BA miễn dịch 4 10

Chun mơn
1. Lý do vào viện: Khó thở
2. Bệnh sử:
1h sáng cùng ngày vào viện, trẻ đang ngủ đột ngột xuất hiện ho cơn kéo dài, khạc đờm trong, đặc
quánh, ngồi cơn ho, trẻ kêu khó thở, thở nhanh, khị khè, ngực di động mạnh. Trẻ nói được câu
ngắn khoảng 4-5 từ, ngồi đỡ khó thở hơn nằm. Trẻ khơng sốt, trước đó trẻ khơng hắt hơi, sổ mũi.
Sáng dậy trẻ khó thở tăng lên, khịe khè nhiều, chưa dùng thuốc gì  Vào viện
Lúc vào viện trẻ ho đờm qnh, thở nhanh, khị khè, khó thở. Trẻ được thở oxy và khí dung
2 lần
Hiện tại sau vào viện 6h, trẻ tự thở, khị khè ít, đỡ ho, khơng nơn, ăn uống được


Chuyên môn
3. Tiền sử:

Bệnh: Trẻ chưa phát hiện và điều trị bệnh gì trước đây
Dị ứng: chưa phát hiện dị ứng gì, khơng bị viêm mũi dị ứng
Con thứ 1 PARA 1001, đẻ thường 39 tuần, đẻ ra khóc ngay, cân nặng lúc mới sinh
3,2kg

 Phát triển tâm thần vận động: trẻ

tâm thần cởi mở, hỏi trả lời, nói rõ ràng, nghe
hiểu, thực hiện được hầu hết các động tác, chơi được các trị thể thao như đá bóng.

Dinh dưỡng: trẻ ăn cơm với gia đình, đầy đủ dinh dưỡng, khơng dị ứng thức ăn
Gia đình: Bố mẹ khơng có tiền sử hen và dị ứng. Nhà cửa thơng thống, khơng
ni chó mèo. Nhà khơng có người hút thuốc lá.


Chuyên môn

4. Khám bệnh:
4.1 Khám lúc vào viện

BN tỉnh, mệt, nói câu ngắn
Thở oxy mask 5l/p, thở nhanh, SpO2: 97%
Nhịp thở 30 l/p
Rút lõm hõm ức
Phổi thơng khí kém, ran ngáy, ran rít 2 bên
Nhịp tim đều, nhanh 160 ck/p, T1, T2 rõ. Mạch ngoại vi bắt rõ, đầu chi ấm,
refill<2s


Chun mơn
4.2: Khám hiện tại
a, tồn thân:

Trẻ tỉnh
Da niêm mạc hồng
Thể trạng trung bình (cao 122cm; nặng 28kg) BMI= 18,8
Lơng tóc móng bình thường, khơng có ngón tay dùi trống, ngón tay khum
Khơng phù, khơng xuất huyết dưới da
Tuyến giáp không to
Hạch ngoại vi không sờ thấy
DHST:
- Mạch: 130 l/p

- Nhiệt độ: 36,9 độ C
- HA: 90/60 mmHg
- Nhịp thở:25 l/p

- Spo2: 95% (Tự thở)


b) Khám bộ phận:
* Hô hấp:

Lồng ngực cân đối di động theo nhịp thở
Tự thở, môi hồng
Nhịp thở: 25 lần/ phút, spo2 94-95%
Không co kéo cơ hô hấp phụ
Phổi thông khí rõ, ran rít, ran ngáy nhiều 2 bên phổi
Sau khí dung : giảm ran ngáy, rít . Khơng nghe ran ẩm


Khám bộ phận
 * Tim mạch:

Mỏm tim KLS 5 đường giữa địn T
Khơng ổ đập bất thường
T1; T2 rõ. Khơng tiếng thổi bất thường
Nhịp tim: 130l/p
Mạch ngoại vi bắt rõ, refill <2s
* Tiêu hóa:
Bụng cân đối, di động theo nhịp thở
Bụng mềm, không chướng
Gan lách không to
PUTB (-)
* Cơ quan khác: chưa phát hiện bất thường

Tóm tắt bệnh án
BN nam, 7 tuổi vào viện vì khó thở, bệnh diễn biến 1 ngày nay. Qua hỏi bệnh và thăm khám phát hiện
các hội chứng, triệu chứng sau:



Suy hô hấp nhẹ (+): thời điểm vào viện, trẻ thở nhanh, khó thở, rút lõm hõm
ức, khơng tím, SpO2 95%, nay đã hết



Dấu hiệu tắc nghẽn đường dẫn khí dưới: khị khè, phổi thơng khí kém, nhiều
ran rít. Đáp ứng thuốc giãn phế quản





HCNT(-).
Tim mạch bình thường
Tiền sử: khỏe mạnh, chưa phát hiện dị ứng


Chẩn đốn sơ bộ
Suy hơ hấp mức độ nhẹ- TD hen phế quản


Chẩn đoán phân biệt

Cận lâm sàng
1. Đề xuất:
Khí máu
XQ phổi
CTM, CRP
Đo chức năng hô hấp, test phục hồi phế quản


CLS đã có
- CTM: BC: 19.43G/L (5,7-9,9)
BC ưa acid: 0,05 G/L (0-0,2) – 0.3%
Lym%: 5.0 %
NEU%: 88.0 %
- CRP: 15,73 mg/l
- XQ ngực: Hình ảnh viêm phế quản


Chẩn đoán xác định
TD cơn hen phế quản cấp mức độ trung bình


Điều trị
9.Điều trị

 Cơn hen cấp: Khí dung salbutamol

2,5mg

và pulmicort 0.5mg x 2 ống
Đánh giá lại sau 20p

Cụ thể:

Methylprednisolon : 30mg TMC