NGHIÊN cứu GIÁ TRỊ nội SOI MÀNG PHỔI nội KHOA TRONG CHẨN đoán căn NGUYÊN TRÀN DỊCH MÀNG PHỔI DỊCH TIẾT tại TRUNG tâm hô hấp BỆNH VIỆN BẠCH MAI
Bạn đang xem bản rút gọn của tài liệu. Xem và tải ngay bản đầy đủ của tài liệu tại đây (887.08 KB, 50 trang )
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y H NI
CN TH HNG
NGHIÊN CứU GIá TRị NộI SOI MàNG PHổI NộI
KHOA
TRONG CHẩN ĐOáN CĂN NGUYÊN TRàN DịCH
MàNG PHổI
DịCH TIếT TạI TRUNG TÂM HÔ HấP BệNH VIệN
BạCH MAI
CNG LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC
HÀ NỘI – 2018
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y H NI
CN TH HNG
NGHIÊN CứU GIá TRị NộI SOI MàNG PHổI NộI
KHOA
TRONG CHẩN ĐOáN CĂN NGUYÊN TRàN DịCH
MàNG PHổI
DịCH TIếT TạI TRUNG TÂM HÔ HấP BệNH VIệN
BạCH MAI
Chuyờn ngnh: Nội khoa
Mã số:
ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC
Người hướng dẫn khoa học:
TS. Đoàn Thị Phương Lan
HÀ NỘI – 2018
DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT
CLVT
: Cắt lớp vi tính
DMP
: Dịch màng phổi
MBH
: Mơ bệnh học
NSMP
: Nội soi màng phổi
STMP
: Sinh thiết màng phổi
TDMP
: Tràn dịch màng phổi
TDMPAT
: Tràn dịch màng phổi ác tính
TKDD
: Tràn khí dưới da
TKMP
: Tràn khí màng phổi
MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ .................................................................................................1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN ..........................................................................3
1.1. Giải phẫu, mô học và chức năng sinh lý màng phổi .............................3
1.1.1. Giải phẫu học màng phổi ................................................................3
1.1.2. Mô học màng phổi.......................................................................... 4
1.1.3. Hệ thống mạch máu, bạch huyết và thần kinh của màng phổ ........5
1.1.4. Sinh lý học màng phổi.................................................................... 6
1.2. Các phương pháp chẩn đoán TDMP..................................................... 7
1.2.1. Các phương pháp chẩn đoán xác định TDMP................................ 7
1.2.2. Các phương pháp chẩn đoán nguyên nhân TDMP......................... 8
1.3. Tổng quan về nội soi màng phổi .........................................................13
1.3.1. Lịch sử NSMP ..............................................................................13
1.3.2. Chỉ định và chống chỉ định của NSMP........................................ 14
1.3.3. Kỹ thuật NSMP ............................................................................15
1.3.4. Vai trị của NSMP trong chẩn đốn căn ngun TDMP............... 19
1.3.5. Tình hình nghiên cứu về NSMP tại Việt Nam.............................. 21
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ........22
2.1. Đối tượng nghiên cứu ..........................................................................22
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân ....................................................22
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân ......................................................22
2.2. Phương pháp nghiên cứu .....................................................................23
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu ......................................................................23
2.2.2. Các bước tiến hành nghiên cứu ....................................................23
2.2.3.Sơ đồ nghiên cứu ...........................................................................27
2.3. Thời gian và địa điểm nghiên cứu .......................................................27
2.4. Xử lý số liệu........................................................................................ 27
CHƯƠNG 3 : DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ................................28
3.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu..........................................28
3.1.1. Phân bố đối tượng nghiên cứu theo giới...................................... 28
3.1.2. Phân bố đối tượng nghiên cứu theo tuổi .......................................28
3.1.3. Phân bố đối tượng nghiên cứu theo nghề nghiệp .........................28
3.2. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng .......................................................28
3.2.1. Tiền sử hút thuốc ..........................................................................28
3.2.2. Lý do vào viện ..............................................................................28
3.2.3. Triệu chứng lâm sàng khi nhập viện ............................................29
3.2.4. Kết quả xét nghiệm máu ...............................................................29
3.2.5. Đặc điểm dịch màng phổi .............................................................29
3.2.6. Mức độ tràn dịch màng phổi trên XQ ngực................................. 30
3.2.7. Siêu âm màng phổi....................................................................... 30
3.2.8. Hình ảnh tổn thương trên chụp CLVT ngực................................. 30
3.2.9. Kết quả nội soi phế quản ..............................................................31
3.3. Kết quả nội soi màng phổi ...................................................................31
3.3.1. Màu sắc dịch màng phổi trên nội soi màng phổi.......................... 31
3.3.2. Kết quả MBH nội soi sinh thiết màng phổi ..................................31
3.3.3. Kết quả MBH nội soi sinh thiết màng phổi sau STMP kín chưa rõ
căn nguyên.................................................................................... 32
3.3.4. Vị trí tổn thương màng phổi trên NSMP ......................................32
3.3.5. Đặc điểm tổn thương màng phổi trên NSMP ...............................32
3.3.6. Vị trí tổn thương màng phổi trên NSMP theo nguyên nhân TDMP
.......................................................................................................33
3.3.7. Đặc điểm tổn thương trên NSMP theo nguyên nhân TDMP ........34
3.3.8. Thời gian lưu sonde sau NSMP ....................................................35
3.3.9. Biến chứng của NSMP................................................................. 35
CHƯƠNG 4: DỰ KIẾN BÀN LUẬN .........................................................36
DỰ KIẾN KẾT LUẬN................................................................................. 36
DỰ KIẾN KIẾN NGHỊ ................................................................................36
TÀI LIỆU THAM KHẢO
DANH MỤC BẢNG
Bảng 2.1:
Bậc thang thể trạng theo Zubrod .........................................23
Bảng 3.1:
Phân bố đối tượng nghiên cứu theo nhóm tuổi ..................28
Bảng 3.2:
Kết quả xét nghiệm máu .......................................................29
Bảng 3.3:
Màu sắc dịch màng phổi qua chọc hút bằng kim................29
Bảng 3.4:
Số lượng bạch cầu dịch màng phổi...................................... 30
Bảng 3.5:
Tình trạng vách hóa trên siêm âm màng phổi .....................30
Bảng 3.6:
Tổn thương trên phim chụp CLVT ngực .............................30
Bảng 3.7:
Kết quả nội soi phế quản....................................................... 31
Bảng 3.8.
Màu sắc dịch màng phổi trên NSMP ...................................31
Bảng 3.9:
Kết quả MBH nội soi sinh thiết màng phổi .........................31
Bảng 3.10:
Kết quả MBH nội soi sinh thiết màng phổi sau STMP kín
...................................................................................................32
Bảng 3.11:
Tổn thương trên NSMP .........................................................32
Bảng 3.12:
Tổn thương trên NSMP ở bệnh nhân sau STMP kín chưa rõ
căn nguyên...............................................................................33
Bảng 3.13:
Vị trí tổn thương trên NSMP theo nguyên nhân TDMP... 33
Bảng 3.14 : Vị trí tổn thương trên NSMP theo nguyên nhân TDMP ở
bệnh nhân sau STMP kín chưa rõ căn nguyên ....................33
Bảng 3.15:
Đặc điểm tổn thương trên NSMP theo nguyên nhân TDMP
...................................................................................................34
Bảng 3.16:
Đặc điểm tổn thương trên NSMP theo nguyên nhân TDMP
ở bệnh nhân sau STMP kín chưa rõ căn nguyên................ 34
Bảng 3.17:
Thời gian lưu sonde sau NSMP ............................................35
Bảng 3.18:
Tai biến của NSMP .................................................................35
DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1: Cấu trúc các lớp màng phổi thành............................................. 4
Hình 1.2: NSMP ống cứng, quan sát khoang màng phổi trực tiếp bằng
mắt (a); NSMP ống mềm quan sát bằng video (b) ..................13
Hình 1.3: Hình ảnh màng phổi bình thường, nhìn xuyên qua là xương
sườn, mạch máu trong màng phổi lá thành (a); u sùi dạng
nấm, đặc trưng trong tổn thương ác tính .................................16
Hình 1.4: Hình ảnh viêm màng phổi với xơ dính giữa lá thành và lá tạng
và dịch khoang màng phổi..........................................................17
Hình 1.5: Hình ảnh tổn thương di căn màng phổi................................... 17
DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1: Phân bố đối tượng nghiên cứu theo giới ............................28
Biểu đồ 3.2:
Phân bố đối tượng nghiên cứu theo nghề nghiệp............. 28
Biểu đồ 3.3: Tiền sử hút thuốc ..................................................................28
Biểu đồ 3.4:
Lý do vào viện ......................................................................28
Biểu đồ 3.5: Triệu chứng lâm sàng khi nhập viện.................................. 29
Biểu đồ 3.6: Mức độ tràn dịch màng phổi trên XQ ngực ......................30
Biều đồ 3.7: Hình ảnh tràn dịch màng phổi trên chụp CLVT ngực..... 30
Biểu đồ 3.8: Hình ảnh tổn thương trên NSPQ ........................................31
Biểu đồ 3.9: Vị trí tổn thương màng phổi trên NSMP ...........................32
1
ĐẶT VẤN ĐỀ
Tràn dịch màng phổi (TDMP) là tình trạng xuất hiện dịch trong khoang
màng phổi nhiều hơn bình thường (bình thường dịch trong khoang màng phổi
có khoảng 10 -20 ml dịch giúp lá thành dễ dàng trượt trên lá tạng) và là một
hội chứng thường gặp trên lâm sàng. Nguyên nhân tràn dịch màng phổi được
chia ra gồm nguyên nhân ngoài phổi và nguyên nhân tại phổi. Những nguyên
nhân tại phổi hay gây ra TDMP là lao màng phổi, ung thư, viêm phổi. Chẩn
đoán tràn dịch màng phổi dựa vào lâm sàng, cận lâm sàng (Xquang, siêu âm,
chọc hút dịch... ) khơng khó, tuy nhiên chẩn đốn ngun nhân tràn dịch
màng phổi đơi khi cịn gặp nhiều khó khăn. Chẩn đoán được nguyên nhân gây
TDMP quyết định phương pháp điều trị, tiên lượng cho bệnh nhân.
Những bước đầu tiên để chẩn đoán nguyên nhân gây TDMP hiện nay
dựa vào các xét nghiệm dịch màng phổi (DMP) và sinh thiết màng phổi
(STMP) kín. STMP kín là phương pháp rẻ tiền, dễ thực hiện. Nhược điểm là
có thể khơng lấy được đúng vào vị trí tổn thương. Vì vậy vẫn có từ 25 đến
40% các trường hợp TDMP khơng chẩn đốn được nguyên nhân sau khi đã
được xét nghiệm DMP và STMP kín , . Trong các trường hợp khơng chẩn
đốn được nguyên nhân TDMP khi đã STMP kín cần phải tiến hành nội soi
màng phổi (NSMP) để chẩn đoán. Tuy nhược điểm là một cuộc phẫu thuật có
thể có biến chứng và giá thành cao hơn STMP kín nhưng NSMP có ưu điểm
rất lớn là quan sát trực tiếp tổn thương giúp lấy bệnh phẩm chính xác kể cả
nhưng vị trí mà STMP kín khơng với tới được.
Nội soi màng phổi được tiến hành lần đầu tiên vào năm 1910 bởi Han
Jacobeus, một bác sỹ người Thụy Điển. Tại Việt Nam, nội soi màng phổi
được thực hiện lần đầu tiên bởi giáo sư Nguyễn Việt Cồ vào năm 1985. Ngày
nay NSMP ngày càng được áp dụng ngày nhiều không những trong chẩn đốn
mà cịn điều trị các bệnh lý màng phổi.
2
NSMP thường chỉ định trong các trường hợp chẩn đoán TDMP dịch tiết
không rõ nguyên nhân sau khi đã xét nghiệm DMP và STMP kín. NSMP gồm
có hai loại là NSMP nội khoa và Nội soi lồng ngực dưới sự hỗ trợ của video
(VATS). NSMP có thể được tiến hành dưới hình thức gây tê tại chỗ hoặc gây
mê tồn thân. NSMP cho phép quan sát bề mặt lá thành và lá tạng màng phổi
đồng thời có thể tiến hành sinh thiết vào các vị trí tổn thương nghi ngờ một
cách chính xác. Nhờ đó tỷ lệ chẩn đốn thành công của NSMP trong các
trường hợp TDMP được tăng lên tới hơn 90% .
Trên thế giới đã có nhiều nghiên cứu về giá trị của nội soi màng phổi
trong chẩn đốn TDMP dịch tiết khơng rõ căn ngun cũng như đánh giá các
đặc điểm về mặt đại thể và mô bệnh học của màng phổi nhờ vào nội soi màng
phổi. Ở Việt Nam cũng đã có các nghiên cứu về giá trị của nội soi màng phổi
trong chẩn đoán các trường hợp TDMP dịch tiết chưa rõ căn nguyên, tuy
nhiên các nghiên cứu ở cỡ mẫu nhỏ. Vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề
tài “Nghiên cứu giá trị nội soi màng phổi nội khoa trong chẩn đoán căn
nguyên tràn dịch màng phổi dịch tiết tại trung tâm Hô Hấp bệnh viện
Bạch Mai” với hai mục tiêu sau:
1. Mô tả đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của các bệnh nhân
TDMP dịch tiết tại trung tâm Hô Hấp bệnh viện Bạch Mai.
2. Nhận xét kết quả nội soi sinh thiết màng phổi trong chẩn đoán căn
nguyên tràn dịch màng phổi dịch tiết chưa rõ căn nguyên.
3
CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN
1.1. Giải phẫu, mô học và chức năng sinh lý màng phổi
1.1.1. Giải phẫu học màng phổi
Màng phổi hay phế mạc là bao thanh mạc bọc quanh phổi, gồm có lá
thành và lá tạng. Giữa lá thành và lá tạng là một khoang ảo gọi là khoang
màng phổi hay khoang phế mạc. Trong mỗi khoang màng phổi có một ít dịch
khoảng 10ml để hai lá trượt lên nhau được dễ dàng.
Lá tạng
Lá tạng bao bọc xung quanh mặt phổi trừ ở rốn phổi. Ở rốn phổi, lá
tạng quặt ngược lại, liên tiếp với lá thành, theo hình cái vợt mà cán ở dưới
(tạo nên dây chằng phổi hay dây chằng tam giác). Lá tạng lách vào các khe
liên thuỳ và ngăn các thuỳ với nhau. Mặt trong lá tạng dính chặt vào bề mặt
phổi, cịn ở mặt ngồi thì nhẵn, bóng và áp sát vào lá thành.
Lá thành
Bao phủ tất cả mặt trong của lồng ngực và liên tiếp với lá tạng ở rốn
phổi và tạo nên dây chằng tam giác lúc nó đi từ rốn phổi đến cơ hoành. Lá
thành cùng với các cơ quan bao quanh phổi tạo nên các túi cùng (góc). Bao
gồm: góc sườn hồnh, góc sườn trung thất trước, góc sườn trung thất sau, góc
hồnh trung thất.
Khoang màng phổi
Khoang màng phổi hay khoang phế mạc là một khoang ảo. Lá thành và
lá tạng của màng phổi áp sát vào nhau và có thể trượt lên nhau dễ dàng lúc hít
vào hay thở ra do có một lớp dịch mỏng. Khi màng phổi bị viêm, mặt áp sát
vào nhau của hai lá mất độ nhẵn và cọ lên nhau hoặc hơn nữa khi ổ phế mạc
trong tình trạng bệnh lý có thể có dịch, mủ, máu, hoặc hai lá dính vào nhau
làm bệnh nhân khó thở và đau.
4
Bình thường khoang màng phổi có áp lực âm (-7 đến -4mmHg) , nhưng
vì một lý do nào đó làm mất áp lực âm ở khoang màng phổi, nhu mô phổi sẽ
bị xẹp lại. Do lá tạng bao phủ nhu mô phổi tới tận các rãnh liên thùy nên từng
thùy riêng biệt có thể xẹp tuỳ theo mức độ. Nếu mức độ nặng, nhu mơ phổi sẽ
bị xẹp hồn tồn và co rúm về phía rốn phổi.
1.1.2. Mơ học màng phổi
Cấu trúc của màng phổi dưới kính hiển vi quang học là màng liên kết từ
trong ra gồm 3 lớp:
- Lớp biểu mơ: cịn gọi là lớp trung biểu mơ vì nguồn gốc của nó là
trung bì. Lớp trung biểu mơ có cấu tạo bởi 1 lớp tế bào dẹt. Nhờ lớp biểu mô
này và lượng dịch nhỏ trong khoang màng phổi mà hai lá thành và lá tạng
trượt lên nhau dễ dàng. Ung thư màng phổi nguyên phát xảy ra ở lớp này.
-Lớp dưới biểu mô: là lớp liên kết rất mỏng chứa những sợi võng và
chun mảnh nhưng khơng có tế bào và mạch máu. Trong trường hợp bệnh lý
lớp này bị xâm nhập bởi mạch máu và dày lên rất nhiều.
- Lớp xơ chun: lớp này dày hơn lớp dưới biểu mơ, phía trong tiếp giá
mơ liên kết kém biệt hóa chứa nhiều mạch máu và mơ bào, ở lá tạng lớp liên
kết kém biệt hóa này sẽ liên tiếp với các vách gian tiểu thùy để gắn chặt với
phổi
Hình 1.1: Cấu trúc các lớp màng phổi thành: trên cùng là lớp tế bảo biểu
mô, ở giữa là lớp dưới biểu mô gồm các sợi võng không có mạch máu, bên
dưới là lớp xơ chun nằm trong mô liên kết bao gồm các mạch máu và mạch
bạch huyết.
5
1.1.3. Hệ thống mạch máu, bạch huyết và thần kinh của màng phổ
1.1.3.1. Hệ thống mạch máu của màng phổi
Màng phổi thành được cung cấp máu từ các mạch thuộc tuần hoàn hệ
thống. Các nhánh nhỏ của động mạch liên sườn cấp máu cho màng phổi vùng
sườn, trong khi đó màng phổi vùng trung thất được cấp máu chủ yếu bởi động
mạch màng ngoài tim – cơ hoành. Màng phổi hoành được cấp máu bởi các
động mạch hoành trên và cơ hoành. Tĩnh mạch dẫn lưu của màng phổi chủ
yếu bởi các tĩnh mạch gian sườn, sau đó đổ về mạch chủ dưới hoặc thân tĩnh
mạch cánh tay đầu. Các tĩnh mạch dẫn lưu của cơ hoành đổ về tĩnh mạch chủ
dưới và tĩnh mạch chủ trên.
1.1.3.2. Hệ thống bạch huyết màng phổi
Các đám rối bạch huyết trong màng phổi phía mặt sườn dẫn lưu về phía
bụng các hạch dọc theo động mạch trong lồng ngực và về phía lưng các hạch
lympho gian sườn. Các mạch bạch huyết của màng phổi trung thất qua các
hạch khí phế quản và hạch trung thất, trong khi các mạch bạch huyết của
màng phổi hoành qua các hạch gần xương ức, giữa hoành, và trung thất sau.
Các mạch bạch huyết trong màng phổi thành là thơng với khoan màng phổi
bởi các lỗ (stoma) có đường kính từ 2 tới 6
[10] . Những stoma có hình
trịn hoặc giống như cái khe hở và được tìm thấy hầu hết trên màng phổi trung
thất và trên bề mặt liên sườn, đặc biệt ở phía lồng ngực dưới.
Màng phổi tạng giàu các mạch bạch huyết. Những bạch huyết này hình
thành một đám rối các mạch lưu thơng trên bề mặt của phổi tới rốn phổi.
Khơng có stoma nào được nhìn thấy trên màng phổi tạng.
1.1.3.3. Phân bố thần kinh của màng phổi
Chỉ màng phổi lá thành vùng thành ngực và ngoại vi cơ hồnh mới có
các sợi thần kinh cảm giác, các nhánh này tách ra từ các dây thần kinh liên
sườn. Còn phần màng phổi thành vùng trung tâm cơ hoành được chi phối bởi
thần kinh hoành, nên khi vùng này bị kích thích sẽ gây đâu ở vùng vai cùng
bên, , .
6
1.1.4. Sinh lý học màng phổi
Màng phổi giữ một vai trị quan trọng trong sinh lý hơ hấp, cũng là nơi
trao đổi, vận chuyển dịch và tế bào. Nó tham gia vào phản ứng miễn dịch và
phản ứng viêm để đáp ứng với mọi tấn công của môi trường bên ngoài cũng
như bên trong.
DMP sinh lý sản sinh chủ yếu từ các hệ thống mao quản ở lá thành. Thể
tích DMP sinh lý là 10 - 20 ml. Nồng độ protein trong DMP sinh lý xấp xỉ
khoảng 1 - 2g/dl. Sự kiểm soát dịch, các protein và các hạt trong khoang
màng phổi chủ yếu do màng phổi lá thành, nhờ có mạng bạch huyết lưu thơng
thẳng với khoang màng phổi. Bình thường quá trình bài tiết dịch thấm và tái
hấp thu dịch ở màng phổi được cân bằng để đảm bảo cân bằng động thể tích
và thành phần DMP.
Bạch huyết của màng phổi lá thành có vai trị chính trong hấp thu DMP
và các hạt có kích thước bằng hồng cầu vào trong hệ tuần hoàn. Khả năng dẫn
lưu của hệ thống bạch huyết thay đổi từ vài chục ml đến 600 ml trong 24 giờ.
Sự mất cân bằng giữa quá trình bài tiết và tái hấp thu DMP, sự cản trở
lưu thông của hệ bạch huyết màng phổi sẽ gây TDMP .
Sự tuần hoàn của DMP được thực hiện nhờ các cơ chế sau: hiện tượng
chênh áp từ phía áp lực cao của hệ thống mạch máu màng phổi lá thành về
phía áp lực thấp của hệ thống mạch máu màng phổi lá tạng, áp lực thẩm thấu
riêng phần DMP và tuần hồn bạch huyết đổ về phía các lỗ bạch huyết của
màng phổi lá tạng hay của cơ hồnh. Lưu lượng bạch huyết góp phần quan
trọng trong việc điều hòa lượng dịch trong khoang màng phổi, lưu lượng này
bị giảm đi nhiều trong các tình trạng bệnh lý .
7
1.2. Các phương pháp chẩn đoán TDMP
1.2.1. Các phương pháp chẩn đoán xác định TDMP
1.2.1.1. Xquang ngực
Chụp XQ lồng ngực thẳng và nghiêng là xét nghiệm ban đầu để chẩn
đoán xác định TDMP, phải chụp phim ở tư thế đứng và bao gồm phim thẳng
và phim nghiêng.
Mức độ TDMP biểu hiện bằng diện tích hình mờ tỷ trọng dịch đồng nhất ở
phía thấp, diện tích hình mờ càng lớn thì TDMP càng nhiều. Các trường hợp
TDMP ít đến vừa có hình ảnh đường cong Damoiseau là hình lõm quay bề mặt
lõm về phía trong và lên trên. Đỉnh của đường lõm hướng lên phía nách.
Trong trường hợp TDMP nhiều, diện tích mờ rộng, cùng với sự di lệch
về phía bên đối diện của trung thất.
Nếu TDMP số lượng ít, chỉ thấy mờ góc sườn hồnh, đơi khi nhì rõ hơn
trên phim nghiêng, ở vị trí sau.
TDMP khu trú (TDMP trên cơ hồnh) đơi khi khó chẩn đốn. Tiêu chuẩn
chẩn đốn là sự nhơ cao của vịm hồnh, đỉnh của vịm hồnh từ khu vực giữa
sang một phần ba ngồi, hình vịm hồnh phẳng, khơng quan sát thấy các
mạch máu của thùy dưới phổi dưới vịm hồnh. Nếu TDMP ở bên trái, thấy có
sự tăng khoảng cách từ vịm hồnh tới túi hơi dạ dày.
TDMP thể nách có thể thấy hình mờ đồng nhất, hình thoi ở thành bên
phía trên lồng ngực của lách.
TDMP thể trung thất thấy trung thất giãn rộng khơng cân xứng. Có thể là
một dải mờ trồng lên trục dọc của trung thất hoặc hình mờ tam giác ở trung
thất dưới.
TDMP rãnh liên thùy thường khó quan sát thấy trên phim thẳng vì nó
biểu hiện như một hình dày lên. Khi dịch khu trú ở gian thùy phổi, một hình
thái giả khối u sẽ được biểu hiện trên phim thẳng bằng một hình mờ oval
xung quanh mờ nhiều đến ít. Trên phim nghiêng, hình thoi hoặc thấu kính lồi.
8
Trong trường hợp có hiện tượng dày dính giữa hai lá màng phổi trong
khoang màng phổi, giới hạn của dịch là ở nhiều thùy phổi hoặc dạng hình thoi
hoặc có hình đường zic-zac về phía nhu mơ phổi đối diện.
1.2.1.2. Siêu âm màng phổi
Siêu âm giúp xác định có hay khơng có DMP đồng thời xác định vị trí
chọc hút DMP chính xác trong những trường hợp dịch khu trú, ít, vị trí sinh
thiết hay đặt ống dẫn lưu màng phổi, phân biệt dịch và dầy dính màng phổi,
ước lượng mức độ TDMP, phân biệt giữa abcess phổi và hình dịch khu trú của
màng phổi. Đây là phương tiện đơn giản, giá thành rẻ, dễ sử dụng, và không
xâm lấn nên được ứng dụng rộng rãi.
1.2.1.3. Chụp CLVT ngực
Chụp CLVT là phương pháp hiện đại không chỉ xác định được sự xuất
hiện của dịch trong khoang màng phổi mà còn giúp xác định các bất thường
của nhu mô phổi mà khơng nhìn thấy được trên Xquang thường do dịch che
mờ. Phân biệt hình khí dịch thuộc nhu mơ hay màng phổi. Đánh giá chính xác
dày màng phổi. Tuy nhiên dựa vào tỷ trọng của hình ảnh trên CT Scanner
khơng phải luôn đủ đặc hiệu để phân biệt tổn thương nhu mô, khối đông đặc,
dịch thanh tơ, dịch mủ hay máu.
1.2.2. Các phương pháp chẩn đoán nguyên nhân TDMP
Dịch màng phổi được chia ra làm dịch thấm và dịch tiết để định hướng
nguyên nhân. Xác định dịch tiết hay dịch thấm là bước đầu tiên, quan trọng
trong phân tích nguyên nhân TDMP. Nếu là dịch tiết, cần phải làm thêm nhiều
xét nghiệm hơn để xác định nguyên nhân, trong khi nếu là dịch thấm, thường
là nguyên nhân ngoài phổi như suy tim, xơ gan, giảm protein máu...
1.2.2.1 Sinh hóa dịch màng phổi
- Protein DMP là một tiêu chuẩn quan trọng để phân biệt dịch thấm và
dịch tiết. Khi mức protein máu trong giới hạn bình thường thì TDMP với
9
nồng độ protein DMP dưới 30 g/L là dịch thấm, nồng độ lớn hơn 30 g/L cho
là dịch tiết. Nếu nồng độ protein lớn hơn 30 g/L được dùng làm tiêu chuẩn
duy nhất để xác loại tràn dịch, sẽ có 10% dịch tiết và 15% dịch thấm bị phân
loại sai.
- Phân biệt dịch thấm và dịch tiết theo tiêu chuẩn Light cho kết quả chính
xác và được khuyến cáo sử dụng. Tiêu chuẩn Light có độ nhạy cao (98%), độ
đặc hiệu 83% . TDMP dịch tiết khi đáp ứng ít nhất một trong các tiêu chuẩn
sau, trong khi TDMP dịch thấm không đạt cả 3 tiêu chuẩn: protein
DMP/protein máu> 0,5; LDH trong DMP /LDH máu> 0,6; LDH trong DMP>
2/3 giới hạn cao nhất của giá trị bình thường LDH máu.
- Có khoảng 20% trường hợp thực sự là dịch thấm nhưng lại đủ điều kiện
dịch tiết theo tiêu chuẩn Light (giả dịch tiết), xảy ra ở BN xơ gan, suy tim,…
đã điều trị thuốc lợi tiểu. Trường hợp này tính hiệu số protein máu-protein
DMP, nếu hiệu số này > 31 g/L là dịch thấm, nếu hiệu số này ≤ 31 g/L là dịch
tiết thực sự. Albumin cũng được dùng theo cách trên: khác biệt nồng độ
albumin máu và albumin DMP lớn hơn 12 g/L là dịch thấm .
- Nồng độ glucose DMP thấp (dưới 60 mg/dL) gợi ý TDMP cận viêm
phổi có biến chứng hay ung thư. Ngun nhân ít gặp hơn là tràn máu màng
phổi, lao, viêm màng phổi dạng thấp, và hiếm hơn là hội chứng ChurgStrauss, sán lá phổi và viêm màng phổi lupus.
- pH của DMP bình thường hơi kiềm (khoảng 7,6). Đo độ pH của DMP
(tốt nhất sử dụng máy đo khí máu động mạch) cần được thực hiện khi nghi
ngờ TDMP cận viêm phổi hoặc ung thư. pH < 7.3 có thể trong nhiễm trùng /
viêm mủ màng phổi, viêm khớp dạng thấp, lupus, lao, thủng thực quản, ung
thư có tiên lượng xấu.
- LDH tăng có thể gặp trong lao, lymphoma. LDH >1.000 UI/L có thể
gặp trong viêm mủ màng phổi, viêm khớp dạng thấp, sán lá phổi, ung thư có
tiên lượng xấu.
10
- Xét nghiệm định lượng adenosine deaminase (ADA) trong DMP là
phương pháp dễ thực hiện và ít tốn kém để chẩn đốn viêm màng phổi lao.
ADA là một enzyme có trong tế bào lympho, và nồng độ ADA trong DMP
tăng lên rõ rệt trong hầu hết TDMP do lao. Phân tích gộp gồm 63 nghiên cứu
trên 2796 BN viêm màng phổi lao và 5297 BN TDMP không do lao cho thấy
ADA DMP trong chẩn đốn viêm màng phổi lao có độ nhạy 92% và độ đặc
hiệu 90% . Giá trị điểm cắt được chấp nhận rộng rãi của ADA trong chẩn
đoán viêm màng phổi lao là 40 UI/L, . Nồng độ ADA càng cao, khả năng
bệnh nhân viêm màng phổi lao càng cao. ADA tăng cao còn gặp trong viêm
mủ màng phổi. Khoảng 1/3 TDMP cận viêm phổi và 2/3 viêm mủ màng phổi
có mức ADA vượt quá 40 UI/L. Tuy nhiên, viêm màng phổi lao và TDMP cận
viêm phổi có thể dễ dàng phân biệt qua bệnh cảnh lâm sàng và TDMP cận
viêm phổi có bạch cầu đa nhân ưu thế trong khi viêm màng phổi lao có
lympho ưu thế. Các nguyên nhân ADA DMP cao ít phổ biến hơn như bệnh ác
tính (5%, đặc biệt là u lympho), bệnh nhiễm trùng (bệnh brucella, sốt Q) và
bệnh mô liên kết như viêm khớp dạng thấp, . Vì vậy, mặc dù ADA DMP là
một cơng cụ chẩn đốn hữu ích cho viêm màng phổi lao, song nó cần được
diễn giải cùng với lâm sàng và xét nghiệm lao truyền thống. Sự kết hợp đặc
điểm lâm sàng với đo lường ADA DMP có giá trị chẩn đốn rất cao với độ
nhạy và độ đặc hiệu có thể lên tới 95% và 97%, tương ứng. Vì vậy, các
chuyên gia khuyến cáo ở vùng có độ lưu hành lao thấp, khi nồng độ <40 U / L
gần như loại bỏ chẩn đoán viêm màng phổi lao. Nếu ADA trong DMP trên 70
UI/ L và DMP có tỷ lệ tế bào lympho trên bạch cầu trung tính lớn hơn 0.75,
chẩn đốn viêm màng phổi lao hầu như chắc chắn. Nếu ADA DMP từ 40 đến
70 UI/L và DMP có tỷ lệ tế bào lympho trên bạch cầu trung tính hơn 0,75, thì
chẩn đốn viêm màng phổi lao là hợp lý. Trong trường hợp này, nếu hình ảnh
lâm sàng của BN khơng điển hình cho viêm màng phổi lao, xem xét sinh thiết
11
màng phổi bằng kim hoặc nội soi màng phổi. Nếu ADA DMP dưới 40 UI/L,
chẩn đốn lao hầu như khơng thể. Tuy nhiên, nếu bệnh nhân có hình ảnh lâm
sàng điển hình của viêm màng phổi lao và đặc biệt, nếu DMP có tỷ lệ cao tế
bào lympho, khả năng viêm màng phổi lao có thể được đánh giá thêm bằng
sinh thiết màng phổi bằng kim hoặc nội soi màng phổi
- Gamma interferon tăng rất hữu ích giúp phân biệt TDMP do lao và
không do lao. Điểm cắt của gamma-interferon trong chẩn đoán viêm màng
phổi lao là >140 pg/mL. Tương tự ADA, nồng độ gamma-interferon đôi khi
tăng trong ung thư và viêm mủ màng phổi. Kết hợp tối ưu độ nhạy và độ đặc
hiệu trong chẩn đoán TDMP do lao là 93% cho ADA và 96% cho gammainterferon. Do ADA có lịch sử thành cơng trong chẩn đốn viêm màng phổi
lao và thực tế xét nghiệm này đơn giản và ít tốn kém hơn gamma-interferon,
nên ADA được ưa chuộng hơn.
1.2.2.2. Công thức tế bào dịch màng phổi
- Số lượng tế bào và thành phần tế bào cũng có thể giúp thu hẹp chẩn
đốn phân biệt. Dịch thấm thường có bạch cầu dưới 1000/mm3 (20% trường
hợp dịch thấm có bạch cầu trên 1000/mm3 ). Dịch tiết thường có bạch cầu
trên 1000/mm3 (nhưng không phải luôn luôn). Nếu bạch cầu trên 10000/mm3
thường do TDMP cận viêm phổi nhưng cũng gặp trong viêm tụy cấp, nhồi
máu phổi. Nếu bạch cầu trên 50.000/ mm3 và tăng bạch cầu trung tính thường
là tràn mủ màng phổi. Bạch cầu trung tính ưu thế (hơn 50 %) thể hiện một
q trình cấp tính ảnh hưởng đến màng phổi, có thể gặp trong TDMP cận
viêm phổi, mủ màng phổi, viêm tụy cấp, nhồi máu phổi, lao giai đoạn sớm.
Tế bào đơn nhân ưu thế thể hiện một diễn tiến mạn tính. Tế bào lympho nhỏ
ưu thế (>50%) thì nhiều khả năng bệnh nhân bị viêm màng phổi lao (khoảng
95% trường hợp), lymphoma (2/3 trường hợp), bệnh sarcoid, viêm khớp dạng
thấp. Tăng bạch cầu ái toan (>10%) 2/3 trường hợp do có khí hoặc máu trong
12
màng phổi, nấm, ký sinh trùng, do thuốc, ung thư, TDMP amiăng lành tính.
1.2.2.3. Vi sinh
- Xét nghiệm vi trùng học: Nhuộm Gram và cấy DMP được thực hiện cả
trong mơi trường hiếu khí lẫn kỵ khí khi nghi ngờ nguyên nhân nhiễm trùng.
Ở bệnh nhân có hệ miễn dịch bình thường, nhuộm kháng cồn – axít tìm vi
trùng lao khơng chỉ định thường quy vì kết quả hầu như ln âm tính. Cấy tìm
vi trùng lao dương tính ít hơn 40% .
1.2.2.4. Tế bào học dịch màng phổi
Phân tích tế bào học rất quan trọng nếu nghi ngờ ung thư, phân tích dương
tính trong 60% bệnh nhân ung thư. Nếu mẫu đầu tiên âm tính, cần thử thêm mẫu
thứ hai vì phân tích 2 mẫu rõ rệt làm tăng cơ hội chẩn đoán ung thư .
Ngày nay, để tăng cơ hội bắt được tế bào bất thường, người ta sử dụng
kỹ thuật khối tế bào (Cellblock). Ưu điểm của kỹ thuật khối tế bào là tập
trung được nhiều tế bào hơn trên những vi trường nhỏ hơn, theo đó có thể cắt
được nhiều tế bào hơn trên một mặt phẳng, có khi thu được cả những mảnh
mơ nhỏ. Quan sát được nhiều mảnh cắt khác nhau của cùng một mẫu tế bào,
đồng thời có thể nhuộm được nhiều phương pháp khác nhau, kể cả nhuộm
hố mơ miễn dịch với nhiều dấu ấn khác nhau khi cần.
1.2.2.5. Sinh thiết màng phổi
Sinh thiết màng phổi có thể thực hiện bằng sinh thiết màng phổi kín hoặc
thơng qua nội soi màng phổi.
- Sinh thiết màng phổi kín: Sinh thiết màng phổi bằng kim qua da được
chỉ định trong trường hợp TDMP dịch tiết mà phân tích DMP chưa chẩn đốn
được ngun nhân, nghi ngờ TDMP do lao hay ung thư. Sinh thiết màng phổi
bằng kim là cách phổ biến nhất để chẩn đoán viêm màng phổi lao trong 50
năm qua. Chứng minh u hạt trong màng phổi thành giúp chẩn đoán viêm
màng phổi lao. Một số bệnh khác như nấm, bệnh sarcoid, viêm màng phổi
13
dạng thấp có thể gây viêm màng phổi u hạt, nhưng hơn 95% bệnh nhân viêm
màng phổi u hạt là do lao . Nếu không thấy u hạt trên mẫu sinh thiết, các mẫu
sinh thiết nên được nhuộm soi AFB và cấy vi trùng lao.
- Nội soi màng phổi vừa có thể quan sát được đại thể khoang màng phổi, bề
mặt màng phổi, dịch trong khoang màng phổi, vừa có thể lấy bệnh phẩm là màng
phổi làm giải phẫu bệnh. Nội soi màng phổi được chỉ định khi nghi ngờ lao màng
phổi hay các bệnh lý ác tính mà kết quả sinh thiết màng phổi kín chưa tìm ra
ngun nhân. Qua nội soi màng phổi, các bác sĩ cũng có thể tiến hành một số thủ
thuật điều trị như: cắt bóng khí, gỡ dính, gây dính màng phổi...
1.3. Tổng quan về nội soi màng phổi
1.3.1. Lịch sử NSMP
NSMP được thực hiện lần đầu tiên năm 1910 bởi Han Jacobaeus (người
Thuỵ Điển) ở Stockholm. Han Jacobaeus đã sử dụng ống soi bàng quang để
làm NSMP.
(a)
(b)
Hình 1.2: NSMP ống cứng, quan sát khoang màng phổi trực tiếp bằng mắt
(a); NSMP ống mềm quan sát bằng video (b)
Năm 1910 - 1925 Han Jacobaeus đã báo cáo 120 trường hợp cắt dây
chằng khi trình bày kinh nghiệm về NSMP để chẩn đoán u màng phổi. Từ đó
cho đến năm 1950, NSMP chỉ sử dụng để cắt dây chằng.
Từ năm 1980 đến 1990 thì người ta thấy có một sự bùng nổ các cơng
trình về chẩn đoán TDMP do lao, TDMP do ung thư hay TKMP bằng kỹ thuật
14
NSMP. Từ những năm 1980 đến nay người ta đã phát triển những dụng cụ và
phương pháp mới để NSMP.
Trước kia người ta phân chia NSMP ra thành hai loại NSMP nội khoa và
nội soi lồng ngực phẫu thuật có hỗ trợ của video (video-assisted
thoracoscopic surgery: VATS). Đặc điểm của nội soi màng phổi nội khoa là
được tiến hành bằng gây tê tại chỗ với mục tiêu chủ yếu là để chẩn đốn.
Trong khi đó nội soi lồng ngực phẫu thuật có hỗ trợ của video (VATS) là một
quy trình phẫu thuật riêng biệt được tiến hành bằng gây mê tồn thân và thơng
khí một phổi nhằm phục vụ cho các mục đích điều trị , , .
1.3.2. Chỉ định và chống chỉ định của NSMP
Chỉ định ,
- NSMP chẩn đoán:
+ TDMP dịch tiết chưa rõ nguyên nhân.
+ Đánh giá giai đoạn của ung thư phổi hoặc UT trung biểu mô.
+ Đánh giá TKMP.
+ Xác định các receptor hormon trong ung thư vú và tổn thương
mô bệnh học trong viêm màng phổi do lao.
+ Bệnh phổi lan tỏa.
+ Các tổn thương khu trú trên thành ngực hoặc phổi.
- NSMP điều trị:
+ Gây dính màng phổi trong điều trị tràn dịch màng phổi ác tính
(TDMPAT).
+ Gây dính màng phổi trong điều trị TDMP lành tính nếu DMP
nhiều và tái phát nhanh.
+ Tràn mủ giai đoạn sớm.
+ TKMP tự phát thứ phát hoặc TKMP tự phát nguyên phát tái phát.
Chống chỉ định , ,
