Nghiên cứu hình thái của chấn thương ngực trên nạn nhân tử vong do tai nạn giao thông đường bộ qua giám định y pháp

Bộ giáo dục v đo tạo

Bộ y tế

trờng đại học y h nội

lu sỹ hùng

nghiên cứu hình thái của
chấn thơng ngực Trên nạn nhân tử vong
do tai nạn giao thông đờng bộ
qua giám định y pháp
Chuyên ngnh : y pháp
MÃ số : 62.72.01.15

Tóm tắt luận án tiến sĩ y học

H néi - 2009


Công trình đợc hoàn thành tại :
trờng đại học y hμ néi

Ng−êi h−íng dÉn khoa häc : .................................. PGS. TS. đinh gia đức
PGS. TS. trần văn liễu

Phản biện 1 .....................................................: GS.TS Nguyễn Vợng
Phản biện 2 .....................................................: PGS.TS Đặng Ngọc Hùng
Phản biện 3 .....................................................: PGS.TS Nguyễn Trọng Toàn

Luận án sẽ đợc bảo vệ trớc Hội đồng chấm luận án cấp Nhà nớc họp tại trờng

Đại học Y Hà Nội
Vào hồi:

14giờ ngày 24 tháng 11 năm 200906.

Có thể tìm hiểu luận án tại :
- Th viện Quốc gia
- Th viện Thông tin Y học Trung ơng
- Th viện Trờng Đại học Y Hµ Néi.


Danh mục các công trình nghiên cứu của tác giả
có liên quan đến đề ti luận án đ đợc công bè
1.

Lưu Sỹ Hùng (2006), “Nghiên cứu tổn thương hình thái học của vỡ tim do tai
nạn giao thông qua giám định y pháp trong thời gian từ 1/2001 đến 12/2003”,
Tạp chí Y học Việt nam 326(9), tr.36.

2.

Lưu Sỹ Hùng (2008), “Nghiên cứu đặc điểm của chấn thương ngực trên 129
nạn nhân tử vong do tai nạn giao thông đường bộ trong 2 năm 2004-2005”, Tạp
chí Y học thực hành 614+615(8), tr.86.


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Chấn thương ngực (CTN) do tai nạn giao thông (TNGT) là tổn thương nặng, nguy

cơ tử vong cao. Tại Mỹ và các nước công nghiệp phát triển, khoảng 70% số người chết
do TNGT có CTN trong đó 25% là nguyên nhân trực tiếp gây tử vong, là hậu quả của
tình trạng gia tăng số lượng các loại phương tiện giao thông tốc độ cao.
Tại Việt nam, cùng với sự phát triển của hệ thống đường giao thông, tăng nhanh về số
lượng các loại xe cơ giới và quy định về đội mũ bảo hiểm đã làm cho đặc điểm của chấn
thương do TNGT có xu hướng chuyển dịch từ CTSN sang CTN và các loại chấn thương
khác.
Trong các vụ TNGT, chức năng của giám định Y- Pháp (GĐYP) là xác định nguyên
nhân tử vong, cơ chế gây thương tích, nghiên cứu đặc điểm tổn thương nhằm tìm ra
biện pháp phịng tránh TNGT phù hợp nhất, giúp chẩn đốn, cấp cứu và điều trị được
tốt hơn.
Mục tiêu nghiên cứu
1. Mơ tả các tổn thương hình thái học của chấn thương ngực ở những nạn
nhân tử vong do TNGT đường bộ.
2. Phân tích mối liên quan giữa dấu vết thương tích bên ngồi với tổn thương
bên trong và giá trị của chúng trong giám định Y Pháp.
Những đóng góp mới của luận án :
Mơ tả các hình thái tổn thương giải phẫu bệnh của CTN ở nạn nhân tử vong do
TNGT qua GĐYP.
Đánh giá được mối liên quan giữa dấu vết thương tích bên ngồi với tổn thương
thành ngực và các tạng trong lồng ngực
Bố cục của luận án :
Luận án gồm 102 trang, trong đó phần đặt vấn đề : 2 trang kết luận 1 trang, kiến
nghị : 1 trang. Luận án có 4 chương : Chương 1: Tổng quan tài liệu 30 trang; Chương
2: Đối tượng và phương pháp nghiên cứu 10 trang; Chương 3: Kết quả nghiên cứu 28
trang ; Chương 4 : Bàn luận 30 trang. Trong luận án có 46 bảng, 12 biểu đồ và 68 ảnh
minh họa trong đó 55 ảnh đại thể, 13 ảnh vi thể. Có 132 tài liệu tham khảo gồm 25
tiếng Việt và 107 tiếng Anh.
Chương 1. TỔNG QUAN
1.1.Tình hình tai nạn giao thông trên thế giới và Việt nam

1.1.1. Trên thế giới :
- Trung bình hàng năm có hơn 1 triệu người chết vì TNGT, thiệt hại kinh tế do
TNGT khoảng 518 tỷ đôla
- 85% số người chết, 90% số bị thương và 96% số trẻ em bị chết do TNGT tập
trung ở các nước đang phát triển, cao nhất là ở hai khu vực Tây Thái Bình Dương và
Đông Nam Á.
- Tỷ lệ nạn nhân nam giới cao gấp 3 lần so với nữ, trên 50% nạn nhân chết do


2

TNGT trong độ tuổi 15-44.
1.1.2. Tại Việt Nam.
- Ủy ban an tồn giao thơng quốc gia : Số lượng ơ tô xe máy tăng nhanh là một trong
những nguyên nhân chủ yếu làm TNGT ở Việt Nam tăng nhanh.( đầu năm 2007 cả nước
có hơn 20 triệu xe máy)
- Nghiên cứu của đại học Massachusetts : Tỷ lệ tử vong do TNGT ở Việt Nam là
26,7/100.000 dân, trung bình mỗi ngày có 58 người chết vì TNGT, số người bị thương tật
vĩnh viễn gấp 2-3 lần số tử vong.
- Thiệt hại do TNGT trong năm 2003-2004 là 900 triệu USD.
1.2. Nghiên cứu CTN do TNGT trên thế giới và Việt Nam
1.2.1. Trên thế giới
- Tài liệu về CTN có từ thời Hyppocrates, năm 1764 Akenside mô tả tổn thương
đụng dập cơ tim, John Hunter(1794) nêu tổn thương tràn máu màng phổi (TMMP).
Berart(1826) mô tả tổn thương vỡ tim. Rehn(1897) điều trị thành công bệnh nhân bị
vết thương tim. Camps.FE (1956) mô tả các pha va chạm trong TNGT.
- Parmley LF (1958) kết luận 7 yếu tố gây tổn thương tim là : do tác động trực tiếp,
tác động gián tiếp, tác động từ hai bên thành ngực, bị đè ép hoặc sóng nổ, do chấn
động và tổng hợp của các yếu tố trên.
- Huelke DF (1972) nêu cơ chế tổn thương tim và động mạch chủ ở người lái xe ô

tô là do giảm tốc độ đột ngột.
1.2.2. Tại Việt nam
- Nguyễn Như Bằng (1975 – 1979) nghiên cứu 380 nạn nhân tử vong do TNGT, và
nhận xét số nạn nhân tử vong ngay khi đến viện chiếm tỷ lệ lớn. Nguyễn Vượng(1975)
Nghiên cứu những đặc điểm của tổn thương do TNGT.
- Trần Văn Liễu và Đào Thế Tân (1982) nghiên cứu 1329 nạn nhân tử vong do chấn
thương trong đó 32/35 nạn nhân có tổn thương tim do TNGT.
- Từ năm 1980 và liên tục cho đến nay đã có rất nhiều cơng trình nghiên cứu về
CTN do TNGT tại bệnh viện Việt Đức.
1.3. Phân loại chấn thương ngực
1.3.1. Định nghĩa : CTN là mọi tổn thương của thành ngực và các tạng trong lồng
ngực, bao gồm chấn thương ngực kín và vết thương ngực hở, nguyên nhân chủ yếu do
TNGT.
1.3.2. Phân loại
1.3.2.1. Lâm sàng : Theo tổn thương giải phẫu, gồm : Gãy xương sườn, mảng sườn
di động, gãy xương ức, tràn máu màng phổi, xẹp phổi, vết thương ngực hở, vết thương
ngực bụng, máu cục màng phổi, tổn thương tim, vỡ thực quản, vỡ cơ hoành, tổn
thương mạch máu lớn, vỡ phế quản.
1.3.2.2. Giám định Y Pháp : CTN được chia thành hai nhóm chính là do vật tày, vật
sắc nhọn và do sóng nổ bao gồm :
Tổn thương bên ngoài : Vết xây sát da, bầm tụ máu, vết thương rách da, vết vân
lốp ôtô và biến dạng, dập nát thành ngực


3

Tổn thương bên trong:
Tổn thương thành ngực : Tụ máu cơ thành ngực, gãy xương ức, xương đòn,
xương sườn, xương bả vai và cột sống.
Tổn thương tim, phổi, cơ hoành và thực quản.

1.4. Một số đặc điểm giải phẫu lồng ngực và tổn thương liên quan.
Lồng ngực có 4 thành ( trước, bên, sau) và 2 lỗ ngực trên, ngực dưới.
1.4.1.Thành ngực : Theo phân loại giải phẫu bề mặt, có 3 lớp :
Lớp ngồi : Bao gồm da, lớp mỡ dưới da và cơ thành ngực
Lớp giữa ( lớp gian sườn ) Gồm khung xương lồng ngực và các khoang gian sườn.
Tụ máu khoang liên sườn là dấu hiệu của tổn thương thành ngực và xương sườn,
Xương ức: Gãy xương do tác động trực tiếp, đường gãy ngang thân xương
Xương sườn : Ít gặp gãy xương sườn 1-3, nếu có lực tác động rất mạnh. Hay gặp
nhất là gãy xương sườn 4 – 9. Gãy các xương sườn số 8-10 gây chấn thương gan, lách.
Rất hiếm gặp gãy xương sườn 11,12.
Các đốt sống ngực : Tổn thương do bị uốn cong, soắn vặn, đè ép mạnh và đột ngột
làm trật gãy, lún xẹp thân đốt sống.
Cơ hoành : Hay gặp tổn thương bên trái, ít gặp bên phải do gan bảo vệ 1.4.1.3.
Lớp trong ( lớp dưới xương ) Gồm nội mạc ngực, cơ ngang ngực và phế mạc thành.
1.4.2. Khoang ngực : ở giữa là trung thất, hai bên là các ổ màng phổi.
1.4.2.1. Trung thất : Gồm trung thất trên và trung thất dưới. Trung thất dưới được
chia thành 3 phần trung thất trước-giữa và sau.
1.4.2.2. Tim và mạch máu lớn : Tim nằm trong trung thất giữa, bị tổn thương khi
thành ngực bị va đập, đè ép ( giữa xương ức và cột sống) hoặc do tăng và giảm tốc độ
đột ngột.
Tổn thương mạch máu lớn trong lồng ngực: Hay gặp vết rách chạy ngang lòng động
mạch chủ, hiếm gặp vết rách dọc theo lòng mạch .
1.4.2.3. Phổi : Là tạng xốp và đàn hồi, khi thành ngực bị va đập mạnh làm áp lực
trong khoang màng phổi tăng lên đột ngột gây vỡ phế nang, rách nhu mô phổi hoặc
làm đứt ngang nhánh phế quản chính. Đầu gãy xương sườn có thể gây đụng dập tụ
máu phổi .
1.4.2.4. Thực quản: Do ở vị trí đặc biệt nên ít bị tổn thương
1.5. Cơ chế chấn thương ngực
Gồm chấn thương thành ngực và chấn thương tạng trong lồng ngực
1.5.1. Chấn thương thành ngực

Theo Love Jennifer cơ chế chấn thương xương thành ngực trong TNGT trải qua 3 giai
đoạn va đập, đè ép và giải nén.
1.5.2. Chấn thương các tạng trong lồng ngực
Stephan Westaby cho rằng tốc độ xe tại thời điểm va chạm là yếu tố quan trọng nhất
gây tổn thương các tạng trong lồng ngực nạn nhân
- Va đập ở tốc độ cao (tổn thương do tăng và giảm tốc độ đột ngột)
- Va đập ở tốc độ thấp


4

- Tổn thương do đè ép
1.6. Nghiên cứu mới về chấn thương ngực do tai nạn giao thông
- Narayan Yoganandan : Nguy cơ tổn thương ĐMC cao nhất khi bị ơ tơ đâm từ
phía bên. Dây an tồn và túi khí khơng làm giảm nguy cơ tổn thương ĐMC.
- Katyal.D: Biến thiên tốc độ (giảm tốc độ đột ngột) là yếu tố quan trọng, tốc độ giảm
lớn, nguy cơ tổn thương ĐMC cao khi delta-V > 20mph.
- Từ năm 1988, ứng dụng kỹ thuật chụp cắt lớp vi tính trong GĐYP tại Berne – Thụy
Sĩ “Virtual Autopsy – khám nghiệm tử thi ảo ”.
- Ứng dụng kỹ thuật chụp cộng hưởng từ hạt nhân trong GĐYP (MultiSlices
Computer Tomography Autopsy - MSCT Aut ).
Chương 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Đối tượng nghiên cứu
2.1.1. Đối tượng
− 429 nạn nhân tử vong do TNGT đường bộ có CTN
− Thời gian từ 1.1.2004 đến 30.12.2007 tại Bộ môn Y Pháp, Khoa GPBYP bệnh
viện Việt Đức, viện Y học Tư pháp Trung ương.
2.1.2. Tiêu chuẩn chọn đối tượng
− Nạn nhân tử vong do TNGT đường bộ.

− Có CTN đơn thuần hoặc CTN kết hợp với ĐCT, CTSN…
− Tiêu chuẩn để chẩn đoán CTN ( Hội ngoại khoa Hoa Kỳ 1997) : Là mọi tổn
thương của thành ngực và các tạng trong lồng ngực, bao gồm chấn thương ngực kín
và vết thương ngực hở.
2.1.3 . Tiêu chuẩn loại trừ
− Khám nghiệm không đầy đủ ( chỉ khám ngồi).
− Khơng đủ thơng tin cần thiết cho mục tiêu nghiên cứu.
− Các vụ việc còn trong quá trình điều tra.
− Nạn nhân tử vong do TN đường sắt, đường thủy…
2.2. Phương pháp nghiên cứu
− Nghiên cứu hồi cứu và tiến cứu
− Thống kê mô tả các dấu hiệu tổn thương giải phẫu bệnh của CTN.
− Ứng dụng các thuật tốn so sánh thống kê phân tích tìm mối liên quan giữa các
loại hình tổn thương bên ngoài thành ngực (dấu vết xây sát da bầm tụ máu, vết thương
rách da và vết vân lốp ôtô) với các tổn thương của thành ngực và các tạng trong lồng
ngực.
2.3. Các chỉ tiêu nghiên cứu
2.3.1. Một số đặc điểm về dịch tễ học của nạn nhân CTN do TNGT
2.3.1.1. Tuổi /giới của nạn nhân : theo phân loại của WHO.
2.3.1.2. Loại hình tai nạn : Phân loại theo các loại hình tai nạn giao thơng đường bộ hay
gặp là : ôtô - xe máy, ôtô–ôtô, xe máy– xe máy…


5

2.3.1.3. Thời gian tử vong: Theo phân loại của hội Ngoại khoa Mỹ (ATLS):
− Từ một vài giây đến trước 30’( tử vong tại hiện trường )
− Tử vong sau 30 phút đến trước 3h
− Sau 3h đến một ngày đến một vài tuần.
2.3.1.4. Nguyên nhân tử vong

− Tử vong do chấn thương ngực đơn thuần
− Tử vong do CTN kết hợp với CTSN, CTCS cổ, hoặc ĐCT
2.3.2. Các hình thái tổn thương giải phẫu bệnh của chấn thương ngực
2.3.2.1.Tổn thương bên ngoài
− Phân loại tổn thương bên ngoài
− Phân bố chi tiết về vị trí và đặc điểm tổn thương của vết xây sát da, rách da, vết
vân lốp ô tô ở thành ngực và biến dạng cơ thể
2.3.2.2. Tổn thương thành ngực
− Tụ máu mô liên kết dưới da, cơ thành ngực
− Tỷ lệ, đặc điểm, vị trí tổn thương gãy xương ức, xương đòn, xương sườn, xương
bả vai và đốt sống ngực,.
2.3.2.3. Tổn thương các tạng trong lồng ngực
− Đặc điểm tổn thương của đụng dập tụ máu phổi, rách phổi, vỡ phế quản, tràn máu
tràn khí màng phổi, phù phổi và xẹp phổi.
− Đặc điểm tổn thương của đụng dập cơ tim, vỡ tim, rách màng tim, tràn máu
màng tim, vỡ ĐMC và mạch máu lớn trong lồng ngực.
2.3.2.4. Xét nghiệm mô bệnh học
− Các mẫu bệnh phẩm xét nghiệm mô bệnh học được nhuộm theo phương pháp
H.E và đọc trên kính hiển vi quang học .
− Địa điểm thực hiện: Tại khoa Giải phẫu bệnh bệnh viện Việt Đức
− Tất cả các tiêu bản được 02 chuyên gia về giải phẫu bệnh là PGS-TS Nguyễn
Phúc Cương và BS CKII Phạm Kim Bình - Trưởng khoa giải phẫu bệnh bệnh viện Việt –
Đức đọc lại và xác nhận kết quả.
2.3.3. Liên quan giữa dấu vết thương tích bên ngồi thành ngực với tổn thương
thành ngực và các tạng trong lồng ngực
− Bảng và biểu đồ về tương quan giữa các trường hợp có và khơng có vết xây sát
da tụ máu thành ngực, vết rách da, vết vân lốp ô tô với tổn thương xương thành ngực
và các tạng trong lồng ngực
2.4. Phân tích thống kê
− Thống kê mơ tả để tính tần suất từng loại hình tổn thương

− Phương pháp phân tích hồi quy logistic đơn biến (Logistic Regression
Monovariable ) cho giá trị tỷ suất chênh OR( Odds Ratio) với khoảng tin cậy 95% và
giá trị P được dùng để xác định mối liên quan có hay khơng giữa tổn thương bên
ngồi thành ngực với tổn thương thành ngực và các tạng trong lồng ngực.
2.5. Xử lý số liệu : Số liệu được quản lý trên Excel 2007 và phần mềm Stata 9.0 . Xử


6

lý số liệu theo phương pháp thống kê y học và thuật tốn Logistic Regression dạng
mơ tả liên quan giữa hai biến số phụ thuộc và độc lập.
Chương 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
3.1. Một số đặc điểm về dịch tễ học của nạn nhân CTN do TNGT
3.1.1. Tuổi và giới của nạn nhân :
ě Tuổi trung bình của 429 nạn nhân là 34,6 , giới hạn từ 8 – 86 tuổi
ě 73,9% nạn nhân nằm trong nhóm tuổi từ 15 – 44.
ě Thấp nhất là nhóm 4 -14 tuổi(1,2%). Tỷ lệ nam/nữ : 3,1
3.1.2. Loại hình tai nạn
ě Đa số là nạn nhân của các vụ tai nạn ôtô – xe máy (53,6%).
ě Xe máy-xe máy 14,9%,bộ hành-xe máy7,5%, bộ hành - ôtô 7,5%.
3.1.3. Thời gian tử vong
- Đa số là nạn nhân chết ngay sau tai nạn với tỉ lệ 43,1%
- Sau 30'-3h 26,6 % và sau 3h đến nhiều ngày là 30,3%
3.1.4. Tổn thương phối hợp và nguyên nhân tử vong
- ĐCT và CTSN là nguyên nhân chủ yếu gây tử vong ở nạn nhân có CTN do
TNGT( 35,4% và 34,7%).
- CTN kết hợp CTB 15,6%. Tử vong do CTN đơn thuần :14,3%
3.2. Các hình thái tổn thương giải phẫu bệnh của chấn thương ngực
3.2.1.Tổn thương bên ngoài thành ngực
Bảng 3.5. Phân bố tổn thương bên ngoài thành ngực

Loại hình tổn thương
Số lượng
Tỷ lệ%
Xây sát da thành ngực
323
75,3
Rách da thành ngực
67
15,6
Vết vân lốp ô tô
66
15,4
Biến dạng cơ thể
84
19,6
Hay gặp nhất là xây sát da thành ngực (75,3%)
Bảng 3.6 : Vị trí vết xây sát da tụ máu vùng ngực
Xây sát da thành ngực
Số lượng
Tỷ lệ %
Xây sát da thành trước ngực
164
38,2
Xây sát da mạn sườn
74
17,2
Xây sát da lưng
85
19,8
Không có thương tích

106
24,7
Tổng
429
100%
Hay gặp nhất là xây sát da ở thành trước ngực, có 24,7% số nạn nhân khơng có
xây sát da thành ngực.
Bảng 3.7: Phân bổ theo vị trí rách da
Rách da thành ngực
Số lượng
Tỷ lệ %
Rách da thành trước ngực
19
4,4
Rách da lưng, vai, mạn sườn
48
11,2
Không rách da
362
84,4
Tổng
429
100%


7

Ít gặp vết thương rách da thành trước ngực
Bảng 3.8: Phân bổ theo vết vân lốp ơtơ
Vị trí vết vân lốp ơ tơ

Số lượng
Tỷ lệ %
Ngực
8
2,8
Bụng
9
3,1
Lưng
33
11,5
Đầu mặt cổ
6
2,1
Chân tay
10
3,5
Khơng có vết vân lốp ô tô
221
77,0
Tổng
287
100%
Vết vân lốp ôtô xuất hiện với tỷ lệ rất thấp từ 1,4%
Bảng 3.9 : Biến dạng cơ thể
Vùng cơ thể biến dạng
Số lượng
Tỷ lệ %
Biến dạng đầu mặt cổ
28

6,5
Biến dạng ngực
14
3,3
Biến dạng bụng
8
1,9
Biến dạng chân tay
2
0,5
Biến dạng tồn thân
32
7,4
Khơng biến dạng cơ thể
345
80,4
Tổng
429
100%
Biến dạng thành ngực thấp hơn biến dạng toàn thân và đầu mặt cổ
3.2.2. Tổn thương thành ngực ( bên trong)
Bảng 3.10 : Các loại tổn thương thành ngực
Tổn thương thành ngực ( bên trong)
Số lượng
Tỷ lệ%
Tụ máu cơ thành ngực
282
65,7
Gãy xương ức
57

13,3
Gãy xương sườn
246
57,3
Gãy xương đòn
69
16,1
Gãy xương bả vai
18
4,2
Gãy cột sống
30
6,9
Tụ máu cơ thành ngực 65,7%. Gãy xương sườn là tổn thương hay gặp hơn so vói
tổn thương của các xương thành ngực khác.
Bảng 3.11: Phân bố vị trí
tổn thương xương ức
Số
Tỷ lệ
Vị trí
lượn
%
g
1/3 trên
1/3 giữa
1/3 dưới

Bảng 3.12: Đặc điểm
đường gãy xương ức
Đặc điểm

Số
Tỷ lệ
tổn thương lượn
%
g
12,
7 1,6 Gãy ngang
55
8
48 11,2 Gãy chéo
2 0,5
Gãy dọc thân
2 0,5
0 0,0
xương


8

Không gãy
xương ức

37
2
42
9

Tổng

86, Không tổn

7 thương
100
Tổng
%

86,
7
100
429
%

372

Chủ yếu là gãy 1/3 giữa và gãy ngang thân xương ức.

Biểu đồ 3.4: Liên quan giữa gãy xương ức với tổn thương tim
Bảng 3.13: Tổn thương xương đòn
Tổn thương xương đòn
Gãy 1 bên
Gãy hai bên
Gãy + Trật khớp
Khơng tổn thương
Tổng
Bảng 3.14: Vị trí điểm
gãy xương địn
Số
Tỷ
Vị trí gãy lượ
lệ %
ng

1/3 ngồi
7 1,6
1/3 giữa
52 12,
1
1/3 trong
10 2,3
Không tổn
thương
Tổng

36
0
42
9

Số lượng
50
13
6
360
429

Tỷ lệ %
11,7
3,0
1,4
83,9
100%

Bảng 3.15 : Đặc điểm đầu
gãy xương
Đặc điểm
Gãy kín
Gãy hở

Gãy
có
mảnh vụn
83, Khơng tổn
9 thương
100
Tổng

Số Tỷ lệ
lượng %
02
64

0,5
14,9

03

0,7

360

83,9

429

100

Bảng 3.13, 3.14, 3.15 : Tỷ lệ gãy xương đòn ở 1 bên là 11,7%, điểm gãy ở 1/3 giữa
12,1%. Gãy hở xương đòn với tỷ lệ 14,9%.
Bảng 3.16 : Tổn thương xương sườn
Gãy xương sườn
Gãy 1 bên
Gãy hai bên

Số lượng
136
110

Tỷ lệ %
31,7
25,6


9

Không tổn thương
Tổng

183
429

Bảng 3.17 : Số lượng xương gãy
Số lượng

1 xương
2 xương
Nhiều xương(>3)
Không tổn thương
Tổng

Số lượng
10
20
216
183
429

Tỷ lệ%
2,3
4,7
50,3
42,7
100%

42,7
100%

Bảng 3.18 : Loại gãy xương sườn
Đặc điểm
Gãy kín
Gãy hở
Gãy kín và hở
Khơng tổn thương
Tổng

Số lượng Tỷ lệ%
50
11,7
67
15,6
129
30,0
183
42,7
429
100%

Bảng 3.16,3.17 và 3.18: Gãy nhiều xương sườn (50,3%) và hay gặp nhất là gãy kín và
hở )
Bảng 3.19 : Vị trí
xương gãy

Bảng 3.20 : Điểm gãy trên
xương sườn

Điểm gãy
Số Tỷ lệ
Số Tỷ lệ
%
lượng %
lượ
ng
Từ 1 – 3
35

8,1
Cung trước
32
7,5
Từ 4 – 9
32
7,5
Cung bên
65
15,1
Từ 10 – 3
0,7
Cung sau
26
6,0
12
Gãy nhiều 17 41,0 Gãy nhiều 123 28,7
nơi
6
đoạn
Không tổn 18 42,7 Khơng tổn
183 42,7
thương
3
thương
Tổng
42 100%
Tổng
429
100

9
%
Vị trí gãy

Bảng 3.19 và 3.20 : Gãy xương sườn 1 - 3 là 8,1%. Gãy nhiều đoạn 28,7%

Biểu đồ 3.5 : Vị trí xương sườn bị gãy và tổn thương liên quan
Liên quan giữa gãy nhiều xương sườn với tổn thương phổi, TMMP và vỡ tim.


10

3.2.3. Tổn thương phổi – màng phổi
Bảng 3.23 : Các loại hình tổn thương phổi – màng phổi
(trên tổng số 429 nạn nhân)
Các loại hình tổn thương phổi
Đụng dập - Tụ máu phổi
Rách phổi
Vỡ phế quản
Rách đứt khí quản
Tràn máu đường thở
TMMP
TMTKMP
Phù phổi
Xẹp phổi

Số lượng
257
196
49

13
36
247
102
18
126

Tỷ lệ %
59,9
45,7
11,4
3,0
8,4
57,6
23,8
4,2
29,4

Hay gặp nhất là đụng dập tụ máu phổi, rách phổi,
Bảng 3.24: Tổn thương đụng dập, tụ máu phổi
Đụng dập, tụ máu phổi
Đụng dập khu trú
Tồn bộ hai phổi
Khơng tổn thương
Tổng

Số lượng
95
162
172

429

Tỷ lệ %
22,1
37,8
40,1
100%

Chủ yếu là đụng dập tụ máu toàn bộ 2 phổi với tỷ lệ 37,8%.

Biểu đồ 3.7 : Liên quan giữa tổn thương thành ngực với đụng dập phổi
Bảng 3.25: Thủng rách nhu mô phổi
Thủng rách phổi
Tổn thương khu trú
Dập rách hai phổi
Đứt rời thuỳ phổi
Không tổn thương
Tổng

Số lượng
103
87
6
233
429

Tỷ lệ %
24,0
20,3
1,4

54,3
100%


11

Rách phổi khu trú là 24%. Dập rách hai phổi hai 20,3%.
Bảng 3.26: Phân loại tổn
thương

Bảng3.27: Vị trí tổn
thương

Tổn
Số Tỷ lệ Vị trí tổn Số Tỷ lệ
thương lượng %
thương lượng %
Vỡ phế
Gần trạc
19
4,4
43 10,0
quản
ba KPQ
Đứt rời PQ
30
7,0 PQ thuỳ
06
1,4
gốc

Khôngtổn
Không tổn
380 88,6
380 88,6
thương
thương
Tổng
429 100%
Tổng
429 100%
Bảng 3.26 và 3.27 : Vỡ phế quản 4,4%, Tỷ lệ phế quản bị đứt rời hoàn tồn ở hai bên
phổi là 5,1%. Vị trí ở gần trạc ba khí phế quản: 10 %.
Bảng 3.28 : Tràn máu tràn khí màng phổi
Tràn khí màng phổi
TMTK màng phổi
TMTKMP + TK dưới da
Tràn khí MP đơn thuần
Khơng tổn thương
Tổng

Số lượng
88
14
0
327
429

Tỷ lệ %
20,5
3,3

0
76,2
100%

Tỷ lệ TMTK màng phổi là 20,5%
Bảng 3.30: Số lượng máu màng phổi
Lượng máu trong màng phổi
Số lượng
Tỷ lệ %
< 150 ml
31
7,2
> 300 ml
25
5,8
> 500 ml
68
15,9
> 1000 ml
61
14,2
> 1500 ml
62
14,5
Khơng TMMP
182
42,4
Tổng
429
100%

Số nạn nhân có TMMP với số lượng trung bình và lớn ( từ 5001500ml máu) với tỷ lệ 14,2% và 14,5%
Bảng 3.30 : Nguyên nhân tràn máu đường thở
Nguyên nhân
Số lượng
Tỷ lệ %
CTSN
17
4,0
Tổn thương phổi
12
2,8
ĐCT
7
1,6
Không tổn thương
393
91,6
Tổng
429
100%
3.2.4. Tổn thương tim và mạch máu lớn


12

Bảng 3.31: Tổn thương tim và mạch máu
Tỷ lệ %
Các loại tổn thương
Số lượng
Đụng dập cơ tim

71
14,5
Vỡ tim
93
21,7
Tràn máu màng tim
55
12.8
Rách màng tim
68
15,9
Tổn thương ĐMC
34
7,9
55
12,8
Tổn thương mạch khác
Đụng dập cơ tim 14,5%, vỡ tim21,7%, tổn thương ĐMC là 7,9%.
Bảng 3.32 : Phân bố vị trí đụng dập tụ máu cơ tim
Đụng dập cơ tim
Số lượng
Tỷ lệ %
Tụ máu khu trú thất phải
22
5,1
Tụ máu khu trú nhĩ phải
8
1,9
Tụ máu khu trú thất trái
5

1,1
Tụ máu khu trú nhĩ trái
0
0,0
Tụ máu nhiều buồng tim
36
8,5
Không tổn thương
358
83,4
Tổng
429
100%
Tụ máu nhiều vùng cơ tim chiếm tỷ lệ 8,5%.
Bảng 3.33 : Phân bố vị trí vỡ tim
Vùng tổn thương
Số lượng
Tỷ lệ %
Vỡ thất phải
10
2,3
vỡ nhĩ phải
17
4,0
Vỡ thất trái
7
1,6
Vỡ nhĩ trái
12
2,8

vỡ thành nhiều mảnh
47
11,0
Không vỡ tim
336
78,3
Tổng
429
100%
Tỷ lệ tim dập nát, vỡ thành nhiều mảnh là 11,0%.
Bảng 3.34 : Tràn máu
Bảng 3.35: Tổn thương
màng tim
màng tim
Số
Số
Tràn máu
Tỷ Tổn thương
Tỷ lệ
lượ
lượ
màng tim
lệ % màng tim
%
ng
ng
Rách mặt
100ml
4
0,9

22 5,1
trước
200ml
15 3,5 Rách mặt sau 2 0,5
Rách ở mỏm
300ml
7
1,6
3 0,7
tim
Rách nhiều
>300ml
29 6,8
41 9,6
mảnh
Không tràn máu
87, Không rách
36 74,
374
màng tim
2 màng tim
1
1


13

Tổng

429 100 Tổng

%

42
9

10
0
%

6,8% nạn nhân có tràn máu màng tim với số lượng trên 300ml
Rách màng tim nhiều mảnh là 9,6%. Rách mặt trước 5,1%
Bảng 3.36: Tổn thương động mạch chủ
Tổn thương
Số lượng
Rách khơng hồn tồn
15
Đứt rời hồn tồn
19
Khơng tổn thương
395
Tổng
429

Tỷ lệ %
3,5
4,4
92,1
100%

Rách khơng hồn tồn là 44,1%, đứt rời động mạch chủ là 55,9%.

Bảng 3.37: Vị trí tổn
Bảng 3.38 : Đặc điểm vết
thương ĐMC
rách ĐMC
Vị trí
Số Tỷ lệ Đặc điểm vết Số Tỷ lệ
lượn % rách
lượn %
g
g
ĐMC lên
18
4,2 Rách ngang
19
4,4
Quai
12
2,8 Rách chéo
15
3,5
ĐMC
ĐMC
4
0,9 Rách dọc
0
0,0
xuống
Không tổn 395 92,1 Không
tổn 395 92,1
thương

thương
Tổng
429 100 Tổng
429
100
%
%
Đa số là tổn thương rách ĐMC ở phần sát gốc chiếm tỷ lệ cao nhất với 50,0%. Rách
ngang là 4,4%, Rách chéo 3,5%.
Bảng 3.39 : Tổn thương các mạch máu lớn trong lồng ngực
Tổn thương mạch máu lớn
Số lượng
Tỷ lệ %
TM chủ
5
1,2
ĐM phổi
1
0,2
TM phổi
1
0,2
TM dưới địn
1
0,2
Hỗn hợp
47
11,0
Khơng tổn thương
374

87,2
Tổng
429
100%
Tổn thương nhiều mạch lớn chiếm 11,0%
3.2.5. Tổn thương thực quản – cơ hoành


14

Bảng 3.40 : Tổn thương thực quản, cơ hoành
Tổn thương
Số lượng
Tỷ lệ %
Tổn thương thực quản
3
0,7
Tổn thương cơ hoành
29
6,8
Tổn thương thực quản rất hiếm gặp với tỷ lệ 0,7%.
Bảng 3.41 : Vị trí rách cơ hồnh
Tổn thương cơ hồnh
Số lượng
Tỷ lệ %
Rách vịm hồnh bên trái
23
5,4
Rách vịm hồnh bên phải
1

0,2
Rách vịm hồnh 2 bên
5
1,2
Rách cơ hồnh ở chân bàm
0
0,0
Khơng tổn thương
400
93,2
Tổng
429
100%
Bảng 3.42: Đặc điểm
Bảng 3.43 : Thốt vị
vết rách
hồnh
Số
Số
Tỷ lệ Thốt vị
Tỷ lệ
Đặc điểm lượn
lượn
% hồnh
%
g
g
1đường
Thốt
vị

23 5,4
25
5,8
rách
hồnh
Nhiềuđườn
Khơng
5
1,2
404 94,2
g rách
thốt vị
Lỗ thủng
1
0,2
nhỏ
Khơngtổn
400 93,2
thương
100
100
Tổng
429
Tổng
429
%
%
Bảng 3.41 - 3.42: Tỷ lệ rách vịm hồnh bên trái cao hơn bên phải.
3.3. Liên quan giữa vết xây sát da tụ máu thành ngực với tổn thương xương
thành ngực và các tạng trong lồng ngực

Bảng 3.44 : Liên quan giữa vết xây sát da tụ máu thành ngực với tổn thương xương
thành ngực và các tạng trong lồng ngực
Tổn thương liên quan
Tụ máu cơ thành ngực
Gãy xương ức
Gãy xương đòn
Gãy xương sườn
Mảng sườn di động
Tràn máu màng phổi

Odds Ratio
1.0
0.9
1.0
1.1
1.1
1.0

95% CI của OR
0.7 – 1.6
0.5 – 1.7
0.5 – 1.8
0.7 – 1.7
0.7 – 1.9
0.6 – 1.6

Giá trị P
0.9
0.8
0.9

0.7
0.7
1.0


15

Đụng dập tụ máu phổi
1.3
0.8 – 2.1
0.2
Tổn thương phế quản
1.8
0.8 – 3.9
0.1
Tổn thương màng tim
1.1
0.6 – 2.0
0.8
Tràn máu màng tim
1.0
0.5 – 1.8
0.9
Đụng dập cơ tim
1.2
0.8 – 1.9
0.4
Vỡ tim
1.0
0.6 – 1.7

1.0
Tổn thương ĐMC
1.6
0.6 – 3.9
0.3
Tổn thương thực quản
0.7
0.1 – 7.3
0.7
Tổn thương cơ hoành
0.7
0.1 – 3.6
0.6
Số liệu ở bảng 3.44 cho thấy khơng có mối liên quan thống kê nào ở ngưỡng 95%
được tìm tháy giữa vết xây sát da, bầm tím bên ngồi thành ngực với các loại hình tổn
thương thành ngực và các tạng trong lồng ngực.
Bảng 3.45 : Liên quan giữa vết thương rách da thành ngực với tổn thương thành
ngực và các tạng trong lồng ngực
Tổn thương liên quan
Odds Ratio
95% CI của OR
P
Tụ máu cơ thành ngực
4.7
1.1 – 20.4
0.01
Gãy xương ức
1.2
0.3 – 4.4
0.7

Gãy xương đòn
1.1
0.3 – 3.9
0.9
Gãy xương sườn
4.2
1.2 – 14.5
0.01
Mảng sườn di động
4.7
1.8 – 12.0
0.001
Tràn máu màng phổi
2.1
0.8 – 6.0
0.1
Đụng dập tụ máu phổi
4.7
1.5 – 14.5
0.002
Tổn thương phế quản
3.0
1.0 – 8.6
0.07
Tổn thương bao tim
5.3
2.1 – 13.7
0.001
Tràn máu màng tim
0.8

0.2 – 3.5
0.8
Đụng dập cơ tim
3.0
1.2 – 7.9
0.02
Vỡ tim
3.5
1.4 – 8.9
0.01
Tổn thương ĐMC
2.3
0.6 – 8.3
0.2
Tổn thương thực quản
11.3
1.0 – 130.9
0.1
Tổn thương cơ hoành
4.5
0.5 – 40.5
0.3
Bảng 3.45 cho thấy mối liên quan có ý nghĩa thống kê giữa vết rách da thành ngực
có với tổn thương gãy xương sườn, mảng sườn di động, đụng dập phổi, đụng dập cơ
tim và vỡ tim….
Bảng 3.46 : Liên quan giữa dấu vân lốp ôtô ở thành ngực với tổn thương thành
ngực và các tạng trong lồng ngực
Tổn thương liên quan
Odds Ratio
95% CI của OR

P
Tụ máu, lóc da thành ngực
3.0
1.4 – 6.7
0.002
Gãy xương ức
2.0
1.0 – 4.3
0.07
Gãy xương đòn
1.3
0.6 – 2.9
0.5
Gãy xương sườn
3.9
1.8 – 8.2
0.001
Mảng sườn di động
3.8
2.1 – 7.0
0.001
Tràn máu màng phổi
7.9
3.1 – 20.3
0.001
Đụng dập tụ máu phổi
3.5
1.8 – 6.7
0.001

16

Tổn thương phế quản
5.6
2.8 – 11.1
0.001
Tổn thương bao tim
2.1
1.0 – 4.1
0.05
Tràn máu màng tim
0.1
0.01 – 0.9
0.003
Đụng dập cơ tim
2.4
1.3 – 4.3
0.004
Vỡ tim
2.1
1.1 – 3.9
0.03
Tổn thương ĐMC
1.7
0.7 – 4.4
0.3
Tổn thương thực quản
15.8
1.4 – 177.0

0.02
Tổn thương cơ hoành
1.5
0.2 - 13.3
0.7
Bảng 3.46 cho thấy mối liên quan có ý nghĩa thống kê giữa vết vân lốp ôtô với tổn
thương thành ngực và các tạng trong lồng ngực với giá trị P=0,01.
Chương 4. BÀN LUẬN
4.1. Một số đặc điểm về dịch tễ học của nạn nhân CTN do TNGT
4.1.1. Tuổi và giới : Tuổi trung bình của 429 đối tượng nghiên cứu là 34,6, đa số nạn
nhân trong nhóm tuổi 15 - 44 . Tỷ lệ nam/nữ là 3,1:1 trong đó nam giới 75,5% và nữ là
24,5%.
4.1.2. Loại hình tai nạn : Đa số nạn nhân là người đi xe máy, chủ yếu là tai nạn ôtôxe máy (53,6%), phù hợp với đặc điểm giao thơng ở nước ta. Tỷ lệ người chết vì
TNGT từ 7-14 người/10.000 xe.
4.1.3. Thời gian tử vong : Trên 429 đối tượng nghiên cứu, có 185 nạn nhân bị chết
ngay sau tai nạn hoặc trên đường đi cấp cứu chiếm 43,1%. Tại châu Âu, mỗi năm
khoảng 43.000 người chết do TNGT, trong đó 59% chết tại chỗ.Theo WHO, hàng năm
khoảng 750.000 đên 1 triệu người bị chết ngay sau tai nạn do chấn thương quá nặng.
4.1.4. Tổn thương phối hợp và nguyên nhân tử vong : Số nạn nhân tử vong do CTN
đơn thuần là 14,3%, do CTN và ĐCT là 35,4%, CTN và CTSN là 34,7%, CTN kết
hợp CTB là 15,6%. Ziegler DW khoảng 70-80% số nạn nhân tử vong do TNGT có
CTN.
4.2. Các hình thái tổn thương giải phẫu bệnh của chấn thương ngực
4.2.1.Tổn thương bên ngoài thành ngực
4.2.1.1. Vết xây sát da bầm tụ máu : Vết xây sát da, tụ máu tập trung nhiều nhất ở
vùng ngực với tỷ lệ 38,2%, có 66 nạn nhân có vết vân hoa lốp xe ơtơ. Khơng gặp vết
xây sát da, tụ máu do tác động của dây an toàn hoặc dấu vết cháy bỏng ở thành ngực
nạn nhân( bảng 3.5)
4.2.1.2. Vết thương rách da : Toàn bộ số nạn nhân bị rách da thành ngực đều có
đặc điểm bờ mép vết thương đụng dập, tụ máu, đáy vết thương có cầu nối tổ chức. Có

3 nạn nhân bị vết thương toác rộng thành ngực làm lộ rõ tim phổi ( vỡ thành ngực) , 1
nạn nhân đầu gãy xương địn chọc ra ngồi gây vết thương rách da thành ngực(YP
285/04) và 1 nạn nhân khác bị đứt rời cánh tay trái sát hõm nách tạo thành vết
thương ngực hở (YP 42/06).
4.2.1.3. Vết vân lốp ôtô : Số liệu ở bảng 3.8 cho thấy tỷ lệ dấu vân lốp ôtô tương
đối thấp, có thể không phản ánh đúng thực tế vì rất nhiều nạn nhân có tổn thương bên


17

trong rất nặng, hoặc biến dạng cơ thể nhưng không có dấu vân lốp ơtơ trên da ( YP
315/04, 349/04). Knight.B và Eckert WG cho rằng lớp da, cơ vùng ngực bụng có độ
co rãn tốt nên dấu vết vân lốp ơtơ rất khó hình thành( bảng 3.7).
Lóc da : Bánh xe ôtô lăn qua cơ thể làm tách rời lớp da với lớp cơ hoặc xương tạo
thành túi máu ở mô liên kết dưới da. Trong 66 nạn nhân được kết luận bánh xe ôtô đè
qua vùng ngực bụng chỉ có 8 nạn nhân có dấu hiệu lóc da, hay gặp nhất là ở vùng vailưng .
4.2.1.4. Biến dạng thành ngực và toàn bộ cơ thể : Trên 429 đối tượng nghiên cứu,
có 19,6% số nạn nhân bị biến dạng cơ thể đã cho thấy có nhiều nạn nhân tử vong do
TNGT với tổn thương rất nặng( bảng 3.9).
4.2.2. Tổn thương xương thành ngực
4.2.2.1. Gãy xương ức : Tỷ lệ gãy xương ức trong 429 nạn nhân là 13,3% trong đó
gãy 1/3 giữa là 11,2%, đường gãy ngang thân xương 12,8%, đường gãy chéo 0,5%.
Tỷ lệ gãy xương ức trên 429 nạn nhân cao hơn so với nghiên cứu của Mattox và cộng
sự,, có thể do loại hình TNGT đã gây ra nhiều tổn thương nặng ở thành ngực(bảng
3.11-3.12).
4.2.2.2. Gãy xương địn : Có 16,1% nạn nhân bị gãy xương đòn, gãy 1 bên 11,7%,
gãy ở 1/3 giữa là 12,1%, gãy hở 14,9, gãy có mảnh vụn 0,7% . Có 6 nạn nhân trật gãy
khớp ức địn trong đó một nạn nhân bị gãy hở xương đòn, đầu xương gãy chọc ra
ngoài làm rách da cơ thành ngực ( YP 285/04) và một trường hợp khác đầu gãy xương
đòn chọc rách tĩnh mạch dưới đòn phải gây tràn máu màng phổi(bảng 3.13 - 3.14 3.15).

4.2.2.3. Gãy xương sườn : Tỷ lệ gãy xương sườn trên 429 nạn nhân là 57,3%, thấp
hơn so với nghiên cứu của Ziegler DW và Agarwal NN. Số nạn nhân bị gãy nhiều
xương sườn 50,3%, gãy xương sườn 1-3 đơn thuần là 8,1%, gãy nhiều xương sườn ở
các vị trí khác nhau 41,0%, có 3 nạn nhân bị gãy các xương sườn số 10-12 hai bên. Số
nạn nhân bị gãy xương sườn ở cung bên là 15,1%, gãy xương hỗn hợp là 28,7%. Tỷ lệ
gãy kín là 11,7%, gãy hở 15,6% gãy hỗn hợp kín và hở là 30,0%, đã chứng tỏ khả năng
ngực nạn nhân bị đè ép trực tiếp với lực rất mạnh như bị bánh xe ô tô đè qua ngực làm
xương sườn bị gãy ở nhiều vị trí, hay gặp ở cung bên(bảng 3.16 – 3.20).
Số nạn nhân có mảng sườn ở thành ngực trước là 0,5%, thành bên : 7,7%, biến
dạng thành ngực 16,1%. Khơng gặp trường hợp nào có mảng sườn thành sau.
4.2.2.4. Tổn thương xương bả vai và các đốt sống ngực :
Tỷ lệ tổn thương cột sống và xương bả vai ở mức độ thấp (4,2 và 6,9%). Chủ yếu
do bánh xe ô tô đè qua với tổn thương rất nặng của các tạng như vỡ tim, đứt rời cuống
phổi, vỡ quai động mạch chủ(bảng 3.10).
4.2.3. Tổn thương phổi - màng phổi
4.2.3.1. Đụng dập /tụ máu nhu mô phổi : Tỷ lệ đụng dập, tụ máu phổi trên 429 nạn
nhân là 59,9%, hình ảnh tổn thương là những vùng nhu mô phổi đụng dập, tụ máu
khu trú hay lan rộng trên bề mặt và trên diện cắt ngang, có thể xuất hiện cùng với tổn
thương nặng ở phổi như dập nát, rách đứt một phần hoặc toàn bộ hai phổi(bảng 3.
24) .
Trên tiêu bản vi thể, có nhiều hồng cầu trong phế nang, tổ chức kẽ, có nhiều dịch


18

phù bắt màu hồng tổn thương lan rộng hoặc khu trú, có thể gặp rách vỡ thành vách
phế nang .
4.2.3.2.Dập nát/rách nhu mô phổi : Tỷ lệ dập, rách phổi trên 429 nạn nhân là
45,7% trong đó rách phổi khu trú (24,0%), dập nát toàn bộ hai phổi (20,3%) và 6 nạn
nhân bị đứt rời một phần thùy phổi (bảng3.25 ) .

Đại thể : Phổi bị dập nát, chảy máu, mất cấu trúc, nhiều vùng dập rách, tụ máu. Vết
rách mơ phổi có thể rộng hoặc đứt rời một thùy phổi, có khi chỉ là vết rách nơng, đáy vết
rách có cầu nối tổ chức.
Vi thể : Rách vỡ phế nang và chảy máu trong khoảng kẽ trong lòng phế nang, phế
quản .
4.2.3.3.Tổn thương khí phế quản : Tỷ lệ vỡ phế quản trong 429 nạn nhân là 4,4%, đứt
rời phế quản gốc hai bên là 5,1% và đứt không hồn tồn phế quản gốc là 1,9% . Vị trí
tổn thương ở gần trạc ba khí phế quản (10%) và 1,4% tổn thương ở phế quản thùy(bảng
3.26-3.27).
Đặc điểm chủ yếu của tổn thương đứt rời phế quản gốc là bờ mép vết rách nham
nhở, tụ máu, vị trí nằm trong khoảng trạc ba khí phế quản.
Vi thể : Đụng dập, chảy máu trong nhu mơ phổi , hình ảnh dập vỡ, chảy máu trong
sụn khí phế quản và trong mơ liên kết quanh khí phế quản.
Tổn thương khí quản : Trên 429 nạn nhân, có 13 nạn nhân tổn thương khí quản
trong đó 1 nạn nhân bị đứt rời hồn tồn ở vị trí gần sát trạc ba khí phế quản ( YP
364/04). Số còn lại đều được ghi nhận là tổn thương đụng dập rách khí quản với đặc
điểm tụ máu nặng ở mô liên kết vùng tổn thương.
4.2.3.4. Tràn máu màng phổi : Số liệu ở bảng 3.30 cho thấy có 15,9% số nạn nhân có
lượng máu trong hố phổi trên 500ml, số nạn nhân có TMMP trên 1000ml là 14,2% và
14,5% số nạn nhân có TMMP với số lượng trên 1500ml máu. Toàn bộ số nạn nhân này
đều có nhiều tổn thương rất nặng ở thành ngực cũng như các tạng trong lồng ngực
4.2.3.5. Tràn máu đường thở : Bảng 3.30 cho thấy có 36/429 nạn nhân có tràn
máu đường thở. Tất cả đều có dấu hiệu phù, chảy máu loang lổ trên bề mặt và trong
nhu mô phổi đã chứng minh máu tràn vào đường thở khi nạn nhân còn sống.
4.2.4. Tổn thương tim và mạch máu lớn
4.2.4.1. Đụng dập cơ tim : Tỷ lệ nạn nhân bị đụng dập cơ tim trong nghiên cứu của
chúng tơi là 14,5%, trong đó đụng dập, tụ máu nhiều vùng cơ tim là 8,5%, sau đó là
đụng dập cơ tim ở thất phải 5,1% (bảng 3.32)
Trên đại thể : Chảy máu ở thượng tâm mạc, trong cơ tim, có thể tụ máu lan rộng
hoặc khu trú, dễ phân biệt bằng mắt thường với vùng cơ tim còn lành, mật độ bình

thường, dễ cắt ngang.
Vi thể : Chảy máu lan toả trong khe kẽ cơ tim, tế bào cơ tim phù nề, đứt đoạn, khe cơ
tim rãn rộng, rất hiếm gặp tế bào viêm xâm nhập.
4.2.4.2. Vỡ tim : Tỷ lệ nạn nhân bị vỡ tim là 21,7%, thấp hơn so với số liệu 64%
của Parmley LF. Hình thái vỡ tim ở 93 nạn nhân rất đa dạng, có thể khu trú nhưng hay
gặp hơn là tim bị dập nát toàn bộ với tỷ lệ 11,0%(bảng 3.33).
Trên đại thể : Tim dập nát, tụ máu lan rộng, vết rách hình sao hoặc có nhiều đường,


19

bờ mép vết rách nham nhở, có cầu nối tổ chức, đáy vết thương thông với buồng tim.
Nhiều trường hợp tim bị dập nát, đứt rời thành nhiều mảnh, mảnh rời của tim bị vỡ
nằm trong khoang bụng có một nạn nhân bị đầu gãy xương sườn chọc thủng cơ tim
vùng thất phải do bị bánh xe ôtô đè qua ngực(YP :15/05 ).
Vị trí tổn thương : Số liệu ở bảng 3.33 cho thấy tỷ lệ tổn thương ở các buồng tim
trong đó vỡ tâm nhĩ phải có tỷ lệ cao hơn so với các vị trí khác ( 4,0%), vỡ thất phải
2,3%, vỡ nhĩ trái là 2,8%, vỡ thất trái 1,6%.
Vi thể : Phù và chảy máu ở thượng tâm mạc và trong khe kẽ cơ tim, có thể thấy đứt
đoạn sợi cơ tim.
4.2.4.3. Tràn máu màng tim : Kết quả nghiên cứu ở bảng 3.31 cho thấy mặc dù số
nạn nhân bị vỡ tim là 93 tim nhưng dấu hiệu tràn máu màng tim chỉ xuất hiên trên 55
nạn nhân (12,8%), có thể ngun nhân chính là do nhiều trường hợp tim bị dập nát,
rách đứt mạch máu lớn vùng đáy tim hoặc tim bị vỡ thành nhiều mảnh (bảng 3.34).
Ngoài ra, tổn thương rách bao tim ngay từ đầu cũng là yếu tố làm cho dấu hiệu chèn
ép tim khơng hình thành.
4.2.4.4. Tổn thương màng tim: Bảng 3.35 cho thấy tỷ lệ rách màng tim là 15,9% thấp
hơn kết quả nghiên cứu của Parmley LF và cộng sự khi nghiên cứu tổn thương trên 546
nạn nhân tử vong do CTN với kết quả 249 nạn nhân tổn thương rách hoặc đụng rập
màng tim (45,7%).

Tổn thương vi thể: Hồng cầu tập trung thành đám ở phía ngồi lớp ngoại tâm mạc,
điển hình hơn là tụ máu thành đám trong ổ ngoại tâm mạc.
4.2.4.5. Tổn thương van tim : Mặc dù có 21 nạn nhân bị tổn thương ở gốc ĐMC,
phần nằm trong bao tim (bảng 3.37) nhưng chỉ có 1 trường hợp mơ tả tổn thương van
ĐMC (YP 77/04). Không gặp trường hợp nào mô tả tổn thương đơn thuần ở các van 2
lá, van 3 lá van động mạch phổi, chỉ có 1 trường hợp van 2 lá xơ dày trên nạn nhân
có tim to bè, nhẽo (YP :118/06). Kết quả nghiên cứu của Parmley LF và nhiều tác giả
khác[97] cũng xác nhận rất hiếm gặp tổn thương của van tim trên những nạn nhân tử
vong do TNGT.
4.2.4.6. Tổn thương động mạch vành : Mặc dù tỷ lệ vỡ tim trong nghiên cứu là
21,7% trong đó 47 nạn nhân tim bị vỡ thành nhiều mảnh (bảng 3.33) đã cho thấy chắc
chắn có tổn thương động mạch vành, nhưng không được giám định viên mô tả trong văn
bản giám định y pháp. Có thể do nạn nhân bị nhiều tổn thương nặng và nguyên nhân tử
vong đã được xác định rõ nên giám định viên không mô tả tổn thương này. Trong quá
trình thu thập và xử lý bệnh phẩm, có nhiều trường hợp có tụ máu quanh động mạch
vành , nhưng trên tiêu bản xét nghiệm mô bệnh học khơng thấy có tổn thương của thành
mạch.
4.2.4.7. Tổn thương động mạch chủ và mạch lớn trong lồng ngực: Tỷ lệ tổn
thương ĐMC và các mạch máu lớn là 7,9% thấp hơn so với nghiên cứu của Parmley
LF, Thomas, Gleason TG. Trên 429 đối tượng nghiên cứu, tỷ lệ đứt rời ĐMC là 4,4%,
đứt khơng hồn tồn là 3,5% . Vị trí tổn thương hay gặp nhất là ở sát gốc ĐMC 4,0%,
quai ĐMC là 2,8%, eo ĐMC là 0,2%, ở quai xuống ĐMC ngực là 0,9% (bảng 3.36 –
3.38).
Đại thể : Chủ yếu là rách đứt cả 3 lớp áo theo chiều ngang của thành mạch với đặc


20

điểm bờ mép vết rách nham nhở, tụ máu lớn ở mô liên kết xung quanh. Không gặp
trường hợp nào mô tả vết rách ĐMC dạng soắn ốc hoặc chạy dọc theo chiều dài động

mạch.
Vi thể : Chảy máu ở lớp mô liên kết quanh mạch máu, một số trường hợp thấy hình
ảnh rách đứt lớp áo trong của thành mạch.
Tổn thương mạch máu lớn trong lồng ngực : Có 55 nạn nhân được ghi nhận có tổn
thương mạch máu lớn trong lồng ngực, trong đó có 5 trường hợp tổn thương rách tĩnh
mạch chủ ở vị trí gần sát tâm nhĩ phải (YP 40/04, YP 243/04…), 1 nạn nhân tổn
thương động mạch phổi, 1 tổn thương tĩnh mạch phổi và 1 tổn thương tĩnh mạch dưới
đòn. 47 nạn nhân còn lại là trong bệnh cảnh đứt rời cuống phổi(YP 342/05) và dập nát
vỡ tim nhiều mảnh (YP358/04).
4.2.5. Tổn thương thực quản – cơ hoành
Tỷ lệ tổn thương thực quản ở bảng 3.40 là 0,7%, chứng tỏ rất hiếm gặp, trong đó
có 02 nạn nhân được mơ tả rách đứt hồn tồn và 01 nạn nhân bị đứt khơng hồn toàn
Tỷ lệ rách cơ hoành trong 429 đối tượng nghiên cứu là 6,8%, tổn thương ở bên trái
là 5,4% , bên phải 0,2%. Tỷ lệ tổn thương ở 2 bên vịm hồnh là 1,2%. Khơng gặp
trường hợp nào mơ tả tổn thương rách cơ hồnh ở vị trí chân bám.
Trên đại thể tổn thương chủ yếu là vết rách một bên với 1 đường rách với đặc điểm
bờ mép vết rách nham nhở tụ máu ( bảng 3.42), phù hợp với các đặc điểm của tổn
thương theo cơ chế đè ép, giằng xé. Trong 29 nạn nhân bị tổn thương cơ hồnh, có
một nạn nhân có tổn thương cơ hồnh, được chẩn đoán là do đầu gãy xương sườn chọc
vào với đặc điểm chung là vết thương nhỏ, hình trịn, có tổn thương gãy xương sườn
kèm theo( YP 212/05). Tỷ lệ thốt vị hồnh là 25/29 trong đó có 02 nạn nhân tim thoát
xuống ổ bụng qua vết rách cơ hoành (YP : 09/05, YP 114/06)
4.3. Liên quan giữa dấu vết thương tích bên ngồi với tổn thương thành ngực và
các tạng trong lồng ngực.
Nhằm đánh giá mối liên quan giữa tổn thương thành ngực và các tạng trong lồng
ngực với dấu vết xây sát da bầm tụ máu bên ngồi ở những nạn nhân bị TNGT có
CTN, chúng tơi lập bảng thống kê số nạn nhân có và khơng có dấu vết thương tích
bên ngồi với sự xuất hiện của tổn thương thành ngực và các tạng trong lồng ngực.
Kết quả phân tích thống kê ở bảng 3.44 cũng chứng minh khơng có mối liên quan
thống kê nào ở ngưỡng 95% giữa vết xây sát da, bầm tím bên ngồi thành ngực với

các loại hình tổn thương thường gặp trong CTN như tụ máu cơ thành ngực, tổn thương
gãy xương ức, xương sườn, mảng sườn di động và tổn thương các tạng trong lồng
ngực như tim, phổi, thực quản và cơ hồnh.
Với kết quả phân tích thống kê nêu trên, có thể đi đến nhận định khơng thể căn cứ
vào việc có hay khơng dấu vết thương tích bên ngoài thành ngực như vết xây sát da
tụ máu để đánh giá hoặc đưa ra nhận định có hay khơng tổn thương nặng các tạng
trong lồng ngực cũng như tổn thương thành ngực. Điều này cũng đồng nghĩa với việc
nếu có tổn thương nặng của các tạng trong lồng ngực như gãy nhiều xương sườn, vỡ
tim, rách ĐMC thì việc giải thích cơ chế hình thành thương tích ghi nhận được trong
khám nghiệm là hết sức quan trọng, cần phải nắm được đầy đủ các thông tin trước khi
khám nghiệm và vận dụng các cơ chế CTN trong từng hoàn cảnh khác nhau để giải


21

thích cơ chế hình thành thương tích như trong các trường hợp có giảm tốc độ đột
ngột hoặc hoặc tổn thương do cơ chế va đập mạnh với tốc độ lớn, tổn thương do bị đè
ép .
Số liệu ở bảng 3.45 cho thấy vết rách da thành ngực ln có mối liên quan rất có ý
nghĩa với tổn thương gãy xương sườn ( P= 0.002) . Chỉ số OR=4,7 nói lên rằng, khi nạn
nhân có vết thương rách da thành ngực, thì khả năng gãy xương sườn tăng lên 4,7 lần
(thấp nhất 1,8 lần, và cao nhất là 12 lần, ở ngưỡng tin cậy 95%). Tìm thấy mối liên quan
có ý nghĩa thống kê với P=0,01 giữa vết thương rách da thành ngực với tổn thương tụ
máu cơ thành ngực, mảng sườn, đụng dập tụ máu phổi, tổn thương phế quản, màng tim,
đụng dập cơ tim và vỡ tim.
Số liệu ở và bảng 3.50 cho thấy mối liên quan có ý nghĩa thống kê giữa vết vân
lốp ơtơ bên ngồi với tổn thương thành ngực và các tạng trong lồng ngực với giá trị
P=0,01 cho các tổn thương tụ máu lóc da cơ thành ngực, gãy xương sườn, tổn thương
phổi, màng phổi, tổn thương tim và thực quản.
Khơng tìm thấy mối liên quan thống kê ở ngưỡng 95% được tìm thấy giữa vết vân

lốp ôtô với tổn thương gãy xương địn, tổn thương ĐMC và tổn thương cơ hồnh.
KẾT LUẬN
Qua nghiên cứu 429 nạn nhân tử vong do tai nạn giao thơng có chấn thương ngực
qua giám định Y Pháp trong thời gian từ 1/1/2004 đến 30/12/2007, đối chiếu với các
mục tiêu nghiên cứu đã đề ra, xin rút ra kết luận sau :
1. Các hình thái tổn thương giải phẫu bệnh của chấn thương ngực ở nạn nhân tử
vong do tai nạn giao thông đường bộ rất đa dạng với nhiều mức độ khác nhau, hay
gặp nhất là xây sát da bầm tụ máu thành ngực với tỷ lệ 75,3%, sau đó tổn thương
đụng dập, tụ máu phổi là 59,9%, gãy xương sườn là tổn thương xương thành ngực hay
gặp nhất với 57,3%. Tỷ lệ vỡ tim 21,7%, đụng dập tụ máu cơ tim 14,5%, tổn thương
động mạch chủ 7,9%.
2. Vết xây sát da, bầm tụ máu là tổn thương hay gặp nhất ở nạn nhân bị tai nạn
giao thơng, có ý nghĩa quan trọng trong đánh giá nhận định chiều hướng, lực và bản
chất của vật tác động, trong nhiều trường hợp có thể được xem là dấu hiệu của tổn
thương thành ngực và các tạng trong lồng ngực. Tuy nhiên kết quả phân tích thống kê
đã chứng minh khơng có mối liên quan có ý nghĩa thống kê nào ở ngưỡng 95% giữa
vết xây sát da, tụ máu ở thành ngực với các loại hình tổn thương hay gặp ở thành
ngực và các tạng trong lồng ngực. Vì vậy khơng có căn cứ để nhận định có hay không
tổn thương thành ngực và các tạng trong lồng ngực nếu chỉ dựa vào việc có hay khơng
dấu vết xây sát da tụ máu bên ngồi thành ngực.
Tìm thấy mối liên quan có ý nghĩa thống kê với P=0,01 giữa vết thương rách da thành
ngực, vết vân lốp ô tô với tổn thương tụ máu cơ thành ngực, mảng sườn di động, đụng
dập tụ máu phổi, tổn thương cuống phổi, màng tim, đụng dập cơ tim và vỡ tim. Khơng
tìm thấy mối liên quan thống kê ở ngưỡng 95% giữa vết vân lốp ơtơ với tổn thương gãy
xương địn, tổn thương ĐMC và tổn thương cơ hoành.