ĐÁNH GIÁ mối TƯƠNG QUAN GIỮA THỊ TRƯỜNG và tổn THƯƠNG VÕNG mạc TRÊN BỆNH NHÂN VÕNG mạc đái THÁO ĐƯỜNG

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y H NI

NGUYN VN NAM

ĐáNH GIá MốI TƯƠNG QUAN GIữA THị
TRƯờNG
Và TổN THƯƠNG VõNG MạC TRÊN BệNH
NHÂN
VõNG MạC ĐáI THáO §¦êNG

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC


HÀ NỘI – 2018


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y H NI

NGUYN VN NAM

ĐáNH GIá MốI TƯƠNG QUAN GIữA THị
TRƯờNG
Và TổN THƯƠNG VõNG MạC TRÊN BệNH

NHÂN
VõNG MạC ĐáI THáO §¦êNG
Chuyên ngành: Nhãn Khoa
Mã số : 60700157
LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC
Người hướng dẫn khoa học:
1. TS. Mai Quốc Tùng
2. TS. Hoàng Thị Thu Hà


HÀ NỘI – 2018
DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

CMHQ

: Chụp mạch huỳnh quang

ĐTĐ

: Đái tháo đường

OCT

: Optical Coherence Tomography (Chụp cắt lớp võng mạc)

BVMĐTĐ

: Võng mạc đái tháo đường

MỤC LỤC

PHỤ LỤC


DANH MỤC HÌNH


ĐẶT VẤN ĐỀ
Bệnh võng mạc đái tháo đường là bệnh lý mạch máu võng mạc hay gặp
nhất và là nguyên nhân hàng đầu gây mù vào tuổi 30 -64 ở các nước công
nghiệp[25],[30]. Bệnh VMĐTĐ xẩy ra ở hầu hết các trường hợp ĐTĐ tiến
triển sau 10-15 năm. Nguy cơ bệnh VMĐTĐ phụ thuộc nhiều yếu tố khác:
cao huyết áp, tăng lipid máu bệnh thận, có thai; các phẫu thuật trong nhãn
cầu có thể tăng nguy cơ và mức độ trầm trọng của bệnh VMĐTĐ. Bệnh
VMĐTĐ có 2 giai đoạn: bệnh VMĐTĐ không tăng sinh và bênh VMĐTĐ
tăng sinh. Nếu bệnh VMĐTĐ tăng sinh là hình thái trầm trọng nhát thì bệnh
lý VMĐTĐ khơng tăng sinh là hình thái gây mù và tàn phế nhiều nhất. Bệnh
VMĐTĐ tăng sinh chiếm 10% bệnh lý võng mạc do ĐTĐ và gây mù 2 bên ở
50% sau 5 năm. Bệnh lý VMĐTĐ không tăng sinh ở 90%, gây mù thực sự
15% sau 5 năm. Người ta thống kê sau 15 năm bị ĐTĐ, 2% bệnh nhân sẽ mù,
10% bệnh nhân thị lực kém [14],[2],[12],[5].
Việc chẩn đoán và điều trị bênh VMĐTĐ ở giai đoạn sớm rất có hiệu quả
trong việc hồi phục thị lực, phòng ngừa giảm thị lực và giảm tổn thương thị
trường, cải thiện chất lượng cuộc sống và khả năng lao động cho bệnh nhân.
Hiện nay với tiến bộ của chẩn đoán, điều trị và theo dõi trường hợp tổn
thương võng mạc do bệnh VMĐTĐ đã giảm đáng kể. Các phương pháp chính
để chẩn đốn và theo dõi tổn thương bệnh VMĐTĐ là kiểm tra thị lực, khám
đáy mắt, chụp mạch ký huỳnh quang, chụp OCT. Tuy nhiên nhưng phương
pháp đó chưa thể đánh giá được đầy đủ tổn thương bệnh VMĐTĐ và tương

quan với tổn thương đó là tổn thương chức năng của võng mạc.
Vì thế việc đánh giá theo dõi thị trường bệnh nhân VMĐTĐ là rất cần
thiết. Những thay đổi khi khám nghiệm thị trường bệnh nhân thường tương
quan với tổn thương võng mạc bệnh nhân VMĐTĐ. Hiện nay với sự phát


triển các phương pháp đánh giá thị trường qua các chương trình thơng minh
góp phần giúp chúng ta theo dõi bệnh VMĐTĐ tốt hơn.
-

Trên thế giới, một số tác giả như: KI Wisznia, T.W. Lieberman, C.K
Chee và D.W Flangan.. và gần đây là tác giả E.S.A.A Eiela đã có nhưng
nghiên cứu về thị trường bệnh nhân VMĐTĐ và cho kết luận về sự tương quan
của thị trường với tổn thương võng mach bệnh nhân VMĐTĐ qua các giai

đoạn.[4] [16]
Ở Việt Nam, đã có nhiều nghiên cứu về bệnh VMĐTĐ. Tuy nhiên
chưa có nghiên cứu nào đánh giá mối tương quan giữa thị trường và tổn
thương võng mạc trên bệnh nhân VMĐTĐ. Vì vậy chúng tơi thực hiện nghiên
cứu này với hai mục tiêu:
1. Mô tả đặc điểm lâm sàng tổn thương võng mạc trên bệnh VMĐTĐ.
2. Đánh giá mối tương quan giữa thị trường và tổn thương võng mạc
trên bệnh VMĐTĐ.

CHƯƠNG 1


TỔNG QUAN
1.1. Giải phẫu võng mạc
1.1.1. Cấu tạo giải phẫu của võng mạc

Võng mạc là một màng trong suốt nằm giữa hắc mạc và dịch kính. Võng
mạc gồm 10 lớp từ ngồi vào trong: 1- Lớp biểu mơ sắc tố, 2- Lớp tế bào cảm
thụ (TB nón/gậy), 3- Màng giới hạn ngoài, 4- Lớp nhân ngoài, 5- Lớp rối
ngoài, 6- Lớp nhân trong, 7- Lớp rối trong, 8- Lớp tế bào hạch, 9- Lớp sợi
thần kinh, 10-Lớp giới hạn trong.[24]

Hình 1.1. Sơ đồ cấu trúc võng mạc (theo Kanski [17])
1. Màng giới hạn trong
2. Lớp sợi thần kinh
3. Lớp tế bào hạch
4. Lớp rối trong
5. Lớp nhân trong

1.1.2. Sơ lược về hệ tuần hoàn võng mạc

6. Lớp rối ngoài
7. Lớp nhân ngoài
8. Màng giới hạn ngoài
9. Lớp tế bào cảm thụ ánh sáng
10. Biểu mô sắc tố


- Hệ động mạch võng mạc
Động mạch trung tâm võng mạc xuất phát từ động mạch mắt, đi dọc phía
ngồi và dưới của hệ thần kinh. Cách cực sau nhãn cầu khoảng 10mm thì chui
vào lịng và đi theo trục của thị thần kinh, xuyên qua màng sàng đến gần đĩa
thị. Phần lớn khi động mạch trung tâm võng mạc đến đĩa thị thì chia làm hai
nhánh là nhánh mũi và nhánh thái dương sau đó các nhánh này tiếp tục phân
chia theo kiểu phân đôi đến tận vùng võng mạc chu biên. Người bình thường
có 20 - 25% có động mạch mi võng mạc đi về hướng hoàng điểm [21].

Động mạch trung tâm võng mạc chỉ đảm bảo tưới máu cho hai lớp tế bào
thần kinh ở trong cùng của võng mạc là tế bào hạch và tế bào hai cực. Còn lớp tế
bào cảm thụ, tế bào biểu mơ sắc tố, vùng hồng điểm và ora serrata nhận chất
dinh dưỡng nhờ sự thẩm thấu từ mạch máu hắc mạc qua màng Bruch.
Động mạch võng mạc là động mạch tận, các tiểu động mạch khơng có
nối thơng với nhau và không bổ xung cho nhau được khi bị tắc.
- Hệ mao mạch võng mạc
Xuất phát từ các tiểu động mạch các mao mạch được tách ra và đi sâu
vào lớp giữa của võng mạc đến lớp rối ngoài. Các mao mạch võng mạc phần
lớn được chia thành hai lớp là lớp mao mạch nông và lớp mao mạch sâu. Giữa
hai mạng này có các mao mạch nối chắp. Một số vùng võng mạc lưới mao
mạch có sự phân bố đặc biệt như sau:
+ Vùng quanh hoàng điểm: Mao mạch có ba lớp do lớp mao mạch nơng
bị tách ra làm hai. Mạng mao mạch thứ ba nằm giữa lớp rối trong và lớp hạt
trong, các mạng mao mạch này dừng ở cách trung tâm võng mạc một vùng
đường kính khoảng 0,4 - 1mm, đó chính là vùng vơ mạch của hồng điểm [14].
+ Vùng quanh đĩa thị: có bốn lớp mao mạch, ba lớp giống ở vùng quanh
hoàng điểm và một lớp giữa nằm ở phần sâu của lớp sợi thần kinh thị giác.


+ Vùng võng mạc chu biên: ở vùng này cấu trúc hai lớp mao mạch nông
và sâu trở nên ngắt qng và đến vùng ora serrata thì chỉ cịn một đám rối
mao mạch nông.
Thành của các mao mạch chỉ gồm lớp màng đáy, ở ngồi có các tế bào
quanh thành mạch tăng cường và ở trong là lớp nội mô xếp khít nhau [21].
- Hệ tĩnh mạch võng mạc
Phần lớn tĩnh mạch nằm nông hơn động mạch. Ở phần trung tâm võng
mạc tĩnh mạch thường đi kèm động mạch, đôi khi bắt chéo nhau. Ở những nơi
bắt chéo nhau bao thần kinh đệm của các mạch máu này hợp nhất thành một
bao chung.

Các tĩnh mạch nhỏ tập trung thành bốn nhánh chính khi đến gần đĩa thị
thì hợp thành hai tĩnh mạch đĩa thị trên và dưới rồi đổ vào một thân chung đó
là tĩnh mạch trung tâm võng mạc. Tĩnh mạch trung tâm võng mạc chui qua
màng sàng của đĩa thị rồi đi dọc theo trục thần kinh thị và qua khe bướm đổ
vào xoang tĩnh mạch hang [30]
1.2. Bệnh võng mạc đái tháo đường
1.2.1. Đại cương
Bệnh đái tháo đường là một nhóm các hội chứng có các biểu hiện lâm sàng
và bệnh căn khác nhau nhưng cùng có đặc điểm chung là khơng dung nạp
glucose. Nhóm nghiên cứu đái tháo đường của viện Y tế quốc gia đã phân loại đái
tháo đường thành hai nhóm là: đái tháo đường type 1 và đái tháo đường type 2.
Đái tháo đường type 1- phụ thuộc Insulin: Nhóm này có đặc điểm là
khởi phát đột ngột, có thể khởi phát từ nhỏ, phụ thuộc vào Insulin.
Đái tháo đường type 2- không phụ thuộc Insulin: Nhóm này thường
khởi phát sau 40 tuổi, những bệnh nhân thuộc nhóm này khơng phụ thuộc vào
Insulin, khơng bị toan máu mặc dù có lúc vẫn cần sử dụng Insulin để điều
chỉnh đường máu.


Tần suất bệnh lý võng mạc đái tháo đường trong type 1 là 40%, cao
hơn trong đái tháo đường type 2 (20%). Bệnh lý võng mạc đái tháo đường là
bệnh mạch máu võng mạc hay gặp nhất và là nguyên nhân gây mù vào tuổi
30-64 ở các nước công nghiệp [2],[12].
Bệnh võng mạc đái tháo đường xảy ra ở hầu hết các trường hợp đái
tháo đường tiến triển sau 10 - 15 năm. Nguy cơ bệnh võng mạc đái tháo
đường phụ thuộc vào nhiều yếu tố: thời gian bị đái tháo đường, mức độ
đường máu và các yếu tố khác. Nhìn chung người ta đã thống kê: sau 15 năm
bị bệnh đái tháo đường thì 2% bệnh nhân sẽ bị mù và 10% sẽ có thị lực kém
[32],[5],[26].
1.2.2. Dịch tễ và tần suất bệnh võng mạc đái tháo đường

Các nghiên cứu về bệnh võng mạc đái tháo đường đều cho thấy rằng
bệnh liên quan giữa độ nặng của bệnh lý võng mạch máu toàn thân như: bệnh
thận, đột quỵ, nhồi máu cơ tim [5],[30].
Các nghiên cứu cho thấy rằng yếu tố quan trọng nhất dẫn đến bệnh
VMĐTĐ là thời gian mắc bệnh ĐTĐ. Nếu bệnh ĐTĐ tiến triển trên 30 năm
thì có 80% bệnh nhân có bệnh VMĐTĐ. Bệnh võng mạc tăng sinh chủ yếu
xảy ra với typ 1 và chiếm 2% bệnh nhân ĐTĐ. Bệnh nhân ĐTĐ typ 2 có bệnh
cảnh lâm sàng nhanh hơn so với ĐTĐ typ 1.[3]
Tần suất bệnh VMĐTĐ trong typ 1 (40%) cao hơn trong typ 2 (20%).
Bệnh VMĐTĐ là nguyên nhân gây mù thường gặp nhất ở những người dưới
65 tuổi.
1.2.3. Các yếu t nguy c
Ngời ta đà nghiên cứu có rất nhiều yếu tố nguy cơ cho sự
gia tăng các biến chứng mắt trên bệnh nhân đái tháo đờng
nh thời gian mắc bệnh, mức độ tăng đờng huyết, mức độ
kiểm soát đờng huyết, huyết áp, chậm dòng chảy động mạch
trung tâm võng mạc, trình độ văn hoá của ngời bệnh, hoàn


cảnh kinh tế, địa vị xà hội, di truyền, giới tính, nghiện rợu, ngời mang thai
Trong đề tài này chúng tôi tìm hiểu sự liên quan của
một số yếu tố

nguy cơ với bnh VMT ở bệnh nhân đái

tháo đờng nh tuổi, giới, mức độ kiểm soát đờng huyết, thời
gian mắc bệnh.
- Thời gian mắc bệnh
Đây là yếu tố nguy cơ hàng đầu và là yếu tố tiên đoán
sự phát triển của bệnh võng mạc đái tháo đờng [29],[22].

Trong nghiên cứu dịch tễ học về bệnh võng mạc đái tháo đờng ở Wisconsin thấy: 8% số bệnh nhân đái tháo đờng ở 3
năm đầu mắc bệnh võng mạc đái tháo đờng, 25% ở 5 năm
tiếp theo, 60% ở 10 năm và 80% ở 15 năm mắc bệnh đái
tháo đờng. Tỷ lệ bệnh võng mạc đái tháo đờng tăng sinh từ
0% trong 3 năm đầu đà tăng lên 25% khi bệnh phát triển đợc
15 năm [7],[8],[10],[11]. Nh vậy có thể nói: Tỷ lệ mắc bệnh
võng mạc đái tháo đờng cao hơn lên cùng với sự tăng lên của
thời gian mắc bệnh đái tháo đờng.
Thời gian mắc bệnh đái tháo đờng cũng là yếu tố quan
trọng hàng đầu có liên quan chặt chẽ tới đục thể thuỷ tinh
trong bệnh đái tháo đờng. Seong Kim khi tiến hành nghiên
cứu trên 850 bệnh nhân đái tháo đờng đà nhận thấy nhóm
có đục thể thuỷ tinh có thời gian mắc bệnh trung bình
(khoảng13 năm) cao hơn hẳn so với nhóm không đục thể
thuỷ tinh (khoảng 7 năm)[27].


- Tăng đờng huyết và kiểm soát đờng huyết
Mối quan hệ giữa tăng đờng huyết và bệnh võng mạc
đái tháo đờng còn đợc thấy ở rất nhiều nghiên cứu dịch tễ
học. Nghiên cứu United Kingdom Prospective Diabetic Study
(UKPDS) đà chỉ ra rằng: sự phát triển của bệnh võng mạc
đái tháo đờng có kết hợp mạnh với nồng độ glucose máu ban
đầu[29]. Phân tích các dữ liệu của thử nghiệm Diabetic
Control and Complication Trial (DCCT) cũng đà chứng minh có
sự liên quan cấp số mũ giữa HbA1c và bệnh võng mạc do đái
tháo đờng, từ đó HbA1c đợc xem là yếu tố nguy cơ nổi bật
đối với sự xuất hiện và tiến triển của bệnh lý võng mạc do
đái tháo đờng. Giảm nồng độ HbA1c xuống 1% (ví dụ từ 8%
xuống còn 7,2%) có thể giảm tới 43 - 45% nguy cơ bệnh võng

mạc đái tháo đờng[6].
Trong một nghiên cứu về dịch tễ học bệnh võng mạc
đái tháo đờng ở Wisconsin [19], những ngời điều chỉnh đờng huyết không tốt ở ngời trẻ (đái tháo đờng týp I) mắc
bệnh võng mạc đái tháo đờng cao gấp 1,5 lần những ngời
điều chỉnh đờng huyết tốt hàng ngày. ở ngời già trong
nghiên cứu bệnh đái tháo đờng týp II, tác giả cho rằng những
ngời điều chỉnh đờng huyết không tốt mắc bệnh võng mạc
đái tháo đờng cao gấp 2,5 lần những ngời điều chỉnh tốt lợng đờng huyết hàng ngày. Đặc biệt, với những bệnh nhân
đái tháo đờng týp II nếu có sự điều chỉnh đờng huyết tốt,
chặt chẽ thì hơn 90% không phát triển sang giai đoạn tăng
sinh.


Nồng độ đờng huyết cao cũng đợc quan sát thấy ở
những bệnh nhân đái tháo đờng có đục thể thuỷ tinh.
Peterson đà công bố kết quả nghiên cứu rằng có sự đục thể
thuỷ tinh khi nồng độ đờng huyết trên 225 mg% [23]. Møc
®é ®êng hut ë nhãm cã ®ơc thể thuỷ tinh cao hơn hẳn
so với nhóm chứng với trị số p có ý nghĩa thống kê (p =
0,0001). Tuy nhiên, nhiều nghiên cứu cũng đà chứng tỏ rằng:
mối liên hệ giữa nồng độ đờng huyết cao và đục thể thuỷ
tinh trên mắt bệnh nhân đái tháo đờng còn rất mơ hồ, cần
phải tiếp tục nghiên cứu sâu hơn.
- Tăng huyết áp
Tăng huyết áp là đặc điểm thờng gặp ở bệnh nhân
đái tháo đờng có tổn thơng mắt [29]. Qua khảo sát 112
bệnh nhân đái tháo đờng týp II điều trị nội trú tại khoa nội
tiết bệnh viện Bạch Mai, có tới 58 bệnh nhân có tăng huyết
áp (51,8%). Trong nghiên cứu của UKPDS, có tới 38% ngời
bệnh đái tháo đờng týp II mới đợc chẩn đoán đà có tăng

huyết áp và cũng theo nghiên cứu này, giảm 10 mmHg huyết
áp trung bình sẽ giảm 10 -16% nguy cơ các biến chứng vi
mạch [9].
Theo nhiều nghiên cứu, tỷ lệ tăng huyết áp ở các bệnh
nhân đái tháo đờng cao gấp 1,5 2 lần so với ngời không bị
đái tháo đờng. Sự kết hợp giữa tăng huyết áp và mức độ
nặng của bệnh võng mạc đái tháo đờng cũng đà đợc ghi
nhận. Các nghiên cứu đều thừa nhận rằng trên những bệnh
nhân bị đái tháo đờng nếu có huyết áp tâm thu lớn hơn
140 mmHg hoặc huyết áp tâm trơng lớn hơn 90 mmHg thì


nguy cơ mắc bệnh võng mạc đái tháo đờng sẽ cao hơn gấp
2,2 lần so với những ngời có chỉ số huyết áp bình thờng[22].
Kiểm soát chặt chẽ huyết áp sẽ làm giảm nguy cơ tiến
triển của bệnh võng mạc [7]. Kết quả cho thấy ở nhóm kiểm
soát chặt huyết áp giảm 34% nguy cơ tiến triển của bệnh
võng mạc và giảm 47% tổn thất thị lực [8].
Tăng huyết áp cũng đợc thấy trong các trờng hợp glôcôm
tân mạch. Theo Nguyễn Cờng Nam, tỷ lệ glôcôm tân mạch ở
nhóm bệnh nhân đái tháo đờng có tăng huyết áp (21,7%),
cao hơn hẳn nhóm bệnh nhân đái tháo đờng cha có tăng
huyết áp (8,7%). Tuy nhiên, theo tác giả Trần Thị Nguyệt
Thanh, trong 38 mắt glôcôm tân mạch đợc nghiên cứu thì có
4 mắt trên bệnh nhân đái tháo đờng có tăng huyết áp và 6
mắt trên bệnh bệnh nhân đái tháo ®êng [1].
1.2.4. Tổn thương võng mạc trên bệnh nhân VMĐTĐ
C¸c tổn thơng võng mạc của bệnh võng mạc đái tháo đờng không có sự khác biệt giữa týp I và týp II của bệnh đái
tháo đờng[13] ,[31]
- Vi phình mạch (microaneurysm)

Là dấu hiệu lâm sàng đầu tiên có thể phát hiện ra khi
soi đáy mắt, xuất hiện nh những chấm tròn nhỏ, nằm ở lớp
hạt trong của võng mạc, thờng xuất hiện ở phía thái dơng
ngoài hoàng điểm ở giai đoạn sớm. Đây là triệu chứng đặc
trng của bệnh võng mạc đái tháo đờng.
- Xuất huyết võng mạc
Có hai loại tổn thơng của xuất huyết võng mạc là:


+ Đốm xuất huyết võng mạc (dot- blot haemorrhage): vị
trí thờng xuất phát từ tận cùng của mao tĩnh mạch, chóng
kÕt l¹i ë líp h¹t trong cđa vâng m¹c cã hình dạng chấm, dạng
vết hoặc hình ngọn lửa.
+ Những đám xuất huyết màu đen (flame shape
haemorrhage): là hiện tợng nhồi máu võng mạc, xuất hiện ở
lớp sợi thần kinh của võng mạc. Tổn thơng ở các mạch máu lớn
hơn gây hiện tợng xuất huyết thành từng đám trong bề dày
võng mạc khi phát hiện chúng có những đám màu đen.
- Phù hoàng điểm
Tổn thơng này bao gồm cả phù hoàng điểm và xuất
tiết cứng. Là hiện tợng dày lên của trung tâm võng mạc. Phù
là hậu quả từ những bất thờng về tính thấm của mạch máu
võng mạc, nó làm rò một lợng lớn plasma vào trong lớp sợi thần
kinh thị giác[15]. Phù hoàng điểm trong bệnh lý đái tháo ®êng thêng thÊy cã tû lƯ cao ë nh÷ng bƯnh nhân già, thuộc
týp II và là nguyên nhân chủ yếu dẫn đến giảm thị lực
trong bệnh võng mạc đái tháo ®êng.
- XuÊt tiÕt vâng m¹c
+ XuÊt tiÕt cøng (hard exudate): là những đám màu
vàng nằm sâu, hình thù khác nhau, ranh giíi râ, thêng ë cùc
sau. Chóng thêng s¾p xÕp theo hình nan hoa lan toả ra

quanh vùng phù. Bản chất của xuất tiết cứng là chất lắng
đọng liporotein, có nguồn gốc từ huyết tơng do quá trình
phù võng mạc, hoàng điểm lâu ngày.


+ Xuất tiết mềm (cotton- wool spots) (còn gọi là xuất tiết
dạng bông): là do sự tắc nghẽn mao mạch trong lớp sợi thần kinh
thị giác. Sự tắc nghẽn này gây tổn thơng sợi trục thần kinh tạo
nên những xuất tiết mềm còn gọi là những cục bông. Trên lâm
sàng đó là những đám trắng mờ ranh giới không rõ, thờng
nằm ở chỗ phân nhánh của mạch máu võng mạc. Trên huỳnh
quang vùng này thể hiện không ngấm huỳnh quang (còn gọi là
vùng võng mạc thiếu tới máu)
- Tổn thơng mạch máu võng mạc
Tĩnh mạch giÃn ra, có hình tràng hạt. Động mạch có thể
hẹp lại, thậm chí còn bị tắc nghẽn lại, giống nh tắc nhánh
động mạch, có thể có hiện tợng lồng bao. Hoặc có thể thấy
bất thờng mạch máu võng mạc, thờng biểu hiện là một mạng
lới trong võng mạc ở gần vùng tân mạch, nó là dấu hiệu của
thiếu máu cục bộ tiến triển và có nguy cơ cao sẽ hình thành
các tân mạch trong tơng lai.
-

Tân mạch vừng mc
Các tân mạch võng mạc: Tổn thơng dợc coi là tiêu chuẩn

hàng đầu của bệnh võng mạc tăng sinh. Tân mạch thờng
phát triển hớng vào trong, qua màng giới hạn trong để phát
triển dọc theo mặt sau dịch kính hoặc tiến vào trong lớp vỏ
dịch kính. Trên huỳnh quang, tân mạch võng mạc thể hiện

bằng hình ảnh rò huỳnh quang.
- Tắc tĩnh mạch võng mạc trên bệnh nhân có bệnh võng
mạc đái tháo đờng
Do sự rối loạn về mạch máu và dị thờng các thành phần
trong mạch máu. Trên lâm sàng, bệnh võng mạc đái tháo đ-


ờng mà có tắc tĩnh mạch võng mạc thì diễn biến sẽ rất
nặng nề. Theo nghiên cứu của Donal.S Fond và cộng sự năm
1986, giai đoạn chuyển từ bệnh võng mạc đái tháo đờng cha
tăng sinh sẽ nhanh gấp 5 lần so với những bệnh nhân bị
bệnh võng mạc đái tháo đờng mà không có tắc tĩnh mạch
võng mạc [28].
1.2.5. Các biến chứng của tổn thương võng mạc trong bệnh ỏi thỏo ng
- Xuất huyết dịch kính
Thờng xuất huyết vào trong buồng dịch kính hoặc
phía trớc võng mạc. Xuất huyết hay tái phát, những lần xuất
huyết sau thì nặng hơn những lần xuất huyết trớc và rất
khó tiêu khi điều trị nội khoa. Dựa vào số lần xuất huyết
dịch kính mà ngời ta có chỉ định cắt dịch kính.
- Bong võng mạc trên bệnh nhân bị võng mạc đái tháo
đờng
Do tăng sinh dịch kính, võng mạc quá lâu ngày gây ra
sự co kéo võng mạc và cuối cùng là bong võng mạc. Đây là
tổn thơng nặng, rất khó phát hiện, kết quả điều trị không
cao và rất tốn kém.
1.2.6. Tin triển của bệnh võng mạc đái tháo đường
BƯnh vâng m¹c cha tăng sinh tiến triển nặng dần, xuất
hiện phù hoàng điểm lan toả, chức năng võng mạc bị tổn
hại. Phù hoàng điểm là hậu quả của sự rối loạn khuếch tán

xuất phát từ mao mạch hoàng điểm hoặc từ các tổn thơng
xa đến các khu vực thiếu máu. Các khu vực thiếu máu này
lan rộng ra và xuất hiện bệnh võng mạc tăng sinh [29].
Bệnh võng mạc tăng sinh dễ gây xuất huyết võng mạc,
xuất huyết dịch kính, bong võng mạc do các sợi thần kinh


đệm xơ đi kèm theo các tân mạch, các tân mạch có thể
phát triển ra mống mắt gây nên glôcôm tân mạch tiên lợng
rất nặng.

Hinh 1.2. Bnh lý vừng mc đái tháo đường
1.2.7. Phân loại lâm sàng bệnh VMĐTĐ theo Alphediam
Phân loại Alphediam chia bệnh võng mạc đái tháo đường thành hai nhóm
chính là bệnh VMĐTĐ chưa tăng sinh và bệnh VMĐTĐ tăng sinh và hình
thái phù hồng điểm có thể gặp ở cả hai hình thái chưa tăng sinh cũng như
tăng sinh. Phân loại dựa trên tổn thương trên các góc khác nhau của đáy mắt.
Đái mắt được phân chia thành 4 góc dựa trên hai đường thẳng đứng và ngang
di qua đĩa thị.
- Bệnh VMĐTĐ chưa tăng sinh bao gồm các giai đoạn nhỏ như sau:
+ Bệnh VMĐTĐ chưa tăng sinh nhẹ: có tối thiểu vi phình mạch và xuất
huyết, khơng có các tổn thương khác của võng mạc.
+ Bệnh VMĐTĐ chưa tăng sinh vừa: xuất huyết và vi phình mạch
nhiều hơn. Có thêm các tổn thương khác như: xuất tiết mềm, tổn thương của
tĩnh mạch và bất thường vi mạch ở trong võng mạc.
+ Bệnh VMĐTĐ chưa tăng sinh nặng: tổn thương võng mạc có thêm
một trong các dấu hiệu sau: xuất huyết và vi phình mạch nhiều trên 4 phần tư,


bất thường tĩnh mạch gặp cả trên 2 góc phần tư, bất thường vi mạch sâu trong

võng mạc ít gặp nhất trên 1 góc phân tư.
+ Bệnh VMĐTĐ chưa tăng sinh rất nặng: có từ 2 dấu hiệu của
BVMĐTĐ nặng trở leennhuwng chưa có tân mạch. Người ta cịn hay gọi là
bệnh VMĐTĐ tiền tăng sinh.
- Bệnh VMĐTĐ tăng sinh sinh khi có tăng sinh tân mạch và tổ chức xơ trước
đĩa thị hay võng mạc, bao gồm các giai đoạn nhỏ như sau:
+ Bệnh VMĐTĐ tăng sinh sinh sớm: tân mạch võng mạc dưới 1/2 diện
tích đĩa thị.
+ Bệnh VMĐTĐ tăng sinh nguy cơ cao: chia ra ba mức độ vừa nặng và
biến chứng như sau:
. Bệnh VMĐTĐ tăng sinh vừa: tân mạch trước võng mạc có diện tích
lớn hơn 1/2 diện tích đĩa thị hoặc tân mạch trước đĩa thị nhỏ hơn 1/4
diễn tích đĩa thị.
. Bệnh VMĐTĐ tăng sinh nặng: tân mạch trước đĩa thị có diện tích lớn
hơn 1/4 đĩa thị.
. Bệnh VMĐTĐ tăng sinh biến chứng: tân mạch trước võng mạc có diện
tích lớn hơn 1/2 đĩa thị cùng với xuất huyết mới dịch kính hoặc võng
mạc, bong võng mạc, glôcôm tân mạch.
- Bệnh lý hồng điểm: có thể gặp ở mọi giai doạn của bệnh VMĐTĐ. Hồng điểm bị
phù dày lên có thể chiếm 2 lần đĩa thị. Khi phù dày hoàng điểm tổn thương có các
dấu hiệu sau đây gọi là bệnh lý phù hồng điểm có ý nghĩa lâm sàng:
+ Phù dày hồng điểm trong vịng 500µm từ trung tâm.
+ Phù hồng điểm kèm theo xuất tiết cứng trong diện 500µm từ trung tâm.
+ Có vùng phù dày võng mạc có đường kính từ một đường kính đĩa thị
trở lên trong diện hoàng điểm.
- Bệnh lý phù hoàng điểm dạng nang: phù hoàng điểm gây nhiều nang trong bề
dày võng mạc.
- Bệnh lý hồng điểm thiếu máu: có sự tăng sinh bất thường của vùng vô mạch.

1.3. Thị trường
1.3.1. Định nghĩa, thị trường người bình thường
Thị trường là khoảng không gian mà mắt chúng ta bao quát được khi
nhìn cố định vào một diểm. Kiểm tra thị trường nhằm mục đích đánh giá tình
trạng võng mạc, chức năng của các tế bào thần kinh thị giác, đường thị giác
và trung tâm thị giác.
Thị trường người bình thường (khi đo bằng chu vi kế Maggiore, test
sáng trắng, kích thước 3mm) có giớ hạn phía thái dương 90-95 o; phía mũi 60o
phía trên là 50-600; phía dưới 700. Giớ hạn bình thường này có thể thay đổi
tùy kích thước, cường độ và màu sắc test sáng.
- Ám điểm sinh lý (điểm mù Mariotte)
Trên thị trường tương ứng với gai thị là ám điểm sinh lý. Ám điểm này
nằm về phía thái dương so với điểm cố định, nó là một vùng khuyết hình bầu
dục đứng (rộng 6° và cao7°), ở vào khoảng 13° - 18° về phía thái dương, hai
phần ba điểm mù nằm ở dưới kinh tuyến ngang. Ám điểm tương ứng với đĩa
thị, là nơi tập trung các sợi thần kinh thị giác mà không chứa các tế bào cảm
thụ nên không nhận thức được ánh sáng. Trên thị trường đây là ám điểm tuyệt
đối. Bình thường mỗi người không tự nhận thấy ám điểm sinh lý của mình
được nên đó là ám điểm âm tính.
- Đường đồng cảm
Cảm thụ võng mạc giảm dần từ hoàng điểm ra ngoại vi. Với các vật tiêu
có kích thước và cường độ sáng nhất định người ta đánh giá được các vùng
võng mạc có cảm thụ giống nhau và được biểu diễn trên thị trường là những
đường đồng cảm. Do sự thay đổi kích thước và độ chiếu sáng của vật tiêu, ta
có thể vẽ được rất nhiều đường đồng cảm, nhưng trên thực tế ta chỉ cần
nghiên cứu điểm mù sinh lý và ba đường đồng cảm:
+ Đường đồng cảm ngoại vi tương ứng với 90°.
+ Đường đồng cảm trung gian tương ứng với 50°.
+ Đường đồng cảm trung tâm tương ứng với 30°.

Hình 1.3. Thị trường mắt phải với các đường đồng cảm
1.3.2. Phương pháp đánh giá thị trường
- Các loại thị trường kế
+ Chu vi kế: Landolt, Maggior.
+ Thị trường kế hình vịm: Goldman, Humphrey (thị trường kế tự động)
+ Thị trường kế trung tâm: Bảng thị vực, bảng Amsler, máy đo thị
trường trung tâm.
- Cách đo thị trường
Bệnh nhân ngồi thoải mái trước thị trường kế, cằm đặt vào giá đỡ mắt
nhìn vào điểm cố định trong suốt thời gian làm thị trường, không liếc mắt hoặc
quay đầu theo điểm sáng.Mắt cịn lại được che kín. Thầy thuốc dichuyển tiêu
sáng ở mặt trong của thị trường kế từ phía ngồi vào trong theo các kinh tuyến
khác nhau. Mỗi khi vật tiêu xuất hiện bệnh nhân phải trả lời "có" và khi biến
mất trả lời "khơng" khi đó thầy thuốc đánh dấu trên giấy theo con chỉ số ghi ở
phía ngồi. Lần lượt khám các kinh tuyến ngang và đứng. Sau khi đo xong các
kinh tuyến, nối các điểm đánh dấu lại ta sẽ có ranh giới thị trường cần đo.
Đối với thị trường kế tự động thầy thuốc phải đặt chương trình cần đo
cho máy, sau đó máy sẽ tự động thay đổi tiêu sáng theo chương trình cài đặt.
Mỗi khi bệnh nhân nhìn thấy tiêu sáng sẽ bấm nút, nút này được nối trực tiếp


với máy, máy tính sẽ tự động ghi lại kết quả của từng điểm đo. Kết quả cuối
cùng sẽ thu được sau khi hồn thành chương trình cài đặt và được in ra giấy.
- Điều kiện đo thị trường
Đo thị trường là một khám nghiệm chủ quan hoàn toàn dựa vào câu trả
lời của bệnh nhân vì vậy bệnh nhân phải có một trình độ hiểu biết nhất định.
Đo thị trường đòi hỏi bệnh nhân phải tập trung cao nên tránh kéo dài thời
gian. Nếu bệnh nhân quá mệt mỏi, không hợp tác nên để bệnh nhân nghỉ ngơi
và đo vào thời điểm khác để tránh sai lạc kết quả. Thị lực của bệnh nhân tối

thiểu phải nhìn thấy tiêu di động trên thị trường kế.
1.3.3. Các tổn hại thị trường thường gặp trong bệnh VMĐTĐ [18]
Tổn hại thị trường của bệnh nhân VMĐTĐ là sự khiếm khuyết thị trường
gần điểm mù và mở rộng về phía mũi, thị trường khiếm khuyết vịm lên hoặc
xuống về phía hồng điểm. Phía chu vi là giảm sự cảm thụ ánh sáng nhưng
mức độ rất khác nhau[16]
Ở những người cao tuổi, mắc đái tháo đường nhiều năm và những bệnh
nhân tiểu đường không phụ thuộc insulin thì sự tổn thị trường nghiêm trọng
hơn, bởi ở những bệnh nhân này khả năng tạo ra yếu tố phát triển nội mô
mạch máu là cao hơn vói những nhóm bệnh nhân khác [4]
- Tổn thương thị trường theo bó sợi thần kinh
+ Ám điểm hình cung 1 phần: mở rộng khơng hồn tồn từ điểm mù tới
kinh tuyến mũi. Thường liên tục với hoặc điểm mù hoặc kinh tuyến mũi. Phải
bao gồm ít nhất 1 tổn thương phía thị trường thái dương.
NHẸ

NẶNG

ˆ
Hình 1.4. Ám điểm hình cung 1 phần


+ Ám điểm hình cung: tổn thương đáng kể mất thị trường mở rộng từ
điểm mù tới ít nhất 1 điểm bất thường nằm ngoài 15 độ so với đường kinh
tuyến phía mũi.
NHẸ

NẶNG

Hình 1.5. Ám điểm hình cung

+ Mất nửa thị trường trên hoặc dưới: tổn thường thị trường nặng nề
bao gồm toàn bộ nửa thị trường trên hoặc nửa thị trường dưới, tôn trọng
đường ngang. Hầu hết các điểm trên nửa thị trường tổn thương có p < 0.5 trên
thang độ lệch toàn phần. Toàn bộ các điểm trên đường giữa là bất thường.

Hình 1.6. Mất nửa thị trường trên hoặc dưới
+ Bước nhảy phía mũi: tổn thương thị trường liền kề với kinh tuyến
ngang về phía mũi, bao gồm ít nhất 1 điểm bất thường tại hoặc bên ngồi 15
độ trên kinh tuyến ngang. Khơng bao gồm những tổn thương có nhiều hơn 1
điểm tổn thương đáng kể ở vùng bó sợi thần kinh thái dương.
NHẸ

NẶNG

Hình 1.7. Bước nhảy phía mũi