Phân tích ca lâm sàng suy tim theo SOAP

HỌC VIỆN Y DƯỢC HỌC CỔ TRUYỀN VIỆT NAM
BỘ Y TẾ

CA LÂM SÀNG
SUY TIM
Ket-noi.com
HÀ NỘI - 2019


2

Nhóm
thực
hiện

1. Nguyễn Gia Linh

Tổ 2-D5K2

MSV: 15540100136

2. Vũ Ngọc Huyền

Tổ 2-D5K2

MSV: 15540100133

3. Đào Ngọc Thắng

Tổ 2- D5K2

MSV: 15540100147


3

NỘI DUNG
I. TĨM TẮT BỆNH ÁN
II. PHÂN TÍCH CA LÂM
SÀNG THEO SOAP
Ket-noi.com


TĨM TẮT
BỆNH ÁN

Thơng tin chung
○ Họ tên bệnh nhân:
Nguyễn Văn B
○ Giới tính: Nam
○ T̉i: 41
○ Cân nặng: 75kg
○ Chiều cao: 168cm
○ Vòng bụng: 90cm
○ HA: 145/90 mmHg 
○ Nhịp tim 90 lần/
phút, không đều.

Lý do vào viện
Vào viện cấp cứu
do lên cơn khó

thở cấp. Trong 2
đêm gần đây,
bệnh nhân đều bị
tỉnh giấc vì khó
thở.

4


Bệnh sử

Diễn biến bệnh
o
BN khó thở và mệt mỏi tăng dần trong 2 tháng
gần đây, trong 2 đêm gần đây, bệnh nhân đều
bị tỉnh giấc vì khó thở. BN vận động bị hạn chế
chỉ đi lại ở cự li gần hoạt động thể lực nhẹ lại
thấy mệt, khó thở.
o
Chẩn đốn hiện tại: suy tim cấp.
Bản thân:
○ Ông B bị tăng huyết áp độ 2 đã 6 năm.
○ Ông B là nhân viên văn phịng.
○ Ơng hút thuốc lá thường xun khoảng 30 điếu
thuốc mỗi ngày.
○ Ông thường xuyên uống rượu, bia do tiếp nhiều
đối tác.
Tiền sử dị ứng: Dị ứng với thuốc ƯCMC.
Tiền sử dùng thuốc:
o COVERSYL PLUS 5MG x 1 viên/ngày vào buổi

sáng trước bữa ăn.

5


6

Khám lâm
sàng

○ Nhìn chung bệnh nhân yếu, da xanh
nhợt nhạt.
○ HA lúc vào viện của bệnh nhân là
145/90 mmHg.
○ Nhịp tim: 90 lần/ phút, nhịp không đều.
○ Cân nặng: 75 kg, cao 168 cm.
○ Nhiệt độ: 36,8 độ C.
○ Phù hai chi dưới, phù trắng mềm, ấn
lõm.
○ Ran nổ 2 bên phởi.
○ Có phản hồi gan - tĩnh mạch cở nổi.
○ T3, ngựa phi.


○   quả xét nghiệm sinh hóa máu:
Kết

Cận lâm
sàng

Na+

132 mmol/L (135-145)

K+

4,3 mmol/L (3,5-5,0)

Ure

7 mmol/L (2,5-7,5)

Creatinin

7

109 mol/L (35-125)

Cholesterol toàn phần

3,9 mmol/L (<4)

Glucose

4,4 mmol/L (4-10)

Bilirubin

12 mol/L (0-17)

ALT

30 units/L (0-50)

Phosphatase kiềm
65 units/L (30-135)
○ X-quang ngực: bóng tim to.
○ Siêu âm tim: siêu âm 2D và Doppler:
LVEF=37%
○ Điện tâm đồ: bình thường
○ Các XN đánh giá chức năng tuyến giáp cũng


8

Khả năng
tiềm ẩn
dẫn đến
suy tim

-

Tăng huyết áp mạn tính gây phì đại thất
trái và thiếu máu cục bộ mức độ vi mạch.

-

Rượu là nguyên nhân thường nhân dẫn đến
thiếu vitamin B1.

-

Hút thuốc gây tổn thương tới mạch máu,
làm giảm lượng oxy trong máu và khiến tim
đập nhanh hơn.

-

Nhịp tim không đều.


9

Phân tích ca lâm
sàng


10

(S)
THÔNG TIN
CHỦ QUAN

Triệu chứng bệnh nhân cảm thấy
○ Bệnh nhân khó thở và tỉnh giấc về đêm,
chỉ đi lại được trong cự li ngắn, hoạt
động thể lực nhẹ đã cảm thấy người
mệt mỏi, khó thở.
○ Nhìn chung bệnh nhân yếu, da xanh
nhợt nhạt.

○ Ông hút thuốc lá thường xuyên (30 điếu
thuốc/ ngày).
○ Ông thường xuyên uống rượu bia.


(S)
THÔNG TIN
CHỦ QUAN

Bản thân:
○ Ông B bị tăng huyết áp đã 6 năm
○ Ơng B là nhân viên văn phịng.
○ Ông hút thuốc lá thường xuyên khoảng
30 điếu thuốc mỗi ngày.
○ Ông thường xuyên uống rượu, bia.
Tiền sử dị ứng: Dị ứng với các thuốc
ƯCMC.
Tiền sử dùng thuốc:
o COVERSYL PLUS 5MG x 1 viên/ngày vào
b̉i sáng trước bữa ăn.
Gia đình: Khơng có ai mắc các bệnh tim
mạch.

11


12

(O)
BẰNG

CHỨNG
KHÁCH
QUAN

Lâm sàng

○ Nhìn chung bệnh nhân yếu, da xanh nhợt nhạt.
○ HA lúc vào viện của bệnh nhân là 145/90
mmHg.
○ Nhịp tim: 90 lần/ phút, nhịp không đều.
○ Cân nặng: 75 kg, cao 168 cm.
○ Nhiệt độ: 36,8 độ C.
○ Phù hai chi dưới, phù trắng mềm, ấn lõm.
○ Ran nở 2 bên phởi.
○ T3, tiếng ngựa phi.
○ Có phản hồi gan - tĩnh mạch cổ nổi.


(S)
THÔNG TIN
CHỦ QUAN

○ Ông B được làm các xét nghiệm sinh
hóa và huyết học thường quy, kết quả
cho thấy khơng có xét nghiệm nào có
giá trị bất thường, bao gồm cả các xét
nghiệm đường máu và lipid máu.
○ X-quang ngực: bóng tim to.
○ Điện tâm đồ: bình thường
○ Siêu âm tim: siêu âm 2D và Doppler:

phân số tống máu: LVEF= 37% (< 40%)
○ Các xét nghiệm đánh giá chức năng
tuyến giáp cũng được tiến hành và
đều cho kết quả bình thường

13


○ TIÊU CHUẨN FRAMINGHAM GIÚP CHẨN ĐỐN
SUY TIM

(A)
ĐÁNH GIÁ
TÌNH
TRẠNG

TIÊU CHUẨN CHÍNH
- Khó thở kịch phát về đêm
- Giãn tĩnh mạch cổ 
- Ran ẩm
- Tim lớn (khi siêu âm ngực)
- Phù phổi cấp
- T3, ngựa phi 
- Tăng áp lực tĩnh mạch (> 16 cm H2O ở nhĩ- phải) 
- Có phản hồi gan - tĩnh mạch cổ
-Giảm cân> 4,5 kg trong 5 ngày điều trị suy tim

14

TIÊU CHUẨN PHỤ 

-Phù chi
-Ho về đêm 
-Khó thở khi gắng sức
-Gan to
-Tràn dịch màng phổi
-Dung tích sống (VC) giảm khoảng
-1/3 bình thường
-Nhịp tim nhanh > 120 lần/phút 

→ Chẩn đốn xác định : 1 tiêu chuẩn chính kèm 2 tiêu chuẩn phụ hay 2 tiêu
chuẩn chính. 


15

Chẩn
đốn

Triệu chứng
cận lâm
sàng

Triệu chứng lâm
sàng

- Cơn khó thở cấp tính
- Hạn chế vận động thể lực
- Phù 2 chi dưới, trắng mềm, ấn
lõm
- Tăng cân

- Ran nổ ở cả 2 bên thùy phổi
- Áp lực tĩnh mạch cảnh tăng
- Da xanh nhợt nhạt

- Hình ảnh tim to trên X
quang.
- Siêu âm 2D và Doppler
phân số tống máu LVEF=
37% giảm < 40%

Dấu hiệu chứng tỏ bệnh nhân bị suy tim


○ Phân loại suy tim theo NYHA (Hội tim
mạch học New York)

Chẩn
đốn

Suy tim
độ I
Có
Cóbệnh
bệnhtim.
tim.
Khơng
Khơngcó
cótriệu
triệuchứng
chứngcơ

cơ
năng.
năng.
Sinh
Sinhhoạt
hoạtvà
vàhoạt
hoạtđộng
độngthể
thể
lực
lựcgần
gầnnhư
nhưbình
bìnhthường.
thường.
Suy tim
độ III
Triệu
Triệuchứng
chứngcơ
cơnăng
năngxuất
xuất
hiện
hiệnkhi
khigắng
gắngsức
sứcít.
ít.

Hạn
Hạnchế
chếnhiều
nhiềuhoạt
hoạtđộng
động
thể
thểlực.
lực.

Suy tim
độ II
Triệu
Triệuchứng
chứngcơ
cơnăng
năngchỉ
chỉ
xuất
xuấthiện
hiệnkhi
khigắng
gắngsức
sứcnhiều.
nhiều.
Có
Cógiảm
giảmnhẹ
nhẹhoạt
hoạtđộng

độngthể
thể
Lực.
Lực.

Suy tim
độ IV
Triệu
Triệuchứng
chứngcơ
cơnăng
năngtồn
tồn
tại
tạithường
thườngxun,
xun,ngay
ngaycả
cả
lúc
lúcnghỉ
nghỉngơi.
ngơi.

16


Phân độ suy tim theo giai đoạn của AHA/ACC ( Hội tim mạch
Mỹ/ Trường mơn Tim mạch Mỹ)
17

Chẩn
đốn

• Suy tim giai đoạn cuối
• Suy tim kháng trị
• Cần can thiệp đặc biệt

• Có bệnh tim thực thể
• Khơng có triệu chứng
của suy tim

Suy Tim
Giai đoạn A

• Nguy cơ cao của suy tim
• Khơng có bệnh tim thực
thể
• Khơng có triệu chứng cơ
năng của suy tim

Suy Tim
Giai đoạn B

Suy Tim
Giai đoạn C

• Có bệnh tim thực thể
• Có triệu chứng cơ năng

BN có bệnh tim thực tổn kèm theo khó thở, mệt, giảm khả
năng gắng sức.
SUY TIM GĐ C.

Suy Tim
Giai đoạn C


18

Đơn thuốc của
bác sĩ

ĐƠN THUỐC CỦA BÁC SĨ
- Furosemid 40mg ngày uống 5
viên, Sáng 3v, Chiều 2v.
- Aldactone (Spironolacton) 25mg,
1 viên/ lần x 2 lần/ ngày (Sáng,
chiều).
- Diovan (Valsartan) 80mg ½ viên
uống 1 lần (Sáng).
- Digoxin
Richter
(Digoxin)
0.25mg uống ¼ viên chia làm
1lần (Sáng).
- Dùng trong 1 tháng.


19

(P)
Kế họạch
điều trị

Phân tích đơn
thuốc

Mục tiêu điều trị
bằng thuốc

Thay đổi lối
sống (chế độ
không dùng
thuốc)


20

(P)
Kế họạch
điều trị

Phân độ suy tim
theo giai đoạn và
các biện pháp điều
trị (Theo Hunt SA –
2001)
HD BYT 2015

Điều trị theo SUY TIM GĐ C.


Mục tiêu
điều trị
bằng
thuốc

21

◦

Đảm bảo lựa chọn thuốc lợi tiểu đúng với liều
dùng và số lần dùng phù hợp.

◦

Giảm tình trạng sung huyết, cải thiện các triệu
chứng của bệnh nhân do ứ đọng dịch như: khó
thở, phù mắt cá, giảm áp lực tĩnh mạch cảnh.

◦

Kiểm soát cân nặng như một yếu tố để đánh giá
lượng dịch mất ra ngồi.

◦

Duy trì huyết áp và nhịp tim trong giới hạn bình
thường cho phép.

◦

Kiểm soát nồng độ ure và các chất điện giải để
đảm bảo nằm trong giới hạn bình thường.


22

PHÂN TÍCH
ĐƠN THUỐC
CỦA BÁC SĨ

○   - Thuốc lợi tiểu nên được sử dụng đầu tiên khi cần
kiểm soát ngay lập tức biểu hiện phù liên quan đến
suy tim cấp. Vì vậy lợi tiểu quai (Furosemid) là một lựa
chọn phù hợp. Các XN sinh hóa của BN đều bình
thường. Bắt đầu sử dụng Furosemid với liều 40mg*2
lần/ngày (8h sáng và 2h chiều) để duy trì lượng ure,
creatinine trong máu và cân nặng.
- Spironolacton thuộc nhóm thuốc lợi tiểu tiết kiệm
Kali, liều khởi đầu thường là 12,5 – 25 mg/ 1lần, liều
tối đa 50 mg/ngày
- Valsartan thuộc nhóm ức chế thụ thể Angiotensin
liều khởi đầu uống 20 - 40mg, 2 lần/ ngày, liều duy trì
uống 80 – 160 mg, 2lần/ ngày.
- Digoxin là thuốc chống loạn nhịp glycosid trợ tim,
liều bình thường dùng hàng ngày là 125 – 500

PHÂN TÍCH
ĐƠN THUỐC
CỦA BÁC SĨ

23
Như vậy, nhìn vào đơn thuốc của bác sĩ ta thấy các
thuốc kê trong đơn đã đúng theo phác đồ điều trị đúng
liều dùng, đúng cách sử dụng của BYT về điều trị suy tim
2015.


○ Tương
PHÂN TÍCH
ĐƠN THUỐC
CỦA BÁC SĨ

tác

thuốc: (Drugs.com)

- Spironolactone và Valsartan gây tương tác
nguy hiểm. Phối hợp 2 thuốc này có thể làm
tăng nồng độ Kali trong máu, mức Kali cao có
thể phát triển thành tình trạng tăng Kali máu,
trường hợp nặng có thể dẫn đến suy thận liệt
cơ, nhịp tim khơng đều và ngừng tim.
○ - Furosemid với Digoxin tương tác vừa phải bạn
có thể tiến hành xét nghiệm đặc biệt để uống cả
2 loại thuốc này 1 cách an toàn. 2 thuốc này
thường được sử dụng cùng nhau nhưng cần

đánh giá thường xuyên hơn mức độ Kali, Magie
trong máu, bạn nên thơng báo cho bác sĩ nếu có
các triệu chứng như yếu mệt cơ, đau cơ, chuột
rút, buồn nôn chán ăn, vấn đề về thị giác hoặc
nhịp tim bất thường.

24


○ Đề xuất của nhóm: 
PHÂN TÍCH
ĐƠN THUỐC
CỦA BÁC SĨ

- Bỏ Spironolactone ra khỏi đơn thuốc và điều
chỉnh liều Furosemid cho phù hợp.
○ BN đang trong tình trạng suy tim cấp, được
chẩn đoán suy tim mức độ 3, Giai đoạn C bác sĩ
nên cân nhắc chuyển Furosemid dùng đường
tiêm sẽ đem lại hiểu quả cao hơn. Cụ thể:
Furosemid 40 mg, tiêm tĩnh mạch.
○ - Bác sĩ nên làm các xét nghiệm sinh hóa, đo
điện giải đồ theo dõi nồng độ chất điện giải,
chức năng gan thận thường xuyên theo dõi sát
sao diễn biến bệnh.

25