GIÁ TRỊ TIÊN LƯỢNG sớm của THÔNG số CHỨC NĂNG THẤT PHẢI (TAPSE, EE) TRÊN SIÊU âm DOPPLER TIM ở BỆNH NHÂN NHỒI máu cơ TIM cấp đã CAN THIỆP ĐỘNG MẠCH VÀNH QUA DA

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y H NI

TRN TH HNG

GIá TRị TIÊN LƯợNG SớM CủA THÔNG Số CHứC NĂNG
THấT PHảI (TAPSE, E/E) TRÊN SIÊU ÂM DOPPLER TIM ở
BệNH NHÂN
NHồI MáU CƠ TIM CấP ĐÃ CAN THIệP ĐộNG MạCH VàNH
QUA DA

LUN VN THC S Y HC


HÀ NỘI - 2019
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y T

TRNG I HC Y H NI

TRN TH HNG

GIá TRị TIÊN LƯợNG SớM CủA THÔNG Số CHứC NĂNG
THấT PHảI (TAPSE, E/E) TRÊN SIÊU ÂM DOPPLER TIM ở
BệNH NHÂN
NHồI MáU CƠ TIM CấP ĐÃ CAN THIệP ĐộNG MạCH VàNH
QUA DA

Chuyờn ngnh : Tim mạch
Mã số

: 60720140

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC
Người hướng dẫn khoa học:
1.PGS.TS. Nguyễn Thị Bạch Yến


2. TS. Khổng Nam Hương

HÀ NỘI - 2019
LỜI CẢM ƠN
Nhân dịp hồn thành luận văn tốt nghiệp cao học, tơi xin trân trọng cảm
ơn Ban giám hiệu, Phòng đào tạo sau đại học Trường Đại học Y Hà Nội,Viện
Tim mạch Việt Nam, Ban giám đốc Bệnh viện Bạch Mai đã giúp đỡ, tạo mọi
điều kiện thuận lợi cho tôi trong q trình học tập và nghiên cứu khoa học.
Tơi xin trân trọng cảm ơn các thầy, cô trong Bộ môn Tim mạch và các
bác sỹ trong Viện Tim mạch Việt Nam đặc biệt là PGS.TS Phạm Mạnh Hùng,
Viện trưởng Viện Tim mạch đã ln hết lịng giảng dạy, tạo điều kiện thuận
lợi cho tơi trong q trình học tập và hồn thành luận văn này.
Tơi xin được bày tỏ lịng kính trọng và biết ơn sâu sắc tới PGS.TS.
Nguyễn Thị Bạch Yến, TS.Khổng Nam Hương, người đã ln tận tình giảng
dạy, giúp đỡ tôi trong thực hành lâm sàng cũng như trong học tập và nghiên
cứu khoa học, đã dành nhiều thời gian và tâm huyết trực tiếp hướng dẫn tơi
thực hiện và hồn thành luận văn này.
Tơi xin gửi lời cảm ơn sâu sắc đến các anh chị ở các khoa phòng Viện
Tim mạch Việt nam, đặc biệt là phịng siêu âm tim, những người đã ln tận
tình hướng dẫn và tạo điều kiện cho tơi hồn thành luận văn này.

Cuối cùng, tơi xin bày tỏ lịng biết ơn sâu sắc tới Bố, Mẹ, Chồng và
những người thân trong gia đình đã ln động viên, chia sẻ cùng tơi những
khó khăn, là hậu phương vững chắc cho tơi n tâm học tập. Xin cảm ơn các
anh chị, bạn bè đồng nghiệp, bạn bè cùng lớp đã luôn cổ vũ và giúp đỡ tơi
trong q trình học tập và hồn thành luận văn.


Hà Nội ngày tháng năm 2019
Học viên
Trần Thị Hương

LỜI CAM ĐOAN
Tơi là Trần Thị Hương, học viên cao học khóa 26 Trường Đại học Y Hà
Nội, chuyên ngành Nội Tim mạch, xin cam đoan:
1. Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng
dẫn của PGS.TS. Nguyễn Thị Bạch Yến và TS.Khổng Nam Hương.
2. Công trình này khơng trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã
được công bố tại Việt Nam.
3. Các số liệu và thơng tin trong nghiên cứu là hồn tồn chính xác,
trung thực và khách quan.
Tơi xin hồn tồn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này.
Hà Nội, ngày tháng năm 2019
Tác giả

Trần Thị Hương


DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
2D/3D
ACC

AHA
AUC
BMI
CN
Dd
ĐK
ĐMV
Ds
EF
ESC
FAC
IVC
LAD
Lcx
LM
LV/ RV
NMCT
RCA
RIMP
STEMI
TAPSE
TD
TIMI
TM
Vd
Vs

Two Dimension
American College of Cardiology
American Heart Association

Area under the curve
Body mass index
Chức năng
Left Ventricular Diastolic Diameter
Đường kính
Động mạch vành
Left Ventricular Systolic Diameter
Ejection fraction
European Society of Cardiology
Fractional area change
Inferior vena cana
Left anterior descending
Left Circumflex artery
Left main
Left ventricular/ Right ventricular
Nhồi máu cơ tim
Right coronary artery
Right ventricular index of myocardial performance
ST elevation myocardial infarction
Tricuspid annular plane systolic excursion
Trục dọc
Thrombolysis In Myocardial Infarction
Time motion
Left ventricular Diastolic Volume
Left ventricular Systolic Volume

MỤC LỤ

ĐẶT VẤN ĐỀ..................................................................................................1
Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU............................................................3

1.1. Tổng quan về NMCT cấp........................................................................3
1.1.1. Dịch tễ bệnh động mạch vành và NMCT trên thế giới và tại Việt


Nam...................................................................................................3
1.1.2. Định nghĩa, cơ chế bệnh sinh của NMCT.........................................4
1.1.3.Triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng của nhồi máu cơ tim cấp....5
1.1.4. Chẩn đoán NMCT cấp....................................................................10
1.2. Các biến cố tim mạch chính và một số yếu tố tiên lượng ở bệnh nhân
sau NMCT cấp....................................................................................12
1.2.1. Các biến cố tim mạch chính ở bệnh nhân sau NMCT....................12
1.2.2. Các yếu tố tiên lượng biến cố và tử vong sau NMCT.....................14
1.3. Chức năng thất phải trên siêu âm Doppler tim......................................19
1.3.1. Khuyến cáo của Hội Siêu âm tim Hoa Kỳ về lượng giá chức năng
thất phải...........................................................................................19
1.3.2. Các thông số đánh giá chức năng tâm thu thất phải trên siêu âm ..........20
1.3.3. Chức năng tâm trương thất phải......................................................22
1.4. Các nghiên cứu về chức năng thất phải ở bệnh nhân sau nhồi máu cơ
tim cấp.................................................................................................26
1.4.1. Các nghiên cứu trên thế giới...........................................................26
1.4.2. Các nghiên cứu ở Việt Nam............................................................27
Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU..............28
2.1. Đối tượng nghiên cứu............................................................................28
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân.......................................................28
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân.........................................................28
2.2. Thời gian và địa điểm nghiên cứu.........................................................28
2.3. Phương pháp nghiên cứu.......................................................................29
2.3.1. Thiết kế nghiên cứu.........................................................................29
2.3.2. Chọn mẫu và cỡ mẫu nghiên cứu....................................................29
2.4. Các bước tiến hành nghiên cứu.............................................................29

2.5. Các thông số nghiên cứu.......................................................................31


2.5.1. Về đặc điểm bệnh nhân:..................................................................31
2.5.2. Các thông số về siêu âm tim và chức năng thất phải......................32
2.5.3. Các biến cố tim mạch chính............................................................32
2.6. Phương pháp nghiên cứu siêu âm tim...................................................33
2.7. Các tiêu chuẩn chẩn đoán được sử dụng trong nghiên cứu...................35
2.8. Xử lý số liệu..........................................................................................37
2.9. Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu:........................................................37
Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU........................................................38
3.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu...........................................38
3.1.1. Một số đặc điểm lâm sàng của nhóm đối tượng nghiên cứu...........38
3.1.2. Một số đặc điểm cận lâm sàng của nhóm đối tượng nghiên cứu....40
3.1.3. Biến cố tim mạch chính, tử vong trong viện, và theo dõi sau khi xuất
viện..................................................................................................43
3.2. Kết quả của thông số chức năng thất phải (TAPSE, E/E’ van ba lá) ở
bệnh nhân NMCT cấp.........................................................................45
3.2.1. Kết quả của chức năng thất phải trên siêu âm Doppler tim ở bệnh
nhân NMCT cấp đã can thiệp động mạch vành qua da...................45
3.2.2. Liên quan giữa chức năng thất phải với phân suất tống máu thất
trái...................................................................................................46
3.2.3. Liên quan giữa chức năng thất phải với nhóm NMCT thành trước
và NMCT thành dưới ở nhóm bệnh nhân NMCT có ST chênh lên 47
3.2.4. Liên quan giữa chức năng thất phải với nhánh động mạch vành thủ phạm48
3.2.5. Liên quan giữa chức năng thất phải với số lượng nhánh động mạch
vành tổn thương..............................................................................49
3.2.6. Tương quan giữa chức năng thất phải với một số yếu tố lâm sàng và
cận lâm sàng....................................................................................50
3.3. Giá trị tiên lượng của TAPSE và E/E’ trong tiên lượng các biến cố tim

mạch chính ở bệnh nhân NMCT cấp...................................................52
3.3.1. So sánh một số đặc điểm giữa nhóm có biến cố và khơng biến cố
lâm sàng tại thời điểm kết thúc nghiên cứu....................................52
3.3.2. Mơ hình hồi quy đơn biếncủaTAPSE, E/E’ và một số yếu tố tiên
lượng khác với biến cốgộp, tử vong chung ở bệnh nhân NMCT cấp
được can thiệp mạch vành qua da...................................................54
3.3.3. Tỉ lệ xuất hiện biến cố gộp và tử vong chung theo chức năng thất
phải tại thời điểm kết thúc nghiên cứu............................................56
3.3.4. Biểu đồ đường cong Kaplan – Meier biểu thị tỉ lệ xuất hiện biến cố
gộp và tử vong chung ở 2 nhóm bệnh nhân được phân tầng bởi
TAPSE và E/E’................................................................................58
3.3.5. Mơ hình hồi quy đa biến với TAPSE và E/E’ cho biến cố gộp và tử
vong chung......................................................................................61
Chương 4: BÀN LUẬN.................................................................................63
4.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu...........................................63
4.1.1. Đặc điểm lâm sàng của đối tượng nghiên cứu................................63
4.1.2. Đặc điểm cận lâm sàng của nhóm đối tượng nghiên cứu...............66
4.2. Đặc điểm về chức năng thất phải (TAPSE và E/E’)..............................70
4.2.1. Liên quan giữa chức năng thất phải (TAPSE, E/E’) với một số
thông số khác ở bệnh nhân NMCT cấp...........................................71
4.2.2. Mối tương quan giữa TAPSE và E/E’ với các thông số khác ở bệnh
nhân NMCT cấp..............................................................................74
4.3. Giá trị của chức năng thất phải trong tiên lượng các biến cố tim mạch
chính ở bệnh nhân NMCT cấp............................................................75
4.3.1. So sánh một số đặc điểm giữa nhóm có biến cố và khơng có biến cố
tại thời điểm kết thúc nghiên cứu....................................................75
4.3.2.Giá trị của chức năng thất phải trong tiên lượng các biến cố gộp và
tử vong chung ở bệnh nhân NMCT cấp đã được can thiệp động

mạch vành qua da............................................................................78
KẾT LUẬN....................................................................................................81
TÀI LIỆU THAM KHẢO1
PHỤ LỤC


DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1:

Phân loại lâm sàng Killip.............................................................6

Bảng 1.2:

Tiêu chuẩn chẩn đốn ST chênh lên..............................................9

Bảng 2.1:

Phân độ khó thở theo NYHA......................................................36

Bảng 3.1:

Một số đặc điểm lâm sàng của nhóm đối tượng nghiên cứu.......38

Bảng 3.2:

Xét nghiệm máu lúc nhập viện...................................................40

Bảng 3.3:

Kết quả siêu âm tim sau can thiệp động mạch vành...................41

Bảng 3.4:

Đặc điểm tổn thương động mạch vành.......................................43

Bảng 3.5:

Tỉ lệ biến cố tim mạch chính và tử vong cộng dồn khi theo dõi
dọc theo thời gian........................................................................44

Bảng 3.6:

Kết quả của thông số chức năng thất phải trên siêu âm Doppler
tim ở 119 bệnh nhân được theo dõi.............................................45

Bảng 3.7:

Liên quan giữa TAPSE và E/E’ với phân suất tống máu thất trái....46

Bảng 3.8:

Liên quan giữa TAPSE, E/E’ với nhóm NMCT thành trước và
NMCT thành dưới.......................................................................47

Bảng 3.9:

Liên quan giữa TAPSE, E/E’ với nhánh động mạch vành thủ phạm...48

Bảng 3.10: Chỉ số TAPSE và E/E’ theo số lượng nhánh động mạch vành tổn
thương.........................................................................................49
Bảng 3.11: Tương quan giữa TAPSE với các yếu tố lâm sàng và cận lâm
sàng khác.....................................................................................50
Bảng 3.12: Tương quan giữa E/E’ với các yếu tố khác.................................51
Bảng 3.13: So sánh các thông số lâm sàng và xét nghiệm cơ bản giữa nhóm
có biến cố và không biến cố........................................................52
Bảng 3.14: So sánh các thông số siêu âm tim cơ bản giữa nhóm có và nhóm
khơng biến cố..............................................................................53
Bảng 3.15: Mơ hình hồi quy đơn biến của TAPSE, E/E’ và một số yếu tố tiên
lượng khác với biến cố gộp.........................................................54


Bảng 3.16: Mơ hình hồi quy đơn biến của TAPSE, E/E’ và một số yếu tố
tiên lượng khác với tử vong chung.............................................55
Bảng 3.17: Hồi quy đa biến với TAPSE cho biến cố gộp.............................61
Bảng 3.18: Hồi quy đa biến với E/E’ cho biến cố gộp..................................62
Bảng 3.19: Hồi quy đa biến với TAPSE cho tử vong chung.........................62


DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1:

Phân bố bệnh nhân theo các nhóm tuổi và giới......................39

Biểu đồ 3.2:

Phân loại bệnh nhân theo phân suất tống máu thất trái...........42

Biểu đồ 3.3:

Nhánh động mạch vành thủ phạm...........................................42

Biểu đồ 3.4:

Đường cong Kaplan – Meier biểu thị tỉ lệ sống không biến cố
theo thời gian ở nhóm đối tượng nghiên cứu..........................44

Biểu đồ 3.5:

Tỉ lệ suy chức năng tâm thu thất phải ở nhóm bệnh nhân
NMCT thành trước và NMCT thành dưới..............................48

Biểu đồ 3.6:

Tỉ lệ xuất hiện biến cố gộp và tử vong chung theo chức năng
tâm thu thất phải......................................................................56

Biểu đồ 3.7:

Tỉ lệ xuất hiện biến cố gộp và tử vong chung theo chức năng
tâm trương thất phải................................................................57

Biểu đồ 3.8:

Đường cong Kaplan – Meier biểu thị tỉ lệ xuất hiện biến cố
gộp theo thời gian. Bệnh nhân được phân tầng thành 2 nhóm
theo chỉ số TAPSE..................................................................58

Biểu đồ 3.9:

Đường cong Kaplan – Meier biểu thị tỉ lệ xuất hiện biến cố
gộp theo thời gian. Bệnh nhân được phân tầng thành 2 nhóm
bởi E/E’...................................................................................59

Biểu đồ 3.10: Đường cong Kaplan – Meier biểu thị tỉ lệ xuất hiện tử vong
chung theo thời gian. Bệnh nhân được phân tầng thành 2 nhóm
bởi TAPSE...............................................................................60
Biểu đồ 3.11: Đường cong Kaplan – Meier biểu thị tỉ lệ xuất hiện tử vong
chung theo thời gian. Bệnh nhân được phân tầng thành 2 nhóm
bởi E/E’...................................................................................61


DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1:

Xác định bách phân vị thứ 99 của troponin T...............................7

Hình 1.2:

Đồ thị về thời gian xuất hiện của các men tim trong máu sau khi
khởi phát triệu chứng....................................................................8

Hình 1.3:

Biến đổi điện tâm đồ qua các giai đoạn NMCT cấp.....................9

Hình 1.4:

Cách đo Tapse.............................................................................20

Hình 1.5:

Phân suất thay đổi diện tích thất phải, %FAC ............................21

Hình 1.6:

Hình ảnh sóng E van ba lá trên siêu âm Doppler xung...............23

Hình 1.7.

Siêu âm Doppler mô van ba lá ở bệnh nhân chức năng thất phải
bình thường.................................................................................25

Hình 2.1:

Cách đo TAPSE...........................................................................34

Hình 2.2:

Cách đo sóng E (a) và sóng E’ (b) van ba lá..............................35


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Nhồi máu cơ tim là tình trạng một lượng cơ tim bị hoại tử, hậu quả của
thiếu máu cơ tim kéo dài. Nhồi máu cơ tim là một cấp cứu nội khoa rất
thường gặp trên lâm sàng, và là nguyên nhân số một gây tử vong ở cả các
quốc gia có thu nhập thấp và trung bình cũng như các quốc gia có thu nhập

cao [1]. Tại Việt Nam, trong những năm gần đây, số bệnh nhân bị nhồi máu
cơ tim có xu hướng tăng nhanh, nhồi máu cơ tim đang trở thành một vấn đề
sức khỏe cộng đồng quan trọng.
Hiện nay đã có nhiều tiến bộ trong chẩn đoán và điều trị NMCT cấp, đặc
biệt là can thiệp động mạch vành qua da giúp cải thiện đáng kể tiên lượng của
các bệnh nhân sau nhồi máu cơ tim. Tuy nhiên NMCT cấp vẫn là bệnh có tiên
lượng nặng, có nhiều biến chứng và tỉ lệ tử vong cao. Các bệnh nhân sống sót
sau NMCT cấp vẫn có nguy cơ cao xuất hiện các biến cố tim mạch như nhồi
máu cơ tim tái phát, suy tim, đột quỵ não, tử vong…. Theo nghiên cứu của
Jernberg và cộng sự, tỉ lệ xuất hiện biến cố sau NMCT cấp trong năm đầu là
20,5%, tỉ lệ xuất hiện biến cố sau 2 năm là 10,9%, trong đó có 7,1% bệnh
nhân tử vong [2].
Tiên lượng bệnh nhân sau NMCT cấp được xác định bởi sự tương tác
của nhiều yếu tố lâm sàng và cận lâm sàng như: tuổi, các yếu tố nguy cơ tim
mạch, số cơn đau ngực trong vòng 24h, độ Killip, huyết áp tâm thu, mức tăng
men tim, các thông số siêu âm tim [3], [4], [5], [6]… Bên cạnh vai trị của các
thơng số lâm sàng thì siêu âm tim với các thông số đánh giá chức năng thất
trái như chỉ số rối loạn vận động vùng, phân suất tống máuthất trái (EF) đã
được chứng minh là các thông số có giá trị tiên lượng tốt ở các bệnh nhân này
[7]. Gần đây một số nghiên cứu đã cho thấy vai trò của các chỉ số chức năng
thất phải (như TAPSE, E/E’ van ba lá) trong tiên lượng bệnh nhân sau NMCT
cấp [8], [9].


2

Tại Việt Nam, đã có một nghiên cứu về TAPSE ở các bệnh nhân NMCT
cấp ST chênh lên sau can thiệp [10]. Kết quả của nghiên cứu này cho thấy giá
trị của TAPSE ở bệnh nhân sau NMCT cấp và mối tương quan giữa TAPSE
với các thông số khác ở các bệnh nhân này. Tuy nhiên, chưa có nghiên cứu

nào cho thấy mối liên quan giữa chức năng thất phải và các biến cố tim mạch
ở bệnh nhân sau NMCT cấp. Xuất phát từ vấn đề nêu trên, chúng tôi tiến hành
đề tài: “Giá trị tiên lượng sớm của thông số chức năng thất phải (TAPSE,
E/E’) trên siêu âm Doppler tim ở bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp đã can
thiệp động mạch vành qua da” với hai mục tiêu:
1.

Khảo sát thông số chức năng tâm thu thất phải
(TAPSE) vàchức năng tâm trương thất phải (E/E’ van
ba lá) bằng siêu âm Doppler tim ở bệnh nhân nhồi
máu cơ tim cấp đã can thiệp động mạch vành qua
da.

2.

Tìm hiểu giá trị của thông số TAPSE và E/E’ trong
tiên lượng sớm (trong vịng 3 tháng) các biến cố tim
mạch chính ở các bệnh nhân này.


3

Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Tổng quan về NMCT cấp
1.1.1. Dịch tễ bệnh động mạch vành và NMCT trên thế giới và tại Việt Nam
1.1.1.1. Trên thế giới
Bệnh tim mạch là nguyên nhân gây tử vong hàng đầu trên thế giới, với
khoảng 17,3 triệu ca tử vong trên toàn cầu mỗi năm, và con số này dự kiến sẽ
tăng lên 23,6 triệu năm vào năm 2030, trong đó 80% số ca tử vong xảy ra ở

các nước có thu nhập thấp và trung bình [11]. Trong các bệnh lý tim mạch, tử
vong do bệnh mạch vành chiếm tỉ lệ cao nhất với 46% ở nam giới và 38% ở
nữ giới [12].
Mặc dù tỉ lệ tử vong do bệnh mạch vành trên toàn thế giới đã giảm
trong bốn thập kỉ qua, nhưng nó vẫn là nguyên nhân của 1/3 số ca tử vong
trên 35 tuổi và được dự đoán là sẽ tiếp tục gia tăng ở các nước đang phát triển
[11], [13]. Hiệp hội Tim mạch Hoa Kì (AHA) gần đây đã báo cáo có khoảng
15.5 triệu người Mỹ từ 20 tuổi trở lên có bệnh mạch vành với tỉ lệ hiện mắc
tăng theo tuổi ở cả nam giới và nữ giới, trong đó tỉ lệ hiện mắc chung của
nhồi máu cơ tim (NMCT) là khoảng 2.8% ở người từ 20 tuổi trở lên [11].
Ở các nước đang phát triển, tỉ lệ tử vong do bệnh mạch vành dự kiến sẽ
tăng, ước tính từ 9 triệu người năm 1990 lên 19 triệu người năm 2020
[14].Tại Ấn Độ, bệnh mạch vành đóng góp tới 33% tổng số tử vong do tim
mạch. Ở Trung Quốc, năm 1990, tử vong do tim mạch cũng tăng từ 12.1% lên
35.8% tử vong do mọi nguyên nhân, và bệnh mạch vành cũng được báo cáo là
nguyên nhân gây tử vong hàng đầu trong các bệnh tim mạch. Các quốc gia
châu Á khác như Indonesia, Malaysia và Thái Lan, cũng báo cáo tử vong do
bệnh mạch vành ngày càng tăng [14], [15].


4

1.1.1.2. Tại Việt Nam
Theo thống kê của Viện Tim mạch Việt Nam – Bệnh viện Bạch Mai,
trong 10 năm (từ 1980 đến 1990) chỉ có 108 trường hợp NMCT nhập viện,
nhưng chỉ trong vòng 5 năm (từ 1/1991 đến 10/1995) đã có 82 trường hợp
nhập viện vì NMCT [16]. Nghiên cứu của Nguyễn Quang Tuấn từ 01/2002
đến 06/2003 thấy có 149 bệnh nhân NMCT cấp nhập viện. Nghiên cứu của
Phạm Việt Tuân trong 5 năm từ 2003 đến 2007 kết luận có 3662 bệnh nhân
nhập viện vì NMCT cấp.

Như vậy, ở Việt Nam, NMCT có xu hướng gia tăng nhanh trong những năm
gần đây, là một vấn đề sức khỏe rất được quan tâm.
1.1.2. Định nghĩa, cơ chế bệnh sinh của NMCT
1.1.2.1. Định nghĩa
Theo định nghĩa toàn cầu lần thứ 4 về NMCT của ESC/ACC/AHA năm
2018 [17]: cụm từ NMCT cấp được sử dụng khi có bằng chứng của hoại tử cơ
tim trong bệnh cảnh của thiếu máu cục bộ cơ tim cấp. Bằng chứng của hoại tử cơ
tim là sự tăng hay giảm các dấu ấn sinh học tim. Bệnh cảnh của thiếu máu cơ tim
cục bộ bao gồm triệu chứng đau ngực, biến đổi trên điện tâm đồ, và dấu hiệu
giảm hoặc mất vận động vùng cơ tim trên các phương tiện chẩn đốn hình ảnh.
NMCT nằm trong bệnh cảnh chung được gọi là hội chứng vành cấp
(một hội chứng lâm sàng của thiếu máu/hoại tử cơ tim cấp tính do tắc nghẽn
đột ngột dịng máu tuần hồn vành) có cùng cơ chế là nứt vỡ mảng xơ vữa.
Dựa vào sự thay đổi của đoạn ST trên điện tâm đồ, hội chứng vành cấp được
chia thành 2 nhóm là NMCT cấp ST chênh lên và hội chứng vành cấp khơng
ST chênh lên. Sau đó, tùy theo có hay khơng có tăng men tim, nhóm khơng
ST chênh lên này được chia thành 2 nhóm nhỏ là NMCT cấp khơng ST chênh
lên và đau ngực không ổn định.


5

Trong hội chứng vành cấp, NMCT cấp có ST chênh lên chiếm từ 30 –
33%, NMCT không ST chênh chiếm khoảng 25% và đau ngực không ổn định
chiếm từ 38 – 42% [18]
1.1.2.2. Cơ chế bệnh sinh
NMCT được hiểu là do sự tắc nghẽn hoàn toàn (NMCT xuyên thành hay
NMCT có ST chênh lên) hoặc khơng hồn tồn (đau ngực không ổn định hoặc
NMCT không ST chênh lên) một hoặc nhiều nhánh động mạch vành để gây
thiếu máu cơ tim đột ngột và hoại tử vùng cơ tim được tưới máu bởi nhánh

động mạch vành đó. Cơ chế chủ yếu của NMCT cấp là do sự không ổn định
và nứt vỡ của mảng xơ vữa để gây ra hình thành huyết khối, gây lấp tồn bộ
hoặc một phần lịng mạch, làm dừng đột ngột dịng máu đến ni dưỡng vùng
cơ tim phía sau, nhanh chóng dẫn đến hoại tử. Q trình hoại tử này có thể
diễn ra nhanh hay chậm tùy thuộc vào tình trạng bệnh nhân có tuần hồn bàng
hệ trước đó hay khơng (đã có hẹp nhiều lịng động mạch vành trước đó). Tuy
nhiên, có tới trên 50% số bệnh nhân NMCT cấp là lần đầu tiên bị đau ngực,
và cũng trên 50% số trường hợp NMCT cấp xảy ra trên tổn thương xơ vữa
trước đó chỉ gây hẹp nhẹ và vừa lòng động mạch vành [19]
1.1.3.Triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng của nhồi
máu cơ tim cấp [19], [20]
1.1.3.1. Triệu chứng cơ năng
 Cơn đau thắt ngực điển hình
 Một số trường hợp NMCT bệnh nhân khơng đau hoặc đau ít (NMCT
thầm lặng) hay gặp ở bệnh nhân sau mổ, người già, bệnh nhân đái tháo
đường….
 Có thể gặp các triệu chứng khác đi kèm như: vã mồ hơi, khó thở, hồi
hộp đánh trống ngực, nơn hoặc buồn nơn, lú lẫn… Các triệu chứng rối
loạn tiêu hóa thường gặp trong NMCT sau dưới.
 Đột tử cũng là một trong những thể hay gặp của NMCT cấp.


6

1.1.3.2. Triệu chứng thực thể
Có thể gặp:
 Da tái, tốt mồ hơi, lạnh chi
 Huyết áp và mạch có thể bình thường, có thể có biểu hiện cường giao
cảm (huyết áp và mạch tăng) thường gặp ở NMCT vùng trước, hoặc có
biểu hiện cường phó giao cảm (huyết áp giảm, mạch chậm) thường ở

NMCT vùng dưới.
 Tiếng T1, T2 nhỏ, có thể có T3 và T4, thổi giữa hay cuối tâm thu có thể
nghe được ở mỏm, do rối loạn chức năng cơ trụ.
 Các dấu hiệu của suy tim, phù phổi cấp, ran ẩm đáy phổi.
 Sau vài ngày có thể thấy tiếng cọ màng ngồi tim (hội chứng Dressler)
Khám thực thể trong NMCT cấp ít có giá trị để chẩn đoán xác định nhưng rất
quan trọng để chẩn đoán phân biệt, phát hiện biến chứng, và tiên lượng bệnh
nhân. Bảng phân độ Killip giúp lượng giá tiên lượng, dựa vào khám thực thể.
Bảng 1.1: Phân loại lâm sàng Killip
Độ nặng
I
II
III
IV

Triệu chứng
Khơng có ran ở phổi hay T3
Ran ở dưới 50% phế trường, có hay khơng có T3
Ran ở nửa trên phế trường và có T3
Sốc tim

1.1.3.3. Các dấu ấn sinh học trong huyết thanh bệnh nhân [19], [21]
Cơ tim bị hoại tử sẽ phóng thích các men vào máu. Các men tim đã được
sử dụng giúp chẩn đoán hoặc theo dõi là creatine phosphokinase (CPK hoặc
CK), transaminase (AST và ALT), lactate dehydrogenase (LDH), myoglobin
và troponin I và T.
 Troponin tim (troponin I và T):
Các troponin tim bắt đầu tăng khá sớm (3–12 giờ), đạt đỉnh ở 24–48 giờ

7

và tăng kéo dài trong 5-14 ngày sau NMCT. Điểm cắt dương tính của
troponin để chẩn đốn NMCT là trên 99% bách phân vị của giới hạn trên. Giá
trị của troponin được lấy chuẩn theo từng loại và phương pháp xét nghiệm, ví
dụ, với xét nghiệm troponin siêu nhạy của Roche (hs cTn) để chẩn đốn
NMCT cấp thì giá trị là trên 14pg/mL [19].

Hình 1.1: Xác định bách phân vị thứ 99 của troponin T
(quần thể người khỏe) [22]
NMCT là một biến cố cấp tính, tình trạng hoại tử tế bào cơ tim gây
phóng thích ồ ạt troponin vào tuần hoàn đạt đến đỉnh điểm cao nhất rồi
giảm dần theo thời gian đến khi được thải trừ hoàn toàn khỏi cơ thể, trừ khi
có một tình trạng hoại tử lan rộng, tức là có tăng động học. Vì thế, trong
thực hành lâm sàng cần làm lại xét nghiệm troponin theo thời gian (mỗi 3-6
giờ) để xác định sự thay đổi động học của troponin mới có giá trị trong
chẩn đốn NMCT.
 Các men tim khác:
- Myoglobin và CK-MB: Là 2 men tăng sớm nhất, vào giờ thứ 2 của
NMCT cấp. Tuy nhiên cả 2 đều không chuyên biệt cho cơ tim. Men CK hoặc
CK-MB hữu ích trong ước lượng độ rộng NMCT hơn là chẩn đoán sớm.
- Men LDH: tăng vào khoảng 24-48h sau NMCT, còn cao đến ngày thứ
7, có khi kéo dài đến 14 ngày. LDH hữu ích trong chẩn đoán NMCT muộn.


8

Tuy nhiên, từ khi có Troponin T và I, đo lường men LDH ít được sử dụng.
- Men AST, ALT: tăng vào khoảng giữa sự tăng men CK và LDH. Hiện
nay ít dùng.

Hình 1.2: Đồ thị về thời gian xuất hiện của các men tim trong máu sau khi
khởi phát triệu chứng
Đỉnh A: giải phóng sớm của myoglobin hoặc CK-MB sau NMCT/ Đỉnh
B: troponin tim sau NMCT/ Đỉnh C: CK-MB sau NMCT/ Đỉnh D: troponin
tim sau đau ngực không ổn định
Ngày nay, với sự xuất hiện của các xét nghiệm troponin tim với độ nhạy
cao và điểm cắt thấp làm cho các dấu ấn tim cổ điển như creatine kinase,
transaminase, myoglobin… trở nên khơng cịn cần thiết.
1.1.3.4. Điện tâm đồ trong NMCT cấp [19]
Là một trong những thăm dò rất có giá trị để chẩn đốn NMCT cấp và
định khu NMCT. Điện tâm đồ cần được làm ngay khi bệnh nhân nhập viện và
làm nhắc lại nhiều lần sau đó để giúp chẩn đoán cũng như theo dõi.
Các thay đổi của ST-T theo các giai đoạn của NMCT cấp là:
 Thay đổi sóng T tối cấp: sóng T tăng cả biên đội và chiều cao
 Đoạn ST chênh lên cùng với sóng T tối cấp và giảm biên độ sóng R


9

 Hình thành sóng Q bệnh lý, đoạn ST chênh lên ít hơn, đảo ngược sóng T
 Đoạn ST trở về bình thường, cịn tồn tại sóng Q hoại tử, sóng T vẫn âm
 Sóng T trở về bình thường, cịn tồn tại sóng Q hoại tử

Hình 1.3: Biến đổi điện tâm đồ qua các giai đoạn NMCT cấp


Tiêu chuẩn chẩn đốn ST chênh lên: khi khơng có kèm dày thất trái và
block nhánh trái, ST chênh lên được định nghĩa là sự chênh lên của
đoạn ST tại điểm J ở ít nhất 2 chuyển đạo liên tiếp với tiêu chuẩn như

sau (Bảng 1.2) [20]
Bảng 1.2: Tiêu chuẩn chẩn đoán ST chênh lên
Chuyển đạo
V2/ V3

Nam
< 40 tuổi
≥ 2.5 mm

Chuyển đạo khác
V3R/ V4R
V7 đến V9



Nữ

≥ 40 tuổi
≥ 2.0 mm

≥ 1.5 mm

≥1.0 mm
≥ 1.0 mm

≥ 0.5 mm
≥ 0.5 mm

Tiêu chuẩn chẩn đoán sóng Q hoại tử [20]:

Sóng Q hoại tử phải có trên 2 chuyển đạo liên tiếp và có các tiêu chuẩn sau:


10

 Ở chuyển đạo V2 và V3: Q ≥ 0.02 giây hoặc có dạng QS (một sóng Q
đơn độc ở chuyển đạo V1 hoặc DIII là bình thường).
 Ở các chuyển đạo khác (DI, DII, aVL, aVF, V4 – V6): Q ≥ 0.03 giây
và sâu ≥ 0.1 mV (≥ 1mm) hoặc dạng QS.
 Sự xuất hiện mới block nhánh trái hoặc block nhánh phải hoàn toàn
trong bệnh cảnh lâm sàng nói trên.
1.1.3.5. Siêu âm tim [19], [23]
Siêu âm tim trong NMCT cấp là một thăm dị khơng xâm lấn có giá trị,
có độ chính xác khá cao, thơng qua việc phát hiện sự rối loạn vận động của
các vùng cơ tim liên quan đến vị trí nhồi máu. Siêu âm tim giúp cho việc chẩn
đoán NMCT, xác định mạch vành tổn thương, vùng cơ tim tổn thương, giúp
cho việc phát hiện các biến chứng cơ học của NMCT, và cung cấp các thông
tin tiên lượng quan trọng.
1.1.3.6. Chụp động mạch vành qua da [24]
Chụp động mạch vành qua da là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán NMCT.
Chụp động mạch vành xác định được giải phẫu và mức độ tắc nghẽn động
mạch vành. Các thông tin cần xác định khi chụp động mạch vành là vị trí,
chiều dài, đường kính, mức độ tắc nghẽn lòng mạch; bản chất của tắc nghẽn
bao gồm cục huyết khối, co thắt, bóc tách hoặc cầu cơ; đánh giá dịng chảy và
lưu lượng dịng máu; ngồi ra cịn cho thấy được tuần hồn bàng hệ. Qua
chụp mạch vành còn cho phép can thiệp mạch vành nếu có chỉ định.
1.1.4. Chẩn đốn NMCT cấp
Theo định nghĩa tồn cầu lần thứ 4 về NMCT, tiêu chuẩn mới chẩn đoán
NMCT cấp gồm [17]:

11

Thuật ngữ NMCT được sử dụng khi có tổn thương cơ tim cấp tính với
bằng chứng lâm sàng của thiếu máu cơ tim cục bộ cấp và sự tăng và/hoặc
giảm troponin với ít nhất một giá trị trên bách phân vị thứ 99, kèm theo ít nhất
một trong các biểu hiện sau:
 Triệu chứng lâm sàng kiểu thiếu máu cục bộ cơ tim.
 Thay đổi trên điện tâm đồ kiểu thiếu máu cục bộ mới.
 Xuất hiện sóng Q bệnh lý trên điện tâm đồ.
 Bằng chứng hình ảnh mới về mất chức năng vùng cơ tim cịn sống
hoặc có bất thường vận động vùng mới xuất hiện.
 Thấy huyết khối ĐMV khi chụp ĐMV
Tuy nhiên với cơ chế đa dạng dẫn tới tình trạng thiếu máu cục bộ cơ
tim, một phân loại lâm sàng được ra đời và phát triển để đảm bảo tính nhất
quán giữa các báo cáo lâm sàng về tình trạng nhồi máu cơ tim. Phân loại này
dựa trên lâm sàng, bệnh lý và có tiên lượng khác biệt nhau.
₋ Type 1: Liên quan đến tình trạng vỡ mảng xơ vữa và huyết khối
₋ Type 2: Là tình trạng mất cân bằng giữa cung và cầu oxy cho cơ tim do
sự tắc nghẽn, xơ vữa động mạch cố định, do co mạch hoặc do rối loạn
chức năng nội mô
₋ Type 3: Bao gồm các bệnh nhân đột tử có NMCT, mặc dù chưa có bằng
chứng về dấu ấn sinh học
₋ Type 4: bệnh nhân NMCT liên quan đến can thiệp động mạch qua da
₋ Type 5: Bao gồm các bệnh nhân NMCT liên quan đến mổ bắc cầu nối
chủ vành


12

Ở bệnh nhân sau khi tử vong, nếu có bằng chứng xác định của tình trạng
huyết khối cấp tính trong các động mạch vành dẫn tới nhồi máu cơ tim thì phù
hợp với tiêu chuẩn chẩn đốn của nhồi máu cơ tim type 1
Bằng chứng của mất cân bằng cung cầu oxy cho cơ tim, khơng liên quan
đến tình trạng huyết khối cấp tính ở các động mạch vành thì phù hợp với tiêu
chuẩn chẩn đoán nhồi máu cơ tim type 2
Các trường hợp đột tử do tim mạch với các triệu chứng gợi ý của bệnh lý
thiếu máu cơ tim, phỏng chừng có thay đổi điện tâm đồ mới xuất hiện trước
khi các giá trị cTn trở nên khả dụng hoặc bất thường thì đáp ứng với tiểu
chuẩn nhồi máu cơ tim type 3
Nhồi máu cơ tim type 4: Nhồi máu cơ tim sau khi can thiệp động mạch vành
Nhồi máu cơ tim type 5: Nhồi máu cơ tim ở bệnh nhân sau phẫu thuật bắc cầu
chủ vành (CABG)
1.2. Các biến cố tim mạch chính và một số yếu tố tiên lượng ở bệnh nhân
sau NMCT cấp.
1.2.1. Các biến cố tim mạch chính ở bệnh nhân sau NMCT
Khơng có một định nghĩa chuẩn cho các biến cố tim mạch chính
(MACE: major adverse cardiac events). Tác giả Kip và cộng sự (2008) xây
dựng 3 định nghĩa về MACE liên quan đến can thiệp động mạch vành qua da:
gổm 1 định nghĩa quy định về sự an toàn (tử vong, NMCT hoặc huyết khối
trong stent), và 2 định nghĩa quy định cả về sự an tồn và tính hiệu quả (1. Tử
vong, NMCT, huyết khối trong stent hoặc tái can thiệp động mạch đích và 2.
Tử vong, NMCT, huyết khối trong stent hoặc tái nhập viện vì bệnh lý tim
mạch) [25].
Tình hình biến cố tim mạch chính sau NMCT
Nghiên cứu của Tomas Jernberg và cộng sự (2015) [2]quan sát trên