NGHIÊN cứu mối QUAN hệ GIỮA tổn THƯƠNG DA đầu với tổn THƯƠNG vỡ XƯƠNG sọ TRÊN nạn NHÂN CHẾT DO TAI nạn GIAO THÔNG ĐƯỜNG bộ QUA GIÁM ĐỊNH y PHÁP tại BỆNH VIỆN VIỆT đức

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y H NI

NGUYN C HON

Nghiên cứu mối quan hệ giữa tổn thơng da
đầu
với tổn thơng vỡ xơng sọ trên nạn nhân chết do
tai nạn giao thông đờng bộ qua giám định Y
Pháp
tại bệnh viện Việt Đức

CNG LUN VN TT NGHIỆP BÁC SĨ NỘI TRÚ


HÀ NỘI - 2016
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

NGUYỄN ĐỨC HỒN

Nghiªn cøu mèi quan hệ giữa tổn thơng da
đầu
với tổn thơng vỡ xơng sọ trên nạn nhân chết do
tai nạn giao thông đờng bộ qua giám định Y

Pháp
tại bệnh viện Việt Đức
Chuyờn ngnh: Y pháp
Mã số:
ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SĨ NỘI TRÚ
Người hướng dẫn khoa học:
TS. Lưu Sỹ Hùng


HÀ NỘI – 2016
DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
CTSN

: Chấn thương sọ não

ĐM

: Động mạch

GDP

: (Gross Domestic Product): Tổng sản phẩm quốc nội

GĐYP

: Giám định Y pháp

MTDMC

: Máu tụ dưới màng cứng

MTNMC

: Máu tụ ngoài màng cứng

TM

: Tĩnh mạch

TNGT

: Tai nạn giao thông

TNGTĐB

: Tai nạn giao thông đường bộ

WHO

: (World Health Organization): Tổ chức Y tế Thế giới

XHKDN

: Xuất huyết khoang dưới nhện


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Chấn thương sọ não (CTSN) là tổn thương da đầu, hộp sọ hoặc các

thành phần của não bộ xảy ra khi năng lượng sang chấn truyền đến vượt quá
sự bù trừ của sọ não và cơ thể gây rối loạn chức phận hay những tổn thương
thực thể ở sọ não. Có thể gặp sang chấn nhẹ như chấn động não, tụ máu da
đầu nhưng cũng có thể nặng khi có máu tụ hay tổn thương trong não [1].
CTSN gây tổn thất lớn về sức khỏe và kinh tế xã hội của thế giới, là
bệnh lý gây tử vong đứng thứ ba sau ung thư, tim mạch, là nguyên nhân gây
tử vong hàng đầu ở lứa tuổi 15 – 45. Bệnh viện Việt Đức mỗi năm khám và
điều trị 5.000-8.000 bệnh nhân CTSN, tử vong 500-700 trường hợp. Bệnh
viện Chợ Rẫy tại thành phố Hồ Chí Minh điều trị 15.000-20.000 bệnh nhân
CTSN hàng năm, tử vong khoảng 1.000-1.500 [2]. Tại Mỹ, mỗi năm có
khoảng 13/10.000 người bị CTSN nhẹ, 3/10.000 người bị CTSN nặng. Trong
giai đoạn 2002-2006, có khoảng 1,7 triệu người bị CTSN mỗi năm, 1,4 triệu
người khám cấp cứu, 275.000 người nhập viện và được cứu sống, 52.000
trường hợp. Theo thống kê, CTSN chiếm 33% nguyên nhân gây tử vong ở Mỹ
[3].
CTSN có nhiều nguyên nhân đặc biệt là tai nạn giao thông đường bộ
(TNGTĐB). Theo một số nghiên cứu ở Việt Nam, CTSN do TNGT là nguyên
nhân gây tử vong hàng đầu và có tốc độ gia tăng nhanh chóng với tỷ lệ
79,28% [2], [4]. Việt Nam được Tổ Chức Y Tế Thế Giới (WHO) coi là một
trong những quốc gia đứng đầu thế giới về tai nạn giao thông [5].
Chức năng của giám định Y- Pháp (GĐYP) trong các vụ TNGT là xác
định nguyên nhân tử vong, cơ chế gây thương tích, dựng lại hiện trường vụ tai
nạn và nghiên cứu đặc điểm tổn thương trên những nạn nhân tử vong nhằm
tìm ra những biện pháp phòng tránh TNGT phù hợp nhất, đồng thời giúp các


2

thầy thuốc lâm sàng trong chẩn đoán, hồi sức cấp cứu, tiên lượng và điều trị
những người bị tai nạn được tốt hơn.

Mặc dù đã có quy định của Luật pháp về chức năng GĐYP trong các vụ
TNGT, nhưng trên thực tế ở nước ta, việc khám nghiệm tử thi không phải lúc
nào cũng thuận lợi do nhiều nguyên nhân chủ quan và khách quan, dẫn đến chất
lượng giám định không cao. Đặc biệt trong trường hợp nạn nhân bị chấn thương
sọ não, nhiều trường hợp giám định viên chỉ mơ tả thương tích bên ngồi hoặc
rạch da đầu tối thiểu, rất ít trường hợp khám nghiệm đầy đủ, làm cho giám định
viên khơng giải thích được cơ chế chấn thương sọ não, vật gây thương tích...
Xuất phát từ thực tế này chúng tôi tiến hành thực hiện đề tài “Nghiên cứu mối
quan hệ giữa tổn thương da đầu với tổn thương vỡ xương sọ trên nạn nhân
chết do tai nạn giao thông đường bộ qua giám định Y Pháp tại bệnh viện Việt
Đức” với hai mục tiêu:
1. Mô tả đặc điểm hình thái các tổn thương da đầu và tổn thương vỡ
xương sọ trên nạn nhân chết vì TNGTĐB.
2. Phân tích mối liên quan giữa các hình thái tổn thương da đầu với tổn
thương vỡ xương sọ trên nạn nhân bị CTSN do TNGTĐB.


3

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN
1.1. Tình hình giao thơng trên thế giới và Việt nam
Tai nạn giao thông đường bộ là loại hình tai nạn xảy ra đối với những
phương tiện giao thông đang tham gia giao thông trên các tuyến đường bộ hay
trên các tuyến đường chuyên dùng và đối với người đi bộ.
Theo báo cáo năm 2015 của WHO, hàng năm có khoảng hơn 1,2 triệu
người chết vì tai nạn giao thông đường bộ chủ yếu ở độ tuổi từ 15-29. Đa số ở
các nước có thu nhập trung bình và thấp, những nơi mà kinh tế đang phát triển
nhanh kèm theo sư gia tăng số lượng phương tiện giao thông và tai nạn giao
thông đường bộ. Mỗi năm các nước trung bình và kém phát triển mất khoảng

3% GDP vì tai nạn giao thơng [5].
Ở Hoa Kỳ, năm 2015 có 35.092 người chết vì TNGT, tăng 7,1% so với
con số 32.744 người năm 2014. Số người bị thương do TNGT tăng từ 2,34
triệu năm 2014 lên 2,44 triệu năm 2015. Số vụ tai TNGT được báo cáo tăng
3.8% từ 6 triệu lên 6,3 triệu vụ [6].
Tại Vương Quốc Anh, năm 2015 có 186.209 vụ TNGT làm 162.340
người bị thương nhẹ, 22.137 người bị thương nặng và 1.732 người chết [7].
Tại Pháp, năm 2014 có 59.854 vụ TNGT làm bị thương 75.142 người, tử
vong 27.502 người [8].
Ở Trung Quốc, năm 2005 có 450.254 vụ TNGT làm bị thương 469.911
người, làm chết 98.738 người [9].
Theo số liệu thống kê tại Ấn Độ, năm 2014 có 141.526 người bị chết,
477.731 người bị thương do TNGT, tuy nhiên con số thực tế có thể lớn hơn
rất nhiều [10].


4

Theo thống kê của Cục Cảnh sát giao thông đường bộ Việt Nam, trong
năm 2015 cả nước xảy ra 22.326 vụ tai nạn giao thông đường bộ, làm chết
8.435 người, bị thương 20.815 người [11]. Theo số liệu của Ngân hàng phát
triển Châu Á, tại Việt Nam thiệt hại kinh tế do TNGT đường bộ hàng năm ước
khoảng 880 triệu USD chiếm 2,45% GDP (năm 2003), cao hơn mức trung
bình của các nước ASEAN (2,1% GDP) [12].
Ngồi những chi phí về kinh tế, TNGT còn gây nên những tác động về
xã hội trước mắt cũng như lâu dài, đồng thời để lại những di chứng về tâm lý
hết sức nặng nề cho người bị tai nạn, người thân của nạn nhân, tạo áp lực, gây
lo lắng, bức xúc đối với toàn xã hội.
1.2. Đặc điểm giải phẫu hộp sọ
1.2.1. Hệ thống da đầu

Da đầu gồm 5 lớp từ nông vào sâu: Da, mô liên kết cứng và chắc, mạc
trên sọ, mơ liên kết lỏng lẻo, màng ngồi xương sọ [13].
- Da đầu: Có nhiều tóc và tuyến bã [13].
- Mơ liên kết cứng và chắc: Lớp này có nhiều tổ chức xơ rất chắc, mạch
máu và thần kinh phong phú. Thành mạch ở đây lại được giữ chặt bởi tổ chức
xơ nên khi tổn thương mạch máu da đầu thì máu chảy rất nhiều vì thành mạch
khơng co lại được [13].
- Mạc trên sọ: Dính rất chặt với nhau thành một lớp nên một vết thương
mà không tổn thương đến lớp mạc trên sọ thì sẽ khơng có khe hở [13].
- Mô liên kết lỏng lẻo: Rất mỏng manh, thông thương với các xoang tĩnh
mạch trong sọ bằng các tĩnh mạch liên lạc [13].
- Màng ngoài xương: Là màng xương của các xương sọ. Ngoại trừ ở các
đường khớp thì phần cịn lại của lớp này dính một cách lỏng lẻo với các lớp
xương đặc ở mặt sâu của nó nên máu có thể tụ lại ở đây, khối máu tụ có hình
dạng của xương tương ứng vì dịch khơng thể thoát ra khỏi đường khớp [13].


5

1.2.2. Hộp sọ
Sọ (Cranium) được cấu tạo do 22 xương hợp lại, trong đó có 21 xương
gắn lại với nhau thành khối bằng các đường khớp bất động, chỉ có xương hàm
dưới liên kết với khối xương trên bằng một khớp động [13].
Xương sọ gồm ba lớp: Bản ngoài, lớp xương xốp và bản trong. Bản ngoài
được bọc bởi màng xương và da đầu, bản trong dính với màng cứng [13].
Não được bao bọc bởi khối xương sọ não (Neurocranium) là một hộp
xương bảo vệ vững chắc cho não do 8 xương tạo nên: Hai xương đỉnh, một
xương trán, một xương chẩm, một xương bướm, một xương sàng và hai
xương thái dương [13].
Trong xương thái dương có những khoang nhỏ chứa các cấu trúc liên

quan đến thăng bằng và thính giác. Tổn thương xương thái dương có thể kèm
theo các bất thường về các chức năng này [13].
Ngoại trừ xương hàm dưới các xương cịn lại dính chặt với nhau thành
một khối, do vậy dễ gây tăng áp lực nội sọ khi có tổn thương não [1].
Hộp sọ có bề mặt bên trong không trơn láng, đặc biệt ở các thùy trán,
thùy thái dương và trần hốc mắt dễ gây tổn thương não khi có sang chấn
mạnh [1].
Khi có va chạm vào hộp sọ, đầu ngưng di chuyển đột ngột, não trượt vào
mặt trong của hộp sọ gây tổn thương nhu mơ não phía trực tiếp có va chạm.
Ngồi ra, khi hộp sọ di chuyển theo hướng vào trong có thể làm cho não di
chuyển và va chạm vào hộp sọ ở bên đối diện. Không những tổ chức não, dịch
não tủy cũng bị ảnh hưởng trong dạng tổn thương này [1].
1.2.3. Não
Các thành phần của tổ chức não gồm hai bán cầu đại não, gian não, thân
não và các bán cầu tiểu não [13].


6

Đại não là phần lớn nhất của não bộ, nằm trong hộp sọ chiếm toàn bộ tầng
trước và tầng giữa hộp sọ. Đại não ngăn cách với trung não và tiểu não bằng khe
não ngang. Khe não dọc chia đại não thành hai bán cầu phải và trái [13].
Bề mặt của các bán cầu được các rãnh não chia thành các thùy não và
hồi não. Các rãnh gian thùy chia bề mặt đại não thành các thùy: Thùy trán,
thùy đỉnh, thùy chẩm, thùy đảo, thùy thái dương và thùy viền [13]. Các bán
cầu đại não được cấu tạo bằng chất xám và chất trắng. Trong mỗi bán cầu não
có một não thất bên.
Gian não nằm trên trung não và giữa hai bán cầu đại não, bao gồm: đồi
thị, các vùng quanh đồi thị và não thất III [13].
Thân não gồm trung não, cầu não và hành não. Thân não là cơ sở của các

phản xạ có điều kiện: Vùng não trung gian là trung tâm vận mạch, trung tâm
điều hòa nhiệt độ. Hành tủy là trung tâm điều hịa hơ hấp và tim mạch.
Thương tổn ở thân não có nguy cơ tử vong cao [13].
Tiểu não nằm ở hố sọ sau, ngăn cách với đại não bằng lều tiểu não, gồm
2 bán cầu tiểu não và thùy giun ở giữa, phần dưới của hai bán cầu có thùy
hạch nhân, thùy hạch nhân dễ tụt vào lỗ chẩm, chèn ép vào hành tủy gây
ngừng hô hấp đột ngột [1], [13].
1.2.4. Màng não – Dịch não tủy – Hệ thống não thất
Não và tủy sống được bao bọc và bảo vệ bời hệ thống màng não và dịch
não tủy. Màng não gồm 3 lớp từ ngoài vào là màng cứng, màng nhện và màng
mềm [13].
Màng cứng được cấu tạo bằng mô liên kết, dai, khơng đàn hồi. Mặt
ngồi xù xì dính với cốt mạc nội sọ. Màng cứng được nhiều mạch máu nuôi
dưỡng. Mặt trong màng cứng tách ra năm vách đi vào trong ngăn các phần
của não: Liềm đại não, vách lều tiểu não, liềm tiểu não, lều tuyến yên và lều
hành khứu [13].


7

Màng nhện có hai lá, giữa hai lá có khoang nhện (là một khoang ảo).
Giữa màng nhện và màng cứng có khoang dưới màng cứng. Ở màng này có
nhiều hạt Pacchioni tụ thành đám, nhất là ở hai bên xoang tĩnh mạch dọc trên.
Hạt này đào vào xương tạo thành các ổ nhỏ [13].
Màng mềm được cấu tạo bằng mô liên kết thưa, chứa nhiều vi mạch để
nuôi dưỡng não bộ nên cịn được gọi là màng ni. Màng mềm nằm trong
cùng bao phủ toàn bộ mặt ngoài và len lỏi sâu vào các rãnh não. Màng mềm
cũng là cấu trúc mà qua đó có sự trao đổi chất giữa các mao mạch với dịch
não tủy [13].
Giữa xương và các màng cũng như giữa các màng với nhau có các

khoang màng não [13].
Khoang ngoài màng cứng là khoang giữa mặt trong hộp sọ và ở ngồi
màng cứng. Khi có CTSN máu từ các mạch máu bị tổn thương (thường gặp là
động mạch màng não giữa) làm tách mặt trong màng cứng và đọng ở trong
khoang tạo thành máu tụ ngoài màng cứng (MTNMC). Tổn thương thường
không vượt qua rãnh khớp [1].
Khoang dưới màng cứng là khoang giữa màng cứng và màng nhện. Khi
có chảy máu do chấn thương, máu có thể lan tỏa vào trong các phần sâu nhất
của màng cứng và thường lan tỏa [1].
Khoang dưới nhện và các não thất chứa dịch não tủy có tác dụng bảo vệ
và ni dưỡng cho não. Những chỗ rộng của nó được gọi là bể dưới nhện [1].
Hệ thống não thất và sự lưu thông của dịch não tủy: Từ thấp lên cao gồm
có não thất IV, cống trung não, não thất III và các não thất bên. Mỗi não thất
bên ở trong một bán cầu đại não có các phần: Sừng trán, phần trung tâm, tam
giác bên, sừng thái dương và sừng chẩm. Dịch não tủy được tiết ra chủ yếu
trong các não thất bởi các đám rối mạch mạc và được hấp thu vào xoang tĩnh


8

mạch dọc trên bởi các hạt Pachioni, các nhung mao của màng nhện và được
tái hấp thu vào các xoang tĩnh mạch lớn [13].
1.2.5. Hệ thống động mạch não
Não và màng não được nuôi dưỡng chủ yếu bằng hệ thống mạch máu
hình thành từ các cuống mạch chính: Hai động mạch (ĐM) cảnh ngoài, hai
ĐM cảnh trong và hệ ĐM thân nền [13]. Ở vùng nền não các động mạch tạo
nên vòng động mạch (đa giác Willis). Vòng ĐM này quây quanh yên bướm
nên rất dễ bị tổn thương. Vì vậy, các CTSN có kèm tổn thương xương đá và
các xương vùng sàn sọ nên cảnh giác với các tổn thương mạch máu đi kèm.
Nhánh ĐM màng não giữa của ĐM cảnh ngoài chạy ở vùng thái dương

và rất dễ tổn thương khi có nứt vỡ xương thái dương và gây MTNMC.
ĐM ở màng cứng gồm ba động mạch cấp máu là ĐM màng não trước,
ĐM màng não giữa và động mạch màng não sau [13].
1.2.6. Hệ thống tĩnh mạch não
Hệ tĩnh mạch (TM) não bao gồm các xoang TM màng cứng và các TM
não. Xoang TM là xoang chứa máu nhận từ TM não trở về bao gồm: Xoang
tĩnh mạch dọc trên, xoang thẳng, xoang dọc dưới. Các xoang TM đổ vào hai
nơi chính là xoang hang ở nền sọ và hội lưu Herophilie ở vòm [13].
1.3. Cơ chế chấn thương sọ não:
Trong GĐYP, CTSN ở các vụ TNGT được chia thành hai nhóm dựa
trên cơ chế tác động và tổn thương của sọ não là: [1]
– Tổn thương do va đập.
– Tổn thương do tăng giảm tốc độ đột ngột.
 Tổn thương do va đập: Do một vật tác động vào đầu nạn nhân hoặc do
đầu nạn nhân va đập vào các vật cứng như mặt đường, viên gạch, gốc cây....
Những tổn thương này thường gây tổn thương khu trú tại nơi tiếp xúc,
hay gặp nhất là: [1]


9

– Tổn thương phần mềm: Xây sát da, rách da, tụ máu, đụng dập da đầu.
– Vỡ xương sọ.
– Tụ máu ngoài màng cứng.
– Tụ máu dưới màng cứng.
– Tụ máu trong não.
– Dập não, chảy máu dưới nhện.


Tổn thương do tăng giảm tốc độ đột ngột hình thành do đầu nạn nhân

chuyển động nhanh mạnh, bất ngờ và theo chiều hướng trái ngược nhau làm
tăng áp lực nội sọ và gây tổn thương mô não dưới dạng bị dãn căng quá mức
hoặc xé rách. Tổn thương hay gặp là: [1]
- Tụ máu dưới màng cứng (tổn thương thứ phát do rách đứt các tĩnh
mạch cầu nối từ màng cứng vào trong mô não).
- Tổn thương sợi trục lan toả (tổn thương thứ phát sau khi đầu bị va
chạm vào một vật cố định). Cũng có giả thiết cho rằng lực va đập không phải là
yếu tố quyết định tạo nên tổn thương này mà nguyên nhân chính là tốc độ
chuyển động bất ngờ theo chiều rung lắc của hộp sọ. Tuy nhiên dưới góc độ
của Y pháp và xuất phát từ thực tế giám định thì tổn thương do tăng giảm tốc
độ đột ngột bao giờ cũng liên quan đến lực va đập vào đầu nạn nhân và trong
nhiều trường hợp dấu hiệu va đập rất có ý nghĩa trong chẩn đoán Y Pháp.
Việc khám xét hệ thần kinh trung ương và xương sọ bảo vệ, phần mềm
bao quanh có liên quan đến việc tìm ra những bất thường sẽ gợi ý, củng cố
hoặc chứng minh tác động gây chấn thương. Những đặc điểm đại thể, vi thể
mang những nét đặc trưng cho từng loại tác động.
Những bất thường đã được tìm ra, bao gồm tổn thương ở da, phần mềm
xung quanh hộp sọ và cột sống, có thể dùng để suy luận, kết luận xem lực tác
động như thế nào, độ lớn của lực tác động, cơ chế của tổn thương để từ đó
đánh giá tổn thương góp phần vào xác định cơ chế dẫn đến tử vong.


10

1.4. Tổn thương da đầu
Tổn thương da đầu rất thường gặp trong CTSN. Vị trí da dầu bị tổn
thương thường cho gợi ý vị trí ngoại lực trực tiếp tác động. Tuy nhiên trong
nhiều trường hợp những vết bầm tím ở sâu hoặc q rộng nên khơng thể xác
định chính xác vị ngoại lực tác động trực tiếp dẫn đến vỡ xương sọ [1].

Các tổn thương da đầu có thể gặp [1]:
- Sây sát da, bầm tím, tụ máu.
- Rách, thủng da.
- Lóc da.
- Bỏng da.
- Mất da.
1.5. Tổn thương vỡ xương sọ :
1.5.1. Cơ chế vỡ xương sọ
Thông thường khi hộp sọ bị tác động hoặc va đập với một vật nào đó có
bề mặt phẳng rộng thì tại điểm va chạm xương sọ sẽ có xu hướng bị ép dẹt
dưới áp lực của cấu trúc bề mặt vật tác động. Khi bị tác động, xương sọ có xu
hướng uốn cong vào phía trong, trong khi đó tại các vùng xung quanh hoặc ở
xa nơi tác động, xương hộp sọ lại có xu hướng bị đẩy ra ngồi do lực lan
truyền từ trung tâm của vùng bị tác động ra ngồi. Vùng xương bị đẩy ra
ngồi có thể cách xa điểm tác động và đường vỡ không bắt đầu từ điểm va
chạm mà bắt đầu từ điểm xương hộp sọ bị lồi ra ngoài. Đường vỡ xương sọ
thường bắt đầu từ bản ngoài xương sọ do lực tác động làm cho xương sọ bị
đẩy lồi ra ngoài. Sau khi bị lún vào trong, vùng xương sọ bị lún có xu hướng
đẩy ra ngồi để trở về hình dáng ban đầu, đường vỡ xương sọ bắt nguồn từ
nơi hình thành sẽ chạy theo hướng về phía trung tâm của điểm va chạm cũng
như lan ra xung quanh theo chiều ngược lại. Đường vỡ xương sọ có thể hoặc


11

khơng lan tới điểm tác động nhưng cũng có thể lan rộng vượt ra ngoài điểm
va chạm đường vỡ phụ thuộc vào một số yếu tố sau [1]:
- Độ dày của tóc.
- Độ dày của da đầu.
- Hình dạng và độ dày của xương sọ.

- Mức độ đàn hồi của xương sọ ở vùng bị va chạm.
- Hình dạng, trọng lượng và độ cứng của vật tác động hoặc nơi đầu nạn
nhân va đập vào.

Hình 1.1. Bệnh sinh vỡ xương sọ
- Tốc độ của vật tác động hoặc tốc độ va đập của đầu với vật bị tác động.
Độ lớn của lực tác động để tạo ra đường vỡ xương hình đường thẳng do
bị đánh vào đầu với tốc độ chậm hoặc do ngã từ cao phụ thuộc vào độ cứng
hay mềm của bề mặt vật tác động. Nếu vật tác động mềm, khơng cứng thì
phần lớn năng lượng sẽ làm biến dạng bề mặt và làm giảm năng lượng tác động
vào đầu nạn nhân một cách đáng kể. Nếu đầu nạn nhân va đập hoặc bị vật tác
động làm biến dạng thì khơng phải tồn bộ lực tác động dồn lên đầu nạn nhân


12

mà một phần lực tác động sẽ làm cho vật tác động có xu hướng biến đổi hình thể
theo hình dáng của đầu nạn nhân và tạo thành lớp bao bọc lấy hộp sọ, khi đó lực
tác động sẽ khơng tập trung vào một vùng khu trú mà có xu hướng lan rộng và
làm giảm khả năng gây vỡ xương sọ. Độ lớn của lực tác động để có thể làm vỡ
hộp sọ thành nhiều đường hoặc vỡ xương sọ theo hình sao,với những ghi nhận
từ thực nghiệm là lực tác động làm vỡ xương hình đường thẳng ở vùng này có
thể làm vỡ xương hình sao ở vùng xương sọ khác [1].
- Knight và SauKko và đã nghiên cứu lực cần thiết gây ra vỡ xương sọ,
và ghi nhận rằng đầu người trưởng thành trung bình nặng 4.5kg. Một vỡ
xương đơn có thể xảy ra do đầu đâm vào vật cố định (lực yêu cầu 47N 105N) với lực tác động trực diện vào đầu cố định (510N) cũng có thể gây ra
vỡ xương đường thẳng hay phức tạp. Lực tác động vào đầu được hấp thu
trong khoảng 0,0012s trong đó 0,0006s đầu sẽ đè ép da đầu và 0,0006s cịn lại
tác động lên hộp sọ. Trong một thí nghiệm khác khi lực tác động lên đầu nạn
nhân là 1314N không làm vỡ hộp sọ. Như đã nêu ở trên lực tối thiểu làm vỡ

xương sọ phải từ 47N- 105N và một lực tác động khác cũng làm biến đổi hình
thể của vật tác động [14].
- Vỡ xương sọ có thể xảy ra mà hồn tồn khơng có tổn thương mô não
trên thực thể hoặc các dấu hiệu mất tri giác và ngược lại tử vong có thể xảy ra
trong trường hợp có tổn thương nặng ở mơ não nhưng khơng có vỡ xương
hộp sọ [1].
1.5.2. Vỡ xương vịm sọ
Khi bị TNGT đầu nạn nhân tăng tốc, đầu chạm xuống đường bị chặn
đứng lại đột ngột nên hộp sọ thay đổi và biến dạng tức thì dẫn tới vỡ xương
sọ. Sự xuất hiện hình thái các đường vỡ xương vòm sọ là rất khác nhau tùy
thuộc vào cơ chế và vị trí ngoại lực tác động. Có thể gặp [1]:


13

- Vỡ theo đường thẳng: Là những đường nứt vượt qua xương đỉnh hoặc
xương nền sọ.
- Vỡ theo đường khớp.
- Vỡ hình sao: Đường vỡ hướng ra ngồi từ tâm điểm va đập.
- Vỡ vụn có dạng nhiều đường vỡ thẳng một cách lộn xộn hoặc theo
đường đồng tâm hoặc hình sao là những đường vỡ tỏa ra từ vị trí ngoại lực
trực tiếp tác động.
- Vỡ vụn có mảnh rời lún vào trong.
- Vỡ vụn có mảnh rời bay ra ngồi.
- Vỡ xương sọ phức tạp có thể tạo ra sự thơng nội sọ với mơi trường
bên ngồi.
- Vỡ xương ở vị trí đối diện thường gặp ở tầng sọ trước, thường có tổn
thương xương hốc mắt hoặc xương sàng kèm theo, xuất hiện sau khi có một tác
động trực tiếp vào xương chẩm hoặc xương thái dương, chúng có liên quan với
đường vỡ xương tại vị trí bị ngoại lực trực tiếp tác động. Chúng xuất hiện dưới

dạng chỉ đơn giản như một đường nứt ra hoặc phức tạp, phối hợp, dạng đường
cong hoặc những đường vỡ thẳng có góc cạnh. Chúng có liên quan với những
khối máu tụ quanh hốc mắt, có thể làm cho chúng ta có những nhầm lẫn khi
khám nghiệm bên ngồi nhằm xác định vị trí ngoại lực trực tiếp tác động khi
mà đồng thời cùng với đó sự đụng dập, xé rách ở vùng chẩm cũng xuất hiện
kèm theo [1].


14

Hình 1.2.: Vỡ xương đỉnh theo đường thẳng.
A. Phía bên phải thể hiện vỡ xương đỉnh ở trẻ em, có chia nhánh (đầu mũi
tên màu đen).
B. Đường vỡ chéo xương đỉnh ở người lớn. Một đường vỡ thẳng (mũi tên
đen) vượt qua đường khớp dọc (đầu mũi tên màu trắng) và chia nhánh
(đầu mũi tên màu đen)[1].

Hình 1.3. Các hình thái vỡ xương sọ
A. Vỡ xương sọ theo đường khớp đứng dọc và đứng ngang. B. Vỡ lún
xương sọ. C. Vỡ phức tạp nhiều mảnh vụn có tổ chức não bị đẩy ra ngoài.
D. Vỡ lõm lún xuống [1].


15

Hình 1.4. Vỡ xương vị trí đối diện (hai trường hợp).
A.

Dập da đầu vùng chẩm có liên quan với tổn thương vỡ xương minh họa
trong hình B. B. Vỡ xương đối diện tại hốc mắt bên trái (mũi tên màu

trắng). C. Một trường hợp khác, vỡ xương hai bên hốc mắt (mũi tên màu
trắng) đối diện với đường vỡ thẳng ở xương chẩm (mũi tên màu đen) [1].

1.5.3. Vỡ nền sọ
Liên quan đến giải phẫu, nền sọ bản chất là phức hợp xương, được tạo
thành từ 5 xương. Những xương đó là xương trán, mảnh sàng của xương
sàng, xương bướm, xương chẩm và các phần xương đá của xương thái dương.
Chúng thường được chia thành 3 phần:
 Nền sọ trước
 Nền sọ giữa
 Nền sọ sau
Vùng trước được tạo thành từ các xoang cạnh mũi, mảnh sàng và trần ổ
mắt. Nó được lót ở trước bởi xương trán và sau bởi cánh nhỏ của xoang
bướm. Vùng hoặc vòm giữa được tạo thành từ xương bướm và xương thái
dương. Về phía trước, cánh nhỏ của xương bướm và xương đá phía sau tạo
thành vòm này. Cuối cùng, vùng sau được tạo thành từ lỗ lớn, lồi cầu và các
phần của xương đá, với các giới hạn về phía trước bởi thành sau của xương đá
và phía sau bởi các rãnh xoang ngang [15].


16



Vỡ nền sọ trước [1]

Gãy xương được chia ra theo phân loại của Damianos thành 4 loại:
- Loại 1 là phân loại khi gãy mảnh sàng với loại gãy thẳng. khơng có
sự tham gia của xoang sàng và xoang trán trong loại gãy xương này.
- Loại 2 là gãy xương trán-sàng: vỡ các thành của xoang trán và xoang

sàng. Không có sự tham gia của mảnh sàng.
- Loại 3 là gãy xương trán bên: vỡ xoang trán bên đến thành trên của ổ mắt.
- Loại 4 là một gãy xương hỗn hợp của bất kỳ gãy 3 xương trước đó.


Vỡ nền sọ giữa [1]

Phân loại cổ điển của Ulrich trong gẫy xương thái dương chia gãy
xương theo chiều dọc và chiều ngang với 80-90% là theo chiều dọc và 1020% theo chiều ngang. Tuy nhiên, phân loại này ít có mối tương quan với lâm
sàng nên đã được sửa đổi. Lý do là hầu hết gãy xương là loại hỗn hợp. Vì vậy,
một phân loại mới được chú ý là nhóm có chấn thương mê đạo xương và
nhóm khơng có chấn thương mê đạo xương. Phân loại này cho phép phát hiện
hình ảnh X-quang tốt hơn với phát hiện lâm sàng. Nhóm khơng chấn thương
mê đạo sàng là 91,5% và nhóm có chấn thương mê đạo sàng chiếm 8,5%.
Ngồi ra, 60,5% trường hợp có mất thính lực, có thể chia thành 57,7% điếc
dẫn truyền, 33,3% điếc tiếp nhận và 9% điếc hỗn hợp.
Liên quan đến dây thần kinh mặt, Little và Kessernawm năm 2006 cho
thấy tổn thương dây thần kinh mặt tăng 25 lần trong điếc tiếp nhận và tăng 8
lần rị rỉ dịch não tủy với tổn thương có chấn thương mê đạo sàng. Cũng
giống như trong nghiên cứu này, có 48% liệt hồn tồn hoặc liệt nhẹ chức
năng thần kinh mặt, với chỉ 6% tổn thương thần kinh trong chấn thương
không tổn thương mê đạo sàng.


Vỡ nền sọ sau [1]

Đây là nơi ít khi xảy ra gãy xương, nhưng được chia thành 2 phần
chính là vỡ lỗ lớn và vỡ xương chẩm. Vỡ lỗ lớn ít gặp, với chỉ 9/25000 hoặc
0.39% được ghi nhận vỡ lỗ lớn với chấn thương sọ não hơn 5 năm. Tuy nhiên,

17

trong nghiên cứu này từ Neurosurgery Review trong năm 2004, tất cả 5 bệnh
nhân có khuyết thần kinh sọ não được ghi nhận. Ngoài ra, loại gãy xương
tương quan tới tiên lượng, với gãy xương dọc có 3 trong 5 bệnh nhân chết vì
chấn thương cột sống.
Vỡ lồi cầu xương chẩm có xu hướng là chấn thương do tác dụng của
vật tày với lực lớn. Chúng được chia thành 3 loại:
 Loại 1- nén trục với sự tán nhỏ lồi cầu xương chẩm. Đây là loại chấn
thương có xu hướng ổn định.
 Loại 2- đánh trực tiếp vào nền sọ và lồi cầu xương chẩm. Các dây
chằng xung quanh có xu hướng được nguyên vẹn.
 Loại 3- giật mạnh ra, các dây chằng bị rách cùng với vỡ xương.

A: Đường khớp bướm sàng.
B: Đường khớp bướm trán.
C: Đường khớp trai trán (phần trai
của xương thái dương và xương trán).
D: Đường khớp thái dương đỉnh.
E: Góc bướm thái dương.

F: Đường khớp đá đỉnh.
G: Đường khớp đỉnh chẩm.
H: Đường khớp giữa mỏm nền xương
chẩm và thân xương bướm.
I: Đường khớp giữa xương đá và
cánh lớn xương bướm.
J: Đường khớp đá chẩm.

Hình 1.5. Sơ đồ các đường khớp nền sọ


18

Hình 1.6. Một số đường vỡ xương nền sọ
Một số đường vỡ xương nền sọ và liên quan với vị trí ngoại lực trực
tiếp tác động (được chỉ ra bởi mũi tên). Tuy nhiên không phải mọi trường hợp
đều theo quy luật này
A. Vị trí ngoại lực tác động trực tiếp vào vùng giữa xương trán.
B. Vị trí ngoại lực tác động trực tiếp vào vùng bên xương trán.
C. Vị trí ngoại lực tác động trực tiếp vào vùng ngồi tai (1 – 1’ là đường
phổ biến, 1- 2’ vẫn có thể gặp)
D. Vị trí ngoại lực tác động trực tiếp vào vùng mỏm chũm.
E. Vị trí ngoại lực tác động trực tiếp vào vùng bên xương chẩm.
F. Vị trí ngoại lực tác động trực tiếp vào vùng xương chẩm. Xảy ra đường
1- 1’ hoặc 2-2’.


19

 Vỡ ngang nền sọ (vỡ bản lề) làm cho nền sọ vỡ thành 2 phần tách rời
nhau, tạo thành một bản lề tại đường vỡ. Thông thường người ta chia loại vỡ
này thành 3 loại như mô tả ở hình vẽ trên. Trong 3 loại này loại I hay gặp nhất
với cơ chế chấn thương do tác động từ một phía bên của đầu hoặc hiếm gặp
hơn là do tác động trực tiếp vào chỏm cằm, có thể thấy dấu hiệu của chấn
thương bầm tụ máu, rách da chỏm cằm nhưng khơng nhất thiết phải có g ãy
xương hàm dưới, đường vỡ đi theo bờ xương đá qua hố yên (sella turcica)
sang xương đá bên đối diện. Loại II đi từ bờ sau xương đá qua hố yên và
loại III chạy ngang qua tầng sọ trước sang bên đối diện nhưng khơng đi qua

hố n.

Hình 1.7. Vỡ ngang nền sọ
 Vỡ xương hình trịn: Hay gặp ở quanh lỗ chẩm, đường vỡ xuất phát từ
hố yên vòng qua xương đá hai bên rồi gặp nhau tại hố sau. Cơ chế hình thành
là do lực tác động từ đỉnh đầu làm cho hộp sọ bị đè ép xuống trục cột sống
hoặc do ngã ngồi, đứng làm cột sống tác động vào nền sọ hoặc tác động mạnh
vào chỏm cằm (thường gây rách da, bầm tím nhưng ít gặp gãy vỡ xương hàm
dưới, trên thực tế rất nhiều trường hợp gãy xương hàm dưới đều có tổn
thương vỡ nền sọ).


20

Với trường hợp hộp sọ chưa liền khớp hoàn toàn thì khi bị chấn thương
đường vỡ sẽ chạy dọc theo khớp sọ vì đó là nơi cấu trúc yếu nhất. Đường vỡ
lan theo khớp sọ (hay còn gọi là tách rời khớp sọ - diastatic fractures) cũng có
thể gặp ở trẻ nhỏ khi bị phù não nặng.

Hình 1.8. Vỡ xương hình trịn
 Vỡ xương bên đối diện là tổn thương độc lập ở tầng sọ trước, hay gặp
cùng tổn thương dập não bên đối diện do đầu vùng chẩm va đập mạnh vào
nền cứng. Trong một nghiên cứu trên 171 nạn nhân tử vong do CTSN do ngã,
Hein và Schulz ghi nhận có 12% số nạn nhân có tổn thương vỡ xương bên đối
diện, toàn bộ số nạn nhân này đều có vỡ xương tại điểm va chạm (vùng
chẩm). Nếu tính trên tồn bộ số nạn nhân bị ngã ngửa thì số nạn nhân có tổn
thương bên đối diện là 24%.
1.6. Nghiên cứu về CTSN trong thời gian gần đây
Có nhiều nghiên cứu về CTSN do TNGT cho ta một số kết quả đáng
ghi nhận như sau:

1.6.1. Các nghiên cứu trên thế giới
Ahmad M , Rahman FNC, Chowdhury MH (2009) nghiên cứu 100
trường hợp tai nạn xe máy tại đại học Y Dhaka Bangladesh cho thấy tỷ lệ nam
giới là 64%; 90% có tổn thương da đầu; 82% có tổn thương xương sọ. Trong


21

số các tổn thương máu tụ nội sọ, có 21% MTNMC, 43% MTDMC, 36%
XHKDN [16].
Năm 2013 Urfi, Hoda MF và cộng sự nghiên cứu 463 trường hợp
CTSN do TNGT ở Ấn Độ, trong đó 81,2 % là nam giới, 73,7% sử dụng mơ tơ
2 bánh, 98,7% có tổn thương da đầu, 54,2% có tổn thương vỡ xương sọ [17].
Shivaramu M.G , Vijay Kumar A.G , Kumar U nghiên cứu khám
nghiệm 310 trường hợp tử vong do TNGT, trong đó 82% là nam giới, 115
trường hợp có sây sát da đầu, 140 trường hợp có rách da đầu, 80 trường hợp
có tụ máu da đầu. 235 trường hợp có vỡ xương sọ [18].
Gouda H.S, Meghana P.R, Prabha B.B nghiên cứu khám nghiệm 111
trường hợp chết do TNGT, trong đó 92% là nam giới, độ tuổi chủ yếu vào
khoảng 21-30 tuổi với 21,6%, 76 người bị CTSN và 74 người chết do CTSN,
51 trường hợp có vỡ vịm sọ, 41 trường hợp có vỡ nền sọ [18].
1.6.2. Các nghiên cứu tại Việt Nam
Các nghiên cứu trong nước về CTSN do TNGT đã được nghiên cứu từ
lâu bởi các nhà Thần kinh học, Giám định viên y pháp, Y tế công cộng và các
nhà chẩn đốn hình ảnh.
Đồng Văn Hệ, Trần Trường Giang, Phạm Tân Thành, Phạm Trung Dũng
(2005) nghiên cứu 1127 nạn nhân bị CTSN, đối tượng là nam giới chiếm
79,4%, độ tuổi 15 – 60 chiếm 84,3%. Nguyên nhân chủ yếu là TNGT chiếm
76,2%, 91% tai nạn có liên quan đến xe máy [19].
Nguyễn Phương Hoa, Phạm Thị Lan (2009) nghiên cứu tử vong do

TNGT đường bộ tại một số tỉnh (192 xã thuộc 16 tỉnh) trên 1061 trường hợp.
Kết quả cho thấy phần lớn trường hợp tử vong là nam giới (79%), phương
tiện chủ yếu sử dụng khi bị tai nạn là xe máy (58%) và độ tuổi 15 – 49 chiếm
tỷ lệ cao (73%). Nguyên nhân trực tiếp gây tử vong là CTSN chiếm tỷ lệ cao
nhất (77%) [4].


22

Nguyễn Hồng Long, Đinh Gia Đức (2011) nghiên cứu trên 100 nạn nhân
tử vong do TNGT có nồng độ cồn trong máu thấy tỷ lệ tử vong do CTSN
chiếm 70%, độ tuổi từ 15 – 29 chiếm 59% và chủ yếu là tai nạn ô tô – xe máy
chiếm 64%. Thương tổn chủ yếu là chảy máu màng mềm chiếm 49% [20].
Trần Như Tú (2012) nghiên cứu giá trị tiên lượng nạn nhân qua chụp
CLVT trên 1100 nạn nhân CTSN có tuổi trung bình 36 ± 17,1,76,4% nam,
23,6% nữ, 81% do TNGT [21].
Nguyễn Tuấn Anh (2015) nghiên cứu khám nghiệm trên 100 nạn nhân
chết do TNGT với 74% là nam giới, chủ yếu ở độ tuổi 16-25 (34%), 70% chết
do CTSN [22].
Nhìn chung CTSN do TNGT đã được sự quan tâm rất lớn của các nhà
lâm sàng, xã hội học, Thần kinh học và chẩn đốn hình ảnh nhưng chủ yếu
trên nạn nhân còn sống hoặc những đối tượng bị TNGT nói chung. Những
nghiên cứu về sự liên quan giữa tổn thương da đầu với tổn thương vỡ xương
sọ trên nạn nhân CTSN do TNGT còn hạn chế.