Bệnh án lâm sàng tập trung CXK ABO

Bạn đang xem bản rút gọn của tài liệu. Xem và tải ngay bản đầy đủ của tài liệu tại đây (2.93 MB, 47 trang )

BỆNH ÁN LÂM SÀNG TẬP TRUNG Y6
GOUT

Trình bày bệnh án: Nhóm 8

II. CHUYÊN MÔN
1. Lý do vào viện: sưng đau khớp cổ tay, cổ chân hai bên, chảy dịch
hạt tophi mu chân (T)

II. CHUYÊN MÔN
2. Bệnh sử:
Bệnh nhân có tiền sử Gout mạn 10 năm nay, được chẩn đoán tại
BV huyện Bắc Quang, điều trị thuốc nam không rõ loại từng đợt, tái
phát nhiều đợt /năm, mỗi đợt kéo dài khoảng 3 ngày, bệnh nhân tự
mua thuốc diclofenac không rõ liều dùng đỡ. Đã xuất hiện hạt tophi
mắt cá ngoài hai bên, mu chân (T), đốt bàn ngón III tay (T); hạn chế
vận động, biến dạng các khớp bàn ngón tay (P).
Cách vào viện 1 tháng, bệnh nhân đột nhiên xuất hiện sưng, nóng,
đỏ, đau khớp cổ chân, cổ tay hai bên, đau dữ dội, đau tăng về đêm
làm bệnh nhân mất ngủ, sưng đỏ các hạt tophi. Sau 1 tuần, xuất hiện
chảy dịch tophi mắt cá ngoài, mu chân (T), dịch trắng đục.

II. CHUYÊN MÔN
Bệnh nhân vào bệnh viện tỉnh Hà Giang với tình trạng loét hoại tử
hạt tophi ở mu chân, cổ chân (T). BN được phẫu thuật cắt lọc và điều
trị bằng kháng sinh, chống viêm, giảm đau chống phù nề (không rõ
loại), truyền dịch .Sau phẫu thuật 2 ngày bệnh nhân xuất hiện sốt cao
liên tục 39-39,5 độ, có cơn rét run. Sưng đau các khớp không đỡ

→ chuyển Bạch Mai trong tình trạng
Bệnh nhân tỉnh
Sốt 38,6 độ C
Sưng đau các khớp bàn ngón tay, bàn ngón chân 2 bên
Vết thương khớp cổ chân, mu chân (T) sung, nề dịch thấm băng
Đại tiểu tiện bình thường

II. CHUYÊN MÔN
2. Bệnh sử:
Hiện tại, sau vào viện 8 ngày:
Đỡ đau các khớp cổ chân, cổ tay hai bên, hết sưng, đỏ
Vết thương mắt cá ngoài, mu chân T còn thấm dịch vàng
Đã cắt sốt 5 ngày
Đại tiểu tiện bình thường

II. CHUYÊN MÔN
3. Tiền sử:
- Bản thân:
+ Gout mạn 10 năm
+ Loét dạ dày chảy máu đã phẫu thuật cầm máu cấp cứu t9/2019
+ Uống rượu nhiều năm không rõ lượng
- Gia đình: chưa phát hiện bất thường

II. CHUYÊN MÔN
Chân P

Tay P

Tay T

II. CHUYÊN MÔN

II. CHUYÊN MÔN
4. Khám bệnh:
* Khám vào viện:
- Bệnh nhân tỉnh, sốt 38,6ºC
- Nhịp tim đều, T1,T2 rõ, M 110 ck/phút
- HA: 120/80mmHg
- Phổi RRPN rõ, không ran
- Sưng đau khớp cổ chân, cổ tay, khớp bàn ngón 2 bên
- Mu chân trái chảy dịch đục
- Không tiểu buốt

II. CHUYÊN MÔN
4. Khám bệnh:
* Hiện tại:
4.1. Khám toàn thân:
- Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt
- Bộ mặt Cushing: khuôn mặt tròn, da mặt đỏ
- Không phù, không XHDD, nếp dạn da vùng bụng
- Hạch ngoại vi không sờ thấy
- DHST: M: 80 ck/ph, HA: 120/80mmHg, Nhiệt độ: 37ºC
- BMI: 24,2kg/m2 (CN: 66kg, CC: 165cm)

II. CHUYÊN MÔN

II. CHUN MƠN
4.2. Khám bợ phận:
a. Cơ xương khớp:
- Sớ khớp sưng đau: 4, vị trí: cổ chân cổ tay hai bên, đau kiểu viêm,
đau liên tục, tăng lên về đêm, VAS 9 điểm (lúc vào viện) ->6 điểm
(hiện tại )
- Hạt tophi khớp bàn ngón III tay (T), màu trắng đục, da bên ngoài
đỏ, nóng hơn bên đối diện và vùng da xung quanh; hạt tophi cũ mắt
cá ngoài chân (P), vết thương cổ chân, mu chân (T) chảy dịch đã
phẫu thuật cắt lọc
- Biến dạng, hạn chế vận động khớp bàn ngón tay (P)
- Không yếu cơ, teo cơ vùng cẳng chân 2 bên
- Bập bềnh xương bánh chè (-)

II. CHUN MƠN
4.2. Khám bợ phận:
b. Tim mạch:
- Lồng ngực cân đối, di động đều theo nhịp thở, không tuần hoàn
bàng hệ
- Mỏm tim đập KLS V đường giữa xương đòn T diện đập 2cm, không
có ổ đập bất thường
- Nhịp tim đều, T1, T2 rõ, tần số 80 lần/phút
- Không có tiếng thổi bất thường
- Dấu hiệu Hartzer (-), chạm dội bard (-)

- Hệ thống động mạch quay, trụ, cánh tay, cảnh, khoeo, mu chân,
chày sau bắt rõ, đều 2 bên

II. CHUN MƠN
4.2. Khám bợ phận:
c. Hơ hấp:
- Nhịp thở đều, tần số 20 lần/phút, không co kéo cơ hô hấp
- Rung thanh đều, rõ 2 bên
- Gõ trong, đều 2 phổi
- Rì rào phế nang giảm 2 bên, không rales
d. Tiết niệu:
- Hố thắt lưng không đầy, cơ cạnh sống mềm mại
- Chạm thắt lưng (-), bập bềnh thận (-), vỗ hông lưng (-)
- Không có điểm đau niệu quản 2 bên, HC bàng quang kích thích(-),
HC bang quang tắc nghẽn (-) HC cầu thận(-)
- Không có cầu bàng quang, tiểu 1500ml/24h

II. CHUN MƠN
4.2. Khám bợ phận:
e. Tiêu hóa:
- Bụng mềm không chướng, di động đều theo nhịp thở
- Sẹo mổ cũ 15cm đường trắng giữa
- Không có điểm đau khu trú, PUTP (-)
- Gan lách không sờ thấy
- Đại tiệu bình thường
- Chế độ ăn thường ngày: từ khi chẩn đoán Gout, bệnh nhân không ăn
đồ ăn chứa nội tạng động vật, nhưng mỗi tháng vẫn uống rượu, ăn
uống tụ họp gia đình 2-3 lần

II. CHUN MƠN
4.2. Khám bợ phận:
f. Thần kinh:
- Vận đợng:
+ Cơ lực: Tay P: 5/5 Tay T: 5/5 Chân P: 5/5 Chân T: 5/5
+ Trương lực cơ 2 bên bình thường.
+ PXGX đều hai bên
- Không rối loạn cảm giác nông
- Không rối loạn cảm giác sâu
- 12 đôi dây thần kinh sọ: chưa phát hiện bất thường
g. Các cơ quan bộ phận khác: chưa phát hiện bất thường

II. CHUN MƠN
4. Tóm tắt bệnh án:
BN nam, 48 t̉i, tiền sử gout mạn 10 năm có nhiều đợt cấp/năm, điều trị thuốc
nam từng đợt(không rõ loại), viêm dạ dày chảy máu đã phẫu thuật cách 1 năm,
vào viện vì sưng đau các khớp cổ tay, cổ chân 2 bên, chảy dịch hạt tophi mu chân
(T), bệnh diễn biến 1 tháng nay, qua thăm khám và hỏi bệnh phát hiện các hợi
chứng, triệu chứng sau
• Viêm khớp cấp tính do Gout:
Vị trí:khớp cổ tay, cổ chân hai bên
Tính chất: sưng đau dữ dội, kiểu viêm VAS 9
Dấu hiệu đỏ khớp, sưng nóng đỏ vùng da quanh khớp
Tiến triển thành đợt hơn 1 tuần nay

II. CHUN MƠN

• Tổn thương điển hình của Gout mạn:
- Hạt tophi: ở khớp bàn ngón III tay (T), mắt cá ngoài chân (P), mu chân (T). Hạt
tophi mu chân (T) chảy dịch đã phẫu thuật cắt lọc, hiện tại còn rỉ dịch vàng.
- Viêm khớp mạn:
Vị trí: khớp bàn ngón tay 2 bên
Tính chất: viêm mạn tính, có biến dạng khớp
- Tổn thương thận do Gout:chưa phát hiện
HC bàng quang kích thích(-) HC bàng quang tắc nghẽn(-)
HC cầu thận(-)
Không có điểm đau niệu quản, không có tiền sử đái máu

- HC cushing:
Toàn thân:RL phân bố mỡ, béo trung tâm
Da, lông: mặt đỏ, tròn, bộ mặt Cushing, lông rậm
Cơ, xương: teo cơ cẳng chân
- HC nhiễm trùng (+) sốt cao liên tục 39-39,5 độ, sung nề chảy dịch vết thương bàn
chân mu chân
- HC thiếu máu (+)

II. CHUN MƠN
5. Chẩn đoán sơ bợ:
Đợt cấp Gout mạn mức độ nặng (Theo ACR 2012), mức độ hoạt động
mạnh (VAS 9/10 điểm), biến chứng hạn chế vận động khớp bàn ngón
(P), nhiễm trùng hạt tophi, HC Cushing theo dõi do thuốc corticoid.
Tiền sử uống rượu nhiều năm. Thiếu máu. Viêm dạ dày hành tá tràng

II. CHUYÊN MÔN

6. Đề xuất cận lâm sàng:
- Chẩn đoán: acid uric máu, CTM, bilan viêm( công thức bạch cầu,
CRP,..)
- Chẩn đoán biến chứng, mức độ bệnh:
Chức năng thận: ure, creatinine máu
Tổng phân tích nước tiểu, Protein, albumin máu, đường huyết
XQ khớp cổ tay cổ chân hai bên
Cortisol máu và định lượng ACTH
- Phục vụ điều trị: AST/ALT, acid uric niệu, điện giải đồ, lipid
máu(TG, Cholesterol TP, LDL), nội soi dạ dày thực quản hành tá
tràng, điện giải đồ, kháng nguyên HLA B5810

II. CHUN MƠN
*Sinh hóa máu:
- Acid uric: 333 µmol/L
- Ure: 2,8mmol/L
- Creatinin: 79µmol/L
- AST/ALT: 41/36
- Ca2+ toàn phần: 1,87 mmol/L
- Protein toàn phần: 59,9g/L
- Albumin: 23,6 g/L
- CRP: 4,3ng/ml

II. CHUYÊN MÔN
* CTM:
HC (T/L)
Hb (g/L)
HCT (L/L)

Tiểu cầu (G/L)
Bạch cầu (G/L)
BCTT (%)
MCV (f/l)
MCH (pg)
MCHC (g/L)
RDW

08/11

12/11

3,32
99
0,318
212
21,3
81,7
95,5
29,8
312
15,9

2,94
83
0,272
823
19,82
84,9
92,6

28,3
305
15,6

13/11 (sau khi
truyền 350ml
máu)
3,23
93
0,302
777
19,46
89,7
93,4
28,9
310
15,2

II. CHUYÊN MÔN
* Điện giải máu:
9/11
(1h45)
Na
K
Cl

136
2,4
95