NGHIÊN cứu GIÁ TRỊ CHẨN đoán sâu RĂNG GIAI đoạn sớm của một số PHƯƠNG PHÁP và HIỆU QUẢ hỗ TRỢ của mô HÌNH học máy TRONG CHẨN đoán sâu RĂNG GIAI đoạn sớm

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y H NI

MAI TH GIANG THANH

NGHIÊN CứU GIá TRị CHẩN ĐOáN SÂU
RĂNG Giai on SớM CủA MộT Số
PHƯƠNG PHáP Và HIệU QUả Hỗ TRợ
CủA MÔ HìNH HọC MáY TRONG
CHẩN ĐOáN S¢U R¡NG giai đoạn SíM

ĐỀ CƯƠNG DỰ TUYỂN NGHIÊN CỨU SINH

HÀ NỘI - 2018
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ


TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

MAI THỊ GIANG THANH

NGHI£N CøU GIá TRị CHẩN ĐOáN SÂU
RĂNG Giai on SớM CủA MộT Số
PHƯƠNG PHáP Và HIệU QUả Hỗ TRợ
CủA MÔ HìNH HọC MáY TRONG
CHẩN ĐOáN SÂU RĂNG giai on SớM

NGHIấN CU GI TRỊ MỘT SỐ PHƯƠNG
PHÁP CHẨN ĐOÁN SÂU RĂNG SỚM THEO
PHÂN TÍCH META-ANALYSIS VÀ HIỆU QUẢ
PHƯƠNG PHÁP CHẨN ĐỐN HÌNH ẢNH
PHÁT HIỆN SÂU RĂNG SỚM TẠI HÀ NỘI
Chuyên ngành : Răng Hàm Mặt
Mã số

: 9720501

ĐỀ CƯƠNG DỰ TUYỂN NGHIÊN CỨU SINH
Người hướng dẫn khoa học:


PGS.TS. Võ Trương Như Ngọc
PGS.TS. Ngơ Văn Tồn
HÀ NỘI - 2018
MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ .................................................................................................1
Chương 1: TỔNG QUAN.............................................................................. 3
1.1. Tổn thương sâu răng giai đoạn sớm....................................................... 3
1.1.1. Cấu trúc giải phẫu và mô học men răng ..........................................3
1.1.2. Khái niệm tổn thương sâu răng giai đoạn sớm ................................6
1.1.3. Phân loại theo hệ thống đánh giá và phát hiện sâu răng quốc tế
ICDAS II.......................................................................................... 8
1.1.4. Cơ chế bệnh sinh ..............................................................................9
1.1.5. Mô bệnh học tổn thương sâu răng giai đoạn sớm ......................... 10
1.1.6. Tỷ lệ hiện mắc................................................................................ 11
1.1.7. Các phương pháp phát hiện tổn thương sâu răng giai đoạn sớm ...12
1.2. Phương pháp chụp ảnh bằng smartphone............................................ 16

1.2.1. Ưu điểm khi dùng điện thoại thông minh để chụp ảnh ..................17
1.2.2. Các dụng cụ hỗ trợ cần có để chụp ảnh nha khoa bằng điện thoại di
động thông minh............................................................................ 17
1.2.3. Ứng dụng công nghệ 4.0 trong hỗ trợ chẩn đoán ..........................19
Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .............23
2.1. Đối tượng nghiên cứu ...........................................................................23
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn .......................................................................23
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ .........................................................................23


2.1.3. Tiêu chí chọn ảnh........................................................................... 23
2.2. Thời gian và địa điểm nghiên cứu ........................................................24
2.3. Phương pháp nghiên cứu ......................................................................24
2.3.1. Thiết kế nghiên cứu mục tiêu 1 ......................................................24
2.3.1.1 Tìm kiếm và nhận dạng tài liệu mục tiêu 1.................................. 25
2.3.1.2 Chọn lọc tài liệu mục tiêu 1......................................................... 27
2.3.1.3 Đánh giá chất lượng mỗi tài liệu mục tiêu 1 ................................29
2.3.1.4 Trích xuất và xử lí số liệu bằng phân tích meta-analysis mục tiêu 1 29
2.3.2.Thiết kế nghiên cứu mục tiêu 2.......................................................... 31
2.3.2.1 Chọn mẫu cho nghiên cứu mô tả cắt ngang .................................31
2.3.2.2 Cách chọn mẫu .............................................................................31
2.4. Dự kiến tiến độ thực hiện đề tài........................................................... 31
2.5. Vật liệu và phương tiện nghiên cứu .....................................................31
2.6. Các bước tiến hành nghiên cứu ............................................................32
2.6.1. Quy trình thực hiện ........................................................................32
2.6.2. Các tiêu chuẩn sử dụng trong đánh giá ..........................................33
2.6.3. Thang phân loại sâu răng của thiết bị DIAGNOdent .....................40
2.6.4. Chụp ảnh ........................................................................................41
2.7. Nhận định kết quả ................................................................................42
2.7.1. Khám theo phương pháp lâm sàng thông thường ..........................42

2.7.2. Khám theo phương pháp Laser huỳnh quang................................ 43
2.7.3. Chụp ảnh ........................................................................................43
2.8. Các biến số nghiên cứu ........................................................................43
2.8.1. Biến số độc lập ...............................................................................43
2.8.2. Biến số phụ thuộc ...........................................................................43
2.9. Độ tin cậy .............................................................................................43
2.10. Hạn chế sai số trong nghiên cứu ........................................................44


2.11. Xử lý số liệu .......................................................................................44
2.12. Các sai số và biện pháp khống chế sai số........................................... 44
2.13. Đạo đức nghiên cứu ...........................................................................44
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ...................................................45
3.1. Phân tích giá trị chẩn đoán sâu răng giai đoạn sớm của một số phương
pháp chẩn đoán sâu răng bằng phương pháp meta- analysis. .....................45
3.1.1. Kết quả tìm kiếm và chọn lọc tài liệu ............................................45
3.1.2. Đặc điểm các nghiên cứu được lựa chọn cho phân tích metaanalysis ...........................................................................................46
3.2. Đánh giá hiệu quả chẩn đoán sâu răng giai đoạn sớm qua ảnh chụp
bằng smart phone có hỗ trợ phần mềm....................................................... 48
3.2.1 Thực trạng sâu răng..........................................................................48
3.2.2 So sánh độ nhạy và độ đặc hiệu giữa hai phương pháp...................49
CHƯƠNG 4: 53DỰ KIẾN BÀN LUẬN .....................................................53
DỰ KIẾN KẾT LUẬN .................................................................................54
DỰ KIẾN KIẾN NGHỊ................................................................................ 54
TÀI LIỆU THAM KHẢO


DANH MỤC BẢNG

Bảng 1.1.

Bảng 1.2.

Tiêu chuẩn phát hiện sâu thân răng nguyên phát theo ICDAS.... 8
Phân loại tổn thương sâu răng trên lâm sàng dựa vào độ trong,
tính chất và độ cứng bề mặt men ...............................................12

Bảng 2.1.
Bảng 2.2.

Các bước thực hiện nghiên cứu meta-analysis. ..........................25
Từ khóa được sử dụng trong tìm kiếm trên các cơ sở dữ liệu. 26

Bảng 2.3.

Các tiêu chuẩn lựa chọn và tiêu chuẩn loại trừ cho mục tiêu thứ nhất 27

Bảng 2.1.

Thang phân loại sâu răng của thiết bị DIAGNOdent ................ 40

Bảng 3.1.

Đặc điểm các nghiên cứu được lựa chọn trong mục tiêu thứ nhất 46

Bảng 3.2.

Các tạp chí đăng tải nghiên cứu được lựa chọn......................... 46

Bảng 3.3.

Miêu tả các nghiên cứu ..............................................................47

Bảng 3.4.

Tỉ lệ sâu răng sớm trong các nghiên cứu ...................................47

Bảng 3.6.

Phân bố mẫu nghiên cứu theo tuổi và giới .................................48

Bảng 3.7.

Tỷ lệ sâu răng giai đoạn sớm phân bố theo giới khi khám lâm
sàng, laser và khi chụp ảnh ........................................................48

Bảng 3.8.
Bảng 3.9.

Chỉ số DMFT theo chẩn đoán sâu răng giai đoạn sớm.............. 49
So sánh độ nhạy và độ đặc hiệu của 2 phương pháp theo chẩn
đoán sâu răng giai đoạn sớm ......................................................49

Bảng 3.10. So sánh độ nhạy và độ đặc hiệu của 2 phương pháp theo chẩn
đoán sâu răng giai đoạn sớm trên mặt nhai................................ 50
Bảng 3.11. So sánh độ nhạy và độ đặc hiệu của 2 phương pháp theo chẩn
đoán sâu răng giai đoạn sớm trên mặt nhai ................................50
Bảng 3.12. So sánh độ nhạy và độ đặc hiệu của 2 phương pháp theo chẩn
đốn sâu răng giai đoạn sớm trên mặt ngồi răng ......................50
Bảng 3.13. So sánh độ nhạy và độ đặc hiệu của 2 phương pháp theo chẩn
đoán sâu răng giai đoạn sớm trên mặt ngoài răng ......................51

Bảng 3.14. So sánh độ nhạy và độ đặc hiệu của 2 phương pháp theo chẩn
đoán sâu răng giai đoạn sớm trên nhóm răng hàm trên............. 51
Bảng 3.15. So sánh độ nhạy và độ đặc hiệu của 2 phương pháp theo chẩn
đốn sâu răng giai đoạn sớm trên nhóm răng hàm trên .............51
Bảng 3.16. So sánh độ nhạy và độ đặc hiệu của 2 phương pháp theo chẩn
đoán sâu răng giai đoạn sớm trên nhóm răng hàm dưới ............52
Bảng 3.17. So sánh độ nhạy và độ đặc hiệu của 2 phương pháp theo chẩn
đoán sâu răng giai đoạn sớm trên nhóm răng hàm dưới............ 52


DANH MỤC HÌNH

Hình 2.1. Bộ khay khám .................................................................................32
Hình 2.2. Hình ảnh thiết bị DIAGNOdent pen 2190..................................... 32
Hình 2.3. Hình ảnh lành mạnh .......................................................................34
Hình 2.4. Hình ảnh đốm trắng đục sau thổi khơ ............................................34
Hình 2.5. Hình ảnh đốm trắng đục khi răng ướt ............................................35
Hình 2.6. Hình ảnh đốm trắng đục, nâu......................................................... 35
Hình 2.7. Hình ảnh sâu ngà ............................................................................36
Hình 2.8. Hình ảnh sâu ngà xoang nhỏ ..........................................................36
Hình 2.9. Hình ảnh sâu ngà xoang to............................................................. 37
Hình 2.10. Hình ảnh tổn thương khi khám bằng DD .....................................41

DANH MỤC BIỂU ĐỒ


Biểu đồ 2.1.

Quy trình thực hiện tìm kiếm và chọn lọc tài liệu................. 28

Biểu đồ 3.1.

Kết quả bước tìm kiếm và chọn lọc tài liệu cho mục tiêu thứ
nhất .........................................................................................45

Biểu đồ 3.2.

Biểu đồ Forest plot với phân tích ảnh hưởng biến thiên........ 47

Biểu đồ 3.3.

Biểu đồ Funnel plot đánh giá khả năng thiên lệch giữa các
nghiên cứu.............................................................................. 48


1

ĐẶT VẤN ĐỀ

Tại Việt Nam, hơn 90% mắc bệnh răng miệng trong đó 50% mắc bệnh
sâu răng (Bộ Y Tế - 2001). Việc mắc bệnh sâu răng có thể gây ra những hậu
quả nghiêm trọng cho người bệnh, giảm thẩm mỹ, giảm chức năng ăn nhai,
tăng chi phí cho chữa trị sau này. Theo nghiên cứu của Trương Mạnh Dũng,
Vũ Mạnh Tuấn (2011) [1], cho thấy:
*Thực trạng bệnh sâu răng, tỷ lệ mắc bệnh sâu răng của học sinh là rất cao
thể hiện qua các chỉ số: 81,6% trẻ 4-8 tuổi bị sâu răng sữa; dmft ở nhóm tuổi
4-8 là 4,7; Tỷ lệ sâu răng vĩnh viễn của trẻ 4-8 tuổi là 16,3% ; DMFT là 0,30.
* Nguy cơ sâu răng của trẻ 4-8 tuổi

+ (4,8%) trẻ có mức nguy cơ sâu răng thấp, 23,8% trẻ ở mức nguy cơ
trung bình, 68,2% trẻ ở mức nguy cơ sâu răng cao, 3,2% ở mức nguy cơ rất
cao.
+ Trên 95% trẻ cần có sự can thiệp để làm đảo ngược lại mức độ cân
bằng sâu răng theo hướng (yếu tố bảo vệ > yếu tố nguy cơ và chỉ thị bệnh).
Hiện nay có 3 phương pháp chính để chẩn đốn sâu răng giai đoạn sớm:
chẩn đoán trực tiếp, chẩn đoán bằng đèn laser, chẩn đốn qua ảnh nhưng chưa
có nghiên cứu nào về phân tích tổng hợp các giá trị chẩn đốn của các phương
pháp. Phân tích meta- analysis là một kỹ thuật thống kê tổng hợp các kết quả
nghiên cứu từ các nghiên cứu độc lập, cho kết quả hợp lý hơn như: có ý nghĩa
thống kê, mức độ ảnh hưởng, có thể ứng dụng được hay khơng được.
Nha khoa từ xa đang trở nên cấp thiết trong cộng đồng, đặc biệt trong
cuộc cách mạng công nghệ khoa học kỹ thuật 4.0, thì việc khảo sát mắc
bệnh ở nhiều địa phương, hướng dẫn thăm khám và sử dụng các biện pháp
dự phòng bệnh răng miệng ở các vùng sâu, vùng xa trở nên dễ dàng hơn.
Việc chẩn đoán và đưa ra những lời tư vấn điều trị hoặc dự phòng các
bệnh răng miệng thường gặp có ý nghĩa rất lớn đối với cộng đồng trong việc
dự phòng bệnh, giảm thiểu các biến chứng cũng như giảm chi phí điều trị


2

các biến chứng kèm theo, cải thiện chức năng thẩm mỹ và chức năng răng
miệng. Việc sử dụng điện thoại thông minh và mạng internet phủ rộng tại
Việt Nam đã có cơ sở hạ tầng cho việc truyền hình ảnh đi xa với chất lượng
đảm bảo.
Hiện nay, dưới sự phát triển nhanh chóng của internet, sử dụng phần
mềm học máy để người bệnh chủ động nhận thức được bệnh, nhận thức
được hậu quả việc không đi khám bệnh và chữa bệnh tại các cơ sở khám
chữa bệnh chuyên ngành, với sự kết nối sâu rộng giữa bác sỹ với bệnh nhân,

giữa bác sỹ với bác sỹ và sự học máy theo kinh nghiệm tăng dần của phần
mềm giúp cho việc chẩn đốn bệnh có độ đặc hiệu, độ tin cậy ngày càng
tăng lên khi cơ sở dữ liệu ngày càng lớn hơn, và ln ln có sự hỗ trợ
của các bác sỹ chun ngành. Chính vì vậy, để khai thác thế mạnh của
ứng dụng công nghệ 4.0 trong hỗ trợ chẩn đoán sâu răng giai đoạn sớm
trong nghiên cứu đánh giá các đặc điểm của mô răng qua ảnh chúng tơi
thực hiện đề tài: “Nghiên cứu giá trị chẩn đốn Sâu răng sớm của một
số phương pháp và hiệu quả hỗ trợ của mơ hình học máy trong chẩn
đốn sâu răng sớm” với hai mục tiêu sau:
1. Nhận xét giá trị chẩn đoán sâu răng sớm của một số phương pháp
chẩn đoán bằng phương pháp meta analysis.
2. Đánh giá hiệu quả hỗ trợ chẩn đốn sâu răng sớm của mơ hình học
máy.
3. Đánh giá hiệu quả điều trị sâu răng giai đoạn sớm bằng GCMI
Varnish ở một nhóm trẻ em độ tuổi 6-12 tuổi.


3

Chương 1
TỔNG QUAN
1.1. Tổn thương sâu răng giai đoạn sớm
1.1.1. Cấu trúc giải phẫu và mơ học men răng
 Tính chất lý học
Men răng trong mờ hơi có ánh xanh xám vàng nhạt. Rất cứng, giòn.
Màu răng được quyết định bởi chiều dày lớp men, màu vàng nhạt của ngà,
mức độ trong, tính đồng nhất của men. Mức độ trong và tính đồng nhất của
men phụ thuộc vào mức độ khống hóa và độ chắc của men răng, bề dày
của men răng xác định màu sắc của răng. Bề dày men răng thay đổi và
không đồng nhất ở các vị trí. Men răng dày nhất ở đỉnh múi, vào khoảng

2.5mm và mỏng nhất ở vùng cổ răng. Men răng là mơ cứng nhất trong cơ
thể và là mơ khơng có khả năng tái sinh [2].
Độ cứng Knop 343, cứng gấp 5 lần ngà răng [3].
 Thành phần hóa học
Theo khối lượng, ở men răng trưởng thành chất khoáng chiếm 95%,
chất hữu cơ chiếm 1%, còn lại 4% là nước.
Nước: trong men răng chưa trưởng thành là 50%, sau đó giảm dần
theo q trình khống hóa. Phần lớn lượng nước bao quanh các tinh thể trụ
men.
Khuôn hữu cơ: Men răng trưởng thành chứa chủ yếu là các protein
hịa tan và khơng hịa tan cùng một lượng nhỏ carbonhydrate và chất béo.
Khn hữu cơ phần lớn là protein khơng có collagen. Carbonhydrate thể
hiện dưới dạng glycoproteine và glycosaminoglycan.
Thành phần amino acid của protein trong men răng chứa: Prolin,
aspatic acid, glutamic acid, glycine, leucine, histidine, arginine ...


4

Thành phần vơ cơ: Thành phần chính của khống chất men răng là
canxi, phospho và các ion hydroxy. Ba thành phần này cấu thành hydroxyt
apatit, là dạng tinh thể chính của men răng. Các thành phần khác như: F, Fe,
Mg, Mn, Sn, Na, K, Cl,... tham gia cấu tạo nên các dạng tinh thể khác của
men răng, có vai trị quan trọng ảnh hưởng tới tính chất hóa lý và sức đề
kháng của men răng [4].
 Tổ chức học
Đại thể: quan sát tiêu bản men răng dưới kính lúp, thấy các dải
Hunter-Schreger sáng tối xen kẽ chạy vng góc đường nối men ngà [3].

Hình 1.1: Hình ảnh dải Hunter-Schreger [3]

Vi thể:
Đường tăng trưởng (Retzius): Chạy từ đường nối men ngà chếch
nghiêng đến bề mặt men răng [3]


5

Hình 1.2: Hình ảnh đường Retzius [3]
Trụ men: quan sát thấy dưới kính hiển vi phóng đại. Là đơn vị cơ bản
của lớp men. Chạy suốt chiều dày lớp men từ ranh giới men ngà đến bề mặt
men, có thể thay đổi hướng tạo các đường gấp khúc. Sự đổi hướng thấy rõ ở
lớp men gần ngà, ở phía ngồi hướng đi của trụ men đều hơn [3]. Trên lát cắt
ngang trụ men có nhiều hình thể: lục giác, trịn, bầu dục, hình lỗ khóa [4].

Hình 1.3: Hình ảnh trụ men trên tiêu bản cắt ngang [3]
Kích thước và mật độ: Kích thước trung bình là 5 µm, chiều dài 9 µm
(chiều dài trụ men cịn phụ thuộc từng vị trí lớp men dày hay mỏng), ở vùng
đường nối giáp men ngà, kích thước có thể nhỏ hơn. Số lượng trung bình
20.000 - 30.000/ mm2 [3].
Tinh thể của trụ men: Hình trụ dẹt, chiều rộng 30 - 90 nm, chiều dày 20
- 60 nm. Thành phần hóa học là canxi phosphat loại apatit Ca10[PO4]6[OH]2.
Bụi cây men: là các khoảng sẫm gần đường ranh giới men ngà giữa
các nhóm trụ men, tạo nên bởi các khoảng kém ngấm vôi.


6

Hình 1.4: Hình ảnh bụi cây men [3]
Lá men: là một khe khơng ngấm vơi, chạy thẳng góc từ bề mặt men
đến lớp sâu của men hoặc tới cả đường ranh giới men ngà thậm chí vào đến

lớp ngà. Ở vùng này chất ngoại lai rất dễ xâm nhập.

Hình 1.5: Hình ảnh lá men [3]

Hình 1.6: Hình ảnh lá men dưới kính
hiển vi điện tử [5]

1.1.2. Khái niệm tổn thương sâu răng giai đoạn sớm
Tổn thương sâu răng sớm biểu hiện trên lâm sàng là các đốm trắng đục
quan sát được khi thổi khô hoặc ngay cả khi bề mặt men ẩm. Tổn thương


7

hình thành bởi sự mất khống bên dưới lớp men bề mặt nguyên vẹn, làm
tăng độ xốp của men răng gây ra sự xuất hiện màu trắng đặc trưng của tổn
thương [6].
Sự hiện diện của tổn thương sâu răng sớm thường liên quan đến sự tích
tụ mảng bám trên bề mặt răng, đặc biệt là xung quanh khí cụ mắc cài trong
điều trị chỉnh hình răng, làm ảnh hưởng lớn đến thẩm mĩ của bộ răng [7].
Độ trong của men răng là một hiện tượng quang học phụ thuộc vào
kích thước khoảng gian tinh thể men răng. Ở giai đoạn sớm, tổn thương sâu
răng chỉ quan sát được sau khi thổi khô bề mặt răng. Sâu răng tiếp tục tiến
triển làm tăng kích thước khoảng gian tinh thể dẫn tới dạng tổn thương đốm
trắng có thể quan sát được mà khơng cần thổi khơ [7].

Hình 1.7: Tiến trình hủy khống tương quan với thời gian [8]
Góc của đồ thị có thể thay đổi phụ thuộc vào vệ sinh răng miêng, thói
quen sử dụng đường, sử dụng Fluor..... Thời gian có thể thay đổi từ vài tuần
tới hàng năm. Ranh giới giữa quan sát được và không quan sát được không

phải lúc nào cũng rõ ràng.
Sự thay đổi màu sắc làm xuất hiện tổn thương đốm trắng khi thổi khổ
là do sự thay thế thành phần nước quanh trụ men bằng khí. Điều đó gây ra
sự thay đổi tán xạ. Chỉ số khúc xạ của men là 1,65 của nước là 1,33 và của
khí là 1,00 sự khác biệt lớn này dẫn tới sự tán xạ lớn hơn đồng nghĩa là sự
thay đổi màu sắc. Sâu răng hoạt động có màu trắng phấn và thô, sâu răng


8

ngừng tiến triển có màu sáng và mịn hơn [7],[9].
1.1.3. Phân loại theo hệ thống đánh giá và phát hiện sâu răng quốc tế
ICDAS II (International Caries Detection and Assessment System)
ICDAS là một hệ thống mới nhằm đánh giá và phát hiện tình trạng
sâu răng[10], [11],[12]. Dikmen, B. (2015) đưa ra ICDAS II: Tiêu chuẩn
ICDAS. Nguyên lý cơ bản là thiết lập một hệ thống đánh giá đáp ứng đúng
sự đồng thuận giữa các nhà dịch tễ học răng miệng, nhà thực hành lâm sàng
và nhà nghiên cứu lâm sàng; thiết lập một hệ thống phát hiện, đánh giá và
chẩn đoán sâu răng dựa vào những tiến bộ của khoa học và giá trị của nha
khoa bằng chứng, lồng ghép giá trị khoa học và sự hữu dụng của các tiêu
chuẩn ở các lĩnh vực khác nhau. Các thành phần trong hệ thống ICDAS bao
gồm: hệ thống tiêu chí phát hiện sâu răng ICDAS, hệ thống tiêu chí đánh giá
hoạt động của sâu răng ICDAS và hệ thống chẩn đoán sâu răng.
Bảng 1.1. Tiêu chuẩn phát hiện sâu thân răng nguyên phát theo ICDAS
Mã số
Mô tả
0
Lành mạnh
1
Đốm trắng đục (sau khi thổi khô 5 giây)

2
Đổi màu trên men (răng ướt)
3
Vỡ men định khu (khơng thấy ngà)
4
Bóng đen ánh lên từ ngà
5
Xoang sâu thấy ngà
6
Xoang sâu thấy ngà lan rộng (>1/2 mặt răng)
Ekstrand và cs năm 1995 đã chỉ ra mối liên quan giữa tổn thương sâu
răng trên lâm sàng với độ mất khống trên mơ học. Với tổn thương đốm
trắng sau thổi khơ chỉ giới hạn ở 1/2 ngồi lớp men. Đốm trắng không cần
thổi khô giới hạn 1/2 trong men hoặc 1/3 ngoài ngà. Vỡ men, chưa thấy ngà
giới hạn ở 1/3 giữa ngà. Bóng mờ ánh lên men giới hạn ở 1/3 giữa ngà. Sâu
răng lan rộng giới hạn ở 1/3 trong ngà [13],[14].
1.1.4. Cơ chế bệnh sinh
Về cơ chế bệnh sinh, từ xưa đến nay đã có rất nhiều tác giả nghiên


9

cứu và đưa ra nhiều thuyết khác nhau. Thuyết hóa học của Miller (1881):
trong giai đoạn đầu dưới tác dụng của axit, tổ chức cứng của răng bị mất
vôi. Giai đoạn hai, tổ chức hữu cơ của ngà bị phá hủy. Thuyết của Davies:
men vi khuẩn kết hợp với các chất gluxit tạo ra axit làm tiêu Ca 2+ gây sâu
răng. Thuyết tiêu protein của Gottlieb (1946): vi khuẩn làm tiêu protein, dẫn
đến sự bong ra của tinh thể men. Thuyết protein phức vòng càng: cả thành
phần hữu cơ và vô cơ bị tiêu đồng thời bởi hai cơ chế riêng biệt [4].
Cho đến những năm gần đây, thuyết động học ra đời và được chấp

nhận rộng rãi: thuyết động học giải thích cơ chế hình thành sâu răng dựa vào
hai q trình sinh lí của diễn ra trên bề mặt men răng là q trình hủy
khống và q trình tái khống. Các thể sâu răng đều có chung một cơ chế
gây bệnh này. Vi khuẩn trong mảng bám chuyển hóa carbohydrate tạo ra các
axit hữu cơ làm mơi trường xung quanh mảng bám có pH thấp. Các tinh thể
Hydroxyapatite và Fluorapatite sẽ bị hòa tan nếu pH tại chỗ hạ xuống dưới
pH tới hạn (pH tới hạn của Hydroxyapatite là 5,5, của Fluorapatite là 4,5).
Sự hòa tan các lớp tinh thể dẫn đến tổn thương mất khoáng dưới bề mặt.
Các tổn thương được tạo ra bởi khử khống có thể hồi phục bằng cách hấp
thụ canxi, phospho và fluor trong nước bọt tại pH trung tính, tạo thành lớp
mới trên bề mặt men răng, quá trình này gọi là sự tái khoáng. Sự cân bằng
giữa hủy khoáng và tái khoáng diễn ra tự nhiên liên tục trong khoang miệng
[6],[15].
Sự cân bằng của hai quá trình này được đảm bảo nhờ sự cân bằng giữa
yếu tố bảo vệ và yếu tố gây mất ổn định:
Yếu tố bảo vệ:
 Vệ sinh răng miệng tốt
 Vai trò làm sạch của nước bọt trong môi trường miệng
 Khả năng đề kháng acid của men răng. Men răng được Fluor hóa cao sẽ
đề kháng tốt hơn do pH tới hạn của nó thấp hơn hydroxyapatite.


10

 pH của môi trường miệng > 5,5 và nồng độ ion Ca, NPO 4 cao ở môi
trường quanh răng.
 Trám bít hố rãnh dự phịng sâu răng.
Yếu tố gây mất ổn định:






Sự tích tụ mảng bám vi khuẩn.
Chế độ ăn nhiều đường.
Thiếu nước bọt và các chất trung hòa, nước bọt pH axit do trào ngược.
pH môi trường miệng < 5,5.
Trong đó sự tích tụ mảng bám vi khuẩn là yếu tố nguy cơ cao dẫn tới

thúc đẩy quá trình hủy khống. Sự tích tụ mảng bám vi khuẩn liên quan đến
thói quen vệ sinh răng miệng, sự lệch lạc răng và đặc biệt hay gặp ở những
bệnh nhân sử dụng khí cụ chỉnh hình răng. Việc sử dụng khí cụ chỉnh răng
làm thay đổi mơi trường tại chỗ dẫn tới giảm dịng chảy nước bọt qua đó và
sự tăng sinh mạnh của vi khuẩn như S. Mutans, lactobacilli và nhiều loại vi
khuẩn khác có liên quan sự hình thành vùng mất khống [16].
Khi hai q trình này bị mất cân bằng và nghiêng về q trình hủy
khống, sẽ dẫn tới hình thành tổn thương sâu răng, mà đầu tiên sẽ là các tổn
thương dạng đốm trắng - giai đoạn sớm của sâu răng [4],[15].
1.1.5. Mô bệnh học tổn thương sâu răng giai đoạn sớm [17],[18].
Đại thể: tổn thương dạng hình nón, đáy quay về phía mặt răng, đỉnh về
phía đường ranh giới men ngà.
Vi thể: từ trong ra ngồi có 4 lớp do mức độ hủy khống mỗi vùng khác
nhau làm cho tính chất quang học khác nhau:
 Vùng 1 trong mờ: các lỗ trên men răng chiếm khoảng 1% thể tích men,
nhiều hơn 10 lần so với men lành.
 Vùng 2 tối: số lượng lỗ chiếm 2-4% thể tích men.
 Vùng 3 trung tâm: số lượng lỗ chiếm 5-25% thể tích men.
 Vùng 4 bề mặt: ít có sự thay đổi ở các tổn thương sớm. Số lượng lỗ 1-

11

5% thể tích men.

Hình 1.8: Mơ học tổn thương sâu răng sớm [5]
a: vùng bề mặt, b: vùng trung tâm, c: vùng tối, d: vùng trong mờ.
Tổn thương sâu răng sớm, đặc biệt là các tổn thương sau chỉnh nha
được khuyên nên điều trị càng sớm càng tốt sau khi tháo mắc cài, do tổn
thương này có xu hướng hoạt động mạnh lên ngay sau chỉnh nha [19].
1.1.6. Tỷ lệ hiện mắc
Nhiều báo cáo trên thế giới đã đưa ra tỉ lệ mắc tổn thương sâu răng
sớm sau điều trị chỉnh nha dao động trong khoảng 26% - 89%, phần lớn là
trên 50%. Sự khác biệt lớn về tỷ lệ mắc giữa các nghiên cứu có thể do nhiều
yếu tố. Cỡ mẫu ở các nghiên cứu có nhiều khác biệt, dao động từ vài chục
cho đến vài trăm bệnh nhân. Phương pháp phát hiện tổn thương trong các
nghiên cứu cũng khác nhau, chủ yếu sử dụng phương pháp trực quan, đây là
một phương pháp đơn giản và tương đối chính xác, tuy nhiên nó gây khó
khăn cho người quan sát khi phải khám một lượng lớn bệnh nhân, trong các
thời điểm khác nhau, mơi trường phịng khám khác nhau do đó dễ dẫn đến
sai số. Phương pháp sử dụng ánh sáng huỳnh quang cũng được sử dụng
trong nhiều nghiên cứu cho kết quả tốt và ít gây sai số hơn. Một yếu tố quan
trọng khác là vị trí răng được đánh giá, có nghiên cứu đánh giá trên tồn bộ
các răng, tuy nhiên có những nghiên cứu chỉ đánh giá trên nhóm răng cửa.
Tất cả các yếu tố này một phần dẫn đến sự khác biệt lớn về tỉ lệ mắc như
trên [20],[21].
Theo Richter AE (2011) tỷ lệ mắc sâu răng mới ở các bệnh nhân chỉnh
nha lên đến 72% và 2,3% đã hình thành lỗ sâu [22].


12

Ở Việt Nam, theo nghiên cứu của Vũ Văn Tuồng (2015) tỷ lệ mắc tổn
thương đốm trắng trên bệnh nhân đang điều trị chỉnh răng là 48,7%, hay gặp
nhất là nhóm răng trước hàm trên [23].
1.1.7. Các phương pháp phát hiện tổn thương sâu răng giai đoạn sớm
Phương pháp trực quan: phát hiện tổn thương bằng mắt thường. Đây
là phương pháp được sử dụng nhiều nhất. Vùng mất khoáng được xác định
bằng sự thay đổi màu sắc (trắng, nâu), sự thay đổi bề mặt (mịn, thô ráp), sự
thay đổi phản xạ (sáng bóng hay khơng).
Bảng 1.2: Phân loại tổn thương sâu răng trên lâm sàng dựa vào độ trong,
tính chất và độ cứng bề mặt men [5]

Men răng khỏe
Men khoáng hóa
cao
Sâu men sớm
Sâu răng tiến
triển
Sâu ngừng tiến
triển

Tính chất bề

Độ cứng bề

mặt

mặt

Trong suốt

Mịn

Cứng

Đục

Đục

Mịn

Cứng

Trong suốt

Đục

Mịn

Mềm

Đục

Đục

Có lỗ sâu

Rất mềm

Đục và tối

Đục và tối

Thơ ráp

Cứng

Bề mặt ẩm

Thổi khơ

Trong suốt

Một tổn thương mất khống chỉ quan sát thấy sau khi thổi khô được
cho là chỉ khu trú ở nửa lớp ngồi men răng, cịn các tổn thương mất khoáng
trắng hoặc nâu quan sát được ngay khi khơng cần thổi khơ thì chúng đã lan
sâu vào nửa trong men răng thậm chí đến 1/3 ngồi của ngà răng. Độ đặc


13

hiệu của phương pháp là 0,9 nhưng độ nhạy thấp chỉ 0,6 - 0,7.
Ưu điểm: đơn giản, dễ thực hiện, chi phí thấp. Thường sử dụng cho
nghiên cứu định tính.
Nhược điểm: đánh giá mang tính chủ quan của người quan sát, khó
nhận biết các tổn thương nhỏ và nhẹ do đó thường khơng được sửu dụng
trong các nghiên cứu định lượng [8].
Phương pháp sử dụng ảnh chụp:
Một phương pháp khác để phát hiện tổn thương là sử dụng ảnh chụp.
Nhìn chung chụp ảnh trong miệng được sửu dụng khá phổ biến trong thực

hành nha khoa. Ảnh được chụp trong điều kiện phịng, sau đó được phân
tích bằng phần mềm chun dụng phát hiện sự đổi màu của tổn thương đồng
thời đo đạc diện tích của tổn thương [8].
Tuy nhiên để đạt độ chính xác cao, nên sử dụng một loại máy ảnh với
các thông số cố định trong tất cả các lần chụp, góc chụp và khoảng cách
chụp cũng cần được chú ý. Tất cả ảnh chụp phải được phân tích bằng cùng
một phần mềm phân tích ảnh [24].
Ưu điểm của phương pháp: mang tính khách quan, lưu giữ được ảnh lâu
dài.
Định lượng ánh sáng huỳnh quang:
Khả năng phát huỳnh quang của răng dưới điều kiện nhất định đã được
biết đến từ lâu. Tổ chức mất khoáng của răng sẽ khả năng phát huỳnh quang
sẽ kém hơn so với tổ chức răng bình thường. Có ba loại huỳnh quang cần
phân biệt: Loại thứ nhất là huỳnh quang xanh da trời có được khi kích thích
bằng ánh sáng gần vùng tử ngoại. Loại hai là huỳnh quang vàng và da cam có
được khi kích thích bằng ánh sáng xanh da trời và xanh lá cây. Loại ba là loại
huỳnh quang đỏ gần vùng hồng ngoại. Ngày nay, người ta thường sử dụng
ánh sáng xanh da trời bước sóng 488 nm từ nguồn laser ion Ar để làm nguồn


14

sáng kích thích. Ánh sáng xanh được dẫn qua một dụng cụ sợi dẫn quang
chiếu lên răng. Hình ảnh có thể được quan sát trực tiếp hoặc thu lại bằng một
camera, dữ liệu thu được được chuyển vào máy tính để phân tích bằng phần
mềm thích hợp. Qua đó có thể đánh giá ba chỉ số: Giá trị mất huỳnh quang
trung bình của vùng tổn thương, giá trị mất huỳnh quang lớn nhất của vùng
tổn thương (theo %) và diện tích vùng tổn thương (theo mm2). Các nghiên
cứu đã đánh giá phương pháp có độ nhạy 0,79 và độ đặc hiệu 0,75 [25],[26],
[27].

Hình 1.10: Hình ảnh tổn thương mất khống phát hiện bằng định lượng
ánh sáng huỳnh quang [25]
Ứng dụng:
 Phát hiện sớm tổn thương sâu răng, xác định kích thước tổn thương.
 Đánh giá sự thay đổi mất khoáng hay tái khoáng của tổn thương.
 Hạn chế trong đánh giá tổn thương mặt bên
 Phát hiện, định lượng mảng bám cao răng [28].
Phương pháp sử dụng Laser huỳnh quang: DIAGNOdent (KaVo,
Biberach, Germany)
Đây là thiết bị được sử dụng để phát hiện và định lượng tổn thương sâu
răng. Nó đưa ra một chỉ số đơn giản về mức độ tái khống và hủy khống
của men và ngà, có thể dùng để lưu trữ lâu dài. Máy gồm một nguồn phát
laser đỏ bước sóng 655 nm được truyền qua một ống dẫn quang và một đầu


15

dị tới vị trí tổn thương. Tại đây laser bị hấp thụ và kích thích tổ chức vơ cơ
và hữu cơ sinh huỳnh quang NIR. Huỳnh quang NIR có nguồn gốc từ
protoporphyrin IX và các sản phẩm của vi khuẩn (các sản phẩm này chiu
trách nhiệm hấp thụ ánh sáng đỏ). Huỳnh quang phát ra sẽ được thu nhận
bởi chính đầu dị, được xử lí và hiển thị dưới dạng tín hiệu số từ 0 - 99. Ở
bước sóng ánh sáng đỏ, tổ chức mơ răng bình thường khơng phát huỳnh
quang hoặc phát rất ít. Tổ chức sâu phát huỳnh quang tùy vào mức độ tổn
thương. Mức tín hiệu càng cao tương ứng tổ chức sâu càng nặng. Thông
thường: Mức tín hiệu 14 - 25 là sâu men, 25 - 35 là sâu ngà hoặc sâu men, >
35 là sâu ngà. Có hai phiên bản thiết bị: DIAGNOdent 2095 cho mặt nhẵn
và mặt nhai, LF-pen cho mặt bên [28],[29].

Hình 1.11: Sử dụng LF-pen phát hiện tổn thương sâu răng [29]
Ứng dụng: Phát hiện sớm và xác định số lượng tổn thương sâu răng
mặt nhai, mặt nhẵn, sâu dạng ẩn... Độ chính xác 90%.
Nhược điểm: Khơng xác định được kích thước tổn thương. Có thể bị
ảnh hưởng bởi mảng bám răng, thức ăn dính trên bề mặt răng.
Ánh sáng xuyên sợi (Digital imaging fiber-optic trans-illumination):
Hệ thống sử dụng nguồn ánh sáng trắng truyền qua một ống sợi dẫn
quang tới bề mặt tổn thương. Với mặt tiếp giáp, ánh sáng được chiếu từ một
mặt xuyên qua mô răng và được thu lại ở mặt đối diện bởi một camera. Với
mặt nhai, sử dụng một bản cắn để truyền sáng qua cả mặt má và mặt lưỡi


16

của răng và được thu lại ở phía trên mặt răng. Hình ảnh được truyền tới máy
tính để xử lí và hiển thị hình ảnh trên màn hình. Hình ảnh thu được có thể
lưu giữ lâu dài, phóng đại hay điều chỉnh độ tương phản giữa các mơ nhằm
chẩn đốn tốt hơn [28],[30].

Hình 1.12: Phát hiện sâu răng bằng DIFOTI [30]
Ứng dụng:
 Phát hiện sớm tổn thương sâu răng và các tổn thương tổ chức cứng của răng.
 Bệnh nhân có thể quan sát tổn thương dễ dàng qua màn hình
 Phát hiện sâu thứ phát
 Phát hiện tốt tổn thương mặt bên, thay thế cho XQ
Nhược điểm: Không xác định rõ kích thước tổn thương đặc biệt tổn
thương mặt nhai.
1.2. Phương pháp chụp ảnh bằng smartphone.
Hình ảnh chất lượng cao khơng chỉ giúp đỡ rất nhiều cho chẩn đốn,
điều trị trong nha khoa mà cịn là cơng cụ truyền thông tuyệt vời. Các máy

ảnh kỹ thuật số được sử dụng rộng rãi trong nha khoa để chụp được các bức
ảnh macro có độ nét cao nhưng giờ đây với sự phát triển của công nghệ và
các thiết bị hỗ trợ thì chỉ với chiếc điện thoại di động cũng có thể tạo ra
những bức ảnh chất lượng [31].
MDP (mobile dental photography) là phương pháp được ứng dụng từ năm