NHẬN xét đặc điểm lâm SÀNG, cận lâm SÀNG và ĐÁNH GIÁ kết QUẢ điều TRỊ PHẪU THUẬT gãy PHỨC hợp XƯƠNG gò má CUNG TIẾP BẰNG hệ THỐNG nẹp vít NHỎ tại BỆNH VIỆN RĂNG hàm mặt TRUNG ƯƠNG hà nội năm 2016 2017

BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

HUỲNH THANH TRUNG

NHËn xét đặc điểm lâm sàng,
cận lâm sàng Và đánh giá KếT
QUả
ĐIềU TRị PHẫU THUậT GÃY PHứC HợP
XƯƠNG Gò Má - CUNG TIÕP B»NG HƯ
THèNG NĐP VÝT NHá T¹I BƯNH VIƯN
R¡NG HàM MặT
TRUNG ƯƠNG Hà NộI NĂM 2016-2017

CNG LUN VN BÁC SỸ CHUYÊN KHOA II


HÀ NỘI – 2016
BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NI

HUNH THANH TRUNG

NHận xét đặc điểm lâm sàng,
cận lâm sàng Và đánh giá KếT
QUả
ĐIềU TRị PHẫU THUậT GÃY PHứC HợP
XƯƠNG Gò Má - CUNG TIếP BằNG Hệ
THốNG NẹP VíT NHỏ TạI BệNH VIệN
RĂNG HàM MặT
TRUNG ƯƠNG Hà NộI NĂM 2016-2017

Chuyờn ngành: Răng Hàm Mặt
Mã số: CK62720805
ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN BÁC SỸ CHUYÊN KHOA II
Người hướng dẫn khoa học:
1. TS. Phạm Hoàng Tuấn
2. TS. Đặng Triệu Hùng


HÀ NỘI – 2016


DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
BDOM

: Bờ dưới ổ mắt

BNOM

: Bờ ngoài ổ mắt

CT

: Cung tiếp

CT cone beam

: Computed tomography cone beam

CT scan

: Computed tomography scan

CTHM

: Chấn thương hàm mặt

GM

: Gò má

GMCT

: Gò má cung tiếp

GM-HT

: Gò má - hàm trên

GM-TD

: Gò má - thái dương

HT

: Hàm trên

TD

: Thái dương

TNGT

: Tai nạn giao thông

TNK

: Tai nạn khác

TNLĐ

: Tai nạn lao động

TNSH

: Tai nạn sinh hoạt

XGM

: Xương gò má

XHD

: Xương hàm dưới

XHT

: Xương hàm trên


MỤC LỤC

MỤC LỤC........................................................................................................5
ĐẶT VẤN ĐỀ...................................................................................................1
Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU..............................................................3
1.1. Giải phẫu xương gò má - cung tiếp......................................................3
1.1.1. Giải phẫu mơ tả..................................................................................3
- Xương gị má(XGM) là xương chính của khối xương mặt, n ằm
ở hai bên, là thành phần chủ yếu tạo thành ngoài t ầng
giữa mặt, xương dày, tiếp khớp với XHT ở phía trước,
xương thái dương phía sau ngồi, xương trán ở phía trên,
xương bướm ở phía sau trong.......................................................3
- Cung tiếp (CT) hay còn gọi là cung GM n ằm gi ữa x ương thái
dương và XGM được hình thành từ sự tiếp khớp của mỏm
thái dương của XGM và mỏm GM của xương thái dương. . .4
1.1.2. Giải phẫu chức năng.........................................................................4
1.1.3. Mạch máu và thần kinh vùng gò má-cung ti ếp .......................5
1.1.4 Các cơ bám vùng gò má-cung ti ếp .................................................8
1.1.5. Các cấu trúc liên quan.......................................................................9
1.2. Đặc điểm vị trí của xương gị má-cung tiếp trong cấu trúc tầng mặt
giữa........................................................................................................11
1.3. Cơ chế chấn thương gãy xương gò má...............................................11
1.4. Các đường gãy trong tổn thương phức hợp xương gò má- cung tiếp
...............................................................................................................12
1.5. Phân loại gãy phức hợp gò má-cung tiếp...........................................14
1.5.1. Phân loại Schjelldrup......................................................................14
1.5.2. Phân loại Knight và North.............................................................14
1.5.3. Phân loại Fujii và Yamashiro.......................................................15
1.5.4. Phân loại Rowe và Killey................................................................16


1.5.5. Phân loại Phillips Gruss.................................................................17

1.5.6. Phân loại Markus Zingg.................................................................18
1.5.7. Phân loại O.D larsen và M. Thomsen ........................................18
1.5.8. Phân loại P.Manson.........................................................................18
1.5.9. Phân loại Irfan Ӧzyazgan.............................................................19
1.5.10. Phân loại theo Lâm Ngọc Ấn ......................................................19
1.5.11. Phân loại theo Trần Ngọc Qu ảng Phi ....................................19
1.6. Triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng gãy phức hợp xương gò má
cung tiếp...............................................................................................21
1.7. Điều trị gãy phức hợp gò má cung tiếp..............................................23
1.7.1. Phương pháp điều trị bảo tồn...................................................23
1.7.2.1 Các đường rạch tiếp cận xương gò má cung ti ếp ............23
1.8. Lịch sử nghiên cứu điều trị gãy xương gị má cung tiếp...................30
1.8.1. Các tác giả nước ngồi...................................................................30
1.8.2. Các tác giả trong nước...................................................................32
Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU...............34
2.1. Đối tượng nghiên cứu..........................................................................34
2.1.1. Tiêu chuẩn chọn lựa.......................................................................34
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ.........................................................................34
2.2. Phương pháp nghiên cứu.....................................................................34
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu.......................................................................34
2.2.2. Phương pháp chọn mẫu...............................................................34
2.2.3. Phương tiện nghiên cứu...............................................................35
2.2.4. Các bước tiến hành nghiên cứu..................................................35
2.2.5. Quy trình phẫu thuật kết hợp xương gị má-cung ti ếp
bằng nẹp vít........................................................................................36
2.2.6. Các biến số nghiên cứu và phương pháp đánh giá .............37
2.2.7. Xử lý số liệu.......................................................................................42
2.2.8. Đạo đức trong nghiên cứu............................................................42

Chương 3 DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU.......................................43
3.1. Đặc điểm lâm sàng gãy phức hợp xương gò má - cung tiếp.............43
3.1.1. Đặc điêm về ti chấn thương gãy xương gị má cung
tiếp.........................................................................................................43
3.1.2. Đặc điêm về giới tính trong gãy x ương gò má cung ti ếp 43
3.1.3. Phân loại theo đối tượng..............................................................44
3.1.4. Nguyên nhân gãy xương gò má cung ti ếp ..............................44
3.1.5. Vị trí tơn thương..............................................................................44
3.1.6. Biêu hiệu lâm sàng gãy xương gị má- cung ti ếp ................44
3.1.7. Các tơn thương phối hợp.............................................................46
3.2 Đặc điểm cận lâm sàng gãy phức hợp xương gị má - cung tiếp.......46
3.2.1. Vị trí gãy xương................................................................................46
3.2.2 Số lượng đường gãy........................................................................47
3.2.3 Hình ảnh tụ dịch xoang hàm.........................................................47
3.2.4. Phân loại gãy xương gò má cung ti ếp .....................................47
3.2.5. Phân loại gãy cung tiếp.................................................................47
3.3. Kết quả điều trị....................................................................................48
3.3.1 Thời gian từ lúc chấn thương đến khi ph ẫu thu ật .............48
3.3.2 Thời gian điều trị sau phẫu thu ật.............................................48
3.3.3. Các đường rạch phẫu thuật........................................................48
3.3.4. Phương pháp điều trị....................................................................49
3.3.5. Vị trí kết hợp xương.......................................................................50
3.3.6 Vị trí phối hợp cố định xương GMCT.........................................50
3.3.7 Kết quả trước khi ra viện.............................................................50
- Nhận xét:.......................................................................................................51
3.3.8 Kết quả sau 3 tháng.........................................................................51
3.3.9 Biến chứng..........................................................................................51
Chương 4 DỰ KIẾN BÀN LUẬN................................................................52

4.1. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng gãy phức hợp xương gò má-cung
tiếp........................................................................................................52
4.2. Kết quả điều trị gãy phức hợp xương gò má - cung tiếp bằng hệ
thống nẹp vít nhỏ..................................................................................52
DỰ KIẾN KẾT LUẬN..................................................................................53
DỰ KIẾN KIẾN NGHỊ.................................................................................53


DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1. Tiêu chuẩn kích thước nẹp nhỏ...................................................29
Bảng 2.1 Tiêu chí đánh giá kết quả trước khi ra viện................................40
Bảng 2.2 Tiêu chí đánh giá kết quả sau 3 tháng........................................41
Bảng 3.1. Phân bố tỷ lệ chấn thương gãy xương gò má cung tiếp theo tuổi
.........................................................................................................................43
Bảng 3.2. Phân bố tỷ lệ chấn thương gãy xương gò má cung tiếp theo giới
.........................................................................................................................43
Bảng 3.3. Phân loại theo đối tượng..............................................................44
Bảng 3.4. Phân bố tỷ lệ gãy xương GMCT theo nguyên nhân..................44
Bảng 3.5. Bảng phân loại vị trí tổn thương.................................................44
Bảng 3.6. Biểu hiệu lâm sàng........................................................................44
Bảng 3.7. Phân loại tổn thương phối hợp....................................................46
Bảng 3.8. Vị trí gãy xương............................................................................46
Bảng 3.9. Số lượng đường gãy......................................................................47
Bảng3.10. Hình ảnh tụ dịch..........................................................................47
Bảng 3.11. Phân loại gãy xương gò má cung tiếp.......................................47
Bảng 3.12. Phân loại gãy cung tiếp..............................................................47
Bảng 3.13. Thời gian tiền phẫu.....................................................................48
Bảng 3.14. Thời gian điều trị........................................................................48
Bảng 3.15. Các đường rạch phẫu thuật.......................................................48
Bảng 3.16. Phương pháp điều trị.................................................................49

Bảng 3.17. Vị trí kết hợp xương...................................................................50
Bảng 3.18. Vị trí phối hợp cố định xương GMCT......................................50
Bảng 3.19. Đánh giá về giải phẫu, chức năng, thẫm mỹ, khi ra viện........50
Bảng 3.20. Đánh giá về giải phẫu, chức năng, thẫm mỹ sau 3 tháng........51


Bảng 3.21. Đánh giá biến chứng...................................................................51

DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1. Xương gị má - cung tiếp nhìn thẳng và nghiêng [19]..................3
Hình 1.2. Xương gị má tách rời [20].............................................................4
Hình l.3. Mạch máu vùng GMCT [19]..........................................................6
Hình 1.4. Thần kinh cảm giác vùng gị má-cung tiếp [19]...........................7
Hình 1.5. Thần kinh VII [19]..........................................................................8
Hình 1.6. Cơ gị má lớn-cơ gị má bé-cơ cắn nhìn thẳng và nhìn nghiêng
[19]....................................................................................................................9
Hình 1.7. Ổ mắt phải nhìn trước bên [19]....................................................9
Hình 1.8. Hệ thống trụ cơ bản của vùng mặt [21],[22]...............................11
Hình 1.9. Các đường gãy phức hợp gò má cung tiếp [20]..........................13
Hình 1.10. Gãy nhóm 1 với phân nhóm phụ 1a và 1b................................16
Hình 1.11. Gãy cung gị má (nhóm 2) và gãy di lệch tịnh tiến (nhóm 3). .16
Hình 1.12. Nhóm 4 và các phân nhóm phụ [27]..........................................16
Hình 1.13. Sơ đồ phân loại gãy phức hợp gị má [35].................................20
Hình 1.14. Đường ngách tiền đình trên [36]...............................................23
Hình 1.15. Các đường vào bờ dưới ổ mắt qua da: đường dưới bờ mi
(đường trên) và đường dưới sụn mi (đường dưới) [20].............................24
Hình 1.16. Đường vào phẫu thuật đi cung mày [20]..............................25
Hình 1.17. Đường thái dương đỉnh [20]......................................................26
Hình 1.18. Phẫu thuật nắn chỉnh xương gị má cung tiếp qua đường
Gillies [38]......................................................................................................26

Hình 1.19. Nắn chỉnh cung gị má và xương gị má qua.............................27
Hình 1.20. Phẫu thuật kết hợp xương gị má bằng nẹp vít [41]................28


Hình 1.21. Nẹp vít nhỏ của hãng Jeil (Hàn Quốc) sử dụng tại khoa phẫu
thuật hàm mặt Bệnh viện Răng Hàm Mặt Trung ương Hà Nội................29
Hình 2.1. Bộ dụng cụ phẫu thuật và dụng cụ kết hợp xương....................35


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Trong những năm gần đây, cùng với sự phát triển kinh tế xã hội, các
phương tiện tham gia giao thông ngày càng gia tăng mạnh mẽ, trong khi đó sự
hiểu biết, ý thức chấp hành luật giao thơng của người dân cịn q kém, tình
trạng sử dụng bia rượu khi tham gia giao thơng cịn nhiều từ đó đã dẫn đến tỉ
lệ tai nạn giao thông (TNGT) ngày càng cao, gây ra nhiều chấn thương ảnh
hưởng nghiêm trọng đến sức khỏe, tính mạng của người dân, trong đó chấn
thương hàm mặt (CTHM) là một trong những loại chấn thương thường gặp
nhất [1]. Trong CTHM thì gãy phức hợp- xương gò má cung tiếp (GMCT) là
loại chấn thương phức tạp chiếm tỉ lệ cao nhất trên 40%, so với các gãy
xương khác vùng hàm mặt [1], [2].
Xương gò má (XGM) là một xương quan trọng trong khối xương mặt,
góp phần tạo dựng nên đặc điểm khuôn mặt của mỗi người. Về mặt giải phẫu,
chức năng, nó liên quan với nhiều cấu trúc giải phẫu quan trọng như ổ mắt,
xương hàm trên (XHT), xoang hàm, xương thái dương, xương bướm, lồi cầu
và mỏm vẹt xương hàm dưới (XHD), cơ cắn, cơ thái dương, thần kinh V2 ...
do đó khi bị chấn thương có rất nhiều triệu chứng đa dạng, dễ bỏ sót, làm cho
vấn đề điều trị khó hồn hảo và toàn diện [3], [4], [5], [6]. Gãy phức hợp
xương GMCT thường gây biến dạng mặt và có thể để lại biến chứng nghiêm

trọng [7], di chứng hơn so với các loại CTHM khác [8], [9], [10], [11] dẫn tới
hậu quả lâu dài về mặt thẩm mỹ và chức năng nếu khơng được điều trị tốt
[12], [13], [14].
Việc chẩn đốn, điều trị gãy phức hợp xương GMCT đã được các tác giả
trong và ngoài nước nghiên cứu thực hiện. Theo lịch sử nghiên cứu điều trị
trước đây thì có các phương pháp điều trị gãy phức hợp xương GMCT được
áp dụng như phẫu thuật nắn chỉnh gián tiếp, nắn chỉnh và cố định xương
GMCT bằng đóng đinh Kirschner, bằng chỉ thép [15], [16] tuy nhiên kết quả


2

điều trị vẫn còn nhiều hạn chế. Đến năm 1970 cùng với sự ra đời của nẹp vít
nhỏ đã cách mạng hóa q trình điều trị, việc sử dụng nẹp vít nhỏ đã đem lại
hiệu quả cao trong cố định gãy xương GMCT, và ít để lại biến chứng. So với
các phương pháp khác như cố định bằng chỉ thép thì việc dùng nẹp vít nhỏ để
cố định xương GMCT là tốt hơn nhiều [17].
Hiện nay, do nẹp vít nhỏ được làm bằng titanium có nhiều ưu điểm như:
dễ sử dụng, chống chịu tốt với lực nén, lực kéo, lực xoay, cố định vững chắc
xương gãy theo 3 chiều không gian, dung nạp tốt với cơ thể, giá thành tương
đối rẻ nên phương pháp phẫu thuật kết hợp xương bằng nẹp vít nhỏ để điều trị
gãy phức hợp xương GMCT đã được áp dụng rộng rãi, phổ biến trong nước
và trên thế giới [18].
Ở Việt Nam và thế giới đã có các cơng trình nghiên cứu về chẩn đốn và
điều trị gãy phức hợp xương GMCT. Tuy nhiên vấn đề kỹ thuật, tính hiệu quả,
biến chứng... trong sử dụng nẹp vít nhỏ địi hỏi phải có nhiều nghiên cứu đúc
kết hơn nữa, đồng thời do việc điều trị gãy xương GMCT địi hỏi ngày càng
hồn thiện hơn về chất lượng và hiệu quả cũng như đáp ứng nhu cầu ngày
càng cao của bệnh nhân. Vì vậy việc nghiên cứu vấn đề này cần được tiến
hành để có nhiều kinh nghiệm góp phần mang lại kết quả điều trị tốt cho bệnh

nhân. Do đó chúng tơi tiến hành nghiên cứu đề tài : “Nhận xét đặc điểm lâm
sàng, cận lâm sàng và đánh giá kết quả điều trị gãy phức hợp xương gị má
- cung tiếp bằng hệ thống nẹp vít nhỏ tại Bệnh Viện Răng Hàm Mặt Trung
Ương Hà Nội năm 2016-2017” nhằm mục đích:
1.

Nhận xét đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng gãy phức hợp xương GMCT
tại Bệnh Viện Răng Hàm Mặt Trung Ương Hà Nội năm 2016-2017.

2.

Đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật gãy phức hợp xương GMCT bằng
hệ thống nẹp vít nhỏ ở những bệnh nhân trên.


3

Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Giải phẫu xương gò má - cung tiếp
1.1.1. Giải phẫu mơ tả

Hình 1.1. Xương gị má - cung tiếp nhìn thẳng và nghiêng [19]
- Xương gị má(XGM) là xương chính của khối xương mặt, nằm ở hai
bên, là thành phần chủ yếu tạo thành ngoài tầng giữa mặt, xương dày, tiếp
khớp với XHT ở phía trước, xương thái dương phía sau ngồi, xương trán ở
phía trên, xương bướm ở phía sau trong.
- 3 mặt:
+ Mặt ngồi: lồi trịn tạo ụ gị má (GM) có nhánh GM - mặt thuộc
thần kinh GM thoát ra ở lổ GM mặt.

+ Mặt trong: dẹt, hướng vào trong và ra sau về hố thái dương, có thần
kinh GM - thái dương (TD) nhánh của thần kinh GM thoát ra ở lổ GM – TD.
+ Mặt ổ mắt: tạo nên một phần thành ngồi ổ mắt, có 1-2 lỗ GM - ổ mắt,
lỗ này thông với các lỗ GM - mặt và GM - TD. Thần kinh GM đi vào lỗ GM - ổ
mắt và chia 2 nhánh ở trong xương là nhánh GM - TD và nhánh GM mặt.


4

- 3 mỏm :
+ Mỏm trán: chạy lên trên dọc bờ ngồi ổ mắt tiếp khớp với mỏm gị
má của xương trán ở sát trần ổ mắt.
+ Mỏm thái dương: dẹt, chạy ra sau tiếp giáp với mỏm GM của xương
thái dương ở mặt bên sọ tạo nên CT.
+ Mỏm hàm trên là phần tiếp khớp với XHT.

Hình 1.2. Xương gò má tách rời [20]
- 4 đường khớp: đường khớp GM – HT, đường khớp trán – GM, đường
khớp thái dương – GM và đường khớp bướm – GM
- Cung tiếp (CT) hay còn gọi là cung GM nằm giữa xương thái dương và
XGM được hình thành từ sự tiếp khớp của mỏm thái dương của XGM và
mỏm GM của xương thái dương.
1.1.2. Giải phẫu chức năng
Xương gị má:
- Góp phần hình thành ổ mắt do đó có tác dụng bảo vệ nhãn cầu.
- Đóng vai trị chủ yếu trong việc hình dạng khn mặt của mỗi cá thể.
- Hấp thụ và dẫn truyền lực nhai lên sọ.
- Là nơi bám của nhiều cơ như cơ cắn, cơ gò má lớn, cơ gị má bé, cơ
vịng mắt, cơ nâng mơi trên.

5

1.1.3. Mạch máu và thần kinh vùng gò má-cung tiếp
1.1.3.1 Mạch máu vùng gò má-cung tiếp
- Vùng GMCT và phụ cận được cấp máu bài động mạch mặt và động
mạch dưới ổ mắt ở phía trước, động mạch thái dương nơng ở phía sau.

* Động mạch mặt:
Tách ra từ động mạch cảnh ngoài cùng với động mạch giáp, lưỡi trong
tam giác cảnh, chạy theo một hình cung trên tuyến dưới hàm, uốn quanh bờ
dưới xương hàm dưới tới bờ trước của cơ cắn để vào mặt. Ở mặt lúc đầu động
mạch chạy ra trước và lên trên qua phía ngồi góc miệng rồi chạy lên dọc
theo cạnh bên của mũi theo rãnh mũi má tới góc trong của mắt và tận cùng tại
đây và nối với nhánh lưng mũi của động mạch mắt và đây cũng là vòng nối
giữa động mạch cảnh trong và động mạch cảnh ngoài. Trên đoạn đường đi ở
mặt dộng mạch bị che phủ lần lượt bởi các cơ bám da cổ, cơ cười các cơ gị
má và cơ nâng mơi trên. Trên đường đi động mạch mặt phân nhánh cho mơi
dưới, mơi trên, mũi ngồi và tiếp nối với động mạch ngang mặt và động mạch
dưới ổ mắt.


6

Hình l.3. Mạch máu vùng GMCT [19]

* Động mạch dưới ổ mắt:
Là một nhánh của động mạch hàm trong, sau khi chạy trong rãnh và
Ống dưới ổ mắt và phân các nhánh cho các cấu trúc ở sàn ổ mắt, nó tận cùng
ở tai để cấp máu cho các phần mềm nằm ở khoảng giữa vùng cấp máu của

động mạch ngang mặt, động mạch gò má ổ mắt và động mạch mặt.

* Động mạch thái dương nông:
Là nhánh tận của động mạch cảnh ngoài tách ra trong tuyến mang tai
sau lồi cầu từ đó chạy bắt chéo mặt ngồi cung tiếp vào vùng thái dương
khoảng 5 cm thì tận cùng bằng 2 nhánh trước và sau. Chạy kèm phía sau động
mạch là tĩnh mạch thái dương nông và thần kinh tai thái dương. Ngay trước
và sau khi bắt chéo cung tiếp động mạch thái dương nông tách ra 2 nhánh
chạy ra trước dọc theo cung tiếp.


7

Nhánh ở dưới CT chính là động mạch ngang mặt đi kèm vái các nhánh
thần kinh mặt trên mặt nông của cơ cắn. Nó nối tiếp với các nhánh của động
mạch mặt, cắn, má, lệ và dưới ổ mắt. Nhánh trên CT là động mạch gò má ổ
mắt. Động mạch này chạy dọc ngay trên bờ trên CT giữa hai lá của mạc thái
dương tới góc mắt ngồi.
1.1.3.2 Thần kinh vùng gò má cung tiếp

* Thần kinh cảm giác: Vùng GMCT được cảm giác bởi 3 thần kinh chủ yếu là:
- Thần kinh gò má (nhánh của thần kinh hàm trên)
Đi dọc thành ngoài ổ mắt và chia thành 2 nhánh là nhánh GM – mặt và
GM – TD. Hai nhánh này chạy qua những ống xương trong XGM để đi vào
mặt. Nhánh GM – mặt cảm giác cho da vùng GM, nhánh GM TD cảm giác
cho da vùng phần trước vùng thái dương.

Hình 1.4. Thần kinh cảm giác vùng gò má-cung tiếp [19]

- Thần kinh dưới ổ mắt:

Là nhánh tận của thần kinh hàm trên, sau khi lần lượt đi qua rãnh và
ống cũng như lỗ dưới ổ mắt thì thần kinh này tận cùng bằng các nhánh cảm
giác cho mi dưới, mũi ngồi và mơi trên.


8

- Thần kinh tai thái dương:
Là một nhánh của thần kinh hàm dưới chạy dọc theo phía sau các mạch
thái dương nông và phân nhánh cảm giác cho da vùng thái dương.

* Thần kinh vận động:

Hình 1.5. Thần kinh VII [19]
Các cơ bám da của vùng GMCT được chi phối bởi các nhánh thái
dương gò má và má của thần kinh VII.

- Một số điểm cần lưu ý
+ Các nhánh thái dương bắt chéo cung tiếp ngay dưới da vào vùng TD
vận động cho các cơ tai, cơ chẩm trán, cơ vòng mắt và cơ cau mày.
+ Các nhánh GM bắt chéo XGM tới góc ngồi mắt vận động cho cơ
vịng mắt nhánh này có liên quan nhiều trong trường hợp gãy xương GMCT.
+ Các nhánh má trong đó có các nhánh liên quan là má trên vận động
cho nhóm cơ mơi trên, cơ vịng quanh miệng.
1.1.4 Các cơ bám vùng gị má-cung tiếp
* Cơ cắn:
Là cơ khoẻ hình chữ nhật nó che phủ mặt ngồi của góc hàm và mỏm
vẹt XHD. Nó từ bờ dưới và mặt sâu của cung tiếp chạy xuống bám vào mặt
ngồi góc hàm và mỏm vẹt XHD. Cơ cắn có tác dụng nâng XHD và được chi
phối bỏi thần kinh số V.

9

Hình 1.6. Cơ gị má lớn-cơ gị má bé-cơ cắn nhìn thẳng và nhìn nghiêng [19]

* Cơ gị má lớn:
Cơ này đi từ XGM phía trước đường khớp GM - HT xuống bám vào
góc miệng. Khi co cơ gị má lớn kéo góc miệng lên trên và ra ngồi biểu lộ sự
vui tươi phấn khởi cơ này cũng do thần kinh V chi phối.

* Cơ gị má nhỏ
Từ mặt ngồi xương gò má ngay sau đường khớp GM – HT chạy
xuống dưới vào trong bám vào môi trên.
1.1.5. Các cấu trúc liên quan
- Với ổ mắt: XGM và XHT có liên quan mật thiết.

Hình 1.7. Ổ mắt phải nhìn trước bên [19]


10

- Ổ mắt có thể xem như một khối tháp bốn mặt, hay bốn thành.
Thành trên ổ mắt hay trần ổ mắt chủ yếu do mảnh ổ mắt xương trán tạo nên,
trừ một phần nhỏ gần đỉnh ổ mắt tạo nên bởi mặt dưới cánh nhỏ xương bướm.
Thành ngoài ổ mắt tương đối phẳng, hai xương cấu thành là mặt ổ mắt
mỏm trán xương gò má và mặt ổ mắt cánh lớn xương bướm.
Thành dưới ổ mắt hay sàn ổ mắt cấu thành bởi xương gò má, xương hàm
trên và xương khẩu cái, trong đó xương khẩu cái chỉ chiếm một diện tích nhỏ
hình tam giác phía sau trong. Rãnh dưới ổ mắt đi trên sàn ổ mắt từ sau ra

trước, chứa bó mạch thần kinh dưới ổ mắt. Sàn ổ mắt là cấu trúc liên quan
mật thiết trong gãy phức hợp gò má. Khi sàn ổ mắt vỡ, tổ chức quanh nhãn
cầu có thể thốt vị xuống xoang hàm gây dấu hiệu lõm mắt.
Thành trong ổ mắt chủ yếu do mỏm trán xương hàm trên hình thành trừ
một phần nhỏ phía trên là do xương trán.
- Với XHT: XGM hợp với XHT tạo nên bờ dưới ổ mắt và sàn ổ mắt. 2
xương này có liên quan với nhau về cơ chế gãy và cùng ảnh hưởng đến mắt
khi bị gãy.
- Với xoang hàm: các triệu chứng của gãy phức hợp xương GMCT hay
đi kèm với vỡ xoang hàm. Xoang hàm là một hốc rỗng chứa khí, nằm ở 1/3
giữa khối xương mặt trong xương hàm trên. Xoang hàm có dạng hình tháp
tam giác, gồm có 1 đỉnh (ở ngồi phía xương gị má), 1 đáy, 4 thành: thành
trước, thành trên, thành sau, thành trong. Trong chấn thương vỡ thành sau
xoang hàm có thể gây tổn thương động mạch hàm trong gây chảy máu ồ ạt,
do đó khi phẫu thuật nắn chỉnh xương gò má qua xoang và khi rút meche
trong xoang cần hết sức thận trọng để tránh tai biến chảy máu có thể ảnh
hưởng đến tính mạng bệnh nhân.
- Với XHD: xương gò má cung tiếp (GMCT), nhất là CT có liên quan
mật thiết với lồi cầu và mỏm vẹt của XHD. Khi bị gãy CT kẹt vào mỏm vẹt
XHD gây khó há hoặc trong đa chấn thương gãy mỏm vẹt XHD, cơ thái
dương co kéo mỏm vẹt lên trên kẹt vào CT.


11
1.2. Đặc điểm vị trí của xương gị má-cung tiếp trong cấu
trúc tầng mặt giữa

Hình 1.8. Hệ thống trụ cơ bản của vùng mặt [21],[22]
XGM là một trong các xương chính của tầng mặt giữa. Sự vững chắc
của tầng mặt giữa được nâng đở bằng những trụ ngang và trụ dọc của xương.

Có 3 trụ cơ bản cần được xem xét trong gãy xương tầng mặt giữa. Các trụ này
có tác dụng truyền các lực thẳng đứng, tiếp nhận lực nén từ răng rồi phân phối
các lực đó lên nền sọ [23]. Trụ giữa hay trụ mũi – hàm xuất phát từ phần
xương ổ răng phía trước thuộc XHT đến đường khớp trán đỉnh. Trụ sau hay
trụ bướm hàm xuất phát từ vùng xương hàm trên phía sau đến xương bướm.
Trụ bên hay trụ hàm - GM, nó kết nối xương ổ răng hàm trên phía bên đến
mõm GM của xương TD. Những trụ này giúp gia tăng sự vững chắc cho
XGM nói riêng và tầng mặt giữa nói chung. Những lực chấn thương vào vùng
má thường gây gãy ở đường khớp hơn là ở ngay XGM.
1.3. Cơ chế chấn thương gãy xương gị má
Gãy XGM được Duverney [24] mơ tả từ năm 1751, đây là một loại gãy
xương thường gặp và thường do một chấn thương trực tiếp vào thân xương
hay vào điểm tiếp khớp của nó với các xương khác. XGM thường di lệch theo
hai trục: một trục đứng đi qua khớp trán - gò má và một trục ngang đi từ cung


12

tiếp đến lỗ dưới ổ mắt.
Chấn thương trực tiếp vào thân XGM có thể làm gãy nó nhưng khơng
làm di lệch, hoặc có thể làm lún hẳn XGM vào xoang - ổ mắt và làm tách rời
các điểm tiếp khớp của XGM.
Chấn thương ở phía trước của trục đứng sẽ làm XGM xoay gần và lún
vào trong xoang, gián đoạn bờ dưới ổ mắt, mỏm tiếp tách rời khỏi xương thái
dương và nhơ lên.
Chấn thương vào phía sau trục đứng sẽ làm XGM xoay về phía xa,
lún vào hố thái dương, gián đoạn bờ dưới ổ mắt, mất độ lồi của XGM.
Chấn thương vào phía trên của trục ngang sẽ làm mỏm trán của XGM
xoay lún vào trong, tách khỏi khớp thái dương gò má, thân xương lún vào
trong, mất liên tục bờ dưới ổ mắt, và thường thì xương bị gãy làm nhiều mảnh

và hơi bị xệ xuống.
Chấn thương vào phía dưới của trục ngang, góc dưới của XGM, làm
góc dưới XGM xoay vào trong, lõm hẳn vào trong xoang, góc trên tách rời
hồn tồn khỏi khớp thái dương gò má, XGM thể lún vào trong, làm mất độ
lồi của xương gị má.
Tùy theo vị trí của chấn thương mà các di lệch như trên có thể tách rời
hay kết hợp với nhau, tuỳ từng trường hợp.
1.4. Các đường gãy trong tổn thương phức hợp xương gò
má- cung tiếp
Trong gãy phức hợp GMCT, hầu hết đường gãy nằm ngoài XGM do
XGM là một xương dày khỏe. Khi cường độ lực lớn, thân xương mới bị
gãy và thông thường sẽ có nhiều đường gãy trong trường hợp này. Tùy tình
trạng di lệch của thân xương GM mà XGM biến dạng lép ở nhiều mức độ
khác nhau.
Đường gãy trong gãy phức hợp GMCT có thể bao gồm ba đường liên
hợp và một đường độc lập ở CT. Ba đường liên hợp xuất phát từ khe dưới ổ


13

mắt đi theo hướng trước trong, trên ngoài và dưới.
Đường gãy thứ nhất từ khe dưới ổ mắt chạy dọc theo sàn ổ mắt ra trước
đến bờ dưới ổ mắt(hình A và B). Trên đường đi, đường gãy băng ngang kênh
dưới ổ mắt và thường làm tổn thương thần kinh dưới ổ mắt, nhánh của thần
kinh hàm trên (V2) gây tê môi trên, má, cánh mũi và các răng chi phối. Từ
BDOM, đường gãy tiếp tục đi xuống dưới phía trong hoặc phía ngồi lỗ dưới
ổ mắt ở mặt trước xoang hàm trên. Đường gãy vị trí này đi qua thành trước
xoang hàm thấp hoặc cao, rồi vòng ra sau nối với đường gãy thứ hai. Như
vậy, đường này chủ yếu nằm trong XHT.
A

B

C

D

Hình 1.9. Các đường gãy phức hợp gò má cung tiếp [20]
Đường gãy thứ hai từ khe dưới ổ mắt đi xuống dưới qua mặt sau xương
hàm trên để nối với đường thứ nhất dưới trụ hàm - GM (hình C). Trường hợp
đường gãy này đi thấp có thể ảnh hưởng phần xương ổ răng 1 – 2 răng cối lớn
dẫn đến sai khớp cắn.


14

Đường gãy thứ ba từ khe dưới ổ mắt hướng lên trên và ra ngoài theo
thành ngoài ổ mắt đến bờ ngồi (hình A và C). Đường gãy thơng thường đi
qua vùng nối trán - GM. Đường gãy có thể nằm trên hoặc dưới đường nối
trán - GM trong xương gị má hoặc xương trán, đường gãy này có thể lan ra
sau đến cánh lớn xương bướm.
Đường gãy thứ tư nằm ở CT, hoàn toàn trong mỏm GM xương thái
dương, cách đường nối GM - TD khoảng 1,5 cm (hình D). Đường gãy CT có
thể là đường gãy đơn thuần hoặc đường gãy phối hợp trong gãy phức hợp
GMCT. Trường hợp gãy CT đơn thuần, CT luôn gãy 2 – 3 đường [20].
1.5. Phân loại gãy phức hợp gò má-cung tiếp
Trên cở sở dựa vào giải phẫu đường gãy, cường độ lực và hướng tác
động vào xương GMCT, theo không gian 3 chiều, theo trục đứng dọc và
ngang qua thân xương GM và CT, các tác giả đã đưa ra rất nhiều phân loại
gãy GMCT khác nhau.

1.5.1. Phân loại Schjelldrup
Schjelldrup là người đầu tiên đề nghị phân loại gãy phức hợp GM vào
năm 1950 [25]. Tuy nhiên phân loại này hầu như khơng cịn được sử dụng
trên lâm sàng nữa. Schjelldrup dựa vào vị trí nối khớp gị má – hàm trên (GM
- HT) và GM – trán trên phim Water’s để phân chia thành năm loại:
- Loại I: Gãy xoay quanh vùng nối GM - HT và GM – trán.
- Loại II: Gãy xoay quanh vùng nối GM - HT.
- Loại III: Gãy xoay quanh vùng nối GM – trán.
- Loại IV: Gãy di lệch tịnh tiến
- Loại V: Gãy vụn.
1.5.2. Phân loại Knight và North
Phân loại của Knight và North năm 1961[26], dựa trên chiều thế phim
Water’s, chia gãy phức hợp gị má làm sáu nhóm và bốn phân nhóm phụ:
- Nhóm I: Gãy khơng di lệch
- Nhóm II. Gãy di lệch cung GM đơn thuần