mô u.
+ Có chẩn đoán mô bệnh học.


25

25

+ Bệnh nhân tự nguyện đồng ý tham gia nghiên cứu
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân nghiên cứu
+ Các trường hợp không đầy đủ thông tin liên quan đến chẩn đoán (bao
gồm chẩn đoán nội soi, các thông tin các nhân).

+ Bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu.
+ Không soi được bàng quang do hẹp niệu đạo, không hợp tác, không
đặt được máy.
+ Các trường hợp hồi cứu không đủ các dữ kiện nghiên cứu, không còn
tiêu bản sinh thiết hoặc bloc nến bệnh phẩm để cắt, nhuộm lại.
2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu
Nghiên cứu mô tả từng ca.
2.2.2. Cỡ mẫu
- Chọn mẫu không xác suất, loại mẫu mục đích (không bắt buộc tính cỡ mẫu).
- Cách chọn mẫu: Chọn mẫu toàn bộ.
2.2.3. Các kỹ thuật thu thập thông tin
Nghiên cứu sử dụng các kỹ thuật thu thập thông tin sau:
- Phỏng vấn các bệnh nhân để thu thập các thông tin về đặc trưng cá nhân.
- Thu thập về chẩn đoán lâm sàng trước soi.
- Thu thập các hình ảnh nội soi của mỗi bệnh nhân theo kết quả nội soi.
- Thu thập các kết quả chẩn đoán về mô bệnh học.
2.2.4. Quy trình tiến hành
2.2.4.1. Với các trường hợp hồi cứu
- Thu thập số liệu về đặc trưng cá nhân trên hồ sơ bệnh án.
- Thu thập các dấu hiệu lâm sàng (hoặc lý do bệnh nhân vào viện) ghi
trong hồ sơ bệnh án.
- Tìm các thông tin của phiếu nội soi bàng quang, đánh giá các tổn
thương theo các mức độ sau: