Đánh giá hiệu quả điều trị hội chứng ngừng thở khi ngủ do tắc nghẽn trên trẻ có quá phát amydal

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y H NI

PH TH QUNH ANH

ĐáNH GIá HIệU QUả ĐIềU TRị
HộI CHứNG NGừNG THở KHI NGủ DO TắC NGHẽN
TRÊN TRẻ Cã QU¸ PH¸T AMYDAL

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

HÀ NỘI - 2020


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y H NI

PH TH QUNH ANH

ĐáNH GIá HIệU QUả ĐIềU TRị
HộI CHứNG NGừNG THở KHI NGủ DO TắC NGHẽN
TRÊN TRẻ Cã QU¸ PH¸T AMYDAL
Chuyên ngành : Nhi khoa
Mã số

: 62720135

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC
Người hướng dẫn: PGS.TS. Trần Minh Điển
GS. TS. Nguyễn Đình Phúc

HÀ NỘI - 2020


LỜI CÁM ƠN
Trong suốt quá trình học tập, nghiên cứu và hồn thành luận án này, tơi
đã nhận được rất nhiều sự giúp đỡ quý báu của các thầy cô, các anh chị,
đồng nghiệp, bạn bè và gia đình.
Lời đầu tiên, tơi xin bày tỏ lịng kính trọng, biết ơn chân thành và sâu
sắc tới PGS.TS Trần Minh Điển và GS.TS Nguyễn Đình Phúc, là những người
thầy hướng dẫn đã tận tình bảo ban, quan tâm giúp đỡ, động viên khích lệ tơi
trong suốt q trình học tập, thực hiện đề tài nghiên cứu và hoàn thành luận
án. Các thầy là những người truyền cảm hứng cho tôi vượt qua tất cả những
khó khăn trong học tập, cơng việc.
Tơi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc đến PGS.TS Nguyễn Thị Diệu Thúy,
PGS.TS Nguyễn Thị Việt Hà, TS Nguyễn Thị Thanh Mai đã luôn dành thời
gian, công sức chỉ bảo cho tơi những kinh nghiệm q báu khi hồn thành
luận án này.
Tôi cũng xin trân trọng cảm ơn:
Đảng ủy, Ban Giám hiệu trường Đại học Y Hà Nội, Phòng Quản lí đào
tạo Sau đại học và các thầy cơ Bộ môn Nhi đã tạo điều kiện giúp đỡ tôi trong
suốt q trình học tập và nghiên cứu. Tơi vơ cùng biết ơn các thầy cô trong
hội đồng chấm luận án đã đóng góp những ý kến q báu giúp tơi hoàn thành
luận án này.
Đảng ủy, Ban Giám đốc Bệnh viện Nhi Trung ương, Khoa Tai-MũiHọng bệnh viện Nhi Trung ương, Khoa Khám và điều trị 24 giờ - nơi tôi đang

công tác đã tạo mọi điều kiện giúp đỡ động viên tơi trong q trình học tập
và nghiên cứu.
Từ đáy lịng mình, tơi xin cám ơn và chia sẻ với các bệnh nhi và gia đình
các bệnh nhân đã đồng ý tham gia vào nghiên cứu. Họ là sự trăn trở, động
lực thôi thúc tôi học tập, nghiên cứu và hoàn thành luận án này.


Cuối cùng, con xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc với công lao sinh thành,
nuôi dưỡng của Cha Mẹ, với ông bà nội ngoại, cha mẹ nuôi, anh chị em và
người thân trong gia đình đã ln ở bên con, thương yêu, chỉ bảo con vượt
qua những khó khăn trong công việc và cuộc sống. Xin cảm ơn Chồng yêu và
con trai là chỗ dựa tinh thần vững chắc để tôi yên tâm làm việc, học tập và
nghiên cứu khoa học. Cảm ơn em trai Quốc Tuân và Thanh Tùng đã động
viên, hỗ trợ chị về mọi mặt trong cuộc sống và công việc. Xin cảm ơn những
người bạn thân đã luôn cổ vũ động viên, giúp đỡ tôi hồn thành luận án này.

Hà Nội, ngày ......tháng.......năm 2020

Phí Thị Quỳnh Anh


LỜI CAM ĐOAN

Tơi là Phí Thị Quỳnh Anh, nghiên cứu sinh khóa 35 Trường Đại học Y
Hà Nội, chuyên ngành Nhi khoa, xin cam đoan:
1. Đây là luận án do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn
của Thầy: PGS.TS. Trần Minh Điển
GS.TS. Nguyễn Đình Phúc
2. Cơng trình này khơng trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã
được công bố tại Việt Nam.

3. Các số liệu và thơng tin trong nghiên cứu là hồn tồn chính xác, trung
thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp thuận của cơ sở nơi
nghiên cứu.
Tơi xin hồn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này.
Hà Nội, ngày … tháng ….năm …..
Ngƣời cam đoan

Phí Thị Quỳnh Anh


CÁC CHỮ VIẾT TẮT
KÍ TỰ
AAP
AASM
ADHA
AAOHNS
AHI
APAP
AI
AT
ATS
BiPAP
BMI
CPAP
CT
CysLTR
CRP
DISE
EDS
ECG

EEG
EMG
EOG
ESS
FDA
MRI
GINA
GR
GER
HPQ

TIẾNG ANH
American Academy of Pediatric
American Academy of Sleep
Medicine
Attension decifit Hyperactivity
Disorder
American Academy Of Otolryngology
Head and Neck Surgery
Apnea-hypopnea index
Auto Positive Arway Pressure
Apnea Index
Adenotonsilectomy
American Thoracic Society
Bilevel positive airway pressure

TIẾNG VIỆT
Viện Hàn Lâm Nhi khoa Hoa Kỳ
Viện Y học Giấc ngủ Hoa Kỳ

Body mass index
Continuous positive airway pressure
Chụp cắt lớp vi t nh
Cystenyl leukotrienes receptor
C- Reactive Protein
Drug Induced Sleep Endoscopy
Excessive daytime sleepiness
Electrocardiogram
Electroencephalograme
Electromyogram
Electrooculogram
Epwoth Sleepness Scale
Food and Drug Administration
Magnetic resonance Imaging
Global Initiative For Asthma
Glucocorticoid receptor
Gastroesophageal reflux

Chỉ số khối cơ thể
Áp lực đường thở dương liên tục
Computer Tomography

Rối loạn Tăng động giảm chú ý
Hội phẫu thuật tai m i họng và đầu c Hoa
Kỳ
Chỉ số ngừng thở - giảm thở khi ngủ
p lực dương đường thở tự điều chỉnh
chỉ số ngừng thở
Phẫu thuật cắt Amydalvà nạo VA
Hiệp hội Lồng ngực Mỹ

Áp lực dương đường thở hai mức

Protein C phản ứng
Nội soi trong giấc ngủ bằng thuốc.
Buồn ngủ ban ngày quá mức
Điện tâm đồ
Điện não đồ
Điện cơ đồ
Điện nhãn đồ
Thang điểm đánh giá buồn ngủ Epthwoth.
Hội quản lý thuốc và thực phẩm Hoa Kỳ
Chụp cộng hưởng từ.
Chiến lược phịng chống Hen Tồn cầu
Thụ thể của glucocorticoid
Trào ngược dạ dày- thực quản
Hen phế quản


KÍ TỰ
HI
ICS
IL
LTRA
ICSD
OR
OSAS
OSAS
OAI
OAHI
PSQ

PSG
PAP
PA
RPG
RT
SD
SDB
SSS
Th
TNF
UARS

TIẾNG ANH
Hyponea Index
Inhaled corticosteroid
Interleukin
Leukotriene receptor antagonist
Intrenational of Classification Sleep
Disorder.
Odd ratio
Obstructive sleep apnea
Obstructive sleep apnea syndrome
Obstructive Apnea Index
Obstructive Apnea Hyponea Index
Pediatric Sleep Questionaire
Polysommography
Positive airway pressure
Partial tonsillectomy
Respiratorypolygraphy
Recurent Tonsil

Standard deviation
sleep disorder breathing
Severity Snoring Scale
T helper
Tumor necrotic factor
Upper airway resistance syndrome

VKMDƢ
Vegetations Adenoides
VA
VMDƢ
World Health Oganization
WHO

TIẾNG VIỆT
Chỉ số giảm thở
Corticosteroid dạng hít
Kháng thụ thể leukotriene
Phân loại rối loạn giấc ngủ quốc tế.
Tỷ suất chênh
Ngừng thở tắc nghẽn khi ngủ
Hội chứng ngừng thở tắc nghẽn khi ngủ
Chỉ số ngừng thở tắc nghẽn
Chỉ số ngừng thở giảm thở tắc nghẽn
Bộ câu hỏi giấc ngủ trẻ em
Đa ký giấc ngủ
Áp lực dương đường thở
Phẫu thuật cắt Amydal bán phần
Đa ký hô hấp
Viêm Amydal tái phát

Độ lệch chuẩn
Rối loạn thở khi ngủ.
Thang điểm đánh giá mức độ ngáy
T giúp đỡ
Yếu tố hoại tử khối u
Hội chứng tăng kháng trở đường hơ hấp
trên
Viêm kết mạc dị ứng
T chức lympho vịm
Viêm m i dị ứng
T chức y tế thế giới


MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ .................................................................................................. 1
Chƣơng 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU ............................................................ 4
1.1. Khái quát về hội chứng ngừng thở khi ngủ ........................................... 4
1.1.1. Lịch sử, tình hình nghiên cứu hội chứng ngừng thở khi ngủ trên
thế giới và tại Việt Nam .................................................................. 4
1.1.2. Đại cương về giấc ngủ .................................................................... 8
1.2. Nguyên nhân, cơ chế bệnh sinh, hậu quả của hội chứng ngừng thở do
tắc nghẽn ở trẻ em ................................................................................. 9
1.2.1. Cơ chế bệnh sinh ............................................................................. 9
1.2.2. Nguyên nhân và các yếu tố nguy cơ ............................................. 11
1.2.3. Hậu quả của hội chứng ngừng thở khi ngủ do tắc nghẽn ở trẻ em.... 18
1.3. Chẩn đoán hội chứng ngừng thở do tắc nghẽn ở trẻ em ...................... 20
1.3.1. Lâm sàng ....................................................................................... 20
1.3.2. Cận lâm sàng ................................................................................. 25
1.3.3. Chẩn đoán ..................................................................................... 33
1.4. Điều trị hội chứng ngừng thở khi ngủ do tắc nghẽn ở trẻ em .............. 34

1.4.1. Điều trị nội khoa bằng thuốc ......................................................... 34
1.4.2. Điều trị phẫu thuật......................................................................... 38
1.4.3. Điều trị không phẫu thuật ............................................................. 43
1.4.4. Các phương pháp điều trị khác ..................................................... 44
Chƣơng 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ............. 45
2.1. Đối tượng nghiên cứu .......................................................................... 45
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân nghiên cứu ................................. 45
2.1.2. Chẩn đoán Amydal và/hoặc VA quá phát .................................... 45


2.1.3. Chẩn đoán hội chứng ngừng thở do tắc nghẽn khi ngủ ................ 46
2.1.4. Tiêu chuẩn loại trừ ........................................................................ 47
2.2. Phương pháp nghiên cứu...................................................................... 47
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu....................................................................... 47
2.2.2. Công thức t nh cỡ mẫu .................................................................. 48
2.2.3. Nội dung nghiên cứu ..................................................................... 49
2.2.4. Các biến số nghiên cứu ................................................................. 54
2.3. Công cụ, kĩ thuật thu thập số liệu ........................................................ 58
2.3.1. Thăm khám lâm sàng .................................................................... 58
2.3.2. Khám Tai- M i- Họng .................................................................. 59
2.3.3. Đo đa k hô hấp khi ngủ ................................................................ 62
2.3.4. Phẫu thuật cắt Amydal-nạo VA. ................................................... 64
2.4. Xử l số liệu .......................................................................................... 67
2.5. Đạo đức nghiên cứu ............................................................................. 68
Chƣơng 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ........................................................ 69
3.1. Đặc điểm lâm sàng và đa k hô hấp của trẻ có Amydal quá phát
mắc OSAS ........................................................................................... 69
3.1.1. Đặc điểm chung ............................................................................ 69
3.1.2. Đặc điểm lâm sàng ........................................................................ 72
3.1.3. Đặc điểm trên đa k hô hấp khi ngủ .............................................. 78

3.1.4. Các mối tương quan ...................................................................... 81
3.2. Đánh giá kết quả điều trị bằng thuốc kháng Leukotrienes .................. 86
3.2.1. Thay đ i trên triệu chứng lâm sàng .............................................. 86
3.2.2. Thay đ i trên đa k hô hấp khi ngủ ............................................... 91
3.3. Đánh giá kết quả sau phẫu thuật .......................................................... 92
3.3.1. Thay đ i trên triệu chứng lâm sàng .............................................. 92
3.3.2. Thay đ i trên đa k hô hấp khi ngủ ............................................... 97


Chƣơng 4: BÀN LUẬN ................................................................................. 99
4.1. Đặc điểm lâm sàng và đặc điểm đa k hô hấp khi ngủ của trẻ em có
Amydal quá phát bị OSAS ................................................................. 99
4.1.1. Đặc điểm chung ............................................................................ 99
4.1.2. Đặc điểm triệu chứng cơ năng. ................................................... 109
4.1.3. Đặc điểm triệu chứng thực thể. ................................................... 116
4.1.4. Đặc điểm trên đa k hô hấp. ........................................................ 118
4.1.5. Một số mối liên quan với chỉ số ngừng thở, giảm thở AHI và mức
độ nặng của hội chứng ngừng thở do tắc nghẽn khi ngủ. ........... 122
4.2. Đánh giá mức độ cải thiện của OSAS sau điều trị bằng thuốc kháng
Leukotrienes ...................................................................................... 126
4.3. Đánh giá mức độ cải thiện của OSAS sau phẫu thuật cắt Amydalnạo VA .............................................................................................. 132
KẾT LUẬN .................................................................................................. 143
KIẾN NGHỊ ................................................................................................. 145
CÁC CƠNG TRÌNH KHOA HỌC ĐÃ CƠNG BỐ CĨ LIÊN QUAN
ĐẾN LUẬN ÁN
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


DANH MỤC BẢNG

Bảng 2.1. Thang điểm SSS ............................................................................ 56
Bảng 3.1. Đặc điểm nhân trắc học. ............................................................... 69
Bảng 3.2. Phân bố giới .................................................................................. 70
Bảng 3.3. Phân bố nhóm tu i ........................................................................ 70
Bảng 3.4. Mức độ xuất hiện triệu chứng ban đêm ........................................ 72
Bảng 3.5. Mức độ xuất hiện các triệu chứng ban ngày ................................. 73
Bảng 3.6. Mức độ xuất hiện các triệu chứng giảm chú ý............................. 73
Bảng 3.7. Mức độ xuất hiện các triệu chứng tăng động................................ 74
Bảng 3.8. Đặc điểm ngủ ngáy ....................................................................... 75
Bảng 3.9. Phân độ Amydal theo nhóm tu i .................................................. 76
Bảng 3.10. Phân độ VA theo nhóm tu i ......................................................... 77
Bảng 3.11. Phân độ mallampati ...................................................................... 77
Bảng 3.12. Phân độ AHI ................................................................................. 78
Bảng 3.13. Phân độ AHI theo nhóm tu i ........................................................ 79
Bảng 3.14. Đặc điểm đa k hô hấp khi ngủ ..................................................... 80
Bảng 3.15. Mối liên quan độ quá phát VA và mức độ nặng của OSAS ......... 81
Bảng 3.16. Mối liên quan giữa phân độ Amydal- độ nặng của OSAS ........... 81
Bảng 3.17. Mối liên quan tần suất ngáy – Mức độ nặng của OSAS .............. 82
Bảng 3.18. Mối liên quan thời gian ngáy- Mức độ nặng của OSAS .............. 83
Bảng 3.19. Mối liên mức độ to của tiếng ngáy- Mức độ nặng của OSAS ..... 83
Bảng 3.20. Mối liên quan chỉ số đa k hô hấp – Mức độ nặng của OSAS ..... 85
Bảng 3.21. Thay đ i mức độ xuất hiện của từng triệu chứng trên nhóm triệu
chứng ban đêm .............................................................................. 87
Bảng 3.22. Thay đ i mức độ xuất hiện từng triệu chứng trên nhóm triệu
chứng ban ngày ............................................................................. 88


Bảng 3.23. Thay đ i mức độ xuất hiện từng triệu chứng trên nhóm triệu
chứng giảm chú ý .......................................................................... 88
Bảng 3.24. Thay đ i điểm số tần suất từng triệu chứng trên nhóm triệu chứng

tăng động ....................................................................................... 89
Bảng 3.25. Thay đ i mức độ xuất hiện trên các nhóm triệu chứng ................ 89
Bảng 3.26. Thay đ i mức độ ngáy .................................................................. 90
Bảng 3.27. Thay đ i trên đa k hô hấp khi ngủ ............................................... 91
Bảng 3.28. Thay đ i mức độ xuất hiện từng triệu chứng trên nhóm triệu
chứng ban đêm .............................................................................. 93
Bảng 3.29. Thay đ i điểm số tần suất từng triệu chứng trên nhóm triệu chứng
ban ngày ........................................................................................ 94
Bảng 3.30. Thay đ i mức độ xuất hiện từng triệu chứng trên nhóm triệu
chứng giảm chú ý .......................................................................... 94
Bảng 3.31. Thay đ i mức độ xuất hiện từng triệu chứng trên nhóm triệu
chứng tăng động ............................................................................ 95
Bảng 3.32. Thay đ i mức độ xuất hiện các nhóm triệu chứng ....................... 95
Bảng 3.33. Thay đ i mức độ ngáy .................................................................. 96
Bảng 3.34. Thay đ i trên đa k hô hấp khi ngủ ............................................... 97
Bảng 3.35. Tỉ lệ tai biến của phẫu thuật.......................................................... 98
Bảng 4.1. Tỉ lệ ngủ ngáy, rối loạn hô hấp khi ngủ, ngừng thở khi ngủ theo
tu i và giới t nh61 ........................................................................ 100


DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1.
Biểu đồ 3.2.
Biểu đồ 3.3.
Biểu đồ 3.4.
Biểu đồ 3.5.
Biểu đồ 3.6.
Biểu đồ 3.7.
Biểu đồ 3.8.

Phân độ BMI ............................................................................. 69
Lý do đi khám ........................................................................... 71
Tiền sử bản thân và gia đình của bệnh nhân nghiên cứu .......... 71
Tỉ lệ gặp các triệu chứng ban ngày và ban đêm. ...................... 74
Phân độ Amydal........................................................................ 75
Phân độ VA ............................................................................... 76
Phân độ mallampati .................................................................. 78
Mối tương quan giữa độ quá phát của Amydal và VA với chỉ
số AHI ....................................................................................... 82
Biểu đồ 3.9. Mối tương quan giữa tần suất ngáy, thời gian ngáy và cường độ
ngáy với chỉ số AHI .................................................................. 84
Biểu đồ 3.10. Mối tương quan giữa MBI với AHI ......................................... 84
Biểu đồ 3.11. Mối tương quan giữa Mallampati với AHI .............................. 84
Biểu đồ 3.12. Mối tương quan giữa SpO2 và chỉ số AHI ............................... 85
Biểu đồ 3.13. Mối tương quan giữa tần số mạch và AHI ............................... 86
Biểu đồ 3.14. Thay đ i tỉ lệ mắc của các triệu chứng ban đêm trước và sau
điều trị ....................................................................................... 86
Biểu đồ 3.15. Thay đ i tỉ lệ mắc của các triệu chứng ban ngày trước và sau
điều trị ....................................................................................... 86
Biểu đồ 3.16. Thay đ i mức độ nặng của các nhóm triệu chứng trước- sau
điều trị ....................................................................................... 89
Biểu đồ 3.17. Thay đ i từng yếu tố trong mức độ ngáy. ................................ 90
Biểu đồ 3.18. Thay đ i mức độ nặng theo AHI trước- sau điều trị thuốc ...... 91
Biểu đồ 3.19. Thay đ i tỉ lệ mắc của các triệu chứng ban đêm - ban ngày
trước và sau phẫu thuật. ............................................................ 92
Biểu đồ 3.20. Thay đ i tần suất trên các nhóm triệu chứng sau phẫu thuật theo
mức độ ...................................................................................... 95
Biểu đồ 3.21. Thay đ i từng yếu tố trong mức độ ngáy ................................. 96
Biểu đồ 3.22. Thay đ i mức độ nặng theo AHI trước-sau phẫu thuật ........... 97

DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1. Bất thường giải phẫu đường hơ hấp trên gây OSAS .................... 11
Hình 1.2. Vịng Waldeyer và vị tr Amydal- VA ......................................... 12
Hình 1.3. Phân độ Mallampati ...................................................................... 13
Hình 1.4. Phân độ quá phát của VA ............................................................. 24
Hình 1.5. Phân độ Amydal ............................................................................ 25
Hình 1.6. Ngừng thở tắc nghẽn ..................................................................... 27
Hình 1.7. Ngừng thở trung ương .................................................................. 27
Hình 1.8. Ngừng thở hỗn hợp ....................................................................... 27
Hình1.9.

Đo đa k giấc ngủ ở trẻ em ............................................................ 29

Hình 1.10. Hình ảnh chụp cộng hưởng từ đường hơ hấp trên bình thường
(trái) và bệnh nhân OSAS (phải) .................................................. 31
Hình 1.11. Phẫu thuật cắt Amydal đáy lưỡi và cắt đáy lưỡi theo đường giữa..... 43
Hình 1.12. Máng răng và nong hàm trên ........................................................ 44
Hình 2.1. Cân seca đo chiều cao, cân nặng .................................................. 59
Hình 2.2. Dụng cụ khám tai m i họng thơng thường ................................... 60
Hình 2.3. Hệ thống nội soi tai m i họng ống cứng, ống mềm. .................... 60
Hình 2.4. Phân độ Amydal ............................................................................ 61
Hình 2.5. Phân độ Mallampati ...................................................................... 62
Hình 2.6. Máy đo đa k hô hấp apnea-link plus ............................................ 63
Hình 2.7. Máy được lắp trên bệnh nhi .......................................................... 64
Hình 2.8. Hệ thống dao m plasma và coblator ........................................... 65
Hình 2.9. Cắt Amydal và dụng cụ phẫu thuật............................................... 66
Hình 2.10. Phẫu thuật ngày thứ 1-7-14 sau phẫu thuật .................................. 66

1

ĐẶT VẤN ĐỀ

Hội chứng ngừng thở tắc nghẽn khi ngủ (Obstructive sleep apnea
syndrome: OSAS) là sự lặp đi lặp lại hiện tượng tắc nghẽn một phần hay hồn
tồn đường hơ hấp trên trong khi ngủ dẫn đến hậu quả giảm thở hoặc ngừng
thở hồn tồn mặc d vẫn có tăng cường hô hấp1 ,2 ,3 .
Các loại rối loạn hô hấp khi ngủ khá ph biến, trong đó OSAS đã được
nghiên cứu suốt 30 năm qua. Tuy nhiên, OSAS vẫn chưa được hiểu biết đầy
đủ và dễ bị bỏ qua. Hội chứng ngừng thở khi ngủ mới thực sự được quan tâm
trong khoảng 10 năm gần đây do sự ảnh hưởng r rệt của những rối loạn này
lên chất lượng cuộc sống và sức khoẻ của bệnh nhân3 .
Ở trẻ em, ngừng thở khi ngủ do tắc nghẽn được công nhận là nguyên nhân
gây bệnh đáng kể. Tỉ lệ mắc OSAS ở trẻ em ước t nh từ 1-3% tuỳ theo các tiêu
chuẩn chẩn đoán. OSAS gặp ở mọi lứa tu i, nhưng cao nhất là từ 2 đến 8
tu i, song song với sự phát triển của mô bạch huyết xung quanh đường thở
trong giai đoạn này4 ,5 .
Hội chứng ngừng thở do tắc nghẽn khi ngủ nếu không được chẩn đoán
và điều trị sẽ gây ra các hậu quả nghiêm trọng. Bệnh nhi mắc hội chứng
ngừng thở do tắc nghẽn khi ngủ có thể bị suy giảm nhận thức, giảm độ tập
trung và tr nhớ, trẻ có thể mắc chứng trầm cảm hay hiếu động quá mức. Y văn
c ng ghi nhận một số trường hợp OSAS nặng ở trẻ em có thể gây đột tử khi ngủ.
Ngồi ra, những cơng trình nghiên cứu gần đây c n cho thấy OSAS là yếu tố
nguy cơ độc lập với các bệnh lý tim mạch và thần kinh như bệnh lý mạch
vành, nhồi máu cơ tim, tăng huyết áp khi trẻ lớn lên. Tuy nhiên, theo thống kê
có đến 80

đến 90

điều trị1 ,2 ,3 ,6 .

bệnh nhân mắc hội chứng này không được phát hiện và


2

Gần đây, những tiến bộ trong y học và công nghệ đã giúp cho việc chẩn
đoán và điều trị hội chứng ngừng thở khi ngủ do tắc nghẽn có nhiều thuận lợi và
ch nh xác hơn. Tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán xác định và chẩn đoán mức độ của
hội chứng này dựa vào đa k hô hấp hoặc đa k giấc ngủ thông qua chỉ số ngừng
thở, giảm thở trong khi ngủ1 ,2 ,3 .
Để điều trị OSAS có rất nhiều phương pháp khác nhau được đưa ra nhưng
chưa có phương pháp nào có ưu thế n i trội. Các hướng điều trị hiện nay vẫn
đang tiếp tục được phát triển.
Ở trẻ em, nguyên nhân chủ yếu gây ra OSAS là do sự quá phát của
Amydal và hạnh nhân hầu (VA: Vegetations Adenoides) làm h p hoặc b t tắc
đường hô hấp trên nên phương pháp điều trị chủ yếu với trẻ em mắc hội chứng
này vẫn là cắt Amydal và nạo VA. Đây là phương pháp hiệu quả để điều trị
OSAS ở trẻ em với tỉ lệ thành công từ 82

đến 100

t y theo nghiên cứu7 .

Tuy nhiên đây c ng là phương pháp điều trị có xâm lấn nên có nguy cơ với các
tai biến của phẫu thuật: chảy máu sau m , đau, nhiễm khuẩn vết m , tai biến gây
mê8 . Hơn nữa, Amydal ở trẻ em giữ vai tr miễn dịch quan trọng nên chỉ định cắt
Amydal ở trẻ em vẫn là vấn đề c n nhiều tranh luận. Do đó thúc đẩy việc tìm

kiếm các phương pháp điều trị t xâm lấn hơn thay thế cho phẫu thuật.
Trong những năm gần đây, sử dụng thuốc để điều trị OSAS ở trẻ em bắt
đầu được chú ý. Leukotrienes là một nhóm các chất trung gian hóa học có bản
chất là các acid béo. Những nghiên cứu gần đây chỉ ra vai tr của leukotrienes
trong sinh lý bệnh của quá phát Amydal - VA và OSAS. Leukotrienes đóng vai
tr là chất trung gian gây viêm tại chỗ và toàn thân ở trẻ mắc OSAS, được sản
xuất bởi một số tế bào và gắn với thụ thể là cycLT1 receptor. Một số lượng lớn
LT receptor được tìm thấy ở trong t chức Amydan của trẻ bị OSAS. Đây là cơ
sở cho việc sử dụng các thuốc kháng leukotriens trong điều trị Amydan, VA quá
phát9 . Nhiều tác giả đã chỉ ra hiệu quả khi d ng thuốc kháng leukotrienes để điều


3

trị OSAS mức độ nh và vừa ở trẻ em, có tới trên 50

trẻ khơng c n cơn ngừng

thở giảm thở sau 12 tuần điều trị, đồng thời c ng ghi nhận tác dụng phụ của thuốc
rất t gặp, chỉ ở mức độ thoáng qua10 .
Tại Việt Nam, hội chứng ngừng thở do tắc nghẽn khi ngủ đã được một
số tác giả đề cập đến nhưng chủ yếu trên người lớn. Đối với trẻ em mắc
OSAS có Amydal quá phát giải pháp can thiệp nào là tối ưu? Phẫu thuật hay
khơng phẫu thuật? Cho đến nay vẫn chưa có nghiên cứu về vấn đề này. Vì
vậy chúng tơi tiến hành đề tài: ―Đ nh gi hiệu quả điều trị h i chứng
ng ng th

hi ngủ do tắc ngh n trên tr có qu ph t Amydal‖ với các

mục tiêu sau:

1. Mô tả đặc điểm lâm sàng và đặc điểm đa kí hơ hấp khi ngủ của trẻ
em có Amydal q phát bị hội chứng ngừng thở do tắc nghẽn khi ngủ
tại bệnh viện Nhi Trung Ương từ 2016 đến 2019.
2. Đánh giá mức độ cải thiện của hội chứng ngừng thở do tắc nghẽn
khi ngủ sau điều trị b ng thuốc kháng eukotrienes.
3. Đánh giá mức độ cải thiện của hội chứng ngừng thở do tắc nghẽn
khi ngủ sau điều trị phẫu thuật cắt Amydal- nạo A.


4

Chƣơng 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Kh i qu t về h i chứng ng ng th

hi ngủ

1.1.1. Lịch sử, tình hình nghiên cứu hội chứng ngừng thở khi ngủ trên thế
giới và tại Việt Nam
Nghiên cứu về giấc ngủ và rối loạn giấc ngủ đã được đề cập đến từ rất xa
xưa khoảng 1000 năm trước công nguyên trong các y văn c điển.
Denys D Heraclee (351-306 trước công nguyên) trong văn học c đã mô
tả vị thần rượu Hy Lạp Dionysos với những biểu hiện ph hợp với hội chứng
ngừng thở trong giấc ngủ. Đến thế kỷ 19, William Osler đã mơ tả những
người béo phì ở Hoa Kỳ có kết hợp rối loạn giấc ngủ và ngủ ngáy nhưng chưa
hiểu biết về cơ chế bệnh sinh11 .
Năm 1937 là năm vàng của nghiên cứu giấc ngủ, Loomis và cộng sự nhận
thấy hoạt động điện não thay đ i khi ngủ chia giấc ngủ làm 5 giai đoạn12 .
Năm 1953 Kleitman lần đầu tiên sử dụng điện não đồ kéo dài để thăm d về
giấc ngủ và ông đã phát hiện ra giai đoạn động mắt nhanh của giấc ngủ12 .

Năm 1960, Henri Gastaut và cộng sự trong quá trình ghi điện não nhận
thấy bệnh nhân có những cơn ngừng thở tái diễn nhiều lần trong khi ngủ.
Năm 1965, bằng đa k hô hấp, chuyên gia thần kinh này đã chỉ ra những mối
liên hệ giữa OSAS và tiếng ngáy trong giấc ngủ12 .
Năm 1964, Ikemastsu đã công bố phẫu thuật chỉnh hình họng- lưỡi gàmàn hầu (UPPP) để điều trị ngủ ngáy13 .
Nghiên cứu rối loạn giấc ngủ thực sự khởi sắc vào những năm 1970 ở
Mỹ khi mà cảm biến về hô hấp, tim mạch, điện não, nhãn cầu đồ, điện cơ
được ghi hàng đêm và được Holland cùng cộng sự đặt tên là đa k giấc ngủ
(PSG-Polysomnography)12 .


5

Năm 1981, Shiro Fujita đã chỉ ra phẫu thuật UPPP không chỉ điều trị ngủ
ngáy đơn thuần mà c n điều trị cơn ngừng thở, giảm thở do tắc nghẽn13 ,14 .
Từ năm 1983, các thăm d về giấc ngủ và rối loạn giấc ngủ là một lĩnh
vực mới trong y học và bắt đầu phát triển mạnh mẽ. Cho đến năm 2000, trên
Medline đã có hơn 2000 cơng trình nghiên cứu khoa học đề cập đầy đủ các
lĩnh vực có liên quan: sinh lý bệnh, các triệu chứng lâm sàng, các phương
pháp chẩn đoán và điều trị hội chứng ngừng thở do tắc nghẽn khi ngủ. Gần
đây các nghiên cứu càng được mở rộng và đi sâu hơn nữa, tìm hiểu mối liên
quan giữa hội chứng OSAS với các bệnh lý thuộc nhiều chuyên khoa khác
nhau15 ,16 ,17 .
Năm 1976, Guilleminault và cộng sự công bố nghiên cứu đầu tiên về hội
chứng ngừng thở do tắc nghẽn khi ngủ ở trẻ em. Từ đó có rất nhiều nghiên
cứu về rối loạn thở trong khi ngủ được công nhận, nhiều phương pháp điều trị
OSAS ở trẻ em được đưa ra, trong đó phẫu thuật cắt Amydal và nạo VA vẫn
là phương pháp điều trị chủ yếu18 ,19 .
Năm 2005, Goldbart AD sử dụng Montelukast cho trẻ bị OSAS đã thấy:
d ng montelukast hàng ngày trong 12 tuần làm giảm mức độ nghiêm trọng

của OSAS và độ lớn Amydal quá phát ở trẻ em9 .
Năm 2012, Marina và cộng sự20 đã so sánh sự xuất hiện của Cysteinyl
leukotrienes receptors (CysLT1 và CysLT2) ở t chức Amydal của trẻ bị
Amydal quá phát có hội chứng ngừng thở khi ngủ với trẻ bị viêm Amydal tái
phát nhiều lần (RT) và khơng có hội chứng OSAS. Tác giả thấy rằng có sự gia
tăng nồng độ leukotriene và các receptor của nó trong mơ Amydal của trẻ bị
OSAS so với nhóm chứng. Yuelin và cộng sự c ng cho kết quả tương tự21 .
Năm 2014, Marina tiếp tục nghiên cứu về sự hiện diện của các enzymes
sinh t ng hợp leukotrienes trên tế bào lympho B và T lấy từ t chức Amydal của
trẻ bị OSAS. Tác giả nhận thấy rằng t n hiệu RNA cho 4 loại enzyme xúc tác
cho quá trình sinh t ng hợp Leukotrienes có trên tế bào lympho T và B của cả 2


6

nhóm. Nhưng trên nhóm bệnh nhân bị OSAS có sự gia tăng của Leukotrien C4
synthetase (LTC4S) ở tế bào lympho T và B so với nhóm chứng22 .
Năm 2016, Murat Kar và cộng sự đã chỉ ra một lượng lớn receptor LT được
tìm thấy trong mơ Amydal của trẻ có OSAS và thuốc kháng Leukotrienes có hiệu
quả trong việc làm giảm chỉ số AHI và tình trạng quá phát của Amydal23 .
Tình hình nghiên cứu tại Việt Nam
Từ đầu năm 2008, Viện Lão khoa trung ương đã được trang bị máy đo
đa ký giấc ngủ polysomnography với đầy đủ các kênh theo d i cấu trúc giấc
ngủ và bất thường hô hấp.
Năm 2010, trong hội nghị hội ph i Pháp – Việt t chức lần đầu tiên tại
Việt Nam, Nguyễn Xuân B ch Huyên báo cáo theo d i điều trị thở áp lực
dương liên tục trên bệnh nhân OSAS nặng tại bệnh viện Chợ Rẫy. Tác giả ghi
nhận đây là phương pháp điều trị ưu việt24 .
Tháng 5/2011, khoa hô hấp bệnh viện Bạch Mai bắt đầu triển khai đa k
hô hấp để theo d i các bệnh nhân có bất thường về hơ hấp trong khi ngủ. Năm

2014, Đinh Thị Thanh Hồng nghiên cứu về đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng
và kết quả đo đa k hô hấp của bệnh nhân có OSAS tại trung tâm hơ hấp bệnh
viện Bạch Mai25 .
Năm 2012, Nguyễn Thanh Bình và cộng sự đã nghiên cứu đặc điểm lâm
sàng, đa k giấc ngủ và hiệu quả của thở áp lực dương liên tục trong điều trị
hội chứng ngừng thở do tắc nghẽn khi ngủ26 .
Từ năm 2013, Dương Sỹ Quý và cộng sự đã nghiên cứu đa trung tâm
(thành phố Hồ Ch Minh và Lâm Đồng) về tần xuất OSAS ở người trưởng
thành là 7,6%- 8,5%27 .
Năm 2018, Nguyễn Thị Vân nghiên cứu về tình trạng ngừng thở khi ngủ
ở trẻ hen phế quản tại bệnh viện nhi trung ương. Đây là nghiên cứu đầu tiên


7

về ngừng thở khi ngủ ở trẻ em tại Việt Nam. Tác giả nhận thấy nhóm trẻ bị
hen nặng có nguy cơ mắc OSAS cao hơn nhóm trẻ hen nh

28

.


8

1.1.2. Đại cương về giấc ngủ
1.1.2.1. Sinh lý giấc ngủ
Ngủ là một hoạt động sinh lý bình thường của con người, là nhu cầu bắt
buộc giúp con người tồn tại và phát triển để b đắp với hoạt động thức, giúp
các cơ quan trong cơ thể được nghỉ ngơi và có thời gian hồi phục. Có nhiều

giả thuyết đưa ra để giải th ch về chức năng của giấc ngủ.
Nhu cầu về thời gian ngủ của con người là khác nhau t y theo lứa tuồi và
hoạt động của mỗi người. Tu i càng nhỏ nhu cầu về thời gian ngủ càng dài và
giảm dần khi trưởng thành. Trung bình một ngày một người trưởng thành cần
ngủ 7 – 8 giờ, trong khi trẻ nhỏ cần tới 16 giờ ngủ mỗi ngày, thiếu niên cần
khoảng 9h. Nhịp thức ngủ được điều chỉnh bởi các nhịp nội sinh như nhiệt độ
cơ thể, chu kì bài tiết hormon melatonin và nhịp sáng tối bên ngoài29 .
Chu kỳ đầy đủ của giấc ngủ chia làm 2 giai đoạn ch nh là giai đoạn
chuyển động mắt không nhanh (non - REM) và giai đoạn chuyển động mắt
nhanh (REM), trong đó non – REM được chia làm 4 giai đoạn, 2 giai đoạn
đầu tiên tương ứng với giấc ngủ chậm nông và 2 giai đoạn sau tương ứng với
giấc ngủ chậm sâu.
1.1.2.2. Phân loại rối loạn giấc ngủ
Phân loại rối loạn giấc ngủ là cần thiết giúp hiểu r triệu chứng, nguyên
nhân, sinh lý bệnh học và định hướng điều trị. Bảng phân loại rối loạn giấc
ngủ (ICSD) phiên bản 2 liệt kê ra 85 loại rối loạn giấc ngủ, mỗi loại được mô
tả chi tiết với các tiêu chuẩn chẩn đoán cụ thể, chia ra làm 8 nhóm chính30,31.
Các rối loạn hơ hấp liên quan đến giấc ngủ ở trẻ em được phân ra các
phân nhóm nhỏ hơn bao gồm: hội chứng ngừng thở trung ương khi ngủ,
ngừng thở khi ngủ tiên phát ở trẻ em, hội chứng ngừng thở do tắc nghẽn khi
ngủ, hội chứng giảm thông kh /giảm oxy liên quan đến giấc ngủ, hội chứng
rối loạn hô hấp khác liên quan đến giấc ngủ


9

1.1.2.3. Một số khái niệm về rối loạn hô hấp khi ngủ ở trẻ em.
Chứng ngủ ng y đơn thuần. Ngáy là tình trạng âm thanh được tạo ra
do luồng không kh đi qua một khe h p ở v ng hầu họng làm rung niêm mạc
tại chỗ và các mô xung quanh. Ngáy phát sinh do h p đường thở ở v ng hầu

họng. Ngủ ngáy đơn thuần được xác định là ngáy mà khơng có ngừng thở, giảm
thở, thiếu oxy, tăng kh CO2, hoặc gián đoạn giấc ngủ.
H i chứng tăng h ng lực đƣờng hô hấp trên (UARS). Là rối loạn về
hô hấp liên quan đến ngáy, hạn chế luồng thơng kh mà khơng có bất thường
về trao đ i kh . Rối loạn này gây thức giấc và gián đoạn giấc ngủ, nhưng
khơng có ngừng thở, giảm thở hoặc giảm bão h a oxy. UARS có liên quan
đến các triệu chứng thần kinh vào ban ngày tương tự như OSAS và đáp ứng
t ch cực đối với việc điều trị theo cách tương tự như OSAS. Tuy nhiên, tỷ lệ
hiện mắc UARS ở trẻ em chưa được nghiên cứu32 .
H i chứng ng ng th do tắc ngh n hi ngủ(OSAS). Hội chứng ngừng
thở do tắc nghẽn khi ngủ: là sự lặp đi lặp lại liên tiếp hiện tượng tắc nghẽn
một phần hay hoàn toàn đường hô hấp trên trong khi ngủ dẫn đến hậu quả
giảm thở hay ngừng thở hồn tồn mặc d vẫn có gắng sức hô hấp.
1.2. Nguyên nhân, cơ chế bệnh sinh, hậu quả của h i chứng ng ng th do
tắc ngh n

tr em

1.2.1. Cơ chế bệnh sinh
Đường hô hấp trên có chức năng thơng kh , phát âm và nuốt. Để đảm
nhân các chức năng này, đường hô hấp trên có cấu tạo giải phẫu và điều khiển
thần kinh đặc biệt. Phần từ khẩu cái cứng đến hầu có khả năng thay đ i hình
dạng, đường hơ hấp trên sẽ đóng lại khi nuốt, nói và đây c ng là đặc điểm
tiềm tàng của h p, tắc đường hô hấp trên khi ngủ. Hầu là vị tr thường bị tắc
nghẽn trên bệnh nhân mắc OSAS. Thành trước của hầu miệng tạo bởi lưỡi và
khẩu cái mềm. Thành sau tạo bởi cơ co hầu trên, giữa và dưới. Những thành
phần này nằm trước cột sống c . Thành bên hầu là cấu trúc phức tạp gồm cơ,
mô lympho và các mô lỏng (mảng mỡ quanh hầu)33 . Giải phẫu của đường hô

10

hấp trên bao gồm những thành phần: niêm mạc, cơ, và cân. Trong họng không
tồn tại các cấu trúc cứng duy trì sự mở của đường hơ hấp trên. Khẩu k nh của
đường hơ hấp trên chỉ được duy trì bởi sự căng đồng thời của v ng này17 ,34 .
Từ những năm 1970, sinh lý bệnh học về tắc nghẽn đường hô hấp trên đã
được nghiên cứu. Khả năng đóng đường hơ hấp trên dựa vào cân bằng của hai
loại áp lực: áp lực âm trong l ng hầu do cơ hồnh tạo ra trong thì h t vào và
áp lực dương ngoài l ng hầu tạo ra từ các mơ xung quanh6 . Ở thì h t vào, việc
co của cơ hoành tạo ra áp lực âm thấp hơn áp xuất kh quyển, hút không kh
vào ph i.

p lực âm này có xu thế làm đóng đường hơ hấp trên. Cơ chế bảo

vệ của cơ thể sẽ khởi phát sự co thắt các cơ giãn ở họng. Hoạt động trương lực
của những cơ ở họng miệng đóng vai tr quan trọng trong duy trì sự mở của
đường hơ hấp trên. Khi các cơ này bị giảm trương lực sẽ đồng nghĩa với sự giảm
thể t ch của đường hô hấp trên. Như vậy, tất cả sự biến đ i hoạt động các cơ giãn
của họng sẽ làm thay đ i sự co x p của đường hô hấp trên6 .
Theo Danny J.E và cộng sự, cơ chế bệnh sinh của tắc nghẽn đường hô
hấp trên khi ngủ gồm nhiều yếu tố, bao gồm hình thể, trương lực đường hô
hấp và điều khiển hô hấp của hệ thần kinh trung ương17 . Richard J.S và cộng
sự cho rằng, mọi thay đ i của các thành phần giải phẫu đường hơ hấp trên có xu
hướng gây x p đường hơ hấp trên là yếu tố đầu tiên được đề cập trong cơ chế
bệnh sinh35 . Lúc tỉnh hệ thần kinh trung ương kiểm soát thần kinh cơ thường
xuyên đối với việc mở kh quản. Trong lúc ngủ, sự kiểm soát này đối với cơ
giãn hầu bị ức chế và việc mở hầu do sự do sự điều khiển của các yếu tố thụ
động, cơ học34 . Trong khi ngủ, cơ ở hầu bị mất trương lực dẫn đến bị sụp
xuống. Nếu trương lực cơ bị mất một phần và hầu bị sụp một phần nhưng vẫn
đủ chỗ để cho không kh đi qua, khi đó sẽ có ngáy và giảm thở. Nếu mất

trương lực cơ và hầu bị sụp đ hoàn toàn sẽ gây tắc nghẽn, hiện tượng ngừng
thở sẽ xẩy ra và bệnh nhân yên lặng, không ngáy34 . Ở trẻ em có Amydal-VA
quá phát, cơ chế sinh bệnh học của OSAS là sự phối hợp tình trạng giảm hoặc


11

mất trương lực cơ v ng hầu họng c ng với sự h p đường hô hấp trên ở v ng cửa
m i sau do VA quá phát và h p eo họng do Amydal quá phát.
Danny J.E khi nghiên cứu về cơ chế bệnh sinh của OSAS đã giải th ch là
để vượt qua giai đoạn ngừng thở bệnh nhân sẽ phải thức giấc và trong phần lớn
các trường hợp là thức giấc thoáng qua. Cơ chế của thức giấc là giảm kh oxy,
tăng kh cacbonic trong máu, tăng hiệu ứng không kh và áp lực âm của d ng
kh . Thức giấc thoáng qua biểu hiện bằng sự thay đ i trên điện não, vận động
các chi, trở mình, hoặc bệnh nhân nói. Thức giấc hoạt hố cơ hầu và làm cơ
hầu mở ra, việc mở lại cơ hầu khiến cho bệnh nhân ngủ sâu trở lại và khi đó cơ
hầu lại giãn ra, hầu lại thu h p lại và tắc nghẽn. Và như vậy chu kỳ ngủ sâu, tắc
nghẽn, thức giấc lại tiếp diễn17 .
1.2.2. Nguyên nhân và các yếu tố nguy cơ
1.2.2.1. Nguyên nhân thuộc về cấu trúc giải phẫu
Các yếu tố về cấu trúc gây ra h p đường thở trong khi ngủ bao gồm các
dị hình giải phẫu và các hội chứng gây ra h p sọ mặt như hội chứng Pierre
Robin, hội chứng Down, hội chứng Marfan, hội chứng Prader-Willi, khe hở
v m36 . Trong đó Amydal và VA phì đại là nguyên nhân ph biến nhất gây
OSAS ở trẻ em.

ình 1.1. ất thường giải phẫu đường hô hấp trên gây OSAS17