Khảo sát việc sử dụng kháng sinh điều trị viêm phổi cộng đồng tại Bệnh viện Nhi đồng Đồng Nai

Nghiên cứu

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 24 * Số 3 * 2020

KHẢO SÁT VIỆC SỬ DỤNG KHÁNG SINH ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI
CỘNG ĐỒNG TẠI BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG ĐỒNG NAI
Đỗ Thị Phương Dung*, Lưu Việt Thái*, Nguyễn Trọng Nghĩa**,
Vũ Thị Thanh Thảo***, Bùi Thị Hương Quỳnh****,*****

TÓM TẮT
Mở đầu: Viêm phổi cộng đồng (VPCĐ) là nguyên nhân chính gây tử vong ở bệnh nhân nhi. Việc sử dụng
kháng sinh hợp lý góp phần quan trọng trong việc nâng cao hiệu quả điều trị cho bệnh nhân VPCĐ.
Mục tiêu: Khảo sát các tác nhân gây bệnh và việc sử dụng kháng sinh điều trị VPCĐ ở trẻ em tại bệnh viện
Nhi Đồng Đồng Nai.
Đối tượng và phương pháp: Nghiên cứu cắt ngang mô tả được thực hiện trên hồ sơ bệnh án của bệnh nhân
(BN) nhi được chẩn đoán VPCĐ và được chỉ định ít nhất 1 thuốc kháng sinh từ 1/1/2017 đến 31/12/2018 tại bệnh
viện Nhi Đồng Đồng Nai. Dữ liệu được thu thập và phân tích từ hồ sơ bệnh án của BN bao gồm các đặc điểm dịch
tễ học, đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, các kháng sinh chỉ định và kết quả điều trị. Tính hợp lý trong chỉ định
kháng sinh được đánh giá qua các tiêu chí là loại kháng sinh, đường dùng, liều dùng và số lần dùng/ngày của các
kháng sinh đã sử dụng dựa theo khuyến cáo của Bộ Y tế và của bệnh viện Nhi Đồng Đồng Nai.
Kết quả: Các chủng vi khuẩn thường gặp bao gồm Streptococcus pneumoniae, Staphylococci coagulase âm,
Klebsiella pneumonia (59%). Nhóm kháng sinh được chỉ định nhiều nhất trong toàn đợt điều trị là cephalosporin
thế hệ 3 (62,76%) glycopetid (45,05%) và aminoglycosid (43,49%). Trong phác đồ điều trị kinh nghiệm, nhóm
kháng sinh được chỉ định nhiều nhất là beta lactam (85%), đa phần bệnh nhân được chỉ định phối hợp 2 kháng
sinh (73,18%). BN được chỉ định phác đồ thay thế với nhóm kháng sinh chủ yếu là glycopeptid (vancomycin),
aminoglycosid và carbapenem. Tỷ lệ sử dụng loại kháng sinh kinh nghiệm hợp lý là 61,7%. Xét trên bệnh nhân
có chỉ định loại kháng sinh kinh nghiệm hợp lý, tỷ lệ hợp lý về liều dùng, đường dùng, số lần dùng/ngày lần lượt
là 86,9%, 97,0% và 98,7%.
Kết luận: Việc chỉ định loại kháng sinh chưa phù hợp trong điều trị VPCĐ chiếm tỷ lệ còn tương đối cao.
Do đó, cần phải nâng cao việc tuân thủ phác đồ điều trị để góp phần vào việc sử dụng thuốc hiệu quả trên BN.
Từ khóa: viêm phổi cộng đồng, kháng sinh, bệnh nhân nhi

ABSTRACT
INVESTIGATION ON ANTIBIOTIC USE IN THE TREATMENT
OF COMMUNITY ACQUIRED PNEUMONIA AT DONG NAI CHILDREN’S HOSPITAL
Do Thi Phuong Dung, Luu Viet Thai, Nguyen Trong Nghia,
Vu Thi Thanh Thao, Bui Thi Huong Quynh
* Ho Chi Minh City Journal of Medicine * Vol. 24 - No. 3 - 2020: 46 - 53
Background: Community-acquired pneumonia (CAP) is the leading cause of mortality in pediatric patients.
The appropriate antibiotic use plays an impotant role in improving treatment outcome in patients with CAP.
Objective: To investigate pathogens and antibiotic use in treatment of CAP in pediatric patients at Dong
Nai children’s hospital.
Khoa Dược, Đại học Lạc Hồng
**Bệnh viện Nhi Đồng Đồng Nai
***Khoa Dược, Đại học Nguyễn Tất Thành
Tác giả liên lạc: PGS.TS. Bùi Thị Hương Quỳnh
*

46

Khoa Dược, Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh
Khoa Dược, Bệnh viện Thống Nhất TP. Hồ Chí Minh

****

*****

ĐT: 0912261353

Email:

B - Khoa học Dược


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 24 * Số 3 * 2020

Nghiên cứu

Study population and methods: A cross – sectional study was conducted on medical records of pediatric
patients dignosed with CAP and indicated at least one antibiotic from January 1st 2017 to December 31th 2018 at
Dong Nai Children’s hospital. Patient medical records were collected for data analysis including
demographics, isolated organisms, antibiotic use, and treatment outcomes. The appropriateness of antibiotic
indication, route, dose and frequency were assessed based on National antibiotic guideline and guideline of
Dong Nai Children’s hospital.
Results: Streptococcus pneumoniae, Staphylococci coagulase (-), Klebsiella pneumoniae were the most
common isolated organisms (59%). In total, 3rd generation cephalosporins (62.76%), glycopeptide (45.05%) and
aminoglycoside (43.49%) were the most prescribed antibiotic groups. In the empiric treatment, most patients
(73.18%) were indicated combination of two antibiotics and the most prescribed antibiotic group was beta lactam
(85%). Glycopeptide (vancomycin), aminoglycoside and carbapenem were the three most common antibiotic
groups prescribed in altenative regimen. The proportions of appropriate indication of antibiotics in empiric
treatment was 61.7%. In patients with appropriate indication of empiric antibiotics, the proportions of
appropriate dose, route and frequency were 86.9%%, 97.0%, and 98.7%, respectively.
Conclusion: The proportion of appropriate indication of antibiotic was relatively low. It is necessary to adhere
to current updated guidelines in order to improve the effectiveness of treatment of CAP in pediatric patients.
Keywords: community acquired pneumonia, antibiotic, pediatric patients
dụng phác đồ vẫn chưa được giám sát và đánh
ĐẶT VẤNĐỀ
giá. Vì vậy, đề tài được thực hiện nhằm khảo sát
Viêm phổi cộng đồng (VPCĐ) ở trẻ em là
việc sử dụng kháng sinh trong điều trị VPCĐ, từ
bệnh lý phổ biến có tỷ lệ mắc và tử vong cao, đặc

đó góp phần đưa ra các biện pháp giúp nâng cao
biệt là trẻ dưới 5 tuổi. Theo thống kê của Tổ chức
việc sử dụng thuốc hiệu quả trên BN và giảm tỷ
Y tế thế giới (WHO) mỗi năm có 155 triệu trẻ
lệ thất bại trong điều trị.
mắc viêm phổi, trong đó có đến 1,4 triệu trẻ dưới
ĐỐI TƯỢNG- PHƯƠNG PHÁP NGHIÊNCỨU
5 tuổi tử vong(1). Ở Việt Nam, mỗi năm có
Thiết kế nghiên cứu
khoảng 4500 trẻ dưới 5 tuổi tử vong do viêm
phổi(2). Các tác nhân hay gặp nhất là Streptococcus
Cắt ngang mô tả.
pneumoniae, Haemophilus influenzae, Respiratory
Tiêu chuẩn chọn mẫu
syncytial virus (RSV – Virus hợp bào hô hấp). Về
Hồ sơ bệnh án của BN nhi, tuổi từ 1 tháng
điều trị, WHO khuyến cáo nên dùng kháng sinh
tuổi đến 15 tuổi có chẩn đoán nhập viện là
để điều trị cho tất cả các trường hợp viêm phổi ở
VPCĐ và được điều trị với ít nhất một loại
trẻ em(1) vì thực tế rất khó phân biệt viêm phổi
kháng sinh tại bệnh viện Nhi Đồng Đồng Nai
do vi khuẩn hay virus, cách tiếp cận này có thể
làm tăng sử dụng quá mức kháng sinh, dẫn đến
từ 1/1/2017 đến 31/12/2018.
tăng áp lực chọn lọc, gia tăng các chủng đề
Tiêu chuẩn loại trừ
kháng. Đồng thời, nghiên cứu sử dụng kháng
BN bị suy giảm miễn dịch.
sinh tại các bệnh viện Việt Nam cho thấy có tỷ lệ

Có kèm bệnh nhiễm trùng khác đang sử
lớn các BN nội trú sử dụng kháng sinh không
dụng kháng sinh trong điều trị.
hợp lý(3). Do đó, mỗi bệnh viện cần xây dựng
Hồ sơ bệnh án không đủ thông tin
được phác đồ điều trị phù hợp. Từ năm 2013,
nghiên
cứu.
bệnh viện Nhi Đồng Đồng Nai trở thành bệnh
Cỡ mẫu
viện vệ tinh của bệnh viện Nhi Đồng 2, phác đồ
điều trị được xây dựng tương đồng với phác đồ
Tất cả các BN thoả mãn tiêu chuẩn chọn mẫu
của bệnh viện Nhi Đồng 2, tuy nhiên việc áp
và khơng có tiêu chuẩn loại trừ trong thời gian

B - Khoa học Dược

47


Nghiên cứu
nghiên cứu. Số BN thực tế chọn vào nghiên cứu
là 384 BN.
Thu thập số liệu

Thông tin chung của BN
Tuổi, giới, bệnh kèm, tiền sử viêm phổi, điều
trị trước khi nhập viện, mức độ viêm phổi (nặng,
trung bình, nhẹ).

Trong đó, mức độ viêm phổi áp dụng theo
tiêu chuẩn chẩn đoán của “Phác đồ điều trị Nhi
khoa – Bệnh viện Nhi Đồng Đồng Nai” năm
2016(4) và “Hướng dẫn sử dụng kháng sinh của
Bộ Y Tế” năm 2015(2).

Thông tin về vi khuẩn gây bệnh
Chỉ định làm xét nghiệm vi khuẩn học (có,
khơng), loại mẫu bệnh phẩm (đàm, dịch hút khí
quản, máu và mẫu khác), kết quả phân lập vi
khuẩn (dương tính, âm tính), loại vi khuẩn phân
lập được.

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 24 * Số 3 * 2020
Nhận xét hiệu quả điều trị
Hiệu quả điều trị được đánh giá dựa trên kết
luận của bác sĩ khi tổng kết bệnh án. Điều trị
thành công bao gồm khỏi, đỡ, giảm. Điều trị
không thành công bao gồm: Không thay đổi,
nặng hơn, chuyển tuyến trên, tử vong.
Phân tích số liệu
Số liệu được xử lý dựa trên phầm mềm
Excel 2013.
Biến liên tục thỏa mãn kiểm định tham số
được trình bày bằng trung bình ± SD (độ lệch
chuẩn). Biến liên tục không thỏa mãn kiểm
định tham số trình bày bằng trung vị (khoảng
tứ phân vị). Các biến phân loại được trình bày
bằng tỷ lệ phần trăm.
Đạo đức nghiên cứu

Đề tài nghiên cứu được Hội đồng Khoa học
của Bệnh viện Nhi Đồng Đồng Nai thông qua
ngày 12/02/2019.

Kháng sinh điều trị

KẾT QUẢ

Đặc điểm về kháng sinh điều trị (số lượng,
tên, nhóm kháng sinh, đường dùng), kháng sinh
kinh nghiệm khi nhập viện, kháng sinh thay thế,
lý do đổi kháng sinh. Đánh giá sự phù hợp liều
dùng, đường dùng, số lần dùng/ngày của các
kháng sinh kinh nghiệm đã sử dụng.

Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu

Tiêu chí đánh giá tính hợp lý
Tính hợp lý trong chỉ định kháng sinh điều
trị VPCĐ ở trẻ em dựa trên các tiêu chí: loại
kháng sinh chỉ định, liều, đường dùng, số lần
dùng thuốc/ngày. Kháng sinh được đánh giá là
chỉ định hợp lý nếu tuân theo ít nhất một trong
các khuyến cáo tham khảo, bao gồm:
Phác đồ điều trị Nhi khoa – Bệnh viện Nhi
Đồng Đồng Nai năm 2016(4).
Hướng dẫn xử trí viêm phổi cộng đồng ở trẻ
em của Bộ Y Tế năm 2014(5).
Hướng dẫn sử dụng kháng sinh của Bộ Y Tế
năm 2015(2).

Chỉ định không hợp lý khi không tuân theo
phác đồ, hướng dẫn trên.

48

Kết quả nghiên cứu cho thấy tỷ lệ viêm phổi
ở trẻ dưới 12 tháng tuổi chiếm đa số (66,7%), ở
trẻ nam nhiều hơn trẻ nữ. Hầu hết bệnh nhi
trong nghiên cứu mắc viêm phổi nặng, số lượng
bệnh nhi mắc ít nhất một bệnh kèm chiếm tỷ lệ
lớn, trong đó suy dinh dưỡng và bại não chiếm
tỷ lệ cao nhất (cùng 31%). Kết quả cụ thể đặc
điểm chung của mẫu nghiên cứu được trình bày
ở Bảng 1.
Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng
Đa phần các BN nhập viện với các triệu chứng
ho (84,84%), khị khè – khó thở (87,5%), ran phổi
(78,39%), trong khi đó triệu chứng sốt chỉ 35,6%.
Các kết quả cận lâm sàng của BN trong mẫu
nghiên cứu được trình bày qua Bảng 2.
Kết quả phân lập vi sinh cho thấy, trong số
144 BN được chỉ định làm xét nghiệm vi sinh, có
22 BN cho kết quả cấy dương tính. Các chủng vi
khuẩn Streptococcus pneumoniae, Staphylococci
coagulase âm, Klebsiella pneumonia chiếm đa số
trong các mẫu bệnh phẩm dương tính (59%).

B - Khoa học Dược

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 24 * Số 3 * 2020

Nghiên cứu

Kết quả phân lập vi khuẩn cụ thể được trình
bày ở Bảng 3.

thế hệ 3 (CG3) (62,76%), glycopeptid (45,05%) và
aminoglycosid (43,49%) (Bảng 4).

Bảng 1. Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu
(N= 384 BN)

Bảng 3. Tỷ lệ vi khuẩn phân lập (N = 22 mẫu
dương tính)

Đặc điểm

Nhóm tuổi

Phân bố
Dưới 2 tháng
2 tháng - < 12 tháng

n (%)
87 (22,66)
169 (44,01)

1 tuổi - < 5 tuổi

88 (22,92)

Từ 5 tuổi trở lên

40 (10,41)

Nam

245 (63,8)

Nữ

139 (36,2)

Giới tính

Mức độ nặng

Viêm phổi nhẹ

19 (4,95)

Viêm phổi nặng

359 (93,49)

Viêm phổi rất nặng
0

6 (1,56)

238 (62)

1 -3

129 (33,6)

>3
Có

17 (4,4)
84 (21,88)

Khơng

300 (78,13)

Có

89 (23,18)

Khơng

295 (76,82)

Số lượng bệnh kèm

Tiền sử viêm phổi
Điều trị trước khi
nhập viện

Bảng 2. Đặc điểm cận lâm sàng của mẫu nghiên cứu
(N =384 BN)
Đặc điểm
Phân bố
n (%)
X-quang phổi Thâm nhiễm tổn thương phổi 323 (84,11)
Tổn thương màng phổi
6 (1,56)
X-quang bình thường
55 (14,32)
Bạch cầu
Cao (>10900 tế bào/mm3)
206 (53,65)

CRP

Xét nghiệm
định danh vi
khuẩn

Bình thường
(4100 – 10900 tế bào/mm3)

162 (42,19)

Thấp (< 4100 tế bào/mm3)
Tăng cao (>100mg/dL)
Tăng trung bình
(10-100mg/dL)
Bình thường (< 10mg/dL)

Có
Đàm
Dịch hút phế quản

16 (4,17)
13 (3,39)
159 (41,41)

Máu
Khơng

69 (18)
240 (62,5)

Có
Đàm
Dịch hút phế quản
Máu

22 (5,8)
5 (1,3)
11 (2,9)
6 (1,6)

212 (55,21)
144 (37,5)
36 (9,4)
39 (10,2)

Nhóm vi khuẩn

S. pneumoniae
Staphylococci
Gram dương
coagulase âm
S. aureus
E. coli
P. aeruginosa
Acinetobacter spp.
Gram âm
K. pneumoniae
Burkholderia
cepacia
H. influenzae
Vi khuẩn khơng điển hình M. pneumoniae

Tần
số
5
5

Tỷ lệ
%
22,72
22,72

1
1
2
2

3
1

4,54
4,54
9,10
9,10
13,63
4,54

1
1

4,54
4,54

Bảng 4. Thống kê về các kháng sinh sử dụng trong
toàn đợt điều trị (N = 384 BN)
Phân nhóm
Aminoglycosid
Carbapenem
CG2*
CG3*
CG4*
Glycopeptid
Lincosamid
Macrolid

Penicillin

Polypeptid

Mẫu xét
nghiệm vi sinh
dương tính

Vi khuẩn

Quinolon
Nhóm kháng
sinh khác

Kháng sinh
Tỷ lệ, % Tổng, %
Gentamicin
4,68
43,49
Amikacin
37,5
Netilmicin
1,3
Meropenem
7,81
23,18
Imipenem
15,36
Cefuroxim
2,86
2,86
Ceftriaxon

27,86
62,76
Cefotaxim
24,45
Ceftazidim
8,07
Cefpodoxim
2,34
Cefepim
29,68
29,68
Vancomycin
45,05
45,05
Clindamycin
1,3
1,3
Erythromycin
2,34
13,8
Azithromycin
10,68
Clarithromycin
0,78
Amoxicillin/acid
20,57
5,2
clavulanic
Ampicillin/sulbactam
2,34

Ticarcillin/acid
3,9
clavulanic
Piperacillin/tazobactam 9,11
0,78
0,78
Colistin
Levofloxacin
10,15
21,35
Ciprofloxacin
11,2
Metronidazol
1,04
1,04
Linezolid
0,26
0,26
Isoniazid
0,26
0,26
Ethambutol
0,26
0,26

Đặc điểm sử dụng kháng sinh

CG2: cephalosporin thế hệ 2; CG3: cephalosporin
thế hệ 3, CG4: cephalosporin thế hệ 4

Trong toàn bộ đợt điều trị, 3 nhóm kháng
sinh được chỉ định nhiều nhất là cephalosporin

Trong phác đồ kháng sinh kinh nghiệm,
kháng sinh sử dụng chủ yếu là CG3 cho đơn trị

B - Khoa học Dược

49


Nghiên cứu

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 24 * Số 3 * 2020

(63,11%) và kết hợp CG3 + aminoglycosid cho
phối hợp (30,96%).

Bảng 6. Kháng sinh sử dụng phối hợp được chỉ định
trong phác đồ kinh nghiệm (N=281 BN)

Bảng 5. Kháng sinh sử dụng đơn trị được chỉ định
trong phác đồ kinh nghiệm (N = 103 BN)

Kháng sinh phối hợp
CG3 + Macrolid
CG3 + Aminoglycosid
CG3 + Glycopeptid
CG4 + Glycopeptid
CG4 + Quinolon

Quinolon + Aminoglycosid
Carbapenem +
Glycopeptid

Kháng sinh

Nhóm kháng sinh

sử dụng

Tần số

Amoxicillin/clavulanic

17

Ampicillin/sulbactam

6

Cefuroxim

5

Ceftriaxon

30

Cefotaxim

28

Ceftazidim

5

Cefpodoxim

2

Erythromycin

4

Azithromycin

5

Levofloxacin

1

Penicillin

Tổng
(Tỷ lệ %)
23 (22,33)

CG2

CG3

65 (63,11)

Macrolid
Quinolon

5 (4,85)

9 (8,74)
1 (0,97)

Tần số
37
87
33
37
39
15

Tỷ lệ %
13,17
30,96
11,74
13,17
13,88
5,34
11,74

33

Có 160/384 (41,66%) BN phải thay thế
thuốc kháng sinh điều trị ban đầu, trong đó 39
BN tiếp tục được thay thế kháng sinh lần 2.
Trong số BN sử dụng phác đồ thay thế,
vancomycin được chỉ định nhiều nhất, kế đến
là nhóm aminoglycosid và carbapenem. Lý do
dùng phương án kháng sinh thay thế chủ yếu
là chậm đáp ứng điều trị, không cải thiện triệu
chứng (78,9%) (Bảng 7).

Bảng 7. Kháng sinh trong phác đồ thay thế
Phân nhóm

Kháng sinh

Aminoglycosid

Gentamicin
Amikacin

Đổi kháng sinh lần 2, n (%)
(N = 39 )
2 (5,1%)

5 (3,1%)

10 (25,6%)
9 (23,1%)
1 (2,6%)

2 (5,1%)

CG3

Neltimycin
Meropenem
Imipenem
Ceftriaxon
Cefotaxim
Ceftazidim

CG4
Glycopeptid
Lincosamid

Cefpodoxim
Cefepim
Vancomycin
Clindamycin

28 (17,5%)
70 (43,8%)
6 (3,8%)

Erythromycin
Azithromycin
Clarithromycin
Amoxicillin/acid clavulanic

20 (12,5%)

3 (1,9%)
2 (1,2%)

Carbapenem

Macrolid

Penicillin

Polypeptid
Quinolon

Các nhóm thuốc khác

50

Đổi kháng sinh lần 1, n (%)
(N = 160)
8 (5%)
59 (36,9%)

Ampicillin/sulbactam
Ticarcillin/acid clavulanic
Piperacillin/tazobactam
Colistin
Levofloxacin
Ciprofloxacin
Ofloxacin
Metronidazol
Linezolid

Isoniazid
Ethambutol

10 (6,3%)
46 (28,8%)
8 (5%)
6 (3,8%)
5 (3,1%)
2 (1,2%)

2 (1,2%)

3 (1,9%)
15 (9,4%)
35 (21,9%)
1 (0,6%)
5 (3,1%)
14 (8,8%)
1 (0,63%)
4 (2,5%)
-

9 (23,1%)
17 (43,6%)
3 (7,7%)
4 (10,3%)
1 (2,6%)
2 (5,1%)
6 (15,4%)
2 (5,1%)

1 (2,6%)
1 (2,6%)
1 (2,6%)
1 (2,6%)

B - Khoa học Dược


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 24 * Số 3 * 2020
Tính hợp lý trong sử dụng kháng sinh
Có 61,7% kháng sinh được chỉ định phù hợp
trong phác đồ kinh nghiệm, trong đó có 88,3%
chỉ định phù hợp trong phác đồ đơn trị, tỷ lệ này
là 51,9% trong phác đồ phối hợp.
Xét trên các trường hợp chỉ định kháng sinh
kinh nghiệm hợp lý, tỷ lệ sử dụng hợp lý liều
dùng, đường dùng và số lần dùng/ngày khá cao
(> 80%). Các trường hợp dùng kháng sinh không
hợp lý về liều dùng chủ yếu là dùng liều cao hơn
liều được khuyến cáo với các kháng sinh như
ceftriaxon (2,23%), cefotaxim (2,9%), vancomycin
(2,1%) và amikacin (3%). Tỷ lệ không phù hợp về
đường dùng xảy ra khi khuyến cáo sử dụng
đường uống nhưng thực tế sử dụng đường
tiêm. Sự không phù hợp về số lần dùng
thuốc/ngày chủ yếu xảy ra ở cefotaxim (ít hơn
số lần khuyến cáo).
Bảng 8. Tính hợp lý trong chỉ định kháng sinh
kinh nghiệm
Số lượng bệnh nhân Tỷ lệ phù hợp

có chỉ định hợp lý
(%)
Loại kháng sinh,
237
61,7
N = 384 BN
Liều, N = 237 BN
206
86,9
Đường dùng,
230
97,0
N = 237 BN
Số lần dùng/ngày,
234
98,7
N = 237 BN
Đặc điểm

Kết thúc q trình điều trị có 321/384 BN
(83,6%) điều trị thành công, 63 BN (16,4%)
điều trị thất bại. Thời gian điều trị trung bình
là 12,19 ± 6,69 ngày.
Bảng 9. Kết quả điều trị (N = 384 BN)
Mức độ
Khỏi
Đỡ, giảm
Không thay đổi
Nặng hơn
Tử vong

Tần số
275
46
49
14
0

Tỷ lệ
71,6
12
12,8
3,6
0

BÀNLUẬN
Hầu hết BN trong nghiên cứu mắc viêm phổi
nặng (93,49%) với tỷ lệ mắc ở nhóm tuổi dưới 12
tháng tuổi chiếm cao nhất (66,7%), tỷ lệ này giảm
dần khi trẻ lớn hơn, ở nhóm trên 5 tuổi tỷ lệ
viêm phổi nặng là 10,41%. Các kết quả trên phù

B - Khoa học Dược

Nghiên cứu
hợp với khuyến cáo của Hiệp hội lồng ngực
Anh, trẻ càng nhỏ tỷ lệ mắc viêm phổi càng cao,
mức độ bệnh càng nặng và tỷ lệ cao nhất là ở trẻ
< 1 tuổi(6). Tương tự, khuyến cáo của Hiệp hội
lồng ngực Mỹ cũng xác định tuổi là một yếu tố

nguy cơ của mức độ nặng và sự cần thiết nhập
viện của VPCĐ ở trẻ em. Theo nghiên cứu ở
Mỹ, tỷ lệ viêm phổi nặng ở trẻ < 12 tháng là
35 – 40/1000 trẻ, trẻ từ 2 – 5 tuổi là 30 – 35/1000
trẻ, trẻ 5 – 9 tuổi tỷ lệ này giảm còn 15/1000 trẻ(7).
Tất cả BN trong mẫu nghiên cứu đều có chỉ
định chụp X-quang phổi. Mặc dù Bộ Y Tế đã
đưa ra khuyến cáo không cần chụp X-quang
ngực thường quy để chẩn đoán viêm phổi cộng
đồng (mức độ A) và ở những nơi có điều kiện thì
có thể chụp phổi thẳng cho trẻ viêm phổi cần
nhập viện (mức độ C)(2), nhưng thông thường
khi nhập viện với các triệu chứng ban đầu của
bệnh viêm phổi, các bác sĩ thường yêu cầu chụp
X-quang để đánh giá tình trạng tổn thương và
mức độ nặng của bệnh. Về kết quả xét nghiệm
bạch cầu, có 53,65% bệnh nhân có bạch cầu tăng
cao, phù hợp với tình trạng nhiễm trùng do vi
khuẩn; 42,19% trường hợp có mức bạch cầu bình
thường, đây là các trường hợp viêm phổi do
virus hoặc vi khuẩn khơng điển hình(5). Chỉ có
144 trường hợp được chỉ định làm xét nghiệm
định danh vi khuẩn (37,50%). Kết quả cho thấy
có 22 trường hợp dương tính (5,8%), tỷ lệ dương
tính đối với dịch hút khí quản là cao nhất (2,9%),
các bệnh phẩm từ dịch tiết mũi hầu không đặc
hiệu cho nhiễm khuẩn đường hơ hấp dưới do
nguy cơ có ngoại nhiễm cao, vì vậy kết quả cấy
từ các bệnh phẩm này ít tin cậy hơn. Mẫu máu
có giá trị chẩn đốn cao nhất nhưng độ nhạy

thấp do đó tỷ lệ dương tính thấp. Kết quả phân
lập vi khuẩn cho thấy, Streptococcus pneumonia và
Staphylococci coagulase âm là 2 vi khuẩn
chiếm tỷ lệ cao nhất (22,72%), kế đó là
Klebsiella pneumoniae (13,63%), Acinetobacter spp.
và P. aeruginosa đều có tỷ lệ là 9,10%. Theo
nghiên cứu tổng quan của Leung AKC và cộng
sự(8), Streptococcus pneumonia là nguyên nhân
hàng đầu gây VPCĐ ở trẻ em. Mặt khác, trong

51


Nghiên cứu
nghiên cứu này kết quả phân lập vi khuẩn có sự
xuất hiện của các vi khuẩn gặp trong viêm phổi
bệnh viện(2), việc chỉ định làm xét nghiệm định
danh vi khuẩn thường được thực hiện khi bệnh
nhân không đáp ứng với điều trị ban đầu theo
kinh nghiệm hoặc diễn tiến bệnh nặng hơn, do
đó thời gian nằm viện lâu và BN có thể mắc các
loại vi khuẩn này.
Về kháng sinh sử dụng, CG3 và
aminoglycosid là 2 nhóm kháng sinh được
khuyến cáo sử dụng chính để điều trị VPCĐ ở
trẻ em theo hướng dẫn của bệnh viện Nhi Đồng
Đồng Nai(4), Bộ Y Tế(2), Hiệp hội Lồng Ngực
Anh(6). Riêng kháng sinh vancomycin là một
kháng sinh dự trữ, sử dụng hạn chế nhưng vẫn
được khuyến cáo sử dụng đối với những trường

hợp nặng hoặc không đáp ứng điều trị. Trong
nghiên cứu này, tỷ lệ viêm phổi nặng chiếm cao
nhất với 93,49%, do đó đây có thể là lý do khiến
vancomycin được sử dụng khá nhiều.
Trong phác đồ kinh nghiệm, chủ yếu sử
dụng phác đồ phối hợp 2 thuốc (73,18%),
nguyên nhân do mẫu nghiên cứu có tỷ lệ viêm
phổi nặng chiếm đa số (93,49%). Khơng có bệnh
án nào dùng nhiều hơn 2 kháng sinh phối hợp,
điều này phù hợp với các khuyến cáo, BN vừa
mới nhập viện, phác đồ kinh nghiệm chỉ sử
dụng tối đa 2 kháng sinh kết hợp, chủ yếu là
CG3
(cefotaxim
hoặc
ceftriaxon)
và
aminoglycosid (amikacin hoặc gentamicin) với
tỷ lệ 30,96%. Trong các trường hợp sử dụng
kháng sinh đơn trị ở phác đồ kinh nghiệm,
kháng sinh được sử dụng nhiều nhất là nhóm
CG3 (63,11%), kháng sinh chủ yếu là cefotaxim
và ceftriaxon, tiếp theo là các kháng sinh nhóm
penicillin (22,33%) chủ yếu là amoxicillin/acid
clavulanic. Kết quả này tương đồng với nghiên
cứu của tác giả Williams DJ với 66%
cephalosporin (trong đó đó 90% là ceftriaxon
hoặc cefotaxim)(9).
Trong các phác đồ thay thế, một số kháng
sinh dự trữ ban đầu sử dụng hạn chế thì nay

được đưa vào sử dụng, nhóm carbapenem được
sử dụng 11,74% ban đầu tăng cao ở các phác đồ

52

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 24 * Số 3 * 2020
thay thế (35,1% ở phác đồ thay thế lần 1 và 48,7%
ở phác đồ thay thế lần 2). Vancomycin tiếp tục
được sử dụng với tỷ lệ 43,8% và 43,6% ở phác đồ
thay thế lần 1, 2. Một số kháng sinh khơng cịn
được sử dụng như amoxicillin, ampicillin…
Trong nghiên cứu này, do dữ liệu thu thập
chưa đủ để nhận xét tính hợp lý về việc sử dụng
kháng sinh thay thế, chúng tơi chỉ nhận xét tính
hợp lý của kháng sinh kinh nghiệm dựa trên các
khuyến cáo điều trị tham khảo. Tỷ lệ phù hợp
trong phác đồ kinh nghiệm là 61,7%; các trường
hợp chỉ định kháng sinh không phù hợp bao
gồm dùng loại kháng sinh không đúng với
khuyến cáo, điều này có thể được lý giải là do
thói quen chỉ định thuốc theo kinh nghiệm của
các bác sĩ, tình trạng lâm sàng thực tế của BN và
tình hình dịch bệnh của địa phương tại thời
điểm kê đơn. Đa phần BN điều trị không thành
công với phác đồ kinh nghiệm sẽ dùng phác đồ
thay thế, do đó các bác sĩ đã sử dụng kháng sinh
dự trữ hoặc các phối hợp ngoài khuyến cáo để
đạt được hiệu quả điều trị.
Về tính phù hợp của liều dùng, đa số sự
khơng phù hợp này ở việc chỉ định liều cao hơn

liều khuyến cáo với 4 kháng sinh có tỷ lệ dùng
liều chưa hợp lý là ceftriaxon, cefotaxim,
vancomycin và amikacin. Kết quả này tương tự
với nghiên cứu của Lê Duy Đông, Lê Nhị Trang
với 87% và 83,3% phù hợp về liều dùng(10,11). Việc
sử dụng liều cao hơn liều khuyến cáo, đặc biệt
với các kháng sinh có khoảng trị liệu hẹp, độc
tính cao như amikacin, vancomycin sẽ dễ gây
độc tính, gây các tác dụng không mong muốn,
đặc biệt là trên thận và chức năng thính giác,
hơn nữa BN chủ yếu là các BN nhỏ tuổi, nguy cơ
càng cao.
Các kháng sinh được chỉ định trong mẫu
nghiên cứu hợp lý về đường dùng với tỷ lệ cao
(97%). Theo phác đồ hướng dẫn, với các trường
hợp chẩn đoán là viêm phổi nhẹ, kháng sinh sử
dụng chỉ là dùng đường uống và thường được
điều trị ngoại trú. Do đó, những trường hợp này
(3,0%) được sử dụng kháng sinh đường tiêm là

B - Khoa học Dược


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 24 * Số 3 * 2020

Nghiên cứu

không phù hợp. Kết quả này tương tự với
nghiên cứu của tác giả Trần Ngọc Hoàng với tỷ
lệ sử dụng kháng sinh đường tiêm là 98,47%

thay vì đường uống ở BN viêm phổi nhẹ(12).

TÀI LIỆU THAM KHẢO

Tỷ lệ không phù hợp về số lần dùng kháng
sinh/ngày thấp, các trường hợp không hợp lý
thường xảy ra ở các kháng sinh được khuyến
cáo dùng nhiều lần trong ngày (thường là 4
lần/ngày) do đó việc dùng sai số lần dùng dễ xảy
ra hơn. Kết quả này tương đồng với nghiên cứu
của tác giả Trần Ngọc Hồng với 100% khơng
phù hợp về số lần dùng/ngày xảy ra ở
ceftizoxim, ampicillin/sulbactam, là các kháng
sinh được khuyến cáo sử dụng nhiều
lần/ngày(12).

3.

Về hiệu quả điều trị, đa số BN được điều trị
thành công, tỷ lệ điều trị thất bại là 16,4%. Trong
đó, có 22 trường hợp là chuyển viện vượt khả
năng, 10 trường hợp gia đình xin đưa bé về vì
tình trạng của BN rất xấu, tiên lượng tử vong.
Như vậy thực tế chỉ có 32 trường hợp là thực sự
thất bại trong điều trị (8,33%) mặc dù đã phải
trải qua 3 lần đổi thuốc nhưng tình trạng BN vẫn
khơng cải thiện và buộc phải chuyển tuyến. Bên
cạnh đó, một số BN cần phải điều trị đồng thời
một số bệnh kèm như phẫu thuật tim bẩm sinh,
phẫu thuật thần kinh trong khi bệnh viện Nhi

Đồng Đồng Nai chưa đủ khả năng thực hiện.

1.

2.

4.
5.

6.

7.

8.

9.

10.

11.

KẾT LUẬN
Qua kết quả khảo sát trên 384 hồ sơ bệnh án,
nghiên cứu đã góp phần cho thấy tình hình sử
dụng kháng sinh trong điều trị VPCĐ ở trẻ em,
tính hợp lý trong sử dụng kháng sinh và các kết
quả điều trị. Việc chỉ định loại kháng sinh chưa
phù hợp chiếm tỷ lệ cịn tương đối cao, do đó,
cần phải nâng cao việc tuân thủ phác đồ điều trị
để góp phần vào việc sử dụng thuốc hiệu quả

trên BN và giảm tỷ lệ thất bại trong điều trị.

B - Khoa học Dược

12.

WHO (2011). Pneumonia is the leading cause of death in children.
URL: />s/news/2011/pneumonia/en/ (access on 18/03/2020).
Bộ Y Tế (2015). Hướng dẫn sử dụng kháng sinh, pp.1-277. Nhà
Xuất Bản Y Học, Hà Nội.
Thu TA, Rahman M, Coffin S, Harun-Or-Rashid M,
Sakamoto J, Hung NV (2012). Antibiotic use in Vietnamese
hospitals: A multicenter point-prevalence study. Am J Infect
Control, 40(9):840-844.
Bệnh viện Nhi Đồng Đồng Nai (2016). Phác đồ điều trị nhi
khoa 2016, pp.0427-431. Bệnh viện Nhi Đồng, Đồng Nai.
Bộ Y Tế (2014). Hướng dẫn xử trí Viêm phổi cộng đồng ở trẻ
em. URL: (access on 18/3/2020).
Harris M, Clark J, Coote N, Fletcher P, Harnden A, McKean M,
Thomson A, et al (2011). British Thoracic Society guidelines for
the management of community acquired pneumonia in
children: update 2011. Thorax. 66(S2):ii1-23.
Bradley JS, Byington CL, Shah SS, Alverson B, Carter ER, et al
(2011). The management of community-acquired pneumonia
in infants and children older than 3 months of age: clinical
practice guidelines by pediatric infectious diseases society and
the infectious diseases society of America. Clinical Infectious
Diseases, 53 (7):e25-e76.
Leung AKC, Wong AHC, Hon KL (2018). Communityacquired pneumonia in Children. Recent Pat Inflamm Allergy
Drug Discov, 12(2):136-144.

Williams DJ, Edwards KM, Self WH, Zhu Y, Ampofo K, Pavia
AT, et al (2015). Antibiotic choice for children hospitalized with
pneumonia and adherence to national guidelines. Pediatrics,
136(1):44-52.
Lê Duy Đơng (2017). Khảo sát tình hình sử dụng kháng sinh
trong điều trị viêm phổi cộng đồng ở trẻ em dưới 6 tuổi tại
khoa cấp cứu nhi bệnh viện đa koa huyện Như Xuân, Thanh
Hóa. Luận văn Dược sĩ chuyên khoa cấp 1. Đại học Dược Hà Nội.
Lê Nhị Trang (2016). Phân tích tình hình sử dụng kháng sinh
trong điều trị viêm phổi mắc phải cộng đồng ở trẻ em 2 tháng
đến 5 tuổi tại khoa Nhi Bệnh viện đa khoa khu vực Ngọc Lặc,
Thanh Hóa. Luận văn Thạc sĩ Dược học, Đại học Dược Hà Nội.
Trần Ngọc Hồng (2018). Phân tích tình hình sử dụng thuốc
kháng sinh điều trị viêm phổi cộng đồng tại khoa nhi, bệnh
viện đa khoa huyện Văn Bàn, tỉnh Lào Cai. Luận văn Dược sĩ
chuyên khoa cấp 1, Đại học Dược Hà Nội.

Ngày nhận bài báo:

18/04/2020

Ngày phản biện nhận xét bài báo:
Ngày bài báo được đăng:

27/04/2020
20/07/2020

53