Tài liệu Tài liệu huấn luyện: Kỹ năng Y khoa tiền lâm sàng (Tập 1) pdf

TRUNG TÂM ĐÀO TẠO BỒI DƯỠNG CÁN BỘ Y TẾ TP.HCM
ĐƠN VỊ SKILLSLAB


SKILLSLAB


TÀI LIỆU HUẤN LUYỆN
KỸ NĂNG Y KHOA TIỀN LÂM SÀNG
(CHƯƠNG TRÌNH HUẤN LUYỆN THÍ ĐIỂM)
(Tập 1)



LƯU HÀNH NỘI BỘ
NĂM 2005


CHỦ BIÊN
TS.BS CAO V N THỊNH

BIÊN SOẠN VỚI SỰ HƯỚNG DẪN CỦA BAN CHỦ NHIỆM CÁC BỘ MÔN:
NỘI TỔNG QUÁT, NGOẠI TỔNG QUÁT, SỨC KHỎE PHỤ NỮ,
SỨC KHỎE TRẺ EM, KHOA HỌC–HÀNH VI, GÂY MÊ HỒI SỨC,
PHẪU THUẬT THỰC HÀNH, CHĂM SÓC NGƯỜI BỆNH, SINH
LÝ, SINH HÓA, TAI MŨI HỌNG, NGOẠI NIỆU, CHẤN THƯƠNG
CHỈNH HÌNH.

THAM GIA BIÊN SOẠN:
1. KS PHAN THỊ DIỆU UYỂN VÀ CS.

2. CN HỒ THỊ NGA VÀ CS.
3. Ths TRẦN THIỆN HÒA VÀ CS.
4. Ths BÙI VĂN KIỆT VÀ CS.
5. TS NGUYỄN TUẤN VŨ VÀ CS.
6. Bs NGUYỄN DUY THẠCH VÀ CS.
7. Ths PHẠM HIẾU LIÊM VÀ CS.
8. Bs HỒ VIỆT THU VÀ CS.
9. Bs LÊ MINH NGUYỆT VÀ CS.
10. Bs NGUYỄN THỊ TRÚC HÀ VÀ CS.
11. Ths TRẦN THỊ KIM XUYẾN VÀ CS.
12. Bs LÊTHANH HÙNG VÀ CS.
13. Ths NGUYỄN PHI MẠNH VÀ CS.
14. Ths HỒ THỊ DIỄM THU VÀ CS.
15. Ths NGUYỄN THỊ XUÂN ĐÀO VÀ CS.
16. Bs CHÂU THỊ MỸ AN VÀ CS.
17. Bs TRẦN VIẾT LUÂN VÀ CS.

THƯ KÝ BIÊN SOẠN VÀ HIỆU ĐÍNH:
• Ths NGUYỄN NGỌC PHƯƠNG THƯ.
• Ths ĐẶNG NGUYÊN KHÔI.
• Bs PHẠM ĐÌNH DUY.
LỜI MỞ ĐẦU
Huấn luyện kỹ năng Y khoa tiền lâm sàng là một nội dung huấn luyện quan
trọng trong ñào tạo Bác sĩ Y khoa. Hiện nay hầu hết các Trường/Khoa Y trong cả
nước và trên thế giới ñều có những ñầu tư thích ñáng nhằm phát triển của
SkillsLab.
Đi từ những ý tưởng ban ñầu ñến sự hoàn thiện và phát triển qua nhiều giai
ñoạn, việc huấn luyện các kỹ năng Y khoa tiền lâm sàng hướng tới các kỹ năng :
Giao tiếp, thăm khám, thủ thuật, xét nghiệm và ñiều trị. Y học càng phát triển, thực
tiễn càng phong phú thì các nội dung huấn luyện tại SkillsLab cần ñược ñáp ứng sẽ

càng thiết thực hơn.
Xuất phát từ nhu cầu ñào tạo Bác sĩ Y khoa trong giai ñoạn hiện nay, cùng với
sự cố gắng của các cấp lãnh ñạo và khoa phòng chức năng, bộ môn liên quan …
Đơn vị SkillsLab – Trung tâm Đào tạo Bồi dưỡng Cán bộ Y Tế TP.HCM ñã ra ñời
vào tháng 3/2005 nhằm ñáp ứng những yêu cầu trên.
So với các Đơn vị SkillsLab của 8/10 Trường/Khoa Y trong cả nước, ñơn vị
SkillsLab TTĐT có những thuận lợi nhất ñịnh và cũng có nhiều thách thức. Việc áp
dụng chương trình “huấn luyện thí ñiểm” ngay tại niên khóa 2005–2006 trong hoàn
cảnh còn thiếu thốn nhiều về cơ sở vật chất, mô hình và trang thiết bị dạy học, nhân
sự là một bước ñi ban ñầu cần thiết nhưng ñòi hỏi phải có sự vận ñộng tích cực của
Đơn vị với hy vọng gặt hái ñược những kinh nghiệm bổ ích cho giai ñoạn triển khai
chính thức chương trình huấn luyện kỹ năng Y Khoa tiền lâm sàng của Trường.
Để chuẩn bị và phục vụ tốt cho chương trình thí ñiểm trong niên khóa 2005–
2006, việc biên soạn tài liệu cần ñược thực hiện sớm. Mặc dù về nội dung và kế
hoạch bài giảng chi tiết chưa thật hoàn chỉnh, xong ñiều ñó vẫn cho phép cả “Thầy
và Trò” có sự hứng khởi và quyết tâm hoàn thành tốt công tác ñược giao. Bên cạnh
những ñiều ñược ghi nhận chắc chắn sẽ còn những tồn tại cần khắc phục, Ban biên
tập mong nhận ñược sự góp ý xây dựng của các cấp quản lý, các ñồng nghiệp và
tập thể các em học sinh, sinh viên ñể công tác huấn luyện kỹ năng Y khoa tiền lâm
sàng tại TTĐT sẽ trở thành khả thi và gặt hái ñược những thành công nhất ñịnh.
Do tính linh hoạt của chương trình huấn luyện thí ñiểm và ñể phục vụ một
cách thuận lợi nhất cho sinh viên, tài liệu huấn luyện sẽ ñược biên soạn thành hai
tập: Tập I bao gồm những kỹ năng sẽ huấn luyện cho các sinh viên khối Y1, Y2,
Y3. Tập II gồm các kỹ năng huấn luyện cho các sinh viên khối Y4, Y5. Với các
lớp Y6 và Chuyên tu 4, niên khoá 2005–2006 chưa ñưa vào chương trình huấn
luyện kỹ năng ñiều trị, tuy nhiên tại “phòng tự học” sẽ có những phần chương trình
phù hợp phục vụ cho ñối tượng này.
Trân trọng cảm ơn sự giúp ñỡ của Ban Giám Đốc, Các phòng ban chức năng,
Các bộ môn liên quan và nhiều Đồng nghiệp ñã ủng hộ vì sự ổn ñịnh và phát triển
của SkillsLab thuộc TTĐT.

CÁC TÁC GIẢ
MỤC LỤC
a . b
TẬP 1:
KỸ NĂNG XÉT NGHIỆM 1
KỸ THUẬT CHO BỆNH NHÂN THỞ OXY BẰNG ỐNG THÔNG MŨI 6
NGHE TIM 10
KHÁM BỤNG 14
ĐIỆN TÂM ĐỒ (ECG) 37
KỸ THUẬT ĐẶT THÔNG NIỆU ĐẠO 50
THĂM KHÁM VÙNG VAI VÀ CÁNH TAY 55
THĂM KHÁM VÙNG KHUỶU VÀ CẲNG TAY 58
THĂM KHÁM VÙNG CỔ TAY, BÀN TAY 60
THĂM KHÁM VÙNG HÁNG VÀ ĐÙI 62
THĂM KHÁM VÙNG GỐI VÀ CẲNG CHÂN 65
THĂM KHÁM VÙNG CỔ CHÂN VÀ BÀN CHÂN 67


TẬP 2:
KỸ NĂNG TIẾP XÚC, KHAI THÁC BỆNH SỬ VÀ LÀM BỆNH ÁN 1
THỰC HÀNH ĐÓNG VAI, KỸ NĂNG GIAO TIẾP VỚI SẢN PHỤ 16
QUI TRÌNH KHÁM THAI 19
TÓM TẮT CHÍN BƯỚC THĂM THAI 27
BIỂU ĐỒ CHUYỂN DẠ 29
CHĂM SÓC TRONG ĐẺ – TƯ VẤN CHO SẢN PHỤ TRONG CHUYỂN
DẠ 37
CHẨN ĐOÁN VÀ THEO DÕI CHUYỂN DẠ ĐẺ THƯỜNG 49
KỸ NĂNG ĐỠ SANH THƯỜNG NGÔI CHỎM 62
CẮT MAY TẦNG SINH MÔN 75

KỸ NĂNG CẮT RỐN, LÀM RỐN CHO TRẺ SƠ SINH 81
THĂM KHÁM, ĐÁNH GIÁ, PHÂN LOẠI TIÊU CHẢY 85
DỤNG CỤ PHẪU THUẬT CƠ BẢN 87
KỸ THUẬT KHÂU NỐI ỐNG TIÊU HÓA, CÁC MŨI KHÂU CƠ BẢN 96
CÁCH RỬA TAY, MẶC ÁO, MANG GĂNG 101
CÁC KỸ THUẬT CỘT CHỈ BẰNG TAY 104
GIÁO DỤC SỨC KHỎE CHO CÁ NHÂN 106
CẤP CỨU NGỪNG TUẦN HOÀN – HÔ HẤP 110
KỸ THUẬT ĐẶT NỘI KHÍ QUẢN 115
KỸ THUẬT CHỌC DÒ TUỶ SỐNG 120
CÁCH KHÁM TAI MŨI HỌNG 123



KỸ NĂNG XÉT NGHIỆM
A. MỤC TIÊU BÀI GIẢNG:
– Có thể nhận biết từng loại dụng cụ và sử dụng ñúng yêu cầu.
– Biết sử dụng thành thạo các dụng cụ thường gặp trong xét nghiệm.
– Biết cách ñọc mức các loại chất lỏng khác nhau trong các dụng cụ.
– Biết thực hiện ñúng qui trình kỹ thuật lấy mẫu xét nghiệm.
B. PHÂN BỐ THỜI GIAN:

– Thời gian giới thiệu mục tiêu bài giảng: 10 phút.
– Thời gian giới thiệu nội dung bài giảng: 40–50 phút.
– Thời gian sinh viên thực hành: 90 phút.
– Thời gian lượng giá: 30 phút.
C. NỘI DUNG BÀI GIẢNG:

I. CÁC DỤNG CỤ THƯỜNG GẶP TRONG XÉT NGHIỆM:
I.1. Các dụng cụ có ñ

chính xác thấp:
– Ống ñong (éprouvette):
là ống trụ tròn có chân ñế, có chia vạch trên thân
dùng ñể ñong những thể tích không cần chính xác.
– Cốc có mỏ (bécher): là những cốc có mỏ nhọn, có thể có chia vạch, có nhiều
thể tích khác nhau, làm bằng thủy tinh chịu nhiệt, dùng ñể chứa, ñong, dùng
trong pha chế, ñun nấu…
I.2. Các dụng cụ có ñộ chính xác cao:
– Bình cầu (ballon):

Hình dạng: là các bình cầu tròn có cổ thẳng ñứng, có nắp ñậy, ñế bằng, trên
thân chỉ có chia một vạch, làm bằng thủy tinh chịu nhiệt, dùng trong pha
chế.
Cách sử dụng: sau khi ñã hòa tan hoá chất và dung môi trong cốc có mỏ, ñổ
dung dịch vào bình và hoàn thành thể tích vừa ñủ cho ñúng yêu cầu.
– Ống chuẩn ñộ (burette):

Hình dạng: là ống thủy tinh dài có chia vạch trên thân, một ñầu có khóa và
tận cùng bằng một mũi nhọn, ñược dùng trong các phản ứng xác ñịnh nồng
ñộ các chất.
Cách sử dụng: tay trái ôm gọn khóa trong lòng bàn tay, tay phải cầm bình
tam giác. Đổ hóa chất vào burette, mở mạnh khóa ñể làm ñầy phần mũi
nhọn, ñóng khóa và ñổ thêm hóa chất cho ñến vạch mong muốn. Tiến hành
phản ứng bằng cách mở khóa sao cho hóa chất nhỏ xuống bình tam giác từ
từ, từng giọt, tay phải ñồng thời lắc bình xoay tròn ñể tránh va chạm giữa
bình và burette.
2

Phản ứng kết thúc khi màu trong bình chuyển ñổi, ñóng khoá, ñọc thể tích
dung dịch ñã sử dụng.

– ng hút (pipette):
Hình dạng: là ống thủy tinh dài, có chia vạch trên thân và tận cùng bằng
mũi nhọn.
Phân loại: có 2 loại ống hút là ống hút thường và ống hút thể tích.
Ố ng hút thường có thân th
ng và chia vạch ñều trên thân, có thể dùng lấy
những thể tích bất k
, ñộ chính xác không cao bằng ống hút thể tích.
Ố ng hút thể tích thường có bầu ở giữa thân và chỉ có từ 1 ñến 2 vạch trên
thân nên chỉ dùng ñể lấy những thể tích nhất ñịnh.
Cách sử dụng: trước hết phải ñọc thể tích của ống hút ghi trên thân ñể chọn
lựa cho phù hợp. Cắm ống hút vào sâu trong dung dịch, tay trái dùng poid
hút dung dịch lên quá vạch muốn lấy, ngón tay trỏ của tay phải bịt ñầu ống
hút, ñiều chỉnh về ñúng thể tích muốn lấy, cho dung dịch vào vật chứa, nhớ
thổi giọt cuối cùng.
– Ố ng hút tự ñộng (pipettor):
Hình dạng: gồm 2 phần, 1 phần là hệ thống hút bằng lò xo và nút vặn ñể
thay ñổi thể tích, 1 phần là các ñầu cone ñược gắn vào tùy sự thay ñổi của
thể tích.
Cách sử dụng: gắn ñầu cone vào thật chặt, ấn pipettor ở nấc thứ nhất ñể hút
dung dịch lên, khi thổi dung dịch vào vật chứa thì phải ấn ñến nấc thứ hai ñể
thổi hết giọt cuối cùng.
Lưu ý: Tuyệt ñối không ñược ñể hoá chất chảy ngược vào hệ thống lò xo
hút.
I.3. Cách ñ
c m c các loại chất lỏng trong dụng cụ thủy tinh:
Các chất lỏng chứa trong dụng cụ thủy tinh thường bị lực mao dẫn tạo nên 2
mặt thoáng: mặt thoáng nằm ngang trên và mặt thoáng lõm dưới:
Đối với chất lỏng không màu hay có màu nhạt: khi ñọc thể tích phải ñọc sao
cho mặt thoáng lõm nằm trên vạch xác ñịnh thể tích.

Đối với chất lỏng có màu ñậm: ñọc thể tích với mặt thoáng nằm ngang chạm
vạch xác ñịnh thể tích.




II. QUI TRÌNH KỸ THUẬT LẤY MẪU XÉT NGHIỆM:
II.1. Chuẩn bị lấy mẫu:
Dặn dò bệnh nhân lấy mẫu vào buổi sáng khi chưa ăn hoặc sau bữa ăn từ 4 – 6
giờ.
3

D ng cụ lấy mẫu và ñựng mẫu phải khô, sạch và vô trùng.
Nếu dùng chất chống ñông thì phải chọn lựa cho thích hợp cho từng loại xét
nghiệm.
Nếu mẫu là máu (máu toàn phần, huyết tương, huyết thanh) thì lấy ở tĩnh mạch
trước khuỷu tay sau khi ñã sát trùng bằng cồn 70
0
.
II.2. Cách lấy:
a. Nếu mẫu xét nghiệm là máu:

Sát trùng tĩnh mạch sau khi ñã cột dây garrot, dùng ngón tay dò tìm chỗ cần
(sau khi cột garrot thì phần tĩnh mạch nếu dùng ngón tay sờ vào sẽ có cảm giác
mềm hơn phần cơ), dùng kim ñâm nhẹ nhàng và không ñâm sâu tránh làm vỡ tĩnh
mạch, lấy ñủ lượng cần dùng.
Rút kim ra và bơm nhẹ nhàng vào thành ống ñựng có chứa sẵn chất chống ñông
thích hợp, lắc nhẹ nhàng tránh làm vỡ hồng cầu gây tiêu huyết sẽ làm sai kết quả.
Một mẫu máu ñạt chuẩn thì phần huyết tương (là máu có chất chống ñông) hay
huyết thanh (là máu không có chất chống ñông) sau khi quay ly tâm sẽ trong và

không có màu hồng.
Nếu phần xét nghiệm là huyết tương thì phải quay ly tâm với tốc ñộ 3.000 vòng
trong 1–5 phút (không quay quá lâu), sau ñó lấy ra hút phần lỏng ở trên cho qua
ống ñựng khác.
Nếu phần xét nghiệm là huyết thanh thì phải chờ sau ít nhất 10 phút ở nhiệt ñộ
phòng ñể cho máu ñông, sau ñó dùng que nhỏ tách nhẹ cục máu ñông ra khỏi thành
ống, ñem quay ly tâm 3.000 vòng/1–5 phút, hút lấy phần lỏng ở trên cho qua ống
ñựng khác.
b. Nếu mẫu xét nghiệm là nước tiểu:

Trước khi lấy phải dặn dò bệnh nhân vệ sinh sạch sẽ ñường tiểu.
Tốt nhất là lấy mẫu vào buổi sáng.
Lấy nước tiểu giữa dòng (bỏ phần ñầu và phần cuối), sau ñó cho vào lọ sạch và
vô trùng.
Tránh lấy mẫu sau khi uống nhiều nước, sau khi ăn, sau khi lao ñộng nặng,
trong lúc ñang có kinh nguyệt.
Tiến hành xét nghiệm ngay, không ñể mẫu nước tiểu lâu.
D. CÁCH CHIA NHÓM THỰC HÀNH KỸ NĂNG:
Mỗi buổi thực tập có khoảng 30 sinh viên ñược chia làm 2 nhóm:
Nhóm 1:
thực tập phần sử dụng dụng cụ (cứ 3 – 4 sinh viên sẽ thực tập chung
một bộ dụng cụ).
Nhóm 2: thực tập cách lấy máu. Các sinh viên sẽ ñược xem làm mẫu trước sau
ñó tự thực tập lẫn nhau.
Sau 30 phút, 2 nhóm ñổi chỗ cho nhau.
4

E. TÀI LIỆU THAM KHẢO:
1. Nguyễn Thế Khánh – Phan Tử Dương. Hóa nghiệm sử dụng trong lâm sàng. Nhà
xuất bản Y Học, 1990.

2. Lê Đức Trinh – Phan Khuê – Vũ Đào Hiệu. Biện luận kết quả xét nghiệm Sinh
Hoá lâm sàng. Nhà xuất bản Y Học, 1976.
F. BẢNG KIỂM:

STT NỘI DUNG ĐIỂM
1 Thao tác với các dụng cụ ñã học 2ñ
2 Tại sao khi hút bằng ống hút thì phải dùng ngón trỏ ñể ñiều
chỉnh mà không dùng các ngón khác?
1ñ
3 Tại sao phải ñiều chỉnh khóa của ống chuẩn ñộ bằng tay trái? 1ñ
4 Điều gì cần lưu ý khi sử dụng pipetor tự ñộng? 1ñ
5 Khi dặn dò bệnh nhân lấy mẫu máu làm xét nghiệm cần lưu ý
ñiều gì?
1ñ
6 Muốn dò tìm tĩnh mạch một cách chính xác, phải thực hiện
như thế nào?
1ñ
7 Khi ñâm kim vào, làm sao ñể không bị vỡ tĩnh mạch? 1ñ
8 Thế nào là một mẫu máu ñạt chuẩn? 1ñ
9 Đối với mẫu xét nghiệm là nước tiểu, cần lưu ý ñiều gì? 1ñ
5




6

KỸ THUẬT CHO BỆNH NHÂN
THỞ OXY BẰNG ỐNG THÔNG MŨI
A. MỤC TIÊU BÀI GIẢNG:

– Nêu mục ñích cho bệnh nhân thở oxy.
– Trình bày ñược trường hợp cần cho bệnh nhân thở oxy.
– Liệt kê ñầy ñủ dụng cụ cho bệnh nhân thở oxy.
– Thực hiện ñúng, ñủ các bước trong kỹ thuật.
– Theo dõi và ñánh giá ñược tình trạng bệnh nhân trong lúc thở oxy.
B. PHÂN BỐ THỜI GIAN:
– Giới thiệu mục tiêu bài giảng: 1 phút.
– Giới thiệu nội dung bài giảng: 9 phút.
– Giảng viên làm mẫu trên mô hình: 20 phút.
– Sinh viên thực hành trên mô hình: 30 phút.
– Đánh giá: 30 phút.
C. NỘI DUNG BÀI GIẢNG:

I. MỤC ĐÍCH CHO BỆNH NHÂN THỞ OXY:
Làm tăng ñộ oxy trong máu giúp cơ thể có ñủ lượng oxy cần thiết trong những
bệnh nhân hoặc những trường hợp mà cơ thể thiếu oxy.
II. TRƯỜNG HỢP ÁP DỤNG:
Là biện pháp xử trí ñầu tiên trong hầu hết các trường hợp giảm oxy máu: PaO
2

(phân áp riêng phần oxy trong máu ñộng mạch) < 60mmHg hoặc SaO
2
(ñộ bão hoà
oxy trong máu ñộng mạch) <
.
III. DỤNG CỤ:
III.1. Ngu
n cung cấp Oxy (bình oxy hoặc oxy tường) + dây nối.
III.2. Chai ñựng nước làm ẩm.
III.3. Mâm:

– Bồn hạt ñậu: vải thưa, que gòn.
– Ly ñựng nước chín.
– Ống oxy: Trẻ em số 6 – 8 – 10.
Người lớn số 12 – 14 – 16.
– Băng keo.
– Túi giấy.
– Bảng cấm lửa.
– Đèn pin và cây ñè lưỡi (nếu cần thiết).
7

IV. KỸ THUẬT:
IV.1. Tiếp xúc và chuẩn bị bệnh nhân:
– Điều dưỡng ñọc kỹ y lệnh và tên họ bệnh nhân.
– Đến ñúng phòng, giường, kiểm tra lại ñúng bệnh, báo và giải thích công việc
sắp làm (nếu bệnh nhân tỉnh).
– Kiểm tra hệ thống oxy.
Mở van áp kế.
Mở van lưu lượng kế.
Kiểm tra chai nước làm ẩm có còn hay không.
– Hút ñàm nhớt cho bệnh nhân (nếu có).
– Sau ñó, ñiều dưỡng trở về phòng rửa tay và chuẩn bị dụng cụ.
IV.2. Chuẩn bị dụng cụ:
– Mâm:
– Bồn hạt ñậu: Vải thưa, que gòn.
– Ly ñựng nước chín.
– Ống oxy: Trẻ em số 6 – 8 – 10.
Người lớn số 12 – 14 – 16.
– Băng keo: Cắt sẵn 3 miếng.
– Túi giấy.
– Bảng cấm lửa.

– Đèn pin và cây ñè lưỡi (nếu cần thiết).
Đem dụng cụ ñến phòng bệnh nhân.
IV.3. Tiến hành kỹ thuật:
– Kiểm tra lại số giường, số phòng, tên, tuổi bệnh nhân.
– Quan sát tình trạng bệnh nhân:
Nếu bệnh nhân tỉnh cho bệnh nhân nằm ñầu cao.
Nếu bệnh nhân mê nằm ñầu bằng.
– Để túi giấy vừa tầm tay.
– Vệ sinh mũi bệnh nhân bằng que gòn.
– Gắn ống vào dây nối.
– Đo ống từ cánh mũi ñến trái tai bệnh nhân, dán băng keo làm dấu.
– Mở van áp kế, van lưu lượng kế.
– Nhúng ñầu ống thông vào ly nước nếu thấy sủi bọt thì chứng tỏ hệ thống oxy
thông suốt.
8

– Lấy ống ra, vẩy nhẹ cho hết nước ñọng.
– Đặt ống nhẹ nhàng vào mũi bệnh nhân ñến vị trí làm dấu.
– Bảo bệnh nhân há miệng (có thể dùng ñèn soi nếu cần) ñể kiểm tra vị trí
ống, nếu thấy ñầu ống ở vị trí cạnh lưỡi gà thì phải rút ống ra một chút cho
ñến khi không nhìn thấy ống.
– Dán băng keo cố ñịnh ống vào mũi và má hoặc mũi và trán, tránh gập ống.
– Điều chỉnh lưu lượng theo y lệnh.
– Quan sát, ñánh giá lại tình trạng bệnh nhân về nhịp thở, cách thở, màu sắc da
niêm.
– Treo bảng cấm lửa lên hệ thống oxy.
– Dọn dẹp dụng cụ về phòng.
– Thỉnh thoảng trở lại thăm chừng bệnh nhân, kiểm tra hệ thống oxy, chai
nước làm ẩm.
IV.4. D

n dẹp dụng cụ:
– Bỏ dụng cụ dơ vào giỏ rác.
– Rửa sạch các dụng cụ, lau khô, cất về chỗ cũ.
– Xử lý rác dơ ñúng quy ñịnh.
IV.5. Ghi phiếu chăm sóc:
– Ngày giờ cho bệnh nhân thở oxy.
– Liều lượng oxy.
– Tình trạng bệnh nhân trước khi thở oxy.
– Tình trạnh bệnh nhân sau khi thở oxy.
– Ký tên ñiều dưỡng ñã thực hiện.
D. CÁCH CHIA NHÓM THỰC HÀNH KỸ NĂNG:

– Sinh viên chia nhóm, mỗi nhóm 2 người – 3 người.
– Sinh viên thực hành trên mô hình, 2 – 3 sinh viên một mô hình.
– Cử 1 nhóm ñại diện thực hành, các sinh viên còn lại quan sát và nhận xét.
– Kiểm tra mỗi sinh viên thực hành trên mô hình theo bảng kiểm.
E. TÀI LIỆU THAM KHẢO:

1. Bộ Y Tế, Vụ Khoa học ñào tạo. Điều dưỡng cơ bản, lần xuất bản thứ nhất 1999, trang 331– 340.
2. Translated
adapted From the U.S Air Force manual: Cẩm nang phòng mổ, trang 425 – 442.
3. Caroline – Bunker – Rosdahl. Basic Nursing, sixth edition 1989, J.B.Lippincott Co. 236 – 240.
4. Ko
– Erb – Blais – Johnson – Temple. Techiques in clinical Nursing, fourth edition 1989.
Addison – Wesley Publishing Co. 775 – 782.
9

F. BẢNG KIỂM:
STT

NỘI DUNG ĐIỂM
01 Báo, giải thích cho bệnh nhân biết công việc sắp làm 1
02 Kiểm tra hệ thống oxy – Hút ñàm 1
03 Rửa tay và chuẩn bị dụng cụ 3
04 Quan sát tình trạng bệnh nhân 1
05 Vệ sinh mũi 1
06 Gắn oxy vào dây nối 1
07 Đo ống, dán băng keo làm dấu 4
08 Mở van áp kế, lưu lượng kế 2
09 Thử ống 2
10 Đưa ống nhẹ nhàng vào mũi ñến vị trí làm dấu 3
11 Kiểm tra ống 2
12 Cố ñịnh ống vào mũi và má 1
13 Điều chỉnh lưu lượng theo y lệnh 3
14 Quan sát bệnh nhân, ñánh giá lại tình trạng bệnh nhân 2
15 Treo bảng cấm lửa 1
16 Dọn dẹp dụng cụ – Ghi hồ sơ 2

Tổng ñiểm 30

10

NGHE TIM
A. MỤC TIÊU BÀI GIẢNG:
– Bi
t cách sử dụng ống nghe, biết ñược công dụng của màng và chuông.
– Xác ñịnh ñược các ổ nghe tim trên ngực.
– Phân biệt ñược tiếng T1 và T2 bình thường.
– Nghe và xác ñịnh ñược sự thay ñổi cường ñộ tiếng T1 và T2.
– Nghe và xác ñịnh ñược khoảng tách ñôi của tiếng T2 theo thời gian.

B. ĐỐI TƯỢNG, SỐ SV, ĐỊA ĐIỂM, THỜI GIAN:

– Đối tượng: SV Y2.
– Số lượng SV: 20.
– Địa ñiểm: phòng Skillslab TTĐT và BDCBYT TP. HCM.
– Thời gian:
Mục tiêu bài giảng: 1 phút.
Nội dung bài giảng: 9 phút.
Thực hành: 40 phút.
Đánh giá: 10 phút.
C. NỘI DUNG BÀI GIẢNG:

I. ỐNG NGHE:
– Cần ống nghe nên bẻ hướng ra trước một chút cho song song với hướng ống
tai ngoài.
– Phần màng: nghe các tiếng có tần số cao.
– Phần chuông: nghe các tiếng có tần số thấp, chuông phải ñể nhẹ lên thành
ngực.
II. TƯ THẾ:
– Người khám ñứng bên phải bệnh nhân.
– Bệnh nhân: nằm ngửa.
Nằm nghiêng trái: mỏm tim gần thành ngực hơn, các tiếng tim và âm
thổi xuất phát từ van 2 lá sẽ nghe rõ hơn.
Ngồi cúi ra trước: ĐMC ngực gần thành ngực hơn, âm thổi hở van
ĐMC nghe rõ hơn.
III. CÁCH XÁC ĐỊNH T1 VÀ T2:
– Vừa nghe tim, vừa bắt mạch cảnh: khi mạch cảnh nẩy lên cao nhất sẽ trùng
với thời ñiểm nghe T1.
– Như vậy tiếng còn lại là T2.
– Biết ñược T1 và T2 sẽ biết ñâu là tâm thu, ñâu là tâm trương.

11

IV. VỊ TRÍ CÁC Ổ NGHE TRÊN THÀNH NGỰC:
–
van 2 lá : t i m m tim.
– Ổ van 3 lá: khoang liên s
n IV b trái ức.
– Ổ van ĐMC: khoang liên sườn III bờ trái ức và khoang liên sườn II bờ phải
ức.
– Ổ van ĐMP: khoang liên sườn II bờ trái ức.
V. CÁCH NGHE:
– Nghe từ ñáy ñến mỏm tim hoặc ngược lại.
– Vừa nghe bằng màng, vừa nghe bằng chuông.
– Nghe ñủ 3 tư thế nằm ngửa, nghiêng trái, ngồi cúi ra trước.
– Nghe thêm các vùng khác, ngoài các ổ van cổ ñiển: dưới ñòn, hố trên ñòn,
ñộng mạch cảnh 2 bên, nách, sau lưng, mũi ức…
VI. MÔ TẢ KẾT QUẢ SAU KHI NGHE TIM:
– Nhịp: ñều hay không, tần số.
– Các tiếng T1 và T2: cường ñộ và sự tách ñôi.
– Các tiếng bất thường: Clic, Clac, T3, T4.
– Các âm thổi.
– Tiếng cọ màng tim.
VII. SỰ THAY ĐỔI CƯỜNG ĐỘ TIẾNG T1:
– Cường ñộ T1 phụ thuộc 3 yếu tố: sức co bóp cơ tim, ñộ dẻo van 2 lá, ñộ mở
rộng van 2 lá (tùy thuộc vào nhịp tim và chênh áp nhĩ – thất).
– T1 mạnh: nhịp nhanh, PR ngắn, hẹp 2 lá (ñanh = mạnh và gọn).
– T1 mờ: suy tim nặng, vôi hóa van 2 lá, PR dài, hở 2 lá nặng, hở chủ nặng,
tràn dịch màng tim, khí phế thủng, thành ngực dày…
VIII. SỰ THAY ĐỔI CƯỜNG ĐỘ T2:
– Thành phần A2 (ñóng van ĐMC): mạnh khi Cao huyết áp, chuyển vị ñại

ñộng mạch, mờ khi hẹp van ĐMC có xơ cứng vôi hóa nặng hạn chế cử ñộng
van.
– Thành phần P2 (ñóng van ĐMP): mạnh khi tăng áp ĐMP.
IX. SỰ TÁCH ĐÔI TIẾNG T2:
– Tiếng T2 nghe tách ñôi khi thành phần A2 cách P2 từ 0.02 giây trở lên.
– Tách ñôi không nghịch ñảo: A2 trước P2 (hít vào rộng ra hơn), có thể có
tách ñôi sinh lý.
– Tách ñôi nghịch ñảo: A2 sau P2 (hít vào hẹp lại hơn).
– Nguyên nhân:

Tách ñôi không nghịch ñảo:
Blốc nhánh phải.
12

Hẹp van ĐMP.
Thông liên nhĩ.

Tách ñôi nghịch ñảo:
Blốc nhánh trái.
Hẹp van ĐMC.
Rối loạn chức năng thất trái, nhồi máu cơ tim, thiếu máu cơ
tim…
D. TRANG THI T BỊ YÊU CẦU:
– Máy vi tính ñọc ñược ñĩa CD, có gắn loa nghe.
– Máy chiếu kết nối với máy vi tính.
E. QUY TRÌNH THỰC HIỆN:

– Nhắc lại một cách ngắn gọn về lý thuyết nghe tim: ống nghe, ổ nghe, cơ chế
T1, T2, nguyên nhân T1, T2 mạnh, mờ, nguyên nhân tách ñôi T2 (10 phút).
– Mở ñĩa CD cho SV nghe (30 phút):

Tiếng tim bình thường.

Tiếng T1 mạnh, T1 ñanh.

Tiếng T2 tách ñôi: 0.02; 0.03; 0.04; 0.06 giây…
– Mỗi phần như vậy có thể cho nghe lập lại khoảng 3 lần.
– Cho SV có thời gian khoảng 10 phút ñể bàn luận nhau (10 phút).
– Kiểm tra: bật máy cho nghe lại một lượt và sinh viên sẽ ñánh trắc nghiệm
kiểm tra trên tờ giấy in sẵn phát ra cho mỗi em (10 phút).
F. BẢNG KIỂM LƯỢNG GIÁ:

Họ tên SV……………………
Câu 1: T1 nghe trong ñoạn trên:
Bình thường.
Mạnh.
Đanh.
Không biết.
Câu 2: T2 nghe trong ñoạn trên tách ñôi:
0.02 giây.
0.03 giây.
0.04 giây.
0.06 giây.
13

Câu 3: T2 nghe trong ñoạn trên:
Tách ñôi không nghịch ñảo.
Tách ñôi nghịch ñảo.
Tách ñôi cố ñịnh.
Không biết.

G. TÀI LIÊU THAM KHẢO:

1. Eugene Braunwald, Joseph K. Perloff, The Physical Examination of the Heart and Circulation.
In: Heart Disease, W. B. Saunders Company, Philadelphia, 2001, pp 45–81.
2. CD ROM: Cardiac Auscultation, MECK SHARP AND DOME.
14

KHÁM BỤNG
A. MỤC TIÊU BÀI GIẢNG:
– Vẽ ñược sơ ñồ phân khu vùng bụng và các cơ quan tương ứng.
– Xác ñịnh ñược các ñiểm ñau trên thành bụng.
– Thực hiện ñược các thao tác 4 kỹ năng khám bụng: nhìn, nghe, gõ, sờ.
– Thực hiện thao tác thăm trực tràng và các thủ thuật thăm khám khác.
– Trình bày ñược kết quả thăm khám (mô tả triệu chứng trong bệnh án).
B. PHÂN BỐ THỜI GIAN:

– Giới thiệu mục tiêu bài giảng: 1 phút.
– Giới thiệu và giải ñáp các thắc mắc trong nội dung bài giảng mà sinh viên ñã
tự ñọc trước: 9 phút– 14 phút.
– Thực hành mô tả trên giấy: 5 phút.
– Sinh viên kiểm tra chéo lẫn nhau: 5 phút.
– Sinh viên chia nhóm thực hành lẫn nhau 30 phút.
– Thực hành trên mô hình (chia nhóm theo số mô hình, tối ña 4 sinh viên cho
một mô hình) 30 phút.
– Cử một nhóm ñại diện thực hành các nhóm còn lại quan sát và nhận xét
ñóng góp. Sau ñó là phần kết luận của giảng viên hướng dẫn 30
phút.
– Tự học lẫn nhau, thực hành trên mô hình, xem băng video 60 phút.
– Kiểm tra sau buổi học 10 phút.

C. NỘI DUNG: (Sinh viên ñã tự ñọc bài giảng lý thuyết trước ở nhà)
I. PHÂN KHU Ổ BỤNG:
Ổ bụng chứa nhiều tạng và chứa khoang phúc mạc, thành bụng ñược bọc bởi
phúc mạc thành, các tạng ñược ñược bao bọc bởi phúc mạc tạng, cũng có tạng nằm
ngoài phúc mạc. Có hai cách phân chia ổ bụng, cách thứ nhất ñơn giản là kẻ hai
ñường dọc và ngang vuông góc ñi qua rốn, hai ñường này chia thành bụng trước ra
làm bốn khu ñó là khu ¼ trên phải, khu ¼ trên trái, khu ¼ dưới phải và khu ¼ dưới
trái (hình 1).
Cách phân chia thứ hai: kẻ hai ñường dọc trùng với bờ ngoài cơ thẳng bụng bên
phải và trái và hai ñường ngang, ở trên ñường ngang ñi qua giao ñiểm ñường nách
trước với bờ dưới hạ sườn bên phải và bên trái. Ở dưới ñường ngang ñi qua gai
chậu trước trên bên phải và bên trái, bốn ñường này chia thành bụng thành chín
phân khu (hình 2).
II. CÁC ĐIỂM ĐAU TRONG KHÁM BỤNG.
Khi có bệnh hoặc bị chấn thương ở các tạng, nếu chỉ hỏi bệnh sử, chụp X
quang, siêu âm, nội soi hay làm các xét nghiệm cận lâm sàng khác chưa ñủ ñể chẩn
15

ñoán mà phải khám bệnh cẩn thận ñể tìm các triệu chứng, các ñiểm ñau mới là yếu
tố quan trọng giúp chẩn ñoán bệnh.


Hình 1: Trên: Phân chia bụng thành 9 phần
Dưới: Phân chia bụng thành 4 phần

16

Hình 2: Phân chia
bụng thành 9 phần

Hình3 : Các vùng bụng tương ứng với các tạng
HẠ SƯỜN P HẠ SƯỜN T
HÔNG TRÁI
HỐ CHẬU T
HỐ CHẬU P
HÔNG PHẢI
Gan P

Túi mật, ống mật chủ
Tá tràng
ĐT góc gan
Cực trên thận P

Tuyến thượng thận P
D
ạ dày

Lách
Đuôi tụy
ĐT góc lách
Cực trên thận T
Tuyến thượng thận T
TH
Ư
ỢNG VỊ

Gan T
Môn vị
Thận D/D
Tá tràng
Tụy
M
ạc nối lớn

ĐT ngang
Mạc treo
Phần thấp tá
tràng
Hổng hồi
tràng.
ĐM. chủ bụng
RỐN
Đ

T lên

½ dưới thận
1 phần tá tràng

Hổng tràng
Niệu quản P

Đ
T xu
ống

½ dưới thận
trái
Hổng tràng
Niệu quản T
H
ổng tràng

Bàng quang
Tử cung
Trực tràng

HẠ VỊ
Manh tràng
Ruột thừa
Ống dẫn tinh (nam)
Buồng trứng (nữ)
Đại tràng
∑

Ni
ệu quản
Ống dẫn tinh (nam)
Buồng trứng (nữ)
17







Hình 4: Các vùng ñau tương ứng với các tạng

18

II.1. Các ñiểm ñau c a dạ dày tá tràng:
(a) Điểm ñau thượng vị:
là ñiểm giữa ức và rốn. Điểm ñau thương vị thấy trong
viêm, loét dạ dày, ung thư dạ dày. Đặc biệt ñây cũng là ñiểm ñau ñầu tiên trong
viêm ruột thừa. Chú ý nhiều trường hợp cần phân biệt ñau thượng vị với ñau
tim.
(b) Điểm tá tràng:
là ñiểm giữa hai ñiểm Murphy (ch gặp nhau của bờ ngoài cơ
thẳng bụng bên phải với bờ dưới mạn sườn phải) và rốn, ñiểm tá tràng ñau trong
bệnh loét tá tràng.
II.2. Các ñiểm ñau của ñường mật và tụy:
(a) Điểm túi mật (ñiểm Murphy): là giao ñiểm của bờ ngoài cơ thẳng bụng bên phải
và bờ dưới mạn sườn phải. Điểm túi mật ñau trong bệnh viêm túi mật. Chú ý

khi viêm túi mật với túi mật căng hay do thương tổn ñã lan rộng thì không còn
ñau ở 1 ñiểm mà cả vùng dưới mạn sườn phải.
(b) Vùng tụy ñường mật:
vùng tụy ñường mật hay còn gọi là tam giác Chauffard–
Rivet. Đây là phần dưới của vùng hợp bởi ñường rốn mũi ức và rốn nối với
ñiểm túi mật. Đau vùng này trong viêm tụy, các bệnh ở ñầu tụy, bệnh của ống
mật chủ, bóng Vater và cơ vòng Oddi.
(c) 2.2.3 Điểm Mayo–Robson:
là giao ñiểm của xương sườn 12 và bờ ngoài khối cơ
lưng bên trái. Đây là ñiểm ñau trong viêm tụy cấp.
II.3. Những ñiểm ñau ruột thừa
(a) Điểm Mc.Burney:
Theo Mc.Bruney ñiểm này nằm trên ñường nối từ gai chậu
trước trên ñến rốn cách gai này từ 3,8 ñến 5,08cm. Điểm Mc.Burney ñược mô tả
khác nhau ở sách Pháp và Mỹ. Theo các tác giả Pháp, ñây là ñiểm giữa của
ñường nối từ gai chậu trước trên ñến rốn, còn theo các tác giả Mỹ là ñiểm giữa
1/3 ngoài với 2/3 trong của ñường này. Ngoài ra còn có các ñiểm La
, ñiểm
của Clado (hình).

Hình 5: Diễn tiến của cơn ñau ruột thừa
19


Hình 5: Vùng ñau ruột thừa khi mang thai
Chúng ta cũng không quá ngạc nhiên về các ñiểm ñau của ruột thừa của nhiều
tác giả. Vị trí của ruột thừa thay ñổi rất nhiều như ở chậu hông, sau hồi tràng,
sau manh tràng … mà m
i vị trí sẽ có ñiểm ñau thay ñổi ở vùng hố chậu phải,
chưa kể có nhiều trường hợp ruột thừa nằm dưới gan do quai ruột quay chưa ñủ

270 ñộ.
II.4. Các ñiểm ñau của thận và niệu quản
(a) Các ñiểm ñau cạnh thận:
– Điểm sườn – cột sống: là giao ñiểm của xương sườn 12 và bờ ngoài cột sống
phải hay trái.
– Điểm sườn – cơ: là giao ñiểm của xương sườn 12 và bờ ngoài khối cơ thắt
lưng bên phải hay bên trái.
(b) 2.4.2. Các ñiểm ñau của niệu quản:

– Điểm niệu quản trên nằm ở hai bên của rốn và ở phía ngoài của bờ ngoài cơ
thẳng bụng.
– Điểm niệu quản giữa là giao ñiểm 1/3 ngoài và 1/3 giữa của ñường liên gai
chậu trước trên.
– Điểm niệu quản dưới nằm hai bên bàng quang. Có thể tìm ñiểm này qua
thăm trực tràng hay âm ñạo.
II.5. Điểm ñau buồng trứng:
Là ñiểm giữa của ñường nối gai chậu trước trên với bờ trên xương mu. Trên
thực tế buồng trứng bệnh lý có thể kích thước lớn (bướu buồng trứng) và buồng
trứng có ñộ di ñộng tương ñối nên ñiểm này có thể thay ñổi trong vùng chậu.