ĐÁNH GIÁ kết QUẢ PHẪU THUẬT đặt CATHETER lọc MÀNG BỤNG TRONG điều TRỊ SUY THẬN mạn GIAI đoạn CUỐI tại BỆNH VIỆN BẠCH MAI

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y H NI

NGUYN ANH DNG

ĐáNH GIá KếT QUả PHẫU THUậT ĐặT
CATHETER LọC MàNG BụNG TRONG ĐIềU TRị
SUY
THậN MạN GIAI ĐOạN CI T¹I BƯNH VIƯN
B¹CH MAI
Chun ngành : Ngoại khoa
Mã số

: 60720123

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC
Người hướngdẫn khoa học:
PGS. TS. Trần Hiếu Học


HÀ NỘI –2018
LỜI CẢM ƠN
Với lịng kính trọng và biết ơn sâu sắc, tôi xin chân thành cảm ơn:
Bam giám hiệu và Phịng Đào tạo sau Đại học, bộ mơn Ngoại – Trường
Đại học Y Hà Nội, Ban giám đốc Bệnh viện Bạch Mai đã tạo mọi điều kiện
thuận lợi giúp đỡ tơi trong q trình học tập và hồn thành luận văn này.
Tơi xin bày tỏ lịng kính trọng, lịng biết ơn sâu sắc tới những người thầy
đáng kính trong hội đồng đã đóng góp cho tơi những ý kiến quý báu và xác

đáng để hoàn thành luận văn.
Đặc biệt tơi xin bày tỏ tình cảm, lịng kính trọng và biết ơn sâu sắc tới
PGS.TS. Trần Hiếu Học, người thầy đã tận tìn dìu dắt, chỉ bảo, trực tiếp giúp
đỡ tơi trong q trình học tập, làm việc và thực hiện đề tài này. Thầy là tấm
gương sáng về trí tuệ, tri đức cho tơi rèn luyện và noi theo.
Xin bày tỏ lòng biết ơn chân thành tới các anh chị đồng nghiệp đang
công tác tại Khoa Ngoại bệnh viện Bạch Mai, khoa Thận tiết niệu bệnh viện
Bạch Mai, Phòng kế hoạch tổng hợp bệnh viện Bạch Mai đã dành cho tôi
những sự giúp đỡ quý báu, sự động viên chân thành trong quá trình học tập,
tìm hồ sơ, tài liệu để hồn thành luận văn.
Tơi xin bày tỏ lòng biết ơn tới Ban giám đốc, tập thể khoa Ngoại tổng
hợp Bệnh viện đa khoa H.Bảo Thắng đã tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tơi
trong q trình học tập.
Tôi xin chân thành bạn bè, đồng nghiệp đã luôn quan tâm, hỗ trợ tôi suốt
hai năm học.
Cuối cùng tôi xin bày tỏ lịng biết ơn tới gia đình và những người thân đã
hết lòng động viên và ủng hộ tơi trong q trình học tập.
Hà Nội, tháng 9 năm 2018


Nguyễn Anh Dũng
CHỮ VIẾTTẮT
CAPD

: Continuous Ambulatory Peritoneal Dialysis

CHA

: Cao huyết áp

BN

: Bệnhnhân

ĐTĐ

: Đái tháo đường

HCTH

: Hội chứng thận hư

LMB

: Lọc màng bụng

MLCT

: Mức lọc cầu thận

MNL

: Mạc nối lớn

PET

:Peritoneal Equilibration Test

SRAT

: Sốt rét áctính

STM

:Suy thận mạn

STC

: Suy thận cấp

VTBTM

:Viêm thận bể thận mạn

PTNS

: Phẫu thuật nội soi

PTM

: Phẫu thuật mở


MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ.......................................................................................................1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN.................................................................................3
1.1. Suy thận mạn.............................................................................................3
1.1.1. Khái niệm...........................................................................................3
1.1.2. Nguyên nhân.......................................................................................3
1.1.3. Mức lọc cầu thận.................................................................................3

1.1.4. Các giai đoạn của suy thận mạn..........................................................5
1.1.5. Biểu hiện lâm sàng và cận lâm sàng củaSTM....................................6
1.1.6. Điều trị suy thận mạn..........................................................................9
1.2. Giải phẫu và sinh lý vận chuyển vật chất qua lá phúc mạc........................9
1.2.1. Giải phẫu.............................................................................................9
1.2.2. Sinh lý vận chuyển chất qua phúc mạc.............................................11
1.3. Thẩm phân phúc mạc...............................................................................12
1.3.1. Khái niệm lọc màng bụng.................................................................12
1.3.2. Lịch sử phát triển..............................................................................13
1.3.3. Dịch lọc màng bụng..........................................................................14
1.3.4. Ống thông (Catheter)........................................................................15
1.3.5. Các phương pháp lọc màng bụng.....................................................16
1.3.6. Chỉ định lọc màng bụng....................................................................17
1.3.7. Chống chỉ định lọc màng bụng.........................................................18
1.3.8. Ưu nhược điểm của lọc màng bụng..................................................18
1.3.9. Đánh giá chức năng màng bụng và hiệu quả của lọc màng bụng.....19
1.3.10. Biến chứng lọc màng bụng.............................................................21
1.3.11. Các phương pháp đặt catheter ổ bụng để lọc màng bụng..............22
1.3.12. Một số nghiên cứu về phẫu thuật đặt catheter lọc màng bụng điều trị
suy thận mãn giai đoạn cuối................................................................25


CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU...................28
2.1. Đối tượngnghiêncứu................................................................................28
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân........................................................28
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân khỏi nghiên cứu................................28
2.2. Phương pháp nghiên cứu.........................................................................29
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu..........................................................................29
2.2.2. Cỡ mẫu..............................................................................................29
2.3. Các bước tiến hành nghiên cứu................................................................29

2.3.1.Những biến số nghiên cứu.................................................................29
2.3.2. Phẫu thuật đặt catheter ổ bụng..........................................................30
2.3.3. Phương pháp đặt catheter nội soi ổ bụng..........................................33
2.4. Các tiêu chuẩn sử dụng trong nghiên cứu................................................35
2.4.1 Chẩn đoán và phân loại tăng huyết áp..............................................35
2.4.2 Thiểu niệu và vô niệu.........................................................................35
2.4.3. Phẫu thuật đặt catheter lọc bụng.......................................................36
2.4.4. Thời gian phẫu thuật.........................................................................36
2.4.5. Thời gian nằm nằm viện sau mổ.......................................................36
2.4.6. Đánh giá đau sau mổ.........................................................................36
2.4.7. Biến chứng sớm, biến chứng muộn, biến chứng cơ học và biến chứng
nhiễm trùng..........................................................................................37
2.4.8. Tắc catheter ổ bụng...........................................................................37
2.4.9. Di chuyển đầu catheter ổ bụng..........................................................37
2.4.10. Nhiễm trùng đường ra và nhiễm trùng đường hầm.........................37
2.4.11.Viêm phúc mạc................................................................................38
2.4.12. Rò dịch............................................................................................38
2.4.13. Thốt vị q trình LMB..................................................................38
2.4.14. Kết quả sau mổ:..............................................................................38
2.5. Xử lý số liệu.............................................................................................39


2.6. Đạo đức nghiên cứu.................................................................................39
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU...........................................................40
3.1. Đặc điểm chung.......................................................................................40
3.1.1 Tuổi....................................................................................................40
3.1.2 Giới....................................................................................................41
3.1.3. Phân bố đối tượng theo vùng sinh sống............................................41
3.1.4 Nghề nghiệp.......................................................................................42
3.2 Chỉ định phẫu thuật đặt catheter lọc màng bụng.......................................42

3.2.1. Phân bố chỉ định phẫu thuật đặt catheter theo nguyên nhân suy thận.....42
3.2.2. Phân bố chỉ định phẫu thuật đặt catheter lọc màng bụng theo nhóm
bệnh lý kèm theo tình trạng suy thận mạn...........................................43
3.2.3 Phân bố chỉ định phẫu thuật theo chỉ số cận lâm sàng trước mổ.......43
3..2.4 Tiền sử phẫu thuật ổ bụng................................................................44
3.2.5 Triệu chứng lâm sàng trước mổ.........................................................45
3.2.6 Tình trạng thiếu máu trước mổ..........................................................45
3.2.7 Các phương pháp phẫu thuật đặt catheter ổ bụng để lọc màng bụng....46
3.3. Đánh giá kết quả của phương pháp phẫu thuật đặt catheter lọc màng
bụng điều trị suy thận mạn giai đoạn cuối......................................................47
3.3.1. Thời gian phẫu thuật........................................................................47
3.3.2.Tình trạng đau sau mổ.......................................................................47
3.3.3 Số ngày nằm viện sau mổ..................................................................48
3.2.4 Tình trạng thiếu máu trước mổ và 3 tháng sau lọc màng bụng..........48
3.3.5 Chỉ số sinh hóa máu trước mổ và sau lọc màng bụng 3 tháng...........49
3.3.6 Biến chứng sớm sau mổ.....................................................................50
3.3.7 Biến chứng muộn (>30 ngày sau mổ)................................................51
3.3.8 Kết quả phẫu thuật đặt catheter lọc màng bụng sau thời gian 1 năm và
2 năm...................................................................................................52


CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN..................................................................................53
4.1. Đặc điểmchung........................................................................................53
4.1.1. Tuổi và giới.......................................................................................53
4.1.2 Phân bố bệnh nhân theo vùng miền...................................................53
4.2 Chỉ định phẫu thuật đặt catheter lọc màng bụng.......................................54
4.2.1 Đặc điểm lâm sàng.............................................................................54
4.2.2 Tiền sử phẫu thuật về bụng..............................................................54
4.2.3 Phẫu thuật cố định catheter...............................................................55
4.2.4 Phẫu thuật cắt hoặc cố định mạc nối lớn...........................................56

4.2.5 Gỡ dính..............................................................................................58
4.3 Kết quả phẫu thuật đặt catheter ổ bụng để lọc màng bụng.......................59
4.3.1. Thời gian thực hiện phẫu thuật.........................................................59
4.3.2 Đánh giá kết quả sau phẫu thuật........................................................59
4.3.3. Tình trạng đau sau mổ......................................................................60
4.3.4 Chảy máu và tụ máu vết mổ..............................................................61
4.3.5 Tắc catheter.......................................................................................61
4.3.6 Di chuyển đầu catheter.....................................................................66
4.3.7 Nhiễm trùng đường ra của catheter...................................................67
4.3.8 Viêm phúc mạc sau mổ.....................................................................69
4.3.9 Thốt vị..............................................................................................72
4.3.10 Rị dịch...........................................................................................73
KẾT LUẬN......................................................................................................... 75
TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC


DANH MỤC BẢNG

Bảng 1.1.

Phân loại suy thận theo hội thận học thế giới và Hội thận học
châu Âu............................................................................................5

Bảng1.2.

Phân loại mức độ suy thận theo MLCT , Creatinin........................6

Bảng1.3.

Thành phần các chất trong dịch LMB...........................................14

Bảng 3.1.

Phân bố chỉ định phẫu thuật đặt catheter theo nhóm tuổi...............40

Bảng 3.2.

Phân bố nghề nghiệp theo nhóm phẫu thuật...................................42

Bảng 3.3.

Chỉ số cận lâm sàng trước mổ.......................................................43

Bảng 3.4.

Các triệu chứng lâm sàng trước mổ................................................45

Bảng 3.5.

Các phương pháp mổ đặt catheter ổ bụng......................................46

Bảng 3.6.

Thời gian phẫu thuật......................................................................47

Bảng 3.7.

Tình trạng đau sau mổ....................................................................47

Bảng 3.8.

Số ngày nằm viện sau mổ...............................................................48

Bảng 3.9.

Chỉ số sinh hóa máu trước mổ và sau lọc màng bụng 3 tháng.......49

Bảng 3.10. Kết quả phẫu thuật sau thời gian 1 năm và 2 năm..........................52


DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1. Phân bố đối tượng theo giới.........................................................41
Biểu đồ 3.2: Sự phân bố đối tượng nghiên cứu theo vùng sinh sống...............41
Biểu đồ 3.3: Phân bố đối tượng nghiên cứu theo nguyên nhân gây suy thận.......42
Biểu đồ 3.4 Các bệnh lý kèm theo....................................................................43
Biểu đồ 3.5 Tiền sử phẫu thuật ổ bụng.............................................................44
Biểu đồ 3.6 Các biến chứng sớm sau mổ..........................................................50
Biểu đồ 3.7 Các biến chứng muộn sau mổ....................................................51


DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1.

Thiết đồ đứng dọc qua ổ bụng.....................................................10

Hình 1.2.

Ống thơngTenckhoff...................................................................16

Hình 1.3.

Sơ đồ lọc màng bụng thường quy...............................................17

Hình 2.1

Ống thông Tenckhoff được sử dụng tại khoa ngoại bệnh viện Bạch
Mai..............................................................................................30

Hình 2.2.

Cố định Cuff 1 vào phúc mạc.....................................................31

Hình 2.3.

Vết mổ và catheter của bệnh nhân sau mở..................................32

Hình 2.4.

Đưa catheter vào ổ bụng qua trocar 2.........................................34

Hình 2.5.

Catheter được đặt ở túi cùng Douglas và cố định vào thành bụng
bằng nút chỉ Lin..........................................................................34

Hình 2.6.

Bệnh nhân sau mổ đặt catheter nội soi........................................35

Hình 4.1.

Tắc ca theter do mạc nối.............................................................66

Hình 4.2.

Đầu catheter lệch sang hố chậu P................................................67

Hình 4.3.

Nhiễm trùng đường ra chân Catheter..........................................67


1
ĐẶT VẤN ĐỀ
Suy thận là sự suy giảm mức lọc cầu thận (MLCT) dưới mức bình
thường. Suy thận được gọi là mạn tính khi mức lọc cầu thận giảm thường
xuyên, cố định, có liên quan đến sự giảm về số lượng nephron chức năng.
Suy thận mạn (STM) là bệnh lý có tỷ lệ mắc ngày càng cao trên thế
giới cũng nhưtại Việt Nam. Theo thống kê của hội thận học quốc tế trên thế
giới có khoảng 500 triệu bệnh nhân STM. Tại Hoa Kỳ hàng năm có đến
200.000 bệnh nhân suy thận giai đoạn cuối phải lọc máu và khoảng 70.000
bệnh nhân có nhu cầu ghép thận với tỷ lệ tăng hàng năm từ 7% - 9%. Tại
Nhật tỷ lệ mắc STM là trên 0,2% dân số, năm 2006 có trên 260.000 bệnh
nhân STM giai đoạn cuối phải điều trị thay thế. Tại Việt Nam, theo G.S Trần
Văn Chất bệnh nhân suy thận chiếm khoảng 40,4% số bệnh nhân điều trị tại
khoa thận tiết niệu bệnh viện Bạch Mai. Báo cáo tại hội nghị "Thận nhân tạo
và chất lượng lọc máu" tại TP Hồ Chí Minh năm 2009 của G.S Nguyễn

Ngun Khơi, Việt Nam có khoảng 6 triệu (chiếm 6,73% dân số) bệnh nhân
suy thận mạn và có khoảng 80.000 bệnh nhân suy thận giai đoạn cuối nhưng
chỉ 10% tiếp cận được với các phương pháp lọc máu[1], [3], [11], [13].
Khi STM tiến triển thành suy thận giai đoạn cuối, cân bằng nội môi
không điều chỉnh được bằng điều trị bảo tồn, do đó cần đến điều chỉnh bằng
các phương pháp điều trị thay thế, có hai phương pháp điều trị thay thế là lọc
máu (thận nhân tạo và lọc màng bụng) và ghép thận. Trong khi lọc máu bằng
thận nhân tạo chỉ được áp dụng ở các thành phố lớn, ghép thận triển khai rất
hạn chế vì thiếu nguồn thận ghép, chi phí cao, ...thì lọc màng bụng là giải
pháp trong giai đoạn hiện nay [9].
Lọc màng bụng là phương pháp đặt một catheter vào khoang phúc mạc
và đưa dịch lọc qua catheter vào khoang màng bụng. Nhờ các thành phần


2
trong dịch lọc và tính bán thấm của phúc mạc mà quá trình trao đổi chất xẩy
ra giúp cơ thể đào thải một phần chất cặn bã, chất độc và thăng bằng điện giải,
kiềm-toan. Sau các cơng trình nghiên cứu thực nghiệm của Wenger (1877),
Starling và Tubby (1894), TPPM được Ganter (1923) áp dụng đầu tiên cho
bệnh nhân suy thận cấp. Cho đến thập kỷ 60 TPPM đã được áp dụng trên
bệnh nhân STM và mang lại kết quả tốt. Từ đó đến nay, phương pháp này đã
ngày càng được hoàn thiện về kỹ thuật, dịch lọc, catheter...và phương pháp
phẫu thuật đặt catheter vào ổ bụng cũng có nhiều cải tiến mạnh mẽ. Để theo
dõi và đánh giá hiệu quả của phương pháp này, chúng tôi tiến hành đề tài:
"Đánh giá kết quả phẫu thuật đặt catheter lọc màng bụng trong điều trị
suy thận mạn giai đoạn cuối tại bệnh viện Bạch Mai" với mục tiêu:
1. Nhận xét chỉ định phẫu thuật đặt catheter lọc màng bụng điều trị suy
thận mạn giai đoạn cuối.
2. Đánh giá kết quả của phương pháp phẫu thuật đặt catheter lọc màng
bụng điều trị cho bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn cuối.

3
CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN
1.1. Suy thận mạn
1.1.1. Khái niệm
Suy thận là sự giảm mức lọc cầu thận (MLCT) dưới mức bình
thường.Suy thận được gọi là suy thận mạn khi mức lọc cầu thận giảm thường
xuyên, cố định, có liên quan đến sự suy giảm số lượng nephron chức năng.
1.1.2. Nguyên nhân
Hầu hết các bệnh thận mạn tính dù khởi phát là bệnh cầu thận, bênh
ống kẽ thận hay bệnh mạch thận đều có thể dẫn tới suy thận mạn.
 Bệnh lý cầu thận: Viêm cầu thận cấp, viêm cầu thận có HCTH,
viêm cầu thận Lupus, viêm cầu thận ĐTĐ
 Bệnh lý thận kẽ:
+ Nguyên phát
+ Thứ phát: VTBTM, sỏi tiết niệu, dị dạng đường niệu, trào ngược
bàng quang niệu quản, u phì đại tiền liệt tuyến, dùng thc chống viêm nonsteroid kéo dài, nhiễm độc kim loại nặng, chuyển hoá, lao thận...
 Bệnh lý mạch thận: Xơ mạch thận lành tính (do tăng huyết áp kéo dài),
xơ mạch thận ác tính (do tăng huyết áp ác tính), huyết khối vi mạch
thận, viêm quanh động mạch nút, tắc tĩnh mạch thận.
 Bệnh bẩm sinh: Thận đa nang, loạn sản thận, hội chứng Alport (viêm
cầu thận có điếc), bệnh thận chuyển hố [1], [14].
1.1.3. Mức lọc cầu thận.
Mức lọc cầu thận là lượng nước tiểu đầu trong một phút (Glomerumlar
filtration rate - GRF), là chỉ số cần và đủ để đánh giá mức độ suy thận mạn.


4

Trong lâm sàng, MLCT được đo bằng độ thải sạch creatinin nội sinh
(clearance creatinin). Bình thường MLCT trung bình là 1mg/dl (0,8 - 1,/2
mg/dl) tức là 88 micromol/lit (70 - 130 µmol/l). Khi MLCT giảm dưới 60
ml/phút (dưới 50%), creatinin máu tăng khoảng 1,5mg/dl hoặc 130µmol/l trở
lên, thận suy rõ.
Có 2 cách tính độ thanh thải creatinin của thận nhưsau:
- Lấy nước tiểu bệnh nhân trong vòng 24 giờ, rồi tính độ thanh
thảicreatinin theo cơng thức:
CLcr: độ thanh thải creatinin của thận tính bằng ml/phút
Ucre: Nồng độ creatinin trong nước tiểu tính bằng µmol/lít
Pcre: Nồng độ creatinin trong huyết thanh tính bằng µmol/lít
V: Lưu lượng nước tiểu tính bằngml/phút
2
S: Diện tích da cơ thể BN(m )
-Dùng cơng thức Cockroff - Gault

để ước tính độ thanh thải

creatinin của thận từng ơng độ creatinin máu:
CLcr: Độ thanh thải creatinin của thận tính bằng ml/phút
A: Tuổi của bệnh nhân tính bằng năm
W: Cân nặng của bệnh nhân tính bằng kg
K = 1,25 đối với nam, 1 đối với nữ
Pcre: Nồng độ creatinin trong huyết thanh tính bằn gµmol/lít


5
1.1.4. Các giai đoạn của suy thận mạn.
Bảng 1.1 Phân loại suy thận theo hội thận học thế giới
và Hội thận học châu Âu

Giaiđoạn

Giai

GiaiđoạnI GiaiđoạnII

Giai

Giai

đoạnI

I

I

đoạnIV

đoạnV

>90

60 -89

30 -59

15 -29

<15

MLCT
ml/phút/1,73m
2

Suythận
Phân loại

Chưa suy

Suy thận

thận

nhẹ

Suy thậnvừa

Suy

giai

thận nặng

đoạncuố
i
Lọc

Tìm
Xử trí

ngun
nhân

Theo dõi huyết áp, hố
sinh

ngồi

động tĩnh

thận hay

mạch

ghép
thận
Theo

Theo dõi
định kỳ

Theo dõi định kỳ hàng

hàng

năm

năm

Làm thông

Theo dõi

dõi

định kỳ 3

định kỳ

tháng

hàng
tháng

 Phân loại STM của hội thận học Hoa Kỳ (2002) dựa vào MLCT:
Giai đoạn I: MLCT bình thường từ 130 - 90 ml/phút/1,73 m2
Giai đoạn II: MLCT giảm nhẹ từ 90 - 60 ml/phút/1,73 m2
Giai đoạn III: MLCT giảm trung bình từ 60 - 30 ml/phút/1,73m2
Giai đoạn IV: MLCT Giảm nặng từ 30 - 15 ml/phút/1,73m2


6
Giai đoạn V: MLCT giảm rất nặng <15 ml/phút/1,73m2 tĩnh mạch thận, ĐTĐ
Bảng1.2:Phân loại mức độ suy thận theo MLCT , Creatinin
và chỉ định điều trị

Mứcđộsuythận

MLCT

Creatininmáu( Creatininm

(ml/ph)

mg/dl)

áu(µmol/l) Chỉ định điều trị

Bìnhthƣờng

120

0,8 -11,2

Suy thận độI

60 -41

<1,5

Suy thận độII

40 -21

1,5 -3,4

130 -299

Bảo tồn

Suy thận độIIIa

20 -11

3,5 -5,9

300 -499

Bảo tồn

Suy thận độIIIb

10 -5

6,0 -10

500 -900

Lọc máu

Suy thận độIV

<5

<10

>900

70 -130
<130

Bảo tồn
Bảo tồn

Lọc máu bắt buộc
hoặc ghép thận

1.1.5. Biểu hiện lâm sàng và cận lâm sàng củaSTM
1.1.5.1. Biểu hiện lâm sàng
- Phù: suy thận do VTBTM ít khi biểu hiện phù, ở giai đoạn cuối có thể
phù do suy thận quá nặng hoặc kèm suy dinh dưỡng, suy tim. STM do viêm
cầu thận thường có phù. Phù có thể là hậu quả của HCTH, suy tim hoặc các
yếu tố nội tiết gây giữ muối, nước.
- Thiếu máu: là triệu chứng thuờng găp, nặng hay nhẹ tuỳ theo giai
đoạn suy thận. Suy thận càng nặng thì thiếu máu càng tăng. Đây là một dấu
hiệu có giá trị trên lâm sàng để phân biệt với các trường hợp ure máu cao do
các nguyên nhân khác. Thiếu máu thường bình sắc, hình thể và kích thước


7
hồng cầu bình thường. Thiếu máu khó hồi phục do thận không sản xuất đủ
erythropoietin, một yếu tố cần thiết để biệt hố tiền hồng cầu.
Triệu chứng tiêu hóa: giai đoạn đầu bệnh nhân thường chán ăn, buồn
nôn và nôn, giai đoạn cuối có thể ỉa chảy, loét niêm mạc miệng và đường tiêu
hóa. Khi điều trị bằng erythropoietin, nâng nồng độ hemoglobin lên 100-110
g/l các triệu chứng đường tiêu hóa giảm nhiều, bệnh nhân ăn ngon miệng và
ăn nhiều, có thể thiếu máu đã làm nặng thêm triệu chứng tiêu hóa ở bệnh nhân
suy thận mạn.
+ Triệu chứng tim mạch: biến chứng tim mạch gặp khoảng 50-80% số
bệnh nhân bị suy thận mạn. Thường gặp các biến chứng như tăng huyết áp,

suy tim ứ huyết, vữa xơ động mạch, bệnh cơ tim và van tim, viêm màng trong
tim, các rối loạn nhịp tim.
- Tăng huyết áp: gặp khoảng 80% số bệnh nhân suy thận mạn bị tăng
huyết áp. Có một tỉ lệ thấp bệnh nhân bị tăng huyết áp phụ thuộc thể tích,
những bệnh nhân này nếu được lọc máu đầy đủ thì huyết áp trở về bình
thường khơng cần dùng thuốc. Phần lớn bệnh nhân mặc dù được lọc máu đầy
đủ nhưng vẫn phải dùng thuốc hạ huyết áp để kiểm sốt huyết áp. Một số ít
bệnh nhân có tăng huyết áp kháng trị, những bệnh nhân này mặc dù đã sử
dụng phối hợp ba loại thuốc khác nhau về cơ chế tác dụng, mỗi loại đều phải
dùng liều cao, vẫn khơng kiểm sốt được huyết áp. Những bệnh nhân này
thường có biến chứng tim mạch sớm và nặng.
- Suy tim ứ huyết: là hậu quả của quá tải dịch, tăng huyết áp, nhiễm độc
cơ tim, thiếu máu, và rối loạn điện giải. Tim to, các buồng tim giãn gây hở lỗ
van hai lá, hở lỗ van ba lá cơ năng.
- Viêm màng ngồi tim khơ hoặc có dịch khi ure máu tăng quá cao.
Viêm màng ngoài tim thường liên quan với loét niêm mạc ống tiêu hóa. Khi


8
có tiếng cọ màng ngồi tim là dấu hiệu báo tử vong trong vịng 1-14 ngày nếu
khơng được lọc máu hay điều trị tích cực. Triệu chứng này hiện nay ít gặp vì
có thận nhân tạo
- Ngứa: là biểu hiện ngoài da thường gặp do lắng đọng calci ngoài
da.Đây là dấu hiệu gợi ý của cường giáp trạng thứ phát.
- Chuột rút: thường xuất hiện về đêm do giảm Na+, calci máu
- Viêm thần kinh ngoại vi: giảm dẫn truyền thần kinh ngoại vi, bệnh
nhân có cảm giác rát bỏng chân, kiến bị. Các triệu chứng này khó điều trị kể
cả STM. Bệnh nhân có thể co giật ở giai đoạn tiền hôn mê
- Hôn mê: hôn mê do ure máu cao là biểu hiện lâm sàng cuối cùng của
STM. Bệnh nhân có thể co giật ở giai đoạn tiền hôn mê.

1.1.5.2. Cận lâm sàng
- Nitơ phi Protein trong máu tăng cao: ure trên 50mg/dl (8 mmol/l),
creatinin trên 1,5 mg/dl (130 µmol/l), acid uric máu tăng trên 327 µmol/l.
Urevà creatinin tăng song song là biểu hiên của suy thận đơn thuần, nếu ure
tăng nhiều hơn creatinin là biểu hiện của tăng ure ngoài thận
- Mức lọc cầu thận giảm: càng giảm nhiều suy thận càng nặng.
- Rối loạn nước điện giải: Na+giảm, K+thường tăng, khi Ka+ tăng cao là
biểu hiện của đợt cấp hoặc do thuốc có kèm theo thiểu niệu hoặc vô niệu.
- Rối loạn thăng bằng kiềm toan: khi suy thận giai đoạn III, IV mức
lọc cầu thận giảm làm tích luỹ nhiều acid cố định dẫn đến toan máu, dự trữ
kiềm giảm.
- Calci máu giảm, phospho máu tăng do giảm 1,25 dihydroxy cholecalciferon.
Khi calci máu tăng, phospho máu giảm là có khả năng cường cận giáp trạng
thứ phát.
- Protein niệu: suy thận mạn giai đoạn III, IV thường không cao. Nếu
viêm thận bể thận mạn chỉ khoảng 1g/24 giờ. Nếu VCT mạn thì protein niệu
thường là 2-3g/24 giờ.


9
- Hồng cầu, bạch cầu niệu: nếu có đái máu phải nghĩ đến sỏi thận tiết
niệu, trong viêm cầu thận mạn cũng có hồng cầu trong nước tiểu, nhưng khi
đã có suy thận mạn do viêm cầu thận mạn thì ít gặp đái máu. Bạch cầu niệu
thưng gặp trong suy thận do VTBTM, có khi có đái mủ
- Ure niệu: càng suy thận nặng ure niệu càng thấp. Ở giai đoạn cuối
thường chỉ đào thải được 53 µmol/24giờ. [9], [11].
1.1.6. Điều trị suy thận mạn
1.1.6.1. Điều trị bảo tồn
Chỉ định: Khi bệnh nhân STM dưới độ III a theo phân độ suy thận hoặc
MLCT >15 ml/phút/1,73 cm2theo tổ chức thận học Hoa Kỳ.

Chế độ ăn giảm đạm tuỳ theo mức độ suy thận, hạn chế nước dựa vào
cân bằng nước vào ra, hạn chế Natri (dưới 2g muối/ngày), hạn chế Kali, tăng
phần kiềm trong thức ăn....
Dùng thuốc bao gồm: Khống chế THA, điều trị rối loạn điện giải, điều
trị toan máu, chống thiếu máu, chống loãng xương, chống nhiễm khuẩn, dùng
thuốc không độc cho thận....
1.1.6.2. Điều trị thay thế
 Ghép thận: có thể từ người sống hoặc người chết não, từ người cùng
huyết thống hoặc khơng.
 Lọc máu ngồi thận:
+ Chỉ định: khi mức lọc cầu thận dưới 10 ml/phút. Mức lọc cầu thận
dưới 5 ml/phút thì lọc máu bắt bc.
+ Lọc máu gồm hai phương pháp chính là: thận nhân tạo(Hemodialysis)
và lọc màng bụng (Peritoneal dialysis) [1], [14].
1.2. Giải phẫu và sinh lý vận chuyển vật chất qua lá phúc mạc
1.2.1. Giải phẫu


10
Diện tích bề mặt lá phúc mạc tương đương diện tích bề mặt da trên
cơ thể con người khoảng1,5-2 m2(ở người lớn), diện tích lọc của màng bụng
khoảng 22000 cm2(diện tích lọc của cầu thận 18000 cm 2). Lá phúc mạc được
cấu tạo từ 2 lá: lá thành và lá tạng. Lá tạng bao bọc các tạng trong ổ bụng và
một phần các tạng ở tiểu khung, chiếm khoảng 80% diện tích và được nhận
máu ni dưỡng từ các động mạch mạc treo. Lá thành bao phủ mặt trong
thành bụng, chậu hơng và cơ hồnh. Lưu lượng máu đến màng bụng không ổn
định dao động từ 50-100 ml/phút. Trong lọc màng bụng, màng bụng nhưmột
máy thận nhân tạo, cho phép chọn lọc một số chất qua lại. Lá phúc mạc tạng
có khả năng thẩm phân tốt hơn lá phúc mạc thành. Các thành phần có trọng
lượng phân tử trung bình (5000-6000 dalton) nhưVitamin B12 được thanh lọc

bằng thẩm phân phúc mạc tốt hơn thâm phân máu. Khả năng đào thải
creatinin qua mạch máu màng bụng khoảng 10-15 ml/phút, ure là 1030ml/phút. Có chức năng này là do màng bụng được cấu tạo có các lỗ lọc với
kích thước khác nhau:
- Lỗ lớn có kích thước 20 - 40nm, các phân tử protein được vận
chuyển qua các lỗ này bằng sự đối lưu
- Các lỗ nhỏ có đường kính 4-6 nm, có tác dụng vận chuyển các phân
tử nhỏ như ure, creatinin, Na+, Cl-.
- Các lỗ siêu nhỏ có đường kính < 0,8 nm chỉ để vận chuyển nước.Cơ
chế chính trong lọc màng bụng là khuyếch tán nhờ vào sự chênh lệch nồng độ
của các chất hoà tan giữa các khoang dịch thẩm thấu và khoang máu trong
mao mạch phúc mạc cũng như hệ thống bạch mạch [5], [6].


11

Hình 1.1. Thiết đồ đứng dọc qua ổ bụng
(internet, />1.2.2. Sinh lý vận chuyển chất qua phúc mạc
Sự vận chuyển các chất qua phúc mạc bao gồm 3 quá trình xẩy ra đồng
thời cùng một lúc, đó là: khuyếch tán, siêu lọc và hấp thụ.
1.2.2.1. Sự khuyếch tán
Khuyếch tán là sự di chuyển của chất tan qua lại phúc mạc thông qua
sự chênh lệch nồng độ. Trong TPPM, sự chênh lệch nồng độ giữa một bên là
máu và một bên là dịch lọc là lý do dẫn đến một số chất được khuyếch tán
qua lá phúc mạc.
Sự khuyếch tán của chất tan qua phúc mạc phụ thuộc vào các yếu tố sau:
+ Sự chênh lệch nồng độ:Khi sự chênh lệch nồng độ của một chất tan
nào đó ở hai phía của lá phúc mạc càng lớn thì tốc độ vận chuyển của chất tan
đó đi từ nơi có nồng độ cao sang nơi có nồng độ thấp sẽ càng lớn và ngược
lại. dòng vận chuyển này sẽ dừng lại khi cân bằng về nồng độ giữa hai phía
của lá phúc mạc được tái lập.

+ Diện tích bề mặt:Điều này khơng chỉ phụ thuộc vào diện tích bề mặt
của lá phúc mạc mà cịn phụ thuộc vào sự tưới máu, nó có thể thay đổi tuỳ
thuộc vào từng hồn cảnh cụ thể trên cùng một bệnh nhân (nhưtrong viêm


12
phúc mạc). Chúng có thể được tăng lên khi ta tăng thể tích dịch lọc tuy nhiên
nó cũng chỉ có một giới hạn nhất định.
+ Bản chất của màng bụng:Điều này muốn nói đến số lượng lỗ lọc trên
một đơn vị diện tích của màng, nó khác nhau giữa các cá thể.
+ Trọng lượng phân tử của chất tan:Các chất có trọng lượng phân tử
nhỏ nhưure được vận chuyển qua màng dễ dàng hơn so với các chất có trọng
lượng phân tử lớn hơn nhưcreatinin, albumin. Lý do là các chất có trọng
lượng phân tử càng lớn thì tốc độ chuyểnđộng của nó trong dung dịch càng
chậm và cơ hội gặp các lỗ lọc càng thấp. Các chất có kích thước lớn thì khả
năng lọt qua lỗ lọc càng thấp.
1.2.2.2. Sự siêu lọc
Sự siêu lọc là chỉ sự di chuyển của nước qua màng dưới một chênh lệch
áp lực. Trong TPPM, sự siêu lọc tạo ra do ảnh hưởng của sự chênh lệch áp lực
thẩm thấu (khác với chênh lệch áp lực thuỷ tĩnh trong thận nhân tạo). Sự
chênh lệch áp lực thẩm thấu này được tạo ra do sự hiện diện của glucose với
nồng độ cao trong dịch lọc. Sự di chuyển của Glucose vào máu rất chậm so
với các chất điện giải nhưNa+,Cl-... Vì vậy, dịch lọc trong nhiều giờ vẫn ưu
trương hơn so với huyết tương dẫn tới nước rút từ huyết tương tới dịch lọc.
Sự chênh lệch nồng độ thẩm thấu của Glucose tăng nhiều ở giai đoạn đầu hơn
giai đoạn sau của buổi lọc nên hiệu quả của siêu lọc giảm dần theo thời gian.
Đây là cơ chế thải trừ nước, rút nước ở bệnh nhân bị phù.
Sự siêu lọc phụ thuộc vào:
+ Sự chênh lệch về nồng độ của các chất tạo áp lực thẩm thấu(như
glucose...)

+ Diện tích bề mặt màng.
+ Tính thấm của màng: có sự khác nhau giữa bệnh nhân này so với
bệnh nhân khác, có lẽ là do mật độ của lỗ lọc nhỏ và siêu nhỏ trên màng bụng.


13
+ Sự chênh lệch áp lực thuỷ tĩnh: bình thường áp lực ở mao mạch ở
phúc mạc khoảng 20 mmHg, cao hơn áp lực trong ổ bụng (7 mmHg)[4].
1.3. Thẩm phân phúc mạc
Thẩm phân phúc mạc và chạy thận nhân tạo là hai phương pháplọc
ngoài thận hữu hiệu để điều trị thay thế khi bị suy thận cấp nặng và suy thận
mạn giai đoạn cuối.
1.3.1. Khái niệm lọc màng bụng
Lọc màng bụng là phương pháp đặt một catheter vào khoang phúc mạc
và đưa dịch lọc qua catheter vào khoang màng bụng. Nhờ các thành phần
trong dịch lọc và tính bán thấm của phúc mạc mà quá trình trao đổi chất xẩy
ra giúp cơ thể đào thải một phần chất cặn bã, chất độc và thăng bằng điện giải,
kiềm-toan.
1.3.2. Lịch sử phát triển
1.3.2.1. Thế giới
 Năm 1877, Wegner là người đầu tiên tiến hành thí nghiệm nghiên cứu
tính chất màng bụng trên súc vật.
 Năm 1918 Blackfan và Maxy đã áp dụng truyền NaCl 0,9% vào màng
bụng để điều trị những trẻ em mất nước nặng.
 Năm 1923 Ganter là người đầu tiên mơ tả trường hợp truyền 1,5 lít
NaCl vào ổ bụng để điều trị bệnh nhân ure máu cao.
 Năm 1935 Darraw và cộng sự thực nghiệm lọc màng bụng với dung
dịch Glucose 5%, nhận thấy: giảm Na+, Cl-máu. Những ion này xuất hiện
trong ổ bụng nhiều hơn và dần cân bằng với thành phần trong máu.
 Năm 1940 có khoảng 14 trường hợp lọc màng bụng được thơng báo.

 Năm 1948 Odel và cộng sự tập hợp được 101 trường hợp lọc màng
bụng trong điều trị suy thận của 38 cơng trình.


14
 Năm 1959 người ta đã sử dụng catheter cứng bằng chất dẻo để đưa vào ổ
bụng qua một trocar có đường kính lớn nhưng với kỹ thuật này dễ bị dị
dịch ra ngồi.
 Năm1970Tenckhoff đã cho ra đời catheter lọc màng bụng (permanent
peritoneal catheter) được sử dụng để điều trị những bệnh nhân suy thận
mạn giai đoạn cuối.
 Năm 1976 Popovic và Moncrief đưa ra kỹ thuật CAPD đã áo dụng ở Tây
Âu và Bắc Mỹ. Từ đó đến nay, LMB không ngừng được phát triển cả về
kỹ thuật, dịch lọc cũng như điều trị và đề phòng biến chứng.
1.3.2.2. Việt Nam.
 Từ cuối những năm 1970 LMB đã được thực hiện tại khoa thận tiết
niệu bệnh viện Bạch Mai để điều trị suy thận cấp cho bệnh nhân.
 Năm 1988 tại khoa A9 bệnh viện Bạch Mai, Nguyễn Văn Lượng áp
dụng kỹ thuật lọc màng bụng cấp cứu bằng các dung dịch tiêm truyền
thông thường để điều trị suy thận cấp và mang hiệu quả đáng ghi nhận.
 Năm 1991 - 1992 tại bệnh viện Chợ Rẫy, Trịnh Kim Ảnh và cộng sự tiến
hành lọc màng bụng cho 69 bệnh nhân suy thận cấp do sốt rét ác tính.
 Năm 1992 - 1993 tại bệnh viện Quảng Nam - Đà Nẵng đã thực hiện
LMB cho 40 bệnh nhân STC do SRAT với tỉ lệ tử vong là 10%.
 Trong vòng 10 năm trở lại đây LMB đã phát triển nhanh chóng tại Hà Nội
và Thành Phố Hồ Chí Minh để điều trị STM giai đoạn IIIb và IV.
1.3.3. Dịch lọc màng bụng
Kể từ khi khởi đầu đến nay, đã có nhiều cải tiến trong pha dịch lọc.
Dịch lọc màng bụng phải đáp ứng các yêu cầu: thích hợp để điều chỉnh các
thay đổi về hóa sinh của dịch cơ thể, có hệ thống đệm để điều chỉnh rối loạn

toan- kiềm của máu; thích hợp để diều chỉnh thể tích của dịch cơ thể như rút
phù hoặc phịng ngừa sự hấp thu nước từ dịch lọc vào máu gây ngộ độc nước;
dịch lọc màng bụng phải vô khuẩn, không độc, khơng kích thích, khơng gây
phản ứng dị tố, hịa hợp sinh học với màng bụng.


15
Hiện nay, dịch màng bụng được cung cấp vô khuẩn, dùng một lần trong
túi chất dẻo mềm chứa khoàng 0,5-5 lít. Nồng độ các chất điện giải trong dịch
màng bụng bao gồm: 132mmol/l sodium, 102mmol/l chlor, 1,5mmol/l
calcium và 0,75mmol/l magie (potassium được thêm vào sau). Hệ thống đệm
là lactate với nồng độ 35mmol/l, chất thẩm thấu được dùng là glucose với
nồng độ 15g/l hoặc 25g/l hoặc 42,5g/l, theo bảng 1.2.
Bảng1.3:Thành phần các chất trong dịch LMB
Loạidịch
1,5%
Glucose(g/lít)
15
Natri(mmol/lít)
132
Calci(mmol/lít)
1,75
Magie(mmol/lít)
0,75
Chlor(mmol/lít)
102
Lactat(mmol/lít)
35
ALTT(mosmol/kg)
340

pH
5,5
Gần đây các polymers của D-dextrose

2,5%
4,25%
25
42,5
132
132
1,75
1,75
0,75
0,75
102
102
35
35
390
480
5,5
5,5
(Icodextrin Extraneal) được đề

nghị sử dụng vì là chất thẩm thấu keo tuơng tự với plasma: Những dung dịch
giàu acid amin (Nutrineal) có độ thẩm thấu 365mosm/l có thể đảm đương
chức năng siêu lọc.
Hệ thống đệm bằng bicarbonate cho một dung dịch trung tính dễ hịa hợp
sinh học với tế bào trung biểu mô của màng bụng nhưng sản xuất và đóng gói
phức tạp. Những cơng trình mới đây đề nghị dùng puruvat thay thế cho lactate.

1.3.4. Ống thông (Catheter)
Tùy theo lọc màng bụng cấp tính, tạm thời hay lâu dài để chọn:
 Ống thơng thẳng bằng chất dẻo có nịng, 1/3 cuối có các lỗ thủng, có các
cỡ phù hợp với người lớn, trẻ em.
 Ống thông tenckhoff bằng chất dẻo; được phát minh từ năm 1968, là ống
silicon, đường kính trong 2,6mm, đường kính ngồi 5mm, chiều dài toàn
bộ 25-30cm, gồm: