Đánh giá hiệu quả diệt helicobacter pylori của hai phác đồ điều trị viêm dạ dày mạn tính ở trẻ em

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
[\


TỐNG QUANG HƯNG

ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ DIỆT HELICOBACTER
PYLORI CỦA HAI PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ VIÊM
DẠ DÀY MẠN TÍNH Ở TRẺ EM


LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC
Chuyên nghành: Nhi
Mã số: 62.72.16


Người hướng dẫn khoa học:
GS.TS Nguyễn Gia Khánh



Hà Nội - 2010
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
[\


TỐNG QUANG HƯNG

ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ DIỆT HELICOBACTER

PYLORI CỦA HAI PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ VIÊM
DẠ DÀY MẠN TÍNH Ở TRẺ EM




LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC






Hà Nội - 2010

LỜI CẢM ƠN

Tôi xin bày tỏ lòng kính trọng và vô cùng biết ơn tới
Giáo sư, Tiến sĩ Nguyễn Gia Khánh nguyên chủ nhiệm bộ môn Nhi
Trường Đại học Y Hà Nội, nguyên chủ nhiệm Khoa Tiêu hóa bệnh viện Nhi
Trung Ương. Người thầy đã dạy dỗ, chỉ bảo tôi, truyền đạt cho tôi những
kiến thức nhi khoa trong suốt quá trình học tập. Người đã trực tiếp hướng
dẫn, giúp đỡ và tạo điều kiện t
ốt cho tôi trong thời gian nghiên cứu và
hoàn thành luận văn này.
Tôi xin chân thành cảm ơn:
Ban giám đốc bệnh viện Nhi Trung Ương.
Tập thể các bác sĩ, điều dưỡng khoa Tiêu hóa, phòng kế hoạch tổng hợp
Bệnh viện Nhi Trung Ương.
Tập thể các bác sĩ, điều dưỡng đơn vị Nội soi tiêu hóa Bệnh viện Nhi Trung

Ương.
Tập thể các bác sĩ, điều dưỡng đơn vị Nội soi tiêu hóa Bệnh việ
n Đại học Y
Hà Nội.
Đã tạo điều kiện thuận lợi cho quá trình học tập và hoàn thành luận văn
này.
Tôi xin chân thành cảm ơn:
Ban giám hiệu, Phòng sau đại học Trường đại học Y Hà Nội.
Các thầy, cô trong bộ môn nhi Trường đại học Y Hà Nội.
Đã tổ chức và tạo điều kiện cho tôi trong suốt quá trình học tập và nghiên
cứu.




Tôi xin chân thành cảm ơn:
Tôi xin chân thành cảm ơn các cháu bệnh nhi và gia đình các cháu đã cộng
tác giúp đỡ, cung cấp thông tin trong quá trình theo dõi để tôi hoàn thành
luận văn này.
Cuối cùng tôi xin chân thành cảm ơn:
Bố mẹ, vợ, các em và người thân đã tạo điều kiện vật chất và tinh thần cho
tôi, động viên giúp đỡ tôi rất nhiều để tôi học tập và hoàn thành tốt luận
văn.
Cảm ơn tất cả các bạn thân, các bạn cùng khóa, các bạn đồ
ng nghiệp đã
chia sẻ khó khăn, nhiệt tình giúp đỡ trong quá trình học tập và hoàn thành
luận văn.
Tôi xin ghi nhận tất cả những tình cảm và công ơn ấy

Hà Nội, ngày 22 tháng 11 năm 2010



Bác sĩ: Tống Quang Hưng








Lời cam đoan


Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Các kết quả,
số liệu thu được trong luận văn là trung thực và chưa từng được ai công bố
trong bất kỳ công trình nghiên cứu nào khác.


Tác giả



Bác sĩ: Tống Quang Hưng

MỤC LỤC
Trang
Đặt vấn đề 1
Chương 1. Tổng quan 3
1.1. Lịch sử nghiên cứu H.pylori
3
1.2. Nhiễm H.pylori
4
1.3. Bệnh lý do
H.pylori
7
1.4. Chẩn đoán VDDMT do H.pylori
12
1.5. Điều trị VDDMT do H.pylori
19
Chương 2. Đối tượng và phương pháp nghiên cứu
28
2.1. Đối tượng nghiên cứu
28
2.2. Phương pháp nghiên cứu

29
Chương 3. Kết quả nghiên cứu
35
3.1. Đặc điểm lâm sàng VDDMT do H.pylori
35
3.2. Đặc điểm nội soi VDDMT do H.pylori
38
3.3. Kết quả điều trị
42
Chương 4. Bàn luận
47
4.1. Lâm sàng và hình ảnh nội soi c
ủa VDDMT do H.pylori
47
4.2. Hình ảnh nội soi của VDDMT do H.pylori
52
4.3. Hiệu quả của điều trị
54
Kết luận
59
Phương hướng nghiên cứu tiếp
60


CÁC CHỮ VIẾT TẮT

ACE : amoxicillin, clarithromycin, esomeprazole
AC-PPI : amoxicillin, clarithromycin, proton pump inhibitor
BLLTNDDTQ : bệnh lý luồng trào ngược dạ dày thực quản
BLDDTT : bệnh lý dạ dày tá tràng

CagA : cytotoxin-associated protein
ELISA : enzyme-linked immunosorbent assay
HP : Helicobacter pylori
PCR : polymerase chain reaction
PĐTT:phácđồtrìnhtự
PPI : proton pump inhibitor
RUT : test urease nhanh
VDDMT : viêm dạ dày mạn tính














1
ĐẶT VẤN ĐỀ
Nhiễm Helicobacter pylori (H. pylori) là một trong những nhiễm trùng
thường gặp nhất ở người. H.pylori đã được chứng minh là có liên quan đến
viêm, loét và ung thư dạ dày tá tràng [49], [66]. Theo ước tính của Tổ chức y
tế thế giới khoảng 50% dân số thế giới có nhiễm H.pylori [100]. Trẻ em là
thời điểm dễ bị nhiễm H.pylori và tần suất nhiễm tăng dần theo tuổi [6], [69],
[72], [74], [88].

Những nghiên cứ
u ở trẻ em cho thấy viêm dạ dày mạn tính (VDDMT)
gặp với tỉ lệ 12-56% các trường hợp nội soi đường tiêu hóa trên và chiếm tới
17-63% số trẻ em đau bụng tái diễn, trong đó tỉ lệ nhiễm H.pylori từ 56-
79,4% [6], [9], [100]. Bệnh thường diễn biến kéo dài tiến triển thành từng đợt,
tỉ lệ điều trị thất bại cao. Nhiễm H.pylori ở trẻ em ít khi gây ra những bệnh lý
nặ
ng ngay từ thời niên thiếu như u lympho niêm mạc dạ dày và ung thư dạ
dày. Tỉ lệ bị loét dạ dày tá tràng cũng ít gặp hơn nhiều so với người lớn, ở trẻ
em chủ yếu chỉ gặp VDDMT tuy nhiên hiện nay VDDMT do H.pylori được
cho rằng là tiền đề dẫn đến loét dạ dày tá tràng và ung thư dạ dày về sau [6],
[9], [12], [49], [88], [100].
Phác đồ khuyến cáo cho điều trị nhiễm H. pylori ở người lớn là sự
kết
hợp ba thuốc gồm thuốc ức chế bơm proton và hai kháng sinh [16], [34], [62].
Phác đồ điều trị nhiễm H. pylori ở trẻ em hiện nay sử dụng sự kết hợp hai
kháng sinh và một thuốc ức chế bơm proton tương tự như các phác đồ điều trị
cho người lớn [37]. Phác đồ sử dụng 3 thuốc trong điều trị viêm dạ dày mạn
tính ở trẻ em Việ
t Nam cho hiệu quả diệt H.pylori là 62,1% (sử dụng
metronidazole) và 54,7% (sử dụng clarithromycin) [96]. Kết quả điều trị
nhiễm H.pylori phụ thuộc vào sự kháng kháng sinh. Tỷ lệ H.pylori kháng
metronidazole ở trẻ em trên thế giới dao động từ 15,8 đến 76% trong đó tỷ lệ
kháng thuốc này cao nhất ở các nước đang phát triển [50], [82]. Tỷ lệ kháng
clarithromycin là 5,9 - 45% [50], [82] trong khi amoxicillin bị kháng rất ít
[54]. Ở trẻ em Việt Nam, 50,9% kháng clarithromycin, 65,3% kháng

2
metronidazole trong khi tỷ lệ kháng amoxicilline là 0,5% [8]. Ảnh hưởng của
tình trạng kháng kháng sinh dến hiệu quả điều trị đã được chứng minh trong

một nghiên cứu đa phân tích [30]. Tỷ lệ diệt trừ H. pylori giảm tới 35% khi sử
dụng phác đồ có clarithromycin cho bệnh nhân có mang chủng vi khuẩn
kháng clarithromycin do đó phác đồ điều trị có clarithromycin không được
khuyến cáo áp dụng ở những vùng có tỷ lệ kháng clarithromycin trên 20%
[44], [62].
Gần đây phác đồ trình t
ự với 5 ngày đầu tiên sử dụng amoxicillin và
thuốc ức chế bơm proton hai lần trong ngày sau đó là 5 ngày sử dụng ba thuốc
clarithromycin, metronidazole (hoặc tinidazole) và thuốc ức chế bơm proton
sử dụng hai lần trong ngày đã được công bố cho kết quả diệt trừ H.pylori khá
khả quan ở người lớn với hiệu quả diệt H.pylori trên 90% [21], [22], [33],
[44], [46], [68], [89], [102], [109]. Phác đồ trình tự đã được chứng minh có
hiệu quả cao hơn khi so v
ới phác đồ ba thuốc và sự kết hợp này dường như rất
có hiệu quả trên những bệnh nhân có tình trạng kháng clarithromycin [44].
Cho đến nay thông tin về hiệu quả của phác đồ điều trị theo trình tự ở trẻ em
trên thế giới còn hạn chế. Tại Việt Nam tình trạng kháng clarithromycin ở trẻ
em khá cao và phác đồ điều trị theo trình tự chưa được áp dụng. Xuất phát từ
vấn đề này chúng tôi tiến hành
đề tài “Đánh giá hiệu quả diệt Helicobacter
pylori của hai phác đồ điều trị viêm dạ dày mạn tính ở trẻ em” nhằm mục
tiêu:
1. Mô tả đặc diểm lâm sàng và nội soi của viêm dạ dày mạn tính.
2. So sánh hiệu quả diệt H.pylori của phác đồ ACE sử dụng
amoxicillin, clarithromycin, và esomeprazole với phác đồ trình tự ở
trẻ em bị viêm dạ dày mạn tính do H.pylori tại Bệnh viện Nhi Trung
ương.

3
CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN
1.1. Lịch sử nghiên cứu H.pylori
Loài xoắn khuẩn này đã được tìm thấy trong niêm mạc dạ dày của người và
động vật từ năm 1875 nhưng mối liên quan giữa vi khuẩn này và các bệnh lý
ở dạ dày tá tràng chưa được xác định [56].
Năm 1983 Warren và Marshal đã phân lập được vi khuẩn này và và xác
định được sự liên quan giữa loài vi khuẩn này và viêm dạ dày. Đây là sự mở
đầu cho các nghiên cứu tiếp theo và đã mở ra một kỷ nguyên mới giúp cho
điều trị bệnh lý dạ
dày tá tràng đạt hiệu quả cao hơn.
Hình 1.1. Vi khuẩn H. pylori



Khi mới được phân lập vi khuẩn này được đặt tên là Campylobacter
pyloridis căn cứ vào vị trí khư trú và một số đặc điểm giống Campylobacter
jejuni [63], [104].

4
Sự khác biệt giữa Campylobacter pyloridis và các chủng Campylobacter
được xác định bởi Goodwin và cộng sự vào năm 1989 từ đó Campylobacter
pyloridis được đổi tên thành Helicobacter [38]. Tên Helicobacter phản ánh
hai đặc điểm hình thái của vi khuẩn dạng hình gậy trên in vitro và hình xoắn
trên in vivo.
Năm 2005, Marshall và Warren đã được nhận giải thưởng Nobel y học
cho việc phát hiện ra H.pylori và vai trò của vi khuẩn này trong bệnh viêm,
loét dạ dày tá tràng.

1.2. Nhiễm Helicobacter pylori
1.2.1. Đặc điểm của Helicobacter pylori
H. pylori là một loại xoắn khuẩn ưa khí gram (-) sống ở phần sâu của lớp
nhầy bao phủ niêm mạc dạ dày giữa lớp nhầy với bề mặt tế bào biểu mô và ở
vùng nối các tế bào này [6], [59]. Vi khuẩn có chiều dài 2-4 µm và chiều rộng
0,5-1 µm có 4-7 râu ở hai đầu giúp cho vi khuẩn dễ dàng di chuyển trong lớp
nhầy của tế bào biểu mô. Mặc dù vi khuẩn có hình xoắn nhưng khi c
ấy lâu
trên in vitro hoặc sau sử dụng kháng sinh để điều trị nó có thể chuyển dạng
thành hình cầu không thể cấy được [25], [60]. H. pylori thường được phân
lập ở mảnh sinh thiết dạ dày tá tràng của các bệnh nhân bị nhiễm, tuy nhiên
bằng các kỹ thuật sinh học phân tử H. pylori còn có thể tìm thấy được ở dịch
dạ dày, phân và cao răng [80], [97]. H.pylori có khả năng sản xuất ra các men
urease, catalase và oxidase. Men urease có vai trò quan trọng đối v
ới vi khuẩn
nhờ tác dụng phân hủy ure thành C02 và NH3, ammonia sinh ra có tác dụng
trung hoà axit giúp cho vi khuẩn có thể tồn tại được trong môi trường dạ dày
[6], [9], [12], [90].
H.pylori là vi khuẩn ưa khí, khi cấy vi khuẩn phát triển thành các khuẩn
lạc có thể nhìn thấy được. Môi trường được xem là lý tưởng cho H. pylori là
môi trường ẩm, có không khí (5% O
2
, 10%CO
2
và 85%N
2
) ở nhiệt độ 37
o
C
[59]. Cũng giống như các vi khuẩn khác H.pylori là loại vi khuẩn có những

5
gen quản lý để sống và phát triển và có những gen độc lực đặc hiệu đòi hỏi
cho sự thiết lập thành công vi khuẩn trên in vivo.
1.2.2. Độc lực và yếu tố vật chủ
Mặc dù nhiễm H.pylori ở người đã được chứng minh là có liên quan đến các
bệnh lý dạ dày tá tràng nhưng chỉ có một phần nhỏ các cá thể nhiễm H.pylori
có các biểu hiện lâm sàng. Yếu tố độc lực của chủng vi khuẩn nhiễm dường
như là yếu tố chính quyết định sự phát triển của bệnh mặc dù quá trình tương
tác giữ
a vi khuẩn và vật chủ là rất phức tạp.
Hình 1.2. Độc lực của vi khuẩn H.pylori

Yếu tố độc lực của vi khuẩn được chia làm hai nhóm chính:
- Các yếu tố liên quan đến bệnh bao gồm gen cagA , gen vacA và một số
gen khác. Gen cagA và vacA là hai gen được nghiên cứu nhiều nhất và được
chứng minh có liên quan đến các bệnh lý loét và ung thư dạ dày tá tràng [6],
[9], [59], [78]. Ngoài ra còn một số gen khác cũng được nghiên cứu như các
gen mã hóa cho các protein : OMP (outer membrane protein), BabA (blood
group antigen-binding adhesion), OipA (outer inflammatory protein) và SabA
(sialic acid binding adhesion) [59].
- Yếu tố khư trú bao gồm các enzym như urease, catalase, oxidase, di
chuyển, bám dính và các protein khác.

6
Đặc điểm nổi bật của H.pylori là khả năng khư trú ở môi trường axit. Để
bảo vệ mình vi khuẩn cần một cơ chế để thay đổi môi trường axit. Sau khi vào
dạ dày vi khuẩn xâm nhập vào lớp nhầy bao phủ bề mặt dạ dày. Nhờ có các
yếu tố bám dính, vi khuẩn bám dính vào tế bào biểu mô niêm mạc dạ dày.
Nhờ có khả năng tiết ra rất nhiều men urease có tác dụng phân hủ

y urea trong
dạ dày thành ammonia gây kiềm hóa môi trường xung quanh vi khuẩn. Điều
này giúp cho vi khuẩn tránh được sự tấn công của axit HCl và pepsin luôn có
trong lòng dạ dày [6], [9], [12], [90]. Men urease được tạo ra bởi hầu hết các
chủng H.pylori, enzym này có vai trò rất quan trọng trong việc phát hiện vi
khuẩn qua test thở hoặc test urease nhanh từ mảnh sinh thiết [6], [9], [12],
[71], [84], [90].
Ammonia cùng với nhiều yếu tố có khả năng gây bệnh của H.pylori như
các độc tố tế bào, các men tiêu protein, phospholipase…phân hủy các thành
phần chất nh
ầy bao phủ niêm mạc dạ dày làm làm cho axit HCl và pepsin tấn
công gây tổn thương niêm mạc [6], [59]. Mặt khác, các yếu tố có khả năng
gây bệnh của H.pylori như: urease, chất bám dính, Cag A, Vac A, protease,
lipase…cũng gây tổn thương biểu mô và kích thích hệ miễn dịch, quá trình
này dẫn đến hiện tượng viêm niêm mạc dạ dày [9], [59].
1.2.3. Dịch tễ học
Theo Tổ chức y tế thế giới khoảng 50% dân số thế giới có nhiễm H.pylori
[100]. Tỷ lệ nhiễ
m H.pylori ở các nước đang phát triển cao hơn các nước phát
triển. Trẻ em là thời điểm dễ bị nhiễm H.pylori và tần suất nhiễm tăng dần
theo tuổi [69], [72], [74], [100]. Các nghiên cứu trên thế giới cho thấy tỷ lệ
nhiễm H.pylori ở các nước đang phát triển là 50-75% ở trẻ em và đến 80-90%
ở thời kỳ trưởng thành [72], [74], [100]. Tại Việt Nam tỷ lệ nhiễm H.pylori ở

trẻ em là 33,4 - 53,3% và người lớn là 76% [42], [75].
Đường lây truyền có thể theo đường miệng - miệng, dạ dày - miệng,
phân - miệng, đường lây truyền chính hiện tại vẫn chưa rõ, điều kiện vệ sinh
kém, tụ tập đông người, gia đình đông người, trong gia đình có các thành viên

7

bị nhiễm H.pylori, điều kiện sống thiếu thốn là các yếu tố làm tăng nguy cơ
lây nhiễm [3], [6], [98], [100].
1.3. Bệnh lý do Helicobacter pylori
1.3.1. Viêm dạ dày
H.pylori đã được chứng minh có liên quan đến viêm dạ dày mạn tính
(VDDMT). Mối liên quan này được Warren và Marshall lần đầu tiên mô tả
thấy các triệu chứng lâm sàng xuất hiện sau khi tự mình uống uống dung dịch
nuôi cấy H.pylori [64]. Sau khi dùng thuốc diệt H.pylori thấy có sự phục hồi
niêm mạc dạ dày bị viêm [6], [9], [12], [76]. H.pylori định cư ở dạ dày chủ
yếu là ở vùng hang vị và thân vị kéo theo sự thâm nhiễm của các bạ
ch cầu đa
nhân, đơn nhân dẫn đến quá trình viêm và loét. Mặc dầu H.pylori đã được
thừa nhận là nguyên nhân dẫn đến viêm dạ dày ở trẻ em nhưng chỉ một số ít
trường hợp nhiễm là có triệu chứng điển hình [6], [9], [100].
Hình 1.3. Hình ảnh mô bệnh học của VDDMT do H.pylori


Viêm dạ dày do nhiễm H.pylori diễn biến qua 2 giai đoạn:

8
- Giai đoạn cấp tính: VDD cấp chỉ xảy ra một vài tuần với biểu hiện tế
bào biểu mô xuất hiện nhiều không bào, giảm tiết dịch và bị long tróc. Dấu
hiệu đặc trưng của viêm nhiễm là có sự tập trung nhiều bạch cầu đa nhân
trung tính trên bề mặt biểu mô, khe tuyến và vùng đệm. Giai đoạn này có thể
có giảm tiết axit và có một số triệu chứng lâm sàng [6], [59], [100].
- Giai đo
ạn mạn tính: Giai đoạn này các triệu chứng lâm sàng có thể
giảm đi hoặc mất nhưng về mô bệnh học quá trình viêm mạn tính biểu hiện rõ
với những biến đổi biểu mô, có hiện tượng long tróc niêm mạc và xâm nhập
nhiều tế bào viêm [4], [6], [9], [59], [100], [106].

VDDMT là một bệnh diễn biến qua nhiều tháng, nhiều năm, bệnh có
những giai đoạn tạm ổn định xen kẽ với những những giai đo
ạn tiến triển.
Nhìn chung các triệu chứng lâm sàng nghèo nàn chỉ có giá trị định hướng
chẩn đoán. Các biểu hiện lâm sàng thường gặp là: đau bụng tái diễn, nôn và
buồn nôn, ợ hơi, ợ chua, cảm giác nóng rát vùng thượng vị, xuất huyết tiêu
hóa cao, thiếu máu thiếu sắt [4], [6], [7], [9], [12].
Đau bụng tái diễn là dấu hiệu lâm sàng hay gặp nhất, đau bụng khu trú ở
vùng thượng vị hoặc quanh rốn và liên quan tới bữa ăn là dấu hi
ệu gợi ý quan
trọng của VDDMT. Nôn và buồn nôn là 2 dấu hiệu thường biểu hiện và có thể
là dấu hiệu lâm sàng duy nhất ở trẻ nhỏ dưới 3 tuổi. Với trẻ lớn nhiều khi chỉ
có biểu hiện đầy tức, thở khó, chướng bụng, cảm giác khó chịu trong suốt bữa
ăn thường làm cho trẻ ngừng ăn [6], [9].
1.3.2. Bệnh loét dạ dày tá tràng
Nhiễm H. pylori là nguyên nhân chủ yếu trong cơ chế b
ệnh sinh của loét dạ
dày ở người lớn, 95% loét tá tràng và 85% bị loét dạ dày có tìm thấy H. pylori
[57]. Nhiễm H.pylori dẫn đến quá trình viêm niêm mạc dạ dày, quá trình này
nếu không được điều trị sẽ diễn biến ngày càng nặng. Trên cơ sở niêm mạc bị
viêm, hàng rào bảo vệ niêm mạc bị phá hủy, kết hợp với sự tấn công của axit
HCl và pepsin dẫn đến trợt rồi loét [5], [6], [9], [10], [12], [59]. Các tổn
thương viêm nhiễm do
H.pylori làm cho chức năng của tế bào D bị giảm, dẫn

9
tới giảm tiết somatostatin là chất ức chế tiết gastrin và kiểm soát tiết HCl.
Giảm somatostatin sẽ gây tăng tiết gastrin dẫn tới tăng tiết axit HCl quá mức,
đây là yếu tố tấn công quan trọng nhất gây loét [5], [6], [10], [12].
Loét dạ dày được định nghĩa là hiện tượng tổn thương niêm mạc với

đường kính tối thiểu là 0,5cm và xuyên qua toàn bộ chiều dầy của lớp niêm
mạc [59]. Cũng giống như người lớn
đa số trẻ nhiễm H.pylori không có triệu
chứng chỉ một phần nhỏ bị loét dạ dày, H.pylori được tìm thấy ở 90% trẻ loét
dạ dày [86]. Vì những số liệu về loét dạ dày ở trẻ em còn ít nên rất khó đánh
giá tần suất gặp của bệnh, ước đoán loét dạ dày là bệnh hiếm gặp với tần suất
từ 2-6,8% ở những trẻ có hội chứng dạ
dày [6], [10], [86]. Sự liên quan giữa
H.pylori và loét dạ dày đã được chứng minh vì thấy có sự cải thiện bệnh sau
khi diệt trừ H.pylori [5], [6], [10], [36], [43].
1.3.3. H.pylori và ung thư dạ dày
H.pylori đã được chứng minh có liên quan đến ung thư dạ dày và u lympho
niêm mạc dạ dày, theo bác cáo của EUROGAST thì những nguời nhiễm
H.pylori có nguy cơ ung thư dạ dày cao gấp 4 - 6 lần so với người không
nhiễm [100]. Tổ chức nghiên cứu ung thư quốc tế hiện đã x
ếp H.pylori vào
nhóm nguy cơ I gây carcinoma dạ dày, dù vậy cơ chế H.pylori gây ung thư
vẫn chưa được tìm hiểu rõ [49]. H.pylori được chứng minh có liên quan đến u
lympho niêm mạc dạ dày, có hiện tượng thoái triển các u lympho sau khi diệt
trừ H.pylori [79]. Một nghiên cứu cho thấy những người nhiễm chủng
H.pylori mang Cag-A có nguy cơ gây dị sản ruột và ung thư dạ dày cao hơn
gấp 4-6 lần so với so với những người không bị nhiễm trong khi
đó những
người bị mắc chủng H.pylori không có Cag-A thì khả năng bị ung thư dạ dày
chỉ cao hơn không đáng kể [62], [78]. Dù vậy hiện nay việc liệu yếu tố Cag-A
của H.pylori có liên quan đến sự phát sinh ung thư dạ dày hay không vẫn còn
gây tranh cãi.
Do ung thư dạ dày ít gặp ở những người dưới 40 tuổi cho nên coi như là
không bị ung thư dạ dày do nhiễm H.pylori ở trẻ em.

10
1.3.4. Đau bụng tái diễn
Đau bụng tái diễn được định nghĩa là có ít nhất 3 cơn đau đủ để gây rối loạn
những hoạt động hàng ngày và kéo dài trong thời gian ít nhất là 3 tháng [100].
Vai trò của H.pylori trong đau bụng kéo dài hiện vẫn còn là vấn đề gây tranh
cãi. Một số nghiên cứu cho thấy có sự liên quan giữa H.pylori và đau bụng tái
diễn. Những trẻ bị đau bụng tái diễn có tỉ lệ mắ
c H.pylori cao hơn so với
những trẻ không có triệu chứng [18], [91]. Có một số bằng chứng cho thấy
đau bụng tái diễn có cải thiện sau khi diệt trừ H.pylori [20], [70]. Tuy nhiên
cũng có một số nghiên cứu không cho thấy sự liên quan giữa đau bụng tái
diễn và nhiễm H.pylori [40], [61], [65].

1.3.5. Luồng trào ngược dạ dày thực quản
Mặc dù đã có nhiều nghiên cứu về lĩnh vực này, tuy nhiên sự liên quan giữa
nhiễm H.pylori và bệnh lý luồng trào ngược dạ dày thực quản
(BLLTNDDTQ) ở người lớn vẫn chưa rõ ràng [62], [77], [94]. Khi bị viêm
hang vị, lượng axit bài tiết ở dạ dày sẽ tăng cao, điều này có thể dẫn đến hiện
tượng trào ngược. Việc diệt vi khuẩn H. pylori có thể
làm giảm lượng axit
trong dạ dày, dẫn đến giảm hiện tượng trào ngược [27] Ngược lại, có một số
nghiên cứu khác công bố tỷ lệ trào ngược dày dày thực quản tăng sau điều trị
diệt H. pylori [26], [53]. Một đa phân tích dựa trên 27 nghiên cứu đã kết luận
với những bằng chứng hiện tại không ủng hộ giả thuyết diệt trừ H.pylori sẽ
gây ra BLTNDDTQ [83]. Hơ
n nữa diệt trừ H.pylori cũng không làm trầm
trọng thêm triệu chứng ở những bệnh nhân có BLTNDDTQ từ trước [83].
Tương tự như ở người lớn, mối liên quan giữa H.pylori và
BLLTNDDTQ ở trẻ em vẫn chưa được xác định rõ ràng. Nghiên cứu của
Elitsur trên 150 trẻ không tìm thấy mối liên quan giữa H. pylori và

BLLTNDDTQ [24]. BLLTNDDTQ ở trẻ em chủ yếu liên quan đến sự bất
thường chức năng củ
a cơ thắt thực quản dưới thoáng qua và cần có thêm
nghiên cứu để làm sáng tỏ vai trò của H. pylori trong BLLTNDDTQ ở trẻ em
[100].


11
1.3.6. Các biểu hiện ngoài đường tiêu hoá
Khi nhiễm H.pylori ngoài những triệu chứng ở đường tiêu hoá còn xuất hiện
các triệu chứng ngoài đường tiêu hoá như thiếu máu thiếu sắt, giảm tiểu cầu
và suy dinh dưỡng.
Một số nghiên cứu cho thấy có thể có sự liên quan giữa thiếu máu thiếu
sắt dai dẳng với nhiễm H.pylori [13], [15]. Lý giải cho vấn đề này giả thuyết
được nhiều người chấp nhận là do nhi
ễm H.pylori gây viêm toàn bộ niêm mạc
dạ dày dẫn đến giảm tiết axit và giảm bài tiết vitamin C dẫn đến giảm hấp thu
sắt ở ruột. Một khả năng nữa là do H.pylori gây viêm niêm mạc dạ dày dẫn
đến mất máu vi thể qua tổn thương và cũng có thể do H.pylori tiêu thụ sắt cho
chuyển hóa của chính vi khuẩn [14].
Ngày càng có nhiều bằng chứng cho thấy thiếu máu thiếu sắt có cải thiện
sau di
ệt trừ H.pylori mặc dù điều này vẫn còn gây tranh cãi [55]. Những số
liệu hiện tại ủng hộ mối liên quan giữa nhiễm H.pylori và thiếu máu thiếu sắt
tuy nhiên vẫn chưa chứng minh được mối quan hệ nhân quả.
Vai trò của H.pylori trong xuất huyết giảm tiểu cầu lần đầu tiên được mô
tả trên nghiên cứu ở người lớn vào năm 1998 [31]. Một đa phân tích cho thấy
xuất huy
ết giảm tiểu cầu có cải thiện sau diệt trừ H.pylori ở người lớn [28].
Tương tự như ở người lớn, tiểu cầu trở về bình thường sau điều trị nhiễm H.

pylori được thông báo qua một số nghiên cứu trên trẻ em [45], [58].
Theo khuyến cáo điều trị của hiệp hội nghiên cứu H. pylori (Maastricht
III-2007) những bệnh nhân có biểu hiện thiếu máu thiếu sắ
t, xuất huyết giảm
tiểu cầu không tìm được nguyên nhân cần làm các xét nghiệm để chẩn đoán
và điều trị diệt H. pylori nếu bị nhiễm [62].
Mối liên quan giữa nhiễm H. pylori và chậm phát triển thể chất ở trẻ
em là vấn đề còn chưa thống nhất. Một số nghiên cứu gợi ý nhiễm H. pylori ở
trẻ em có thể dẫn đến tình trạng suy dinh dưỡng, trong khi mộ
t số nghiên cứu
khác lại cho kết quả trái ngược. Mối liên quan giữa tình trạng suy dinh dưỡng
và nhiễm H. pylori có thể do ảnh hưởng của môi trường và điều kiện sống dẫn

12
đến tình trạng nhiễm H. pylori sớm và giảm dinh dưỡng. Khi bị nhiễm H.
pylori, trẻ có thể ăn giảm hơn do giảm cảm giác ngon miệng, giảm hấp thu do
giảm tiết axit dẫn đến tình trạng nhiễm trùng đường ruột tăng lên [81].
1.4. Chẩn đoán VDDMT do H.pylori
Nhiễm H. pylori có thể được chẩn đoán bằng biện pháp có xâm nhập cần nội
soi sinh thiết và không xâm nhập. Các phương pháp chẩn đoán có xâm nhập
như test urease nhanh, mô bệnh học, nuôi cấy, khuếch đại chuỗi gen. Các biện
pháp không xâm nhập như test huyết thanh tìm kháng thể kháng H. pylori
trong máu, nước tiểu, dịch nước bọt, tìm kháng nguyên trong phân, test thở
[6]. Để chẩn đoán nhiễm H. pylori có thể phối hợp giữa nhiều xét nghiệm có
thể phối hợp phương pháp có xâm nhập và không xâm nhập . Mỗi xét nghiệm
có những ưu và nhược điểm riêng. Căn cứ vào từng trường hợp và điều kiện
của cơ sở để lựa chọn xét nghiệm phù hợp [6].
1.4.1. Các biện pháp xâm nhập
Nội soi đường tiêu hóa
Nội soi là phương pháp tin cậy giúp chẩn đoán viêm loét dạ dày [4], [7], [9].

Thông qua nội soi giúp lấy mảnh sinh thiết để làm các xét nghiệm chẩn đoán
nhiễm H.pylori. Nội soi là kỹ thuật khó do vậy trẻ cần được dùng an thần, nội
soi ở trẻ em cần được thực hiện bởi những kỹ thuật viên có kinh nghiệm ở
những bệnh viện có đầy đủ trang thiết bị.
Đánh giá tổn thương qua nội soi dựa trên những tiêu chuẩn của hệ thống
phân loại “Sydneys system” năm 1990 [9], [19], [23]:
 Định khu tổn thương: Viêm thân dạ dày, viêm hang vị, viêm toàn bộ
dạ
dày.
 Mô tả tổn thương (hình ảnh tổn thương cơ bản):
- Phù nề, xung huyết, tiết dịch: niêm mạc dạ dày mất tính nhẵn bóng,
hơi lần sần, có từng mảng xung huyết, dễ chảy máu khi chạm đèn
soi.

13
- Trợt phẳng: niêm mạc dạ dày có nhiều chỗ trợt nông trên có giả mạc
bám hoặc những vết trợt nông trên niêm mạc.
- Trợt lồi: có những mắt nổi gồ lên trên bề mặt niêm mạc dạ dày, ở
đỉnh hơi lõm xuống hoặc niêm mạc dạ dày phù nền phì đại trên có
trợt.
- Nodule (hình hạt)
- Chảy máu: có những chấm xuất huyết hoặc đám xuất huy
ết trên bề
mặt niêm mạc dạ dày hoặc bầm tím do chảy máu trong niêm mạc.
- Trào ngược dịch mật: niêm mạc phù nề, xung huyết, phì đại và có
nhiều dịch mật trong dạ dày.
- Teo niêm mạc: các nếp niêm mạc mỏng khi không bơm hơi căng và
nhìn thấy các mạch máu. Có thể nhìn thấy dị sản ruột là những
mảng màu trắng.
- Phì đại nếp niêm mạc: niêm mạc mất tính nhẵn bóng, nếp niêm m

ạc
nổi to và không xẹp khi bơm hơi.
Mô bệnh học
Mô bệnh học được coi là tiêu chuẩn vàng trong chẩn đoán nhiễm H.pylori,
được sử dụng như là xét nghiệm quy chiếu để đánh giá giá trị chẩn đoán của
các phương pháp khác. Tuy nhiên kết quả mô bệnh học phụ thuộc vào nhiều
yếu tố như vị trí, số luợng và kích thước của mảnh sinh thiết kỹ thuật nhuộm
và kinh nghiệm của người đọc [4], [6], [9], [66], [100]. Lợi điểm của mô bệnh
học so với các phương pháp chẩn đoán khác là vừa phát hiện được H.pylori
vừa có khả năng đánh giá được tổn thương giải phẫu bệnh kèm theo như tổn
thương viêm, teo viêm mạc, dị sản ruột, ung thư hóa [6], [12], [23]. Thường
thì khi không phát hiện được tổn thương viêm mạn trên mô bệnh học là dấu
hiệu dự đ
oán không nhiễm H.pylori còn khi trên tiêu bản thấy có biểu hiện
viêm thì người đọc có thể lưu ý tìm kiếm H.pylori kỹ hơn tránh để bỏ sót.
Mô bệnh học có độ đặc hiệu rất cao trong khi đó độ nhạy tương đối khác
nhau giữa các labo [39] [59]. Do phân bố của H.pylori trong dạ dày là không

14
đồng đều, đặc biệt là sau khi dùng thuốc làm giảm số lượng H.pylori như
bismuth, kháng sinh và PPI do vậy cần sinh thiết nhiều mảnh để cho chẩn
đoán chính xác, thường thì tối thiểu phải sinh thiết 3 mảnh để đảm bảo giá trị
chẩn đoán của mô bệnh học.
Mô bệnh học rất cần thiết trong những trường hợp bệnh nhân bị viêm dạ
dày nhưng test urease nhanh (-) vì có thể hỗ trợ giúp phát hi
ện những trường
hợp âm tính giả của test urease nhanh do bệnh nhân dùng thuốc trước khi nội
soi.
Nhược điểm của phương pháp là trả kết quả chậm > 24 giờ, chỉ thực hiện
được ở những trung tâm lớn và giá trị của kết quả còn phụ thuộc vào vị trí của

mảnh sinh thiết, tay nghề và kinh nghiệm của người đọc [6].
Test urease nhanh
Test urease nhanh (RUT) có khả năng xác định có hay không có sự hoạt độ
ng
của men urease do H.pylori sinh ra ở trong mảnh sinh thiết [6], [9], [12], [71],
[84]. Mảnh sinh thiết được ngâm trong dung dịch có urea nếu có mặt H.pylori
thì men urease do chúng tiết ra sẽ phân huỷ urea tạo ra ammonia do vậy làm
tăng pH và hiện tượng này được nhận biết thông qua chỉ thị màu (thường
dùng là phenol) khi dương tính sẽ chuyển màu từ vàng sang màu đỏ [9], [66].
Độ nhạy của RUT dao động trong khoảng từ 91,4 – 93,3% độ đặc hiệu từ
84 – 100% [39], [84]. Độ nhạy của RUT bị ảnh hưởng b
ởi số lượng vi khuẩn
trong mảnh sinh thiết [84], [100]. Độ đặc hiệu sẽ cao hơn khi ta đọc kết quả
sau một giờ. Ở trẻ em độ nhạy của RUT có thể thấp hơn. Hiện tượng âm tính
giả có thể xảy ra nếu trước đó bệnh nhân có dùng kháng sinh, antacid, kháng
H2 hoặc đã dùng thuốc ức chế bơm proton [84], [100]. Hiện tượng dương tính
giả của RUT là rất thấp. Tuy nhiên hiện tượng d
ương tính giả có thể xuất hiện
nếu đọc kết quả sau 1h do men urease của các vi khuẩn khác [66].
RUT dễ sử dụng, rẻ tiền cho kết quả nhanh và tin cậy được coi là phương
pháp xác định H.pylori được lựa chọn hàng đầu, test này được sử dụng rất
rộng rãi trong thực hành lâm sàng [6].

15
Nuôi cấy
Được đánh giá là phương pháp có độ đặc hiệu cao nhất mặc dù độ nhạy rất
khác nhau giữa các nghiên cứu [6], [39]. Bệnh phẩm sau khi lấy cần được bảo
quản lạnh ngay. Nếu quá trình nuôi cấy chưa thực hiện ngay được, mảnh sinh
thiết nên giữ trong môi trường âm 70
o

C. Mức độ chính xác của phương pháp
nuôi cấy phụ thuộc vào quy trình xử lý và vận chuyển mẫu [41]. Do vi khuẩn
phát triển chậm và đòi hỏi điều kiện nuôi cấy đặc biệt do vậy nuôi cấy là một
quá trình phức tạp tốn thời gian và không được áp dụng rộng rãi trong việc
chẩn đoán H.pylori thông thường [37], [73]. Tuy nhiên do độ đặc hiệu cao
(100%) và giúp thử độ nhạy cảm kháng sinh và cho phép xác định chủng
H.pylori gây bệ
nh nên nuôi cấy là phương pháp rất có giá trị [41], [71], [84].
Gần đây do hiện tượng kháng kháng sinh gia tăng nên xét nghiệm nuôi cấy
ngày càng được chú trọng nhằm làm kháng sinh đồ giúp cho lựa chọn kháng
sinh phục vụ điều trị diệt trừ H.pylori có hiệu quả.
Phương pháp sinh học phân tử
Sử dụng kỹ thuật (polymerase chain reaction – PCR) để chẩn đoán nhiễm
H.pylori dựa trên mảnh sinh thiết ở niêm mạc dạ dày lấy qua nội soi, là mộ
t
phương pháp phát triển mạnh trong những năm gần đây. Một nghiên cứu cho
thấy PCR có khả năng phát hiện H.pylori ở 20% trường hợp có viêm dạ dày
mạn nhưng không tìm thấy được vi khuẩn bằng mô bệnh học [108].
Một trong nhiều lợi điểm của kỹ thuật PCR trong chẩn đoán H.pylori là
xác định được đột biến kháng kháng sinh của vi khuẩn [17]. Bằng kỹ thuật
PCR có thể phát hi
ện ra đột biến gen 23S rRNA kháng clarithromycin của
H.pylori [17]. Những nghiên cứu khác gần đây nhằm xác định những yếu tố
gây bệnh của H.pylori như CagA, VacA, CagPAI…cũng là những nghiên cứu
dựa trên kỹ thuật PCR. Đây là kỹ thuật có độ chính xác cao và cho kết quả
nhanh (trong vòng 24h), do vậy việc áp dụng các kỹ thuật sinh học phân tử
trong xác định gen kháng thuốc sẽ giúp ích nhiều cho các nhà lâm sàng trong
việc lựa chọn kháng sinh điều trị thích h
ợp và kịp thời Tuy nhiên hiện nay ở

16
Việt Nam, các phương pháp chẩn đoán bằng kỹ thuật sinh học phân tử mới
chỉ được thực hiện trong phạm vi các nghiên cứu mà chưa được áp dụng rộng
rãi trong thực hành lâm sàng.
1.4.2. Các phương pháp không xâm nhập
Các phương pháp xâm nhập đòi hỏi nội soi lấy mảnh sinh thiết. Việc nội soi
cần có thời gian, sự chuẩn bị về trang thiết bị, nhân lực hơn nữa lại dễ gây
sang chấ
n và có thể có nguy cơ gây lây nhiễm H.pylori, HBV, HIV. Do vậy
hiện nay việc sử dụng các biện pháp không xâm nhập ngày càng phổ biến
nhất là ở trẻ em là những đối tượng khó hợp tác [6] [88]. Các phương pháp
chẩn đoán không xâm nhập ngày càng phát triển đảm bảo an toàn và dễ được
bố mẹ của trẻ chấp nhận làm cho trẻ.
Test thở
Test thở được dựa trên khả năng phân huỷ urea thành ammonia và CO2 của
H.pylori. Bệnh nhân được cho u
ống ure được đánh dấu bằng đồng vị C
13
hoặc
C
14
Sau khi uống nếu có sự hiện diện của H.pylori tại dạ dày thì urea sẽ bị
phân huỷ thành CO2 và NH3. Sau đó CO2 được đánh dấu đồng C
13
hoặc C
14
sẽ được hấp thu vào máu và thải ra theo đường thở (Hình 1.4) [32], [87].
Với test thở C
14
thì đồng vị C

14
sẽ được xác định ở mẫu khí thở của bệnh
nhân bằng máy đo phóng xạ, với liều phóng xạ 1µCI nhỏ hơn liều phóng xạ
của một lần chụp XQ được cho rằng hầu như không ảnh hưởng đến cơ thể.
Nhưng do e ngại tính phóng xạ nên test thở C
14
hiện nay ít được dùng mà chủ
yếu sử dụng test thở C
13
không có tính phóng xạ.
Với test thở sử dụng đồng vị C
13
, khí thở của bệnh nhân sẽ được thu lại
để đo đồng vị C
13
bằng máy đo và tính sự chênh lệch ∆‰ nồng độ C
13
của hai
mẫu khí thở trước và sau, nếu ∆‰ ≥ 2,5 ‰ thì test dương tính tức là bệnh
nhân bị nhiễm H.pylori nếu ∆‰ < 2,5 ‰ thì test âm tính tức là bệnh nhân
không bị nhiễm. Độ chính xác của test thở không bị ảnh hưởng dù không làm
xét nghiệm khí thở ngay sau khi lấy mẫu [32].


17
Hình 1.4. Nguyên lý của test thở

Với độ nhạy và độ đặc hiệu rất cao khoảng 96-99% dễ thực hiện và cho
kết quả nhanh test thở là test chẩn đoán không xâm nhập được lựa chọn hàng
đầu trong chẩn đoán nhiễm và giúp kiểm tra hiệu quả điều trị diệt trừ H.pylori

[62].
Hiện nay test thở đã được khuyến cáo sử dụng trong chiến lược test và
điều trị áp dụng cho những bệnh nhân có h
ội chứng dạ dày, nếu test dương
tính bệnh nhân sẽ được điều trị mà không cần đến các biện pháp xâm nhập do
vậy giúp đơn giản và giảm thiểu chi phí cho điều trị [62]. Tuy nhiên test thở
có giá thành cao và không thể thay thế được nội soi do không phát hiện được
các bệnh lý ở thực quản, loét dạ dày, ung thư dạ dày… Sử dụng kháng sinh có
tác dụng diệt H.pylori trước bốn tuần, PPI và thuốc kháng thụ thể H2 hai tu
ần
trước khi làm test thở có thể dẫn đến hiện tượng âm tính giả [16], [87].
Test phát hiện kháng nguyên trong phân
Các test phát hiện kháng nguyên trong phân có thể sử dụng kháng thể đơn
dòng hoặc đa dòng bằng kỹ thuật ELISA cho kết quả nhanh độ nhạy độ đặc
hiệu cao 94-97% [35]. Nghiên cứu trên trẻ em Việt Nam cho thấy độ nhạy và

18
độ đặc hiệu của test phát hiện kháng nguyên trong phân là 96,6% và 94,9%
[95]. Độ nhạy và độ đặc hiệu của test phát hiện kháng nguyên trong phân
tương đương test thở do đó trong điều kiện không có test thở, test phân là một
xét nghiệm có độ chính xác cao được hiệp hội nghiên cứu H.pylori khuyến
cáo sử dụng để chẩn đoán và theo dõi điều trị cho bệnh nhân [62]. Ưu điểm
của test phát hiện kháng nguyên trong phân là chỉ cần lấy bệnh ph
ẩm, qui
trình làm test không phụ thuộc nhiều vào sự hợp tác của người bệnh do đó dễ
sử dụng đặc biệt ở trẻ em [95]. Nhược điểm của test là để độ chính xác cao,
bệnh phẩm phải được bảo quản ngay lập tức. Hiện tượng âm tính giả khi áp
dụng test phát hiện kháng nguyên trong phân có thể xảy ra sau khi dùng
kháng sinh, PPI. Do test phát hiện kháng nguyên trong phân không nhất thiết
phải làm ngay sau khi lấy mẫu mà có thể bảo quản l

ạnh mẫu để làm sau nên
rất thuận tiện cho những nghiên cứu về dịch tễ vì có thể làm hàng loạt. Tuy
nhiên do giá thành cao cho nên test phát hiện kháng nguyên trong phân hiện
vẫn chưa được sử dụng phổ biến ở các nước đang phát triển [6].
Huyết thanh học
Phương pháp này giúp phát hiện kháng thể đặc hiệu chống H.pylori theo cách
định tính nhờ kỹ thuật ELISA [1], [84]. Kháng thể chống H.pylori thường
xuất hiện sau nhiễm 3 tuần và vẫ
n còn tồn tại kéo dài sau khi đã diệt trừ
H.pylori. Độ chính xác của test phụ thuộc nhiều vào kháng nguyên sử dụng
làm test, tỷ lệ nhiễm H. pylori tại cộng đồng và xét nghiệm tham chiếu để so
sánh [66]. Độ nhạy và độ đặc hiệu của phương pháp huyết thanh học theo một
nghiên cứu tại Việt Nam vào khoảng 72 – 73,3% [1].
Ưu điểm của các test huyết thanh là giá thành rẻ, độ chính xác khá cao,
dễ áp dụng do đó các test này được s
ử dụng nhiều cho các nghiêm cứu dịch
tễ. Nhược điểm của test huyết thanh là không phân biệt được tình trạng nhiễm
H. pylori mới hay nhiễm từ trước. Âm tính giả có thể xảy ra nếu bệnh nhân
mới nhiễm, lượng kháng thể tăng chưa đủ để phát hiện trong huyết thanh
ngược lại dương tính giả có thể xảy ra ở những bệnh nhân sau điều trị vì