Đánh giá hiệu quả điều trị hội chứng ngừng thở khi ngủ do tắc nghẽn trên trẻ có quá phát amydal

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƢỜNG
ĐẠI HỌC Y
HÀ NI

PH TH
QUNH A

Đ
á
N
H
G
I
á
H
I
ệ


U QUả ĐIềU TRị HộI CHứNG
NGừNG THở KHI NGủ DO
TắC NGHẽN TRÊN TRẻ Có
QUá PHáT AMYDAL

LUN N TIN S Y HỌC

HÀ NỘI - 2020

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƢỜNG
ĐẠI HỌC Y
HÀ NI

PH TH
QUNH A

Đ
á
N
H
G
I
á
H
I
ệ
U


QUả ĐIềU TRị HộI CHứNG
NGừNG THở KHI NGủ DO
TắC NGHẽN TRÊN TRẻ Có
QUá PHáT AMYDAL

Chuyờn ngnh : Nhi khoa
Mó s
LUN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC
Người hướng dẫn: PGS.TS. Trần
Minh Điển
GS. TS.
Nguyễn Đình
Phúc

HÀ NỘI - 2020


LỜI CÁM ƠN
Trong suốt quá trình học tập, nghiên cứu và hồn thành luận án này, tơi
đã nhận được rất nhiều sự giúp đỡ quý báu của các thầy cô, các anh chị,
đồng nghiệp, bạn bè và gia đình.
Lời đầu tiên, tơi xin bày tỏ lịng kính trọng, biết ơn chân thành và sâu
sắc tới PGS.TS Trần Minh Điển và GS.TS Nguyễn Đình Phúc, là những người
thầy hướng dẫn đã tận tình bảo ban, quan tâm giúp đỡ, động viên khích lệ tơi
trong suốt q trình học tập, thực hiện đề tài nghiên cứu và hoàn thành luận
án. Các thầy là những người truyền cảm hứng cho tôi vượt qua tất cả những
khó khăn trong học tập, cơng việc.
Tơi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc đến PGS.TS Nguyễn Thị Diệu Thúy,
PGS.TS Nguyễn Thị Việt Hà, TS Nguyễn Thị Thanh Mai đã luôn dành thời
gian, công sức chỉ bảo cho tơi những kinh nghiệm q báu khi hồn thành
luận án này.
Tôi cũng xin trân trọng cảm ơn:
Đảng ủy, Ban Giám hiệu trường Đại học Y Hà Nội, Phòng Quản lí đào
tạo Sau đại học và các thầy cơ Bộ môn Nhi đã tạo điều kiện giúp đỡ tôi trong
suốt q trình học tập và nghiên cứu. Tơi vơ cùng biết ơn các thầy cô trong

hội đồng chấm luận án đã đóng góp những ý kến q báu giúp tơi hoàn thành
luận án này.
Đảng ủy, Ban Giám đốc Bệnh viện Nhi Trung ương, Khoa Tai-Mũi-Họng
bệnh viện Nhi Trung ương, Khoa Khám và điều trị 24 giờ - nơi tôi đang công
tác đã tạo mọi điều kiện giúp đỡ động viên tơi trong q trình học tập và
nghiên cứu.
Từ đáy lịng mình, tơi xin cám ơn và chia sẻ với các bệnh nhi và gia đình
các bệnh nhân đã đồng ý tham gia vào nghiên cứu. Họ là sự trăn trở, động
lực thơi thúc tơi học tập, nghiên cứu và hồn thành luận án này.


Cuối cùng, con xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc với công lao sinh thành,
nuôi dưỡng của Cha Mẹ, với ông bà nội ngoại, cha mẹ nuôi, anh chị em và
người thân trong gia đình đã ln ở bên con, thương yêu, chỉ bảo con vượt
qua những khó khăn trong công việc và cuộc sống. Xin cảm ơn Chồng yêu và
con trai là chỗ dựa tinh thần vững chắc để tôi yên tâm làm việc, học tập và
nghiên cứu khoa học. Cảm ơn em trai Quốc Tuân và Thanh Tùng đã động
viên, hỗ trợ chị về mọi mặt trong cuộc sống và công việc. Xin cảm ơn những
người bạn thân đã luôn cổ vũ động viên, giúp đỡ tôi hồn thành luận án này.

Hà Nội, ngày ......tháng.......năm 2020

Phí Thị Quỳnh Anh


LỜI CAM ĐOAN

Tơi là Phí Thị Quỳnh Anh, nghiên cứu sinh khóa 35 Trường Đại học Y
Hà Nội, chuyên ngành Nhi khoa, xin cam đoan:
1.

Đây là luận án do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn
của Thầy: PGS.TS. Trần Minh Điển
GS.TS. Nguyễn Đình Phúc

2.

Cơng trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã được
công bố tại Việt Nam.

3.

Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hồn tồn chính xác, trung
thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp thuận của cơ sở nơi
nghiên cứu.
Tơi xin hồn tồn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này.

Hà Nội, ngày … tháng ….năm …..
Ngƣời cam đoan

Phí Thị Quỳnh Anh


CÁC CHỮ VIẾT TẮT
KÍ TỰ
AAP
AASM
ADHA
AAOHNS
AHI

APAP
AI
AT
ATS
BiPAP
BMI
CPAP
CT
CysLTR
CRP
DISE
EDS
ECG
EEG
EMG
EOG
ESS
FDA
MRI
GINA
GR
GER
HPQ

TIẾNG ANH
American Academy of P
American Academy of S
Medicine
Attension decifit Hypera
Disorder

American Academy Of O
Head and Neck Surgery
Apnea-hypopnea index
Auto Positive Arway Pre
Apnea Index
Adenotonsilectomy
American Thoracic Soci
Bilevel positive airway p

Body mass index
Continuous positive airw
Chụp cắt lớp vi t nh
Cystenyl leukotrienes re
C- Reactive Protein
Drug Induced Sleep End
Excessive daytime sleep
Electrocardiogram
Electroencephalograme
Electromyogram
Electrooculogram
Epwoth Sleepness Scale
Food and Drug Adminis
Magnetic resonance Ima
Global Initiative For Ast
Glucocorticoid receptor
Gastroesophageal reflux


KÍ TỰ
HI

ICS
IL
LTRA
ICSD
OR
OSAS
OSAS
OAI
OAHI
PSQ
PSG
PAP
PA
RPG
RT
SD
SDB
SSS
Th
TNF
UARS
VKMDƢ
VA
VMDƢ
WHO

TIẾNG AN
Hyponea Index
Inhaled corticosteroid
Interleukin

Leukotriene receptor a
Intrenational of Classi
Disorder.
Odd ratio
Obstructive sleep apne
Obstructive sleep apne
Obstructive Apnea Ind
Obstructive Apnea Hy
Pediatric Sleep Questi
Polysommography
Positive airway pressu
Partial tonsillectomy
Respiratorypolygraphy
Recurent Tonsil
Standard deviation
sleep disorder breathin
Severity Snoring Scale
T helper
Tumor necrotic factor
Upper airway resistanc

Vegetations Adenoides

World Health Oganiza


MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ.................................................................................................. 1
Chƣơng 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU........................................................... 4
1.1. Khái quát về hội chứng ngừng thở khi ngủ............................................4

1.1.1. Lịch sử, tình hình nghiên cứu hội chứng ngừng thở khi ngủ trên
thế giới và tại Việt Nam 4
1.1.2. Đại cương về giấc ngủ....................................................................8
1.2. Nguyên nhân, cơ chế bệnh sinh, hậu quả của hội chứng ngừng thở do
tắc nghẽn ở trẻ em.................................................................................9
1.2.1. Cơ chế bệnh sinh.............................................................................9
1.2.2. Nguyên nhân và các yếu tố nguy cơ.............................................11
1.2.3. Hậu quả của hội chứng ngừng thở khi ngủ do tắc nghẽn ở trẻ em
................................................................................................................ 18
1.3. Chẩn đoán hội chứng ngừng thở do tắc nghẽn ở trẻ em...................... 20
1.3.1. Lâm sàng.......................................................................................20
1.3.2. Cận lâm sàng.................................................................................25
1.3.3. Chẩn đoán..................................................................................... 33
1.4. Điều trị hội chứng ngừng thở khi ngủ do tắc nghẽn ở trẻ em..............34
1.4.1. Điều trị nội khoa bằng thuốc........................................................ 34
1.4.2. Điều trị phẫu thuật........................................................................ 38
1.4.3. Điều trị không phẫu thuật............................................................. 43
1.4.4. Các phương pháp điều trị khác.....................................................44
Chƣơng 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU...........45
2.1. Đối tượng nghiên cứu.......................................................................... 45
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân nghiên cứu................................. 45
2.1.2. Chẩn đoán Amydal và/hoặc VA quá phát..................................... 45


2.1.3. Chẩn đoán hội chứng ngừng thở do tắc nghẽn khi ngủ................46
2.1.4. Tiêu chuẩn loại trừ........................................................................47
2.2. Phương pháp nghiên cứu......................................................................47
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu...................................................................... 47
2.2.2. Công thức t nh cỡ mẫu..................................................................48
2.2.3. Nội dung nghiên cứu.....................................................................49

2.2.4. Các biến số nghiên cứu.................................................................54
2.3. Công cụ, kĩ thuật thu thập số liệu.........................................................58
2.3.1. Thăm khám lâm sàng....................................................................58
2.3.2. Khám Tai- M i- Họng.................................................................. 59
2.3.3. Đo đa k hô hấp khi ngủ................................................................62
2.3.4. Phẫu thuật cắt Amydal-nạo VA.....................................................64
2.4. Xử l số liệu..........................................................................................67
2.5. Đạo đức nghiên cứu.............................................................................68
Chƣơng 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU....................................................... 69
3.1. Đặc điểm lâm sàng và đa k hơ hấp của trẻ có Amydal q phát
mắc OSAS.......................................................................................... 69
3.1.1. Đặc điểm chung............................................................................69
3.1.2. Đặc điểm lâm sàng........................................................................72
3.1.3. Đặc điểm trên đa k hô hấp khi ngủ..............................................78
3.1.4. Các mối tương quan......................................................................81
3.2. Đánh giá kết quả điều trị bằng thuốc kháng Leukotrienes...................86
3.2.1. Thay đ i trên triệu chứng lâm sàng.............................................. 86
3.2.2. Thay đ i trên đa k hô hấp khi ngủ...............................................91
3.3. Đánh giá kết quả sau phẫu thuật.......................................................... 92
3.3.1. Thay đ i trên triệu chứng lâm sàng.............................................. 92
3.3.2. Thay đ i trên đa k hô hấp khi ngủ...............................................97


Chƣơng 4: BÀN LUẬN................................................................................99
4.1. Đặc điểm lâm sàng và đặc điểm đa k hô hấp khi ngủ của trẻ em có
Amydal quá phát bị OSAS................................................................. 99
4.1.1. Đặc điểm chung............................................................................99
4.1.2. Đặc điểm triệu chứng cơ năng....................................................109
4.1.3. Đặc điểm triệu chứng thực thể....................................................116
4.1.4. Đặc điểm trên đa k hô hấp......................................................... 118

4.1.5. Một số mối liên quan với chỉ số ngừng thở, giảm thở AHI và mức
độ nặng của hội chứng ngừng thở do tắc nghẽn khi ngủ............122
4.2. Đánh giá mức độ cải thiện của OSAS sau điều trị bằng thuốc kháng
Leukotrienes..................................................................................... 126
4.3. Đánh giá mức độ cải thiện của OSAS sau phẫu thuật cắt Amydalnạo VA.............................................................................................. 132
KẾT LUẬN..................................................................................................143
KIẾN NGHỊ.................................................................................................145
CÁC CƠNG TRÌNH KHOA HỌC ĐÃ CƠNG BỐ CĨ LIÊN QUAN
ĐẾN LUẬN ÁN
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


DANH MỤC BẢNG
Bảng 2.1. Thang điểm SSS............................................................................56
Bảng 3.1. Đặc điểm nhân trắc học.................................................................69
Bảng 3.2. Phân bố giới.................................................................................. 70
Bảng 3.3. Phân bố nhóm tu i........................................................................ 70
Bảng 3.4. Mức độ xuất hiện triệu chứng ban đêm........................................ 72
Bảng 3.5. Mức độ xuất hiện các triệu chứng ban ngày................................. 73
Bảng 3.6. Mức độ xuất hiện các triệu chứng giảm chú ý..............................73
Bảng 3.7. Mức độ xuất hiện các triệu chứng tăng động................................74
Bảng 3.8. Đặc điểm ngủ ngáy....................................................................... 75
Bảng 3.9. Phân độ Amydal theo nhóm tu i...................................................76
Bảng 3.10. Phân độ VA theo nhóm tu i...........................................................77
Bảng 3.11. Phân độ mallampati...................................................................... 77
Bảng 3.12. Phân độ AHI................................................................................. 78
Bảng 3.13. Phân độ AHI theo nhóm tu i........................................................ 79
Bảng 3.14. Đặc điểm đa k hô hấp khi ngủ.....................................................80
Bảng 3.15. Mối liên quan độ quá phát VA và mức độ nặng của OSAS..........81

Bảng 3.16. Mối liên quan giữa phân độ Amydal- độ nặng của OSAS...........81
Bảng 3.17. Mối liên quan tần suất ngáy – Mức độ nặng của OSAS...............82
Bảng 3.18. Mối liên quan thời gian ngáy- Mức độ nặng của OSAS..............83
Bảng 3.19. Mối liên mức độ to của tiếng ngáy- Mức độ nặng của OSAS......83
Bảng 3.20. Mối liên quan chỉ số đa k hô hấp – Mức độ nặng của OSAS......85
Bảng 3.21. Thay đ i mức độ xuất hiện của từng triệu chứng trên nhóm triệu
chứng ban đêm..............................................................................87
Bảng 3.22. Thay đ i mức độ xuất hiện từng triệu chứng trên nhóm triệu
chứng ban ngày.............................................................................88


Bảng 3.23. Thay đ i mức độ xuất hiện từng triệu chứng trên nhóm triệu
chứng giảm chú ý..........................................................................88
Bảng 3.24. Thay đ i điểm số tần suất từng triệu chứng trên nhóm triệu chứng
tăng động...................................................................................... 89
Bảng 3.25. Thay đ i mức độ xuất hiện trên các nhóm triệu chứng................89
Bảng 3.26. Thay đ i mức độ ngáy..................................................................90
Bảng 3.27. Thay đ i trên đa k hô hấp khi ngủ............................................... 91
Bảng 3.28. Thay đ i mức độ xuất hiện từng triệu chứng trên nhóm triệu
chứng ban đêm..............................................................................93
Bảng 3.29. Thay đ i điểm số tần suất từng triệu chứng trên nhóm triệu chứng
ban ngày........................................................................................94
Bảng 3.30. Thay đ i mức độ xuất hiện từng triệu chứng trên nhóm triệu
chứng giảm chú ý..........................................................................94
Bảng 3.31. Thay đ i mức độ xuất hiện từng triệu chứng trên nhóm triệu
chứng tăng động............................................................................95
Bảng 3.32. Thay đ i mức độ xuất hiện các nhóm triệu chứng....................... 95
Bảng 3.33. Thay đ i mức độ ngáy..................................................................96
Bảng 3.34. Thay đ i trên đa k hô hấp khi ngủ............................................... 97
Bảng 3.35. Tỉ lệ tai biến của phẫu thuật..........................................................98

Bảng 4.1. Tỉ lệ ngủ ngáy, rối loạn hô hấp khi ngủ, ngừng thở khi ngủ theo
tu i và giới t nh61.........................................................................100


DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1.
Biểu đồ 3.2.
Biểu đồ 3.3.
Biểu đồ 3.4.
Biểu đồ 3.5.
Biểu đồ 3.6.
Biểu đồ 3.7.
Biểu đồ 3.8.

Phân độ BMI.............................................................................69
Lý do đi khám...........................................................................71
Tiền sử bản thân và gia đình của bệnh nhân nghiên cứu..........71
Tỉ lệ gặp các triệu chứng ban ngày và ban đêm........................74
Phân độ Amydal........................................................................75
Phân độ VA............................................................................... 76
Phân độ mallampati...................................................................78
Mối tương quan giữa độ quá phát của Amydal và VA với chỉ
số AHI
82
Biểu đồ 3.9. Mối tương quan giữa tần suất ngáy, thời gian ngáy và cường độ
ngáy với chỉ số AHI
84
Biểu đồ 3.10. Mối tương quan giữa MBI với AHI..........................................84
Biểu đồ 3.11. Mối tương quan giữa Mallampati với AHI...............................84

Biểu đồ 3.12. Mối tương quan giữa SpO2 và chỉ số AHI...............................85
Biểu đồ 3.13. Mối tương quan giữa tần số mạch và AHI............................... 86
Biểu đồ 3.14. Thay đ i tỉ lệ mắc của các triệu chứng ban đêm trước và sau
điều trị
86
Biểu đồ 3.15. Thay đ i tỉ lệ mắc của các triệu chứng ban ngày trước và sau
điều trị
86
Biểu đồ 3.16. Thay đ i mức độ nặng của các nhóm triệu chứng trước- sau
điều trị
89
Biểu đồ 3.17. Thay đ i từng yếu tố trong mức độ ngáy..................................90
Biểu đồ 3.18. Thay đ i mức độ nặng theo AHI trước- sau điều trị thuốc.......91
Biểu đồ 3.19. Thay đ i tỉ lệ mắc của các triệu chứng ban đêm - ban ngày
trước và sau phẫu thuật. 92
Biểu đồ 3.20. Thay đ i tần suất trên các nhóm triệu chứng sau phẫu thuật theo
mức độ
95
Biểu đồ 3.21. Thay đ i từng yếu tố trong mức độ ngáy................................. 96
Biểu đồ 3.22. Thay đ i mức độ nặng theo AHI trước-sau phẫu thuật............97


DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1. Bất thường giải phẫu đường hơ hấp trên gây OSAS.....................11
Hình 1.2. Vịng Waldeyer và vị tr Amydal- VA...........................................12
Hình 1.3. Phân độ Mallampati...................................................................... 13
Hình 1.4. Phân độ quá phát của VA.............................................................. 24
Hình 1.5. Phân độ Amydal............................................................................25
Hình 1.6. Ngừng thở tắc nghẽn.....................................................................27
Hình 1.7. Ngừng thở trung ương...................................................................27

Hình 1.8. Ngừng thở hỗn hợp....................................................................... 27
Hình1.9.

Đo đa k giấc ngủ ở trẻ em............................................................ 29

Hình 1.10. Hình ảnh chụp cộng hưởng từ đường hơ hấp trên bình thường
(trái) và bệnh nhân OSAS (phải)

31

Hình 1.11. Phẫu thuật cắt Amydal đáy lưỡi và cắt đáy lưỡi theo đường giữa 43
Hình 1.12. Máng răng và nong hàm trên........................................................ 44
Hình 2.1. Cân seca đo chiều cao, cân nặng...................................................59
Hình 2.2. Dụng cụ khám tai m i họng thơng thường.................................... 60
Hình 2.3. Hệ thống nội soi tai m i họng ống cứng, ống mềm.......................60
Hình 2.4. Phân độ Amydal............................................................................61
Hình 2.5. Phân độ Mallampati...................................................................... 62
Hình 2.6. Máy đo đa k hơ hấp apnea-link plus............................................ 63
Hình 2.7. Máy được lắp trên bệnh nhi.......................................................... 64
Hình 2.8. Hệ thống dao m plasma và coblator............................................65
Hình 2.9. Cắt Amydal và dụng cụ phẫu thuật...............................................66
Hình 2.10. Phẫu thuật ngày thứ 1-7-14 sau phẫu thuật...................................66


1

ĐẶT VẤN ĐỀ

Hội chứng ngừng thở tắc nghẽn khi ngủ (Obstructive sleep apnea
syndrome: OSAS) là sự lặp đi lặp lại hiện tượng tắc nghẽn một phần hay hồn

tồn đường hơ hấp trên trong khi ngủ dẫn đến hậu quả giảm thở hoặc ngừng
thở hồn tồn mặc d vẫn có tăng cường hô hấp1 ,2 ,3 .
Các loại rối loạn hô hấp khi ngủ khá ph biến, trong đó OSAS đã được
nghiên cứu suốt 30 năm qua. Tuy nhiên, OSAS vẫn chưa được hiểu biết đầy
đủ và dễ bị bỏ qua. Hội chứng ngừng thở khi ngủ mới thực sự được quan tâm
trong khoảng 10 năm gần đây do sự ảnh hưởng r rệt của những rối loạn này
lên chất lượng cuộc sống và sức khoẻ của bệnh nhân3 .
Ở

trẻ em, ngừng thở khi ngủ do tắc nghẽn được công nhận là nguyên

nhân gây bệnh đáng kể. Tỉ lệ mắc OSAS ở trẻ em ước t nh từ 1-3% tuỳ theo
các tiêu chuẩn chẩn đoán. OSAS gặp ở mọi lứa tu i, nhưng cao nhất là từ 2
đến 8 tu i, song song với sự phát triển của mô bạch huyết xung quanh đường
thở trong giai đoạn này4 ,5 .
Hội chứng ngừng thở do tắc nghẽn khi ngủ nếu không được chẩn đoán
và điều trị sẽ gây ra các hậu quả nghiêm trọng. Bệnh nhi mắc hội chứng
ngừng thở do tắc nghẽn khi ngủ có thể bị suy giảm nhận thức, giảm độ tập
trung và tr nhớ, trẻ có thể mắc chứng trầm cảm hay hiếu động quá mức. Y văn
c

ng ghi nhận một số trường hợp OSAS nặng ở trẻ em có thể gây đột tử khi ngủ.

Ngồi ra, những cơng trình nghiên cứu gần đây c n cho thấy OSAS là yếu tố
nguy cơ độc lập với các bệnh lý tim mạch và thần kinh như bệnh lý mạch
vành, nhồi máu cơ tim, tăng huyết áp khi trẻ lớn lên. Tuy nhiên, theo thống kê
có đến 80 đến 90 bệnh nhân mắc hội chứng này không được phát hiện và điều
trị1 ,2 ,3 ,6 .

2

Gần đây, những tiến bộ trong y học và công nghệ đã giúp cho việc chẩn
đoán và điều trị hội chứng ngừng thở khi ngủ do tắc nghẽn có nhiều thuận lợi
và ch nh xác hơn. Tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán xác định và chẩn đoán mức
độ của hội chứng này dựa vào đa k hô hấp hoặc đa k giấc ngủ thông qua chỉ
số ngừng thở, giảm thở trong khi ngủ1 ,2 ,3 .
Để điều trị OSAS có rất nhiều phương pháp khác nhau được đưa ra
nhưng chưa có phương pháp nào có ưu thế n i trội. Các hướng điều trị hiện
nay vẫn đang tiếp tục được phát triển.
Ở trẻ em, nguyên nhân chủ yếu gây ra OSAS là do sự quá phát của Amydal
và hạnh nhân hầu (VA: Vegetations Adenoides) làm h p hoặc b t tắc đường hô
hấp trên nên phương pháp điều trị chủ yếu với trẻ em mắc hội chứng này vẫn là
cắt Amydal và nạo VA. Đây là phương pháp hiệu quả để điều trị OSAS ở trẻ em
7

với tỉ lệ thành công từ 82 đến 100 t y theo nghiên cứu .
Tuy nhiên đây c ng là phương pháp điều trị có xâm lấn nên có nguy cơ với các
tai biến của phẫu thuật: chảy máu sau m , đau, nhiễm khuẩn vết m , tai biến gây
8

mê . Hơn nữa, Amydal ở trẻ em giữ vai tr miễn dịch quan trọng nên chỉ định cắt
Amydal ở trẻ em vẫn là vấn đề c n nhiều tranh luận. Do đó thúc đẩy việc tìm
kiếm các phương pháp điều trị t xâm lấn hơn thay thế cho phẫu thuật.
Trong những năm gần đây, sử dụng thuốc để điều trị OSAS ở trẻ em bắt đầu
được chú ý. Leukotrienes là một nhóm các chất trung gian hóa học có bản chất là
các acid béo. Những nghiên cứu gần đây chỉ ra vai tr của leukotrienes trong sinh
lý bệnh của quá phát Amydal - VA và OSAS. Leukotrienes đóng vai tr là chất
trung gian gây viêm tại chỗ và toàn thân ở trẻ mắc OSAS, được sản xuất bởi một
số tế bào và gắn với thụ thể là cycLT1 receptor. Một số lượng lớn LT receptor

được tìm thấy ở trong t chức Amydan của trẻ bị OSAS. Đây là cơ sở cho việc sử
dụng các thuốc kháng leukotriens trong điều trị Amydan, VA quá phát 9 . Nhiều
tác giả đã chỉ ra hiệu quả khi d ng thuốc kháng leukotrienes để điều


3

trị OSAS mức độ nh và vừa ở trẻ em, có tới trên 50 trẻ khơng c n cơn ngừng
thở giảm thở sau 12 tuần điều trị, đồng thời c ng ghi nhận tác dụng phụ của
thuốc rất t gặp, chỉ ở mức độ thoáng qua10 .
Tại Việt Nam, hội chứng ngừng thở do tắc nghẽn khi ngủ đã được một số
tác giả đề cập đến nhưng chủ yếu trên người lớn. Đối với trẻ em mắc OSAS
có Amydal quá phát giải pháp can thiệp nào là tối ưu? Phẫu thuật hay khơng
phẫu thuật? Cho đến nay vẫn chưa có nghiên cứu về vấn đề này. Vì vậy chúng
tơi tiến hành đề tài: ―Đ nh gi hiệu quả điều trị h i chứng
ng ng th

hi ngủ do tắc ngh n trên tr

có qu ph t Amydal‖ với các

mục tiêu sau:
1.

Mơ tả đặc điểm lâm sàng và đặc điểm đa kí hơ hấp khi ngủ của trẻ
em có Amydal q phát bị hội chứng ngừng thở do tắc nghẽn khi ngủ
tại bệnh viện Nhi Trung Ương từ 2016 đến 2019.

2.

Đánh giá mức độ cải thiện của hội chứng ngừng thở do tắc nghẽn
khi ngủ sau điều trị b ng thuốc kháng eukotrienes.

3.

Đánh giá mức độ cải thiện của hội chứng ngừng thở do tắc nghẽn
khi ngủ sau điều trị phẫu thuật cắt Amydal- nạo A.


4

Chƣơng 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Kh i qu t về h i chứng ng ng th

hi ngủ

1.1.1. Lịch sử, tình hình nghiên cứu hội chứng ngừng thở khi ngủ trên thế
giới và tại Việt Nam
Nghiên cứu về giấc ngủ và rối loạn giấc ngủ đã được đề cập đến từ rất xa
xưa khoảng 1000 năm trước công nguyên trong các y văn c điển.
Denys D Heraclee (351-306 trước công nguyên) trong văn học c

đã mô

tả vị thần rượu Hy Lạp Dionysos với những biểu hiện ph hợp với hội chứng
ngừng thở trong giấc ngủ. Đến thế kỷ 19, William Osler đã mơ tả những
người béo phì ở Hoa Kỳ có kết hợp rối loạn giấc ngủ và ngủ ngáy nhưng chưa
hiểu biết về cơ chế bệnh sinh11 .
Năm 1937 là năm vàng của nghiên cứu giấc ngủ, Loomis và cộng sự nhận

thấy hoạt động điện não thay đ i khi ngủ chia giấc ngủ làm 5 giai đoạn

12

.

Năm 1953 Kleitman lần đầu tiên sử dụng điện não đồ kéo dài để thăm d
về giấc ngủ và ông đã phát hiện ra giai đoạn động mắt nhanh của giấc ngủ12 .
Năm 1960, Henri Gastaut và cộng sự trong quá trình ghi điện não nhận
thấy bệnh nhân có những cơn ngừng thở tái diễn nhiều lần trong khi ngủ. Năm
1965, bằng đa k hô hấp, chuyên gia thần kinh này đã chỉ ra những mối liên hệ
giữa OSAS và tiếng ngáy trong giấc ngủ12 .
Năm 1964, Ikemastsu đã công bố phẫu thuật chỉnh hình họng- lưỡi gàmàn hầu (UPPP) để điều trị ngủ ngáy13 .
Nghiên cứu rối loạn giấc ngủ thực sự khởi sắc vào những năm 1970 ở
Mỹ khi mà cảm biến về hô hấp, tim mạch, điện não, nhãn cầu đồ, điện cơ
được ghi hàng đêm và được Holland cùng cộng sự đặt tên là đa k giấc ngủ
(PSG-Polysomnography)12 .


5

Năm 1981, Shiro Fujita đã chỉ ra phẫu thuật UPPP không chỉ điều trị ngủ
ngáy đơn thuần mà c n điều trị cơn ngừng thở, giảm thở do tắc nghẽn13 ,14 .
Từ năm 1983, các thăm d về giấc ngủ và rối loạn giấc ngủ là một lĩnh
vực mới trong y học và bắt đầu phát triển mạnh mẽ. Cho đến năm 2000, trên
Medline đã có hơn 2000 cơng trình nghiên cứu khoa học đề cập đầy đủ các
lĩnh vực có liên quan: sinh lý bệnh, các triệu chứng lâm sàng, các phương
pháp chẩn đoán và điều trị hội chứng ngừng thở do tắc nghẽn khi ngủ. Gần
đây các nghiên cứu càng được mở rộng và đi sâu hơn nữa, tìm hiểu mối liên
quan giữa hội chứng OSAS với các bệnh lý thuộc nhiều chuyên khoa khác

nhau15 ,16 ,17 .
Năm 1976, Guilleminault và cộng sự công bố nghiên cứu đầu tiên về hội
chứng ngừng thở do tắc nghẽn khi ngủ ở trẻ em. Từ đó có rất nhiều nghiên
cứu về rối loạn thở trong khi ngủ được công nhận, nhiều phương pháp điều trị
OSAS ở trẻ em được đưa ra, trong đó phẫu thuật cắt Amydal và nạo VA vẫn là
phương pháp điều trị chủ yếu18 ,19 .
Năm 2005, Goldbart AD sử dụng Montelukast cho trẻ bị OSAS đã thấy:
d

ng montelukast hàng ngày trong 12 tuần làm giảm mức độ nghiêm trọng

của OSAS và độ lớn Amydal quá phát ở trẻ em9 .
Năm 2012, Marina và cộng sự20 đã so sánh sự xuất hiện của Cysteinyl
leukotrienes receptors (CysLT1 và CysLT2) ở t chức Amydal của trẻ bị
Amydal quá phát có hội chứng ngừng thở khi ngủ với trẻ bị viêm Amydal tái
phát nhiều lần (RT) và khơng có hội chứng OSAS. Tác giả thấy rằng có sự gia
tăng nồng độ leukotriene và các receptor của nó trong mơ Amydal của trẻ bị
OSAS so với nhóm chứng. Yuelin và cộng sự c ng cho kết quả tương tự21 .
Năm 2014, Marina tiếp tục nghiên cứu về sự hiện diện của các enzymes
sinh t ng hợp leukotrienes trên tế bào lympho B và T lấy từ t chức Amydal của
trẻ bị OSAS. Tác giả nhận thấy rằng t n hiệu RNA cho 4 loại enzyme xúc tác cho
quá trình sinh t ng hợp Leukotrienes có trên tế bào lympho T và B của cả 2


6

nhóm. Nhưng trên nhóm bệnh nhân bị OSAS có sự gia tăng của Leukotrien
C4 synthetase (LTC4S) ở tế bào lympho T và B so với nhóm chứng22 .
Năm 2016, Murat Kar và cộng sự đã chỉ ra một lượng lớn receptor LT được

tìm thấy trong mơ Amydal của trẻ có OSAS và thuốc kháng Leukotrienes có hiệu
quả trong việc làm giảm chỉ số AHI và tình trạng quá phát của Amydal

23

.

Tình hình nghiên cứu tại Việt Nam
Từ đầu năm 2008, Viện Lão khoa trung ương đã được trang bị máy đo đa
ký giấc ngủ polysomnography với đầy đủ các kênh theo d i cấu trúc giấc ngủ
và bất thường hô hấp.
Năm 2010, trong hội nghị hội ph i Pháp – Việt t chức lần đầu tiên tại Việt
Nam, Nguyễn Xuân B ch Huyên báo cáo theo d i điều trị thở áp lực dương
liên tục trên bệnh nhân OSAS nặng tại bệnh viện Chợ Rẫy. Tác giả ghi nhận
đây là phương pháp điều trị ưu việt24 .
Tháng 5/2011, khoa hô hấp bệnh viện Bạch Mai bắt đầu triển khai đa k
hơ hấp để theo d i các bệnh nhân có bất thường về hô hấp trong khi ngủ. Năm
2014, Đinh Thị Thanh Hồng nghiên cứu về đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng
và kết quả đo đa k hô hấp của bệnh nhân có OSAS tại trung tâm hơ hấp bệnh
viện Bạch Mai25 .
Năm 2012, Nguyễn Thanh Bình và cộng sự đã nghiên cứu đặc điểm lâm
sàng, đa k giấc ngủ và hiệu quả của thở áp lực dương liên tục trong điều trị
hội chứng ngừng thở do tắc nghẽn khi ngủ26 .
Từ năm 2013, Dương Sỹ Quý và cộng sự đã nghiên cứu đa trung tâm
(thành phố Hồ Ch Minh và Lâm Đồng) về tần xuất OSAS ở người trưởng
thành là 7,6%- 8,5%27 .
Năm 2018, Nguyễn Thị Vân nghiên cứu về tình trạng ngừng thở khi ngủ
ở trẻ hen phế quản tại bệnh viện nhi trung ương. Đây là nghiên cứu đầu tiên

7

về ngừng thở khi ngủ ở trẻ em tại Việt Nam. Tác giả nhận thấy nhóm trẻ bị
hen nặng có nguy cơ mắc OSAS cao hơn nhóm trẻ hen nh 28 .


8

1.1.2. Đại cương về giấc ngủ
1.1.2.1. Sinh lý giấc ngủ
Ngủ là một hoạt động sinh lý bình thường của con người, là nhu cầu bắt
buộc giúp con người tồn tại và phát triển để b đắp với hoạt động thức, giúp
các cơ quan trong cơ thể được nghỉ ngơi và có thời gian hồi phục. Có nhiều
giả thuyết đưa ra để giải th ch về chức năng của giấc ngủ.
Nhu cầu về thời gian ngủ của con người là khác nhau t y theo lứa tuồi và
hoạt động của mỗi người. Tu i càng nhỏ nhu cầu về thời gian ngủ càng dài và
giảm dần khi trưởng thành. Trung bình một ngày một người trưởng thành cần
ngủ 7 – 8 giờ, trong khi trẻ nhỏ cần tới 16 giờ ngủ mỗi ngày, thiếu niên cần
khoảng 9h. Nhịp thức ngủ được điều chỉnh bởi các nhịp nội sinh như nhiệt độ
cơ thể, chu kì bài tiết hormon melatonin và nhịp sáng tối bên ngoài29 .
Chu kỳ đầy đủ của giấc ngủ chia làm 2 giai đoạn ch nh là giai đoạn
chuyển động mắt không nhanh (non - REM) và giai đoạn chuyển động mắt
nhanh (REM), trong đó non – REM được chia làm 4 giai đoạn, 2 giai đoạn
đầu tiên tương ứng với giấc ngủ chậm nông và 2 giai đoạn sau tương ứng với
giấc ngủ chậm sâu.
1.1.2.2. Phân loại rối loạn giấc ngủ
Phân loại rối loạn giấc ngủ là cần thiết giúp hiểu r triệu chứng, nguyên
nhân, sinh lý bệnh học và định hướng điều trị. Bảng phân loại rối loạn giấc
ngủ (ICSD) phiên bản 2 liệt kê ra 85 loại rối loạn giấc ngủ, mỗi loại được mô
tả chi tiết với các tiêu chuẩn chẩn đoán cụ thể, chia ra làm 8 nhóm chính30,31.

Các rối loạn hơ hấp liên quan đến giấc ngủ ở trẻ em được phân ra các
phân nhóm nhỏ hơn bao gồm: hội chứng ngừng thở trung ương khi ngủ,
ngừng thở khi ngủ tiên phát ở trẻ em, hội chứng ngừng thở do tắc nghẽn khi
ngủ, hội chứng giảm thông kh /giảm oxy liên quan đến giấc ngủ, hội chứng
rối loạn hô hấp khác liên quan đến giấc ngủ


9

1.1.2.3. Một số khái niệm về rối loạn hô hấp khi ngủ ở trẻ em.
Chứng ngủ ng y đơn thuần. Ngáy là tình trạng âm thanh được tạo ra do
luồng không kh đi qua một khe h p ở v ng hầu họng làm rung niêm mạc tại
chỗ và các mô xung quanh. Ngáy phát sinh do h p đường thở ở v ng hầu họng.
Ngủ ngáy đơn thuần được xác định là ngáy mà khơng có ngừng thở, giảm thở,
thiếu oxy, tăng kh CO2, hoặc gián đoạn giấc ngủ.
H i chứng tăng h ng lực đƣờng hô hấp trên (UARS). Là rối loạn về hô
hấp liên quan đến ngáy, hạn chế luồng thơng kh mà khơng có bất thường về
trao đ i kh . Rối loạn này gây thức giấc và gián đoạn giấc ngủ, nhưng khơng
có ngừng thở, giảm thở hoặc giảm bão h a oxy. UARS có liên quan đến các
triệu chứng thần kinh vào ban ngày tương tự như OSAS và đáp ứng t ch cực
đối với việc điều trị theo cách tương tự như OSAS. Tuy nhiên, tỷ lệ hiện mắc
UARS ở trẻ em chưa được nghiên cứu32 .
H

i chứng ng ng th do tắc ngh n hi ngủ(OSAS). Hội chứng ngừng thở

do tắc nghẽn khi ngủ: là sự lặp đi lặp lại liên tiếp hiện tượng tắc nghẽn một
phần hay hồn tồn đường hơ hấp trên trong khi ngủ dẫn đến hậu quả
giảm thở hay ngừng thở hồn tồn mặc d

vẫn có gắng sức hô hấp.

1.2. Nguyên nhân, cơ chế bệnh sinh, hậu quả của h i chứng ng ng th do
tắc ngh n tr em
1.2.1. Cơ chế bệnh sinh
Đường hơ hấp trên có chức năng thông kh , phát âm và nuốt. Để đảm
nhân các chức năng này, đường hơ hấp trên có cấu tạo giải phẫu và điều khiển
thần kinh đặc biệt. Phần từ khẩu cái cứng đến hầu có khả năng thay đ i hình
dạng, đường hơ hấp trên sẽ đóng lại khi nuốt, nói và đây c ng là đặc điểm tiềm
tàng của h p, tắc đường hô hấp trên khi ngủ. Hầu là vị tr thường bị tắc nghẽn
trên bệnh nhân mắc OSAS. Thành trước của hầu miệng tạo bởi lưỡi và khẩu
cái mềm. Thành sau tạo bởi cơ co hầu trên, giữa và dưới. Những thành phần
này nằm trước cột sống c . Thành bên hầu là cấu trúc phức tạp gồm cơ, mô
lympho và các mô lỏng (mảng mỡ quanh hầu)33 . Giải phẫu của đường hô