ĐÁNH GIÁ lâm SÀNG và cận lâm SÀNG HAI TAI TRÊN BỆNH NHÂN VIÊM TAI GIỮA mạn TÍNH NGUY HIỂM

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
-----***-----

NGUYỄN KHẮC TRƯỜNG

ĐÁNH GIÁ LÂM SÀNG
VÀ CẬN LÂM SÀNG HAI TAI TRÊN BỆNH NHÂN
VIÊM TAI GIỮA MẠN TÍNH NGUY HIỂM

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

HÀ NỘI - 2019


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
-----***-----

NGUYỄN KHẮC TRƯỜNG

ĐÁNH GIÁ LÂM SÀNG
VÀ CẬN LÂM SÀNG HAI TAI TRÊN BỆNH NHÂN
VIÊM TAI GIỮA MẠN TÍNH NGUY HIỂM
Chuyên ngành: Tai – Mũi – Họng

Mã số: 60720155

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

Người hướng dẫn khoa học:
PGS.TS. Đoàn Thị Hồng Hoa

HÀ NỘI - 2019


LỜI CẢM ƠN
Cho phép tôi được bày tỏ lời cảm ơn chân thành tới:
- Đảng ủy, Ban Giám hiệu, Phòng đào tạo Sau Đại học trường Đại học Y
Hà Nội
- Đảng ủy, Ban Giám đốc và các Khoa Phòng Bệnh viện Tai Mũi Họng
Trung ương
- Bộ môn Tai Mũi Họng Trường Đại học Y Hà Nội
Đã tạo mọi điều kiện thuận lợi, giúp đỡ tơi trong suốt q trình cơng tác,
học tập và nghiên cứu để hoàn thành luận văn này.
Tơi xin bày tỏ lịng biết ơn sâu sắc nhất tới PGS.TS Đồn Thị Hồng Hoa,
người Thầy đã tận tình giảng dạy, trực tiếp hướng dẫn tôi thực hiện và hồn
thành luận văn này.
Tơi xin chân thành cảm ơn sự quan tâm giúp đỡ của những người Thầy,
các bác sỹ trong khoa Tai - Bệnh Viện Tai Mũi Họng Trung ương, đã giúp đỡ
tơi trong q trình học tập và đóng góp những ý kiến đóng góp quý báu trong
quá trình hồn thành luận văn.
PGS.TS. Nguyễn Tấn Phong, Bộ mơn Tai Mũi Họng
Tôi xin được gửi lời cảm ơn đến các bệnh nhân cùng gia đình của họ đã
giúp tơi có được số liệu nghiên cứu trong luận văn này.
Xin cảm ơn bạn bè, đồng nghiệp đã khích lệ tơi trong quá trình học tập.

Cám ơn bố mẹ và gia đình hai bên đã ln động viên, khuyến khích và
tin tưởng tơi trong suốt q trình học tập và nghiên cứu. Đặc biệt cám ơn Mẹ
tôi đã luôn động viên, khuyến khích tơi học tập và nghiên cứu khơng ngừng.
Hà Nội, ngày

tháng

năm 2019

Nguyễn Khắc Trường


LỜI CAM ĐOAN
Tôi là Nguyễn Khắc Trường, học viên cao học khóa 26, Trường Đại học
Y Hà Nội, chuyên ngành Tai Mũi Họng, xin cam đoan:
1. Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn
của PGS.TS. Đồn Thị Hồng Hoa.
2. Cơng trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã
được công bố tại Việt Nam
3. Các số liệu và thơng tin trong nghiên cứu là hồn tồn chính xác,
trung thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp thuận của cơ sở nơi
nghiên cứu
Tơi xin hồn tồn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này.
Hà Nội, ngày

tháng

năm 2019

Người viết cam đoan

Nguyễn Khắc Trường


DANH MỤC VIẾT TẮT

ABG

: Air – Bone Gap

(Khoảng cách đường khí và đường xương)

CLVT

: cắt lớp vi tính

ĐK

: Đường khí

ĐM

: Động mạch

ĐX

: Đường xương

MN

: Màng nhĩ

PTA

: Pure tone average – Ngưỡng nghe trung bình

VT

: Viêm tai

VTGM

: Viêm tai giữa mạn tính

OBK

: Ống bán khuyên

ECV

: Equivalent Ear Canal Volume - Thể tích ống tai

TMH

: Tai mũi họng


MỤC LỤC

DANH MỤC BẢNG


DANH MỤC HÌNH, ẢNH


DANH MỤC BIỂU ĐỒ


10

ĐẶT VẤN ĐỀ
Viêm tai giữa mạn tính (VTGM) là tình trạng viêm của tai giữa (vòi tai,
hòm tai, xương chũm ) kéo dài trên 3 tháng [1]. Đây là một bệnh lý thường
gặp chiếm 3-5% dân số. Cho đến nay đa số các tác giả đã thống nhất chia
VTGM làm 2 loại VTGM nguy hiểm và VTGM không nguy hiểm [2]. Viêm
tai giữa mạn tính cùng với sự có mặt của biểu bì trong các hốc tai giữa được
coi là viêm tai giữa mạn tính nguy hiểm vì 2 lý do: biểu bì trong tai giữa sẽ
tiến triển thành bệnh tự duy trì khơng thể phục hồi, mặt khác biểu bì này bắt
nguồn từ lớp ngồi của màng nhĩ, tiếp xúc với xương sẽ làm tiêu hủy xương
do hiện tượng tái hấp thụ enzyme xương [3]. Hậu quả là các xương con bị
phá hủy, các thành xương bị ăn mòn cho đến khi lộ trần màng não, dây mặt,
mê nhĩ, đó là nguồn biến chứng nguy hiểm như viêm màng não mủ, áp xe não
mà trước đây dễ gây tử vong.
Viêm tai giữa mạn tính nguy hiểm gồm viêm tai cholesteatoma và túi co
kéo độ IV (túi co kéo không kiểm soát được đáy, coi là tiền cholesteatoma)
[4]. Mặc dù thuật ngữ cholesteatoma đã có từ lâu nhưng bệnh sinh
cholesteatoma chưa rõ ràng, tuy nhiên lý thuyết túi co kéo hình thành
cholesteatoma được chấp nhận rộng rãi. Nguyên nhân chủ yếu của túi co kéo
liên quan đến rối loạn áp lực tai giữa đặc biệt là rối loạn chức năng vịi. Để

đánh giá tình trạng hoạt động của vịi nhĩ trước mổ đặc biệt ở trẻ em, phương
pháp tốt nhất là đánh giá tình trạng tai đối bên [5]. Ngồi ra, đánh giá tình
trạng tai đối bên rất quan trọng, bởi vì tất cả các phẫu thuật tai đều có nguy cơ
ảnh hưởng đến chức năng tai. Tuy nhiên, các phẫu thuật khác nhau khơng có
cùng nguy cơ do vậy phẫu thuật viên thường tính đến tình trạng thính lực và
tình trạng tai đối bên để đưa ra chỉ định và phương pháp phẫu thuật thích hợp.
Các nghiên cứu về tình trạng 2 tai ở bệnh nhân VTG mạn nguy hiểm còn


11

ít được đề cập đến. Chình vì vậy chúng tơi nghiên cứu đề tài:
“Đánh giá lâm sàng và cận lâm sàng 2 tai trên bệnh nhân viêm tai
giữa mạn tính nguy hiểm” với mục tiêu:
Mơ tả hình ảnh lâm sàng và cận lâm sàng 2 tai trên bệnh nhân viêm
tai giữa mạn tính nguy hiểm.


12

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN
1.1. SƠ LƯỢC VỀ LỊCH SỬ
1.1.1 Thế giới
Cholesteatoma được phát hiện và mô tả lần đầu tiên bởi Cruveilhier vào
năm 1829 với tên gọi (u lóng lánh) [6]
Năm 1838 Muller đã đặt tên cho chúng là cholesteatoma [7].
Năm 1868 Von Trolsch cho rắng cholesteatoma là dạng cô đặc của dịch
dỉ viêm của niêm mạc tai giữa viêm mạn tính, mủ cơ đặc được bao quanh bởi
phản ứng bong vảy của niêm mạc tai giữa [8].

Năm 1890 Bezold đã gợi ý nguyên nhân gây viêm tai xương chũm có
cholesteatoma là do biểu bì vảy có thể lọt vào tai giữa qua lỗ thủng và phát
triển thành cholesteatoma [9].
Năm 1933 Wittmack đã đưa ra giả thuyết về sự hình thành
cholesteatoma thượng nhĩ trong viêm tai xương chũm mạn tính [6].
Năm 1976, Sadé và Berco đưa ra phân loại túi co kéo.
Năm 2005 Hiệp hội Tai mũi họng và phẫu thuật đầu cổ Pháp đã đưa ra
thuật ngữ viêm tai nguy hiểm và không nguy hiểm [3].
Năm 2005 JEP de Aquino đánh giá mối quan hệ có thể có giữa tai
cholesteatoma và tai đối bên thơng qua chức năng vịi tai, tình trạng mũi
xoang và thơng khí xương chũm [10] .
Năm 2012 Hassman và cộng sự đã nghiên cứu sự tiến triển bệnh lý tai
đối bên trong cholesteatoma mắc phải ở trẻ em đã phẫu thuật [11].
Năm 2016 SS da Costa và cộng sự đã nghiên cứu tình trạng bệnh lý tai
đối bên của bệnh nhân VTGMT có cholesteatoma [12].


13

Năm 2017 Viện Hàn lâm Châu Âu về Tai và tai thần kinh phối hợp hội
Tai Mũi họng Nhật Bản đã đưa ra hiệp ước về định nghĩa, phân loại và các
giai đoạn của cholesteatoma tai giữa [13].
1.1.2. Việt Nam
Có rất nhiều nghiên cứu về bệnh học và điều trị về cholesteatoma trong đó có
một số nghiên cứu sau:
Năm 1957 Nguyễn Năng Kỳ đã nhận xét hình ảnh cholesteatoma trên
phim chụp Schuller [14]
Năm 1996 Nguyễn Thu Hương bước đầu tìm hiểu về cholesteatoma
trong viêm tai xương chũm mạn tính [15]
Năm 2000 Nguyễn Tấn Phong đã đưa ra một giả thuyết về sự hình thành

cholesteatoma thượng nhĩ [6]
Năm 2006 Lê Văn Khảng nghiên cứu về đặc điểm cắt lớp vi tính của
viêm tai giữa mạn tính có cholesteatoma [16]
Năm 2010, Lương Hồng Châu nghiên cứu về biến động của thính lực và
nhĩ lượng của bệnh nhân xẹp nhĩ [17]
Năm 2011 Nguyễn Anh Quỳnh nghiên cứu về đặc điểm lâm sàng, cận
lâm sàng và đánh giá kết quả điều trị viêm tai cholesteatoma trẻ em [18]
Năm 2013 Bùi Tiến Thanh nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, thính lực và
chẩn đốn hình ảnh cholesteatoma tai thứ phát [19]
Năm 2014 Nguyễn Tấn Phong nghiên cứu chẩn đoán cholesteatoma tai
tiềm ẩn qua nội soi, cắt lớp vi tính đối chiếu với kết quả phẫu thuật [20]
Năm 2017 Nguyễn Kỳ Duy Tâm nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, đối chiếu
với hình ảnh CT scan và mơ bệnh học của cholesteatoma xương thái dương [21].
Năm 2018 Nguyễn Thị Tố Uyên đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi tiệt căn
xương chũm đường trong ống tai ở bệnh nhân viêm tai giữa mạn tính nguy hiểm
[22].


14

Năm 2019 Lê Văn Khảng nghiên cứu giá trị của cộng hưởng từ trong chẩn
đoán cholesteatoma tai giữa tái phát [23].
1.2. GIẢI PHẪU ỨNG DỤNG [24], [25], [26], [27]
1.2.1. Giải phẫu tai giữa
Tai giữa là một tập hợp các hốc khí mà trung tâm là hịm nhĩ, kéo dài ra phía
trước là tiền nhĩ và vịi Eustachi và ra phía sau là các thơng bào chũm
1.2.1.1. Hịm nhĩ
Hịm nhĩ nhìn nghiêng như một thấu kính 2 mặt chạy chếch xuống dưới,
ra ngoài và ra trước. Bộ phận chủ yếu của hòm nhĩ là chuỗi xương con gồm
xương búa, xương đe và xương bàn đạp.

Hình 1.1: Thiết đồ đứng ngang chéo qua tai giữa (hịm nhĩ) [28]
Hịm nhĩ có 6 thành:
•

Thành ngồi: Gồm có 2 phần:
- Phần xương: là tường thượng nhĩ ở phía trên, và cũng được chia làm 2
phần. Phần dưới xương mỏng, đặc và cứng. Phần trên xương dày hơn và xốp.
- Phần màng (Màng nhĩ): Màng nhĩ là một màng mỏng, dai chắc, ngăn
cách ống tai ngoài và hòm nhĩ, được dây chằng nhĩ búa trước và sau chia
thành hai phần có cấu trúc khác nhau là màng căng và màng chùng. Màng nhĩ


15

có màu xám, sáng bóng, trong. Có hai dạng cơ bản là hình trịn và bầu dục,
lõm ở giữa có kích thước trên dưới 9 -10 mm (8.65 ± 0.85mm ở người Việt
Nam), đường kính trước sau 8-9mm (7.72 ± 0.52mm) [24].

Hình 1.2: Mặt ngồi màng nhĩ [26]
1.Màng chùng; 2.Dây chằng nhĩ búa sau; 3.Mấu ngắn xương búa;
4.Dây chằng nhĩ búa trước;5. Rốn nhĩ.; 6.Vịng sụn sợi; 7. Nón sáng.
+ Màng chùng: nằm trên các dây chằng nhĩ búa, có hình tam giác với
đỉnh tương đương với mỏm ngồi của xương búa, bám vào khuyết Rivius ở
phía trên, tương đương với bờ dưới của tường thượng nhĩ. Màng chùng dày
0.4-0.8mm và có 3 lớp:


Lớp ngồi cùng: gồm có 5-6 lớp tế bào biểu mô liên tiếp với lớp tế bào biểu



mơ vảy của ống tai ngồi.
Lớp giữa: là tổ chức liên kết lỏng lẻo, có tổ chức sợi có tính chun giãn, mạch



máu và thần kinh, khơng có lớp sợi như của màng căng.
Lớp trong cùng: là lớp tế bào vảy khơng sừng hố.
+ Màng căng: nằm ở phía dưới hai dây chằng nhĩ búa, căng giữa rãnh
nhĩ và cán xương búa, cấu tạo bởi ba lớp, dày 131µm.



Lớp ngồi là lớp biểu mơ liên tiếp với biểu bì da ống tai ngồi: đây là lớp
được bóc tách trong phẫu thuật vá nhĩ, dày 30µm.



Lớp giữa là lớp sợi, có cán xương búa dính vào. Lớp sợi có cấu trúc phức tạp


16

gồm 4 loại sợi: sợi bán nguyệt, sợi parabol, sợi tia và sợi vòng. Những lớp sợi


này đảm bảo cho màng nhĩ có độ căng và độ co giãn cần thiết, dày 100µm.
Lớp trong: là lớp tế bào niêm mạc chế nhầy liên tục với niêm mạc của hịm

•

nhĩ, dày 1µm.
Thành trong: Có ụ nhơ, cửa sổ trịn và cửa sổ bầu dục, lồi ống thần kinh mặt,

•

lồi ống bán khun ngồi liên quan đến tai trong.
Thành sau: có lỗ sào đạo, mỏm tháp, lỗ nhĩ của ống thừng nhĩ, tường dây VII
ngăn cách hòm nhĩ với sào bào, hợp với thành trong hịm nhĩ tạo thành ngách

•
•
•

nhĩ, hợp với khung nhĩ tạo thành ngách thần kinh mặt.
Thành dưới: có ngách hạ nhĩ, liên quan với tĩnh mạch cảnh trong.
Thành trước: có lỗ nhĩ của vịi nhĩ ở phía dưới và ống cơ búa ở phía trên.
Thành trên: là vách xương mỏng ngăn cách hòm tai với hố sọ giữa.
1.2.1.2. Vòi nhĩ
Vòi nhĩ (vòi tai) là một ống sụn – xương nối thơng hịm nhĩ với thành
bên của vịm mũi họng. Vịi tai có hướng đi từ sau ra trước, chếch vào trong
và xuống dưới tạo với mặt phẳng nằm ngang một góc 45 độ ở người lớn và
góc 10 độ ở trẻ nhỏ. Vòi nhĩ gồm hai phần:

-

Phần xương (tiền nhĩ): ở 1/3 sau ngồi, nằm ở phía trước hòm tai và ngay bên

-

dưới ống cơ búa. Phần xương nối với phần sụn bởi eo vòi.
Phần sụn: ở 2/3 trước trong, nằm trong rãnh vòi tai ở nền xương bướm. Phần
sụn tận cùng ở lỗ hầu vòi của vòi nhĩ sau xương xoăn dưới.
Vịi nhĩ được lót bằng một lớp niêm mạc liên tiếp với niêm mạc của mũi
hầu và hịm tai. Bình thường vịi nhĩ đóng kín, nó chỉ mở ra khi nuốt hoặc
ngáp nhờ tác động của cơ căng màn hầu và cơ nâng màn hầu.
Vòi nhĩ có tác dụng làm cân bằng áp lực ở hai phía của màng nhĩ đảm
bảo cho sự hoạt động của hệ thống màng nhĩ xương con, đồng thời cũng nhờ
vòi nhĩ mà các chất dịch trong hòm nhĩ được dẫn lưu xuống họng.
1.2.1.3. Xương chũm
Gồm các thơng bào có chứa khí, thơng với hịm tai qua sào đạo. Dựa vào


17

mức độ thơng bào hóa xương chũm mà người ta chia xương chũm thành 3
thể: thể thông bào, thể xốp, thể đặc ngà. Các thơng bào xương chũm có chức
năng là khoảng khơng khí đệm của tai giữa, góp phần đảm bảo cân bằng áp
lực trong hòm tai. Trong viêm tai giữa mạn xương chũm thường đặc ngà hoặc
kém thông bào, tình trạng xương chũm này có thể là do hậu quả hay là
nguyên nhân của quá trình viêm mạn tính, vấn đề này vẫn cịn tiếp tục được
nghiên cứu.
1.2.1.4. Hệ thống xương con
Hệ thống xương con gồm 3 xương: xương búa, xương đe, xương bàn đạp.

Hình 1.3: Hệ thống xương con [24]
Các xương con nối với nhau bằng các khớp và được treo bằng hệ thống
dây chằng và các nếp niêm mạc làm nhiệm vụ dẫn truyền âm thanh từ mơi
trường khí đến mơi trường dịch tai trong.

1.2.2. Giải phẫu các ngăn tai giữa liên quan đến cholesteatoma [29]
Trong q trình hình thành cholesteatoma, thiếu khí ở mỗi vùng giải


18

phẫu đóng vai trị quan trọng. Do vậy ta thường chia tai giữa thành 3 ngăn và
ống tai ngoài là giới hạn để xác định các ngăn này.
- Trung nhĩ: là phần hòm tai nằm tương ứng với phần màng căng. Trung
nhĩ bao gồm cán búa, ngành xuống xương đe và xương bàn đạp. Trung nhĩ có
phần mở rộng ra phía sau gọi là hậu nhĩ. Hậu nhĩ có hai ngăn là ngách mặt và
xoang nhĩ, thường không quan sát được trực tiếp.
- Thượng nhĩ: là phần hòm nhĩ tương ứng với phần màng chùng. Kích
thước phần này chiếm khoảng 1/3 đường kính đứng của cả hịm nhĩ. Thượng
nhĩ là ngôi nhà chứa tiểu cốt gồm đầu xương búa, thân xương đe và các dây
chằng, nếp gấp niêm mạc tạo thành vách ngăn giữa thượng nhĩ và trung nhĩ.
Thượng nhĩ được chia thành: thượng nhĩ trong và thượng nhĩ ngồi.

Hình 1.4. Các ngăn của thượng nhĩ [22]
+ Thượng nhĩ ngoài: khơng có sự thơng thương với các vùng khác trong
hịm nhĩ, bản thân nó bị dây chằng cổ xương búa chia làm 2 ngăn: Ngăn trên
(khoang Kretschmann): thành sau có lỗ thông với sào đạo. Ngăn dưới (túi
Prusack): thành dưới liên quan tới túi Von Troeltsch (túi trước của Von
Troeltsch: ở vị trí giữa nếp búa trước và phần màng căng, túi sau của Von
Troeltsch: ở vị trí giữa nếp búa sau và phần màng căng).


19

Hình 1.5. Sơ đồ thành ngồi tai giữa bên phải với các ngăn sau khi lấy bỏ

màng căng bộc lộ túi trước và sau của Von Troeltsch: APV (túi trước của
Von Troeltsch), PPV (túi sau của Von Troeltsch) [29].
+ Thượng nhĩ trong: thông với trung nhĩ ở dưới và sào đạo ở sau, 2 ngăn:
Thượng nhĩ sau: thông với sào đạo, cholesteatoma ở khoang này phát triển
phía trong thân xương đe và dễ lan vào xương chũm.
Thượng nhĩ trước: cholesteatoma vùng này thường phát triển ra phía
trước đầu xương búa, lấp đầy khoang trong tới mào trần thượng nhĩ, lấn về
vùng hố trên vịi và có thể lan xuống phần trước trung nhĩ.
- Hạ nhĩ: là phần hòm nhĩ nằm dưới mặt phẳng đi ngang qua phần thấp
nhất của khung nhĩ.
1.3. BỆNH HỌC CHOLESTEATOMA [30]
1.3.1. Định nghĩa
Cholesteatoma được định nghĩa là sự xuất hiện biểu mơ vảy sừng hóa
trong tai giữa hoặc trong những khu vực thơng khí khác của xương thái dương.
1.3.2. Sinh bệnh học của cholesteatoma [31], [32]
Cho đến nay cơ chế bệnh sinh hình thành cholesteatoma vẫn chưa sáng
tỏ. Cholesteatoma được phân thành: mắc phải, bẩm sinh và không thể phân
loại (tuy nhiên nguồn gốc của cholesteatoma đơi khi khơng thể xác định chính
xác) [13]
1.3.2.1. Cholesteatoma bẩm sinh
Ca cholesteatoma bẩm sinh đầu tiên được Lucae mô tả năm 1885.
1965 theo Derlacki và Clemis, đã đưa ra tiêu chuẩn để chẩn đoán một


20

cholesteatoma bẩm sinh bao gồm: màng tai không thủng, không có tiền sử
chấn thương hoặc phẫu thuật trước đó, khơng gây tổn thương niêm mạc tai
giữa và khơng có tiền sử về viêm tai giữa.
Về lâm sàng cholesteatoma bẩm sinh được quyết định bởi vị trí và sự mở

rộng của tổn thương. Nó được đặc trưng bởi:
-

Khối trắng ở bên trong màng nhĩ nguyên vẹn,

-

Nghe kém khi lan rộng lấp đầy trong hòm nhĩ hay ăn mòn xương con,

-

Rất hiếm khi đau,
Có hay dữ liệu CT/CHT (thường giống như khối tổ chức mềm, trịn ở ¼
trước trên, sau trên và khu trú khác) [13]
1.3.2.2. Cholesteatoma mắc phải [13]
Cholesteatoma mắc phải xảy ra sau sinh và gây ra bởi sự xâm lấn vào tai
giữa của biểu mơ vảy sừng hóa bắt nguồn từ da ống tai ngoài hoặc từ màng
nhĩ [30]. Bệnh nhân có cholesteatoma mắc phải có tiền sử chảy tai tái diễn và
giảm thơng khí ở xương chũm. Tuỳ theo tình trạng của màng nhĩ,
cholesteatoma mắc phải bao gồm cholesteatoma tiên phát và thứ phát.
Cholestetoma mắc phải tiên phát phát triển sau một màng nhĩ nguyên vẹn.
Cholesteatoma thứ phát phát triển trong tai giữa qua hầu hết lỗ thủng ngoại vi
của màng nhĩ.
Cholesteatoma mắc phải thứ phát thường bắt nguồn tử lỗ thủng sau trên
hoặc từ lỗ thủng nhỏ ở thượng nhĩ.

•

Có 4 thuyết cơ bản về sinh bệnh học của cholesteatoma thứ phát:
+ Thuyết di cư (Habermann 1888): điển hình bởi quan điểm cho rằng

cholesteatoma được hình thành do sự phát triển vào tai giữa của biểu mô vảy
qua các lỗ thủng màng tai sát rìa.
+ Thuyết tăng sản tế bào đáy (Lange 1925, Rüedi 1958): cholesteatoma
được hình thành là do sự phát triển xâm lấn dạng “nhú” của các tế bào
keratine qua lớp màng đáy vào các lớp nền bên dưới.


21

+ Thuyết dị sản (Ulrich 1917, Sadé Wendt 1977): có sự chuyển sản từ
các tế bào biểu mô của niêm mạc tai giữa thành màng matrice của
cholesteatoma.
+ Thuyết túi co lõm (Bezold 1890): cholesteatoma phát triển từ túi co
lõm được hình thành do tình trạng rối loạn chức năng vịi tai kéo dài. Cho đến
nay thuyết này được chấp nhận nhiều nhất. Gần đây, Sudhoff và Tos đã đề
xuất một thuyết về các túi lõm và thuyết tế bào đáy để giải thích cho sự hình
thành cholesteatoma từ các túi co lõm. Hơn nữa, việc phá vỡ màng đáy cho
phép sự xâm nhập của các nhú biểu mô vào trong lớp mơ liên kết dưới biểu
mơ và hình thành nên các vi hạt cholesteatoma. Cơ chế này có thể giải thích
sự hình thành của một số loại cholesteatoma, thậm chí là các cholesteatoma
hình thành sau một màng tai kín.
Xương

Lỗ thủng ngoại
vi (Haberman
1889)

Xương

Xương

Thuyết tăng sản tế bào
đáy (Lange 1925,
Rüedi 1958
Mô hạt

Thuyết co lõm
(Bezold 1890)

Tăng sản tế bào đáy
Thuyết dị sản niêm mạc (Ulrich
1917, Sadé Wendt 1977)

Hình 1.6: Các thuyết hình thành cholesteatoma [30]
•

Cholesteatoma mắc phải được đặc trưng bởi triệu chứng và dấu hiệu lâm sàng
liên quan đến sự phát triển có thể kèm theo phát hủy các tổ chức lân cận.
+ Có hoặc khơng có túi co kéo màng nhĩ +/- thủng nhĩ,
+ Có hoặc khơng có chảy tai,
+ Có hoặc khơng có tổn thương sức nghe,
Và hoặc có hình ảnh chụp CT / CHT (các khối tổ chức mềm, các khoảng


22

ăn mịn xương của hịm nhĩ, xương chũm).
•

Cholesteatoma mắc phải được phân nhỏ thành:

+ Túi co kéo cholesteatoma
. Màng chùng (cholestetoma thượng nhĩ)
. Cholesteatoma màng căng
. Phức hợp cholesteatoma phần màng chùng và màng căng
+ Khơng có túi co kéo cholesteatoma
. Cholesteatoma thứ phát sau lỗ thủng màng nhĩ
.Cholesteatoma sau chấn thương hay sau phẫu thuật tai trước
Cholesteatoma sau phẫu thuật có thể tồn dư hay tái diễn mặc dù chúng có thể
khơng lẫn nhau.
1.4. SƠ LƯỢC VỀ TÚI CO KÉO
1.4.1. Định nghĩa
Túi co kéo là sự lõm của màng nhĩ vào trong hòm tai làm giảm khoảng
trống của hòm tai. Túi co kéo có thể xảy ra ở tồn bộ màng nhĩ hoặc ở một
phần màng nhĩ, túi co kéo thường kết thúc bằng sự hình thành cholesteatoma.
1.4.2. Nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh
Cơ chế bệnh sinh của túi co kéo cho đến nay vẫn còn chưa được làm
sáng tỏ, tuy nhiên có hai hiện tượng được ghi nhận là có vai trị liên quan
trong bệnh lý túi co kéo [33]:
- Sự hình thành áp lực âm trong hòm nhĩ.
- Sự suy yếu của các cấu trúc màng nhĩ
1.4.2.1. Sự hình thành áp lực âm trong hịm nhĩ:
- Nhiều nghiên cứu đã cho thấy có sự liên quan chặt chẽ giữa tình trạng
co lõm của màng nhĩ với mức độ áp lực âm trong hòm tai, được thể hiện
thông qua nhĩ lượng đồ.
- Người ta đã nghiên cứu thấy rằng trong tai giữa luôn tồn tại xu hướng


23

tự nhiên tạo thành áp lực âm do hoạt động trao đổi và hấp thụ khí của niêm

mạc tai giữa. Ở trạng thái bình thường, hoạt động đóng mở của loa vịi đảm
bảo cho việc đổi mới thường xun khơng khí trong tai giữa, giúp cân bằng
áp lực giữa trong và ngoài màng nhĩ. Trong bệnh lý túi co kéo, có hai yếu tố
có thể đơn độc hay phối hợp, có thể tác động vào hai q trình tạo áp lực âm
trong hòm tai
a) Rối loạn chức năng vòi nhĩ:
- Bình thường, loa vịi thơng thống giúp đổi mới một phần khơng khí
trong tai giữa. Loa vịi mở khoảng 1,5 lần mỗi phút. Mỗi lần vịi nhĩ mở lượng
khí qua loa vòi vào trong hòm tai là 0,0001cc. Mỗi ngày, loa vịi có thể giúp
làm mới 1cc khơng khí [34].
- Loa vịi có thế bị tắc hay bán tắc khiến cho việc cung cấp khí cho hịm tai
giảm sút. Tuy nhiên nhiều trường hợp người ta nhận thấy khơng có sự bít tắc
thực sự của vịi nhĩ, vì vậy mà vấn đề này vẫn tiếp tục cần được nghiên cứu.
b) Tăng hoạt động trao đổi khí ở niêm mạc hịm nhĩ bị viêm:
- Sự tăng hấp thu khí ở niêm mạc hịm nhĩ bị viêm khơng được bù đắp lại
bởi hoạt động đóng mở của loa vịi. Thêm vào đó Sadé nhận thấy trong các trường
hợp xẹp nhĩ, tình trạng kém thơng bào của xương chũm khiến cho khoảng khơng
khí “đệm” cho hịm nhĩ ít, do vậy mà dù chỉ với những thay đổi áp lực nhỏ cũng
đã có thể ảnh hưởng đến sự hình thành của bệnh lý xẹp nhĩ [33].
1.4.2.2. Sự suy yếu của màng nhĩ
Liên quan đến sự biến mất hay thoái hoá của khung sợi. Sự yếu đi của
màng nhĩ có thể được chia thành hai loại [33], [34], [35]:
a) Do cấu trúc:
Có hai vùng của màng nhĩ:
- Màng chùng: chỉ gồm hai lớp biểu mô, thiếu lớp sợi ở giữa, che phần
thượng nhĩ. Thượng nhĩ chỉ thơng khí với trung nhĩ qua một eo nhỏ nên dễ bị


24

ảnh hưởng bởi sự thay đổi áp lực.
- Góc sau trên màng căng: vùng này của màng nhĩ tạo với thành sau ống
tai xương một góc rộng hơn so với các phần khác của màng căng nên dễ bị tác
động bởi áp lực khí quyển trong ống tai ngồi, đặc biệt khi có mất cân bằng
áp lực trong và ngồi hòm tai do rối loạn chức năng vòi nhĩ. Mặt khác niêm
mạc của vùng này là niêm mạc trao đổi khí, khơng có lơng chuyển nên dịch
viêm dễ ứ đọng và tiếp xúc lâu với màng nhĩ, gây nên tiêu huỷ lớp sợi của
màng nhĩ.
b) Do mắc phải:
- Áp lực âm trong hòm nhĩ kéo dài làm phá vỡ liên kết của các sợi
collagen. Nơi suy yếu nhiều nhất (màng chùng và góc sau trên màng căng) sẽ
bị co kéo nhiều nhất.
- Sự hoại tử mô thường được nhận thấy trong các tình trạng viêm nhiễm
cấp tính.
- Sự có mặt của các enzym như collagenase, elastase và các enzym phân
giải protein khác trong những trường hợp viêm tai ứ dịch nhày, gây nên ly
giải collagene của lớp sợi [34].
Như vậy hậu quả của sự phá huỷ lớp sợi của màng nhĩ là màng nhĩ
mỏng, mất dai chắc, đàn hồi. Sự mất đi cấu trúc bình thường của màng nhĩ
gây nên những hậu quả sau:
- Màng nhĩ bị co kéo về phía trong của hịm nhĩ, giảm hay mất đi rung
động bình thường.
- Ở những vùng bị tiêu lớp sợi, lớp biểu bì tiếp xúc trực tiếp với các cấu
trúc xương, gây nên nguy cơ tiêu hủy các cấu trúc này.
- Sự tăng sừng hố do q trình viêm mạn tính thể hiện bằng bong vảy
cùng với sự mất đi chức năng tự làm sạch là tiền đề tạo nên cholesteatoma túi,
khiến cho túi co kéo từ “thụ động” dưới ảnh hưởng của áp lực âm trong hòm


25

•

nhĩ trở thành “chủ động” do q trình tăng sừng hóa và tích tụ của lớp bong
vảy [33], [34].
1.4.3. Phân loại túi co kéo
Túi co kéo được các tác giả trên thế giới phân loại theo nhiều cách khác
nhau. Mỗi cách phân loại đều có ưu và nhược điểm riêng. Phổ biến hiện nay
trên thế giới là cách phân loại của Sadé.
1.4.3.1. Phân loại túi co kéo của Sadé
Sadé phân loại túi co kéo thành túi co kéo toàn bộ và khu trú [33].
Túi co kéo toàn bộ

Độ I: Màng nhĩ co lõm nhẹ,
chưa chạm ngành xuống xương đe

Độ II: màng nhĩ co lõm chạm ngành xuống
xương đe, khớp đe đạp

Độ III: màng nhĩ lõm, chạm ụ nhơ,
có thể hút ra bằng ống hút

Độ IV: màng nhĩ lõm dính vào ụ nhơ, chui vào
các ngách của tai giữa

Hình 1.7: Phân loại túi co kéo toàn bộ theo Sadé [33]
Theo Sadé và cộng sự, túi co kéo toàn bộ bao gồm:
Độ I: Màng nhĩ co lõm nhẹ, chưa chạm vào ngành xuống xương đe
Độ II: màng nhĩ co lõm chạm ngành xuống xương đe, khớp đe đạp
Độ III: màng nhĩ lõm, chạm vào ụ nhơ, có thể hút ra bằng ống hút

Độ IV: màng nhĩ lõm dính vào ụ nhơ, chui vào các ngách của tai giữa