NGHIÊN cứu kết QUẢ điều TRỊ VIÊM MÀNG bồ đào KHÓ điều TRỊ BẰNG CYCLOSPORIN a

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

TRƯƠNG THỊ THANH THẢO

NGHIÊN CỨU KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ
VIÊM MÀNG BỒ ĐÀO KHÓ ĐIỀU TRỊ
BẰNG CYCLOSPORIN A

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

HÀ NỘI – 2018


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

TRƯƠNG THỊ THANH THẢO

NGHIÊN CỨU KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ
VIÊM MÀNG BỒ ĐÀO KHÓ ĐIỀU TRỊ
BẰNG CYCLOSPORIN A
Chuyên ngành: Nhãn khoa
Mã số: 60720157
LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

Người hướng dẫn khoa học:
1. PGS.TS. Phạm Trọng Văn
2. TS. Vũ Tuấn Anh

HÀ NỘI – 2018
LỜI CẢM ƠN


Để thực hiện luận văn này tôi luôn nhận được sự giúp đỡ tận tình của
nhà trường, bệnh viện, gia đình và bạn bè.
Tơi xin trân trọng cảm ơn:
Ban giám hiệu, bộ mơn Mắt, phịng đào tạo sau đại học trường đại học Y
Hà Nội.
Ban giám đốc, khoa đáy mắt – màng bồ đào và các khoa phòng bệnh
viện Mắt Trung Ương nơi tôi học tập và thực hiện luận văn.
Với tất cả lịng kính trọng và sự biết ơn chân thành, sâu sắc, tôi xin gửi
lời cảm ơn chân thành đến PGS.TS. Phạm Trọng Văn và TS. Vũ Tuấn Anh đã
tận tình hướng dẫn tơi và dìu dắt tơi trên suốt chặng đường học tập và nghiên
cứu khoa học vừa qua.
Tơi xin bày tỏ lịng biết ơn sâu sắc tới các Thầy Cô trong hội đồng chấm
luận văn đã đóng góp nhiều ý kiến q báu để tơi hồn thành luận văn này
Tôi chân thành cảm ơn và ghi nhận tấm lòng của các anh chị đồng
nghiệp, của bạn bè và người thân đã ln động viên, khích lệ và sát cánh bên
tơi trong suốt q trình học tập.
Một lần nữa xin chân thành cảm ơn.
Hà Nội, Ngày

tháng 10 năm 2018

Trương Thị Thanh Thảo

LỜI CAM ĐOAN


Tôi là Trương Thị Thanh Thảo, học viên cao học khóa 25, Trường Đại
học Y Hà Nội, chuyên ngành Nhãn khoa, xin cam đoan:
1

Đây là Luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn của cô

PGS.TS. Phạm Trọng Văn và TS. Vũ Tuấn Anh.
2 Công trình này khơng trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã được công
bố tại Việt Nam.
3 Các số liệu và thơng tin trong nghiên cứu là hồn tồn chính xác, trung thực
và khách quan, đã được xác nhận và chấp nhận của cơ sở nơi nghiên cứu.
Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này.
Hà Nội, ngày /10/2018
Người viết cam đoan

Trương Thị Thanh Thảo

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

BMST

Biểu mô sắc tố

CMHQ

Chụp mạch huỳnh quang

ĐNT

Đếm ngón tay


ĐT

Điều trị

MBĐ

Màng bồ đào

MM

Mống mắt

ST

Sáng tối

TL

Thị lực

TTT

Thể thủy tinh.

VKH

Vogt-Koyanagi-Harada

THA

Tăng huyết áp

BMI

Chỉ số khối cơ thể

VMBĐ

Viêm màng bồ đào

ADR

Phản ứng phụ của thuốc

ERM

Màng trước võng mạc

MỤC LỤC

PHỤ LỤC


DANH MỤC BẢNG

DANH MỤC HÌNH

DANH MỤC BIỂU ĐỒ


7

ĐẶT VẤN ĐỀ
Viêm màng bồ đào là bệnh mắt phổ biến, trong đó nhóm VMBĐ nội
sinh hay VMBĐ tự miễn thường có những tổn thương nặng nề trên cả hai
mắt, nhiều biến chứng, hay tái phát, khó xác định nguyên nhân, nhiều trường
hợp dẫn đến mù lòa. Từ kinh nghiệm trong quá khứ và trong các đánh giá lâm
sàng của các bác sĩ nhãn khoa khi điều trị viêm màng bồ đào tự miễn việc sử
dụng corticosteroid trong nhiều trường hợp thất bại, nhu cầu tìm kiếm thuốc
thay thế corticosteroid là rất cần thiết. Chúng tôi đã đặt tên cho nhóm bệnh
nhân VMBĐ tự miễn sử dụng corticoid thất bại và khi sử dụng có tác dụng phụ
khơng thể dung nạp là nhóm bệnh nhân “ VMBĐ khó điều trị ”[1],[2],[3].
Đầu những năm 80, trên thế giới cyclosporin A đã trở thành chất ức chế
miễn dịch được lựa chọn trong cấy ghép nội tạng [4]. Ngay sau đó vào năm
1981, Nussenblatt đã báo cáo một thực nghiệm trên chuột “hiệu quả của
cyclosporin A trong ức chế quá trình VMBĐ”[5]. Đến nay đã có thêm 15
nghiên cứu hồi cứu, nhóm chứng, tiến cứu từ khắp nơi trên thế giới với hơn
1000 bệnh nhân VMBĐ tự miễn sử dụng cyclosporin A. Thuốc đã được chấp
thuận tại Nhật Bản và các nước khác để sử dụng lâm sàng trong bệnh VMBĐ
tự miễn. Cyclosporin A cùng nhóm thuốc ức chế miễn dịch trở thành chỉ định
đầu tay khi điều trị bệnh Behcet. Trong một nghiên cứu hồi cứu trên 182 bệnh
nhân tại bệnh viện quốc gia seoul (Hàn Quốc) từ 2001 đến 2010 đã cho kết
quả kiểm sốt viêm tối thiểu 89% và hồn toàn 78,6% trong 3 tháng với liều ≤
5mg/kg/ngày. [6],[7],[8],[9],[10].

Cyclosporin A có nhiều biến chứng như tăng huyết áp, rậm lơng, trứng
cá, rối loạn tiêu hóa, thần kinh - cơ và xương, độc hại thận và gan... Nhưng so
với các corticosteroid hoặc thuốc ức chế miễn dịch nhóm gây độc tế bào khác
cyclosporin A có tác dụng đặc hiệu hơn nhiều lên chức năng miễn dịch. Vì chỉ


8

có tác dụng ức chế sự hoạt hóa và tuyển mộ tế bào T nên nó khơng gây ung thư
một biến chứng trầm trọng của các thuốc gây độc tế bào. Cũng theo các nghiên
cứu trên liều điều trị đáp ứng của thuốc từ 5-10 mg/kg/ngày và với liều này
biến chứng tồn thân có thể chấp nhận được. [6],[7],[8],[9],[10].
Tại Việt Nam cũng đã có những trường hợp lâm sàng sử dụng
cyclosporinA hiệu quả ở các chuyên khoa khác như cơ xương khớp hay huyết
học, trong nhãn khoa cũng đã có một vài báo cáo ca bệnh. Nhưng cho đến nay
chưa có nghiên cứu nào về việc sử dụng cyclosporin A nên các bác sỹ Nhãn
khoa ở Việt nam chưa có nhiều hiểu biết về đặc điểm lâm sàng của nhóm
bệnh nhân cần sử dụng thuốc ức chế miễn dịch và tác dụng của thuốc cũng
như hiệu quả của thuốc trong điều trị viêm màng bồ đào khó điều trị. Để hiểu
biết thêm về tác dụng của thuốc và hiệu quả của thuốc trong điều trị bệnh,
chúng tôi tiến hành:“Nghiên cứu kết quả điều trị viêm màng bồ đào khó
điều trị bằng cyclosporin A” Nhằm 2 mục tiêu:
1. Mô tả đặc điểm lâm sàng của nhóm bệnh nhân VMBĐ khó điều trị.
2. Đánh giá kết quả điều trị viêm màng bồ đào khó điều trị bằng

cyclosporin A.


9

Chương 1
TỔNG QUAN
1.1. Giải phẫu, sinh lý màng bồ đào[11],[12].
Màng bồ đào hay còn gọi là màng mạch gồm ba phần là mống mắt, thể mi
và hắc mạc. Trong đó mống mắt và thể mi gọi là màng bồ đào trước còn hắc mạc
gọi là màng bồ đào sau.
Màng bồ đào có 5 nhiệm vụ :
-

Đảm bảo dinh dưỡng cho nhãn cầu
Tiết ra thủy dịch và điều hòa nhãn áp
Điều chỉnh lượng ánh sáng vào trong nhãn cầu
Điều tiết nhờ hoạt động của các cơ vùng thể mi
Tạo ra buồng tối để ảnh của vật in rõ nét trên võng mạc.

MBĐ là một tổ chức giàu mạch máu nên thường bị tổn thương trong
các bệnh tồn thân, trong các tình trạng nhiễm độc chung. Các bệnh MBĐ bao
gồm các bệnh do viêm, do chấn thương, các bệnh mạch máu, các khối u và
bệnh bẩm sinh.
1.1.1. Mống mắt
Mống mắt là phần trước của MBĐ như một màng ngăn cách giữa tiền
phòng và hậu phòng, điều chỉnh lượng ánh sáng vào trong nhãn cầu qua lỗ
đồng tử nhờ hoạt động của các cơ vịng và cơ xịe mống mắt.
Hình thể: trịn, lỗ thủng trung tâm gọi là đồng tử. Mống mắt nằm ngay
trước thể thủy tinh, ngăn cách giữa tiền phịng phía trước và hậu phịng phía
sau. Chân mống mắt tiếp giáp với thể mi, giới hạn trong của mống mắt là bờ
đồng tử.
Về mô học mống mắt gồm 5 lớp:
-

Lớp nội mô
Lớp giới hạn trước
Lớp đệm
Lớp màng sau


10

-

Lớp biều mô sắc tố

1.1.2. Thể mi
Thể mi là phần nhô lên của màng bồ đào nằm giữa mống mắt và hắc
mạc. Vai trò của thể mi là điều tiết giúp mắt nhìn rõ những vật ở gần và tiết ra
thuỷ dịch nhờ các tế bào lập phương ở tua mi. Ngồi ra con tham gia vào q
trình dẫn lưu thủy dịch do làm thay đổi các ống dẫn ở vùng bè.
Vềmơ học, từ ngồi vào trong thể mi có 7 lớp:
- Lớp trên thể mi: cấu tạo nhơ lớp thượng hắc mạc.
- Lớp cơ thể mi: gồm các sợi cơ trơn xếp theo hướng dọc (cơ Brucke)
và hướng vòng (cơ Muller).
- Lớp mạch máu thể mi: phát triển rất phong phú ở các tua mi.
- Lớp màng kính của thể mi: tương đương với màng Bruch của hắc mạc
- Lớp biểu mô sắc tố: gồm các tế bào chứa sắc tố.
- Lớp biểu mô thể mi: gồm những tế bào hình trụ khơng có sắc tốcàng
ra phía trước gần tua mi thì các tế bào này càng ngắn lại có hình lập phương.
- Lớp giới hạn trong: là một màng đáy có cấu trúc sợi nhỏ ở tua mi.
1.1.3. Hắc mạc
Chứa nhiều mạch máu để nuôi dưỡng nhãn cầu, các mao mạch hắc mạc
ni dưỡng lớp ngồi của võng mạc. Hắc mạc có nhiều tế bào mang sắc tố

đen hấp thụ các tia sáng từ ngoài vào làm thành một buồng tối trong mắt, tạo
điều kiện cho ảnh hiện rõ trên võng mạc.
Hình thể: hắc mạc là phần sau của MBĐ nối tiếp với thể mi ở phía
trước và kết thúc ở quanh đầu thị thàn kinh, dính chặt vào đĩa thị ở phía sau.
Phần trước hắc mạc dày 0,1mm, phần sau dày 0,22mm.
Về mô học hắc mạc gồm 3 lớp từ ngoài vào trong gồm:
- Khoang thượng hắc mạc.
- Lớp hắc mạc chính danh có rất nhiều mạch máu.


11

- Lớp màng Bruch.
1.1.4. Hàng rào máu mắt
Mống mắt : Động mạch xuất phát từ vòng động mạch lớn của mống
mắt (nằm trong thể mi). Các tiểu động mạch từ vòng động mạch lớn, đi theo
hướng trung tâm đồng tử, xếp theo hình nan hoa. Các tiểu động mạch nối
chắp nhau nhiều nhất ở hai vùng chân mống mắt và gần cơ vòng. Tĩnh mạch
từ quanh đồng tử đi theo hướng nan hoa qua vùng thể mi, ở đây chúng nhận
thêm các tiểu tĩnh mạch của tua mi đi qua khoảng thượng hắc mạc rồi đổ vào
các tĩnh mạch xoắn.
Thể mi: Các động mạch chủ yếu của vùng thể mi đều xuất phát từ vòng
động mạch lớn của mống mắt. Vòng này nhận máu từ hai động mạch mi dài sau
và các động mạch mi ngắn trước chia nhánh cấp máu cho mống mắt, cơ và tua
thể mi, cho hắc mạc nhờ nhánh quặt ngược. Do đặc điểm này mà viêm mống
mắt thường kèm viêm thể mi và phần trước của hắc mạc.Các tĩnh mạch chạy về
phía hắc mạc ở phía sau và được đưa về tĩnh mạch nhờ 4 tĩnh mạch xoắn.
Hắc mạc: 15-20 động mạch mi ngắn sau bắt nguồn từ động mạch mắt
xuyên qua củng mạc ở quanh thị thần kinh chúng chia nhánh chằng chịt trong
hắc mạc và nối với nhánh quặt ngược của vòng động mạch lớn của mống mắt.

Trong vùng quanh đĩa thị 2 hoặc 3 động mạch mi ngắn sau cấp máu nuôi hắc
mạc và thị thần kinh (vịng Zinn) vì thế khi viêm hắc mạc có thể thấy cương
tụ đĩa thị. Tĩnh mạch hắc mạc tập trung ở cực sau nhãn cầu và đổ về 4 tĩnh
mạch trích trùng chảy về các tĩnh mạch mắt.
1.1.5. Thần kinh màng bồ đào
Mống mắt, thể mi: thần kinh mi dài và mi ngắn đi qua khoang thượng
hắc mạc đến vùng thể mi, tạo thành đám rối thần kinh thể mi chia sợi nhỏ đến
từng tế bào chi phối.
Hắc mạc: các dây thần kinh mi đi qua khoang thượng hắc mạc vào hắc
mạc tạo thành đám rối thần kinh quanh mạch máu.


12

Hình 1.1. Thiết đồ cắt ngang nhãn cầu[12]
1. Giác mạc 2. Kết mạc 3. Thể thủy tinh 4. Dịch kính
5. Củng mạc 6. Hắc mạc 7. Võng mạc 8. Gai thị
9. Hồng điểm 10. Thể mi 11. Hậu phịng 12. Mống mắt 13. Tiền phòng

1.2. Bệnh viêm màng bồ đào
1.2.1 Định nghĩa viêm màng bồ đào
Theo định nghĩa của Catalan R.A, Nelsơn L.B (1992)[13].
Viêm MBĐ là một tên gọi chung về hình thái viêm nhiễm của MBĐ.
Sự viêm nhiễm khơng chỉ giới hạn trong cấu trúc của MBĐ mà còn bao gồm
các cấu trúc không phải của MBĐ như: dịch kính, võng mạc, mạch máu võng
mạc, trong mơ sắc tố võng mạc, củng mạc và thượng củng mạc.
VMBĐ tự miễn hay VMBĐ nội sinh là một hiện tượng cấp tính được
kích hoạt bởi các chất đặc hiệu và khơng đặc hiệu. Mặc dù các phản ứng viêm
ban đầu đã giảm xuống nhưng do sự tham gia của các cơ chế miễn dịch đã
dẫn đến tình trạng viêm mạn tính kéo dài khó kiểm sốt. Sự tồn tại của

13

VMBĐ sau do sự mất cân bằng của hệ thống điều hịa miễn dịch và các q
trình tự miễn dịch khơng ngừng. Nhóm này có nhiều hình thái đặc biệt như
VMBĐ với kháng nguyên bạch cầu người HLA-B27 (hội chứng Reiter, viêm
cơt sống dính khớp, bệnh Crohn), HLA-Bw51 (Bệnh Behcet), HLA-A29
(VMBĐ Birdshot) hoặc tự miễn lên chính các tế bào sắc tố (Hội chứng
VMBĐ màng não-VKH) hay các bộ phận đa dạng khác của cơ thể (Bệnh
sarcoid..). Nhóm VMBĐ này cịn được gọi là VMBĐ khơng nhiễm trùng và
điều trị bằng các thuốc tác động lên cơ chế miễn dịch của cơ thể [14],[15].
VMBĐ khó điều trị là một thuật ngữ để chỉ nhóm bệnh nhân VMBĐ tự
miễn biểu hiện VMBĐ trước, trung gian hoặc VMBĐ sau có nguy cơ đe dọa
thị lực nghiêm trọng khi điều trị với phác đồ corticosteroid khơng có kết quả
hoặc gây ra các tác dụng phụ không tiếp tục điều trị được.
1.2.2. Nguyên nhân viêm màng bồ đào
Theo Nussenbatt, Whit cup, Polestine (1996) [14],[15].
Nguyên nhân nhiễm trùng:
- Vi khuẩn: lao, giang mai, liên cầu, não mô cầu.
- Virus: HIV, Herper, Rubella
- Nấm: Candida, Aspergillus
- Ký sinh trùng toxoplasma,Giun toxocariasis.
- Harada, Behcet, sarcoidose, viêm mạch võng mạc.
- Viêm MBĐ không làm mủ hay viêm MBĐ phản ứng là phản ứng viêm
không đăc hiệu của MBĐ và thường có vai trị của các yếu tố miễn dịch bệnh lí.
- Viêm MBĐ mủ
- Viêm MBĐ ngoại sinh
- Viêm MBĐ nội sinh
1.2.3. Phân loại viêm màng bồ đào: Có nhiều cách phân loại viêm MBĐ

14

1.2.3.1. Phân loại theo cấu trúc giải phẫu
Theo Nguyễn Xuân Nguyên, Hà Huy Tiến, Cù Nhẫn Nại [16]
- Viêm mống mắt
- Viêm mống mắt thể mi
- Viêm hắc mạc.
1.2.3.2. Phân loại theo tiến triển của bệnh
Theo Catalan, Nelson (1992) [13], Kanski (1997) [17].
- Viêm cấp: bệnh tiến triển dưới 3 tháng.
- Viêm mạn: bệnh tiến triển trên 3 tháng.
Một số tác giả phân các nguyên nhân hay gặp theo tiến triển của bệnh [16],[17]:
- Cấp: viêm MBĐ trước vô căn, viêm đốt sống cổ, hội chứng Reiter,
Fuchs, hội chứng Vog- Koyanagi - Harada, Toxoplasma, hoại tử võng mạc
cấp, nhiễm khuẩn sau phẫu thuật, chấn thương.
- Mãn: Viêm khớp trẻ em, viêm MBĐ do lao, giang mai, sarcoidose,
viêm Pars Plana.
1.2.3.3. Phân loại theo nguyên nhân
Viêm MBĐ do vi khuẩn, do virus, do nấm, do kí sinh trùng, do dị ứng,
liên quan đến yếu tố miễn dịch (tự miễn).
1.2.3.4. Phân loại theo tổn thương giải phẫu bệnh
Theo Catalan (1992) [13], Kanski (1997) [17], Aubert, Baudet, Baudouin
(1997) [18], Asbury (1989) [19].
- Viêm MBĐ khơng u hạt
- Viêm MBĐ có u hạt
1.2.4. Cơ chế bệnh sinh viêm màng bồ đào và đặc điểm lâm sàng[14],[15]
Thâm nhiễm viêm dẫn đến mạch máu bị cương tụ, tiếp theo là giãn
mạch, nghẽn mạch, tăng tính thấm, rị protein, tế bào xuyên mạch gây nên đục

thuỷ dịch. Đó cũng là kết quả của quá trình phá vỡ hàng rào máu - thủy dịch.


15

Tế bào bạch cầu và các tế bào khác làm nên dấu hiệu Tyndall, tủa sau giác
mạc, máu tiền phòng, mủ tiền phòng, lắng đọng các tế bào sau thể thủy tinh
và trong dịch kính.
Các tế bào viêm, mảnh vùng tế bào, tổ chức thoái hoá lắng đọng mặt
sau giác mạc: theo các tác giả là sự nóng lên của thủy dịch khi đi qua mống
mắt và gặp giác mạc lạnh hơn tạo nên tủa loại này. Ngồi ra cịn hình thành
dính trước và dính sau mống mắt. Các sắc tố xuất hiện mặt trước, sau thể thuỷ
tinh và dịch kính.
Sự thâm nhiễm có thể làm thể mi phù và kích thích xuất tiết proteinvà
hậu phịng và dịch kính trước. Một màng xơ thể mi co kéo có gây bong Pars
Plana và hắc mạc phía trước, cuối cùng thể mi teo, xơ và thoái hoá hyalin.
Trong viêm hắc mạc mạch máu giãn gây thốt mạch, mạch máu có hình bọc
trắng do các tế bào viêm và xuất tiết ở xung quanh mạch. Sự viêm nhiễm
phần sau thường kéo theo giảm thị lực, nhìn hình biến dạng to ra hoặc nhỏ lại.
Một số hình thái đặc biệt củaVMBĐ tự miễn:
1.2.4.1. Nhãn viêm đồng cảm:
Bệnh căn của nhãn viêm đồng cảm chưa được biết rõ, những giả thuyết
gồm quá mẫn với sắc tố, tác nhân nhiễm trùng, hoặc mẫn cảm với kháng nguyên
S của võng mạc, hoặc các protein khác của võng mạc hoặc MBĐ [15], [20],
[21],. Trên lâm sàng viêm có thể xẩy ra sớm ở mắt thứ 2 sau chấn thương mắt
thứ nhất 10 ngày muộn nhất là 50 năm. Thường sau 4-8 tuần, 80% xuất hiện
trong 3 tháng đầu. Mắt gây đồng cảm thường bị kích thích dai dẳng dẫn đến
một viêm MBĐ toàn bộ, âm ỉ, mắt bị đồng cảm có thể viêm MBĐ trước, viêm
MBĐ sau, viêm MBĐ toàn bộ, MBĐ dầy lên, tủa sau giác mạc dạng ” mỡ
cừu”, nốt thâm nhiễm ở mống mắt, dính chân mống mắt, viêm gai thị, kèm

theo hội chứng thần kinh, biến sắc tố da niêm mạc, rụng lơng, tóc, tế bào
trong dịch não tuỷ, rối loạn thính giác là những triệu chứng hiếm gặp nhưng
có giá trị cho việc chẩn đoán [14], [20], [21].


16

Hình 1.2 Đặc điểm lâm sàng nhãn viêm giao cảm [21].
1.2.4.2.

Hội chứng Vogt - Koyanagi – Harada
Hội chứng Vogt-Koyanagi-Harada được định nghĩa là một rối loạn
viêm nhiều vị trí đặc trưng bởi viêm màng bồ đào u hạt hai mắt với bong
võng mạc thanh dịch, và nó thường được kết hợp với những biểu hiện thần
kinh và da, bao gồm đau đầu, giảm thính giác, bạch biến và bạc lơng tóc.
Thường gặp ở người 30 - 50 tuổi, khơng gặp ở trẻ em, ít gặp ở người
già. Bệnh căn cịn chưa biết rõ. Ngời ta gợi ý cơ chế là một phản ứng miễn
dịch đối với protein liên kết với melalin, những hắc tố bào, hoặc biểu mơ sắc
tố[16],[19],[22]. Nhóm nghiên cứu viêm MBĐ (Mỹ) cho rằng trọng tâm của giả
thuyết ban đầu là vai trò của hắc tố như một kháng nguyên dẫn đến đáp ứng
miễn dịch.
Đến năm 1999, tại hội thảo quốc tế về VKH lần thứ nhất, các nhà nhãn
khoa đã đưa ra tiêu chuẩn chẩn đoán hội chứng VKH. Theo tiêu chuẩn, bệnh
được phân ra 3 thể: “VKH có đầy đủ hội chứng”, “VKH khơng có đầy đủ hội
chứng” và bệnh chỉ có triệu chứng tại mắt hay “có thể VKH” [23], [24], [25].
“VKH có đầy đủ hội chứng”, có đủ 5 đặc điểm sau:


17

(1) Khơng có tiền sử chấn thương xun hoặc viêm màng bồ đào do
phẫu thuật.
(2) Khơng có dấu hiệu lâm sàng hoặc xét nghiệm nào nghĩ đến một bệnh
lý thực thể khác tại mắt hoặc bệnh hệ thống.
(3) Tổn thương cả 2 mắt, tùy theo bệnh nhân đến khám ở giai đoạn sớm
hay muộn:
a) Giai đoạn sớm của bệnh:
i) Viêm hắc mạc lan tỏa:
- Dịch dưới võng mạc vùng trung tâm hoặc
- Bong võng mạc thanh dịch dạng bọng
ii) Nếu những dấu hiệu ở đáy mắt khơng rõ ràng, thì cả 2 dấu hiệu sau
phải có:
- Chụp mạch huỳnh quang có tràn huỳnh quang hắc mạc từng vùng ở thì
muộn, rị đa điểm, có những vùng rộng đậm độ fluorescence, đọng huỳnh
quang dưới võng mạc, đĩa thị.
- Siêu âm có dày hắc mạc tỏa lan mà khơng có viêm củng mạc phía sau.
b) Gian đoạn muộn:
Có các triệu chứng của i) và ii) hoặc nhiều triệu chứng của nhóm ii)
i) Mất sắc tố tại mắt:
- Dấu hiệu mặt trời lặn (Sunset glow fundus)
- Dấu hiệu Sugiura
ii) Những dấu hiệu khác tại mắt:
- Sẹo mất sắc tố hắc võng mạc, hoặc
- Biểu mô sắc tố võng mạc kết khối và/ hoặc di thực, hoặc
- Viêm màng bồ đào mạn tính hoặc tái phát


18

Hình 1.3. Tổn thương quan sát được ở đáy mắt [26], [27]

(4) Dấu hiệu thần kinh hoặc thính giác (có thể đã hết lúc bệnh nhân đến khám):
a) Dấu hiệu màng não (khó chịu, sốt, đau đầu, đau bất thường, cứng cổ
và lưng. BN có thể có một hoặc lẫn lộn các triệu chứng trên, tuy nhiên nếu chỉ
có đau đầu thì khơng đặc hiệu cho dấu hiệu tổn thương màng não), hoặc
b) Ù tai, hoặc
c) Tăng tế bào dịch não tủy
(5) Dấu hiệu tại da (Không tổn thương trước hệ thần kinh hoặc thực thể
tại mắt):
a) Rụng tóc, hoặc
b) Bạc tóc, bạc lơng mi, hoặc
c) Bạch biến
“VKH khơng đầy đủ hội chứng”: có các đặc điểm ở (1), (2), (3) và đặc
điểm (4) hoặc (5)
Bệnh chỉ có triệu chứng tại mắt hay “Có thể VKH”: có các đặc điểm (1), (2) và (3)
Các đặc điểm chẩn đoán được chia nhỏ xác định VKH đầy đủ và không
đầy đủ. Đặc điểm (1) để chẩn đốn là khơng có tiền sử chấn thương hoặc
phẫu thuật nội nhãn (để chẩn đoán phân biệt với nhãn viêm giao cảm).


4.3.

19

Đặc điểm (2) để chẩn đoán phân biệt các bệnh hệ thống như sarcoidosis,
Lyme, bệnh lao, và u lympho, là những bệnh có thể có triệu chứng viêm màng
bồ đào u hạt như trong hội chứng VKH.
Đặc điểm (3) yêu cầu tổn thương ở cả hai mắt, bệnh có thể có các triệu
chứng biểu hiện ở giai đoạn sớm như viêm hắc mạc, dịch dưới võng mạc,
bong võng mạc nội khoa, dày hắc mạc trên siêu âm, hoặc kết quả chụp mạch
huỳnh quang điển hình. Ở giai đoạn muộn hơn có thể đáp ứng tiêu chí này với

các dấu hiệu chứng tỏ có tổn thương trước đó như dấu hiệu đáy mắt mặt trời
lặn, dấu hiệu Sugiura, sẹo mất sắc tố hắc võng mạc, kết khối biểu mô sắc tố
võng mạc, hoặc viêm màng bồ đào trước tái phát mạn tính.
Hai đặc điểm cuối cùng bao gồm thần kinh, thính giác phát hiện qua dấu
hiệu màng não, ù tai, hoặc tăng tế bào dịch não tủy, và dấu hiệu da lơng tóc
bao gồm rụng tóc, bạc tóc và lơng mi, hoặc bệnh bạch biến.
Bệnh Behcet [16], [17], [21]
Là một viêm tắc mạch toàn thân chưa rõ nguyên nhân. Các triệu chứng
kinh điển gồm tam chứng: viêm mống mắt thể mi cấp có mủ tiền phịng, viêm
miệng áp tơ, lt bộ phận sinh dục. Ngồi ra cịn có thể biểu hiện ở hệ thống
khớp, ruột, mạch máu, niệu sinh dục và thần kinh. Đặc điểm của bệnh là những
đợt viêm tái phát ở một hoặc nhiều bộ phận, mỗi đợt viêm kéo dài vài tuần.
Tiêu chuẩn chẩn đoán về bệnh Behcet (ICBD 2011) là tiêu chí chẩn
đốn và phân loại mới nhất được tạo ra bởi sự tham gia của 27 quốc gia từ các
khu vực khác nhau trên thế giới.
1. Loét miệng họng tái phát.
2. Loét bộ phận sinh dục tái phát.
3. Các biểu hiện trên da: ban đỏ, mụn mủ trứng cá, viêm nang lông...
4. Biểu hiện mắt: VMBĐ trước, VMBĐ sau và viêm mạch võng mạc.
5. Sự hiện diện của thử nghiệm phản ứng da dương tính (test nẩy da pathergy).
6. Mạch máu: viêm tĩnh mạch bề mặt, huyết khối tĩnh mạch sâu, huyết khối tĩnh


20

mạch lớn, huyết khối động mạch và phình động mạch.
Tổn thương sinh dục và tổn thương mắt mỗi tổn thương 2 điểm, 4 tiêu
chuẩn còn lại 1 điểm. Bệnh nhân có từ 3 điểm trở lên được chẩn đốn mắc
bệnh Behcet.
Tổn thương mắt thường xuất hiện 2-3 năm sau biểu hiện đầu tiên của

Behcet (thường là viêm miệng áp tơ) nhưng cũng có thể là dấu hiệu đầu tiên
của bệnh:
- VMBĐ trước không u hạt, tái phát nhiều đợt. Mủ tiền phòng
thường di chuyển khi thay đổi tư thế đầu, mủ rút sau vài ngày.
Có tủa giác mạc, mống mắt có thể dính sau,dính trước ở chu
biên, teo mống mắt.
- Tổn thương bán phần sau gồm: tắc tĩnh mạch võng mạc, phù đĩa
thị do viêm, đục dịch kính nhiều do viêm dịch kính.
-

Hình 1.4. Lt miệng họng và sinh dục trong bệnh Behcet [28]


4.4.

21

Hình 1.5. Các tổn thương VMBĐ trong bệnh Behcet [29]
Bệnh sarcoid [29] [30] [31]
Là một viêm mạn tính dạng u hạt có thể ở tất cả các bộ phận của cơ thể
nhưng thường tổn thương ở phổi, hạch bạch huyết ngực, da, niêm mạc và mắt.
Gây kích thích các đại thực bào tiết interleukin-1. Bệnh diễn biến cấp tính,
bán cấp hoặc mạn tính, tổn thương một hoặc nhiều bộ phận. 25-50% BN
sarcoid có tổn thương tại mắt và thường cả 2 mắt.
Biểu hiện VMBĐ:
- Viêm mống mắt thể mi dạng u hạt mãn, tủa giác mạc dạng mỡ cừu, các nốt
koeppe ở bờ đồng tử, nốt Busacca trên mống mắt, dính sau mống mắt. U hạt
to trên mống mắt có thể dính chân mống mắt phía trước rộng.
- Thâm nhiễm tế bào viêm trong dịch kính, các tế bào tỏa lan hoặc tập trung
thành cụm màu trắng dạng nắm tuyết ở dịch kính phía dưới, các cụm tế bào

này có thể xếp thành chuỗi như chuỗi ngọc trai. Ngoài ra có các tổn thương
đặc trưng ở hắc mạc (u hạt), viêm quanh tĩnh mạch võng mạc, tổn hại thị thần
kinh...
Chẩn đoán xác định dựa vào các biểu hiện lâm sàng hướng đến chẩn
đoán và kết quả sinh thiết tổn thương (u hạt tế bào dạng biểu mơ khơng bã
đậu hóa).


22

Hình 1.6. Các tổn thương VMBĐ trong bệnh Sarcoid [28]

Hình 1.7. Các tổn thương toàn thân trong bệnh Sarcoid [28]
1.2.5. Đặc điểm cận lâm sàng VMBĐ tự miễn
- Chụp X quang ngực phát hiện các tổn thương ở phổi như hạch rốn
phổi, thâm nhiễm nhu mô phổi, xơ phổi...
- Chụp mạch huỳnh quang: Hình ảnh giảm huỳnh quang hắc mạc kéo


23

dài, ở thì muộn do tổn thương biểu mơ sắc tố nên lấp đầy huỳnh quang có
dạng mảnh ghép. Có nhiều điểm khuếch tán huỳnh quang của biểu mô sắc tố
võng mạc và đọng huỳnh quang ở các bọng thanh dịch ở thì muộn. Trong
bệnh VKH giai đoạn muộn có thể thấy những vùng tăng huỳnh quang lớn và
tăng ở đĩa thị, giai đoạn hồi phục, có hiệu quả cửa sổ do mất sắc tố và hiệu
quả che lấp do tăng sinh sắc tố làm cho đáy mắt có hình ảnh muối tiêu.

Hình 1.8. Tổn thương trên chụp MHQ ở giai đoạn muộn [25]
-

Siêu âm B là một cận lâm sàng đơn giản dễ làm giúp đánh giá được nhiều tổn
thương phía sau đặc biệt trong những trường hợp viêm bán phần trước khó
quan sát bán phần sau trên lâm sàng.

Hình 1.9. Tổn thương dày hắc mạc trên siêu âm và Bong võng mạc thanh
dịch [26]
- Giải phẫu bệnh: Viêm màng bồ đào trong hội chứng VKH là viêm


24

màng bồ đào toàn bộ dạng u hạt. Các u hạt không hoại tử tỏa lan ở màng bồ
đào gồm các tế bào dạng biểu mô, tế bào lympho, các tế bào khổng lồ đa nhân
và tương bào. Nhiều tế bào dạng biểu mô và tế bào khổng lồ chứa sắc tố
melanin. Trong VMBĐ Behcet viêm mạch máu là đặc điểm chính, thâm
nhiễm lympho tương bào ở thành động mạch và tĩnh mạch, phình mạch và
huyết khối.
- OCT: Có ý nghĩa để đánh giá vị trí, hình thái bong võng mạc thanh
dịch, phù hoàng điểm, lỗ hoàng điểm, màng trước võng mạc, tân mạch võng
mạc và theo dõi hiệu quả điều trị.

Hình 1.10. Tổn thương bong thanh dịch võng mạc trên OCT [20]
1.2.5. Điều trị viêm màng bồ đào tự miễn [15], [17], [20].
Điều trị viêm MBĐ là một vấn đề khó khăn vì điều trị phải dựa vào
chẩn đốn ngun nhân mà nhiều trường hợp khơng tìm được ngun nhân.
Trong VMBĐ tự miễn thuốc điều trị chủ yếu là thuốc chống viêm dùng
đường tồn thân và tại chỗ. Nhóm bệnh nhân này thường đi kèm bệnh hệ
thống có tổn thương nhiều bộ phận nên cần hội chẩn, kết hợp điều trị với các
chuyên khoa khác như da liễu, khớp, thần kinh, tim mạch, nội khoa...

Thuốc giãn đồng tử và liệt thể mi: cần dùng ngay từ đầu trong mọi
trường hợp có viêm mống mắt thể mi với mục đích chống dính sau, giảm đau


25

do co thắt thể mi.
Thuốc chống viêm: corticosteroid là chủ lực trong điều trị viêm MBĐ tự
miễn. Thuốc có nhiều dạng và nhiều đường dùng. Liều lượng đường dùng và
thời gian dùng thuốc phụ thuộc vào tình trạng bệnh mắt và bệnh tồn thân.
Corticosteroid có nhiều tác dụng phụ đặc biệt là khi dùng đường toàn thân
trong thời gian kéo dài (khuyến cáo 3 tháng). Ví dụ như loét dạ dày, cao huyết
áp, loãng xương, giảm sức đề kháng, đục thủy tinh thể, glocơm, hội chứng
cushing...Thuốc chống viêm nhóm khơng steroid: dùng kết hợp với nhóm
corticosteroid.
Các thuốc ức chế miễn dịch: được dùng để điều trị VMBĐ khi bệnh
không đáp ứng với Corticosteroid, trong những trường hợp chống chỉ định
dùng corticosteroid do bệnh tồn thân hoặc có nhiều tác dụng phụ, khi dùng
corticosteroid quá 3 tháng với liều 5-10 mg/ngày. Nhóm thuốc này tiêu diệt
những clon lympho bào phân chia nhanh là nguyên nhân của viêm. Thuốc có
nhiều tác dụng không mong muốn phải theo dõi sát BN trong quá trình điều
trị. Gồm 3 nhóm :
•

Thuốc

chống

chuyển

hóa:

Methotrexat,

Azathioprin,

Mycophenolat mofetil. Có thể gây ức chế tủy xương.
• Các thuốc Alkyl hóa: cyclophosphamid, chlorambucil. Tác dụng
không mong muốn như quái thai, vô sinh, ung thư, ức chế tủy...
• Thuốc ức chế tế bào lympho T: cyclosporin, tacrolimus chỉ ức
chế tăng sinh tế bào lympho T không gây quái thai, ung thư,
không ức chế tủy xương.
Ngồi ra cịn có các phương pháp mới đang được nghiên cứu như: các
chất đối kháng yếu tố hoại tử u alpha (infliximab, etanercept), liệu pháp
globulin miễn dịch tiêm tĩnh mạch, interferon alpha.
Điều trị biến chứng:
• Laser những vùng võng mạc thiếu máu đề phịng glơcơm