GIÁO TRÌNH BỆNH ÁN SẢN KHOA VÀ CÁC KỸ NĂNG KHÁM

BỆNH ÁN SẢN KHOA VÀ CÁC KỸ NĂNG KHÁM
I.Kỹ năng giao tiếp
I.1Quan hệ
Ngay từ phút đàu gặp gỡ phải xây dựng cảnh quan hệ thân ái,bình
đẳng,nhiệt tình,sẳn sang giúp đở,cởi mở nhưng không quá suồng sả mà phải chân
thành,lịch thiệp chu đáo quan tâm đến bệnh nhân.
I.2 Hỏi
- Tạo cảm giác thoải mái hết sức tránh cảm giac bị phỏng vấn
- Sử dụng các từ đơn giản,tránh những từ chuyên môn phức tạp hoặc nhửng
câu tối nghĩa làm sản phụ khó hiểu
-Khi hỏi tỏ ra chân thành thiện cảm tránh để sản phụ lo lắng
I.3 Lắng nghe
Nghe thường bao giờ củng đi với quan sát,nghe chăm chú là rất quan trọng
nó không chỉ biểu lộ sự tôn trọng sản phụ mà còn nhận được nhửng thông tin và
thấu hiểu những lo lắng thắc mắc của sản phụ và củng chứng tỏ sự quan tâm của
ta.muốn lắng nghe có hiệu quả cần:
- Chăm chú tỏ ra quan tâm đến vấn đề mà sản phụ đang nói
- Tránh tỏ ra buồn chán,thờ ơ không chú ý những gì sản phụ đang nói
- Giúp sản phụ làm sang tỏ những ý nghỉ của mình hoặc gợi ý nhửng điều
mà sản phụ muốn biết
- Phải nhạy cảm với nhửng xúc cảm nhửng lo lắng tâm tư và nguyện vọng
của sản phụ
- Hãy tự đặt mình vào vị trí và hoàn cảnh của thai phụ,vì vậy không phải
chỉ lắng nghe những điều họ nói mà còn phải lắng nghe nhửng cảm xúc , nhửng từ
ngữ trong giọng nói và cứ chỉ của khách hang
I.4 Quan sát
Là hành động nhìn để tìm hiểu nhận biết một cái gì quan sát trong lúc sản
phụ nói ,cách diển đạt,các cử chỉ,cáh ăn mặc,tình trạng sức khoẻ,bệnh tật.quan sát
cần phải khách quan,chăm chú tế nhị, đừng để sản phụ cảm thấy đang bị dò la theo
dõi.quan sát diển ra trong suốt quá trình tiếp xúc thăm khám và làm bệnh án,nhờ
quan sát giúp ta hiểu them nhửng thắc mắc lo lắng của sản phụ.

I.5 Giải thích
Rất quan trọng vì nó cho phép ta cung cấp nhửng thông tin mà trong quá
trình lắng nghe quan sát nhửng thắc mắc ,lo lắng của sản phụ,qua đó cung cấp
nhửng thông tin,xoá bỏ nhửng quan niệm sai lầm giúp cho sản phụ hiểu thêm vấn
đề mới nếu sản phụ chưa biết.
II.KHAI THÁC TIỀN SỬ THAI KỲ HIỆN TẠI
II.1 Hỏi về bản thân
-Họ và tên
-Tuổi
-Nghề , điều kiện lao động(có tiếp xúc với các yếu tố độc hại)
-Dân tộc
-Trình độ văn hoá
-Tôn giáo
-Điều kiện sinh hoạt,kinh tế(chú ý ăn kiêng, ăn chay,thiếu ăn)
II.2 Hỏi về sức khỏe
(a) Hiện mắc bệnh gì?
Nếu có mắc từ bao giờ,diển biến thế nào, đã điều trị gì?
(b) Tiền sử mắc bệnh gì?
Tiền sử mắc bệnh gì phải nằm bệnh viện,phẩu thuật truyền máu,các tai nạn
,dị ứng,có nghiện rượu,thuốc ,ma tuý,các bệnh đặc hiệu như đái tháo đường,bệnh
tim mạch,bệnh tâm thần,,nội tiết,rối loạn đong máu,bệnh thận…..
(c) Hỏi về gia đình
Sức khoẻ ,tuổi cah mẹ,anh chị em có bệnh tật gì không.có ai bị bệnh ung
thư tim mạch,tăng huyết áp , đái tháo đưòng, thận ,tâm thần,lao, đẻ con dị dạng,dị
ứng,bệnh máu
Gia đình bên chồng: có ai bị dị tật hoặc sinh con bị dị tật không?
(d) Hỏi về kinh nguyệt
Có kinh lần đầu năm bao nhiêu tuổi,chu kì,số ngày,số lượng,màu sắc.Kinh
cuối từ ngày………..đến……..ngày…….(không hỏi mất kinh tháng nào)
(e) Hỏi về tiền sử hôn nhân và hoạt động tình dục

-Lấy chồng năm bao nhiêu tuổi
-Hôn nhân lần thứ mấy?
-Họ tên,tuổi,nghề nghiệp,sức khỏe,bệnh tật của chồng.Về tình dục cần khai
thác bắt đầu có quan hệ tình dục từ tuổi nào,có bao nhiêu bạn tình ,các vấn đề tinh
dục
(f) Hỏi về tiền sử sản khoa
-Đả có thai bao nhiêu lần
-Số đầu là số sinh đủ tháng
-Số thứ hai là số sinh non
-Số thứ ba là số lần đả sẩy thai và phá thai
-Số thứ tư là số con hiện sống
Ví dụ : 2012 có nghĩa là: đả sinh đủ tháng 2 lần,Không sinh non,1 lần
sảy,hiện có 2 con sống.
Với từng lần có thai
-Thời điểm kết thúc
-Thai bao nhiêu tuần kết thúc
-Nơi sinh,bệnh viện,trạm xá,tại nhà, đẻ rớt…
-Thời gian chuyển dạ
-Cách đẻ:thường,khó(kềm,giác hút,mổ lấy thai…)
-Các bất thường
Khi mang thai:ra máu,tiền sản giật
Khi đẻ:ngôi bất thường
Sau đẻ:băng huyết,nhiểm khuẩn
-Cân nặng con sau sinh
-Giới tính con
-Tình trạng con khi sinh ra:khóc ngay,ngạt,chết…
-Nếu thai kết thúc sớm thì củng phải mô tả chi tiết về lý do,cách kết
thúc,các vấn đề xảy ra khi kết thúc thai nghén
(g) Hỏi về tiền sử sản khoa
Có điều trị vô sinh, điều trị nội tiết,có các bệnh nhiểm khuẩn đường sinh

sản,bệnh lây truyền qua đường tình dục,các khối u phụ khoa
(h) Hỏi về các biện pháp tránh thai đã dung
-Các biện pháp tránh thai đả dung
Loại biện pháp tránh thai
thời gian sử dụng từng biện pháp
Tác dụng phụ của từng biện pháp
Lý do ngừng sử dụng
-Biện pháp tránh thai dung trước khi có thai lần này