SDTbuổi 4 xuất huyết nhóm 4 tổ 3 DAK3 3 11 2020x

Thảo luận phác đồ điều trị

Bệnh xuất huyết giảm tiểu cầu miễn dịch

Nhóm 4 – tổ 03- DAK3
Hà Thị Cúc ( phần S,O + thiết kế slide)
Phạm Thị Duyên ( phần A)
Trần Thanh Mai ( phần A)
Lê Thị Dung (phần P+ viết BA)


1

THÔNG TIN CHỦ QUAN

2

THÔNG TIN KHÁCH QUAN

NỘI DUNG
BÁO CÁO
3

ĐÁNH GIÁ TÌNH TRẠNG BỆNH LÍ

4

KẾ HOẠCH ĐIỀU TRỊ


1. Thơng tin chủ quan (S)

Bệnh án
I/ Hành chính
Họ và tên bệnh nhân: Lê Nguyễn Ngọc Hân
Giới : Nữ
Tuổi : 20 tháng tuổi

Phòng : 7

Địa chỉ: Thừa Thiên Huế
Họ tên cha mẹ : Nguyễn Thị A
Ngày vào viện: 15h15- 24/12/2017
Ngày khám bệnh : 8h - 27/12/2017
II. Lý do nhập viện : bầm da


1. Thông tin chủ quan (S)

Bệnh án
III. Bệnh sử :
Cách nhập viện 2 ngày, bé nổi những mảng bầm da rải rác trên bụng và 2 chân, không do va đập hay chấn thương,
kích thước khoảng 3x2 cm, khơng chảy máu cam, không chảy máu chân răng, không nôn ra máu, không đi tiêu ra
máu.
Ngày nhập viện, những mảng bầm da không giảm kèm theo nổi các đốm xuất huyết trên 2 cánh tay, căng da
không mất nên nhập viện tại bệnh viện Nhi Đồng 2.
Bé không sốt, không ho, khơng nơn ói và đi tiêu bình thường.


1. Thơng tin chủ quan (S)

Bệnh án
III. Bệnh sử
Tình trạng lúc nhập viện :
Bệnh nhân tỉnh. Môi hồng. Mạch quay đều, rõ. Chi ấm. CRT <2s. Tim đều rõ (110 l/p). Thở đều êm. Phổi không
rale. Bụng mềm, gan lách không sờ chạm. Hematome (+). Petechie (+). Cổ mềm. Họng sạch. Khơng xuất huyết
vịm họng. PTL: 26 ( đang điều trị prednisone 2 mg/kg/ngày, mới giảm liều vào ngày 18/12).
M : 110 lần/phút

Huyết áp : 90/60 mmHg

Nhiệt độ : 37 độ C

Nhịp thở : 32 lần/phút

Cân nặng : 12 kg ;

chiều cao : 85cm -> tổng trạng trung bình

Xử trí : nhập khoa huyết học. Chẩn đoán: xuất huyết giảm tiểu cầu miễn dịch


1. Thông tin chủ quan (S)

Bệnh án


Điều trị :
+ Medrol 2mg/kg cân nặng/ngày × 10 - 20 ngày vào lúc 8 giờ sáng , sau đó giảm liều trong vịng 1 - 2 tuần và ngừng
thuốc.
+ Nexium 10mg – 1 gói uống trước ăn 30 phút

+ 3 bữa cháo sữa

Diễn tiến :
Ngày 25/12 -26/12: Bé tỉnh. Bầm da (+). Petechies (+).Không xuất huyết mới. Không sốt. Không ho. Ăn uống được, khơng ói.
Tiêu tiểu bình thường. Mơi hồng.Chi ấm. Mạch quay đều rõ . Tim đều. Thở êm . Phổi trong. Bụng mềm. Cổ mềm.


1. Thông tin chủ quan (S)

Bệnh án
IV. TIỀN CĂN
1. Bản thân:
-Nội khoa : nhập viện vì bầm da, được chẩn đoán xuất huyết giảm tiểu cầu miễn dịch. Đợt 1 lúc 10 tháng tuổi, đợt 2 lúc 14
tháng tuổi. Chỉ theo dõi không uống thuốc. Cách nhập viện 2 tuần, bé ói ra máu,
PTL : 5 -> điều trị prednisone 2mg/kg/ngày, mới giảm liều ngày 18/12.
Chưa ghi nhân bệnh lý gì khác.
-Ngoại khoa: chưa ghi nhận bệnh lý


1. Thông tin chủ quan (S)

Bệnh án
IV. TIỀN CĂN
Sản khoa : bệnh nhân là con thứ 2, PARA 2001; bé đầu mất 2 ngày sau sinh do sinh ngạt (tim thai suy); bé sinh đủ tháng, bằng phương pháp đẻ phẫu thuật; cân nặng
lúc sinh : 2.7 kg. Sức khỏe mẹ lúc mang thai bình thường. Bé sinh ra tim thai suy, sau sinh khơng khóc ->thở máy khoảng 2 tuần tại bệnh viện Trung ương Huế.
- Dị ứng : khơng có tiền căn dị ứng
- Tiêm chủng : lao, BH-HG-UV, bại liệt, VGSV B, Hib B, cúm, trái rạ, sởi-quai bị-Rubella, VGSV A. Tiêm nhắc lại đầy đủ. Đã uống Rotavirus 2 lần, kết thúc trước 6
tháng.

-

Thể chất, vận động : đi chạy vững
Tinh thần : nói từ đơn

- Chế độ dinh dưỡng trước đó: hỗn hợp : cháo và sữa cơng thức. Ni dưỡng tại nhà.
2. Gia đình: Không ghi nhận tiền căn rối loạn đông máu trong gia đình. Khơng ghi nhận bệnh lý khác trong gia đình.


2. Thông tin khách quan (O)
Kết quả thăm khám lâm sàng

 Sinh hiệu :
- M : 120 lần/phút

- HA : 90/60 mmHg

- Nhịp thở : 32 lần/phút
- Cân năng : 12 kg

- Nhiệt độ : 37 độ C
- Chiều cao : 85 cm

⇒ Tổng trạng : CN/CC : trung bình


2. Thông tin khách quan (O)
Kết quả thăm khám lâm sàng

1. Triệu chứng toàn thân
- Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt. Môi hồng, da không xanh xao. Niêm hồng. Không vàng da, không vàng mắt. Chi ấm. CRT < 2s. Bầm da rải rác ở

bụng và 2 chân, chấm xuất huyết rải rác ở 2 cánh tay, căng da không mất. Khơng xuất huyết kết mạc mắt. Khơng bóng nước tay chân. Hạch cổ
không sờ thấy. Tuyến giáp không to.
2. Hệ tim mạch :

-

Lồng ngực cân đối di động đều 2 bên theo nhịp thở, không ổ đập bất thường
Nhịp tim đều rõ , 120 lần/ phút. Không âm thổi, Khơng rung miêu
Dấu ngón tay dùi trống âm tính (-)


2. Thông tin khách quan (O)
Kết quả thăm khám lâm sàng
3. Hệ hô hấp
Nhịp thở đều , không nghe tiếng khị khè, thở rít, Gõ trong

6. Tứ chi - cột sống
- Khơng yếu liệt chi

2 bên; Phổi khơng rale; Rì rào phế nang êm dịu 2 phế trường
4. Hệ tiêu hóa

-Cột sống khơng gù vẹo

Bụng cân đối, ấn mềm, di động tốt theo nhịp thở. Dấu bầm

7. Hệ thần kinh

da 2 x3cm ở hông P. Rốn phẳng. Ấn bụng không điểm đau. Không

- Cổ mềm

sờ thấy khối bất thường. Gõ trong. Gan, lách không sờ chạm.
- Không dấu thần kinh định vị
5. Hệ tiết niệu - sinh dục

- Chạm thận (-) 2 bên
- Khơng có cầu bàng quang
-Khơng có hạch vùng bẹn

8. Tai - mũi - họng

-

Tai, mũi không rỉ dịch

-

Họng sạch. Khơng chảy máu chân răng.

-

Khơng xuất huyết vịm họng


2. Thông tin khách quan (O)
Kết quả cận lâm sàng

1. Tổng phân tích tế bào máu ngoại vi :
WBC 16.1 K/uL (4.0-10.0 K/uL)

NEU 53.9 % ( 37-80%)
LYM 35.5 % (10.0-50.0)
RBC 3.9 M/uL (3.9-5.8 M/uL)
MCV 86.2 fL (83-92 fL)
MCH 28.8 Pg (27-32 pg)
MCHC 33.5 g/dl (32-35.6 g/dl)
RDW 16.6 %
PLT 26 K/ul (130-400 K/uL)
 

2.

Đông máu :
TQ 13.1 (T = 12.9s)
TCK 29.7 (T = 30.5s)
INR 1.00


TÓM TẮT BỆNH ÁN
Bệnh nhân nữ, 20 tháng tuổi, nhập viện vì bầm da
Triệu chứng cơ năng:

•
•

Bầm da rải rác ở bụng và 2 chân, không do va chạm/chấn thương
Không sốt. Khơng ho. Khơng nơn ói. Tiêu tiểu bình thường.
Triệu chứng thực thể:

•

•
•
•

Chấm xuất huyết rải rác 2 cánh tay, căng da không mất.
Không dấu xuất huyết niêm mạc.
Cận lâm sàng : PLT = 26 K/uL
Tiền căn: Xuất huyết giảm tiểu cầu miễn dịch chẩn đoán lần đầu khi 10 tháng tuổi.


2. Thơng tin khách quan (O)

Xử trí : nhập khoa huyết học

CHẨN ĐOÁN
SƠ BỘ

Xuất huyết giảm tiểu cầu miễn dịch


3. Đánh giá tình trạng bệnh lý
A/ Đặt vấn đề



Khơng dấu thiếu máu



Xuất huyết dưới da



Giảm số lượng tiểu cầu


B/ Biện luận chẩn đốn

HƯỚNG DẪN CHUẨN ĐỐN VÀ ĐIỀU TRỊ MỘT SỐ BỆNH LÝ HUYẾT HỌC – BYT 2015

Chẩn đoán xác định: Dựa vào các đặc điểm lâm sàng và xét nghiệm.
a. Lâm sàng
- Hội chứng xuất huyết: xuất huyết dưới da tự nhiên, chảy máu chân răng, chảy máu mũi, nơn ra máu, đi ngồi phân đen, kinh nguyệt kéo dài, đi tiểu ra
máu…
- Hội chứng thiếu máu: Có thể gặp và mức độ tương xứng với mức độ xuất huyết.

-

Gan, lách, hạch ngoại vi không to.

b. Xét nghiệm
- Tổng phân tích tế bào máu ngoại vi:
+ Số lượng tiểu cầu giảm < 100 G/l.
+ Số lượng hồng cầu và lượng huyết sắc tố có thể giảm (mức độ giảm tương xứng với mức độ xuất huyết).
+ Số lượng bạch cầu và công thức bạch cầu thường trong giới hạn bình thường.


B/ Biện luận chẩn đốn

HƯỚNG DẪN CHUẨN ĐỐN VÀ ĐIỀU TRỊ MỘT SỐ BỆNH LÝ HUYẾT HỌC – BYT 2015

- Tủy đồ: Mật độ tế bào tủy bình thường hoặc tăng. Số lượng mẫu tiểu cầu bình thường hoặc tăng. Dịng hồng cầu và bạch cầu hạt phát triển bình
thường, khơng gặp tế bào ác tính.
- Thời gian máu chảy: Kéo dài.
- Co cục máu: Cục máu không co hoặc co khơng hồn tồn.
- Các xét nghiệm PT, APTT, TT, fibrinogen: bình thường.
- Kháng thể đặc hiệu kháng GPIIb-IIIa (hoặc GPIb) trên bề mặt tiểu cầu (hoặc trong huyết thanh): dương tính.
- Các xét nghiệm:
+ Xét nghiệm virus (HbsAg, anti HCV, anti HIV, Epstein Barr..): Âm tính.
+ Xét nghiệm bệnh miễn dịch: nghiệm pháp Coombs, ANA, anti dsDNA, lupus ban đỏ hệ thống…: Âm tính.


B/ Biện luận chẩn đoán

Phân độ xuất huyết trên lâm sàng.

Độ

Triệu chứng

1

Ít xuất huyết, chấm nốt (tổng số <= 100) hoặc <= 5 mảng xuất huyết (<= 3 cm), không có chảy máu niêm mạc.

2

Nhiều chấm, nốt (tổng số > 100) hoặc > 5 mảng xuất huyết (>3cm).

3

Chảy máu ở mức trung bình, chảy máu niêm mạc, ảnh hưởng tới lối sống.

4

Chảy máu niêm mạc rõ, nhiều vị trí hoặc nghi ngờ chảy máu trong.

Bệnh nhân ở mức độ 1


B/ Biện luận chẩn đốn

HƯỚNG DẪN CHUẨN ĐỐN VÀ ĐIỀU TRỊ MỘT SỐ BỆNH LÝ HUYẾT HỌC – BYT 2015

Điều trị xuất huyết giảm tiểu cầu miễn dịch ở trẻ em, có thể lựa chọn các thuốc sau:
a. Methylprednisolone:
- Liều dùng:
+ Methylprednisolone 2mg/kg cân nặng/ngày × 10 - 20 ngày, sau đó giảm liều trong vịng 1 - 2 tuần và ngừng thuốc hoặc
+ Methylprednisolone 4mg/kg/ngày x 7 ngày sau đó 2mg/kg/ngày x 2 tuần, sau đó giảm liều dần (30% liều/tuần).
- Nếu khơng có đáp ứng hoặc sau khi có đáp ứng, người bệnh ngừng thuốc thì tiểu cầu lại giảm, cần điều trị một đợt methylprednisolone trong 4 tuần với
liều như trên.


HƯỚNG DẪN CHUẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ MỘT SỐ BỆNH LÝ HUYẾT
HỌC – BYT 2015
b. Globulin miễn dịch (Immunoglobulin - Ig)
- Chỉ định:
+ Xuất huyết giảm tiểu cầu miễn dịch ở trẻ sơ sinh và dưới 2 tuổi.
+ Trường hợp chảy máu cấp tình, đe dọa tính mạng.
+ Trường hợp cần tăng nhanh số lượng tiểu cầu hoặc chuẩn bị phẫu thuật.
- Liều dùng:

+ Thể cấp tính: 0,4g/kg/ngày ×5 ngày hoặc 1g/kg/ngày × 2 ngày (tổng liều: 2g/kg cân nặng), tiêm tĩnh mạch chậm trong 3 -5 phút.
+ Thể mạn tính: 1g/kg/ngày × 2 ngày, sau đó điều trị xen kẽ methylprednisolone và Globulin miễn dịch (0,4 - 1g/kg) phụ thuộc đáp ứng của người bệnh.


HƯỚNG DẪN CHUẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ MỘT SỐ BỆNH LÝ HUYẾT
HỌC – BYT 2015
c. Anti-(Rh) D:

-

Chỉ định: Xuất huyết giảm tiểu cầu không đáp ứng với methylprednisolone; xuất huyết nặng, đe dọa tính mạng hoặc có chỉ định phẫu thuật cấp cứu. Anti- (Rh) D
không được chỉ định cho bệnh nhi Rh (-) và hiệu quả rất thấp trên bệnh nhi đã cắt lách. - Liều đơn độc: 50- 100 Pg/ kg, tiêm tĩnh mạch trong 3-5 phút.

d. Cắt lách
- Chỉ định:
+ Bệnh nhi có nguy cơ chảy máu nặng, đe dọa tình mạng, khơng đáp ứng với điều trị nội khoa.
+ Thể mạn tình, có xuất huyết trên lâm sàng và số lượng tiểu cầu luôn < 30G/l, không đáp ứng với điều trị nội khoa.


HƯỚNG DẪN CHUẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ MỘT SỐ BỆNH LÝ HUYẾT
HỌC – BYT 2015

- Lưu ý:
+ Chỉ nên chỉ định cắt lách ở trẻ em > 5 tuổi, đã được chẩn đoán > 2 năm và điều trị nội khoa không đáp ứng.
+ Các điều trị trước, trong và sau cắt lách giống như ở người lớn.
đ. Các thuốc ức chế miễn dịch khác:
Ít được sử dụng. Chỉ lựa chọn khi có chảy máu nặng, đe dọa tình mạng, nguy cơ tử vong và biến chứng cao.
Liều dùng: Tương tự như ở người lớn.

Đơn thuốc bác sĩ

+ Medrol 25mg/kg × 10 - 20 ngày
Uống vào lúc 8 giờ sáng , sau đó giảm liều trong vòng
1 - 2 tuần và ngừng thuốc.
+ Nexium 10mg
1 gói uống trước ăn 30 phút
+ 3 bữa cháo sữa

Đơn thuốc bác sĩ kê phù hợp với HƯỚNG DẪN CHUẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ MỘT SỐ BỆNH LÝ HUYẾT HỌC – BYT 2015


PHÂN TÍCH ĐƠN THUỐC

 Medrol
+ Hoạt chất: Methylprednisolone - là một glucocorticoid tổng hợp và một dẫn xuất methyl của
prednisolone. Methylprednisolone là một chất chống viêm mạnh có khả năng ức chế sâu hệ thống miễn dịch.
+ Theo HƯỚNG DẪN CHUẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ MỘT SỐ BỆNH LÝ HUYẾT HỌC – BYT 2015,
liều Medrol là 2mg/kg cân nặng/ngày × 10 - 20 ngày sau đó giảm liều trong vịng 1 - 2 tuần và ngừng thuốc
=> Bác sĩ kê liều hợp lý


PHÂN TÍCH ĐƠN THUỐC

 Nexium
+ Hoạt chất: Esomeprazole - đồng phân S của omeprazole và làm giảm tiết acid dạ dày thông qua cơ chế ức chế bơm
proton.
+ Theo ECM, liều cho trẻ em 1-11 tuổi có trọng lượng cơ thể ≥10 kg, có cân nặng ≥10 - <20 kg: 10 mg x 1 lần / ngày
trong 8 tuần.



Bác sĩ kê đơn này để hạn chế tác dụng phụ của Medrol



Đơn thuốc này là hợp lý tuy nhiên cần bổ sung thêm thời gian sử dụng thuốc.

•

Tương tác thuốc: khơng có tương tác nào đáng lo ngại.