BA TM 04 10 20

B. CHUN MƠN

1.
2.

Lí do vào viện: Vào viện theo hẹn can thiệp
Bệnh sử: Bệnh diễn biến 5 tháng nay.



Khởi đầu trẻ xuất hiện tím mơi đầu chi khi bú hoặc khi quấy khóc, bú ngắt quãng, thường xuyên vã mồ hôi khi nghỉ ngơi và hoạt
động, trẻ bú kém hơn trước,chưa có cơn tím cấp hay ngất nào trước đó, khơng ho, khơng sốt, khơng khị khè. Sau đó trẻ đi tiêm
phòng vaccin 5 trong 1 mũi 3 bác sĩ khám phát hiện có tiếng bất thường ở tim -> vào viện Đa khoa tỉnh Hà Tĩnh khám, BN được
siêu âm Doppler Tim, CĐ: TBS sau đó chuyển NPH: tái khám ngoại trú nhiều đợt.




Gần đây trẻ có tím tăng dần môi và đầu chi ngay cả khi nghỉ ngơi, bú kém sút 0,5kg/1 tháng nay.
Hôm nay trẻ vào viện theo lịch hẹn can thiệp trong tình trạng cịn tím môi đầu chi , bú kém, bú ngắt quãng, không ho, không sốt.


3. Tiền sử:
a. Bản thân




Sản khoa: Trẻ con đầu, PARA 1001, đẻ thường, đủ tháng, cân nặng sau sinh 3,0kg, sau đẻ trẻ khóc ngay.
Dinh dưỡng: Trẻ bú mẹ và ăn sữa công thức, 900-1000ml/ngày trước 4 tháng, 1 tháng gầy đây bú khoảng 600700ml/ngày






Tiêm chủng: đã tiêm phòng lao, 3 mũi 6 trong 1
Phát triển thể chất: trước 4 tháng, trẻ tăng cân đều khoảng 600g/tháng. 1 tháng nay trẻ sút 0,5kg .
Phát triển tâm thần vận động: chậm so với lứa tuổi: trẻ mới ngồi vững, chưa bò, chưa đứng vịn được.
Bệnh tật: chưa có tiền sử viêm phổi và bệnh lý khác.

b. Gia đình: khơng có ai mắc bệnh gì liên quan.


4. Khám :
4.1. Lúc vào viện :










Trẻ tỉnh, A/AVPU
Tím mơi, đầu chi.
Mỏm tim KLS V đường giữa đòn T.
TTT 3/6 cạnh bờ (T) xương ức.
Mạch quay, mạch bẹn bắt rõ , đều 2 bên.

Mạch : 115l/p. HA; 89/45 mmHg
Nhiệt độ : 36,8 độ.
SpO2 : 69%


4.2. Hiện tại
a. Tồn thân












Trẻ tỉnh, A/AVPU .
Tím mơi, đầu chi.
Khơng phù, khơng xuất huyết dưới da .
Thóp phẳng.
Mạch : 125l/p
Nhiệt độ : 36,9 độ .
Nhịp thở : 23l/p
Chiều dài nằm : 60cm
Cân nặng : 6.8kg
SpO2 : tay : 69-70% , chân : 69-70%

b. Bộ phận



Tim mạch:









Không thấy dấu hiệu Hatzer, chạm dội Barr, rung miu.
Tim nhịp đều, tần số 125l/p, T1 T2 rõ.
Tiếng thổi toàn tâm thu 3/6 lan ra xung quanh.
Mạch quay , mạch bẹn rõ, đều 2 bên

Lồng ngực cân đối , khơng có dấu hiệu thở gắng sức.
Nhịp thở đều, tần số 23l/p, SpO2 70%
Nghe phổi thơng khí rõ, khơng rale.

Thần kinh:






Mỏm tim KLS V đường giữa địn trái, diện đập 1*1,5cm.

Hô hấp:






Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở , không sẹp mổ cũ , không thấy ổ đập bất thường .

Trẻ tỉnh, chơi ngoan.
Khơng có dấu hiệu TKKT, khơng có HCMN, HC TALNS

Tiêu hóa: bụng mềm, không chướng, gan lách không sờ thấy.
Cơ quan khác chưa phát hiện bất thường


5. Tóm tắt bệnh án:
Trẻ nữ, 09 tháng, Trẻ được chẩn đoán TBS từ 4 tháng tuổi chưa điều trị gì.
Lần này vào viện theo hẹn can thiệp. Qua hỏi bệnh, thăm khám và tham khảo bệnh án phát hiện các hội chứng và triệu chứng sau:

-

Tím mơi đầu chi khi quấy khóc, bú sau đó tím tăng dần cả khi nghỉ ngơi, SpO2 hiện tại 69-70%
Trẻ bú kém,bú ngắt quãng, sút 0,5kg/1 tháng gần đây.
Tim có tiếng thổi tâm thu 3/6 ở dọc bờ trái xương ức, lan ra xung quanh, mạch 125l/p.
Phổi thơng khí rõ, khơng rales.
Bụng mềm, gan lách khơng sờ thấy

Khơng có tiền sử viêm phổi tái diễn nhiều lần.


6. Chẩn đốn sơ bộ
TD Tim bẩm sinh có tím sớm , ít máu lên phổi.
7. CLS
a. Đề xuất






b. Kết quả

X-quang ngực thẳng.
Điện tim.
Siêu âm tim.
Công thức máu.
Đông máu cơ bản.


X- Quang


ĐTĐ




Siêu âm tim :

Fallot 4 – Thiểu sản nặng đường ra thất phải- Thân và hai nhánh ĐMP






Công thức máu :
BC : 10.91 G/L , %NEUT : 17% , %LYM : 76.6%
HC : 7,94 T/L , Hct : 50.1 % , Hb : 142g/L , MCV : 63.1fL.
TC : 191G/l


8, Chẩn đoán xác định :
Fallot 4 – Thiểu sản nặng đường ra thất phải- Thân và hai nhánh ĐMP

9,Điều trị :
+ Truyền dịch .
+ PT sửa toàn bộ : Vá TLT , mở rộng đường ra thất phải , tạo hình thân và vịng van ĐMP- nhánh ĐMP T .


THANKS