NHẬN xét đặc điểm lâm SÀNG và cận lâm SÀNG BỆNH u NHẦY TRONG TIM và ĐÁNH GIÁ kết QUẢ sớm của PHẪU THUẬT ít xâm lấn lấy u NHẦY TRONG TIM tại TRUNG tâm TIM MẠCH BỆNH VIỆN e

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

LÊ THẾ HÙNG

NHẬN XÉT ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG BỆNH U
NHẦY TRONG TIM VÀ ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ SỚM CỦA PHẪU
THUẬT ÍT XÂM LẤN LẤY U NHẦY TRONG TIM TẠI TRUNG
TÂM TIM MẠCH BỆNH VIỆN E

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

HÀ NỘI - 2020


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

LÊ THẾ HÙNG
NHẬN XÉT ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG BỆNH U
NHẦY TRONG TIM VÀ ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ SỚM CỦA PHẪU
THUẬT ÍT XÂM LẤN LẤY U NHẦY TRONG TIM TẠI TRUNG TÂM
TIM MẠCH BỆNH VIỆN E

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

Người hướng dẫn khoa học:
GS.TS LÊ NGỌC THÀNH
TS NGUYỄN CÔNG HỰU

HÀ NỘI - 2020


MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ.................................................................................................13
CHƯƠNG 1.....................................................................................................15
TỔNG QUAN TÀI LIỆU................................................................................15
1.1. CÁC NGHIÊN CỨU VỀ U NHẦY TRONG TIM TRONG VÀ
NGOÀI NƯỚC............................................................................................15
1.1.1. Các nghiên cứu trên thế giới..........................................................15
1.1.2. Các nghiên cứu tại Việt Nam.........................................................16
1.2. SƠ LƯỢC VỀ GIẢI PHẪU TIM.........................................................18
1.4. DỊCH TỄ..............................................................................................20
U nhầy là u thường gặp trong các u nguyên phát của tim, thường là u lành
tính. Tỷ lệ mắc bệnh trong quần thể rất ít, từ 0,3 – 0,5/1000 cá thể. Các
khối u nhầy chiếm khoảng 0,25% các bệnh về tim, 30% các khối u của tim,
50% các khối u nguyên phát của tim. U nhầy có thể thấy trong tất cả các
buồng tim, 75% gặp ở nhĩ trái, tiếp theo là nhĩ phải, thất phải rồi thất trái;
ngoài ra u có thể nằm ở cả 2 mặt vách liên nhĩ – nằm cả 2 buồng nhĩ; cũng
có thể dưới dạng đa u nằm ở nhiều vị trí khác nhau của tim.......................20
U nhầy gặp nhiều nhất ở lứa tuổi 30 – 50, hiếm gặp ở trẻ em và người già,
tuy vậy cũng có thể gặp ở bất kỳ lứa tuổi nào. Phạm Nguyễn Vinh thông
báo đã gặp ở bệnh nhân 11 tháng tuổi. U nhầy thường gặp ở nữ nhiều hơn
nam, nữ thường gấp đôi nam. Nhiều tác giả đã đề cập đến tính mắc bệnh
gia đình của u nhầy (hội chứng Carney). Đây là bệnh di truyền nhiễm sắc
thể trội (Autosomal dominant transmission). Ngồi u nhầy ở tim cịn xuất

hiện ở ngực, da, vịm hầu, tuyến vú, tuyến tinh hồn… đồng thời có biểu
hiện nhiễm sắc tố từng vết ở da và tăng hoạt nội tiết..................................20
1.5. CHẨN ĐOÁN BỆNH U NHẦY TRONG TIM...................................21
1.5.1. Đặc điểm lâm sàng........................................................................21
U nhầy nhĩ trái thường là u đơn độc, có cuống bám vào vách liên nhĩ
hoặc thành nhĩ và thường di chuyển trong các chu chuyển tim. Thường


di chuyển qua lỗ van hai lá. Biểu hiện lâm sàng của u nhầy có thể do ba
cơ chế:.....................................................................................................21
- Làm thay đổi huyết động học...............................................................21
- Tắc mạch ngoại vi do mảnh u vỡ ra......................................................21
- Các triệu chứng hệ thống toàn thân.......................................................21
Khi u nhầy di chuyển qua lỗ van hai lá gây triệu chứng giống bệnh hẹp
van hai lá. Khi u nhầy to thì sẽ làm tắc hoặc cản trở máu trở về từ tĩnh
mạch phổi hoặc làm cản trở dòng máu qua van hai lá, hiển tượng tắc
nghẽn này thường là từng đợt gây ngất và thường thay đổi theo tư thế
của bệnh nhân. Đơi khi có thể gây chết đột ngột. U nhầy nhĩ trái có thể
làm thương tổn van hai lá gây ra hở van hai lá.......................................21
Hầu hết các triệu chứng lâm sàng đều liên quan đến hoạt động của van
hai lá. Cần phân biệt giữa tác động của khối u nhầy tới van hai lá và
bệnh lý thực thể của van hai lá................................................................21
Các triệu chứng lâm sàng khác nhau giữa u nhầy nhĩ trái và bệnh lý van
hai lá:.......................................................................................................21
1.5.2. Đặc điểm cận lâm sàng..................................................................22
1.5.3. Chẩn đoán phân biệt:.....................................................................26
1.6. ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT U NHẦY TRONG TIM............................27
Tuy là u lành tính nhưng thường gây biến chứng nặng nề, có thể gây tử
vong. Vì vậy phẫu thuật cắt u được chỉ định tuyệt đối trong điều trị u nhầy
tâm nhĩ trái...................................................................................................27

1.6.1. Phương pháp phẫu thuật................................................................27
Phẫu thuật u nhầy tâm nhĩ trái là phẫu thuật tim hở sử dụng tuần hồn
ngồi cơ thể. Có nhiều phương pháp phẫu thuật và đường tiếp cận, tùy
từng trường hợp cụ thể mà có chỉ định phẫu thuật mở hoặc phẫu thuật ít
xâm lấn....................................................................................................27
1.6.2. Biến chứng.....................................................................................31
CHƯƠNG 2.....................................................................................................32
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.....................................32
2.1. ĐỊA ĐIỂM VÀ THỜI GIAN NGHIÊN CỨU......................................32


2.2. ĐỐI TƯỢNG........................................................................................32
2.2.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh..............................................................32
2.2.2. Tiêu chuẩn loại trừ.........................................................................32
2.2.3. Cỡ mẫu..........................................................................................32
2.3. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU........................................................33
2.3.1. Thiết kế nghiên cứu.......................................................................33
2.3.2. Các tham số và biến số nghiên cứu...............................................33
2.4. XỬ LÝ SỐ LIỆU.................................................................................36
2.5. VẤN ĐỀ ĐẠO ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU...................................36
CHƯƠNG 3.....................................................................................................38
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU..............................................................................38
3.1. ĐẶC ĐIỂM NHÓM BỆNH NHÂN NGHIÊN CỨU...........................38
3.1.1. Tuổi:...............................................................................................38
3.1.2. Phân bố về giới tính:......................................................................38
3.1.3. Đặc điểm về cân nặng...................................................................38
3.2. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG TRƯỚC MỔ..............................................39
3.2.1. Lý do vào viện...............................................................................39
3.2.2. Các biểu hiện lâm sàng..................................................................39
NYHA.........................................................................................................41

n...................................................................................................................41
%..................................................................................................................41
I....................................................................................................................41
II..................................................................................................................41
III.................................................................................................................41
IV.................................................................................................................41
3.3. ĐẶC ĐIỂM CẬN LÂM SÀNG TRƯỚC MỔ.....................................41
3.3.1. Kích thước u đo trên siêu âm.........................................................41
3.3.2. Vị trí cuống u nhầy xác định trên siêu âm.....................................41


3.3.3. Các tổn thương phối hợp xác định trên siêu âm............................41
3.3.4. Chức năng tim đo trên siêu âm tim...............................................42
3.3.5. Đặc điểm XQ tim phổi......................................................................42
3.4. ĐIỀU TRỊ.............................................................................................43
3.4.1. Các thông số trong mổ...................................................................43
Trên siêu âm tim......................................................................................43
Trong mổ.................................................................................................43
n...............................................................................................................43
%..............................................................................................................43
n...............................................................................................................43
%..............................................................................................................43
Vách liên nhĩ...........................................................................................43
Thành tâm nhĩ trái...................................................................................43
3.4.3. Tai biến trong mổ...........................................................................45
3.5. KẾT QUẢ SỚM SAU PHẪU THUẬT................................................45
3.5.1. Các thông số về thời gian điều trị sau mổ.....................................45
Thời gian.................................................................................................46
Ngắn nhất................................................................................................46
Trung bình...............................................................................................46

Dài nhất...................................................................................................46
Thở máy (giờ)..........................................................................................46
Hồi sức (giờ)............................................................................................46
Rút dẫn lưu (ngày)...................................................................................46
Nằm viện sau mổ (ngày).........................................................................46
3.5.2. Triệu chứng lâm sàng trước khi ra viện.........................................46
3.5.3. Triệu chứng cận lâm sàng trước khi ra viện..................................47
3.5.4. Tai biến, biến chứng sau mổ..........................................................49


DANH MỤC BẢNG
Bảng 3.1: Tuổi trung bình....................................................................38
Bảng 3.2: Cân nặng trung bình(kg).....................................................38
Bảng 3.3: Biểu hiện lâm sàng..............................................................39
Bảng 3.4: Các biểu hiện lâm sàng.......................................................39
Bảng 3.6: Kích thước u đo trên siêu âm tim(cm)................................41
Bảng 3.7: Vị trí cuống u nhầy xác định trên siêu âm..........................41
Bảng 3.8: Các tổn thương phối hợp xác định trên siêu âm.................41
Bảng 3.9: Chức năng tim đo trên siêu âm tim (%)..............................42
Bảng 3.10: Đặc điểm XQ tim phổi......................................................42
Đặc điểm XQ.......................................................................................42
Số bệnh nhân.......................................................................................42
Tỷ lệ %................................................................................................42
Tràn dịch màng phổi............................................................................42
Tràn khí màng phổi..............................................................................42
Cung động mạch phổi dãn...................................................................42
Chỉ số tim ngực...................................................................................42
≤ 50%...................................................................................................42
> 50%..................................................................................................42
Bảng 3.13: Kích thước u trong mổ(cm)..............................................43

Bảng 3.14: Vị trí cuống u đối chiếu với siêu âm.................................43
.............................................................................................................43
Bảng 3.15: Vị trí cuống u đối chiếu với siêu âm qua các phương pháp
phẫu thuật (%).....................................................................................43


Trên siêu âm tim..................................................................................43
Trong mổ.............................................................................................43
VLN.....................................................................................................43
Thành NT............................................................................................43
Tiểu nhĩ................................................................................................43
Van HL................................................................................................43
VLN.....................................................................................................43
Thành NT............................................................................................43
Tiểu nhĩ................................................................................................43
Van HL................................................................................................43
Mổ nội soi hỗ trợ.................................................................................43
Mổ nội soi toàn bộ...............................................................................43
Tổng số................................................................................................43
Bảng 3.16: Phẫu thuật kèm theo..........................................................43
Loại phẫu thuật....................................................................................44
n...........................................................................................................44
%..........................................................................................................44
Bảng 3.17: Thông số thời gian liên quan tới cuộc mổ.........................44
Bảng 3.18: Thời gian mổ của các phương pháp mổ............................45
Bảng 3.19: Thời gian THNCT của các phương pháp mổ....................45
Bảng 3.20: Thời gian điều trị sau mổ..................................................46
Bảng 3.21: Đối chiếu thời gian điều trị sau phẫu thuật của các phương
pháp phẫu thuật....................................................................................46
Bảng 3.22: Thay đổi triệu chứng lâm sàng trước ra viện....................46

Bảng 3.23: Đối chiếu các tổn thương phối hợp xác định trên siêu âm
trước khi ra viện..................................................................................47
Trước mổ.............................................................................................47
Trước khi ra viện.................................................................................47
n...........................................................................................................47


%..........................................................................................................47
n...........................................................................................................47
%..........................................................................................................47
- Nặng.................................................................................................47
Bảng 3.24: Đối chiếu chức năng tim đo trên siêu âm trước khi ra viện
.............................................................................................................48
Bảng 3.25: Đối chiếu XQ trước khi ra viện........................................49
Bảng 3.28: Biến chứng sau mổ............................................................49

DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1: Phân bố bệnh nhân về tuổi.............................................................................38
Biểu đồ 3.2: Phân bố bệnh nhân về giới tính......................................................................38
Biểu đồ 3.3: Tỷ lệ bệnh nhân theo biểu hiện lâm sàng......................................................39
Biểu đồ 3.5: Thông số thời gian của các phương pháp mổ................................................45
Biểu đồ 3.6: Thông số thời gian THNCT của các phương pháp mổ....................................45


DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1: Hình ảnh sơ đồ trong tim....................................................................19
Hình 1.3: Hình ảnh u nhầy tâm nhĩ trái trên siêu âm tim...................................23
Hình 1.5: Hình ảnh CT của u nhầy tâm nhĩ trái...................................................24
Hình 1.6: Hình ảnh giải phẫu bệnh u nhầy tâm nhĩ trái đại thể và vi thể..........25
Hình 1.7: Hình ảnh phẫu thuật lấy u nhầy tâm nhĩ trái......................................27

Ưu điểm mổ mở là phẫu trường rộng rãi, thuận tiện cho thao tác kỹ thuật, xử
lý được tất cả các thương tổn đi kèm. Tuy nhiên bệnh nhân sẽ có nguy cơ viêm
xương ức ,sẹo mổ xấu, đau nhiều sau mổ..........................................................28
Hình 1.8: Hình ảnh phẫu thuật lấy u nhầy tâm nhĩ trái nội soi hỗ trợ...............28
Hình 1.9: Hình ảnh đặt trocar nội soi tồn bộ ...................................................30
Hình 1.10: Hình ảnh vá vách liên nhĩ bằng miếng vá nhân tạo (Patch) ............31
Hình 2.1: Sơ đồ nghiên cứu.................................................................................37


DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

-

Ap
CT
ĐM
ĐMP
EF
HoBL
HoHL
HoC
MRI
NYHA
TBMMN
THNCT
TM
VBL
VLN

Áp lực động mạch phổi

Computerized Tomography (Chụp cắt lớp vi tính)
Động mạch
Động mạch phổi
Ejection Fraction (Phân suất tống máu)
Hở van ba lá
Hở van hai lá
Hở van động mạch chủ
Magnetic Resonance Imaging (Chụp cộng hưởng từ)
NewYork Heart Association
Tai biến mạch máu não
Tuần hoàn ngoài cơ thể
Tĩnh mạch
Van ba lá
Vách liên nhĩ



ĐẶT VẤN ĐỀ

U nhầy (Myxoma) là u nguyên phát thường gặp nhất ở tim, trong đó
hay gặp nhất ở tâm nhĩ trái. U nhầy thường là loại u lành tính, tuy nhiên
thường gây ra các biến chứng nặng nề, cần phải điều trị ngay, nếu chậm trễ có
thể gây tử vong.
Theo thống kê của Crafoord trong 600 trường hợp u tim, u nhầy trong
tim chiếm khoảng 50%. Tương tự như thống kê của Seffrey M & J.T Lie, tỷ lệ
mắc u nhầy trong tim chiếm khoảng 49 – 50% các u ở tim. Các tác giả cũng
thông báo u nhầy xuất phát từ các van tim. Trên thế giới một số tác giả cịn
thơng báo đơi khi gặp đồng thời cả 2 tâm nhĩ và cả 2 tâm thất, hoặc ở nhĩ trái
hoặc ở thất trái.
Trên thế giới ngay từ những năm 1840 đã mô tả các dấu hiệu để phân

biệt bệnh u nhầy tâm nhĩ trái với huyết khối trong tim qua kiểm tra về giải
phẫu bệnh.
Trước những năm 1950 việc chẩn đoán u nhầy chỉ dựa vào mổ tử thi
mà khơng chẩn đốn được khi bệnh nhân cịn sống.
Nhờ vào sự phát triển của chụp mạch cho phép phân biệt được các
khối u ở trong tim và tới năm 1952 GoldBerg và cộng sự thông báo lần đầu
tiên chẩn đoán được u nhầy nhĩ trái qua chụp buồng tim có thuốc cản quang.
Tuy vậy việc phẫu thuật cắt bỏ khối u vẫn không được thực hiện. Tới năm
1954 Crafoord lần đầu tiên cắt bỏ u nhầy tâm nhĩ trái thành công với sự trợ
giúp của máy tim phổi.
Năm 1959 Effert với siêu âm một bình diện đã chẩn đoán được u nhầy
tâm nhĩ trái và từ năm 1970 siêu âm đã trở thành một thăm dò cơ bản không


thể thiếu trong chẩn đoán các khối u ở tim đặc biệt là u nhầy tâm nhĩ trái.
Phương pháp điều trị duy nhất đối với u nhầy trong tim là phẫu thuật cắt bỏ
khối u. Với sự hỗ trợ của máy tuần hoàn ngoài cơ thể, việc cắt bỏ u nhầy đã
có những kết quả rất tốt.
Ở Việt Nam, trường hợp phẫu thuật thành công cắt u nhầy tâm nhĩ trái
đầu tiên được tiến hành bởi GS. Đặng Hanh Đệ và PGS. Tôn Thất Bách vào
năm 1982 ở một bệnh nhân nữ 14 tuổi. Tháng 4/1999 Phạm Nguyễn Vinh và
Phan Kim Phương tại Viện Tim Thành phố Hồ Chí Minh trên tạp chí thời sự
tim mạch học đã báo cáo 32 trường hợp u nhầy trong tim mổ tại Viện Tim
Thành phố Hồ Chí Minh từ 1992 – 1998 (trong đó 29 u nhầy nhĩ trái và 3 u
nhầy ở nhĩ phải). Tháng 11/2000 : Nguyễn Văn Mão trong bản báo cáo tại hội
nghị phẫu thuật tim mạch quốc tế do ADVASE tổ chức tại Hà Nội đã thông
báo kết quả 44 trường hợp mổ u nhầy trong tim.
Điều trị bệnh u nhầy trong tim là điều trị phẫu thuật. Phương pháp mổ kinh
điển với đường mở toàn bộ xương ức được sử dụng phổ biến. Trong thời gian
gần đây, phương pháp phẫu thuật ít xâm lấn với nội soi hỗ trợ hoặc tồn bộ đã

được ứng dụng thành cơng tại Trung tâm Tim mạch Bệnh viện E. Chính vì vậy
chúng tôi tiến hành đề tài: “Nhận xét đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của
bệnh u nhầy trong tim và đánh giá kết quả sớm của phẫu thuật ít xâm lấn
lấy u nhầy trong tim tại trung tâm tim mạch Bệnh viện E” với hai mục tiêu
sau:
1. Mô tả đặc điểm bệnh lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh u nhầy trong
tim
2. Đánh giá kết quả sớm phẫu thuật ít xâm lấn điều trị u nhầy trong tim
tại Trung tâm Tim mạch Bệnh viện E.


CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. CÁC NGHIÊN CỨU VỀ U NHẦY TRONG TIM TRONG VÀ
NGOÀI NƯỚC
1.1.1. Các nghiên cứu trên thế giới
Năm 1952 lần đầu tiên cắt u nhầy qua đường mở ngực phải với ngừng
tuần hoàn tạm thời ở nhiệt độ thường nhưng bệnh nhân đã tử vong sau 24 giờ
do biến chứng của truyền máu và rối loạn điện giải.
Năm 1954 Crafoord lần đầu tiên phẫu thuật thành công cắt u nhầy tâm
nhĩ trái với sự hỗ trợ của máy tuần hoàn ngoài cơ thể.
Năm 1963 JF Goodwin và cộng sự đã cắt bỏ u nhầy tâm nhĩ trái đồng
thời xem xét lại 45 trường hợp u nhầy trong tim được điều trị tại bệnh viện
Hammer Smith (London).
Năm 2005, tác giả Gokhan Ipek và các cộng sự công bố kết quả phẫu
thuật trên 55 bệnh nhân từ năm 1994 đến năm 2003 tại Bệnh viện Kosuyolu
Thổ Nhĩ Kỳ.
Năm 2010, tác giả Changqing Gao và cộng sự đã áp dụng nội soi tồn
bộ có hỗ trợ hệ thống rơ bốt phẫu thuật De Vinci trên 19 bệnh nhân bệnh u
nhầy tâm nhĩ trái.

Năm 2014, trong thống kê của Andreas Hoffmeier và cộng sự tiến hành
trên 181 bệnh nhân u trong tim tại khoa phẫu thuật Tim mạch Bệnh viện Đại
học Munster nước Đức cho thấy 77% bệnh nhân là u nhầy trong tim, trong đó
70% là u nhầy tâm nhĩ trái.


1.1.2. Các nghiên cứu tại Việt Nam
Tháng 4/1988, trên tờ Tạp chí ngoại khoa báo cáo ở Việt Nam trường
hợp phẫu thuật thành công cắt u nhầy tâm nhĩ trái đầu tiên được tiến hành bởi
GS. Đặng Hanh Đệ và PGS. Tôn Thất Bách vào tháng 3/1982 ở một bé gái 14
tuổi. Bệnh nhân được chẩn đốn là hẹp khít van hai lá mổ tách van kín, trong
khi phẫu thuật phát hiện u nhầy tâm nhĩ trái và đã cắt u thành cơng với sự hỗ
trợ của máy tuần hồn ngoài cơ thể.
Tháng 5/1998, Nguyễn Trọng Thắng (Khoa phẫu thuật lồng ngực tim
mạch – Viện Trung ương quân đội 108) đã thông báo 3 trường hợp u nhầy tâm
nhĩ trái được phẫu thuật từ tháng 7/1995 đến tháng 2/1998. Cả 3 trường
hợp u nhầy tâm nhĩ trái đều được chẩn đoán trước phẫu thuật bằng siêu âm
tim, siêu âm màu Doppler. Tất cả đều phẫu thuật thành công với sự trợ giúp
của máy tuần hoàn ngoài cơ thể, đều mở tim qua đường nhĩ phải và vách
liên nhĩ.
Tháng 4/1999 Phạm Nguyễn Vinh và Phan Kim Phương tại Viện Tim
Thành phố Hồ Chí Minh trên tạp chí thời sự tim mạch học đã báo cáo 32
trường hợp u nhầy trong tim được phẫu thuật tại Viện Tim Thành phố Hồ Chí
Minh từ năm 1992 – 1998, trong đó có 29 trường hợp là u nhầy tâm nhĩ trái, 3
trường hợp u nhầy tâm nhĩ phải. Trẻ nhất là bệnh nhân 11 tháng tuổi và lớn
tuổi nhất là 68 tuổi.
Tác giả Nguyễn Văn Mão đăng trên tạp chí Y học thực hành số 6 năm
2002 đã thông báo kết quả 44 trường hợp phẫu thuật u nhầy và so sánh với kết
quả các tác giả khác trên thế giới. Điểm khác nhau rõ rệt là triệu chứng tắc
mạch ngoại vi ở những báo cáo trên thế giới rất cao, có tác giả tới 20 – 40%

trong khi đó tác giả chỉ gặp 4,5% (2/44 trường hợp). Tác giả phân tích các ưu


điểm, nhược điểm của từng trường hợp, từng đường mở tim mà qua đó lựa
chọn cho từng loại u nhầy.
Năm 2008, Nguyễn Văn Mão công bố kết quả nghiên cứu kết quả sớm
sau phẫu thuật của 22 bệnh nhân u nhầy trong tim tại Bệnh viện Tim Hà Nội.
Theo kết quả nghiên cứu, chủ yếu các bệnh nhân là u nhầy tâm nhĩ trái chiếm
đến 86%. Khơng có trường hợp nào tử vong sau phẫu thuật. 3 bệnh nhân tử
vong sau phẫu thuật 1 năm, đều có kết quả giải phẫu bệnh là u ác tính.
Trong nghiên cứu của tác giả Nguyễn Công Hựu, Lê Ngọc Thành và
các cộng sự trên tạp chí phẫu thuật tim mạch và lồng ngực Việt Nam số 7
tháng 4 năm 2014 báo cáo trong 63 bệnh nhân được phẫu thuật tim hở ít xâm
lấn với nội soi hỗ trợ tại Trung tâm Tim mạch Bệnh viện E có 2 trường hợp
mổ thành cơng lấy u nhầy tâm nhĩ trái.
Tác giả Đỗ Anh Tiến, Lê Ngọc Thành và các cộng sự trên tạp chí phẫu
thuật tim mạch và lồng ngực Việt Nam số 8 tháng 6 năm 2014 báo cáo mổ
thành công trường hợp u nhầy tâm thất trái tại Trung tâm Tim mạch Bệnh
viện E.


1.2. SƠ LƯỢC VỀ GIẢI PHẪU TIM
Tim là một khối cơ rỗng có cấu tạo đặc biệt để đảm nhiệm vai trị của
các vịng tuần hồn phổi và tuần hồn hệ thống. Tim nằm trong lồng ngực,
giữa hai phổi, trên cơ hoành, sau xương ức và tấm ức - sụn sườn và hơi lệch
sang trái. Tim có màu đỏ hồng, mật độ chắc, nặng khoảng 270 gam ở nam và
260 gam ở nữ.
Tim được ngăn thành hai nửa trái và phải bằng các vách, mỗi nửa gồm
một tâm nhĩ và một tâm thất thông với nhau qua lỗ nhĩ thất. Như vậy tim có
bốn buồng, hai buồng tâm nhĩ (phải và trái) ở trên và hai buồng tâm thất (phải

và trái) ở dưới.
Các buồng tâm nhĩ được ngăn cách nhau bằng vách liên nhĩ, một vách
mỏng, có hố bấu dục (di tích của lỗ bầu dục) ở mặt phải, đây cũng là vị trí
cuống u nhầy hay gặp nhất. Trong khi đó vách gian thất ngăn cách hai buồng
tâm thất. Vách gian thất gồm hai phần: trên là phần màng mỏng cấu tạo bằng
mô xơ, dưới là phần cơ rất dày và lồi sang phải.
Tâm nhĩ phải thông với tâm thất phải qua lỗ nhĩ – thất phải; lỗ này
được đậy bằng van ba lá chỉ cho phép máu chảy từ tâm nhĩ phải xuống tâm
thất phải. Tâm nhĩ trái thông với tâm thất trái qua lỗ nhĩ – thất trái và lỗ này
được đậy bằng van hai lá chỉ cho phép máu chảy từ tâm nhĩ trái xuống tâm
thất trái. Khi xuất hiện u nhầy trong nhĩ trái, u thường di chuyển qua van hai
lá trong kỳ tâm trương dẫn đến bít tắc lỗ van hai lá, qua đó cản trở dòng máu
từ tâm nhĩ trái xuống tâm thất trái, gây các triệu chứng của hẹp van hai lá
“giả”.


Hình 1.1: Hình ảnh sơ đồ trong tim.
Các tâm nhĩ có thành mỏng và nhẵn, tiếp nhận các tĩnh mạch đổ vào và
mỗi tâm nhĩ có một phần phình ra gọi là tiểu nhĩ.
- Tâm nhĩ phải tiếp nhận tĩnh mạch chủ trên, tĩnh mạch chủ dưới và
xoang tĩnh mạch vành đổ vào. Vách liên nhĩ ngăn cách tâm nhĩ phải với tâm
nhĩ trái. Van ba lá ngăn cách tâm nhĩ phải với tâm thất phải, không cho máu
chảy từ tâm thất phải trở về tâm nhĩ phải.
- Tâm nhĩ trái có lỗ đổ vào của bốn tĩnh mạch phổi. Van hai lá ngăn
cách tâm nhĩ trái với tâm thất trái, không cho máu chảy từ tâm thất trái về tâm
nhĩ trái. Sự xuất hiện của thành phần bất thường trong buồng nhĩ trái như
huyết khối, u nhầy… qua đó ảnh hưởng đến dòng chảy từ các tĩnh mạch phổi
đổ về tâm nhĩ trái và từ tâm nhĩ trái xuống tâm thất trái.
Các tâm thất có thành dày hơn thành tâm nhĩ (thất trái dày hơn thất
phải), mặt trong sần sùi vì có các gờ, các cầu và các cột cơ nổi lên. Các cột cơ

được gọi là các cơ nhú. Có những thừng gân từ mặt dưới các lá van (của van
nhĩ - thất) đi tới bám vào các cơ nhú.
- Tâm thất phải có hình tháp với một đỉnh, một đáy và ba thành trước,
sau, và trong. Đáy hướng về phía tâm nhĩ phải, có lỗ nhĩ – thất phải ở phía sau


– dưới và lỗ thân đơng mạch phổi ở phía trước – trên. Van động mạch phổi
ngăn cách giữa tâm thất phải và động mạch phổi, ngăn không cho máu chảy
từ động mạch phổi về tim. Vùng tâm thất phải tiếp giáp với lỗ thân động
mạch phổi thu hẹp dần theo hình phễu và được gọi là nón động mạch.
- Tâm thất trái cũng có một đỉnh, một đáy và hai thành: trước – ngồi
và sau – trong. Đáy có hai lỗ: lỗ nhĩ – thất trái ở phía sau – trái và lỗ động
mạch chủ ở phía trước – phải. Van động mạch chủ ngăn cách giữa tâm thất
trái và động mạch chủ, chỉ cho máu từ tâm thất đi vào động mạch. Van động
mạch chủ cũng như van động mạch phổi đều có ba lá hình bán nguyệt mà mặt
lõm hướng về động mạch.
1.4. DỊCH TỄ
U nhầy là u thường gặp trong các u nguyên phát của tim, thường là u
lành tính. Tỷ lệ mắc bệnh trong quần thể rất ít, từ 0,3 – 0,5/1000 cá thể. Các
khối u nhầy chiếm khoảng 0,25% các bệnh về tim, 30% các khối u của tim,
50% các khối u nguyên phát của tim. U nhầy có thể thấy trong tất cả các
buồng tim, 75% gặp ở nhĩ trái, tiếp theo là nhĩ phải, thất phải rồi thất trái;
ngồi ra u có thể nằm ở cả 2 mặt vách liên nhĩ – nằm cả 2 buồng nhĩ; cũng có
thể dưới dạng đa u nằm ở nhiều vị trí khác nhau của tim.
U nhầy gặp nhiều nhất ở lứa tuổi 30 – 50, hiếm gặp ở trẻ em và người
già, tuy vậy cũng có thể gặp ở bất kỳ lứa tuổi nào. Phạm Nguyễn Vinh thông
báo đã gặp ở bệnh nhân 11 tháng tuổi. U nhầy thường gặp ở nữ nhiều hơn
nam, nữ thường gấp đôi nam. Nhiều tác giả đã đề cập đến tính mắc bệnh gia
đình của u nhầy (hội chứng Carney). Đây là bệnh di truyền nhiễm sắc thể trội
(Autosomal dominant transmission). Ngồi u nhầy ở tim cịn xuất hiện ở

ngực, da, vịm hầu, tuyến vú, tuyến tinh hồn… đồng thời có biểu hiện nhiễm
sắc tố từng vết ở da và tăng hoạt nội tiết.


1.5. CHẨN ĐOÁN BỆNH U NHẦY TRONG TIM
1.5.1. Đặc điểm lâm sàng
U nhầy nhĩ trái thường là u đơn độc, có cuống bám vào vách liên nhĩ
hoặc thành nhĩ và thường di chuyển trong các chu chuyển tim. Thường di
chuyển qua lỗ van hai lá. Biểu hiện lâm sàng của u nhầy có thể do ba cơ chế:
- Làm thay đổi huyết động học
- Tắc mạch ngoại vi do mảnh u vỡ ra
- Các triệu chứng hệ thống toàn thân
Khi u nhầy di chuyển qua lỗ van hai lá gây triệu chứng giống bệnh hẹp
van hai lá. Khi u nhầy to thì sẽ làm tắc hoặc cản trở máu trở về từ tĩnh mạch
phổi hoặc làm cản trở dòng máu qua van hai lá, hiển tượng tắc nghẽn này
thường là từng đợt gây ngất và thường thay đổi theo tư thế của bệnh nhân.
Đơi khi có thể gây chết đột ngột. U nhầy nhĩ trái có thể làm thương tổn van
hai lá gây ra hở van hai lá.
Hầu hết các triệu chứng lâm sàng đều liên quan đến hoạt động của van
hai lá. Cần phân biệt giữa tác động của khối u nhầy tới van hai lá và bệnh lý
thực thể của van hai lá.
Các triệu chứng lâm sàng khác nhau giữa u nhầy nhĩ trái và bệnh
lý van hai lá:


Lịch sử

U nhầy nhĩ trái
- Thường ngắn

Bệnh van hai lá
- Mãn tính

- Triệu chứng tồn thân - Khơng có triệu chứng

Triệu chứng lâm sàng

phối hợp

tồn thân phối hợp

- Đơi khi có ngất
- Từng đợt

- Rất hiếm khi bị ngất
- Từ từ nặng lên

- Tiếng rơi tõm (Plop) - - Tiếng Clac mở van hai
- Tiếng rung tâm trương lá
thay đổi theo tư thế - Tiếng rung tâm trương
bệnh nhân

tồn tại thường xuyên

- Bệnh van phối hợp rất - Thường có thương tổn
hiếm

phối hợp với các van
khác.

1.5.2. Đặc điểm cận lâm sàng
a. Xét nghiệm máu:
Các xét nghiệm máu thường không đặc hiệu và khơng có giá trị chẩn đốn.
Tăng tốc độ máu lắng, tăng CRP và Gamma Globulin.
Tăng bạch cầu.
b. Chẩn đốn hình ảnh:
* Siêu âm tim:
- Siêu âm qua thành ngực:


Trong việc chẩn đoán bệnh u nhầy tâm nhĩ trái thì siêu âm tim là biện
pháp hiệu quả nhất. Đây là một phương pháp xét nghiệm không xâm lấn thay
thế chụp buồng tim (phương pháp xâm lấn) trong xác định chẩn đoán, khảo
sát, tiên lượng và chỉ định phẫu thuật, theo dõi sau phẫu thuật.
Trên siêu âm tim có thể nhìn rõ một khối đậm âm và di động theo nhịp
đập của tim. Thời kỳ tâm trương khối u nhầy thường sa vào tâm thất trái qua
van hai lá và thời kỳ tâm thu lại được đẩy về trong tâm nhĩ trái. Thường u
thay đổi hình dạng trong các chu chuyển tim.

Hình 1.3: Hình ảnh u nhầy tâm nhĩ trái trên siêu âm tim
Mặc dù siêu âm là một thăm dị được lựa chọn khơng thể thiếu trong
chẩn đốn u nhầy tâm nhĩ trái, song chẩn đốn ln ln là khơng dễ dàng.
Với các u nhỏ khơng có cuống rõ thì việc chẩn đốn đặc biệt khó khăn rất dễ
nhầm với huyết khối ở trong nhĩ trái.
- Siêu âm qua thực quản:
Siêu âm qua thực quản ngày càng được sử dụng rộng rãi với các ưu
điểm không thể phủ nhận. Khắc phục được những nhược điểm của siêu âm
qua thành ngực. Siêu âm qua thực quản phát hiện được các khối u nhầy nhỏ ở
tâm nhĩ trái, các khối u nhầy bám vào van hai lá, giúp chẩn đoán phân biệt
giữa u nhầy và các khối máu cục ở trong tâm nhĩ trái.

Tóm lại, siêu âm qua thực quản có thể giúp ta chẩn đốn được sự có
mặt của u nhầy trong tâm nhĩ trái, giúp ta xác định kích thước, hình dáng, vị
trí bám của cuống khối u.
* CT và MRI:
CT và MRI ngày càng được sử dụng nhiều trong bệnh lý tim, giúp chẩn
đốn xác định, vị trí, kích thước, mức độ xâm lấn, đặc biệt các u kích thước
nhỏ 0,5 – 1cm. Ngồi ra CT và MRI cịn giúp xác định thành phần khối u là
lỏng, rắn, xuất huyết, xơ hóa….

Hình 1.5: Hình ảnh CT của u nhầy tâm nhĩ trái.
c. Giải phẫu bệnh:
U nhầy phát triển trên bề mặt của lớp nội mạc của bất kỳ buồng tim nào
nhưng hay gặp nhất ở tâm nhĩ trái. Hầu hêt các thống kê đưa ra một tỷ lệ u
nhầy gặp ở tâm nhĩ trái là 75%, tâm nhĩ phải là 18% và ở 2 tâm thất là 7%. U
nhầy hầu hết ở thể đơn độc. Một số tác giả như Jeffrey, Mpiehler, J.T Lie đã
thông báo những trường hợp nhiều u ở một hoặc nhiều buồng tim. 85% u
nhầy tâm nhĩ trái có cuống bám vào thành của tâm nhĩ.


Hình 1.6: Hình ảnh giải phẫu bệnh u nhầy tâm nhĩ trái đại thể và vi thể

*) Cấu trúc đại thể:
U nhầy tâm nhĩ trái là một u có cuống di động, mủn và dễ vỡ. Hình
dáng và kích thước của u nhầy rất thay đổi, trung bình mỗi u nhầy khi được
phát hiện đường kính khoảng từ 4 – 8cm. U thường là một khối đơn độc hình
lê, chng hoặc đồng hồ cát. Đơi khi có nhiều thùy, hoặc hình chùm nho. Hầu
hết các khối u nhầy được cấu thành từ chất keo geslatin và có hình dạng giống
polype nên nhìn bề ngồi u thường trong, mờ đục, mặt nhẵn, màu ghi vàng,

đôi khi màu đỏ nhạt với đặc tính mủn, dễ vỡ. Một số trường hợp cịn thấy
xuất huyết trong u và có hiện tượng tắc nghẽn u do u nhầy tâm nhĩ trái di
chuyển qua lỗ van hai lá gây xuất huyết trong u và tắc nghẽn ở giữa u. Khi bổ
đôi khối u thấy u thường đặc, đơi khi có các nang nhỏ, có các cục vơi hóa nhỏ
và các vùng chảy máu trong u.
*) Cấu trúc vi thể:
Trong u nhầy có 3 loại tế bào chính: các tế bào khơng biệt hóa kích
thước bé; các loại tế bào nhầy biệt hóa hoặc tế bào dạng vẩy; các loại tế bào
cơ nội mạc tiếp xúc các màng mỏng cơ bản, thớ sợi. Trong chất đệm của u
nhầy chứa các sợi collagen và các màng mỏng vôi hóa. Khối u nhầy được bao