Bệnh án giao ban tiêu hóa 04102020

II Chun mơn
1.

Lí do vào viện: Đi ngồi phân lỏng nhiều lần

2.

Bệnh sử:

.

Cách vào viện 3 ngày, trẻ đi ngoài phân lỏng, lẫn ít nhầy khơng máu, 5-6 lần/ ngày. Mẹ
cho trẻ uống lợi khuẩn biotic nhưng không đỡ. Trẻ quấy khóc nhiều, bú kém, khơng sốt,
khơng nơn, khơng co giật, tiểu tiện bình thường => vào viện

.

Hiện tại, sau 4 ngày vào viện:

Trẻ tỉnh, bú tốt
Cịn đi ngồi phân lỏng, không lẫn nhầy máu, ngày 5-6 lần, số lượng ít
Khơng nơn, khơng sốt. Tiểu tiện bình thường.


3/ Tiền sử
3.1.Bản thân:

 Sản khoa: con lần 2, đẻ thường, đủ tháng (39w) cân nặng lúc sinh 2500g, trẻ đẻ ra
khóc ngay.
Lúc mang thai mẹ đi khám thai định kì, khơng phát hiện bất thường.

 Dinh dưỡng: Trẻ chủ yếu bú sữa cơng thức và ít sữa mẹ ngày từ khi sinh (do mẹ
khơng có đủ sữa). Trung bình 60ml/lần, ngày 6-8 lần.
Tăng trưởng: tăng 900 g trong tháng đầu.

 Tiêm chủng: Trẻ được tiêm vacxin VGB và Lao
 Dị ứng: Chưa phát hiện


3/Tiền sử
Phát triển tâm thần vận động: Phù hợp với tuổi
Bệnh đã mắc:
.

Rối loạn tiêu hóa lúc 5 ngày tuổi, điều trị probiotic sau 2 ngày khỏi. Trước đợt
bệnh này trẻ đi ngồi trung bình 1-2 lần/ ngày, phân vàng sệt

.

Ngoại khoa: khơng

3.2. Gia đình:
Chưa phát hiện bất thường. Đợt này khơng có ai bị tiêu chảy.


4/ Khám thực thể
Khám lúc vào viện:
.

Trẻ tỉnh, không sốt

.

Dấu hiệu mất nước (-)

.

Refill <2s

.

Tim đều, phổi thơng khí tốt, không rale

.

Bụng mềm, gan lách không to

.

Hậu môn đỏ, không nứt kẽ

.

Các cơ quan khác chưa phát hiện bất thường


4/ Khám thực thể
 Khám hiện tại
4.1. Toàn thân

.

Trẻ tỉnh, bú tốt

.

Dấu hiệu sinh tồn:
Nhiệt độ 36.7 độC

Nhịp thở: 45l/ phút

Mạch 130 l/ phút

.

Khơng có dấu hiệu mất nước: mắt không trũng, nếp véo da mất nhanh

.

Da, niêm mạc hồng, không xuất huyết dưới da

.

Refill <2s, đầu chi ấm

.

Không phù


4.2. Tiêu hóa

- Miệng họng: mềm, ướt. Lưỡi sạch. Họng không đỏ.
- Bụng mềm, không chướng

- Gan, lách không to
- Hậu môn trẻ loét, vết loét ửng đỏ, khô, se. Vùng da xung quanh được bôi xanh methylen
4.3. Hô hấp:
- Trẻ tự thở, đường thở thơng thống, khơng rút lõm lồng ngực, không sử dụng cơ hô hấp phụ, lồng ngực

di động đều theo nhịp thở, tần số 45l/ phút
- Phổi rì rào phế nang rõ, khơng rales
4.4. Tim mạch:

.

Lồng ngực cân đối, mỏm tim ở KLS IV đường núm vú (T)

.

Tim đều, T1, T2 rõ, không phát hiện tiếng thổi bất thường

.

Mạch bẹn bắt rõ, đều 2 bên


4.5. Thần kinh:

 Trẻ tỉnh táo, phản xạ tốt
 Thóp phẳng
 Khơng có dấu hiệu thần kinh khu trú

4.6. Các bộ phận khác: chưa phát hiện gì bất thường


5 Tóm tắt bệnh án
Trẻ nam, 1 tháng 20 ngày tuổi, vào viện đi ngoài phân lỏng nhiều lần. Bệnh diễn
biến 7 ngày nay.

Hiện tại, qua thăm khám và hỏi bệnh phát hiện hội chứng, triệu chứng sau:

Trẻ tỉnh, bú được
Hội chứng nhiễm trùng (-)
 Đại tiện phân lỏng 6-7 lần/ ngày: Phân vàng, lẫn nhầy không máu, số lượng mỗi

lần ít.
Khơng có dấu hiệu mất nước.
Bụng mềm, khơng chướng, gan lách khơng to
Hậu mơn: đỏ da, có vùng lt trợt, khơng nứt kẽ hậu mơn. Hiện được chăm sóc vệ
sinh bằng xanh methylen
Các cơ quan bộ phận khác chưa phát hiện bất thường
TS gia đình: khơng ai mắc tiêu chảy đợt này. Chế độ ăn không thay đổi bất thường


6/ Chẩn đốn sơ bộ
Tiêu chảy cấp khơng mất nước theo dõi do nhiễm khuẩn


7/ Cận lâm sàng
7.1/ Đề xuất cận lâm sàng

.

Soi phân (HC, BC, KST, vi nấm), cấy phân phân lập VK làm KSĐ

.

Cặn dư phân

.

Mất nước: ĐGĐ

.

Công thức máu (BC, công thức BC)

.

SHM: CRP


7.2/ Kết quả xét nghiệm
Soi phân HC (++), BC(+++)
Vi nấm soi tươi trong phân (-), Đơn bào đường ruột soi tươi (-)
Cặn dư phân: Hạt mỡ, tinh bột, sợi cơ (-). pH: 7 (trong khoảng bình thường)
CTM:
o BC 13,3 G/l, %NEUT 22.3 (bt)
o Hb: 89 g/l (giảm) HC: 2.89 T/l (giảm) HCT: 25.2% (giảm) MCV, MCHC
(bt)

CRP: 0.7 mg/L (bt)

8/Chẩn đốn xác định
Tiêu chảy cấp khơng mất nước do nhiễm khuẩn -

(Đề xuất cls tìm nguyên nhân thiếu máu:

.

Làm lại ctm

.

Fe huyết thanh, ferritin

.

…)

Thiếu máu?!


9/ Điều trị
9.1. Nguyên tắc điều trị

Bồi phụ nước điện giải (phác đồ A)
Kháng sinh
Đảm bảo dinh dưỡng và vệ sinh
Bổ sung lợi khuẩn đường ruột và bổ sung kẽm
9.2. Điều trị cụ thể

- Cho trẻ ăn sữa theo nhu cầu
- Bù nước: Oresol ALTTT 50ml sau mỗi lần trẻ đi ngoài
- Triaxobionic 1g

x

400 mg, truyền TM 60ph

- Natri clorua 0.9% 20ml
- L-Bio F

x

- Kẽm 10mg (ZinC)

01 gói, uống chia 2 lần/ ngày
x

01 gói, uống 1 lần/ ngày