Đánh giá kết quả điều trị ung thư đại trực tràng di căn bằng hóa chất phối hợp đốt nhiệt sóng cao tần tại bệnh viện K

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y H NI

V C QUN

ĐáNH GIá KếT QUả ĐIềU TRị UNG THƯ ĐạI TRựC
TRàNG
DI CĂN GAN KHÔNG CòN CHỉ ĐịNH PHẫU THUậT
TRIệT CĂN BằNG HóA CHấT PHốI HợP ĐốT SóNG
CAO TầN
TạI BệNH VIệN K

LUN VN THC S Y HC


Hà Nội – 2020
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y T

TRNG I HC Y H NI

V C QUN

ĐáNH GIá KếT QUả ĐIềU TRị UNG THƯ ĐạI TRựC
TRàNG
DI CĂN GAN KHÔNG CòN CHỉ ĐịNH PHẫU THUậT
TRIệT CĂN BằNG HóA CHấT PHốI HợP ĐốT SóNG

CAO TầN
TạI BệNH VIệN K
Chuyờn ngnh: Ung th
Mó số: 8720108
LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC
NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC:
TS TRẦN THẮNG


HÀ NỘI – 2020


LỜI CẢM ƠN
Trước tiên, tôi xin trân trọng cảm ơn Ban giám hiệu Trường Đại học Y
Hà Nội, Phòng đào tạo sau đại học, Bộ môn Ung thư Trường Đại học Y Hà
Nội đã tạo điều kiện giúp tôi trong suốt quá trình học tập và thực hiện luận
văn này.
Với lịng kính trọng, tơi xin bày tỏ lịng biết ơn sâu sắc tới TS. Trần
Thắng, trưởng khoa điều trị Nội 4, bệnh viện K. Thầy đã trực tiếp dìu dắt,
truyền đạt cho tôi những kiến thức chuyên môn, hướng dẫn tôi phương pháp
học tập, nghiên cứu.
Tôi cũng xin trân trọng cảm ơn Ban lãnh đạo bệnh viện, Phòng kế hạch
tổng hợp bệnh viện K đã luôn tạo điều kiện tốt nhất cho tơi trong q trình
học tập và hồn thành luận văn.
Tơi cũng xin gửi những tình cảm tốt đẹp nhất, lòng biết ơn chân thành
đến các bác sĩ, điều dưỡng của các khoa nội, trung tâm Chẩn đốn hình ảnh
bệnh viện K đã giúp đỡ tơi tận tình trong q trình thực hiện nghiên cứu này.
Tơi xin được chia sẻ nỗi đau đớn và mất mát với tất cả các bệnh nhân
và người thân của họ.
Và cuối cùng, tôi xin gửi lời cảm ơn chân thành đến bố mẹ tôi, em tôi

và tập thể Bác sĩ nội trú ung thư đã ln động viên, khích lệ và tạo mọi điều
kiện cho tơi hồn thành luận văn này.
Hà Nội, Ngày 2 tháng 11 năm 2020

VŨ ĐỨC QUÂN


LỜI CAM ĐOAN

Tôi là Vũ Đức Quân, học viên lớp Nội trú khóa 43, chuyên ngành Ung
thư, Trường Đại học Y Hà Nội, xin cam đoan:
1. Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng
dẫn của Thầy TS. Trần Thắng.
2. Cơng trình này khơng trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã
được công bố tại Việt Nam.
3. Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hồn tồn chính xác,
trung thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp thuận của cơ sở nơi
nghiên cứu.
Tơi xin hồn tồn chịu trách nhiệm về những cam kết này.

Hà Nội, ngày 02 tháng 11 năm 2020

VŨ ĐỨC QUÂN


DANH MỤC VIẾT TẮT
ASR
BCS
BN
CEA

Age-standardised rate - Tỷ lệ mắc chuẩn theo tuổi
Chăm sóc tối đa (Best Supportive Care)
Bệnh nhân
Carcinoembryonic Antigen

CHT
CK
CLVT
ĐMMTTD
ĐMMTTT
ĐNSCT
FAP

(Kháng nguyên ung thư biểu mô phôi)
Cộng hưởng từ
Chu kỳ
Cắt lớp vi tính
Động mạch mạc treo tràng dưới
Động mạch mạc treo tràng trên
Đốt nhiệt sóng cao tần
Familial adenomatous Polypsis - Bệnh đa polyp đại trực

HNPCC

tràng gia đình
Hereditary nonplyposis colorectal carcinome - hội chứng
ung thư đại trực tràng di truyền khơng có polyp (hội

MMR

TMMTTD
TMMTTT
UTBM
UTĐTT
5FU

chứng Lynch)
Mismatch repair – gen sửa chữa ghép cặp
Tĩnh mạch mạc treo tràng dưới
Tĩnh mạch mạc treo tràng trên
Ung thư biểu mô
Ung thư đại trực tràng
5 Fluorouracil


MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ...................................................................................................1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU...........................................................3
1.1. Dịch tễ học..............................................................................................3
1.2. Giải phẫu, mô học đại trực tràng............................................................3
1.2.1. Giải phẫu..........................................................................................................3
1.2.2. Mô học..............................................................................................................5
1.3. Đặc điểm bệnh học.................................................................................5
1.3.1. Tổn thương đại thể.........................................................................................5
1.3.2. Tổn thương vi thể...........................................................................................6
1.4. Sinh bệnh học..........................................................................................6
1.4.1. Yếu tố thuận lợi..............................................................................................6
1.4.2. Các thương tổn tiền ung thư.......................................................................7
1.4.3. Yếu tố di truyền..............................................................................................7
1.4.4. Cơ chế sinh ung thư đại trực tràng............................................................8

1.5. Các phương pháp chẩn đoán ung thư đại trực tràng...............................9
1.5.1. Chẩn đoán lâm sàng......................................................................................9
1.5.2. Chẩn đoán cận lâm sàng...............................................................................9
1.5.3. Chẩn đốn giai đoạn sau mổ theo mơ bệnh học UTĐTT..................11
1.6. Điều trị ung thư đại trực tràng có di căn gan .......................................12
1.6.1. Điều trị toàn thân.........................................................................................12
1.6.2. Điều trị tia xạ................................................................................................16
1.6.3. Phẫu thuật......................................................................................................17
1.6.4. Các phương pháp điều trị tại chỗ tổn thương di căn gan khơng có
khả năng phẫu thuật.....................................................................................18
1.6.5. ĐNSCT trong ung thư đại trực tràng di căn gan..................................20


1.6.6. Điều trị ung thư đại trực tràng di căn gan khơng có khả năng phẫu
thuật bằng điều trị hóa chất kết hợp đốt sóng cao tần.........................30
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.........33
2.1. Đối tượng nghiên cứu...........................................................................33
2.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân.......................................................................33
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ.......................................................................................33
2.2. Phương pháp nghiên cứu......................................................................34
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu.....................................................................................34
2.2.2. Cỡ mẫu và cách chọn..................................................................................34
2.3. Phương tiện nghiên cứu........................................................................34
2.3.1. Các phương tiện kỹ thuật...........................................................................34
2.3.2. Thuốc hóa chất, thuốc điều trị đích.........................................................35
2.4. Các bước tiến hành...............................................................................35
2.4.1. Đánh giá lâm sàng, cận lâm sàng trước điều trị...................................35
2.4.2. Điều trị............................................................................................................36
2.4.3. Đánh giá hiệu quả điều trị và tác dụng phụ...........................................39
2.4.4. Các tiêu chuẩn, chỉ tiêu áp dụng trong nghiên cứu.............................39

2.5. Xử lý và phân tích số liệu.....................................................................41
2.6. Khía cạnh đạo đức của đề tài................................................................42
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU....................................................44
3.1. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh nhân trước điều trị...........44
3.1.1. Đặc điểm lâm sàng......................................................................................44
3.2. Đặc điểm về điều trị hóa chất và kỹ thuật ĐNSCT...............................49
3.3. Kết quả điều trị.....................................................................................50
CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN............................................................................60
4.1. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh nhân.............................60
4.1.1. Tuổi và giới...................................................................................................60


4.1.2. Đặc điểm lâm sàng......................................................................................61
4.1.3. Nồng độ CEA...............................................................................................62
4.1.4. Đặc điểm di căn gan....................................................................................63
4.2. Phương pháp điều trị.............................................................................64
4.2.1. Một số đặc điểm về điều trị hóa chất......................................................64
4.2.2. Một số đặc điểm về kỹ thuật ĐNSCT.....................................................65
4.3. Kết quả điều trị.....................................................................................67
4.3.1. Đáp ứng của khối u và các yếu tố liên quan.........................................67
4.3.2. Tiến triển, tái phát sau điều trị..................................................................69
4.3.3. Thời gian sống thêm không tiến triển bệnh...........................................70
4.3.4. Tác dụng phụ của điều trị hóa chất..........................................................72
4.3.5. Tai biến, biến chứng sau ĐNSCT............................................................77
KẾT LUẬN....................................................................................................81
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


DANH MỤC BẢNG

Bảng 1.1. Diện hoại tử tạo được khi đốt bằng kim đơn, kim cluster và bộ ba
kim với chiều dài đầu hoạt động và thời gian khác nhau của hệ
thống CooltipTM E series..................................................................29
Bảng 1.2. Chỉ số toàn trạng PS theo ECOG....................................................39
Bảng 3.1. Phân bố tuổi và giới........................................................................44
Bảng 3.2. Đặc điểm mô bệnh học của khối u nguyên phát.............................46
Bảng 3.3. Nồng độ CEA và kích thước u gan trước điều trị...........................47
Bảng 3.4. Đặc điểm di căn gan của bệnh nhân trước điều trị.........................48
Bảng 3.5. Điều trị hóa chất..............................................................................49
Bảng 3.6. Một số đặc điểm về kỹ thuật đốt nhiệt sóng cao tần.......................49
Bảng 3.7. Thời gian ĐNSCT theo số lượng u gan..........................................50
Bảng 3.8. Đáp ứng sau điều trị hóa chất.........................................................50
Bảng 3.9. Đặc điểm di căn gan của bệnh nhân sau điều trị hóa chất và trước
ĐNSCT............................................................................................51
Bảng 3.10 Đánh giá đáp ứng sau ĐNSCT.......................................................51
Bảng 3.11. Đáp ứng sau ĐNSCT theo một số yếu tố......................................52
Bảng 3.12. Một số yếu tố ảnh hưởng thời gian sống thêm khơng tiến triển...53
Bảng 3.13. Vị trí tiến triển hoặc tái phát sau khi đạt đáp ứng hoàn toàn........57
Bảng 3.14. Đánh giá tác dụng phụ của điều trị hóa chất.................................58


DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1. Vị trí u.........................................................................................45
Biểu đồ 3.2. Thời điểm di căn gan..................................................................45
Biểu đồ 3.3. Triệu chứng lâm sàng trước điều trị............................................46
Biểu đồ 3.4. Nồng độ CEA trong máu trước điều trị......................................47
Biểu đồ 3.5. Thời gian sống thêm không tiến triển bệnh................................52
Biểu đồ 3.6. Thời gian sống thêm không tiến triển bệnh theo tuổi.................54
Biểu đồ 3.7. Thời gian sống thêm khơng tiến triển theo chỉ số tồn trạng......55

Biểu đồ 3.8. Thời gian sống thêm không tiến triển theo mức độ CEA ban đầu....56
Biểu đồ 3.9. Các tác dụng phụ và biến chứng sau khi tiến hành ĐNSCT.......59


DANH MỤC HÌNH

Hình 1.1. Cơ chế hoạt động của máy đốt sóng cao tần...................................22
Hình 1.2. Các loại kim đốt sóng cao tần.........................................................25
Hình 1.3. Kim đơn...........................................................................................27
Hình 1.4. Kim chùm........................................................................................28
Hình 1.5. Kim multiple...................................................................................28
Hình 2.1. Đáp ứng hồn tồn sau ĐNSCT......................................................41
Hình 2.2. Đáp ứng một phần sau ĐNSCT.......................................................41


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Theo Globocan 2018, trên thế giới ung thư đại trực tràng là loại ung
thư đứng thứ 3 về tỷ lệ mắc mới, hàng năm có khoảng 1,8 triệu trường hợp
mới được phát hiện (chiếm 10,2% tổng số tất cả các loại ung thư); đồng thời
đứng thứ 2 về tỷ lệ tử vong sau ung thư phổi (chiếm 9,2% trong các bệnh ung
thư) 1. Tại Việt Nam, UTĐTT đứng thứ 5 về tỷ lệ mắc mới với khoảng 14733
trường hợp mới được phát hiện trong một năm (chiếm 8,7% tổng số tất cả các
loại ung thư); tỷ lệ mắc mới hàng năm tính riêng của ung thư đại tràng và ung
thư trực tràng lần lượt là 3,3% và 5,4%. Tỷ lệ tử vong hàng năm tại Việt Nam
của ung thư đại tràng là 2,8% và ung thư trực tràng là 4,1% 2.
Do đặc điểm giải phẫu, hệ thống tĩnh mạch của đại trực tràng đổ về
gan, nên tỷ lệ di căn gan của UTĐTT là rất cao. 50% các bệnh nhân ung thư
đại trực tràng giai đoạn muộn sẽ xuất hiện di căn gan 3. Ung thư đại trực tràng

di căn gan được chia thành 2 nhóm phẫu thuật được và khơng phẫu thuật
được. Nhóm khơng phẫu thuật được lại chia thành có tiềm năng phẫu thuật
được và khơng có tiềm năng phẫu thuật được. Phẫu thuật là lựa chọn điều trị
triệt căn cho bệnh nhân, đem lại tiên lượng và chất lượng cuộc sống tốt cho
bệnh nhân ung thư đại trực tràng di căn gan. Sống thêm 5 năm sau phẫu thuật
đạt 35-58%

4,5,6,7

. Tuy nhiên, chỉ 10-20% bệnh nhân ung thư đại trực tràng di

căn gan có khả năng phẫu thuật triệt căn 8. Lý do chủ yếu khiến bệnh nhân
ung thư đại trực tràng di căn gan khơng thể phẫu thuật triệt căn vì kích thước
khối u, vị trí khối u, tính chất đa ổ của khối u gan hoặc dự trữ gan khơng đủ.
Hóa chất tồn thân là điều trị chuẩn cho bệnh nhân ung thư đại trực
tràng di căn gan khơng có chỉ định phẫu thuật triệt căn. Các phác đồ sử dụng
Oxaliplatin hoặc Irinotecan phối hợp với 5-fluorouracil và Leucovorin đã cải
thiện tỷ lệ đáp ứng từ 20%

lên 50%. Các thuốc điều trị đích như

Bevacizumab hoặc Cetuximab làm tăng tỷ lệ đáp ứng lên khoảng 70% 9.
Trong hơn một thập kỷ qua, đã có nhiều tiến bộ trong can thiệp nhằm kiểm


2

soát tại chỗ khối u gan như: phá hủy khối u bằng nhiệt của sóng cao tần, tắc
mạch hóa chất; tắc mạch xạ trị với Yttrium-90; tiêm ethanol hoặc acid acetic
vào khối u, đốt lạnh.

Đốt nhiệt sóng cao tần (Radiofrequency ablation-RFA): được giới
thiệu ở đầu những năm 1990. Đây là một kỹ thuật ít xâm lấn, an tồn và được
sử dụng ngày càng nhiều để điều trị ung thư đại trực tràng di căn gan. Kết hợp
ĐNSCT với hóa chất tồn thân là một phương pháp điều trị đa mơ thức, phối
hợp điều trị tại chỗ và toàn thân. Sự phối hợp này đã được chứng minh trong
một số nghiên cứu về tính an tồn, cải thiện đáp ứng và kéo dài thời gian sống
thêm không bệnh và sống thêm tồn bộ so với điều trị hóa chất đơn thuần 10.
Kỹ thuật đốt sóng cao tần được triển khai tại bệnh viện K từ năm 2017.
Hiện nay, chưa có nghiên cứu nào đánh giá về kết quả của việc sử dụng phối
hợp điều trị hóa chất với ĐNSCT ở các bệnh nhân ung thư đại trực tràng di
căn gan tại bệnh viện K. Vì vậy chúng tơi tiến hành nghiên cứu đề tài “Đánh
giá kết quả điều trị ung thư đại trực tràng di căn gan khơng cịn chỉ định
phẫu thuật triệt căn bằng hóa chất phối hợp đốt sóng cao tần tại bệnh
viện K” nhằm 2 mục tiêu:
1. Nhận xét một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của ung thư đại
trực tràng di căn gan khơng có khả năng phẫu thuật triệt căn
2. Đánh giá kết quả điều trị hóa chất phối hợp đốt nhiệt sóng cao tần
trên nhóm bệnh nhân nghiên cứu


3

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Dịch tễ học
Theo số liệu công bố của Tổ chức nghiên cứu ung thư Quốc tế
(Globocan 2018- IARC), số ca mắc mới UTĐTT trên toàn thế giới là 1849518
người, đứng thứ ba sau ung thư phổi và vú. Những năm gần đây tỷ lệ
UTĐTT giảm 2%/năm ở Mỹ nhờ các chương trình phịng ngừa và phát hiện
sớm, ở các nước tây Âu bệnh có xu hướng ổn định hoặc tăng nhẹ, nhưng lại

tăng mạnh ở các nước trước đây có tỷ lệ thấp như Đơng Á, Đông Âu

11,12

. Sự

phân bố bệnh rất khác biệt giữa các nước và giữa các châu lục được cho là
liên quan đến sự khác biệt về chế độ ăn và điều kiện môi trường.
Tuổi là một trong những yếu tố ảnh hưởng đến tỷ lệ mắc UTĐTT. Tại
Mỹ, tỷ lệ mắc ở độ tuổi 15-39 là 3,2/100.000 dân trong khi đó độ tuổi 70-74
là 161,7/100.000 dân 13. Nghiên cứu của Bailey và cộng sự thực hiện tại Mỹ
cho thấy một chiều hướng mới, đó là tỷ lệ mắc UTĐTT ở nhóm tuổi trẻ có xu
hướng gia tăng. Mặc dù, tỷ lệ mắc UTĐTT chung giảm kể từ năm 1998
nhưng tỷ lệ mắc ở độ tuổi dưới 50 tăng lên. Nguyên nhân của hiện tượng này
đến nay vẫn chưa được rõ 14. Tỷ lệ mắc ở nam cao hơn ở nữ cùng độ tuổi 1.
Ở Việt Nam, cũng theo số liệu của Globocan 2018 mỗi năm nước ta có
14733 bệnh nhân mắc mới. Tỷ lệ mắc mới UTĐTT đứng vị trí thứ 4 ở nam,
đứng vị trí thứ 2 ở nữ 2.
1.2. Giải phẫu, mô học đại trực tràng
1.2.1. Giải phẫu
1.2.1.1. Hình thể ngồi
Đại tràng xếp thành chữ U ngược qy quanh ruột non, dài khoảng
1,5m. Đại tràng được bắt đầu từ manh tràng, đến đại tràng lên, đại tràng
ngang, đại tràng xuống và đại tràng sigma 15.


4

Trực tràng dài khoảng 12 cm, từ chỗ liên tiếp với đại tràng sigma ở ngang
đốt sống cùng III, trực tràng đi xuống theo chiều cong của xương cùng và xương

cụt. Trực tràng liên tiếp với ống hậu môn khi nó đi qua hồnh chậu hơng 15.
1.2.1.2. Mạch máu ni dưỡng đại trực tràng
Động mạch cấp máu cho đại tràng:
Đại tràng được cấp máu bởi 2 nguồn động mạch là động mạch mạc
treo tràng trên (ĐMMTTT) và động mạch mạc treo tràng dưới (ĐMMTTD).
Động mạch cấp máu cho trực tràng:
Trực tràng được ni dưỡng bằng 3 bó mạch trực tràng trên, giữa, dưới.
Tĩnh mạch của đại trực tràng:
Các tĩnh mạch của đại tràng bắt nguồn từ lưới mao mạch dưới niêm
mạc đại tràng, đi kèm động mạch tương ứng rồi đổ vào TMMTTT và
TMMTTD
Hệ thống tĩnh mạch dưới niêm mạc hậu môn trực tràng rất phong phú
thành những đám nối tiếp nhau. Tĩnh mạch trực tràng trên khơng có van đổ về
tĩnh mạch cửa, tĩnh mạch trực tràng giữa và dưới có van đổ về tĩnh mạch chủ 15.
1.2.1.3. Dẫn lưu bạch huyết của đại trực tràng
Hệ thống dẫn lưu bạch huyết của đại tràng chia thành 4 chặng hạch:
chặng hạch trong thành đại tràng, chặng hạch cạnh đại tràng, chặng hạch
trung gian, chặng hạch chính. Q trình di chuyển của tế bào ung thư nhìn
chung theo thứ tự các chặng hạch nhưng đơi khi có trường hợp nhảy cóc.
Đối với trực tràng, phần lớn bạch mạch ở đoạn giữa trực tràng đổ về
nhóm hạch dọc theo động mạch trực tràng giữa về hạch chậu. Đoạn trực tràng
thấp và ống hậu mơn bạch mạch đổ theo nhóm hạch động mạch cùng, vùng
đáy chậu đổ vào hạch bẹn nông 15.


5

1.2.2. Mơ học
Được cấu tạo bởi 4 lớp từ ngồi vào trong gồm: thanh mạc, lớp cơ, lớp
dưới niêm, lớp niêm mạc.

1.3. Đặc điểm bệnh học
1.3.1. Tổn thương đại thể
- Thể sùi: khối u lồi vào lòng đại trực tràng, bề mặt u không đều. Màu
sắc loang lổ, trắng lẫn đỏ tím. Đây là thể hay gặp nhất và hay gặp ở đại tràng
phải, ít gây hẹp, ít di căn hạch hơn các thể khác 15.
- Thể loét: khối u là một ổ lt hình trịn hoặc bầu dục, lõm sâu vào
thành đại tràng, màu đỏ sẫm hoặc có giả mạc hoại tử, thành ổ loét dốc, nhẵn.
bờ ổ loét gồ lên, có thể sần sùi, đáy thường mủn. Hay gặp ở đại tràng trái hơn,
chủ yếu phát triển sâu vào các lớp thành ruột và theo chu vi ruột 15.
- Thể thâm nhiễm hay thể nhiễm cứng: tổn thương lan tỏa, không rõ
ranh giới, lớp niêm mạc bạc màu, mất bóng, có những nốt sần nhỏ 15.
- Thể chít hẹp kiểu vòng nhẫn: thường ở đại tràng trái mặt u thường
giống thể loét, phát triển toàn bộ chu vi làm nghẹt khẩu kính đại tràng, gây tắc
ruột 15.
- U dưới niêm: u đội niêm mạc đại trực tràng phồng lên, niêm mạc phía
trên bình thường. Vi thể thường là sarcom cơ trơn hoặc u lympho ác tính, hay
gặp ở manh tràng hoặc trực tràng 15.
1.3.2. Tổn thương vi thể
Phân loại typ mô bệnh học UTĐTT theo WHO năm 2010 16:
UTBM chiếm tới 97%-99% trong UTĐTT, gồm các typ mô bệnh học sau:
- Ung thư biểu mô tuyến (adenocarcinoma)
- Ung thư biểu mô thể tủy (Medullary carcinoma)
- Ung thư biểu mô tuyến chế nhày (Mucinous adenocarcinoma)


6

- Ung thư biểu mô tế bào nhỏ
- Ung thư biểu mô tế bào nhẫn (Signet ring cell carcinoma)
- Ung thư biểu mô tuyến vảy (Adenosquamous carcinoma)

- Ung thư biểu mô tế bào vảy (Squamous cell carcinoma)
- Ung thư biểu mơ khơng biệt hoa (Undifferentiated carcinoma)
Ngồi UTBM thì cịn một số typ mô học khác: u thần kinh nội tiết, u
trung mơ, u lympho.
Trong UTBM thì UTBM tuyến là thể hay gặp nhất chiếm khoảng 95%
tổng số UTĐTT. Tùy theo mức độ biệt hóa của các tế bào và tuyến trong mơ ung
thư, chia thành các mức độ biệt hóa: biệt hóa cao, biệt hóa vừa, biệt hóa kém.
1.4. Sinh bệnh học
1.4.1. Yếu tố thuận lợi
Điều kiện kinh tế-xã hội thấp làm tăng tỷ lệ mắc ung thư đại tràng trái
và trực tràng nhưng ít ảnh hưởng đến tỷ lệ mắc ung thư đại tràng phải 17.
UTĐTT liên quan chặt chẽ với chế độ ăn nhiều thịt, mỡ động vật, ít
chất xơ, thiếu canxi. Những thực phẩm có chứa các chất gây ung thư do
chuyển hóa (Benzopyren, Nitrosamin, Aflatoxin) như lạc mốc, dưa khú, thức
ăn lên men. Uống rượu, nghiện thuốc lá, béo phì và ít vận động là những
ngun nhân thuận lợi gây ung thư 18,19.
Chiếu xạ vùng bụng: Tổ chức ung thư trẻ em khuyến cáo, nên nội soi
đại trực tràng mỗi 5 năm cho những đối tượng sống sót sau điều trị ung thư
thời niên thiếu đã nhận chiếu xạ từ 30 Gy trở lên vào vùng bụng, sàng lọc bắt
đầu từ sau khi xạ trị được 10 năm hoặc bắt đầu từ khi 35 tuổi 20.
1.4.2. Các thương tổn tiền ung thư.
Viêm loét đại tràng
Có mối liên quan rõ ràng giữa viêm loét đại tràng và UTĐTT, với phạm
vi, thời gian và mức độ hoạt động là những yếu tố ảnh hưởng chính 21.


7

Bệnh Crohn
Polyp đại tràng.

1.4.3. Yếu tố di truyền
Các hội chứng di truyền trong ung thư đại trực tràng.
* Hội chứng Lynch (hội chứng UTĐTT di truyền khơng có polypHNPCC): UTĐTT phát triển từ hội chứng Lynch biểu hiện sớm trước 50
tuổi, ưu thế ở đại tràng phải, có thể phối hợp những ung thư khác như ung
thư dạ dày, ruột non, thận, buồng trứng, ung thư nội mạc tử cung.
* Bệnh đa polyp đại trực tràng mang tính gia đình (FAP): trên nội soi
đại trực tràng thấy ít nhất 100 polyp, thường là polyp nhỏ đường kính khoảng
1cm, có cuống, gặp ở lứa tuổi trước 30, tỷ lệ ung thư hố cao 22.
* Hội chứng Peutz Jeghers: có rất nhiều polyp trong tồn bộ ống tiêu
hố, đặc biệt là ruột non kèm theo các vết sắc tố ở da, niêm mạc miệng 22.
Gen sinh ung thư.
Quá trình sinh bệnh ung thư liên quan chặt chẽ đến tổn thương 2 nhóm
gen: gen sinh ung thư (oncogenes) và gen kháng ung thư (suppressor).
Gen sinh ung thư (oncogenes):
Gen ras (gồm K-ras, N-ras, H-ras) là một loại gen mã hoá cho một loại
protein G, có chức năng điều hịa đường truyền tín hiệu phân bào. Nhưng khi
nó bị đột biến, nó mất khả năng kiểm soát sự phân bào, dẫn đến ung thư 23
Gen ức chế sinh ung thư (suppressor):
Gen APC (Adenomatous poliposis coli).
Đây là gen đóng vai trị quan trọng trong sự phát triển sớm của ung thư
đại trực tràng. 80% UTĐTT có đột biến gen APC 23.
Gen P53.
Khi gen P53 hoạt động bình thường nó giữ sự phát triển tế bào trong
giới hạn, tỷ lệ đột biến gen P53 chiếm 70-75% 24.


8

Gen DCC (Deleted in colorectal cancer): gặp phổ biến ở 73% ung thư
đại trực tràng, 47% các u tuyến lớn ung thư hóa 25.

Gen sửa chữa ghép cặp ADN (Mismatch repair genes -MMR).
Các tế bào có các gen sửa chữa ghép cặp bị đột biến, nó sẽ tạo ra một
bộ gen mới được gọi là microsatellite instability (MSI), phần lớn các bệnh
nhân ung thư đại trực tràng di truyền không phải đa polyp có MSI cao, ngược
lại ung thư đại trực tràng khơng di truyền có MSI thấp 18,26.
1.4.4. Cơ chế sinh ung thư đại trực tràng
Ngày nay với những tiến bộ vượt bậc của công nghệ phân tử đã giải đáp
khá rõ ràng cơ chế sinh ung thư. Vogelstein đã mô tả chuỗi đột biến gen trong
UTĐTT 27:
Đột biến
Tế bào
biểu mô

Loạn sản U tuyến sớm U tuyến TGU tuyến muộn

APC

K-ras

DDC

p53

Ung thư

Di căn

Thay đổi khác

Cơ chế sinh ung thư đại trực tràng theo Vogelstein 27.

1.5. Các phương pháp chẩn đoán ung thư đại trực tràng
1.5.1. Chẩn đoán lâm sàng
Mặc dù tỷ lệ đi khám sàng lọc ngày càng tăng, nhưng 90% bệnh nhân
được chẩn đoán UTĐTT sau khi khởi phát triệu chứng 27.
1.5.1.1. Triệu chứng toàn thân
+ Thiếu máu 28
+ Gầy sút cân: giảm 10% trọng lượng cơ thể trong vòng 6 tháng 28


9

1.5.1.2. Triệu chứng cơ năng
+ Hội chứng lỵ
+ Hội chứng đại tiện lỏng, nhày mũi, bán tắc ruột kiểu Koenig gặp ở
ung thư đại tràng phải 28
+ Hội chứng táo bón và tắc ruột dần dần đi đến tắc ruột hồn 28
+ Đại tiện phân có máu
+ Đau bụng
1.5.1.3. Triệu chứng thực thể
- Khối u trên thành bụng: do u to, có khi xâm lấn thành bụng.
- Hội chứng tắc ruột.
- Viêm phúc mạc: biến chứng do thủng ruột khi khối u vỡ.
- Thăm trực tràng: cho phép xác định kích thước u so với lịng trực
tràng, khoảng cách u tới rìa hậu mơn, mức độ di động.
- Các triệu chứng khác do di căn
1.5.2. Chẩn đoán cận lâm sàng
1.5.2.1. Nội soi
Nội soi ống mềm (Fiber colonoscopy).
Soi đại tràng ống mềm có thể quan sát tổn thương trên bề mặt niêm
mạc, đồng thời có thể sinh thiết chẩn đốn, hoặc điều trị cắt polyp trong khi soi .

Hình ảnh nội soi ống mềm điển hình là một khối u sùi loét gồ cao, màu đỏ thẫm,
giữa có loét và dễ chảy máu khi chạm vào.
Siêu âm nội soi (Endoscopic ultrasound). rất có giá trị trong ung thư
trực tràng, giúp đánh giá xâm lấn tổ chức xung quanh, tình trạng di căn hạch.
1.5.2.2. Chẩn đốn hình ảnh
Siêu âm: là phương pháp cơ bản để phát hiện và theo dõi các tổn
thương di căn gan. Trên siêu âm sẽ thấy nhiều khối trịn và/hoặc giảm âm, bờ
khơng đều 29. Dấu hiệu mắt bị (Bull’s eye) là những nốt trịn, đường kính 1-4
cm, với trung tâm tăng âm bao quanh bởi quầng giảm âm. Siêu âm tăng


10

cường độ tương phản có lợi thế giúp phát hiện tổn thương di căn gan nhỏ so
với CLVT và CHT 30.
Chụp X quang bụng không chuẩn bị: được chỉ định trong cấp cứu để
chẩn đoán tắc ruột hoặc thủng u
Chụp khung đại tràng đối quang kép: chỉ định trong một số trường
hợp ung thư thể thâm nhiễm gây chít hẹp, chẩn đoán bằng nội soi thất bại.
Chụp cắt lớp vi tính và cộng hưởng từ: cho phép xác định khối u,
mức xâm lấn của u, tình trạng di căn hạch vùng, di căn xa. Hình ảnh di căn
gan trên cắt lớp vi tính: ở thì tĩnh mạch cửa muộn, nhu mơ gan bình thường
thể hiện hình ảnh tăng tỷ trọng, ngược lại tổn thương di căn gan từ đại trực
tràng là hình giảm tỷ trọng, thỉnh thoảng có viền tăng tỷ trọng 31. Hình ảnh di
căn gan trên cộng hưởng từ: Tổn thương thể hiện là hình ảnh giảm tín hiệu
trên xung T1 và tăng tín hiệu trên xung T2 xóa mỡ 32.
PET Scans.
PET Scans được ứng dụng trong một số trường hợp như các tổn thương
tại chỗ ẩn, bệnh nhân chỉ có chỉ số CEA tăng cao mà các phương pháp chẩn
đốn hình ảnh khác khơng đạt kết quả, các tổn thương trong di căn phúc mạc,

theo dõi sau điều trị 33
1.5.2.3. Các xét nghiệm
Xét nghiệm CEA (carcinoembryonic antigen)
CEA rất có giá trị trong việc phát hiện sớm, theo dõi tái phát, đánh giá
kết quả điều trị, tiên lượng bệnh 34.
1.5.3. Chẩn đốn giai đoạn sau mổ theo mơ bệnh học UTĐTT
Phân loại TNM trong ung thư đại trực tràng theo AJCC 2018
* T: U nguyên phát.
Tis: Ung thư tại chỗ, chưa phá vỡ màng đáy, khu trú ở niêm mạc.
T1: U xâm lấn lớp dưới niêm.
T2: U xâm lấn lớp cơ
T3: Khối u xâm lấn qua lớp cơ tới sát thanh mạc.


11

T4a: U thâm nhiễm bề mặt thanh mạc
T4b U xâm lấn vào tổ chức xung quanh đại trực tràng.
* N: Hạch vùng.
N0: Chưa di căn hạch vùng
N1: Di căn 1-3 hạch vùng
N1a: Di căn 1 hạch vùng
N1b: Di căn 2-3 hạch vùng
N1c: Di căn nhân vệ tinh dưới thanh mạc, mạc treo ruột, tổ chức xung
quanh đại tràng.
N2: Di căn 4 hạch vùng trở lên
N2a: Di căn 4-6 hạch vùng
N2b: Di căn 7 hạch vùng trở lên
* M: Di căn xa.
M0: Chưa di căn

M1: Có di căn xa.
M1a: Có di căn một cơ quan, vị trí, hạch xa.
M1b: Có di căn nhiều hơn 1 cơ quan
M1c: di căn phúc mạc
1.6. Điều trị ung thư đại trực tràng có di căn gan .
1.6.1. Điều trị toàn thân
1.6.1.1. Lịch sử điều trị hoá chất trong ung thư đại trực tràng
Các nghiên cứu UTĐTT giai đoạn tiến triển, di căn cho thấy hóa trị
triệu chứng giúp cải thiện thời gian sống thêm so với chăm sóc triệu chứng
đơn thuần từ 6-7 tháng lên 16-17 tháng. Sự ra đời của các thuốc điều trị đích,
đã ghi nhận thời gian sống thêm lên đến 30-31 tháng 34,35.
1985: Kết hợp Leucovorin và 5 Fluorouracil giúp cải thiện kết quả điều
trị và giảm độc tính của 5 Fluorouracil.


12

2000: Hóa trị phối hợp Irinotecan và 5 Fluorouracil được chấp thuận
trong điều trị bước 1 ung thư đại trực tràng di căn do cải thiện thời gian sống
thêm so với phác đồ 5 Fluorouracil đơn trị.
2001: Capecitabine được chấp thuận thay thế 5 Fluorouracil truyền cho
các bệnh nhân điều trị 5 Fluorouracil đơn thuần.
2004: Oxaliplatin kết hợp 5 FU (phác đồ FOLFOX) được chấp thuận
trong điều trị bước 1 ung thư đại trực tràng di căn.
2004: Thuốc điều trị sinh học đầu tiên (bevacizumab) được chấp thuận
sử dụng phối hợp hóa trị trong ung thư đại trực tràng di căn.
2006: Bevacizumab được chấp thuận sử dụng điều trị bước 2 và sau
tiến triển ung thư đại trực tràng di căn.
2008: Kháng EGFR Cetuximab được chấp thuận điều trị bước 1
UTĐTT di căn có tình trạng kras khơng đột biến, các nghiên cứu sau này

khuyến cáo nên xét nghiệm thêm đột biến nras và braf trước khi quyết định
điều trị.
2012: Regorafenib được chấp thuận điều trị cho các bệnh nhân UTĐTT
di căn tiến triển sau khi đã sử dụng phác đồ hóa chất chứa 5 Fluorouracil,
Oxaliplatin, Irinotecan, liệu pháp kháng VEGF, liệu pháp kháng EGFR nếu
bệnh nhân có tuýp RAS hoang dã.
2016: TAS 102 chứng minh cải thiện kết quả sống thêm ở
các bệnh nhân ung thư đại trực tràng thất bại với các phác đồ
hóa trị trước đó
2020: Pembrolizumab được chấp thuận điều trị bước 1 ở
bệnh nhân ung thư đại trực tràng di căn có MSI cao hoặc thiếu
hụt gen MMR
1.6.1.2. Một số nghiên cứu về ung thư đại trực tràng


13

Salt (2000) nghiên cứu trên 683 bệnh nhân UTĐTT di căn, chia thành 3
nhóm, 231 bệnh nhân điều trị bằng phác đồ IFL (Irinotecan - 5FU bolus
-Leucovorin), 226 bệnh nhân điều trị bằng phác đồ 5 FU phối hợp Leucovorin
và 226 bệnh nhân điều trị bằng phác đồ Irinotecan đơn trị. Kết quả nghiên cứu
cho thấy so với phác đồ 5 FU phối hợp Leucovorin, phác đồ IFL có tỷ lệ đáp
ứng cao hơn (39% so với 21%, p < 0,001), thời gian sống thêm không tiến
triển bệnh dài hơn (7 tháng so với 4,3 tháng, p = 0,004), thời gian sống thêm
toàn bộ dài hơn (14,8 tháng so với 12,6 tháng). Kết quả điều trị của phác đồ
Irinotecan đơn trị và phác đồ 5 FU phối hợp Leucovorin là tương đương 36.
Goldberg (2004) nghiên cứu so sánh hiệu quả giữa phác
đồ IFL với FOLFOX4 và IROX (Irinotecan và Oxaliplatin). Theo
đó, FOLFOX4 vượt trội hơn IFL cả về tỉ lệ đáp ứng 45% vs 31%,
p = 0.002), thời gian sống thêm bệnh không tiến triển (8,7

tháng vs 6,9 tháng, p = 0,001) và thời gian sống thêm toàn
bộ (19,5 tháng vs 15 tháng, p = 0,0001). Hiệu quả của phác
đồ IROX ở mức trung bình (thời gian sống thêm tồn bộ 17,4
tháng, p = 0.04 so với 5FU/LV)

37

. Sau nghiên cứu này,

FOLFOX4 đã trở thành phác đồ tiêu chuẩn đề điều trị bước 1
bệnh nhân UTĐTT di căn.
Colucci (2004) nghiên cứu trên 360 bệnh nhân, so sánh
hiệu quả giữa hai phác đồ FOLFOX4 và FOLFIRI, cho thấy hai
phác đồ tương đương nhau cả về tỷ lệ đáp ứng, thời gian sống
thêm khơng tiến triển và thời gian sống thêm tồn bộ

38

. Sự lựa

chọn tùy thuộc vào từng trường hợp và nguy cơ độc tính của từng phác đồ.
Tác dụng khơng mong muốn của phác đồ FOLFIRI thường là rụng tóc, ỉa
chảy, hạ bạch cầu độ 3,4. Độc tính thường khơng tích lũy do vậy Irinotecan có
thể được điều trị kéo dài cho đến khi bệnh tiến triển. Do Irinotecan chuyển