Nghiên cứu ứng dụng kỹ thuật cắt nối đường tiêu hóa bằng máy cắt nối cơ học tại BVĐK tỉnh sơn la năm 2017 2018

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT TRONG ĐỀ TÀI
Phần viết tắt
ASA

Phần viết đầy đủ
American Society of Anesthesiologists
(Hội gây mê hồi sức Hoa Kỳ)

BN

Bệnh nhân

CT-scan

Computed tomography scaner (chụp cắt lớp vi tính)

DD

Dạ dày

ĐT

Đại tràng

ĐTĐ

Đái tháo đường

ĐTT

Đại trực tràng

HMNT

Hậu mơn nhân tạo

MN

Miệng nối

MRI

Magnetic resonance imaging ( cộng hưởng từ)

PET-Scan

Positron emission tomography scan (cắt lớp phát xạ)

THA

Tăng huyết áp

TNM

Tumor, Node, Metastasis (Khối u, Hạch, Di căn)

VPM

Viêm phúc mạc

XQ

X-Quang

WHO

World Health Organization (Tổ chức Y tế thế giới).


MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ................................................................................................... 1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU ..........................................................3
1.1. Một số đặc điểm về giải phẫu, sinh lý đường tiêu hóa ..............................3
1.1.1. Giải phẫu................................................................................... 3
1.1.2. Sinh lý hấp thu ..........................................................................5
1.2. Các bệnh lý ngoại khoa của ống tiêu hóa .................................................6
1.2.1. Bệnh lý ác tính.......................................................................... 6
1.2.2. Một số bệnh lý ngoại khoa khác của ống tiêu hóa ...............11
1.3. Một số kỹ thuật khâu nối...................................................................... 16
1.3.1. Khâu nối bằng tay ..................................................................16
1.3.2. Khâu nối bằng máy................................................................ 16
1.4. Cơ sở sinh lý của liền sẹo ống tiêu hóa ..................................................20
1.4.1. Giai đoạn viêm ........................................................................20
1.4.2. Giai đoạn tăng sinh mơ ..........................................................20
1.4.3. Giai đoạn hồn thiện ..............................................................21
1.5. Các yếu tố liên quan tới lành miệng nối ống tiêu hóa .............................21
1.5.1. Các yếu tố do BN ....................................................................21
1.5.2. Yếu tố tại chỗ...........................................................................21
1.5.3. Yếu tố do bác sĩ phẫu thuật................................................... 22
1.6. Các biến chứng sớm miệng nối thường gặp sau phẫu thuật ống tiêu hóa. 22
1.6.1. Bục miệng nối......................................................................... 22

1.6.2. Xì, rị miệng nối ĐTT .............................................................23
1.6.3. VPM hậu phẫu do bục, XRMN .............................................23
1.6.4. Biến chứng chảy máu miệng nối ...........................................23
1.7. Tình hình nghiên cứu trong nước và thế giới về ứng dụng kỹ thuật cắt nối
đường tiêu hóa bằng máy cắt nối cơ học ...........................................................23


1.7.1. Trong nước ..............................................................................24
1.7.2. Thế giới ....................................................................................24
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ..............26
2.1. Đối tượng nghiên cứu ...........................................................................26
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn............................................................... 26
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ................................................................. 26
2.2. Phương pháp nghiên cứu ......................................................................26
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu ................................................................26
2.2.2. Các bước tiến hành nghiên cứu .............................................27
2.3. Các chỉ số nghiên cứu.......................................................................... 27
2.3.1.Đặc điểm chung nhóm nghiên cứu......................................... 27
2.3.2. Chỉ định của kỹ thuật cắt nối bằng máy cơ học.................. 28
2.4. Các kỹ thuật cắt nối đường tiêu hóa bằng máy cơ học............................ 29
2.4.1. Máy có đường băng ghim thẳng........................................... 29
2.4.2. Máy có đường băng ghim trịn ..............................................29
2.5. Phương pháp xử lý và phân tích số liệu .................................................30
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU...................................................... 31
3.1. Đặc điểm chung nhóm nghiên cứu ........................................................31
3.2. Chỉ định của kỹ thuật cắt nối bằng máy cơ học ......................................33
3.3. Kết quả của kỹ thuật cắt nối bằng máy cơ học .......................................38
CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN ..............................................................................43
4.1. Đặc điểm chung nhóm nghiên cứu........................................................ 43
4.1.1. Phân bố BN theo tuổi............................................................. 43

4.1.2. Chỉ số BMI.............................................................................. 43
4.1.3. Bệnh lý kết hợp .......................................................................43
4.3.1. Tiền sử phẫu thuật ổ bụng..................................................... 44
4.2. Chỉ định của kỹ thuật cắt nối bằng máy cơ học...................................... 44


4.2.1. Đặc điểm bệnh lý phẫu thuật và tình huống phẫu thuật ...44
4.2.2. Loại máy sử dụng trong mổ ...................................................45
4.2.3. Vị trí miệng cắt, nối ................................................................47
4.2.4. Tình trạng ổ bụng ...................................................................47
4.2.5. Phương pháp bảo vệ miệng nối............................................. 48
4.3. Kết quả của kỹ thuật cắt nối bằng máy cơ học....................................... 48
4.3.1. Tình trạng miệng cắt nối .......................................................48
4.3.2. Thời gian thực hiện kỹ thuật cắt nối .....................................48
4.3.3. Điều trị sau mổ ........................................................................49
4.3.4. Thời gian trung tiện và cho ăn sau mổ................................. 49
4.3.4. Biến chứng miệng nối và điều trị biến chứng ......................50
4.3.5. Kết quả áp dụng kỹ thuật ......................................................50
KẾT LUẬN ....................................................................................................51
KIẾN NGHỊ ...................................................................................................53
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


DANH MỤC BẢNG

Bảng 1.1.

Yếu tố tại chỗ và toàn thân ảnh hưởng đến MNĐTT ................22

Bảng 3.1.

Phân bố BN theo tuổi ................................................................31

Bảng 3.2.

Chỉ số BMI .................................................................................31

Bảng 3.3.

Tiền sử phẫu thuật ổ bụng.......................................................... 32

Bảng 3.4.

Tình huống phẫu thuật.............................................................. 33

Bảng 3.5.

Loại máy sử dụng trong mổ .......................................................34

Bảng 3.6.

Vị trí miệng cắt ..........................................................................35

Bảng 3.7.

Vị trí miệng nối...........................................................................35

Bảng 3.8.

Tình trạng ruột chỗ miệng cắt nối ..............................................36

Bảng 3.9.

Phương pháp bảo vệ miệng nối ..................................................37

Bảng 3.10. Tình trạng miệng cắt nối ...........................................................38
Bảng 3.11. Thời gian thực hiện kỹ thuật cắt nối .......................................... 38
Bảng 3.12. Điều trị sau mổ ...........................................................................39
Bảng 3.13. Thời gian cho ăn sau mổ ............................................................40
Bảng 3.14. Biến chứng miệng nối .................................................................40
Bảng 3.15. Điều trị biến chứng miệng nối ....................................................41
Bảng 3.16. Chi phí sử dụng máy cắt nối .........................................................42


DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1.

Bệnh lý kết hợp...................................................................... 32

Biểu đồ 3.2.

Đặc điểm bệnh lý phẫu thuật ................................................33

Biểu đồ 3.3.

Phương pháp phẫu thuật ......................................................34

Biểu đồ 3.4.

Kiểu miệng nối........................................................................36

Biểu đồ 3.5.

Tình trạng ổ bụng.................................................................. 37

Biểu đồ 3.6.

Thời gian trung tiện ...............................................................39

Biểu đồ 3.7.

Kết quả áp dụng kỹ thuật ..........................................................41


DANH MỤC HÌNH VẼ

Hình 1.1.

Hình giải phẫu ống tiêu hóa .........................................................5

Hình 1.2.

Bản đồ thế giới về mức độ tử vong của ung thư ĐTT.................. 8

Hình 1.3.

Ung thư ĐT................................................................................ 10

Hình 1.4.

Ung thư trực tràng..................................................................... 11

Hình 1.5.

Xoắn manh tràng .......................................................................12

Hình 1.6.

Xoắn ĐT Sigma.......................................................................... 12

Hình 1.7.

Viêm lt ĐT ..............................................................................14

Hình 1.8.

Đa Políp tuyến gia đình.............................................................. 15

Hình 1.9.

Políp ĐT .....................................................................................15

Hình 1.10. Lao ĐT dạng phì đại ..................................................................16
Hình 1.11. Lao ĐT dạng loét ........................................................................16
Hình 1.12. Khâu nối bằng máy ....................................................................17
Hình 1.13

Máy khâu nối thẳng ...................................................................17

Hình 1.14. Khâu nối máy trong phẫu thuật cắt nối thấp .............................19
Hình 1.15. Phẫu thuật trực tràng nối máy................................................... 19
Hình 1.16.

Phẫu thuật J pough ...................................................................19

Hình 2.1.

Stapler cắt khâu đường tiêu hóa.................................................29

Hình 2.2.

Máy khâu nối trịn...................................................................... 29

Hình 2.3.

Miệng khâu nối trịn .....................................................................30


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Tại Việt Nam bệnh lý đường tiêu hóa có chỉ định phẫu thuật sử dụng
phương pháp cắt nối đường tiêu hóa bằng máy cắt nối cơ học thường gặp như:
Các bệnh lý của thực quản, dạ dày (DD), ruột non, đại trực tràng (ĐTT). Bệnh
lý thường gặp là: Ung thư , políp, viêm loét biến chứng nặng, tắc ruột, hoại
tử ruột, chấn thương.
Sau khi cắt bỏ một đoạn ống tiêu hóa, tùy từng chỉ định mà có phương
pháp cắt nối khác nhau: Có thể cắt khâu tịt đầu ruột, cắt nối bên - bên, cắt nối
tận - tận, cắt nối tận - bên. Trước thập kỷ 90, do khơng có máy cắt nối nên

việc cắt nối bằng tay gặp nhiều khó khăn như: Thời gian mổ kéo dài, không
thể thực hiện các miệng nối ở đại trực tràng thấp được do miệng nối sâu và
khung chậu hẹp, miệng cắt nối khơng kín, miệng cắt nối căng, thiếu ni
dưỡng…Đây chính là các yếu tố dẫn đến các biến chứng xì, rị, bục miệng cắt
nối rất nguy hiểm cho BN có thể phải mổ lại hoặc tử vong.
Các loại máy cắt nối được chế tạo vào năm 1973 tại Hoa Kỳ và ngày
càng được cải tiến đã thể hiện nhiều ưu điểm là dễ thực hiện, rút ngắn thời
gian phẫu thuật, tăng khả năng bảo tồn, giảm tỉ lệ phải làm hậu môn nhân tạo
và giảm nguy cơ các biến chứng miệng nối.
Các loại máy cắt nối hiện nay là: Máy cắt nối tròn các cỡ, Stapler thẳng,
Stapler cong các cỡ. Có loại dùng một lần, có loại dùng nhiều lần chỉ cần thay
băng ghim. Tại Bệnh viện tỉnh Sơn La, các loại máy cắt nối này đều được Bảo
hiểm y tế chi trả
Ở bệnh viện đa khoa tỉnh Sơn La, kỹ thuật cắt nối đường tiêu hóa bằng
máy cắt nối cơ học đã được áp dụng trong các phẫu thuật đường tiêu hóa từ
năm 2016, với nhiều ca phẫu thuật trên nhiều mặt bệnh. Tuy nhiên việc
nghiên cứu đánh giá hiệu quả của kỹ thuật cắt nối bằng máy cắt nối cơ học
chưa đương tiến hành một cách đầy đủ và toàn diện.


2

Xuất phát từ thực tế này để xác định các hiệu quả thực sự, các yếu tố
liên quan có thái độ điều trị tốt nhằm hạ thấp tỷ lệ biến chứng sau phẫu thuật ,
rút ngắn thời gian điều trị và giảm tỷ lệ tử vong, giảm tỷ lệ người bệnh lên tuyến
trên chúng tôi tiến hành đề tài: “Nghiên cứu ứng dụng kỹ thuật cắt nối đường
tiêu hóa bằng máy cắt nối cơ học tại BVĐK tỉnh Sơn La năm 2017-2018”
với 2 mục tiêu sau:
1. Nhận xét chỉ định của kỹ thuật cắt nối đường tiêu hóa bằng máy cắt
nối cơ học.

2. Đánh giá kết quả ứng dụng kỹ thuật cắt nối đường tiêu hóa bằng
máy cắt nối cơ học trong phẫu thuật đường tiêu hóa.


3

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Một số đặc điểm về giải phẫu, sinh lý đường tiêu hóa
1.1.1. Giải phẫu
* Thực quản: Là phần nối từ miệng với dạ dày. Đầu trên thực quản
tương ứng đốt sống cổ VI (C6) , lúc đầu đi gần cột sống tới đốt sống lưng IV
thì xa cột sống, phần trên lúc đầu ở nơng tới ngực thì vào sâu trong trung thất.
Đầu dưới chui qua cơ hồnh thơng với dạ dày qua lỗ tâm vị tương ứng đốt
sống lưng XI. Phần lớn thực quản nằm trong khoang ngực, đoạn cuối dài
khoảng 3cm nằm trong khoang bụng.
* Dạ dày là đoạn phình to nhất của ống tiêu hóa nối giữa thực quản và
tá tràng, nằm sát dưới vịm hồnh trái, ở sau cung sườn trái và vùng thượng
vị trái. Dạ dày gồm 2 thành trước - sau, 2 bờ cong lớn - nhỏ, 2 đầu: tâm vị ở
trên, môn vị ở dưới. Kể từ trên xuống dưới, dạ dày gồm có:
- Tâm vị: là một vùng rộng khoảng 3 - 4 cm nằm ở kế cận thực quản,
bao gồm cả lỗ tâm vị. Lỗ này thơng thực quản với dạ dày, khơng có van đóng
kín mà chỉ có nếp niêm mạc.
- Đáy vị: là phần phình to hình chỏm cầu ở bên trái lỗ tâm vị và ngăn
cách với thực quản bụng với 1 khuyết gọi là khuyết tâm vị.
- Thân vị: nối tiếp phía dưới đáy vị, hình ống, cấu tạo bởi 2 thành và 2
bờ. Giới hạn trên là mặt phẳng ngang qua lỗ tâm vị, giới hạn dưới là mặt
phẳng qua khuyết góc bờ cong nhỏ.
- Hang vị: nối tiếp với thân vị, chạy sang phải, hơi ra sau.
- Ống môn vị thu hẹp lại giống cái phễu và đổ vào môn vị.

- Mơn vị: mặt ngồi của mơn vị được đánh dấu bởi tĩnh mạch trước
môn vị. Ở giữa môn vị là lỗ môn vị, thông với hành tá tràng. Lỗ nằm bên phải
đốt sống thắt lưng 1.


4

* Tá tràng: Tá tràng là đoạn đầu tiên của ruột non, dài khoảng 25cm,
hình chữ C ơm lấy đầu tụy và được cố định vào thành bụng sau bởi mạc dính
tá tụy. Tá tràng được chia làm 4 phần, từ trên xuống dưới là:
Phần trên: đi ra sau, 2/3 đầu là phần di động của tá tràng, phình ra hình
củ hành được gọi là hành tá tràng, thơng dạ dày qua lỗ môn vị.
Phần xuống: chạy dọc bên phải cột sống. Chỗ tiếp giáp phần trên gọi
góc tá tràng trên, tiếp giáp phần ngang là góc tá tràng dưới.
Phần ngang: chạy ngang qua cột sống từ phải sang trái.
Phần lên: hướng lên trên sang trái, tiếp nối với hỗng tràng, chỗ đó là góc
tá hỗng tràng. Góc tá hỗng tràng được treo vào cơ hoành bởi cơ treo tá tràng.
* Đại tràng kéo dài từ van hồi manh tràng cho đến chỗ nối ĐT sigma với
trực tràng dài khoảng 90cm đến 120cm. ĐT nằm theo viền chu vi của ổ bụng,
bao gồm: manh tràng, ĐT lên, ĐT ngang, ĐT xuống và ĐT chậu hơng (Sigma).
Manh tràng có đường kính to nhất từ 7.5 cm đến 8.5 cm, phần thấp nhất của
manh tràng là ruột thừa, manh tràng có thể giãn rộng, là nơi dễ bị vỡ khi đường
kính trên 12cm trong bệnh cảnh tắc ruột khi van hồi manh tràng đóng kín.
Manh tràng di động, ĐT lên và ĐT xuống nằm sau phúc mạc, ĐT
ngang tự do nhưng được mạc nối lớn bao phủ. ĐT chậu hơng có chiều dài
thay đổi từ 15cm đến 50cm, dễ xoắn khi ĐT chậu hông dài.
Trực tràng là đoạn ruột từ chỗ nối ĐT chậu hơng đến chỗ nối ống hậu
mơn (cách rìa hậu môn 3cm).
Thần kinh chi phối cho ĐTT bao gồm 2 hệ thống trong và ngoài ruột, hệ
thần kinh trong gồm có hệ thần kinh giao cảm và phó giao cảm, có nhiệm vụ ức

chế hay kích thích nhu động ruột. Chú ý thần kinh hạ vị dưới dễ bị phạm phải
trong phẫu thuật ung thư trực tràng, bệnh nhân (BN) sẽ giảm khả năng hoạt động
tình dục.


5

Cấu trúc thành ống gồm bốn lớp. Lớp thanh mạc, lớp cơ, lớp dưới niêm
(gồm các mô sợi liên kết đàn hồi, Collagen, hệ thống vi mạch…) rất quan
trọng cho quá trình lành miệng nối, lớp niêm cần phải thận trọng trong khâu
nối, tránh chất bẩn ra ngoài ổ bụng [1], [2].

Hình 1.1. Hình giải phẫu ống tiêu hóa
Nguồn trích theo Atlas giải phẫu Nguyễn Quang Quyền [3]
1.1.2. Sinh lý hấp thu
* Ở miệng và thực quản: Thức ăn chưa được tiêu hố nhiều nên hầu
như chưa có hiện tượng hấp thụ.
* Ở dạ dày: Chỉ hấp thu được ít nước và rượu.
* Ở ruột non: Sau khi thức ăn đã biến đổi thành những chất đơn giản
nhất ở ruột non được vận chuyển vào máu theo 2 đường:
- Một số chất được hấp thu vào các mao mạch của mao tràng, theo tĩnh
mạch ruột chảy về tĩnh mạch cửa vào gan để chuyển hoá, sau theo tĩnh mạch
trên gan, lên tĩnh mạch chủ dưới, rồi về tâm nhĩ phải. Đó là những chất: Muối
khống, Glucose, axít amin và Glyxerol, một số a xít béo ngắn.


6

- Một số chất được hấp thu vào ống dưỡng chấp của mao tràng, sẽ theo
hệ thống bạch mạch, đổ vào tĩnh mạch dưới đòn trái, về tĩnh mạch chủ trên,

rồi đổ vào tâm nhĩ phải. Đó là phần lớn Lipit của thức ăn.
* Ở ĐTT: tiếp tục hấp thu nước làm cho phân cơ đặc lại và hồn thành
chủ yếu trong ruột kết lên. Sự lên men trong ruột kết phải và sự thối rữa trong
ruột kết trái, nơi mà chất chứa trong ruột mất nước dần dần làm cho phân cơ
đặc lại. Khi xuống đến ruột thẳng, hịn phân chạm vào thành ruột thẳng gây
cảm giác mót đại tiện. Đại tiện là 1 động tác nửa phản xạ, nửa tuỳ ý.
Ruột già còn hấp thu 1 số chất thuốc, muối khống và Glucose. Vì vậy trong điều
trị người ta có thể đưa các chất dinh dưỡng và thuốc vào cơ thể qua đường ruột.
Chú ý: Nghiên cứu giải phẫu và sinh lý giúp cho thực hành chuyên môn
tránh các biến chứng phẫu thuật đường tiêu hóa. Trong phẫu thuật, mũi khâu
phải đủ chặt để giữ vững miệng nối khi có nhu động ruột trở lại sau khi mổ,
nên khâu mũi tăng cường tại miệng nối.
Vi sinh vật: một phần ba trọng lượng của phân chứa phức hợp vi sinh vật.
Trong đó vi khuẩn kỵ khí chiếm 1011/mL, Escherichia coli chiếm 109/mL. Sinh
hơi: Từ 200 đến 2000ml ngày, được tạo thành từ nuốt Oxy, Nitơ, Hydro, Carbon
Dioxide và Methane được tạo ra trong quá trình lên men do vi khuẩn ruột [4].
Khi tình trạng bục miệng nối xảy ra, các loại vi khuẩn này xâm nhập khoang
phúc mạc và gây bệnh cảnh nhiễm khuẩn, nhiễm độc rất nhanh.
1.2. Các bệnh lý ngoại khoa của ống tiêu hóa
Bệnh lý ngoại khoa bao gồm các loại bệnh lý ác tính và lành tính như
viêm loét DD, ĐTT; bệnh Crohn; túi thừa; khối u; sau chấn thương…
1.2.1. Bệnh lý ác tính
* Ung thư DD:
UTDD được xếp vào nhóm bệnh lý ác tính phổ biến ở hầu hất các quốc gia,
đứng thứ 3 sau ung thư phổi, ung thư đại trực tràng ở nam giới và vị trí thứ 4 sau


7

ung thư vú, ung thư cổ tử cung và ung thư đại trực tràng ở nữ giới. Theo ước tính

của Tổ chức Y tế Thế giới (WHO), trên thế giới, mỗi năm phát hiện thêm 1 triệu
BN Ung thư DD mới mắc. Ung thư DD là nguyên nhân gây tử vong hàng đầu
trong các trường hợp tử vong do ung thư trong suốt thế kỷ 20. Ung thư DD phân
bố không đồng đều trên thế giới. Tỷ lệ mắc cao nhất được thấy ở Nhật Bản, Trung
Quốc, Hàn Quốc, tỷ lệ mắc thấp nhất ở Bắc Mỹ, ấn Độ, Nigieria và úc [5].
Ung thư có thể gặp ở bất cứ vị trí nào của dạ dày, nhưng hay gặp nhất là
vùng hang môn vị. John R.Breaux và cộng sự ghi nhận được 1.710 ung thư DD
trong vòng 35 năm (1948 - 1983) tại bệnh viện Charity hospital ở New Orleans,
Mỹ cho biết ung thư hang vị giai đoạn 1948 - 1963 chiếm 70%, giai đoạn 1963 1973: 73%; giai đoạn 1973 -1983: 61%. Theo Đỗ Đức Vân, ung thư vùng hang
môn vị chiếm 62%, bờ cong nhỏ 28%, tâm vị 7,5%, bờ cong lớn 0,5% [6]. Theo
Trịnh Hồng Sơn, tỷ lệ tương ứng là 55,8%, 28%, 9,8% và 0,33%. Theo Nguyễn
Văn Hiếu, vị trí tổn thương 1/3 dưới là 68,1%, 1/3 giữa là 21,2%, và 1/3 trên là
6,5% [7].
* Ung thư ĐTT:
Đứng hàng đầu trong ung thư đường tiêu hóa tại các nước Âu Mỹ. Tại
Việt Nam và các nước châu Á, ung thư ĐTT đứng thứ ba trong ung thư đường
tiêu hóa. 97% ung thư ĐTT là ung thư tế bào biểu mơ tuyến và dưới 3% cịn
lại là sarcome [8].


8

Hình 1.2. Bản đồ thế giới về mức độ tử vong của ung thư ĐTT
Nguồn: Trích theo Blank Map-World [9]
BN có thể bị ung thư ở hai vị trí trở lên trên khung ĐT và trực tràng, ung
thư thứ 2 có thể xuất hiện sau khi ung thư thứ nhất được cắt bỏ một thời gian
chiếm tỉ lệ 2% [10]. Ung thư ĐTT là một trong số ít bệnh lý ác tính có tiên
lượng khá tốt, nếu kết hợp phẫu thuật và điều trị hóa chất tỷ lệ sống sau phẫu
thuật rất cao [11], nhiều nghiên cứu gần đây đã cung cấp những hiểu biết đáng
kể về sinh bệnh học của ung thư ĐTT.

Ung thư ĐTT xuất phát từ lớp niêm mạc, sau đó xâm lấn lớp thành ruột,
cuối cùng là các mô lân cận và các tạng khác, ung thư di căn xa đa số là ở
gan, phổi, di căn phúc mạc do phúc mạc bị gieo rắc tế bào ung thư cho hậu
quả xấu [12], [13].
* Chỉ định, các phương pháp phẫu thuật bệnh lý ác tính.
Đánh giá giai đoạn trước mổ: Ung thư được đánh giá giai đoạn dựa trên
mức độ xâm lấn sâu của khối u, có di căn hạch hay di căn xa, thơng dụng hiện
nay là phân loại theo hệ thống Tumor, Node, Metastasis (TNM) dựa vào khám
lâm sàng và cận lâm sàng.


9

Xét nghiệm trước mổ bao gồm: CEA, CA 19.9, sinh hóa, cơng thức máu [14].
Nội soi sinh thiết: Là phương tiện có giá trị lớn trong chẩn đốn ung thư,
chẩn đốn kết hợp với sinh thiết có thể phát hiện u ở giai đoạn sớm và có thể
cắt qua nội soi [11].
Siêu âm nội soi, chụp CT Scaner nhiều lát cắt có thể đánh giá giai đoạn
và tình trạng di căn của ung thư.
Điều trị phẫu thuật là chính:
Cho đến nay, phẫu thuật vẫn đóng vai trị quyết định trong điều trị ung
thư DD, hóa chất và xạ trị thường được chỉ định điều trị phối hợp khi phẫu
thuật không có tính chất triệt để hoặc ung thư DD tiến triển khơng cịn khả
năng 31 phẫu thuật. Mục đích của phẫu thuật là loại bỏ tế bào ung thư ra khỏi
cơ thể. Con đường di căn tế bào ung thư sớm nhất là hệ thống bạch huyết và
mỗi chặng hạch bị di căn ung thư tương đương với 1 giai đoạn bệnh khác
nhau, di căn càng xa, giai đoạn bệnh càng muộn. Do đó, phẫu thuật cần quan
tâm đến 2 việc chính: cắt bỏ dạ dày và nạo vét hạch hệ thống.
Khoảng trên 50% BN UTĐTT có thể phẫu thuật triệt căn, tuy nhiên phải
đánh giá giai đoạn tiến triển của ung thư TNM, có kế hoạch phẫu thuật trước mổ.

Cắt u và mạch máu, hệ bạch huyết cung cấp cho đoạn ruột đó, cùng với cơ quan
và mơ lân cận bị xâm lấn. Ở Nhật theo Okuno phẫu thuật phải lấy D3 (hạch vùng
gốc mạch máu mạc treo của ĐT) [15].
* Thuận lợi và khó khăn trong phẫu thuật
- Phẫu thuật ung thư ĐT:
Phẫu thuật ung thư ĐT thường dễ thực hiện ngay cả khi u đã bắt đầu xâm
lấn mô lân cận và di căn gan. Biến chứng XRMN xảy ra thường do lỗi kỹ thuật,
lấy không hết tổn thương, thiếu máu nuôi miệng nối do làm sạch hai đầu ruột để
nối [10].


10

Điều bất lợi là khi có biến chứng bục miệng nối BN thường có biểu hiện
VPM tồn thể trên lâm sàng vì ít được cơ lập và khu trú như ở trực tràng và biến
chứng có diễn tiến bệnh nặng rất nhanh nếu chúng ta khơng có chẩn đốn và xử
trí kịp thời.

Hình 1.3. Ung thư ĐT
Nguồn: Trích theo Ngoại khoa ống tiêu hóa tr 41 [16]
- Phẫu thuật ung thư trực tràng
Điều trị dựa vào khối u, mức độ xâm lấn của nó và các cơ quan lân cận
cùng với cấu trúc của vùng chậu (niệu quản, tử cung, âm đạo, bàng quang,
mạch máu chậu, xương cùng...).
Điều trị tận gốc cắt toàn bộ mạc treo trực tràng - Total Mesorectal
excision (TME), được áp dụng cho ung thư trực tràng cao và đoạn dưới
Sigma. Kỹ thuật này bao gồm lấy bỏ mạc treo trực tràng cùng với cắt nối
thấp. Ưu điểm phẫu thuật ít chảy máu và ít bị tổn thương đám rối thần kinh
chậu, là phẫu thuật tận gốc, cải thiện tỉ lệ sống còn của BN.
Phẫu thuật khâu nối thấp thường gặp khó khăn khi khâu nối bằng tay vì

phẫu trường hẹp nhất là ở nam giới có khung chậu hẹp, các mũi khâu khó đều
và khó kiểm sốt tồn bộ miệng nối ở mặt sau (đây cũng là yếu tố thuận lợi
cho biến chứng bục, XRMN).


11

Hình 1.4. Ung thư trực tràng
Nguồn: Trích theo Ngoại khoa ống tiêu hóa tr 40 [16]
1.2.2. Một số bệnh lý ngoại khoa khác của ống tiêu hóa
1.2.2.1. Chấn thương, vết thương
Thường gặp tổn thương vỡ dập hoặc vết thương do vật sắt nhọn.
1.2.2.2. Bệnh lý lành tính DD
Năm 1922, Balfour đã thấy có sự liên quan giữa UTDD với những
trường hợp cắt dạ dày bán phần do bệnh lành tính. Theo tác giả, chính yếu tố
này đã làm tăng nguy cơ ung thư DD lên 2 - 6 lần [7], [17]. Một số bệnh lý
được coi là nguy cơ cao gây ung thư DD là viêm teo dạ dày, vô toan, thiếu
máu ác tính, dị sản ruột, u tuyến của dạ dày (polyp có kích 23 thước trên 2cm)
. Đặc biệt dị sản ruột và loạn sản có khả năng ác tính hóa cao, trong đó dị sản
ruột hồn tồn có thể coi là tiền UTDD [18]. Loét dạ dày hiếm khi ác tính
hóa nhưng khó phân biệt với UTDD thể loét giai đoạn sớm, do đó những
trường hợp loét dạ dày điều trị nội khoa không đỡ cần phải được chẩn đốn
chắc chắn có phải là UTDD thể lt hay khơng [19].
1.2.2.3. Bệnh lý lành tính ĐTT
* Xoắn ĐT
Xoắn ruột khi phần bóng khí của đoạn ruột vặn xoắn với góc mạc treo
của nó, xoắn ĐT Sigma chiếm trên 90%, có thể xoắn manh tràng hay ĐT


12

ngang. Theo nghiên cứu của Nguyễn Đức Ninh tại Bệnh viện hữu nghị Việt
Đức năm 1964 xoắn ĐT sigma có 8 trường hợp trên tổng số 53 BN xoắn ruột.
Xoắn này có thể có nửa vịng, 1, 2, 3 vịng; có thể tự tháo xoắn tự nhiên,
nhưng đa số tạo ra tắc ruột, có thể bóp nghẹt mạch máu, hoại tử và thủng ruột
gây VPM [20].

Hình 1.5. Xoắn manh tràng
Hình 1.6. Xoắn ĐT Sigma
Nguồn: Trích theo The ASCRS Manual of Colon and Rectal Surgery tr 96 [21]
Điều trị chủ yếu là nội soi tháo xoắn, đặt ống dẫn lưu trực tràng để giải
áp, nhưng tái phát trên 40%, do đó nên cắt đoạn Sigma sau khi BN ổn định.
Xoắn ĐT ngang thường gặp ở người có phình ĐT bẩm sinh, cộng với
táo bón lâu ngày, phương pháp mổ chính là phẫu thuật cắt bỏ đoạn ruột xoắn
nối tận - tận. Một số các nghiên cứu tại bệnh viện hữu nghị Việt Đức từ năm
1961 - 1963 có 8 trường hợp xoắn ĐT, mổ tháo xoắn là 6 trường hợp, kết quả
trị khơng có BN tử vong. Trong giai đoạn 1975 - 1980 có 15 trường hợp mổ
tháo xoắn trong số 21 BN xoắn ĐT [20].
* Phình ĐT bẩm sinh (Megacolon)
Phình ĐT bẩm sinh được là do ĐT bị giãn mạn tính. Bệnh có thể do
bẩm sinh hay mắc phải, thường có liên quan đến tắc ruột cơ học hay cơ năng.
Phình ĐT bẩm sinh có ngun nhân từ bệnh Hirschsprung do suy yếu tế
bào thần kinh ở thành ruột, làm suy giảm sự giãn ra của ruột, hậu quả là gây tắc
ruột cơ năng. Đoạn ruột khoẻ mạnh ở trên sẽ trở nên giãn rộng, phẫu thuật điều


13

trị là cắt bỏ đoạn ruột khơng có hạch thần kinh. Mặc dù bệnh Hirschsprung
thường gặp ở trẻ nhỏ nhưng cũng có thể gặp ở người lớn [21], [22].

Phình ĐT mắc phải do viêm và táo bón mãn tính, do nhiễm sinh vật
đơn bào Trypanosoma cruzi (bệnh Chagas) phá hủy tế bào hạch thần kinh gây
ra phình ĐT và phình thực quản kèm theo. Táo bón mãn tính có thể do nhu
động bài tiết chậm hay do tác động của thuốc (thuốc kháng giao cảm) hay do
bệnh thần kinh (Liệt hai chi, viêm tủy xám, bệnh teo cơ, nhiều loại bệnh xơ
cứng bì), làm giãn ĐT.
Phẫu thuật mở manh tràng làm HMNT, hay cắt gần trọn ĐT nối hồi
tràng với trực tràng là cần thiết cho BN
Những bệnh lý này có kèm thiếu máu ni mãn tính ở ĐT gây ảnh
hưởng đến việc lành miệng nối làm tỉ lệ xì rò cao hơn [22].
* Viêm loét ĐT
Viêm loét ĐT xảy ra khoảng 8-15 người dân trên 100.000 người tại Mỹ và
Bắc Âu, số này ít hơn ở châu Á, Phi và Nam Mỹ. Viêm loét ĐT hay gặp hai vị trí
manh tràng và ĐT Sigma, cũng phù hợp với vị trí ung thư ĐT hay gặp [11].
Nét đặc trưng của viêm loét ĐT (Ulcerative colitis) là tổn thương lan
đến trực tràng, nếu trực tràng ít bị tổn thương thì có thể nghĩ đến bệnh Crohn
hơn là viêm loét ĐT [23].


14

Hình 1.7. Viêm lt ĐT
Nguồn: Trích theo Atlas of surgical operations tr-13 [23].
Điều trị viêm loét ĐT chủ yếu là nội khoa các thuốc như Salicylates,
Corticosteroids, kháng sinh, ngăn chặn tác nhân miễn dịch và tăng cường dinh
dưỡng đường tĩnh mạch.
Điều trị ngoại khoa: Điều trị phẫu thuật nếu điều trị nội khoa thất bại
hoặc các biến chứng như chảy máu, thủng...
* Túi thừa ĐT
Bệnh túi thừa có thể bị viêm hay không bị viêm. Đa số túi thừa ĐT là

túi thừa giả do lớp niêm mạc và lớp cơ niêm bị thoát vị qua thành ruột nơi
mạch máu đi vào (đây là nơi yếu nhất của lớp cơ), được hình thành do tăng áp
lực trong lịng ruột, túi thừa có thể chảy máu nhiều nhưng thường là tự cầm.
Túi thừa thật có đầy đủ cấu trúc của thành ruột thường là bẩm sinh hiếm gặp,
thường gặp trên 50 tuổi, đoạn ĐT Sigma hay gặp nhất, bệnh sinh có thể do ăn
thiếu chất xơ, sự co thắt mãn tính làm trương giãn lớp cơ hình thành túi thừa,
một số BN có túi thừa khơng có biến chứng [24].
Viêm quanh túi thừa hay quanh ĐT là do túi thừa bị thủng lớn hay nhỏ,
đưa đến lan tỏa nhiễm khuẩn ổ bụng, cần phải can thiệp ngoại khoa, khoảng
30-50% xuất huyết tiêu hóa dưới do chảy máu túi thừa [25].
Điều trị: Nếu ổ áp xe dưới 2 cm thì điều trị kháng sinh tích cực, nếu to thì
chọc hút dưới CT scan, đa số BN phải phẫu thuật cắt bỏ đoạn ruột có túi thừa. Can
thiệp phẫu thuật nếu có VPM, tắc ruột hoặc xuất huyết kéo dài hay tái phát [14].
* Políp ĐT
Políp là một chỗ nhơ lên trên bề mặt lớp biểu mơ của ĐT, políp ĐT có thể có
cuống hay có chân rộng. Tùy theo bản chất mơ học các políp được sắp xếp nhiều
loại khác nhau, políp ĐT có thể xuất phát từ lớp biểu mơ Adenoma: Políp tuyến,
políp dạng ống nhung mao, hay thuần túy nhung mao, hoặc ít gặp hơn xuất phát từ


15

lớp mơ đệm. Khi có nhiều políp trong ĐT thì được gọi là bệnh đa políp..
Đơn políp có tỷ lệ tiến triển thành ung thư 20-30%, đa políp có tỷ lệ tiến
triển thành ung thư 70-80% [20].

Hình 1.8. Đa Políp tuyến gia đình

Hình 1.9. Políp ĐT

Nguồn: Trích theo Ngoại khoa ống tiêu hóa tr 40 [16]
Phẫu thuật thường cắt bỏ đoạn ruột có Políp, nối ruột tận - tận, đơi khi
cũng xảy ra biến chứng miệng nối như XRMN.
* Lao ĐTT
Về mặt giải phẫu bệnh thì lao ĐTT có ba dạng: dạng loét, dạng phì đại,
dạng kết hợp loét - phì đại. Tổn thương ít gặp đơn lẻ mà thường phối hợp với
lao hạch mạc treo, lao phúc mạc trong bệnh cảnh chung của lao ổ bụng. Phẫu
thuật thường cắt bỏ đoạn tổn thương, nối tắt, tạo hình chỗ hẹp.

Hình 1.10. Lao ĐT dạng phì đại

Hình 1.11. Lao ĐT dạng loét


16

Nguồn: Trích theo Ngoại khoa ống tiêu hóa tr 140 [16]
1.3. Một số kỹ thuật khâu nối
1.3.1. Khâu nối bằng tay
Tỉ lệ phẫu thuật khâu nối ruột bằng tay vẫn cịn cao so với khâu nối
bằng máy do tình trạng kinh tế của BN. Việc thực hiện khâu một lớp mũi rời,
một số khâu hai lớp mũi rời hoặc khâu lớp niêm mạc mũi vắt và lớp ngoài
mũi rời. Tùy thuộc thói quen của phẫu thuật viên, tình trạng ruột, điều kiện
phịng mổ...
1.3.2. Khâu nối bằng máy
Hiện nay ngồi phẫu thuật mở ổ bụng, ở Việt Nam nói riêng và thế giới
nói chung, phương pháp phẫu thuật nội soi sử dụng máy khâu nối ruột đã
được áp dụng, đảm bảo đúng nguyên tắc khâu nối ruột và phẫu thuật triệt để
ung thư. Đây là một kỹ thuật được áp dụng phổ biến tại các nước trên thế giới từ
thế kỷ 20. Hiện nay ở nước ta đã tiến hành khâu nối ruột bằng máy được phát

triển mạnh ở các cơ sở y tế lớn, chuyên khoa sâu. Lợi ích làm nhanh, chính xác
giúp thực hiện các miệng nối sâu của ĐT, trực tràng tuy nhiên chi phí cịn cao.

* Cắt – khâu đường tiêu hóa bằng Stapler


17

Hình 1.12. Khâu nối bằng máy
Nguồn: Trích theo Gastrointestinal tract and Abdomen tr-29 [26]

Hình 1.13 Máy khâu nối thẳng
* Ưu điểm của máy nối cơ học Stapler thẳng là:
- Bộ điều khiển hàm được tích hợp sẵn trên DST – GIA duy trì hai hàm
ở vị trí thẳng hàng và song song. Giảm tối thiểu độ lệch của hàm. Duy trì
khoảng cách đều giữa 2 hàm tạo nên những đường khâu tốt.
- Cơng nghệ DST: Thân ghim dập hình chữ nhật, đáy ghim dập thiết kế
theo hình lịng chảo và rộng hơn 30% ghim dập ln tạo thành hình chữ B


18

chuẩn. Đường ghim khâu tốt hơn.
- Lưỡi dao mới trong mỗi băng đạn đường cắt nhẵn và chính xác, hạn
chế nhiễm chéo.
- Có thể cài hai hàm lại từ vị trí phía sau hoặc ở giữa phù hợp với lựa
chọn của phẫu thuật viên.
- Tay cầm được phủ cao su cầm chặt và giảm trơn.
- Băng đạn có khố lưỡi dao an toàn sau khi bắn băng đạn đã sử dụng
sẽ khơng đóng hàm và bắn được nữa.

- Khơng sử dụng nút cài ở phần đầu hàm, tránh gây tổn thương
mô giảm thiều tổn thương mô khi thay đổi vị trí hàm đã được đóng trước đó.
- Trước và sau khi bắn lưỡi dao ln được phủ kín bởi một vỏ bọc bảo
vệ an toàn cho phẫu thuật viên kỹ thuật viên phụ mổ khơng cắt phải tay.
- Khố an tồn tránh tình trạng bắn ngồi ý muốn khi chưa cài hàm
đúng khớp. Tiết kiệm tiền và thời gian.

* Cắt – nối đường tiêu hóa bằng máy khâu nối trịn